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Interferencias en la medición de creatinina Recomendación (2013) Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular. Comité Científico Comisión de Interferencias y Efectos de los Medicamentos(*) M. Díaz Ondina, M. P. Chueca Rodríguez, R. Güell Miró, S. Ventura Pedret [email protected]

1. Introducción 2. Objeto y campo de aplicación 3. Aspectos semiológicos 4. Métodos de medición 4.1. Métodos basados en la reacción de jaffé. 4.2. Métodos de medida enzimáticos. 4.3. Métodos de medida cromatográficos y espectrometría de masas. 4.4. Métodos de poct. 5. Interferencias con el método de jaffé 5.1. Interferencias positivas 5.2. Interferencias negativas 5.3. Posibles correcciones a las introducciones 6. Interferencias con los métodos enzimáticos 6.1. Interferencias positivas 6.2. Interferencias negativas 6.3. Posibles correcciones a las introducciones 7. Interferencias con los métodos de medida cromatográficos y de espectrometría de masas 8. Interferencias con los métodos de point-of-care testing (POCT) 8.1. I-stat 8.2. Abl800 flex 8.2.1 Interferencias positivas 8.3. Irma trupoint 8.4. Reflotron plus 8.5.Piccolo xpress 8.6. Pentra c200 8.7. Statsensor 8.7.1 Interferencias positivas 8.7.2 Interferencias negativas 8.8.Dri chem 8. Interferencias con los métodos de point-of-care testing (poct) 9. Recomendaciones 10. Bibliografía

INTRODUCCIÓN La creatinina es un metabolito de la creatina muscular que presenta concentraciones relativamente estables en el plasma, se filtra en el glomérulo en un 90% y no se reabsorbe en los túbulos, siendo el resto secretado por los túbulos proximales a la orina. La cantidad de creatinina producida se relaciona con la masa y la actividad muscular. Las variables nutricionales que afectan a los niveles plasmáticos de creatinina son la ingesta de carne y el consumo total de proteínas (1). La estimación del filtrado glomerular (eFG) se obtiene mediante un cálculo a partir de la concentración de creatinina sérica, teniendo en cuenta variables demográficas que incluyen la edad, el sexo, el peso y la raza. La eFG se considera el mejor indicador del estado de la función renal y diversas organizaciones internacionales han recomendado que el filtrado glomerular basado en la fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) debe calcularse para cada solicitud de creatinina sérica en adultos. Actualmente se recomienda la fórmula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) que incluye como variables la creatinina sérica, la edad, el sexo y la raza, con distintas versiones en función de la etnia, el sexo y el valor de la creatinina (2) La fiabilidad de la eFG depende en gran medida de la exactitud y la precisión de la medición de la creatinina sérica utilizada en el cálculo. El impacto de los errores sistemáticos y de la imprecisión de las mediciones de la creatinina es especialmente importante para las concentraciones menores de 133 µmol/L (1,5 mg/dL) cuya eFG es cercana al umbral de detección de la enfermedad renal (60 mL/ min/1,73 m2). Todos los métodos de medición de la creatinina deberían ser trazables al método de referencia basado en la espectrometría de masas con dilución isotópica (IDMS) con el objeto de conseguir que el error total sea menor de 11,4 % (3). La medición de

(*) Composición de la Comisión: F. Antoja Ribó †, MT. Casamajó Dalmau, MP. Chueca Rodríguez, M. Díaz Ondina, D. Fatela Cantillo, N. Fernández García, R. Galimany Solé, R. Güell Miró, F. Izquierdo Quirce (Presidente), S. Ventura Pedret. Este documento ha sido elaborado con la colaboración de la Comisión de Evaluación de la Función Renal.

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la creatinina no está exenta de interferencias, algunas de las cuales distorsionan de manera significativa el resultado, viéndose afectada la eFG y por lo tanto la valoración del estado clínico del paciente.

2. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN Este documento tiene como objeto la descripción de las interferencias que pueden afectar a los distintos métodos de medición de la creatinina, dando recomendaciones para su detección y eliminación cuando sea posible.

