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• Jhampier Barboza Nuñez

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SEMINARIO DE FISIOPATOLOGÍA

2016-II

“INSUFICIENCIA RESPIRATORIA” INTEGRANTES:      

FERNANDEZ RODRIGUEZ FERNANDO MARCHENA TIRADO MARTIN MUÑOZ CHUMPEN FRANKSIS MONCADA SAAVEDRA FABRICIO SALAZAR CAMPOS ERICKSEN VILLATE MONTENEGRO CARLOS

DOCENTE: DR. MANAY GUADALUPE DANIEL HORARIO:

CHICLAYO- 2016

OBJETIVOS

1. 2. 3. 4. 5.

Conocer las defensas inespecíficas y especificas del sistema respiratorio. Conocer el concepto, fisiopatología y clasificación de la disnea. Conocer la fisiopatología y clasificación de la cianosis Conocer acerca de la insuficiencia respiratoria aguda. Describir las diferencias entre los patrones espirométricos y sus principales características. 6. Describir un AGA desde el punto de vista respiratorio

INTRODUCCIÓN El pulmón está constantemente expuesto a agentes patógenos que pueden llegar por las vías aéreas a través de la inhalación de partículas, aerosoles y gases o mediante la aspiración de contenido bucofaríngeo. Además, aunque con menor frecuencia, algunas noxas pueden alcanzar el pulmón por vía hematógena o por vía transtorácica.  Pese a que prácticamente toda la población está expuesta a sustancias extrañas, potencialmente patógenas, estas enfermedades son de frecuencia relativamente baja, porque

el

aparato

respiratorio

posee

eficientes

sistemas

de

limpieza

y

acondicionamiento del aire, así como mecanismos de defensa capaces de eliminar a los agentes extraños. La deficiencia respiratoria sucede cuando no fluye suficiente oxígeno de sus pulmones a su corazón. Sus órganos, como su corazón y cerebro, necesitan sangre rica en oxígeno para funcionar correctamente. La insuficiencia respiratoria también puede suceder cuando sus pulmones no pueden eliminar el dióxido de carbono (un gas de deshecho) de su sangre. Tener demasiado dióxido de carbono en la sangre puede lastimar sus órganos. Las enfermedades y condiciones que afectan su respiración pueden causar insuficiencia respiratoria. Algunos ejemplos son: 

Enfermedades de los pulmones, como EPOC (enfermedad de obstrucción pulmonar crónica), neumonía, embolia pulmonar y fibrosis quística



Condiciones que afectan el control de los nervios y los músculos como traumatismo de la médula espinal, distrofia muscular y ataque cerebral



Daño a los tejidos y costillas alrededor de los pulmones. Una lesión al pecho pudo haber causado este daño



Abuso de drogas o alcohol



Lesiones por inhalación de humo o gases nocivos

El tratamiento para la insuficiencia respiratoria depende de si la afección es aguda (de corta duración) o crónica (en curso) y cuán grave es. Usted puede recibir terapia con oxígeno o algún otro tratamiento que lo ayude a respirar.

1.¿Cómo define Insuficiencia Respiratoria y qué elementos de la historia le orienta a ese problema? DEFINICION La insuficiencia respiratoria es la incapacidad del aparato respiratorio del organismo para mantener el intercambio de gases, y así tener los niveles arteriales de oxígeno y de dióxido de carbono adecuados para las demandas del metabolismo celular. Es aguda cuando tiene lugar de manera rápida, en un periodo de tiempo de corta duración. Recordamos que la función del aparato respiratorio consiste en expulsión el dióxido de carbono del organismo y la de obtener el oxígeno del aire que respiramos para aportarlo hasta la sangre. CASO En el caso de la paciente nos lleva a pensar que es una insuficiencia respiratoria porque presenta dificultad respiratoria, con tos y expectoración purulenta, acompañada de fiebre, esto nos lleva a pensar en un cuadro infeccioso que empeoraría su insuficiencia respiratoria por procesos inflamatorios; y cianosis, que es la clave para pensar que no está teniendo un intercambio gaseoso correcto. También lleva a pensar en insuficiencia respiratoria el sentimiento de ahogo de la paciente al caminar 8 a 10 cuadras y los momentos cuando se ponía morada. También en sus antecedentes se puede notar que ha sido expuesta a factores de riesgo de EPOC como el que haya cocinado con leña por 20 años y además probablemente sea una fumadora pasiva ya que su marido fuma 2 cajetillas al día y trabaja en un casino hace 5 años, donde probablemente también hayan fumadores.

