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• Katita Paz Morales

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ALERGIAS ALIMENTarias en primera edad JUNAEB, desde su origen y hacia el futuro… primer concurso de dibujo "Coloreando la Buena Nutrición" Desde el 2012: Sus ingresos por boletas de honorarios sumarán para Pensiones

revista del colegio de nutricionistas año 7  no 4  2011

Inmunonutrición en pacientes críticos

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indice

año 7  no 4  2011

NUtrición Revista del Colegio de Nutricionistas, órgano oficial de difusión del Colegio de Nutricionistas Universitarios de Chile A.G. Comité Editorial: Nta. Cristián Cofré Sasso. Nta. Paulina Jiménez Puebla. Nta. Paolo Castro Villarroel. Nta. Mirta Crovetto Mattassi. Product Manager: Daniel Soto Navarrete. [email protected] Producción Periodística: Patricio Villablanca Madrid. Diseño: Liliana González Muñoz. Derechos Reservados, Prohibida su reproducción sin mencionar la fuente. Publicación trimestral: Marzo - Junio - Septiembre - Diciembre. Tiraje: 3000 ejemplares, distribución nacional e internacional. Impresa en Santiago, Chile, en el mes de Diciembre de 2011 por Sociedad Impresora R y R Ltda. Colegio de Nutricionistas Universitarios de Chile A.G.: San Antonio 378, of 1111. 6388010 / [email protected] www.nutricionistasdechile.cl

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EDITORIAL

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inmunonutrición

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alergias alimentarias

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congreso latinoamericano de alimentación colectiva

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primer concurso de dibujo

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JUNAEB

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proyecto mecesup innovación académica

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boletas de honorarios y nuevas cotizaciones

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Directiva Nacional 2011-2013: Jessica Cádiz, secretaria nacional; Claudia Villablanca, directora Filial Sur; Teresa Catrileo, presidenta nacional; Nelba Villagrán, vicepresidenta nacional; Gloria Pizarro, directora nacional; Paulina Jiménez, directora Filial Norte; Richard Cruces, tesorero nacional.

DIRECTORIOS FILIALES REGIONALES

COLEGIO DE NUTRICIONISTAS UNIVERSITARIOS DE CHILE A.G. Presidenta Nacional: Teresa Mahuida Catrileo Sánchez Vice-Presidenta Nacional: Nelba Mariela Villagrán Arias Tesorero Nacional: Richard Dionisio Cruces Morales Secretaria Nacional: Jessica Katherine Cádiz Osses Directora Nacional: Gloria Elisa Pizarro Elizalde Directora Nacional Zona Norte Prosecretaria : Paulina Alejandra Jiménez Puebla Directora Nacional Zona Sur Protesorera: Claudia Andrea Villablanca Aguirre Asesor Contable: Sr. Sergio Tapia O. Asesor Jurídico: Sr. Patricio Cavada A. Secretaria Administrativa: Srta. Astrid Gallardo. Secretaria Contable: Patricia Valenzuela. Encargado Web: Sr. Cristián Oliva V.

FILIAL ANTOFAGASTA Presidenta: Ivanica Elvira Ostoic Muñoz Vice-Presidenta: Ximena Audilia Alegría Peña Secretaria: Yanet de las Mercedes Tapia Toro Directora Silvia Ivon Huck Vega Tesorera: Juana M. Vega Aracena FILIAL VALPARAÍSO Presidenta: Mirta Crovetto Mattassi Secretario: Héctor Alejandro Aguilar Haro Tesorero: Mauricio Alberto Loo Vidal FILIAL MAULE Presidente: José Luis Pino Villalón Tesorera: Gabriela Constanza Galan Torres Secretaria: Patricia del Carmen Rojas Martínez Directora Irena del Pilar Recabal Aliste Director Jorge Omar Godoy Muñoz FILIAL CONCEPCIÓN Presidenta: Rebeca Ester Carrasco Torres Vicepresidenta Carla Cecilia Nuñez Figueroa Secretaria: María Carolina Castillo Salazar Tesorera: Sofía Elizabeth Godoy Toledo Secretaria: Sophia Carolina Riffo Solari Directora María Isabel Basoalto Mosquera

FILIAL PUERTO MONTT Presidenta: Carmen Gloria Elizabeth Franco Maureira Tesorera: Yasna Cecilia Gallardo Pérez Vicepresidenta: Eliana Margarita Lizana Pavez Secretaria: Claudia Grace Valdebenito Kelly FILIAL PUnta arenas Presidenta: Magda Alina Esbry Cardenas Secretaria: Viviana María Gallardo Barría Tesorera: Karen Erna Geissbuhler Rebolledo Directora: Paola Andrea Aravena Martinovic FILIALES POR CONSTITUIR CHILLÁN Lilian del Pilar Cifuentes Sandoval María Angélica Mardones Hernández Raquel Bella Luz Espinoza Mora Lilian Sonia Lizama Mejías CHILOÉ Fabián Antonio Campos Silva Marcela Alejandra Zapata Ceballos Jeannette del Pilar Bastías Becerra Paola Andrea Vivallo Vivallo COYHAIQUE Silvia Delfín Cortés Paula Soledad Vera Medina Felisa Mencias González Claudia Alejandra Cárdenas Muñoz Carmen Gloria Cayul Soto

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editorial

Estimadas y estimados colegas: En septiembre de 2011 asumí en el cargo de Presidenta Nacional del Colegio, lo que constituye, sin lugar a duda, un gran desafío. Consciente de lo anterior es que me he propuesto entregar lo mejor de mí para cumplir con los deberes y objetivos que nos hemos planteado como Directiva durante el período 2011 al 2013. Para mantener el actual prestigio de nuestro Colegio, es muy importante la participación y colaboración de cada uno de ustedes, actualmente contamos con más de 2000 asociadas (os), pero no todas (os) están contribuyendo como es nuestro deseo, es por esto que hago un llamado a todos los colegiados (as) a que se acerquen y nos manifiesten sus inquietudes y se comprometan a trabajar con nosotros, para de esta forma, poder contar con más comités de trabajo, y así compartir experiencias, mejorar nuestro desempeño profesional y luchar por las injusticias que pudieran afectar a nuestro gremio. Hoy tenemos un gran desafío como Nutricionistas, debemos ser capaces de hacer un aporte en beneficio de la población, afectada por las enfermedades crónicas no transmisibles, no podemos permitir que otros profesionales de la salud, tomen funciones que son propias de los Nutricionistas, para lograr esto debemos estar atentos, participar y mantenernos actualizados. En esta senda, puedo contarles que a mediados del año 2011, se hicieron algunas alianzas con distintas Universidades, CONIN, Subsecretarias de Esta-

do y Asociación de AFP, con el objeto de capacitar, informar temas de interés, compartir experiencias entre los colegas y sumar esfuerzos para el beneficio de los nutricionistas. Dentro de otras actividades donde participamos como Colegio, también el año 2011, puedo destacar dos: la invitación hecha por el Presidente del Senado de Chile y el Presidente de la Cámara de Diputados a participar como Colegio en la Cumbre de Obesidad desarrollada en el Congreso en Valparaíso, durante el mes de Octubre y, a mi juicio, la más especial, fue el “Concurso del saludo navideño en que participaron los dibujos realizados por niños hospitalizados en distintos Centros de CONIN”, donde se escogieron algunas obras que se constituyeron en el saludo navideño del Colegio y de CONIN. Como pueden ver, podemos participar en muchos ámbitos en nuestra sociedad y así día a día prestigiar más aun nuestra profesión. Una vez más les insto a integrarse a trabajar con nuestra organización, esperamos sus trabajos e investigaciones para ser compartidas y difundidas en las próximas Jornadas, (1 y 2 de Junio, en el Centro de Extensión de la PUC), o en los próximos talleres, cursos y Congresos. Por último, le deseo a cada uno de ustedes como también a cada integrante de sus familias, un año 2012 lleno de felicidad, éxito y toda clase de bendiciones. Teresa Mahuida Catrileo Sanchez.