3. ASPECTOS SEMIOLÓGICOS La concentración de creatinina sérica depende de su metabolismo y de la eliminación renal, así como del envejecimiento, el embarazo, la administración de determinados fármacos y la existencia de alteraciones como la diabetes mellitus y el fallo renal agudo o crónico (4). La concentración de creatinina en suero y orina están significativamente elevadas en los traumatismos, al inicio de las distrofias musculares progresivas, la poliomielitis, la esclerosis lateral amiotrófica y la amiotonía congénita, en la dermatomiositis, la miastenia gravis y la desnutrición prolongada. La metiltestosterona estimula la síntesis de creatinina. El aumento de creatinina también está asociado con el hipertiroidismo, la acidosis diabética y el puerperio (4). Existen algunos fármacos cuya secreción renal compite con la creatinina pudiendo aumentar la misma sin existir una alteración glomerular. Los fármacos que con mayor frecuencia bloquean la secreción de creatinina son la cimetidina, el trimetoprim, los salicilatos y la pirimetamina, pudiendo aumentar la creatinina sérica un 20-30% respecto a las cifras basales (1). Para expresar la excreción de otras substancias por la orina se utilizan los cocientes. (Ej: cociente albúmina /creatinina).

4. MÉTODOS DE MEDICIÓN Se pueden clasificar en cuatro grandes grupos: 4.1. Métodos basados en la reacción de Jaffé. 4.2. Métodos de medida enzimáticos. 4.3. Métodos de medida cromatográficos y espectrometría de masas. 4.4. Métodos de POCT.

4.1. Métodos basados en la reacción de Jaffé Su fundamento es la reacción de la creatinina con el ácido pícrico bajo condiciones alcalinas para formar un complejo coloreado rojo que se mide a 510 nm y que es directamente proporcional a la concentración de creatinina. Sus ventajas fundamentales son la simplicidad y su bajo coste, y su principal inconveniente es la falta de especificidad, con interferencias tanto positivas como negativas que condicionan un error de medición que es mayor en las muestras con concentraciones inferiores a 177 μmol/L (2,0 mg/dL) (5).

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El método cinético basado en la reacción de Jaffé es el utilizado por la mayoría de los laboratorios clínicos que participan en el programa de Garantia Externa de Calidad de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC) (6).

4.2. Métodos de medida enzimáticos Están basados en diferentes cascadas de reacciones enzimáticas, con una especificidad analítica superior a los procedimientos anteriores. Estos métodos tienen mejor precisión analítica que el método de Jaffé y mejor correlación de los resultados con el procedimiento de medida de referencia (5). Aunque los ensayos enzimáticos proporcionan una medición de la creatinina sérica más exacta, se debe considerar el coste efectividad de la reacción cinética de Jaffé en comparación con el método enzimático (7).

4.2.1. Uno de los métodos enzimáticos más utilizados se basa en la formación de la sarcosina mediante la hidrólisis de la creatinina por la acción de la creatininasa y la creatinasa (creatin-amido-hidrolasa, EC 3.5.5.3). Posteriormente, la sarcosina se oxida por acción de la sarcosina-oxidasa (EC 1.5.3.1.) en presencia de oxígeno, generando glicina, formaldehído y peróxido de hidrógeno. El peróxido de hidrógeno liberado se mide por una reacción de Trinder modificada, catalizada por la peroxidasa (EC 1.11.1.7). El peróxido de hidrógeno reacciona con la 4-aminofenazona y el ácido 2,4,6-triiodo-3-hidroxi benzoico (se agrega este aceptor más eficiente del H2O2, para que no compita la bilirrubina), formando un cromógeno de quinonimina (lectura a 505 nm), siendo la intensidad cromática directamente proporcional a la concentración de creatinina. La cuantificación es precisa y específica (8). 4.2.2. Otro método enzimático es el que utiliza la enzima creatinina desaminasa o creatinina-amidohidrolasa (EC 3.5.4.21). El método consiste en medir la oxidación del NADH a NAD (lectura a 340 nm). Este método tiene una excelente correlación con el método de referencia (8). 4.2.3. Por último, existe otro método enzimático, prácticamente en desuso, que utiliza la enzima creatinina-desaminasa. La desaminación de la creatinina produce amonio como uno de los productos de reacción. Se mide la oxidación de NADPH a NADP (lectura a 340 nm). El método requiere una preincubación para eliminar el amonio endógeno que pudieran tener las muestras, lo cual resulta engorroso, y por ello se ha dejado de utilizar siendo reemplazado por otros métodos (8). Los métodos enzimáticos son minoritarios entre los laboratorios que participan en el programa de Garantia Externa de Calidad de la SEQC; el único que se utiliza es el de la amidohidrolasa, descrito anteriormente en el apartado 4.2.1 (6).