FISIOPATOLOGIA Los mecanismos fisiopatológicos que pueden ocasionar una insuficiencia respiratoria aguda son:     

Disminución en la presión de O2 existente en el aire espirado Hipoventilación alveolar Alteración en la capacidad de difusión alvéolo-capilar Desequilibrio en la relación entre ventilación y perfusión pulmonares Existencia de un shunt o cortocircuito circulatorio de derecha a izquierda.

Todos estos mecanismos pueden asociarse y aparecer simultáneamente en un mismo enfermo. Disminución en la presión de O2 existente en el aire espirado

Es el mecanismo menos frecuente ocurriendo en situaciones relativamente raras para la población general como el incremento excesivo de altitud (actividades como el alpinismo) o intoxicación por gases nocivos (incendios). Hipoventilación alveolar Se produce cuando disminuye el volumen inspirado por minuto, produciendo una disminución en la presión alveolar de O2 aumento en la presión alveolar CO 2. Dado que la relación entre la ventilación alveolar y la PaCO2 es hiperbólica e inversamente proporcional, cualquier disminución en la ventilación alveolar se asocia con un incremento de la PaCO 2 arterial. Siendo este el mecanismo, siempre se acompaña de hipercapnia. Se encuentra en enfermedades del sistema nervioso central (incluidas las intoxicaciones por sedantes y opioides, que actúan inhibiendo el centro respiratorio) y de los músculos respiratorios (Síndrome de Guillain-Barré por ejemplo) y por lo general suele corregir con el aumento de la F iO2. Alteración de la difusión pulmonar Estas se generan por la alteración del sistema alvéolo capilar como el aumento del grosor de la membrana (como en la fibrosis pulmonar), la disminución de la superficie alveolar (como en el Enfisema pulmonar) o del lecho vascular pulmonar. Por lo general se asocian con hipocapnia y elevación del volumen minuto respiratorio. La hipoxemia de este origen también corrige con la administración de oxígeno (aumento de la F iO2). Alteración de la relación ventilación/perfusión Este desequilibrio se presenta en la mayoría de las ocasiones y se da por la presencia de áreas con V/Q alto y V/Q bajo. Cuando el cociente V/Q es alto, el área pulmonar se encuentra bien ventilada pero mal perfundida; y cuando este cociente es bajo el área pulmonar está bien perfundida pero mal ventilada. Los desequilibros V/Q están presentes en los procesos que afectan, simultáneamente, a las vías aéreas de pequeño calibre y al parénquima pulmonar. Cuando esta alteración se vuelve crónica produce retención de CO 2. Ejemplos de este mecanismo son en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), las bronquiectasias y las neumopatías intersticiales. La hipoxemia corrige con la administración de oxígeno a concentraciones elevadas. Shunt o Cortocircuito de derecha a izquierda La presencia de un Shunt o cortocircuito que vaya de derecha a izquierda provoca que la sangre desoxigenada vuelva a circular sin pasar por el proceso de oxigenación. Puede darse por mecanismos intrapulmonares, como la presencia de áreas perfundidas pero no ventiladas que presentan cociente V/Q de cero, como en la neumonías, atelectasias, edema agudo de pulmón o hermorrágias; o extrapulmonares, como la presencia de vasos que generan paso de sangre poco oxigenada a vías que se esperan oxigenadas, como algunas cardiopatías cianotizantes del recién nacido. En estas entidades existe hipercapnia y el oxígeno suplementario no resuelve la hipoxemia.

2.- Cómo se clasifica la Insuficiencia respiratoria CLASIFICACIÓN

Existen muchas maneras de clasificar la IR, por ejemplo, en función del tipo de trastorno gasométrico, o en función del tiempo, o en función de la estructura afectada, etc. A lo largo de los años se han propuesto y utilizado diversas clasificaciones. Actualmente, una manera sencilla y cómoda y muy utilizada es clasificar la IR según el trastorno gasométrico, especificando, además, si es aguda o crónica. Según esto, existen dos tipos de insuficiencia respiratoria con características y comportamiento diferentes. Tipo I: IR hipercápnica e hipoxémica Se trata de un tipo de insuficiencia respiratoria debida a un fallo ventilatorio, es decir, a un problema de hipoventilación (déficit de volumen de aire efectivo que intercambia entre los alvéolos y los capilares pulmonares). La consecuencia de todo ello es un deficiente intercambio gaseoso, produciéndose una disminución de la eliminación de CO2y una deficiente oxigenación. Por, tanto en sangre arterial se reflejará este hecho y encontraremos: Elevación de la PCO2 = Hipercapnia + Descenso de la PO2 = Hipoxemia