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documento

Inmuno nutrición

en paciente crítico

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La inmunonutrición en el paciente quirúrgico y crítico mejora la función de barrera intestinal, mejora la función inmune, mejora la cicatrización de las heridas y disminuye la hiperinflamación, llevando a obtener mejores resultados clínicos Karen Riedemann S. Nutricionista. Soporte Nutricional Domiciliario NUTRIHOUSE. Mail: [email protected], www.nutrihouse.cl

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n nutrición clínica no debemos quedarnos con el concepto de que la Nutrición es sólo la entrega de sustratos básicos que son limitados a un rol de ser fuente de combustible para el crecimiento celular y metabolismo, como los alimentos que recibe un paciente cuando está hospitalizado. Sino que ahora sabemos que también la Nutrición contempla nutrientes específicos o farmaconutrientes que pueden reducir la infección y mejorar los resultados en los pacientes quirúrgicos y de las Unidades de Cuidados Críticos ( UCI ). La definición de farmaconutriente es el conjunto de sustratos que, además de su efecto nutricional intrínseco, estimulan los mediadores que favorecen la inmunidad, inhiben los factores proinflamatorios y atenúan la respuesta frente a la agresión. Han demostrado que su uso en el paciente grave reduce la tasa de infección. Dentro de este grupo se encuentran: glutamina, arginina, ácidos grasos omega 3, antioxidantes y ácidos nucleicos. (1) La inmunonutrición en el paciente quirúrgico y crítico mejora la función de barrera intestinal, mejora la función inmune, mejora la cicatrización de las heridas y disminuye la hiperinflamación, llevando a obtener mejores resultados clínicos. (2) En la actualidad contamos con Guías internacionales para el soporte nutricional en el paciente crítico, tales como:  Guidelines for the Provisión and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient. ASPEN 2009 www.nutritioncare.org/ WorkArea/showcontent.aspx?id=3396  ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care. 2006 www.espen.org/documents/ENICU.

pdf. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care.2009 www.espen.org/ documents/0909/Intensive%20Care.pdf  Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in Mechanically Ventilated, Critically Ill Adult Patients. 2003 www.critical carenutrition.com/docs/pubs/cpgpublished.pdf  Recomendaciones para el Soporte Nutricional y Metabólico especializado del paciente crítico. 2011. www.achinumet.cl/guias-soporte/ Guias%20Soporte%20Nutricional%20UCI.pdf En todas estas guías existe suficiente evidencia que avala el uso de inmunonutrición en el paciente crítico, pero…..¿por qué no se pone en práctica?. Las fórmulas enterales inmunomoduladoras (suplementadas con arginina, glutamina, ac. Nucleicos, ac. Grasos Ω-3 y antioxidantes) deben ser usados para la población apropiada:  Cirugía electiva mayor  Trauma (Índice Trauma Abdominal > 20)  Quemados (Total Área Superficie Corporal > 30%)  Cáncer de cabeza y cuello  Paciente críticamente enfermo en ventilación mecánica (quienes no están severamente sépticos)  Con precaución en sepsis severa. Estas recomendaciones de las Guías de Soporte Nutricional en Paciente Crítico de ASPEN tienen un grado de recomendación A para Paciente Quirúrgico en UCI, y grado B para pacientes de medicina en UCI. Otros pacientes de esta unidad que no cumplan estos criterios deben recibir Fórmulas Enterales Estándar, con grado también B de recomendación. (3)

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INMUNONUTRICIÓN

¿CUÁNDO, CUANTO, CÓMO Y POR CUÁNTO TIEMPO ENTREGARLA ? CUÁNDO: Precoz, dentro de las primeras 24 horas (una vez logradas las metas hemodinámicas. (3) CUÁNTO: 20 a 25 Kcal/ Kg. de peso al inicio del soporte nutricional. (4) 30 Kcal/Kg de peso en paciente estable.(4) 14 a 22 Kcal/Kg peso real ó 22 Kcal/Kg peso ideal. (4) 1,3 a 1,5 gr. proteínas /Kg peso/día cuando no existen pérdidas extraurinarias aumentadas, como por ejemplo fístulas, diarrea, gran quema- do, politraumatizado, en que se puede aumentar a 2 gr. proteínas /Kg peso/día, cifra que también se recomienda para paciente obeso. (4) Posteriormente el aporte proteico se debe ajustar mediante un balance nitrogenado (grado B). (4) Balance Nitrogenado (gr.)

=

CÓMO: En dosis adecuada, comenzando con velocidad de infusión de 20 ml/h en 24 horas y progresar de acuerdo a tolerancia hasta cubrir requerimientos. TIEMPO SUFICIENTE: 7 a 10 días con fórmulas enterales inmunomoduladoras y luego continuar con las fórmulas enterales estándar de acuerdo a los requerimientos. (5) Los requerimientos proteicos muchas veces son difíciles de cumplir en paciente crítico, debido al hipercatabolismo proteico que presentan y que se ve reflejado en las pérdidas calculadas por medio del Balance Nitrogenado aplicando la fórmula mencionada anteriormente.

(Nitrógeno Ureico Urinario + 4) x 6.25 (4)

Inducción de Heat Shock Protein conduce a la estabilización de proteína

GLUTAMINA

Stress ej: calor

La glutamina es un aminoácido no esencial en individuos sanos, en donde representa entre un 30 a un 35 % del total de aminoácidos en el plasma. Pero se convierte en un aminoácido condicionalmente esencial en enfermedades críticas, encontrándose disminuida ya a las 24 horas de la exposición del paciente a la injuria. La glutamina previene la atrofia de la mucosa gastrointestinal y la traslocación bacteriana, mejora la inmunidad, disminuye la infección e inflamación en pacientes graves. Reduce la mucositis, atrofia de vellosidades y diarrea inducida por la cirugía abdominal, radioterapia, quimioterapia o largo período de ayuno. Se tiene un mejor control en el metabolismo de la glicemia en el paciente que recibe glutamina por vía parenteral, ya que contribuiría a disminuir la

Inducción

Proteína Hsp2 No

ind

Hsp contención de proteínas estabilizadas para supervivencia y reparación

ucc

ión

Agregación, desnaturalización, degradación Paul Wischmeyer

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resistencia a la insulina por diferentes mecanismos: Por el metabolismo de glutamina a glucosa en el ciclo glucosa-glutamina.  Aumentando la secreción de insulina.  Mejorando la sensibilidad a la insulina en el músculo estriado.  Aumentando la oxidación de los ácidos grasos libres.  Disminuyendo la respuesta inflamatoria. La glutamina induce a las Proteínas de Choque Térmico (Heat Shock Protein). Las células cuando son objeto de un estrés producen estas proteínas de choque térmico, que se ligan con las proteínas que se desmoronan en el cuerpo y las protegen. Si esto no se realiza, las células se destruyen. Esto es similar a lo ocurrido al pasado terremoto, en donde mucho edificios quedaron destruidos y en donde muchos trabajadores todavía están estabilizando y reconstruyendo el daño sufrido en ellos. Las proteínas de choque térmico cumplen la misma función de los trabajadores, reconstituyen las células cuando el cuerpo lo ataca un terremoto, ya sea una gran cirugía o una enfermedad crítica. La dosis recomendada de glutamina es de 0.3 a 0.5 gr/Kg/día en NPT como dipéptido de glutamina-alanina, que son más estables y solubles. 20 a 30 gr en Nutrición Enteral.

ARGININA La arginina es un aminoácido condicionalmente esencial, su balance es negativo en condiciones de estrés, incluida sepsis. Favorece respuestas inmunitarias, asociadas a traumatismo, sepsis o malnutrición, mejora la cicatrización, mejora el balance nitrogenado, mejora el flujo vascular, disminuye infecciones y estadía hospitalaria. El comité de expertos de Aspen en sus Guías recomienda que el uso de arginina es seguro en pacientes con sepsis leve a moderada y con precaución en pacientes con sepsis severa, ya que puede ser convertida a óxido nítrico contribuyendo a la inestabilidad hemodinámica. Esta controversia se ha mantenido en el último tiempo. La dosis de arginina recomendada es 20 a 30 gr/día. o 0.2 gr/Kg peso /día. (6)

OMEGA -3 Los omega 3 como ácido eicosapentanoico EPA y el ácido docosahexanoico DHA; son esenciales en el paciente crítico. En pacientes con Sindrome de Distrés Respiratorio Agudo y Lesión Pulmonar Aguda deben ser empleadas fórmulas enterales con perfil de lípidos antiinflamatorios (Ω-3, aceite de pescado) y antioxidantes, con recomendación grado A en las Guías de ASPEN, ya que mostraron reducción significativa en la estadía en UCI, en la duración de la ventilación mecánica, falla orgánica y mortalidad comparado con las fórmulas enterales estándar. (3) Además los omega 3 ayudan a estabilizar el miocardio y disminuyen la incidencia de arritmias cardíacas, disminuye la incidencia de síndrome de distres respiratorio agudo, reduce la probabilidad de sepsis, disminuye los mediadores inflamatorios (actividad antiinflamatoria) y tienen un significante papel en la función de la membrana celular y en la regulación de los procesos inflamatorios. La dosis recomendada de omega 3 es de 2 a 4 gr/día. En resumen, los efectos clínicos de los farmaconutrientes, como infecciones, estadía hospitalaria y mortalidad, se ven disminuidas con el uso de ellos en diferentes patologías, excepto con la arginina que podría aumentar la mortalidad en pacientes con sepsis e infección como se muestra en la siguiente tabla: EFECTO CLINICOS DE FARMACONUTRIENTES NUTRIENTE INFECCIONES EST. HOSPIT.

MORTALIDAD

GLUTAMINA

enf. crítica

enf. crítica

enf. crítica



cirugía cirugía

ARGININA

cirugía

? sepsis / infección



trauma

trauma

OMEGA- 3

SDRA

SDRA

cirugía cirugía



(sólo NE continua) (sólo NE continua)



trauma

(+ ARGININA) Nutritional pharmacology in surgery and critical care: ”you must unlearn what you have learned”. Paul Wischmeyer. Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:381-388

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INMUNONUTRICIÓN

SUPLEMENTOS DE GLUTAMINA ENTERAL

GLUTAMINE PLUS GLUTAPAK-10 GLUTAPAK-R



FRESENIUS ANDRÓMACO ANDRÓMACO

CALORÍAS

80

60

60

GLUTAMINA gr

10

10

10

H DE C gr

10

PRESENTACIÓN gr 22,4

15

15

DILUCIÓN cc

60 - 120

60 - 120

200

LACT. REUTERI

100 millones UFC

Las fórmulas enterales con inmunonutrientes que existen actualmente en el mercado en cantidades necesarias para entregar 2000 calorías y sus aportes, se muestra en la siguiente tabla:

INMUNEX ALITRAQ PERATIVE RECONVAN



PLUSVICTUS ABBOTT ABBOT

FRESENIUS

CALORÍAS

2000

2000

2000

2000

PROTEÍNAS gr

114

105

103

110

GLUTAMINA gr 22.8

28

20

ARGININA gr

28

9

8

14

H DE C gr

240

328

272

240

LÍPIDOS gr

44

30

38

66

DHA-EPA gr

1.7

AACR gr

58

PRESENTAC.