4.3. Métodos de medida cromatográficos y de espectrometría de masas La espectrometría de masas con dilución isotópica (IDMS) en sus dos versiones según se realice la fase de separación por cromatogra-

Interferencias en la medición de creatinina

fía de gases (GC-IDMS) o por cromatografía líquida (LC-IDMS) constituye el procedimiento de referencia para la medida de la creatinina (5). Son los métodos más exactos, pero son laboriosos, caros y requieren de una instrumentación que solo está disponible en laboratorios especializados lo que limita su aplicabilidad en laboratorios clínicos (9).

4.4. Métodos de POCT La monitorización de la creatinina en sangre total en el lugar de asistencia del paciente es muy útil en las situaciones que requieren una rápida evaluación del daño renal, como en los pacientes con filtrado renal limitado que pueden padecer una nefropatía inducida por el contraste (CIN) después de una tomografía o una resonancia magnética (10). Los analizadores de POCT pueden incorporar la medida de la creatinina de modo aislado o incluida en analizadores de gases en sangre junto con otros metabolitos variando mucho en tamaño, complejidad y metodología. El método de medida es similar al enzimático pero la muestra suele ser sangre total, lo que hace que a las interferencias propias de los métodos enzimáticos haya que añadir las interferencias de matriz. Por otro lado, salvo algunas excepciones la mayoría no son trazables al método de referencia, siendo más inexactos. Probablemente, estos problemas explican que existan relativamente pocos analizadores de este tipo en el mercado (11). Se han desarrollado métodos inmunoquímicos, que en principio parecen tener un menor número de interferencias, pero cuya optimización está todavía en proceso (12).

5. INTERFERENCIAS CON EL MÉTODO DE JAFFÉ Estas interferencias están bien documentadas. En la reacción de Jaffé, la formación del complejo cromogénico es una reacción poco específica del grupo carbonilo de la creatinina con el ácido pícrico. Existen numerosos compuestos biológicamente relevantes con grupos carbonilo similares que elevan las concentraciones de creatinina con este método, al formar cromóforos que absorben en la misma longitud de onda que el complejo cromogénico creatinina-picrato. La presencia de nitrógeno o grupos aromáticos conjugados con el grupo carbonilo incrementan la interferencia (13).

5.1. Interferencias positivas • El ascorbato y el piruvato. • En los pacientes diabéticos con concentraciones elevadas de beta hidroxibutirato, glucosa y glicohemoglobina. • Las proteínas, la inmunoglobulina G y el urato (14). • Después de la ingestión de nitrometano (15), cefalosporinas (14) y estreptomicina (14,16). • Los resultados obtenidos sobre la interferencia de la bilirrubina

en los métodos enzimáticos y de Jaffé han sido contradictorios en diferentes estudios, produciendo en unos casos interferencias positivas y negativas en otros, lo que demuestra que la influencia de la bilirrubina es compleja y dependiente de la técnica y del procedimiento de medida (14). • El ácido 5-aminolevulínico (5-ALA), que contiene un grupo carbonilo con un nitrógeno conjugado (13). • Los contrastes que contienen compuestos de gadolinio elevan la concentración de creatinina, pero siempre con concentraciones de contraste muy superiores a las administradas a los pacientes, por lo que en la práctica clínica habitual no influye (17). • Las dexametasonas contienen creatinina como excipiente, por lo que si se toma la muestra al poco tiempo de su administración obtendremos un resultado falsamente elevado (18). Aunque no son interferencias, existen otros factores que pueden hacer que el valor de la concentración de creatinina obtenido en el laboratorio sea superior al real. El retraso en la centrifugación de la muestra produce la acumulación de compuestos como el piruvato que incrementa la concentración de creatinina con algunos procedimientos de Jaffé (14).

