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Dirección de Prestaciones Médicas Unidad de Atención Médica Coordinación de Áreas Médicas División de Medicina Familiar

Guía Técnica para otorgar Atención Médica en el Módulo DiabetIMSS a Derechohabientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus, en Unidades de Medicina Familiar

Fecha de actualización: Junio 2013

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Índice Pagina

1. Introducción...........................................................................................................3 2. Objetivo: .................................................................................................................5 3. Glosario de términos: ...........................................................................................5 4. Desarrollo del proceso de atención .....................................................................7 4.1 Desarrollo DiabetIMSS ......................................................................................7 4.2 Infraestructura y equipamiento ..........................................................................8 5. Funcionamiento ................................................................................................... 10 6. Responsables de la asesoría y supervisión del Módulo de DiabetIMSS ........ 11 Nivel Delegacional ................................................................................................... 11 Director de la Unidad Médica ................................................................................. 12 Jefe de Servicio de Medicina Familiar: .................................................................. 12 Jefe de Enfermeras de la Unidad Médica .............................................................. 13 7. Actividades del Equipo de Salud que conforman el Módulo DiabetIMSS ...... 14 7.1

Médico Familiar .......................................................................................... 14

7.2

Enfermera General ..................................................................................... 20

7.3

Trabajadora Social o Trabajador Social Clínico ......................................... 34

7.4

Nutricionista dietista ................................................................................... 37

7.5

Estomatólogo ............................................................................................. 44

7.6

Psicólogo clínico ........................................................................................ 46

7.7

Coordinadora de Asistente Médica ............................................................ 47

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Guía Técnica para otorgar Atención Médica en los Módulos DiabetIMSSa Derechohabientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus, en Unidades de Medicina Familiar 1. Introducción El Programa Institucional para la Prevención y Atención de la Diabetes fue elaborado con el objetivo de mejorar las acciones de identificación y atención integral de la diabetes en el IMSS. Hoy en día, la diabetes, afecta a uno de cada 10 mexicanos, lo que la convierte en uno de los problemas de salud pública más importantes; además, es una enfermedad cuya frecuencia es cada vez mayor entre la población adulta e infantil, siendo un padecimiento que conlleva al deterioro y la aparición de secuelas que generan un importante aumento en la demanda de los servicios de salud. La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS ya que:  Es la primera causa de muerte en el IMSS; en el 2011, se reportaron 21,096 defunciones que corresponden a 18-20 % del total de las ocurridas en el periodo 2004-2011 (Sistema Institucional de Mortalidad, Sismor).  En la consulta de medicina familiar ocupa el segundo lugar de demanda, en la consulta de especialidades el quinto lugar y en la consulta de urgencias y como motivo de egreso hospitalario el octavo lugar.  En los programas de diálisis 5 de cada 10 pacientes atendidos tienen diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) y la mitad de estos fallece por causa cardiovascular.  Es la primera causa de años perdidos por muerte prematura y de años vividos con discapacidad, en el 2007 contribuyó con 13 % de años perdidos de vida saludable.  Durante el 2011, 13% de los dictámenes de invalidez correspondieron a este padecimiento, con una relación hombre-mujer de 8 a 1 (División de Información en Salud, IMSS, 2011). Además, es un padecimiento con múltiples factores de riesgo, evolución crónica y progresiva que, consecuentemente, requiere un enfoque integral, multidisciplinario enfocado en el paciente para su prevención, control, limitación del daño y rehabilitación. Los costos asociados a la diabetes indican que el elemento más caro de la atención son las complicaciones crónicas y sus consecuencias, de esta manera, la inversión que se haga en medidas que prevengan o retrasen la enfermedad; ofrecerá la posibilidad de que en el IMSS, tenga impacto en la atención que se brinda a sus pacientes. Página 3 de 48

La diabetes mellitus es un problema de salud pública a nivel mundial debido a su creciente incremento en la prevalencia, se estima que para el año 2025 habrá 300 millones de diabéticos (Gale DAM, 2003). En México, en 2012, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) informó una prevalencia de 9.2%, lo que muestra un incremento importante en comparación con la proporción reportada en la ENSANUT 2006 /7%). Para que el programa de continuidad a la atención integral del paciente con diagnóstico de diabetes, se han considerado los siguientes elementos: 1.1 Actualizar la guía de práctica clínica (GPC), aplicables en la práctica habitual y con base en la mejor evidencia disponible. 1.2 Seguir metas de control, con base en variables que predicen eventos clínicos relevantes. 1.3 Continuar con la difusión y capacitación de la GPC a todo el equipo de salud. 1.4 Colocar y distribuir el material de difusión (Posters, trípticos y postales) en las salas de espera. 1.5 Distribuir agendas de autocontrol a todos los pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 2, que se encuentren en los módulos DiabetIMSS. 1.6 Evaluar permanentemente y retroalimentar al personal operativo los resultados. Además, es necesario que para la atención de la diabetes exista coordinación entre todos los participantes del equipo multidisciplinario, incluido el paciente y su familia, a fin de que trabajen en equipo, conozcan, acepten e identifiquen sus necesidades de salud para que logren las metas de control. A esta forma de organización y vinculación entre los pacientes y el equipo de salud se le ha denominado Módulo DiabetIMSS. El cual se implanta como una estrategia para mejorar las acciones de prevención y atención integral de la diabetes. En este orden de ideas ésta guía deberá emplearse como apoyo técnico para la operación del Módulo DiabetIMSS, pues en ella se señalan las actividades específicas.