123

76

AGUA

410

250

T. DILUCIÓN

500

300

CANTIDAD

4 sobres

6.65 sobres 1.538 lt

1000

Para uso parenteral se tiene: DIPEPTIVEN: 20 gr L-alanil-glutamina cada frasco de 100 ml. SMOFLIPID: 60 gr Soya 60 gr Triglicéridos Cadena Media 50 gr Aceite de Oliva 30 gr Aceite de Pescado rico en Ω-3 OMEGAVEN: EPA 1.25 – 2.82 gr DHA 1.44 – 3.09 gr Energía 112 Kcal Presentación 100 ml. Lo más importante es entregar la inmunonutrición a tiempo, de acuerdo al requerimiento calculado y con la duración necesaria. Por lo tanto, con estos conocimientos, discutir con el equipo multidisciplinario de UCI y UTI, la importancia de entregar este tipo de nutrición a pacientes que lo requieran para obtener mejores resultados clínicos. n

3.2 500

4 easy-bag

BIBLIOGRAFIA 1. Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente critico. Consenso SEMICYUC y SENPE. Medicina intensiva: Vol 35 Extr. I. Octubre 2011. 2. British Journal of Nutrition (2007), 98, Suppl. 1, S133-S139 3. PEN J Parenter Enteral Nutr 2009 33: 277 4. Guías Prácticas de Soporte Nutricional en Unidades de Cuidados Intensivo e Intermedio, 2011. Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. 5. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care. 2006 6. Advansing from immunonutrition to a pharmaconutrition: a gigantic challenge, Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care, 2009,12:398-403

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documento

Alergias alimentarias La alergia a alimentos es una enfermedad caracterizada por una reacción de hipersensibilidad a antígenos de los alimentos, mediada por mecanismos inmunes. Jacqueline Cornejo C. Nutricionista. Universidad de Chile.

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urante los últimos años se ha observado un aumento de la incidencia de las enfermedades alérgicas en los países occidentales. Diversos estudios epidemiológicos han demostrado importantes cambios en el patrón de la exposición a microorganismos en niños de los países occidentales, lo que se ha relacionado con el aumento de las enfermedades alérgicas, lo que se ha denominado la hipótesis de la higiene, la cual postula que durante el desarrollo del sistema inmune durante la infancia, no se produciría el cambio habitual de un patrón de respuesta inmune de tipo Th2 a Th1 y se ha demostrado la importancia de la disminución de la actividad de las células T reguladoras. Esto se ha relacionado con la menor exposición a diversos virus, bacterias y endotoxinas del medio ambiente a los cuales los niños estuvieron expuestos en el pasado y al uso frecuente de antibióticos. La vacuna BCG se ha estudiado como un potencial inductor de respuesta inmune de tipo Th1 temprana y prevención de alergia, sin embargo, los resultados reportados no son concluyentes. La alergia a alimentos es una enfermedad caracterizada por una reacción de hipersensibilidad a antígenos de los alimentos, mediada por mecanismos inmunes. Sus síntomas son variados e incluyen manifestaciones en la piel, el aparato respiratorio y gastrointestinal y en casos severos shock anafiláctico con riesgo de muerte. El examen diagnóstico para Alergia Alimentaria

(AA) es la prueba de provocación oral doble ciego. En cambio, la hipersensibilidad a alimentos es la presencia de marcadores que informan de sensibilización frente a un alimento, como ocurre con los test cutáneos, que a pesar de ser un método muy usado, sólo informan acerca de sensibilización IgE específica para el antígeno estudiado y no necesariamente se relaciona con síntomas. La prevalencia de hipersensibilidad a alimentos es máxima en los primeros años de vida, afecta entre 6 y 8% de los menores de 3 años y luego decrece durante la primera década de vida (3%). La frecuencia descrita en población adulta varía entre 2-8% de la población, dependiendo de los países estudiados y de las metodologías utilizadas. No se debe confundir la Alergia a Alimentos con la Intolerancia a los Alimentos, que es la incapacidad de consumir ciertos alimentos o nutrientes sin sufrir efectos adversos sobre la salud. Los efectos pueden ser más o menos rápidos sobre la salud. La intolerancia a los alimentos se distingue de las alergias en que estas últimas provocan una respuesta del sistema inmune, activando la Inmunoglobulina E u otros mecanismos inmunes; y las intolerancias se deben en general a déficit enzimáticos que impiden la adecuada metabolización del nutriente. Actualmente se han descrito diversas Alergias cruzadas. Por ejemplo, hay proteínas comunes entre los pólenes que producen rinitis o asma y muchos alimentos vegetales. Muchos alérgicos a pólenes se vuelven alérgicos a algunos de estas proteínas y entonces comienzan a tener problemas con muchos alimentos vegetales. También se

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alergias alimentarias

Factores ambientales Factores genéticos  Alelos HLA específicos  Gen Nramp (Sic 1 a 1)  Polimorfismos del FccRI-B  Polimorfirmos de los genes de IL-4  Polimorfismos del CD14  Polimorfismos en otros locus

 Sensibilización por alergenos  Reducido tamaño familiar  Utilización de antibióticos en los primeros años de vida  Saneamiento ambiental  Vacunación y prevención de enfermedades  Exposición a infecciones

Atopía Defectos en los órganos blanco  Epitelio bronquial  Piel  Intestino

Fig.: Interrelación de factores ambientales y genéticos en la patogenia de las enfermedades alérgicas.

Desencadenantes  Infecciones virales  Exposición a alergenos  Humo de tabaco  Contaminantes

Inflamación alérgica mediada por Th2

ha descrito la relación látex/frutas, muchos alérgicos al látex tienen alergia a frutos secos y a frutas tropicales, tomate, etc. Las enfermedades alérgicas se expresan debido a una compleja interrelación entre factores genéticos y ambientales, los mecanismos de la interrelación entre ambos están en etapa de investigación. El rol de los factores genéticos ha sido reconocido desde hace varias décadas, basado en la observación que sujetos alérgicos tienen una mayor incidencia de historia familiar de estas enfermedades. Un hijo tiene una probabilidad aproximada de 25-30% y 60-70% de desarrollar alergia, si uno o ambos padres, la presenta. El modelo de herencia correspondería a un desorden genético complejo, en que numerosos genes contribuyen a las enfermedades, cada uno con grados variables de influencia en distintos individuos y no siempre los mismos alelos se asocian con un tipo determinado de alergia. Diversos factores ambientales, tales como la exposición a alérgenos, humo de cigarrillo, contaminantes ambientales, agentes infecciosos y otros, contribuyen al desarrollo de alergia, debido a su capacidad de influir en la expresión de los distintos genes asociados a estas enfermedades. Los genes que regulan citoquinas de respuesta Th2, como IL4 e IL13 y el polimorfismo del gen CD14, relacionado a un receptor de endotoxinas, entre otros, han sido asociados al desarrollo y gravedad de la alergia. Los alimentos mas reportados, aquí en Chile, causantes de alergias son: leche de vaca, carne vacuno, trigo, avena, frutos secos, soya, pescados, mariscos y huevo. Sin embargo, hay que considerar que se puede producir reacciones alérgicas a cualquier alimento, según susceptibilidad. Una vez que se ha establecido con certeza el diagnostico de Alergia Alimentaria, el tratamiento a

FÓRMULAS EN BASE A AMINOÁCIDOS Formula Cal/100 Cal/100 Prot. % AA H de C Lípidos Osmol gr polvo ml (gr/dl) (gr/dl) (gr/dl) %MCT DHA/ARA Neocate 475 70 1,9 100 % 7,9 15 % AA

3,4 4 % MCT 1:1,7

360

Elecare 434 67,6 2,1 100 % 7,24 15,6 % AA

3,27 33 % MCT 1:2,6

350

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alergias alimentarias

FÓRMULAS CON PROTEÍNAS EXTENSAMENTE HIDROLIZADAS Formula Cal/100 Cal/100 Prot. Caseína/ H de C Lípidos Osmol gr polvo ml (gr/dl) suero leche (gr/dl) (gr/dl) DHA/ARA Althera 506 67 1,7 0/100 7,3 13 % Nutrilon 523 67 1,8 0/100 6,9 Pepti Junior 12,9 % Nutramigen 496 75 2,1 100/0 7,2

seguir es la exclusión o eliminación total del alérgeno de la dieta, pudiendo ser de la dieta materna, en el caso de un lactante alimentado con lactancia materna y/o en la dieta directa del menor. El tratamiento de los niños Alérgicos a la proteína de la Leche de Vaca (APLV), que son alimentados con lactancia materna exclusiva, es una dieta libre de PLV a la madre y se mantiene la LME hasta los 6 meses. Además se recomienda excluir de la dieta materna: huevos, soya, frutos secos, carne de vacuno, pescados y mariscos. La madre debe ser suplementada con Calcio. Hay muchos casos en que las dietas de eliminación no resultan eficaces y el menor continua con los síntomas de alergia, en estos casos se incorpora Formulas Especiales con proteínas extensamente hidrolizadas o basadas en aminoácidos. Las Formulas aminoacidicas se consideran cuando el niño no mejora sus síntomas leves-moderados con la ingesta, entre 2 a 4 semanas, de formula extensamente hidrolizada y cuando los síntomas son severos o inmediatos.

