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• Pedro Benitez

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CLASE 10:HOMBRO DOLOROSO.CERVICOBRAQUIALGIA(tema 19 libro) 1-HOMBRO DOLOROSO 1.1-Recuerdo anatómico -Articulación escapulohumeral: es una glenoides, con gran movilidad en todos los planos. La cabeza humeral presenta un diámetro mucho mayor q la cavidad glenoidea, pero su diámetro se agranda por el rodete glenoideo. -Articulación acromioclavicular: escasa movilidad, fundamentalmente por deslizamiento de ambas superficies entre sí por rotación de la clavicula, lo q facilita la abducción del brazo. -Articulación escapulotorácica: proporciona con su deslizamiento hasta 50º en los movimientos de abducción y flexión del hombro. -Espacio subacromial: formado por la cara inferior del reborde acromial, sobre todo su porción anterior, prolongado en dirección anteromedial por el ligamento coracoacromial. Bajo él se desliza el manguito de los rotadores (conjunto de los tendones del supraespinoso, q es el más importante, infraespinoso y redondo menor). Entre ambos está la bolsa serosa subacromial q facilita ese deslizamiento. En los movimientos del hombo, sobre todo la abducción y la elevación, este espacio se reduce, pudiendo quedar atrapado el tendón del supraespinoso entre el extremo proximal del húmero y el arco acromial. -Corredera bicipital: entre el troquiter y el troquín, por la q discurre el tendón del aporción larga del bíceps. Su vaina sinovial se continua con la articulación, y a nivel de su inserción proximal entra en contacto con las estructuras del espacio subacromial. Todas estas estructuras están en estrecha relación por lo q a veces es difícil diferenciar, desde el punto de vista clínico, la estructura afectada, ya q la inflamación puede afectar a todas ellas. 1.2-Clasificación de las causas de dolor en el hombro 1-Procesos extrínsecos (dolor irradiado) a) Lesiones dela columna: -traumatismos -procesos inflamatorios (artritis, espondilodiscitis) -hernia discal cervical -procesos degenerativos (cervicoartrosis) -tumores óseos cervicales -alteraciones posturales b) Procesos neurológicos: -generalizados (siringomielia, esclerosis en placas, tumores intramedulares, ...) -radiculares (tumores extradurales, radiculitis, síndromes compresivos) -síndromes de la salida torácica (síndrome del escaleno, síndrome de la costilla cervical, síndrome costoclavicular,..) -procesos invasivos (carcinoma del surco superior (tumor de Pancoast)) 2-Procesos extrínsecos (dolor referido a distancia) a) Procesos cardiovasculares (coronariopatías y aneurisma de aorta) b) Procesos mediastínicos (tumores y lesiones esofágicas no tumorales) c) Lesiones viscerales subfrénicas (hepato-colecisto-pancreatopatías, subfrénicos) 3-Procesos intrínsecos

abcesos

a)