Tipo II: IR hipoxémica Es un tipo de insuficiencia respiratoria debida a disminución de la difusión y/o aumento del shunt intrapulmonar (porción de sangre que llega al pulmón y no se oxigena), no existiendo hipoventilación, sino que la ventilación puede estar normal o incluso aumentada. La consecuencia de todo ello es un fallo aislado de la oxigenación pero no de la eliminación de CO2. Por ello, en sangre arterial encontraremos: PCO2 normal o baja (nunca alta) = Normo o Hipocapnia + Descenso de la PO2 = Hipoxemia

3.¿ QUÉ RELACIÓN HAY ENTRE LOS ANTECEDENTES DEL PACIENTE Y EL ESTADO DEL PACIENTE?

Teniendo en cuenta que esta paciente presenta como antecedentes: Padre trabajó en minas, ella ha cocinado con leña por 20 años. Esposo fumador de 2 cajetillas al día y trabajaba desde hace 5 años en un casino.

-Podría presentar problemas relacionados directamente del humo del tabaco , ya que si su esposo es fumador y probablemente en su lugar de trabajo no se descarta la posibilidad de que hayan clientes fumadores , entonces la paciente es potencialmente una fumadora pasiva ya que pese a no consumir directamente productos provenientes de las labores del tabaco, aspira las sustancias tóxicas y cancerígenas provenientes de su combustión y propagadas por el humo que desprende la misma , produce los mismos efectos que la inhalación directa del humo de tabaco en los fumadores, incluyendo enfermedades cardiovasculares, cáncer de pulmón, bronquitis ,ataques de asma.

- Sobre el haber cocinado con leña podría haberle causado serios problemas ya que el material vegetal (leña) utilizado para estas prácticas se le denomina biomasa. Existe una gran variedad en la emisión de productos de polución cuando la biomasa es quemada , asi mismo hay enfermedades respiratorias que se han encontrado fuertemente asociadas con la exposición al humo de este tipo de combustibles (con exposiciones por largos períodos de tiempo) la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el cáncer de pulmón por exposición al humo de carbón mineral, ambos en mujeres mayores de 30 años. 

4. ¿QUE RELACIÓN EXISTE ENTRE LA SATURACIÓN DE OXIGNEO Y LA PAO2? - Existe un valor crítico: PaO2 60 mm de Hg que se corresponde con una saturación del 90%, por debajo de la cual, pequeñas disminuciones de la PaO2 ocasionan desaturaciones importantes. Por el contrario, por encima del 95%, grandes aumentos de la PaO2 no suponen incrementos significativos de la saturación de oxígeno.

- El punto crítico que debe dar la señal de alarma es el de saturaciones inferiores al 95% (inferiores al 90 ó 92% cuando existe patología pulmonar crónica previa) estos pacientes deben recibir tratamiento inmediato.

- La presión arterial de oxÌgeno (PaO2) determina el porciento de saturación de la hemoglobina con oxÌgeno (SaO2), lo cual junto con la hemoglobina disponible determina mayormente el contenido de oxÌgeno.

-Tanto la dirección como el grado de desviación de la curva resultan medidos por la P50, la cual representa la PaO2 con la cual el 50% de la hemoglobina resulta saturada con oxÌgeno, este valor normal es de aproximadamente 27 mmHg.

- Efecto de la temperatura, el pH y 2-3 difosfoglicerato en la curva de disociación de oxÌgeno. A) Efecto del pH en la posición de la curva, un pH elevado desvía la curva a la izquierda, el pH bajo a la derecha. B) Efecto de la temperatura en la posición de la curva. - La temperatura elevada desvía la curva a la derecha, la temperatura baja a la izquierda. C) Efecto del 2-3 difosfoglicerato en la posición de la curva. El incremento de 2-3 difosfoglicerato desplaza la curva a la derecha. Una P50 mayor de 27 mm Hg representa una desviación hacia la derecha de la curva de disociación de oxÌgeno, menos de 27 representa una desviación hacia la izquierda. que sucede cuando la curva se desvía? En la desviación hacia la derecha, la sangre recoge menos oxígeno a nivel de los capilares pulmonares pero libera relativamente más oxígeno a nivel tisular.