Referencias 1. Sicherer S: Food Allergy. Lancet 2002; 360:701-710 2. Kay AB: Allergy and Allergic diseases. N Engl J Med 2001; 344:30-37 3. Hughes DA, Mills C: Food Allergy: A problema on the increase. Biologist (London) 2001; 48:201-204 4. Gil Hernández: Tratado de Nutrición. Ed. Medica Panamericana 2010; 31:703-706 5. Miquel I, Arancibia M: Guía Clínica APLV en el menor de 1 año. Clínica Alemana. 6. Orsi M, et al. Propuesta de Guía para el manejo de los niños con alergia a la proteína de la leche de vaca. Arch Argent Pediatr. 2009; 107:459–470.

3,4 1:1

302

3,6

210

4 S/i 1:2

La reintroducción de los alérgenos debe ser cuidadosa y lenta, según la gravedad de los síntomas. Se sugiere una dieta libre de PLV al menos 6 meses después del diagnostico, si recae, se debe reintroducir cada 6 meses. No se recomienda el consumo de leches de otros mamíferos (cabra, oveja, etc.), el uso de Leche de Soya es controversial ya que se le atribuye el riesgo de alergias cruzadas. Son muy importantes las evaluaciones medicas y Nutricionales en forma periódica, para asegurar un correcto balance energético, de macro y micronutrientes, evitando carencias nutricionales en el menor y en la madre en periodo de lactancia materna. La contención, apoyo y orientación es fundamental para las familias que tienen niños con AA. En Chile existe la Fundación Creciendo con Alergias Alimentarias (www.creciendoconalergias.cl), la cual reúne a las familias de niños con esta patología y cuya misión es guiar, orientar y ayudar en el tratamiento de la enfermedad. n

fu er

zas ...

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1100

20

gremial

[

]

Florianópolis, Santa Catarina, Brasil 10 al 12 noviembre 2011

II Congreso Brasileño de Alimentación Colectiva y

I Congreso Latino Americano de

Alimentación Colectiva

E

l evento tuvo por sello la sustentabilidad y biodiversidad, asuntos que no deberían ser ajenos a ningún nutricionista y menos aún a aquellos colegas que hoy se desempeñan con la alimentación colectiva a través de los centros de producción de alimentación, así como también quienes desarrollan gestión, evaluación y supervisión de los procesos asociados. El Colegio de Nutricionista de Chile estuvo representado en dicho evento, con la participación de Paolo Castro Villarroel, nutricionista titulado de la Universidad Mayor, que presento el tema “Servicios de Alimentación Colectiva Escolar y Pre Escolar de Chile” Paolo, cuéntanos ¿que te pareció el congreso? El evento contó con un excelente nivel de calidad en las presentaciones y su organización, además cabe destacar que Brasil es una potencia en el tema, ya que su gran mercado permite la incorporación de la alimentación colectiva en ámbitos relacionados tanto con el área pública como privada. Es sumamente interesante que se pueda organizar un congreso únicamente con contenidos de alimentación colectiva, en donde cabe destacar que el nutricionista no solamente trabaja en clínicas, hospitales y empresas, sino también en la supervisión de restaurantes y supermercados por mencionar algunas otras

áreas. Hubo muchas presentaciones interesantes, como la disertada por la colega Raquel Braz Nutricionista Doctora en Ciencias de la Salud en Gastronomía Regional, que comentaba la intervención de una asesoría nutricional en un restaurant buffet. Deseaban mejorar el servicio a través de la preparación de platos típicos regionales preparados en el minuto. La intervención fue de tal éxito que comenzaron a analizar cuáles eran las variables que explicaban este fenómeno. Vieron que eran cosas muy simples y de bajo costo, como por ejemplo que la temperatura de la Alimentación en el plato del comensal superaba los 80 grados Celsius y el uso de condimentos le daba buenas características organolépticas y hacía que el producto tuviese una apariencia similar a la alimentación casera y por el hecho de ser cocinado en el minuto, generaba mayor confianza y aceptabilidad de los comensales. Este tipo de intervención demuestra que la alimentación colectiva necesita y debe tener investigación asociada que permita mejorar la calidad del servicio con asuntos que no solamente involucran costos, sino, que vayan más allá, por ejemplo aceptabilidad del cliente, incorporación de culinaria regional y aplicación de tecnología de los alimentos y otros. Es necesario que las preparaciones además de cumplir con higiene, calidad y macronutrientes, aporten características terapéuticas, como por ejemplo el

2121

Nutricionistas: Gillian Alonso,Paolo Castro y Sandra Pinho

uso de alimentos nutracéuticos y funcionales que permitan a través de la alimentación, una mejor calidad de vida de los comensales y genere un óptimo desempeño en las labores diarias. Las empresas por su parte expusieron sobre asuntos de interés para el desarrollo de la actividad de producción en alimentación, donde destacó una de ellas con el uso de tecnología que permite reducir los desechos orgánicos transformándolos en sustratos reutilizable en la agricultura y/o biomasa para la producción de energía.

ambos, sobre los conceptos de alimentación saludable, ya que es fundamental que los comensales y sus padres valoren esta opción, promoviendo sus hábitos alimentarios. Existe mucha fiscalización y control de los programas nacionales y no necesariamente sucede lo mismo en instituciones privadas lo cual genera una desigualdad de la calidad nutricional alimentaria y con esto no me refiero a alimentos más o menos costosos sino a cubrir con las necesidades nutricionales y de higiene.

En relación al tema que expusiste, ¿qué podrías comentarnos? Chile es un país que se destaca a nivel latinoamericano con los programas de alimentación, donde existen instituciones como Integra, Junji y la Junaeb que hace varios años vienen trabajando en proveer alimentación de calidad a los niños beneficiarios. Cabe destacar que en el año 2002, el Programa Mundial de Alimentos (PMA), organismo dependiente de las Naciones Unidas, reconoció el programa de alimentación escolar (PAE-JUNAEB) como uno de los cinco mejores del mundo y le solicito a la institución ser socio fundador de la Red Latinoamericana de Alimentación Escolar (LA RAE). En relación a mi presentación, comparando los servicios públicos y privados es necesario mencionar que existe una deuda en relación a la educación en

 Tenemos muchos desafíos nutricionales en común con los países sudamericanos, por lo cual la cooperación internacional debería ser una de nuestras metas a corto plazo. Además la globalización también es parte de nuestra profesión, por esta razón es fundamental conocer lo que sucede más alla de nuestras fronteras puesto que aquello siempre nos afectará para bien o mal.  Además el nutricionista de hoy, debe estar al tanto de los procesos de producción agrícola ya que es aquí donde comienzan a generarse los nutrientes que posteriormente recomendaremos a las personas y así como también es necesario hacerse cargo de la reutilización, reducción y reciclaje de los desechos generados por la actividad. n

Conclusión:

EL QUESO: UN SUPER-ALIMENTO Por qué las nuevas tendencias en alimentación y salud recomiendan incluir el queso en la alimentación. Durante años los regímenes alimenticios se han enfocado a restringir al máximo las calorías, por una parte y a eliminar en lo posible las grasas de origen animal, por otra. Con esto, alimentos con interesantes aportes de nutrientes y que además pueden entregar calidad de vida han sido eliminados de la dieta diaria. El queso es uno de estos alimentos que están siendo re-evaluados y valorados por sus aportes nutricionales y organolépticos. ALTO CONTENIDO DE PROTEÍNAS DIGERIBLES El queso es un alimento con alto contenido de proteínas: 100 g de delicioso emmental aportan 29,4 g de proteínas mientras la misma cantidad de carne de vacuno puede contener entre 18 y 21 gramos, según el corte. Estas proteínas del queso contienen numerosos aminoácidos esenciales de fácil asimilación debido a que las proteínas del queso son digeribles en un 95%. BAJOS CONTENIDOS DE LACTOSA La leche contiene entre 4,6 a 4,9 % de lactosa mientras que los quesos madurados aportan niveles muy bajos. Como regla general, mientras más larga la maduración, menor contenido de lactosa. El camembert contiene un 0,6% mientras el emmental sólo aporta un 0,2%. ALTO CONTENIDO DE CALCIO Y BUENA FUENTE DE OTROS MINERALES 100 g de queso roquefort contienen 600 mg de calcio, la misma cantidad de emmental o gruyere contiene 1200 mg de calcio, mientras un vaso de leche descremada UHT sólo aporta 120 mg de calcio. Por lo tanto, con 30 g de emmental, cantidad que se considera como una porción, se aportan 300 mg de calcio. El queso también es rico en fósforo, zinc, yodo, selenio y potasio. Los contenidos de estos nutrientes varían según la variedad, el proceso de maduración, el tipo de leche y otros factores de su elaboración. BUEN APORTE DE VITAMINAS El queso es un buen alimento para entregar las vitaminas liposolubles (A, D, E y K). Entre un 80 y un 85% de la vitamina A contenida en la leche se conserva en el queso y este aporte se hace de manera concentrada ya que se necesitan 5 litros de leche para 1 kg de queso fresco y hasta 50 lts para un queso maduro. El queso también aporta vitaminas hidrosolubles, aunque el contenido varía según el tipo,