Osteoarticulares: -de la articulación glenohumeral (artritis inflamatorias y microcristalinas, artrosis osteonecrosis, artritis infecciosa, síndrome de algodistrofia simpática refleja,...) -de la articulación acromioclavicular (lesiones traumáticas, artrosis (q suele asociarse al síndrome subacromial)) -de la articulación escapulotorácica (fibrositis, síndrome de “raspado” espapulotorácico,..) b) De las partes blandas periarticulares: -síndrome doloroso subacromial -lesiones del manguito de los rotadores -tendinitis y bursitis calcificadas -capsulitis adhesiva o retráctil Son los procesos de partes blandas los q originan con más frecuencia dolor en el hombro 1.3-Síndrome doloroso subacromial Consiste en la presencia de dolor localizado en la porción anteromedial del hombro, q puede irradiarse por la cara lateral del brazo, a veces hasta el codo, y q aumenta con la elevación del brazo; puede acompañarse de crepitación y cierta debilidad muscular. Es característica la prueba de impactación positiva q consiste en la aparición de dolor en una elevación mayor de 60º, con alivio de la misma inyectar un anestésico local. La elevación es un movimiento intermedio entre la flexión y la abducción, y es dolorosa a partir de los 60º porque es el momento en el q el troquíter impacta en el arco acromial, atrapando el tendón el supraespinoso. Cursa con 3 fases q no necesariamente pueden manifestarse clínicamente de forma sucesiva. Todas ellas tienen en común el dolor y las pruebas de impactación positivas, con hallazgos radiológicos y anatomopatológicos propios. -Fase I. Suele tratarse de un paciente joven q presenta dolor tras realizar un esfuerzo o un uso excesivo del brazo en elevación (deportes de lanzamiento, pintar techos,..). A. Patológica: edema tendinoso con pequeños focos hemorrágicos. En esta fase el cuadro es reversible con tratamiento conservador: reposo en cabestrillo, evitar esfuerzos, aplicación de calor local y antiinflamatorios. -Fase II. Se aprecia fibrosis y tendinitis tras episodios repetidos de edema. La bolsa se engruesa, incrementándose el problema de espacio. Suele producirse en deportistas y trabajadores manuales entre los 25 y los 40 años. No hay hallazgos radiológicos aunque sí con la RM (se ven los signos indirectos de las lesiones mencionadas). Tto: conservador en principio, con reposo, antiinflamatorios y fisioterapia, q deben ir dirigidas a conseguir un arco articular completo, sobre todo las rotaciones. Si tras un tto conservador bien realizado durante un mínimo de 18 meses no hay mejoríatto quirúrgico, q consiste en realizar una acromioplastia anterior, abierta o artroscópica, con extirpación de la bolsa engrosada, sección del ligamento coracoacromial. Es excepcional q esta intervención sea necesaria antes de los 40 años. -Fase III. La presentan pacientes de 40 años q padecen dolor, prueba de impactación positiva e incapacidad funcional progresiva. Aparecen lesiones degenerativas del manguito de los rotadores (q pueden llegar a su rotura), lesiones de la porción larga del bíceps (visibles en RM) y cambios óseos apreciables mediante radiografía simple (disminución del espacio entre el acromion y la cabeza humeral, eventual aparición de un osteofito en la cara inferior del acromion,..). En la artrografía se confirmaría la lesión tendinosa, apreciándose una fuga de contraste desde la articulación al espacio subacromial. Si el dolor no se controla con el tto conservador, está indicado el tto quirúrgico (acromioplastia anterior y eventual reparación del manguito si es posible). 1.4-Lesiones del manguito de los rotadores

Aunque existen roturas agudas, son más frecuentes en los pacientes q refieren una larga historia de dolor en el hombro. El 95% de las roturas del manguito son consecuencia de un mecanismo de impactación repetido, es decir, una fase III de un síndrome subacromial. Clínica y diagnóstico: dolor, pérdida de fuerza para la elevación y limitación funcional progresivas. El dolor aumenta con la elevación, durante la cual suele aparecer crepitación. Hay debilidad n la elevación y en la rotaión externa. La intensidad de los síntomas proporcionará una idea de la anatomía patológica de la lesión.(rotura parcial o total), q se confirmará mediante artrografía, RM o ambos. Tratamiento. Si la incapacidad funcional y el dolor son importantescirugía, asociándose una reparación tendinosa sin tensión a una acromioplastia anterior. No estará indicada en pacientes con artritis reumatoide o con artrosis glenohumeral, o con músculos rotadores externos muy atrofiados por el desuso. Cuando la reparación tendinosa no es posible por la gran pérdida de sustancia tendinosa o graves lesiones de generativas a veces se usan plastias o injertos tendinosos. Es importante seguir un programa de rehabilitación prolongado y bien dirigido tras la cirugía. 1.5-Tendinitis y bursitis calcificadas -Patogenia: degeneración del colágeno, depósito de calcio e inflamación focal secundaria. -El lugar más frecuente de asiento es el supraespinoso, y con menos frecuencia el infraespinoso y el subescapular. El calcio se deposita en las capas más superficiales de los tendones y, de forma secundaria, en las bolsas serosas. -Clínica: dolor espontáneo, repentino, intenso, a menudo nocturno, con sensación de “agua q va a romper a hervir”, incapacitante, y q impide dormir. El hombro permanece inmóvil, resultando muy doloroso cualquier intento de movilización. -Diagnóstico: el diagnóstico clínico se confirma con la radiología, siendo a veces necesarias proyecciones especiales (anteroposterior en rotación interna y externa, axilar, de la corredera bicipital, en las q se confirman las calcificaciones. -Tratamiento: En los casos agudos consiste en la infiltración de un anestésico local y un esteroide de depósito, con múltiples punturas en la zona calcificada a través de una sola en la piel. Tras la infiltración se recomienda reposo y antiinflamatorios, siendo muchas veces útil la electroterapia. En las fases crónicas, muchos pacientes no presentan síntomas, siendo las calcificaciones un hallazgo casual. Cuando hay síntomas suelen ser similares a los de un síndrome subacromial, y se tratan de forma similar, con antiinflamatorios y fisioterapia. Si no mejora y el dolor se acompaña de debilidad para la abducción y limitación funcional, se trata como la fase III del síndrome subacromial. 1.6-Capsulitis adhesiva o retráctil -Definición: proceso en el q la cápsula se adhiere a sí misma y al cuello del húmero en el repliegue axial, como consecuencia de una inflamación crónica y degeneración secundaria de las estructuras capsulares. Es más frecuente en mujeres. Debe diferenciarse del llamado “hombro congelado”, q es toda situación en la q existe una rigidez o limitación funcional importante del hombro, habitualmente secundaria. -Causa: cualquier entidad q provoque inmovilidad del hombro (cuadros dolorosos locales o a distancia, traumatismos,..). -Clínica: dolor de instauración progresiva acompañado de rigidez global del hombro. No suele haber puntos dolorosos concretos. La limitación de la movilidad es tanto activa como pasiva, sobre todo de la abducción y de las rotaciones. -Diagnóstico: se confirma por artrografía, en la q se apreciará una importante disminución del volumen articular y obliteración del repliegue capsular axilar, lo q diferencia este