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2. Objetivo: Describir las actividades para que el personal de salud este en posibilidad de:  Proporcionar servicios de atención médica con el fin de promover, proteger y restaurar la salud, que permitan mejorar el control metabólico y prevenir o retrasar la aparición de complicaciones.  Fomentar la corresponsabilidad del paciente y su familia para la prevención, tratamiento y control.  Continuar con el censo nominal de pacientes incluidos en los módulos con seguimiento de las variables de control. 3. Glosario de términos: 3.1 grupo: Conjunto de personas que tienen opiniones o intereses comunes. 3.2 diagnóstico nutricio: Integración e interpretación de los datos que nos proveen los indicadores del estado nutricional (parámetros clínicos, dietéticos, antropométricos y bioquímicos). Para emitir un juicio sobre el estado nutricional. 3.3 educación individual: Intervenciones dirigidas a individuos para abordar un problema determinado o aspectos de su salud. 3.4 educación grupal: Técnica de enseñanza, con un grupo de personas, que tienen un objetivo común, que logra un aprendizaje responsable y autónomo que hace que sus integrantes participen, se interrelacionen, se comuniquen con los demás que sean participativos y crean su propio conocimiento y por lo tanto su aprendizaje y se ocupan de su salud. 3.5 entrevistas diagnósticas: Intervenciones dirigidas a grupos homogéneos de personas para abordar problemas o aspectos de su salud cuyo objetivo es informar, motivar, intercambiar conocimientos e inducir cambios de conductas y actitudes de un determinado grupo poblacional con relación con su salud. Detectar las problemáticas individuales, familiares y grupales implícitas en la demanda individual, permitiendo diagnosticar, analizar e interpretar las problemáticas individuales y familiares. Página 5 de 48

3.6 esquema dietético o guía dietética o dieta otorgada: Documento impreso que contiene datos del paciente como nombre, peso, estatura, fecha de entrega características específicas del tratamiento nutricio, recomendaciones de higiene alimentaria, indicaciones generales de acuerdo al estado de salud, raciones indicadas por servicio, ejemplo de menú, alimentos recomendables y no recomendables. Nombre y firma del profesional de la nutrición. 3.7 grupo de autoayuda: Grupo de pacientes, familiares, amigos o cuidadores que aprenden acerca de la enfermedad y el cuidado que deben tener, ofreciendo la oportunidad de hablar sobre los problemas que les afectan o las elecciones que tienen que hacer para mejorar sus hábitos alimenticios, evitar el sedentarismo, realizar ejercicio y llevar el tratamiento médico en forma adecuada, las características de estos grupos son: -

Escuchar a otros que comparten los mismos sentimientos y experiencias. Ayudar y expresar ideas e información dando apoyo. Ofrecer al paciente o cuidador un descanso y una oportunidad de mejorar su salud. Fomentar el auto cuidado de la salud, mejorando su calidad de vida y bienestar personal.

3.8 plan de manejo nutricio: Régimen diseñado por el profesional de la nutrición en base a una evaluación nutricional, en donde se incluye elaboración de un esquema alimentario del paciente, orientación alimentaria, asesoría nutriológica, seguimiento de evaluación de la conducta alimentaria y reforzamiento de acciones de forma individualizada atendiendo a las circunstancias especiales de cada paciente. 3.9 sesión grupal: Es una técnica donde se exponen temas para fomentar la calidad de vida y el autocuidado de la salud.

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4. Desarrollo del proceso de atención 4.1 Desarrollo DiabetIMSS El programa dentro de su estrategias contempla la participación del equipo multidisciplinario en los módulos establecidos en los que se proporcione atención (médico-asistencial), dirigido al paciente con diagnóstico de Diabetes; para la prevención de complicaciones y limitación del daño, con el objetivo de lograr conductas positivas y cambios de estilo de vida saludables, buscando la corresponsabilidad del paciente y su familia, ya que la diabetes es un padecimiento con múltiples factores de riesgo, de evolución crónica y compleja en el que participan múltiples factores como son el social, educacional, económico, médico y ético y en los que debe de participar en forma oportuna y permanente el paciente y su familia. Los criterios para el envío de los pacientes por el Médico Familiar al módulo DiabetIMSS son:  Portador de diabetes mellitus tipo 2.  Que acepte ser referido al módulo.  Con compromiso de red de apoyo familiar o social.  Sin problemas para acudir una vez al mes a una sesión con una duración de 2.5 hrs.  Que no presente complicaciones crónicas de: - Retinopatía no proliferativa severa o proliferativa. - Úlceras en pies (Wagner 3, 4, 5). - Claudicación intermitente secundaria angiopatía. - Enfermedad renal crónica etapas 4 y 5 (clasificación KDOQUI TFG