- Una curva desviada a la derecha causa una reducción en la SaO2 para una PaO2 dada. Cuando la curva de disociación de oxÌgeno, se desvía a la izquierda, la sangre recoge más oxígeno en los capilares pulmonares, pero libera relativamente menos a nivel de los capilares sistémicos, donde la PO2 normalmente es muy baja. - La desviación de la curva a la izquierda causa un incremento en la SaO2 para una PaO2 determinada. En términos de liberación de oxÌgeno, una desviación hacia la derecha es considerada una respuesta adaptativa. Se han hecho intentos para modificar artificialmente la curva y facilitar la liberación de oxÌgeno, pero tales intentos no han resultado ˙tiles para su aplicación práctica.

- Los factores que afectan la posición de la curva, resultan complejos y las modificaciones en uno o dos de ellos no garantizan el beneficio del paciente. En su lugar resulta más útil mantener la temperatura y el pH del paciente dentro de límites normales, sin preocuparnos de la posición exacta de la curva de disociación

5.¿Cuáles son las causa fisiopatológicas de la hipoxia?

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA IR AGUDA



Disminución de la presión parcial de oxígeno en el aire inspirado

Constituye una causa infrecuente de IR aguda. Esta se suele producir en situaciones de altitud, en las que existe una disminución de la presión barométrica y de la presión parcial de O2 en el aire ambiente y por tanto una disminución de la PAO2 y la PO2, con conservación del gradiente alveolo arterial de O2. En todos estos casos se producirá una hipoxemia que condiciona una hiperventilación y consiguiente hipocapnia. 

Hipoventilación alveolar

Por tanto, la existencia de una hipoventilación pura conlleva una elevación de la PCO2, que es inversamente proporcional a la disminución de la ventilación (a una misma producción dada de CO2). Las causas que pueden llevar a hipoventilación no suelen estar localizadas en el parénquima pulmonar y más frecuentemente son extrapulmonares. 

Alteraciones de la difusión alveolocapilar

Una vez que los gases del exterior han alcanzado los alvéolos deben intercambiarse con los de la sangre para distribuirse por el organismo. Este intercambio de O2 y CO2 entre el alveolo y el capilar pulmonar se realiza fundamentalmente por un proceso de difusión pasiva y viene regulado por las leyes físicas de la difusión de gases La hipoxemia producida por la alteración de la difusión pulmonar corrige fácilmente con suplementos de O2 

Existencia de cortocircuito o Shunt

Se define por la existencia de un aumento del gradiente (A-a)O2 durante la respiración de aire ambiente, debida a un cortocircuito anatómico derecho-izquierdo o por una perfusión continuada de unidades pulmonares no ventiladas (V/Q=0), constituyendo un desequilibrio extremo de la relación V/Q. En condiciones normales existe un shunt fisiológico de 2-3% del gasto cardíaco3. Este shunt puede verse aumentado cuando existen comunicaciones anormales entre arterias y venas. No obstante, la causa más frecuente de la existencia de un shunt es la ocupación de los alveolos por fluidos inflamatorios o la atelectasia de los mismos, sin estar estas unidades

ventiladas y con perfusión conservada, por lo que la sangre que pasa por ellos no se oxigena. Esto es lo que ocurre en las neumonías, edemas cardiogénicos y no cardiogénicos y atelectasias Puesto que la región del shunt carece de ventilación, los suplementos de O2 aumentaran la PAO2 sólo en las zonas del pulmón donde no exista shunt, por ello suplementos importantes de O2 tienen escasa repercusión sobre la oxigenación arterial, al no oxigenarse la sangre que pasa a través de ellos y mezclarse con la sangre oxigenada. Sólo los shunt se comportan de esta manera. En estas situaciones lo habitual es exista una hipocapnia por el estímulo sobre la ventilación de la hipoxemia 

Desequilibrios en la ventilación/perfusión (V/Q)

Es el más importante ya que constituye el más frecuente mecanismo de hipoxemia en la mayor parte de enfermedades pulmonares obstructivas, intersticiales y vasculares como la embolia de pulmón El grado de afectación de la ventilación y/o perfusión varía entre sus dos extremos que son: La existencia de un “efecto espacio muerto” en el que no existiría perfusión y la relación V/Q tiende a infinito. Por lo que el aire alveolar sería malgastado ya que no se puede intercambiar con la sangre. - La existencia de un “efecto shunt” en el que la ventilación es nula y la relación V/Q tiende a cero. Este mecanismo ya ha sido comentado con anterioridad. ETIOLOGIA

6.¿Cuál es la importancia del hipocratismo digital y en qué casos se presenta?