cuadro de otras rigideces del hombro. La RM también puede demostrar las adherencias capsulares. -Tratamiento: polémico. El más importante es el tto preventivo, evitando inmovilizaciones más prolongadas de lo estrictamente imprescindible, e iniciando las movilizaciones suaves lo antes posible. Una vez diagnosticada establecer un tto fisioterápico enérgico: si no se consiguen los 90º de abducción puede estar indicada la manipulación bajo anestesia, tras la q se mantendrá el brazo en abducción, prosiguiéndose la fisioterapia. En recidivas o casos de osteoporosis graves, en los q la manipulación conlleva un riesgo elevado de fracturas, puede estar indicado el tto quirúrgico, escindiendo la zona de adherencias a través de un abordaje axilar anterior, seguido del tratamiento postural en abducción y movilización activa y pasiva. 2-CERVICALGIAS Y CERVICOBRAQUIALGIAS 2.1-Recuerdo anatómico La columna cervical es la porción más móvil del raquis, con movimiento en flexoextensión, inclinaciones laterales y rotaciones.Esta amplitud de movimientos es la suma de los pequeños movimientos q se producen en cada segmento, si bien más del 50% se producen en la unión craneovertebral y entre las dos primeras vértebras cervicales, atlas y axis. Importante recordar la estrecha relación entre el conducto raquídeo, el tronco encefálico y la médula espinal, el discurrir de las raíces en los agujeros de conjunción y los agujeros para las arterias vertebrales. 2.2-Tortícolis Actitud del cuello inclinado y rotado como consecuencia de una contractura o una retracción de su musculatura. Su aparición puede ser de origen congénito o adquirido. Tortícolis muscular congénito Actitud anormal del cuello secundaria a una retracción del músculo esternocleidomastoideo (ECM). Debe diferenciarse de las tortícolis posturales, también presentes al nacer, y q son consecuencia de una postura mantenida durante la gestación, q se corrige pasivamente, lo q no ocurre con el tortícolis congénito. En la exploración, además de la actitud fija, no corregible pasivamente, pueden aparecer induraciones localizadas, así como una menor longitud del músculo ECM. Otros procesos congénitos pueden producir actitudes anormales del cuello, aunque habitualmente sin alteración muscular visible (síndrome de Klipper-Feil o cuello corto congénito, con anomalías vertebrales diversas, síndrome de Arnold-Chiari,..). En ellos las alteraciones vertebrales serán visibles en radiología, lo q no ocurre en la tortícolis muscular, en la q no hay alteraciones óseas. Tratamiento: maso y fisioterapia, así como la colocación de férulas correctoras. Si no se consigue la corrección con estos métodostto quirúrgico, q consiste en tenotomía o sección de las inserciones esternal y clavicular del músculo, con extirpación de un pequeño segmento tendinoso, seguida de una inmovilización en posición de hipercorrección de 3 a 6 semanas y de la utilización de férulas posturales de 6 a 12 meses. Tortícolis secundario o adquirido ES consecuencia de una contractura muscular, q aparece tras causas muy diversas, tales como frío, movimientos bruscos o incontrolados, posturas forzadas mantenidas, etc. Además puede ser consecuencia de múltiples procesos q afecten a la columna cervical, de problemas cutáneos (quemaduras,..), de adenopatías, de trastornos oculares y neurológicos, etc.