5.2. Interferencias negativas • El acetoacetato (14). • La hemoglobina (14). • El ácido homogentísico y otros ácidos orgánicos (19) • La N-acetilcisteína (20). • En los pacientes urémicos se sugiere que debido a la acumulación de alguna sustancia que se transporta por la albúmina, se produce una desviación negativa en la medida de creatinina. Por ello, a mayor concentración de albúmina se observará mayor desviación. Esta hipótesis explicaría que la albúmina interfiera negativamente en el paciente urémico y que la interferencia en el no urémico sea positiva (9).

5.3. Posibles correcciones a las interferencias Los ensayos cinéticos fueron desarrollados para mejorar el análisis, porque algunos de los cromógenos interferentes se forman rápidamente durante los primeros 20 segundos (s), periodo en el que entran en contacto el reactivo y la muestra (como en el caso del acetoacetato); otros reaccionan lentamente, a los 80-100 s de haber mezclado la muestra y el reactivo (como es el caso de las proteínas). La señal obtenida entre los 20 y 60 s o 20 y 80 s es atribuída predominantemente a la reacción entre la creatinina y el picrato. La especificidad de la reacción también se ve afectada por la concentración de los distintos reactivos que participan en la reacción. Las interferencias de matriz podrían evitarse calibrando con un mínimo de 2 puntos, utilizando un material de referencia con una matriz sérica, ya que la desviación producida por estas interferencias quedaría compensada (21). Para corregir las desviaciones en el método de Jaffé, algunos fabricantes han utilizado un factor de corrección que ajusta el des-

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plazamiento de la curva de calibración para minimizar las interferencias no específicas de las proteínas. La corrección no es exacta, porque teóricamente supone una misma concentración promedio de proteínas para todas las muestras de suero. Sin embargo, cuando la concentración de creatinina es baja, como ocurre en el caso de niños, ancianos o mujeres embarazadas, cualquier interferencia producida por las proteínas tendrá un efecto muy significativo en el valor de la creatinina en suero. Como en la orina las concentraciones de proteínas son menores, la interferencia no afectará a la medida. Por lo tanto, si el suero y la orina se miden con la misma corrección, los resultados para la orina mostrarán una desviación negativa (3). El error debido a la interferencia con la bilirrubina puede llevar a diferencias en la concordancia clínica cuando se informa la eFG. También puede afectar a la valoración de los pacientes con enfermedades hepáticas (3).El modelo de la etapa final de la enfermedad hepática (MELD) es un índice pronóstico utilizado para valorar la gravedad de la cirrosis hepática que se correlaciona muy bien con la mortalidad a los tres meses y que se utiliza para priorizar a los pacientes en lista de espera de trasplante hepático. La concentración de creatinina puntúa, por lo que en los sueros con una concentración de bilirrubina elevada, muy habituales en pacientes con enfermedades hepáticas, la puntuación MELD puede verse muy afectada, influyendo en la prioridad del transplante hepático (3). Para eliminar la interferencia de la bilirrubina existen diferentes estrategias: - El sistema con ferricianuro se ha utilizado para catalizar la oxidación de la bilirrubina interferente a biliverdina. En algunas ocasiones se han utilizado los iones cúprico y cuproso y tartrato de cobre (II) para catalizar la reacción en lugar del ferricianuro (21). - Muchos reactivos contienen oxidantes que la transforman en biliverdina, que no interfiere con la reacción de Jaffé: la adición de dodecilsulfato sódico (SDS) al reactivo es un método efectivo para minimizar la interferencia de proteínas y bilirrubina (10). - Hay estudios que proponen la oxidación de la bilirrubina con NaOH para muestras con una concentración de bilirrubina menor de 428 µmol/L (25 mg/dL); la disolución de NaOH utilizada en la reacción cinética de Jaffé debería tener una concentración de 125 mmol/L (500 mg/dL) para minimizar la interferencia negativa de la bilirrubina. Si la concentración de bilirrubina es mayor de 25 mg/ dL, se recomienda que la muestra sea preincubada con una solución con concentración de 150 mmol/L (600 mg/dL) de NaOH para su completa oxidación.