los cultivos lácticos usados, el porcentaje de humedad, proceso y duración de maduración. Como regla general, las vitaminas hidrosolubles como las del complejo B son más abundantes en quesos con mayor nivel de humedad, como los frescos, los camembert, brie, también los azules y Roquefort. A modo de referencia, el delicado y suave brie es una buena fuente de vitamina A mientras el Roquefort aporta vitamina B2. QUESO Y CALIDAD DE VIDA Todos sabemos que el queso aporta placer, entregando una valiosa sensación de calidad de vida. Este alimento se asocia a vivencias importantes como compartir, ya sea en una velada romántica, en familia, o entre amigos. Una buena tabla de quesos se disfruta con atención y se come con calma, conversando y tomándose un tiempo para apreciar su aspecto, aroma, sabor, textura. Este ritmo pausado, rico en sensaciones, fomenta una alimentación con “mindfulness” y permite al cuerpo reconocer adecuadamente las señales de saciedad. La facilidad de preparación de una tabla de quesos acompaña bien a la vida estresada vida contemporánea. EL QUESO, ALIMENTO CLAVE EN UNA DIETA SANA Estudios realizados por el profesor Peter C. Elwood de la Universidad de Cardiff en el Reino Unido, demuestran que el consumo diario de derivados lácteos no tiene relación con la prevalencia del síndrome metabólico ni con sus enfermedades derivadas, los problemas cardíacos y la diabetes tipo B. Por lo tanto, por todos sus aportes, tanto nutricionales como psicológicos, el queso forma parte de una dieta sana. Países que son cuna de la famosa dieta mediterránea son consumidores tradicionales de queso. Grecia, por ejemplo, es el país con más alto consumo per cápita mundial (31kg por persona, según datos del año 2009). UNA PORCIÓN POR DÍA Se considera como una porción de queso una tajada de 30g. Esto equivale a una cuarta parte de un camembert de 120g, por ejemplo. Esta porción aporta el 15% de la cantidad diaria de calcio con sólo el 4,2% de las calorías*, de hecho menos calorías que un yogurt natural de leche entera. *(Porcentaje calculado en base a una dieta de 2.000 kcal al día). En resumen, considerando el aporte del queso, en términos de calidad nutricional y también en cuanto a saciedad, sabor y placer, vale la pena incluirlo, en consumo moderado pero regular, como parte de una dieta que contribuya a la salud y a la calidad de vida.

Fuentes consultadas: Síndrome metabólico: Milk and dairy consumption, diabetes and the metabolic syndrome: the Caerphilly prospective study, Journal of Epidemiology and Community Health, 2007, por el Profesor Peter C. Elwood y colaboradores. Department of Epidemiology Statistics and Public Health, University Hospital of Wales, Cardiff. Consumo per cápita: http://en.wikipedia.org/wiki/Cheese#World_production_and_consumption Queso, calorías, nutrientes y saciedad: - Formation Nutrition 2011, Direction Nutrition Santé , Grupo Bongrain, informe de Caroline Chesneau -“Une portion de fromage par jour”, Grupo Bongrain, Dossier d´Information Interne

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primer concurso de dibujo

La belleza interior de los niños, hecha arte Una explosión de energías y colores fue la respuesta entusiasta que los niños (pacientes de Conin Chile), dieron al primer concurso de dibujo "Coloreando la Buena Nutrición".

E

sta hermosa iniciativa fue organizada por el Colegio de Nutricionistas Universitarios de Chile A.G y Conin, resultado del trabajo conjunto que han llevado en algunas áreas ambas entidades. Un jurado encabezado por el fundador y presidente del directorio de Conin Chile, Dr. Fernando Mönckeberg, tuvo la complicada misión de determinar a los ganadores y menciones honrosas. Sin embargo, todos coincidieron en que cada uno de los más de 60 trabajos representan en sí mismos una sola obra de arte, nacida de la imaginación de niños que a pesar de sus problemas o limitaciones de salud, mantienen la magia y la esperanza de una nueva Navidad. El llamado a participar se realizó a principios de noviembre de este año y a él fueron convocados todos los niños y niñas de los 9 centros regionales de Conin Chile, incentivando de la experiencia a todos sus directivos y parvularias que les atienden. "En un plazo de 20 días comenzaron a llegar decenas de trabajos hermosamente presentados, demostrándonos que estas iniciativas

motivan a entidades, a los niños e incentivan por sobre todo la integración de los equipos a nivel nacional", afirma el Dr. Tito Pizarro, director ejecutivo de Conin Chile. Al término del envío de trabajos, el jurado se reunió a la difícil tarea de deliberar para la definición de ganadores en las tres categorías en que se dividieron los concursantes: de cero a tres años; de tres a cinco años y de cinco a más años. En la primera categoría fue elegido el trabajo de Tamara Venegas Mella (Conin Los Ángeles); mientras que en la segunda categoría resultó ganador Mónica Burgos Donoso (Conin Santiago). En la tercera categoría hubo una sorpresa; un empate entre el dibujo de John Gangas Cabezas (Conin Concepción) y Marcela Rivas Arriagada (Conin Santiago). Además de estos galardonados, hubo menciones honrosas, que junto a los ganadores quedarán plasmadas en los saludos de Navidad 2011 y en un calendario 2012 que Conin Chile distribuirá en las próximas semanas. El jurado estuvo integrado por el fundador de Conin Chile, Dr. Fernando Mönckeberg; la Presidenta Colegio de Nutricionistas Univer-

25 1er lugar: Tamara Venegas Mella Primera categoría: 1 a 2 años, Conin Los Ángeles 1er lugar: Mónica Burgos Donoso Segunda Categoría: 3 a 4 años, Conin Santiago

1er lugar: Empate John Gangas Cabezas Tercera categoría: 5 años y más, Conin Concepción

1er lugar: Empate Marcela Rivas Arriagada Tercera categoría: 5 años y más, Conin Santiago

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sitarios de Chile A.G, Teresa Catrileo Sánchez; la escultora Ximena Ríos Wilson; la educadora diferencial Yasna Martinic; la Presidenta del voluntariado Damas de Lila de Conin Santiago, María Inés Nogueira; el nutricionista Cristian Cofré y la directora ejecutiva de EyB Comunicaciones, Marlene Millar Echeverría. La presidenta nacional del Colegio de Nutricionistas Universitarios de Chile, Teresa Catrileo, expresó que "para nuestro colegio, este concurso marca un tremendo hito, ya que es la primera vez que se realiza una actividad de esta naturaleza entre el Colegio de Nutricionistas Universitarios de Chile y Conin. La idea se gestó dentro de una de nuestras reuniones de consejo, en donde revisando saludos navideños se comentó lo bonito y significativo que sería enviar un saludo navideño diferente hecho por niños directamente, algo natural, colaborando con lo reciclable y fue ahí que pensamos en los niños de Conin y donde tuvimos una entusiasta acogida del Dr. Pizarro". Agrega que "nos sorprendió la gran participación obtenida, la calidad de los trabajos y el logro de nuestro objetivo en tan poco tiempo. Por ello es que agradecemos a los niños de los distintos centros y a todos aquellos que hicieron posible esta linda actividad". Por su parte, la escultora Ximena Ríos manifestó su agradecimiento por la invitación a participar en esta iniciativa y planteó que "este tipo de actividades sin duda que ayudan a que los niños vuelquen en el arte su mundo interior, que siempre es muy rico y puro en la expresión infantil". n

"Fue una difícil decisión para el jurado la elección de estas artes. Todos representan la creatividad y esfuerzos de cada uno de los niños de Conin".

Jurado, organizadores y colaboradores del concurso.

Eligiendo los ganadores.

Reunión del jurado

Premios para cada centro (juegos didácticos y terapeuticos)

Los saludos de ambas entidades

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documento

JUNAEB, desde su origen y hacia el futuro…

JUNAEB, es una Corporación autónoma de derecho público, del sector educación, responsable de desarrollar acciones destinadas a hacer efectiva la igualdad de oportunidades frente a la educación de los estudiantes en condición de vulnerabilidad. Su misión consiste en facilitar la incorporación, permanencia y éxito en el sistema educacional de niñas, niños y jóvenes en condición de desventaja social, económica, psicológica o biológica, entregando para ello productos y servicios integrales de calidad, que contribuyen a la igualdad de oportunidades frente al proceso educacional”. Shadia Sufan Villavicencio. Cecilia Alvarado H. Nutricionistas del Departamento de Alimentación Escolar de JUNAEB. Dirección Nacional.

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I. Reseña histórica

otros auxilios a los alumnos de las escuelas públicas. Quedaba así, oficialmente organizado por simple decreto, lo que no fue posible por Ley el servicio de alimentación escolar, bajo la responsabilidad conjunta del municipio y el Estado.