El síndrome de Grisel es una forma de tortícolis secundario asociado a infecciones bucofaríngeas o del tracto respiratorio superior, de predominio en la infancia, con subluxación facetaria de las dos primeras vértebras cervicales. Tratamiento: sintomático, mediante reposo, calor local, analgésicos y miorrelajantes, maso y electroterapia. Tratar la causa si se conoce. 2.3-Cervicalgias El dolor en el cuello puede ser secundario a múltiples causas, y acompañarse o no de torícolis. En anamnesis importante distinguir: localización del dolor (proximal o distal), sus irradiaciones, su ritmo inflamatorio o mecánico, y sintomatología acompañante, como debilidad de las extremidades , parestesias, cefaleas, vértigos, mareos, acúfenos,.. Podemos agrupar los procesos q cursan con cervicalgia en varios grupos: 1-Postraumáticas, en las q deberemos descartar alteraciones óseas o de la estabilidad vertebral. 2-Tumorales, tanto por tumores óseos primitivos, benignos y malignos (mieloma, linfoma,..), como secundarios (metástasis de próstata, mama, pulmón..).También tumores de la fosa posterior o tumores intrarraquídeos. 3-Infecciosas, como espondilodiscitis tuberculosa o por otros gérmenes. 4-Malformaciones congénitas. 5-Inflamatorias y degenerativas, como la artritis reumatoide, la espondiloartritis anquilosante, la hiperóstosis vertebral senil difusa, la condrocalcinosis, las cervicoartrosis,... 6-Hernia discal cervical. Los cuadros clínicos q con más frecuencia producen dolor cervical son la hernia discal y la cervicoartrosis. 2.4-Hernia discal cervical Es la salida del núcleo pulposo del disco intervertebral como consecuencia de la lesión previa del anillo fibroso, causada por traumatismos, degeneración del anillo, o por alteraciones de la composición y elasticidad normales del núcleo. Esa salida de material discal produce un conflicto de espacio y compresión de las estructuras nerviosas, así como un cuadro inflamatorio, con aparición de dolor y eventualmente alteraciones neurológicas. La hernia puede producir sólo irritación de las envolturas medulares, con dolor como síntoma predominante, o compresión, habitualmente de las raíces, apareciendo una cervicobraquialgia. El nivel más frecuente de aparición de una hernia cervical es C5-C6, con compresión de la raíz C6, y C6-C7, con afectación de la raíz C7. Con menos frecuencia aparece en C4C5, con afectación de la raíz C5.(fig.19.4 pag. 225). -Clínica: dolor y rigidez del cuello, a veces con tortícolis, a veces con tortícolis. El dolor se irradia a la extremidad superior, siguiendo una metámera concreta: C6: cara lateral del antebrazo, pulgar e índice, con disminución del reflejo estiloideo y de la fuerza de extensión de la muñeca. C7: cara dorsal de antebrazo y tercer dedo, con disminución del reflejo tricipital y de la fuerza de los flexores de la muñeca. -Diagnóstico: se basa en el cuadro clínico, complementado con pruebas de imagen, fundamentalmente la radiografía simple (q será habitualmente normal, sirviéndonos para el diagnóstico diferencial), la TAC o, mejor, la RM. -Tratamiento. El tto inicial es conservado, con reposo, uso de un collarín, AINES, analgésicos y, a veces, un relajante muscular. Si cede el cuadro agudo se iniciará tto de rehabilitación, con electroterapia seguida de fisioterapia, incluso con tracciones. Si el cuadro doloroso no mejora con el tto conservador, y la afectación neurológica es