6. INTERFERENCIAS CON LOS MÉTODOS ENZIMÁTICOS Actualmente, aunque estos métodos sean minoritarios tienen mayor especificidad, exactitud y precisión. Los métodos enzimáticos permiten la medición adecuada de la creatinina en las muestras con concentraciones de bilirrubina de hasta 25 mg/dL, resultando ser los métodos de elección para medir la creatinina en los pacientes de neonatología. Además, no poseen interferencias con la hemoglobina fetal, proteínas, glucosa, acetona

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y cefalosporinas. Pero aún así no están libres de interferencias, siendo su patrón más complicado.

6.1. Interferencias positivas • Algunos compuestos que contienen un grupo carbonilo en su estructura, como la N-acetil cisteína y la glucosa, producen una interferencia positiva con los métodos enzimáticos de medición de creatinina que utilizan como cromógeno la N-etil-N-fosfomonoetilanilina (22). • La lidocaína en todos los métodos enzimáticos y el acetoacetato en algunos (14).

6.2. Interferencias negativas • La bilirrubina cuando se utiliza el método enzimático basado en la creatinasa, la sarcosin-oxidasa y la peroxidasa (23). • El amonio con el método de la creatinina iminohidrolasa y glutamato deshidrogenasa (22). • El ácido ascórbico con todos los métodos enzimáticos, esto puede ser extensivo a los métodos con peroxidasa en relación a los agentes reductores (24). • El dobesilato de calcio a dosis terapéuticas cuando se usa el método enzimático de la peroxidasa (25). La dobutamina en todos los métodos enzimáticos (14). • El ácido homogentísico con los métodos bioquímicos en los que participan la peroxidasa y el peróxido de hidrógeno (26). • Las catecolaminas como la dopamina, en las reacciones en las que se generan cromóforos y en las que se utilizan peroxidasa y el peróxido de hidrógeno (26). • El acetoacetato (14). • La hemólisis de la muestra, con una concentración de hemoglobina superior a 350 mg/dL genera una interferencia negativa en tres de los 4 métodos enzimáticos estudiados; en el cuarto se observó una interferencia positiva. • En el caso de las muestras lipémicas cuando el método utiliza como cromógeno el ácido 2, 4, 6-tribromo-3-hidroxibenzoico (24). • Se observa una interferencia negativa en química seca tras la administración de metamizol (27).

6.3. Posibles correcciones a las interferencias • La interferencia de la bilirrubina suele eliminarse por adición de ferricianuro en el reactivo. • La interferencia potencial del ácido ascórbico puede evitarse al añadir ascorbato oxidasa . • La interferencia de la creatina y la urea producidas en la cascada enzimàtica se resuelve preincubando con creatininasa (21).

7. INTERFERENCIAS CON EL MÉTODO DE MEDIDA CROMATOGRÁFICO Y DE ESPECTROMETÍA DE MASAS A pesar de ser el método de referencia, se ha podido encontrar una interferencia positiva de la fenitoína a concentraciones tóxicas

Interferencias en la medición de creatinina

cuando se utiliza la cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) (28).

8. INTERFERENCIAS CON LOS MÉTODOS DE POINT-OF-CARE TESTING (POCT) A continuación se decriben las distintas reacciones enzimáticas, comunes en varios analizadores Reacción enzimática 1 La creatinina es secuencialmente convertida en peróxido de hidrógeno por la acción de tres enzimas (creatinina aminohidrolasa, creatina amidohidrolasa y sarcosina oxidasa) que están fijadas en una membrana (29,30). Reacción enzimática 2 El peróxido de hidrógeno, generado por la acción de la sarcosina oxidasa, participa en una reacción de oxidación-reducción generando una corriente de electrones directamente proporcional a la concentración de creatinina (29,30). Reacción enzimática 3 El método consiste en la reacción de la creatinina mediante una cascada enzimática en la que participan la creatinina iminohidrolasa, N-metilhidantoinasa, carbamoil sarcosina hidrolasa, sarcosina oxidasa y peroxidasa, inmovilizadas en una tira; se genera un complejo coloreado al reaccionar el peróxido de hidrógeno formado con un indicador. Se mide la intensidad del color del producto de reacción mediante distintos sistemas de detección dependiendo de analizador utilizado (29,31). A continuación se describen las interferencias que han sido encontradas para cada uno de los analizadores de POCT anteriormente descritos.