La acropaquia, también llamada hipocratismo digital, dedos hipocráticos o dedos en palillos de tambor, es el agrandamiento indoloro e insensible de las falanges terminales de los dedos de las manos y de los pies que normalmente son bilaterales. Dicho de otra forma se trata de un engrosamiento del tejido que se encuentra por debajo de la uña de los dedos de manos y pies. La uña se curva hacia abajo, de manera parecida a la forma de la parte redondeada de una cuchara volteada al revés. Hipócrates fue, con toda probabilidad, el primero en documentar este signo clínico; por eso este fenómeno es a veces conocido como Dedos Hipocráticos. Índice La acropaquia puede clasificarse topograficamente en los siguientes tipos: Simétrica: Todos los dedos y ortejos están afectados. Unilateral: Los dedos y ortejos de una sola mano o pie están afectados. Unidigiltal: Sólo un dedo u ortejo está afectado. De acuerdo con su etiología, la acropaquia puede ser hereditaria, idiopática, o adquirida y concomitante de una gran cantidad de alteraciones, algunas de ellas, presentan hipoxia y cianosis. Las personas con acropaquia presentan los mismos cambios histológicos independientemente de las causas. 2 Descripción La acropaquia suele evolucionar en forma lenta y progresiva por lo que la persona que lo padece no suele percatarse del problema hasta que ha transcurrido bastante tiempo desde su comienzo y el signo es evidente. Los principales dedos afectados son el pulgar y el índice, en ese orden. El signo del perfil: en una vista lateral del dedo u ortejo, el ángulo entre la uña y la cutícula supera los 165° normales y puede ser mayor a 180°. El signo de la uña: como la uña se ha alejado del hueso, al presionarla la consistencia dura normal está reemplazada por una consistencia esponjosa. El signo de aposición: al yuxtaponer ambos índices por dorsal, contactándose las falanges distales por las uñas, se ha perdido el espacio en forma de diamante que existe normalmente. El índice digital: al medir la circunferencia del dedo al nivel del lecho ungueal y relacionarlo con la circunferencia a nivel de la articulación interfalángica distal, sin acropaquia, la primera es menor que la última, siendo la relación normal menor a 1. Con acropaquia, el aumento de volumen de la falange distal hace que la relación sea mayor a 1. Al sumar las relaciones de los diez dedos, un índice mayor a 10 se considera acropaquia, y mayor a 11 una acropaquia avanzada. El signo de Schamroth: parecido al signo de aposición, pero que se reproduce en todos los dedos, es la desaparición del espacio en forma de diamante que se da normalmente al aponer los dedos por dorsal a nivel de la base de la uña.

Etiología

El principal síndrome en que aparece acropaquia simétrica es la osteoartropatía hipertrófica. En las poblaciones de pacientes con cáncer pulmonar, principalmente, y las bronquiectasias y neumopatías intersticiales son las enfermedades más frecuentes con que este signo se asocia. Además se describe en relación con cardiopatías congénitas y a hepatopatías. La acropaquia también se puede presentar en los pacientes con Enfermedad de Graves-Basedow (menos del 1% de esta población de pacientes). Importancia clínica La acropaquia por sí sola, así como la osteoartropatía hipertrófica, son importantes clínicamente puesto que habitualmente se asocian con una enfermedad subyacente severa. Entre el 75 y 80% de los casos con acropaquia se asocian con enfermedades crónicas pulmonares; entre un 10 a un 15% se asocian con enfermedades cardiovasculares; entre un 5 a un 10% con enfermedades gastrointestinales o hepáticas crónicas; y entre un 5 y un 10% se asocian con otras enfermedades.

7. ¿Cuáles son las características de patrón restrictivo y obstructivo en una espirometría? Principales patrones anormales: A. Obstructivo: Indica disminución de flujo aéreo bien por aumento de las resistencias de las vías aéreas (asma, bronquitis) bien por disminución en la retracción elástica del parénquima (enfisema). 

Curva de volumen-tiempo: En este tipo de curva se aprecia perfectamente que el aire tarda más en expulsarse, lo que se manifiesta por una disminución de la pendiente de la curva (la curva se “desplaza” hacia la derecha). alcanzándose la CVF mucho más tarde que en la curva normal.

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Curva de flujo-volumen: La parte descendente de la curva muestra una concavidad hacia arriba, que será tanto más pronunciada cuanto mayor sea el grado de obstrucción. Así pues, en el patrón obstructivo tendremos: VEF1/CVF(disminución del flujo espiratorio máximo respecto de la capacidad vital forzada)