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APELLIDOS

Y NOMBRE

(Letras

mayúsculas)

D.N.! I NÚMERO

CENTRO

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1

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1 6 P F

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. FIRMA

(Al firmar no sobrepase

el recuadro)

[ FECHA

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Consiento expresamente en la corrección de esta prueba, por medios manuales o mecánicos, y en la incorporación de sus resultados a un fichero automatizado, con los requisitos establecidos en la Ley Orgánica 15/99 de Protección de Datos, y me dar por enterado de mi derecho a acceder a la información contenida en e mismo, rectificarla o cancelarla en lo que me afecte.

INSTRUCCIONES SOBRE LA FORMA DE CONTESTAR

• Utiliza lapicero (n.o2 preferentemente)

• Rellena completamente ~

INCORRECTO

• Si te equivocas, borra totalmente. • No dobles ni arrugues esta hoja.

CORRECTO

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de Sahagún,

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