patentetto quirúrgico, q consiste en discectomía por vía anterolateral y artrodesis intersomática. 2.5-Cervicoartrosis La artrosis de la columna cervical puede afectar a diferentes articulaciones:  Discartrosis o artrosis intersomática anterior, sobre todo en niveles C5-C6 y C6-C7, y menos en C4-C5 y C7-T1. Suele comenzar por una lesión discal degenerativa, no osteofítica, con pinzamiento y cierta disarmonía radiológica, seguida de la formación de osteofitos, q cuando sobresalen hacia atrás reciben el nombre de “hernia dura”.  Uncodiscartrosis, q se asocia a la anterior, pero en la q hay una afectación importante de las apófisis unciformes, con compromiso de los agujeros de conjunción.  Artrosis interapofisaria posterior, cuyos osteofitos pueden comprometer tanto los agujeros de conjunción como los intertransversos. --Etiología: desconocida, influyendo factores constitucionales, metabólicos, hormonales y mecánicos. La presenta hasta el 50% de la población por encima de 40 años, el 60% por encima de los 45, y hasta el 80% de los mayores de 65. Aparece en ambos sexos. A veces es solo un hallazgo radiológico. --Clínica. La cervicoartrosis puede manifestarse mediante varios tipos de cuadros:  Formas latentes (hallazgos radiológicos).  Síndromes dolorosos cervicales (cervicalgias agudas y crónicas).  Síndromes dolorosos del miembro superior y el tórax (formas cervicobraquiálgicas).  Síndromes encefálicos.  Síndromes medulares (mielopatías). Cervicalgias agudas y crónicas -Clínica. El cuadro agudo suele ser consecuencia de un pequeño traumatismo o de un movimiento brusco o una postura mantenida largo tiempo, manifestándose habitualmente por tortícolis. El cuadro crónico es un dolor referido como “sordo” o “lento”, difuso, de nuca a base del cuello, de ritmo mecánico e intensidad moderada. -Exploración: se aprecia dolor a la palpación de las apófisis espinosas y ligamentos interapofisarios, q aumenta en los últimos grados de los arcos de movimiento, sobre todo las rotaciones, si bien la movilidad suele estar conservada en cuadros muy evolucionados. -Diagnóstico: la radiología confirma el diagnóstico (sospecha por clínica y exploración). -Tratamiento. Cuadro agudo: conservador, sintomático, (calor local, reposo, analgésicos). Cuadro crónico: analgésicos, corrección postural y fisioterapia. Formas cervicobraquiálgicas -Clínica: dolor cervical irradiado al miembro superior, siguiendo una metámera precisa, con parestesias y sensación de pérdida de fuerza. La intensidad del dolor es muy variable, aliviándose al levantar los brazos, con los codos flexionados, colocando las manos tras la cabeza, y empeorando tras hacer esfuerzos, coger pesos,.. En ocasiones puede irradiarse a la cabeza o al tórax, a la mama o a la región precordial, produciendo incluso un dolor anginoso sin traducción eléctrica, dependiendo del nivel afectado. -Exploración: actitud antiálgica del paciente, tipo tortícolis, con limitación de la movilidad. La maniobra de Spurling (compresión del cráneo distal, con el cuello inclinado al lado doloroso) es positiva, a la vez q la tracción suave del cuello suele aliviar el dolor. La

exploración neurológica puede mostrar hipoestesias, pero no suelen apreciarse signos más objetivos. -En la radiografías apreciamos la artrosis, observándose además una disminución del agujero de conjunción en las proyecciones oblicuas. -Tratamiento: conservador, sintomático del dolor y la contractura (calor, reposo, analgésicos), y rehabilitación. En algunos casos en q el dolor no se controla y es de gran intensidad, o en formas paralizantes (raras), está indicado el tto quirúrgico (descompresión radicular y artrodesis intersomática). Síndromes encefálicos Se distinguen fundamentalmente dos formas: a)Insuficiencia vertebrobasilar. Puede estar producida por diversas causas, como ateromas, traumatismos, malformaciones arteriales congénitas y cervicoartrosis (q suele dar sólo alguno de los síntomas de insuficiencia vertebrobasilar, como cefaleas, vértigos, hipoacusia y, a veces, hemianopsias transitorias, parestesias de los miembros superiores y “drop attacks” (caídas por pérdida de fuerza), q aparecen sólo en algunos movimientos del cuello). El diagnóstico diferencial lo proporciona la radiología, y se deben descartar otros problemas mediante estudios vasculares. El tratamiento es el mismo de la cervicoartrosis. Además es útil asociar vasodilatadores. b)Síndrome de Barré-Lieou o síndrome simpático cervical posterior. Más frecuente en mujeres, y a menudo relacionado con traumatismos poco importantes antiguos. Se manifiesta por cefaleas, vértigos, acúfenos y alteraciones visuales subjetivas, acompañándose a veces de palpitaciones. Tiene riqueza de síntomas clínicos con escasez de signos objetivos, clínicos y radiológicos. Tiene una evolución benigna y deberá controlarse el componente de ansiedad. Mielopatías Suelen ser de inicio lento y progresivo, comenzando por fatiga de los miembros inferiores asociada o no a parestesias. Rara vez da síntomas en miembros superiores. Una vez establecida, se aprecia un síndrome medular constante, asociado a un síndrome radicular cervical. En radiología se aprecian osteofitosis en la cara posterior de los cuerpos vertebrales, q disminuye el diámetro del canal raquídeo (“hernia dura”). En el TAC y, mejor en la RM, se apreciará la compresión medular y la estenosis del canal. El tratamiento inicial es conservador, inmovilizando el cuello y realizando fisioterapia de la extremidades. Si no mejoratto quirúrgico (descompresión medular con artrodesis intersomática).