Informe Biomédico Funcional *Este informe debe ser elaborado por el equipo multidisciplinario* I. Datos de Identificaci
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Informe Biomédico Funcional *Este informe debe ser elaborado por el equipo multidisciplinario* I.
Datos de Identificación del Interesado:
Apellidos Nombre Rut
Fecha Nac.
Teléfono
Edad Celular
E -mail Dirección postal Domicilio Villa/Pobl
Comuna
Capacidad legal
capaz presunto incapaz con guardador de hecho
menor de edad
II. Datos de Identificación del requirente: Requiere Trámite
interesado
persona representante
persona a cargo entidad a cargo
Nombre (PR – PC) Identificar Persona Representante o Persona a Cargo
Rut (PR – PC) Nombre (EC) Identificar Entidad a Cargo
Teléfono E - mail Domicilio Relación con el interesado
Celular
III. Antecedentes biomédicos-funcionales: Causa Discapacidad
Física
Sensorial Visual
Mental / psíquica
(Puede marcar una o
Sensorial Auditiva
Mental / Intelectual
más de una causa)
Diagnósticos asociados a origen de discapacidad Código CIE - 10
Diagnóstico CIE-10
__________________________________________________ Diagnóstico/s
___________________________________________________ ___________________________________________________ Otros diagnósticos relevantes: ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….
Los diagnósticos que se registran son solo los más importantes, es decir que sean parte del origen de la discapacidad o que potencialmente tengan implicancia en ella. Todos deben encontrarse presentes al momento de la entrevista.
Pronóstico sobre estado de salud general (III.3): Estable, escasa posibilidad de variación Evolución negativa Evolución positiva Especifique y argumente pronóstico ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Atenciones en el Sistema de Salud Modalidad intervención Área de intervención Sin intervención Especialidad médica …………………… Hospitalización Médico familiar Ambulatoria Hospital Médico general Hospitalización domiciliaria Enfermería Intervención en CESFAM/CECOSF Nutrición Intervención en CCR Obstetricia Intervención en COSAM/CRS/CDT Kinesiología Intervención en domicilio (exclusivo Terapia Ocupacional beneficiarios Prog. Dependencia Severa) Fonoaudiología Psicología Fármacos 1. ………………………………………………………………………….. 2. ………………………………………………………………………….. 3. ………………………………………………………………………….. 4. ………………………………………………………………………….. 5. ………………………………………………………………………….. 6. ………………………………………………………………………….. 7. ………………………………………………………………………….. Forma comunicativa Lenguaje Oral Lengua de Señas
Gestos naturales y movimientos Símbolos / Pictogramas / Dibujos
Otra …………………………………………………………………………………………………………………………………
Ayudas Técnicas y Adaptaciones:
Órtesis
Extremidad superior
Extremidad inferior
Tronco
Cabeza y cuello
Pelvis
Otra
Nombre / descripción
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
Uso
Con indicación y las sigue Con indicación y no las sigue Sin indicación
Prótesis
Extremidad superior
Extremidad inferior
Tronco
Cabeza y cuello
Pelvis
Otra
Nombre / descripción
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
Uso
Con indicación y las sigue Con indicación y no las sigue Sin indicación
AA.TT. para soporte vital
Ventilatorio
Nombre / descripción
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
Uso
Con indicación y las sigue Con indicación y no las sigue Sin indicación
AA.TT. para movilidad
Alimenticio
Silla de Ruedas
Bastón
Andador
Bastón blanco (ceguera)
Otro …………………………………………………………………………………….. Nombre / descripción
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
Uso
Con indicación y las sigue Con indicación y no las sigue Sin indicación Dispositivo/s para Comunicación Alternativa
AA.TT. para comunicación
Dispositivo/s para Comunicación Aumentativa
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Con indicación y las sigue Con indicación y no las sigue Sin indicación
AA.TT. para audición
Implante Coclear
Audífono
Equipo FM
Otro………………………………………
Nombre / descripción
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
Uso
Con indicación y las sigue Con indicación y no las sigue Sin indicación
AA.TT. para visión
lentes ópticos
lentes de contacto
lupa
Otro………………………………………
Nombre / descripción
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
Uso
Con indicación y las sigue Con indicación y no las sigue Sin indicación
Mobiliario
colchón antiescara
cojín antiescara
lifter
Otro………………………………………
Nombre / descripción
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
Uso
Con indicación y las sigue Con indicación y no las sigue Sin indicación
Animal de Asistencia
perro
Nombre / descripción
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
Uso
Con indicación y las sigue Con indicación y no las sigue Sin indicación
Otro………………………………………
Adaptaciones
Nombre / descripción
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
Uso
Con indicación y las sigue Con indicación y no las sigue Sin indicación
Alimentación Vestuario Higiene menor Higiene mayor Acceso
Movilidad: Movilidad reducida
Si
No
IV. Informes complementarios Si 1. 2. 3. 4. 5.
No ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………..
Traslado Transferencias Posicionamiento Puesto de trabajo Escolares
V. Contacto profesionales tratantes en la red de salud Especialidad médica o Profesión …………………………….
…………………………….
…………………………….
Nombre
Info. contacto
……………………………………………………………….
……………….……………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………………………………….
…………………………………….. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………………………………….
…………………………………….. ……………………………………. …………………………………….
: institución en la que trabaja
: teléfono de contacto (celular o fijo, anteponiendo código de área) : correo electrónico de contacto (institucional o personal con autorización por parte del profesional)
VI. Datos de identificación del coordinador del equipo informante: Nombre completo Profesión
Rut
Institución Correo electrónico teléfono
Fecha informe
_____________________ FIRMA Y TIMBRE