expertos, donde todos los métodos de medición de creatinina han de ser trazables con el método de referencia basado en la IDMS (23, 34). El estudio de 62 sustancias como potenciales interferentes no permitió detectar ninguna interferencia (11). Interferencias positivas El peróxido de hidrogeno producido en la reacción de la creatina endógena es directamente proporcional a la concentración de creatinina en los pasos intermedios. Por lo tanto, si la creatina endógena es un interferente potencial, será necesario conocer la concentración de creatina en cada muestra. Dicha creatina se mide con un sensor que está incorporado en el analizador (34).

8.3. IRMA TRUpoint Se observa una interferencia negativa con la glucosa (29).

8.4. Reflotron Plus Presenta una interferencia positiva con concentraciones de bilirrubina superiores a 78 μmol/L (29).

8.5. Piccolo xpress Produce interferencia la bilirrubina con concentraciones superiores a 78 μmol/L y los triglicéridos con una concentración mayor de 3,64 mmol/L. En este caso, el analizador no informa del resultado, por lo que se desconoce si la interferencia es positiva o negativa (29).

8.6. Pentra C200 Se dan interferencias negativas con concentraciones de bilirrubina superiores a 237,2 μmol/L y con una concentración de triglicéridos mayor de 3,64 mmol/L (29).

8.1. i-STAT

8.7. StatSensor

Interferencias positivas

Las concentraciones de glucosa comprendidas entre 3,5 y 23 mmol/L y los niveles de ácido ascórbico de los suplementos vitamínicos (28-85 μmol/L) no interfieren (30).

• Los resultados de creatinina en neonatos son más elevados que los obtenidos en el laboratorio con los métodos convencionales, porque la metodología no está adaptada para las concentraciones de creatinina menores de 26,5 μmol/L, habituales en los lactantes menores de un mes. El error se debe, probablemente, a los elevados valores de hematocrito en las muestras de los pacientes neonatales (31). • La dopamina y la dobutamina actúan como interferentes en los ensayos en los que participa la peroxidasa (32). La interferencia de la creatinina con la dopamina tiene una estequiometría 1:1 (33).

8.2. ABL800 FLEX El ABL800 FLEX es el único analizador de creatinina de POCT que cumple con el requisito, recomendado por las asociaciones de

8.7.1. Interferencias positivas Las concentraciones terapéuticas de acetaminofeno (66-199 μmol/L) elevan la medida de la creatinina pero el error no es significativo hasta una concentración de 350 μmol/L. Para la creatina, el error y la imprecisión se incrementan a concentraciones que se acercan a las de suplementación y aumentan con la dosis (30). Los pacientes que van a ser sometidos a diálisis tienen una elevada concentración de urea, que es el producto intermedio en la reacción enzimática acoplada, por lo que inhibe la hidrólisis de creatinina a sarcosina y urea, incrementándose la concentración de creatinina en un 25-30% (30).