En junio de 1907, nace la Asociación de Educación Nacional, organización de carácter nacional y concebida como proyecto de democratización social y de virtual abolición de las diferencias entre clases sociales. Esta organización comienza a dar la lucha por la primera forma de socorro estatal alimenticio a alumnos indigentes de escuelas públicas, proponiendo el mismo año incorporar al presupuesto de la educación, un ítem de “asignaciones varias”. En este contexto, nace el primer concepto de “asistencia escolar” como socorro estatal dirigido al niño indigente de escuelas del Estado, apelando a la irrenunciable obligación constitucional de proporcionar educación; responsabilidad que se veía agravada en la inasistencia por hambre de los niños pobres a las escuelas públicas. Se produce una exigencia de auxilio escolar estatal, como condición fundamental de proyecto de liberalización de la sociedad chilena.

A fines de 1929 se crean 350 Juntas de Auxilio Escolar que ya realizaban acciones concretas de asistencia “Millares de niños son atendidos con desayuno, ropa y medicinas”.

de la Asistencialidad en el ámbito educacional en Chile.

En 1910, se envía a la Comisión de Instrucción Pública de la Cámara de Diputados, el proyecto de instrucción primaria obligatoria, entre cuyos artículos se agrega tímidamente: “El Estado procurará la creación de cantinas escolares a fin de reducir las excusas para dar cumplimiento a la obligación escolar primaria”. De esto surge el debate: “la subsistencia o la instrucción”; “el estómago o la cabeza”; el “niño trabajador” o el “niño escolar”, dramática oposición de la historia social chilena y el proyecto de democracia social educativa. En 1919, se envía a la Cámara del Senado la Ley de Instrucción Primaria Obligatoria ya aprobada por la Cámara de Diputados, siendo aprobada sin obligación asistencial; creándose las Juntas Comunales de Educación encargadas del cumplimiento y estímulo de la enseñanza pública sin funciones de auxilio y protección. En 1927, se produce la reestructuración de la enseñanza, creándose la Superintendencia de Educación, el Ministerio del mismo ramo y una Junta Comunal de Auxilio Escolar (antes Junta Comunal de Educación) en cada comuna, entre cuyas funciones estaban, promover de un modo especial la organización de los servicios de alimentación escolar u

En los años ´30, el gran desafío legislativo de los ´20 (Ley de Instrucción Primaria), culmina sin que se hubiese logrado poner dique a la miseria y a la infelicidad social y al descontento político. En 1940, se cuestiona la constitución de “desayuno escolar”, ulpo de harina tostada con agua: “calientito, llenador y barato”, el cual es modificado a leche, ya repartida por la Central de Leche. En 1950, las Juntas de Auxilio se mantienen funcionando a pesar de los escasos fondos de algunas, debiendo en ciertos casos destinar la cuota para desayunos y almuerzos escolar a la cancelación de cuentas anteriores por el mismo concepto. En 1953 se crea la Junta Nacional de Auxilio Escolar llamada a superar la ineficiencia de las Juntas comunales en el cumplimiento de su misión, sea por negligencia, falta de administración técnica adecuada o de medios económicos disponibles. El 1o de octubre del año 1964 se publica en el Diario Oficial la Ley de creación de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas, el auxilio escolar pasó a tener Categoría Institucional. La JUNAEB entregaría beneficios de: alimentación, vestuario, útiles escolares, transporte, becas y préstamos, internados y hogares estudiantiles de atención médica y dental, colonias climáticas o de vacaciones; dejando abierta la posibilidad de otros beneficios asistenciales. Para cumplir, JUNAEB debió equipar unas 200 escuelas y construyó 4 cocinas centrales desde donde se alimentaban directamente 24.000 alumnos, durante 200 días en el año. La Institución autogestionaba realizando la planificación, la compra de alimentos, su distribución a través de transporte propio, el control a través de inspecciones en terreno y la elaboración y entrega directa de las raciones alimenticias al beneficiario. El grueso del presupuesto de la JUNAEB se basó en aporte del CARE (Cooperativa Americana de

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junaeb

Remesas al Exterior), se trajo leche, mantequilla, trigo, terminándose el año 1976. En 1977 su principal fuente de recurso seguía siendo el CARE, se aumentaron las raciones de desayunos diarios de 750.000 a 1.050.000. Los maestros, debían realizar una estricta selectividad para determinar los escolares más necesitados de recibir el auxilio alimentario de la JUNAEB. En 1979 la acción de la JUNAEB sería racionalizada de modo de implementar en la máxima extensión posible el sistema de licitación pública de las raciones alimenticias suministradas. 1980 se licita contratándose la prestación del servicio de concesión a 9 empresas privadas en condición de “concesionarias” del servicio de alimentación. Desde 1990 al día de hoy, se mantiene el sistema de concesión con privados, aumentando progresivamente el número de éstas y clasificándose por categorías según ámbitos financieros y de desempeño técnico.

II. Requerimientos Nutricionales

En 1965 existe una preocupación fundamental por las calorías y la exigencia de aporte de proteínas de origen animal y vegetal, esto dada la condición epidemiológica de la población en ese entonces que sufría graves problemas de desnutrición, sobre todo en la población escolar vulnerable. En 1980 y hasta 1990, se plasma la exigencia de aporte de kilocalorías y proteínas sin definir el origen de las últimas. El Programa de 800 calorías de esos años, debía cumplir con un 50% de las proteínas de origen animal.

En 1991 se aumenta el aporte de kilocalorías según vulnerabilidad de la población escolar. Se crea un Tabla 1. Evolución del PAE desde la perspectiva nutricional Programa de 1.000 kilocalorías para área rural. Años Tipos de productos En este mismo año y hasta 1994, se incorpora la 1965 Preocupación fundamental por calorías y proteínas exigencia del porcentaje de proteínas del total de calorías entregadas (P%); el porcentaje de grasa 1980 Disminución del aporte calórico proteico del total de calorías entregadas (G%); y además se 1990 Aumento del aporte calórico para establecimientos rurales evalúa presencia de micronutrientes (Ca, Fe, Zn, Vit. (1000 calorías) C), según aporte natural y fortificación. 1990 Se incorpora exigencia del P% 12 y G% de 30 1999 Se incorporan exigencias en micronutrientes: calcio, hierro, zinc

y sacarosa. Se rebajan calorías en Hogares Estudiantiles y se



diferencian por sexo.

2001 Se disminuye el P% a 11, el G% de 20-25, azúcares máximo

a 22 gr. (sacarosa, glucosa y fructosa) y ácidos grasos saturados



10% máximo.

En 1995, se agrega exigencia de límite de sacarosa. Se diferencian las kilocalorías por género en Programa de Hogares. 2001 adelante se define el límite de azúcares al conjunto de: sacarosa, glucosa y fructosa y se limita el porcentaje de ácidos grasos saturados en la ración diaria a un máximo de 10%.

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incorpora cereal y yogurt al desayuno; se exigen las carnes blancas y pescado congelado y se declaran frecuencias de ensaladas y de guisos en base a verduras.

III. Tipos de Alimentos Entre 1964 a 1979 se entrega alimentación predominantemente natural y basada en la comida tradicional chilena. A comienzos de 1980 y hasta 1984 la alimentación es envasada (productos enlatados, deshidratados, congelados) e importante presencia de alimentos no perecibles en la dieta. En 1985 se inició la reversión a alimentos en su forma natural, manteniendo algunos productos enlatados, con incorporación paulatina de alimentos perecibles. En 1990 y hasta 1997 se aumenta progresivamente el uso de verduras y frutas; se mejora en calidad las bebidas lácteas de desayuno en términos de porcentaje de leche y calidad de harinas incorporadas; se incorpora el uso de pan, agregándose en el desayuno y servicio de almuerzo; modificaciones en técnicas culinarias: sabores, consistencias, texturas, combinaciones; se comienzan a solicitar las fichas técnicas de los productos incorporados en el Programa. Las mejoras iniciadas desde el año 90 en adelante, fueron logradas sobre la base de la exigencia a las empresas postulantes, de presentar un Proyectos Técnico sujeto a puntaje en el marco de la licitación. Esto permite incorporar preparaciones declaradas como optativas, tales como: verduras en ensaladas; guisos de verduras; aumento de la frecuencia leche, carnes, frutas; entre otros. Desde el año 1998 al 2004, se aumenta el porcentaje de leche en desayunos y postres. Se

A partir del 2004 en adelante, se comienza a utilizar leche semidescremada, eliminando las bebidas lácteas; aumento de frecuencia y gramaje de pan al desayuno; mayor frecuencia y cantidad de verduras y frutas (verduras de hoja y otras). En la tabla 1, figuran los tipos de productos utilizados en el PAE desde el año 1965 al año 2010. En el inicio del programa los alimentos principalmente eran donados desde distintos organismos de caridad nacionales e internacionales, tales como OFASA. En el año 1967, las raciones estaban compuestas principalmente por alimentos enlatados, que debían ser calentados para luego consumirlos. Posteriormente se incorporan los sustitutos lácteos y galletas institucionales. En el año 1985, comienza la sustitución de alimentos enlatados por alimentos naturales, tales como: frutas, verduras, incorporando pan al desayuno y paulatinamente aumentando los productos cárneos, lácteos y mejorando los sistemas de aseguramiento de la calidad e infraestructura de los establecimientos, permitiendo con ello mejorar día a día la calidad y cantidad del servicio.