Documentos de la SEQC - junio 2014 • 37

8.7.2. Interferencias negativas

• Verificar la existencia de interferencias endógenas producidas por la presencia de bilirrubina, triglicérido o hemoglobina en la muestra, indicando su existencia en el informe. • Procesar el espécimen por otro método diferente del utilizado, ya sea en el mismo laboratorio o en un laboratorio externo para confirmar la interferencia. • En los pacientes diabéticos, se recomienda la utilización de los procedimientos enzimáticos. • En los pacientes con alcaptonuria, se debe evitar utilizar métodos enzimáticos para la determinación de creatinina. • A pesar de que tanto el método de Jaffé como los métodos enzimáticos están afectados por interferencias y su influencia es compleja y dependiente del procedimiento de medida, se recomienda trabajar con los métodos enzimáticos ya que presentan mayor especificidad, exactitud y precisión • Interpretar con cautela los resultados obtenidos con los dispositivos de POCT y en caso de duda contrastarlos con los resultados del laboratorio, puesto que a veces, pueden diferir, sobre todo en el caso de existir daño renal silente, lo que puede llevar a una mala evaluación de la función renal del paciente. • Mientras no exista una estandarización del método de la creatinina, los laboratorios deberían indicar en el informe clínico el método de medida utilizado. • Los fabricantes de reactivos de creatinina para el diagnóstico in vitro deben informar sobre las interferencias más frecuentes a los usuarios en las instrucciones del procedimiento técnico. • Comunicar al médico solicitante la discrepancia del resultado con el diagnóstico clínico, informando de la posible existencia de una interferencia. • El laboratorio debe conocer las características de especificidad del método de medida de creatinina que utiliza. • Con la finalidad de detectar las interferencias por elevadas concentraciones de bilirrubina, lipemia y hemólisis se recomienda incorporar comentarios sobre los índices séricos en los analizadores que tienen esta opción. • En caso de sospechar la presencia de una interferencia solicitar para comprobación una nueva muestra. Informarse sobre los posibles interferentes que esa muestra puede contener (fármacos, vías contaminadas...).

En un estudio donde se compara una población con insuficiencia renal con un grupo control de similar edad, sexo y raza, la mayor discrepancia se observa con valores de eFG < 30 mL/min/1,73 m2 (35). Schnabl y cols. encontraron de forma similar, un mayor error en la creatinina plasmática medida en prediálisis que en postdiálisis. Estos hallazgos hacen suponer que un parámetro asociado al daño renal interfiere de forma negativa en la medida en sangre total. Las posibles interferencias incluyen metabolitos que se acumulan en plasma y que varían la composición de la matriz. En otros estudios en los que las muestras pertenecían a pacientes dializados se encontraron discordancias entre diferentes analizadores (35). Se evaluó la influencia del hematocrito, la fracción acuosa del plasma (PW) y la fracción acuosa de los hematíes (RW) llegándose a la conclusión de que los 3 factores afectan a la concentración de la creatinina medida por el analizador StatSensor. Es posible que el RW, que está asociado al volumen de fluído intracelular, contenga algunos metabolitos que interfieren con las tiras de reactivo (35).

8.8. DRI CHEM Se observa una interferencia negativa cuando la concentración de glucosa es mayor de 13,8 mmol/L (29). En las Tablas II, III y IV se recogen las interferencias descritas en este documento.

9. RECOMENDACIONES Cuando el resultado de la medida de la creatinina no concuerda con la situación clínica del paciente, puede ser debido a una interferencia positiva o negativa. Ante la sospecha de esta posibilidad se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones: • Respecto a la fase preanalítica se debe verificar que la centrifugación de la muestra se realiza lo antes posible, para evitar posibles incrementos de los valores de creatinina.

Tabla I. Descripción de los analizadores de creatinina de POCT Analizador i-STAT ABL800 FLEX IRMA TRUpoint Reflotron Plus Piccolo xpress Pentra C200 Stat Sensor Dri Chem 4000

Proveedor Abbot POC

Reacción

Sistema de detección

Tipo de muestra

1y2

Amperométrico

Sangre total

Radiometer

1y2

Amperométrico

Sangre total

ITC Roche Abaxis Horiba Nova Biomedical FujiFilm

1y2 3 1 Jaffé 1y2

Amperométrico Reflectancia a 642 nm Absorbancia a 550 y 600 nm Absorbancia a 500 nm Amperométrico

Sangre total Sangre total Sangre total Suero/Plasma Sangre total

Enzimático

Absorbancia

Suero/Plasma

38 • Documentos de la SEQC - junio 2014

Interferencias en la medición de creatinina

Tabla II.- Interferencias en la medición de creatinina mediante métodos basados en la reacción de Jaffé. Método

Interferente

Causa

Ref.