Tabla 1. Resumen de Tipos de productos utilizados Años Tipos de productos 1965 - 1966 Alimentos donados + alimentos naturales 1967 - 1978 Raciones Pre-preparadas (enlatadas) 1980 - 1984 Predominio preparaciones enlatadas, galletas, sustituto lácteo. 1985 - 1994 Inicio de reversión a comidas naturales. Productos enlatados (pequeños) 1994 - 1996 Aumento progresivo de frutas y verduras. Mejoramiento bebidas lácteas. Incorporación de pan al desayuno. 1997 – 2011 Aumento de perecibles Mayor incorporación de leche Mayor gramaje productos cárneos Incorporación de cadena de frío: productos enfriados y

congelados

Mejoramiento Infraestructura

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junaeb

Principales cambios que serán evidenciados a partir del año 2012: 1. Disminución en el aporte de grasas (principalmente saturadas) Comité de Expertos del PAE, recomienda la disminución del aporte de grasas, principalmente saturadas. Principales modificaciones: • Eliminación de queso crema y disminución del paté como agregados salados. • Aumento de palta, huevo y queso laminado como agregados salados. El aumento de los agregados salados se realiza en todos los niveles, esto básicamente en el sentido de mejorar la aceptabilidad del desayuno, lo cual ha sido manifestado por los propios beneficiarios, equipos regionales del PAE y manipuladoras de alimentos. Se eliminan agregados como el paté y queso por su baja calidad nutricional. 2. Aumento de aporte de frutas y verduras • Comité de Expertos del PAE recomienda aumentar aporte de frutas y verduras en concordancia con las recomendaciones de la OMS, la Estrategia NAOS y el Programa 5 al día. Principales modificaciones: • Aumento de frecuencia de ensaladas en nivel transición. • Eliminación de la fruta deshidratada como postre y aumento de frecuencia de frutas frescas • Aumento de guisos de verduras • En nivel transición, incorporación de cuatro frecuencias de pan integral (aporte de fibra) Como referencia, se considera una porción de frutas o verduras de un gramaje aproximado de 80 gr., que en cinco porciones al día se traduce en 400 gr., aproximadamente. El PAE para esta licitación, aportará en promedio 120 gr. De frutas y verduras, lo que equivale a 1,5 porción. Si consideramos el aporte del PAE como el 50% de los requerimientos/día, aún bastaría por cubrir 1 porción para avanzar en la entrega de al menos 2,5 porciones al día de frutas y verduras, complementando así como el 50% de la recomendación diaria de estos alimentos.

3. Disminución en el aporte de azucares simples • Comité de Expertos del PAE recomienda disminuir el aporte de azúcares, en concordancia con las recomendaciones de la OMS, Estrategia Global Contra la Obesidad y Guías Alimentarias de la población chilena. Principales modificaciones: • Aumento en la exigencia de gramos máximos de azúcares (sacarosa) por día. • Disminución de una frecuencia de agregados dulces. • Disminución de una frecuencia de jalea en polvo. • Eliminación de dos frecuencias de fruta deshidratada. En la actual propuesta (2011), se ha decidido el aumento en la exigencia de cumplimiento del gramaje máximo permitido de azúcar por día, basándose en: la eliminación de una frecuencia de jalea; en la disminución de los gramos de azúcar para té y café; en la disminución de agregados dulces para pan; en la eliminación de fruta deshidratada y restricción del gramaje máximo de azúcar añadida a las compotas. 4. Determinación de exigencia de sal agregada a ensaladas y guisos en cada nivel. • Comité de Expertos del PAE recomienda disminuir el aporte de sodio en las minutas, en consideración a los actuales hábitos en el consumo de sal de la población chilena. Principales modificaciones: • Disminución de la sal en el servicio de almuerzo (ensaladas y platos de fondos) en todos los niveles. Cada gramo de sal aporta 390 mg. de sodio. La exigencia en gramos de sal definida como máximo para cada ensalada o plato de fondo, significa en promedio 1,84 gramos menos de sal al día (77% de reducción), contribuyendo con ello a disminuir el sodio de las minutas en 717 mg/día. Cabe señalar, que las recomendaciones de este mineral para la población chilena, no debería exceder los 2000 mg. de sodio o 5 gramos de sal al día, cuya cifra es inferior en la población infanto-juvenil.

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5. Aumento de ácidos grasos esenciales (omega 3) • Comité de expertos del PAE recomienda aumentar aporte de pescados y/o alimentos que aporten omega tres. • Referencia de los actuales hábitos de consumo de la población, indican que el consumo de pescado no sobrepasa los 12 gr/día. Principales modificaciones: • Aumento en una frecuencia de pescado como plato de fondo. • Cambio del galletón tradicional por galletón saludable con EPA Y DHA (omega tres). Otras modificaciones: • Reemplazo de una frecuencia de carne de vacuno en cubo o molida por carne de vacuno en su forma churrasco en Nivel Básica. • Eliminación para todos los niveles de carne de ave molida. • Flexibilización de un 10 % a la baja de los requisitos nutricionales, en los servicios de todos los programas y niveles, debiendo cumplir con la exigencia de calorías totales definidas en las Estructuras Alimentarias. • Exclusión del porcentaje de marinado en el gramaje mínimo de carnes (ave, vacuno, cerdo), definidos por Estructura Alimentaria para cada nivel. • Exigencia de atún como base proteica en guisos, en al menos una frecuencia al mes en todos los niveles. • Exigencia de uso de margarina en el “pan con agregado queso laminado”, máximo 3 gr. • Exigencia de uso de sacarosa en té y café de Nivel Media, máximo 10 gr. por porción de 250 cc; y 5 gr. máximo para las compotas de fruta. • Mejoramientos en aspectos gastronómicos y de técnicas culinarias, que permita aumentar la aceptabilidad de las preparaciones, algunos de ellos: • De las frecuencias de leguminosas definidas para cada nivel, al menos una debe ser entregada a los beneficiarios en su forma de puré o ensalada mixta, combinada idealmente con un producto carneo. • Inclusión de pollo desmenuzado en una frecuencia de dos veces mes, a las ensaladas con agregados. • Eliminación de atún desmenuzado enlatado en la planificación de minutas mensual.

• Incorporación de agregados proteicos (carne, huevo, queso) a todas las frecuencias de guisos de leguminosas. • En la preparación de puré de papas natural en todos los niveles, podrá ser elaborado en una proporción de 30% papa natural y 70% papa escama, sustituyéndose con ello el puré de papas formula completa (baja aceptabilidad y alto en sodio). Además podrán ser considerados en la planificación otros tipos de puré, tales como: puré mixto (mezcla de papa con zapallo), puré florentino o verde (mezcla de papa con acelga o espinaca). • Exigencia de cumplimiento de al menos dos veces al mes de arroz primavera o jardinera (considera choclo, arvejas, zanahoria). • Exigencia de cumplimiento de al menos tres veces al mes de distintas variedades de pastas (canutones, espirales, mostacciolli, etc.). • Incorporación de agregados de postres de leche (salsa o fruta en conserva) a todas las frecuencias de postres en cada nivel. • Incorporación de postre fruta picada más yogurt en reemplazo de dos frecuencias de postres de leche. • Definición de formas de presentación de frutas: enteras, trozadas, rodajas, compotas. • Incorporación de al menos dos veces al mes de ensalada de tomate en todos los niveles. • Incorporación de al menos dos veces al mes preparaciones horneadas en todos los niveles. Programas Chile Solidario • Disminución del aporte calórico total de las colaciones de Chile Solidario en los niveles de Transición y Media. n



calorías ACTUALes

calorías FUTURO

TRANSICIÓN

250

200

BÁSICA

250

250

MEDIA

350

300

Bibliografía 1. María Angélica Illanes. Ausente, señorita. El niño chileno, la escuela para pobres y el auxilio 1890 / 1990 (hacia una historia social del siglo XX en Chile). 2. Estadísticas de JUNAEB. Departamento de Alimentación y Departamento de Planificación y Estudios.

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gremial PROYECTO MECESUP UBB0606:

Innovación “académica

para la optimización en la formación de nutricionistas

”

María Angélica González Stäger. Directora Proyecto MECESUP UBB 0606. Universidad Del Bío-Bío. Facultad Ciencias de la Salud y de los Alimentos. Departamento de Nutrición y Salud Pública. Email: [email protected]

E

n el proyecto MECESUP UBB0606 “Innovación académica para la optimización de la formación de nutricionistas” participaron las carreras de Nutrición y Dietética de las Universidades del Bío-Bío, de Concepción y de Valparaíso, quienes reconocieron que el proceso de formación profesional de nutricionistas en las escuelas, presentaba problemas relacionados con: a) El perfil profesional y las competencias de egreso, no eran del todo pertinentes a los requerimientos actuales de la sociedad y el mercado laboral; b) La organización curricular, los sistemas de calificaciones y creditaje existentes no eran homologables entre las carreras de la red, por lo tanto impedían la movilidad estudiantil y dificultaban el trabajo colaborativo entre niveles intra institucional y entre instituciones de la red; c) Deficiencia en la docencia de las prácticas pedagógicas caracterizada por el bajo uso de tecnologías y metodologías activas e innovadoras. Todo lo anterior se traducía en alta repitencia en algunas asignaturas y deserción promedio del 14% en los primeros años, lo que generaba un retraso significativo en la titulación de los alumnos de una misma cohorte, incrementado entre 4 y 6 semes-

tres el tiempo extraordinario de permanencia en la universidad. En este contexto, el proyecto pretendía revertir la situación realizando reestructuración curricular por competencias genéricas y específicas, readecuando el perfil profesional de egreso y la malla curricular, estableciendo un perfil de egreso mínimo común conservando el sello de cada escuela, de acuerdo a los requerimientos actuales del país y la opinión de usuarios finales. Además se esperaba capacitar a los docentes para incorporar metodologías de enseñanza centradas en el alumno y técnicas de comunicación e información que favorecieran el desarrollo de la autonomía y la creatividad del estudiante. Finalmente se propuso establecer un sistema para el seguimiento y monitoreo del proceso de formación y de los vínculos de retroalimentación permanente con egresados y empleadores. Innovaciones que en su conjunto permitirán optimizar las condiciones para acceder y/o mantener la acreditación ante la CNA. La asociación entre las Escuelas de la Red buscaba potenciarse, complementando esfuerzos y capacidades académicas que se debilitan en condiciones de trabajo aislado, uniformando criterios de acción para abordar de manera más eficiente, los actuales requerimientos del país en cuanto a la formación de nutricionistas, utilizando eficientemente y en

35 Izquierda: Mesa de discusión entre docentes de la U. del Bío-Bío, de la U. de Valparaíso y reperesentantes del colegio. Izquierda abajo: Nelba Villagrán, María Angélica González, U. del Bío-Bío, Teresa Catrileo, Jessica Cadiz. Abajo: Nutricionistas docentes de la U. de Valparaíso y de la U. del Bío-Bío, autoras del estudio MECESUP, en la presentación que hicieron en Chillán a parte del directorio nacional del colegio de nutricionistas, el 07 de octubre del 2011.

conjunto las oportunidades que ofrece el entorno para mejorar la calidad y pertinencia del proceso de formación del producto final de estas Escuelas Para la implementación del proyecto se formaron 6 comisiones de trabajo referidas a las acciones estratégicas y productos esperados del proceso:  Competencias profesionales,  Intercambio estudiantil,  Renovación curricular,  Pasantía y Adquisición de bienes,  Capacitación en Innovación Metodológica y Tecnológica,  Difusión y Seguimiento del proyecto. En las comisiones participaron académicos de las tres universidades y fueron lideradas por un docente de la Universidad del Bío-Bío, el sistema de trabajo fue a través de reuniones periódicas y trabajo virtual. El rediseño del currículum se planteó con la identificación de las competencias profesionales del nutricionista y paralelamente la definición de las competencias comunes de los egresados de la RED. La definición del perfil profesional permitió orientar la construcción del currículum, sustentar las decisiones que se tomaron, ya que constituyó el referente para el diálogo entre los esfuerzos formadores de la universidad, el mundo del trabajo y los profesionales. Para la definición de este perfil profesional se trabajó con un consultor mediante una asistencia

técnica. Con el apoyo de esta consultoría se hizo una revisión de acuerdos y documentos vigentes referentes al perfil y competencias del nutricionista a nivel nacional e internacional; revisando las competencias del programa Tunning de América Latina. Con esta información se diseñó y aplicó una encuesta a egresados, empleadores, docentes e informantes claves. A partir de esta información se definieron las competencias del nutricionista, actualizando el perfil profesional, estableciendo las competencias genéricas y específicas de este profesional. Para el proceso de definición del perfil de egreso se utilizaron como insumos el perfil profesional elaborado en la primera etapa del proyecto, las definiciones de competencias del proyecto Tunning, y la revisión de literatura especializada. En reuniones de la red, en conjunto con la consultora para esta la asistencia técnica, luego de un proceso de análisis y discusión se generó el perfil de egreso común para las carreras de la red; el cual quedó conformado por cuatro dominios de desempeño que caracterizarán a los egresados de la red. Los dominios fueron los siguientes: Atención en Salud, Gestión, Educación y Científico, cada uno de ellos con una macro competencia específica. Además se definieron 10 competencias genéricas comunes del perfil de egreso de la Red. n

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interés general

Desde el 2012:

Sus Ingresos por Boletas de Honorarios

Desde el sumarán para Pensiones

2012:

Independientes que emitan boletas Dependientes que además emitan boletas

 Sus ingresos por boletas de honorarios sumarán para Pensiones Este es un aporte informativo del Fondo Independientes que emitan boletas para la Educación Previsional (FEP), que gestiona la Subsecretaría de Previsión  Dependientes que además emitan boletas Social del Ministerio del Trabajo. www.previsiónsocial.gob.cl

Este es un aporte informativo del Fondo para la Educación Previsional (FEP), que gestiona la Subsecretaría de Previsión Social del Ministerio del Trabajo. www.previsiónsocial.gob.cl

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La Retención de Impuestos por Boletas de Honorarios Servirá para Pagar las Cotizaciones Previsionales

Habrá dos etapas para contabilizar las rentas por boletas de Honorarios para cotizaciones previsionales:

 A partir de enero de 2012, los que emitan

 Los años 2012, 2013 y 2014 quienes deseen



boletas de honorarios, sea como independientes o que trabajen en calidad de dependientes pero que además emitan boletas, deberán cotizar para Pensiones por todas las rentas del año calendario.  En el caso que no se realicen cotizaciones provisionales mensuales, se calculará una vez al año la deuda generada por el trabajador. Para el pago de esta deuda previsional, se podrá utilizar la retención del 10% y/o los montos asociados a la asignación familiar, en el caso que corresponda.  En forma voluntaria, se podrán hacer Pagos Provisionales de Cotizaciones mensuales, con lo cual además de ahorrar para jubilación, quedarán cubiertos por un seguro que protege del riesgo de invalidez y da pensión a la familia en caso de fallecimiento.  En el año 2012, la única forma de quedar cubierto por el Seguro de Invalidez y Sobrevivencia, es efectuando mensualmente Pagos Provisionales de Cotizaciones, con lo cual quedará protegido por el mes siguiente al pago.  Se deberá cotizar el 2012 para pensiones y para el Seguro de Accidentes del Trabajo en Enfermedades Profesionales.  El plazo para el Pago de Cotizaciones Provisionales mensuales será hasta el último día del mes.  Para los que sólo emiten boletas de honorarios, la renta imponible anual deberá ser mayor a un ingreso mínimo ($ 182.000 del 2011). La renta imponible anual máxima será de 66 UF mensuales ó 792 UF al año.  Las remuneraciones como dependientes y las de boletas de honorarios se sumarán y de esa forma se determinará el monto por el cual la persona debe cotizar hasta el tope de los trabajadores dependientes (66 UF mensuales o 792 UF anuales).



eximirse de esta obligación podrán hacerlo, siempre que manifiesten su decisión de un modo formal, por escrito, vía una aplicación que ofrecerá el Servicio de Impuestos Internos en su página institucional.  La opción de no cotizar deberá señalarse en forma independiente para cada año calendario.  A contar del año 2015, regirá plenamente la obligación de cotizar, y no habrá exclusiones, exceptuados quienes aunque emiten boletas no están obligados.  Para pagar el 10% de la cotización para pensiones se utilizarán las retenciones de impuestos del 10% que afecta a las boletas de honorarios y los Pagos Provisionales de Cotizaciones mensuales efectuados. Si el monto de la retención no cubre las cotizaciones correspondientes, se deberá pagar la diferencia, directamente en la AFP respectiva.

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interés general Gradualidad de la Renta Imponible  En el año 2012 se cotizará por el 40% del

monto de las rentas por boletas de honorarios; el 2013 por el 70% y el 2014 por el 100%. A contar del 2015 se cotizará por el 100% de las rentas del año calendario anterior.  Para efecto de las cotizaciones previsionales, se considerará como renta imponible sólo el 80% del total de las rentas a honorarios percibidas en un año calendario.

¿Qué se logra al cotizar?  Pensiones de vejez, invalidez, viudez y orfandad.  Acceso al Pilar Solidario (PBS y APS).  Bono por hijo nacido vivo o adoptado para

las mujeres.



cotización de salud.

 Acceso a la salud pública y privada pagando  Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales.

 Afiliarse a las Cajas de Compensación.  El dinero destinado a cotización previsionales

podrá rebajar impuestos a la renta.

¿Quiénes no estarán obligados a cotizar?  Hombres que al 1° de enero de 2012 tengan

PARA MAYOR INFORMACIÓN Llame al teléfono 800 646090 o visite www.previsionsocial.gob.cl www.ips.gob.cl www.previsionparatodos.cl

55 años de edad o más y mujeres con 50 años de edad o más; Afiliados al Instituto de Previsión Social IPS  (ex INP), a la Caja de Previsión de Carabineros (Dipreca) y a la Caja de Previsión de la Defensa Nacional (Capredena);  Los que perciban por honorarios una renta anual inferior a un ingreso mínimo mensual ($ 182.000 al año 2011)  Quienes estén cotizando mensualmente como dependientes en una AFP por una renta igual al Tope Imponible Mensual vigente de 66 UF. n

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