Ascorbato

Positivo

Piruvato Cetonas ß-OH-butirato Glicohemoglobina

Positivo Positivo Positivo Positivo

Glucosa

Positivo

Proteínas

Positivo

14

IgG Urato Nitrometano

Positivo Positivo Positivo

14 14 15

Cefalosporinas

Positivo

Estreptomicina

Positivo

Bilirrubina

Reacción de Jaffé

Signo

Acido 5-aminolevulínico Compuestos de gadolinio

Grupos carbonilo

Grupos carbonilo

Grupos carbonilo

Positivo

Urea

Negativo

Acetoacetato Hemoglobina Ac homogentísico y otros ácidos orgánicos N-acetilcisteína

Positivo Negativo

14

Sólo en orina

Diabéticos (glucosa aumentada) No afecta en orina

-Utilizar factor de corrección -Adición de SDS

Usar métodos enzimáticos

14 16

14

Grupos carbonilo

Positivo

Dexametasona

14 14 14 14

Solución Añadir ascorbato oxidasa

14

Positivo

Positivo

Observaciones

Resultados contradictorios

-Añadir al reactivo ferricianuro o iones cúprico-cuproso o tartrato de cobre (1) -Adición de SDS -Oxidación por NaOH de la bilirrubina

13 17

Altas concentraciones

9

Ligada a concentración de albúmina

El excipiente contiene creatinina

Grupos carbonilo

13 14

Negativo

19

Negativo

20

Documentos de la SEQC - junio 2014 • 39

Tabla III.- Interferencias en la medida de creatinina mediante métodos enzimáticos y espectrometría de masas Método

Interferente

Signo

Causa

N-acetilcisteína

Positivo

Cromóforo: N-etil-Nfosfomonoetanolamina

Glucosa Lidocaína Aceto-acetato

Enzimatico

Espectrometría de masas

Positivo Positivo

Ref.

Observaciones

20

Método Obsoleto

22

Sólo en algunos métodos

14

Positivo

14

Sólo en algunos métodos Metodo basado en creatinasa,sarcosin oxidasa y la peroxidasa En el método basado en la creatinina iminohidrolasa y la glutamato oxidasa

Bilirrubina

Negativo

23

Amonio

Negativo

22

Ascorbato

Negativo

24

En métodos con peroxidasa

Dobesilato cálcico

Negativo

25

En métodos con peroxidasa

Dobutamina

Negativo

14

Ac homogentísico

Negativo

26

Acetoacetato

Negativo

14

Catecolaminas

Negativo

26

En métodos con peroxidasa

14

En tres métodos , el cuarto hay una interferencia positiva

Hemólisis (>250 mg/dL)

Negativo

Lipemia

Negativo

Fenitoína

Positivo

40 • Documentos de la SEQC - junio 2014

Solución

Cromógeno: 2,4,6,-tribromo-3hidroxi-benzoico

En métodos con peroxidasa

24 28

A concentraciones tóxicas

Añadir ferricianuro en el reactivo

Añadir ascorbato oxidasa

Interferencias en la medición de creatinina

Tabla IV.- Interferencias en la medida de creatinina mediante métodos POCT Método

Interferente

Signo

Hematocrito

Positivo

Dobutamina Dopamina Creatina endógena

Causa

Ref.

32

Positivo

Bilirrubina (>78 µmol/L)

Positivo

Bilirrubina (>78 µmol/L)

34

ABL800 FLEX

29

IRMA TRUpoint

29

Reflotron –Plus

Piccolo Xpress

Bilirrubina (>237,2 µmol/L)

Acetaminofeno (66-199 µmol/L) POCT

29

Negativo Positivo

30

Positivo

Inhibe la hidrólisis de creatinina a sarcosina

30

Pacientes de hemodiálisis

Negativa

Cambio en composición matriz sérica

35

Glucosa

Positivo

Urea (20-46 mmol/L)

Preincubación con creatininasa

29

Triglicérido (>3,64 mmol/L)

Triglicérido (>3,64 mmol/L)

Sistema I-STAT

32, 33

Positivo Negativo

Solución

31

Positivo

Glucosa

Observaciones

Pentra C200

Error no significativo a concentraciones terapéuticas.

Preincubación con creatininasa.

Stat Sensor

DRI CHEM

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