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Nº de Carpeta Familiar: Código Único de Seguro:

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES año

DOMICILIO.............................................................................................. ZONA.................................................. LOCALIDAD/COMUNIDAD ..........................................................MUNICIPIO............................................... EDAD (años) < de 15 > de 35

cirugía tracto reprod. infertilidad

TBC I

diabetes

II

hipertensión

se normal anormal no hizo

IVAA

S

O

- Rh +

L1 Inmuniz.

no

si

FUM

mes

día

+

< 20

- +

no se hizo

día

mes

edad gest.

año

FIN DE EMBARAZO ANTERIOR

si

L2 altura uterina

P.A.

mes

año

menos de 1 año

EMBARAZO PLANEADO no

no usaba barrera

< 20 sem

-

presen- FCF tación (l.p.m.)

+ no se hizo no

si

no

sí

emer natural hormonal gencia

ANTITETÁNICA si vigente no DOSIS 1ra 2da mes gestación

EX NORMAL no si ODONT. MAMAS

SÍFILIS - Diagnóstico y Tratamiento TARV Prueba Tratamiento Tto. de la en emb. no_treponémica pareja _ treponémica si + s/d + s/d n/c no si s/d n/c

Prueba

solicitada result.

_

si

,

DIU

VIH - Diag. - Tratamiento

Hb _> 20 sem

anemia

si

FRACASO MÉTODO ANTICONCEPTIVO

g no

+

n/c

n/c

s/d

sí

no

+

n/c

n/c

no < 20 sem

n/c TARV

en emb.

_> 20 sem

si s/d

_

no

+

_ +

s/d

s/d n/c

no

s/d n/c

si

no si s/d n/c

no si s/d n/c

n/c

Movim. Protei- Nº Tab. Señales de peligro, exámenes, tratamientos fetales nuria S. ferroso

Responsable

Próxima cita

, , ,

si min

contr./10’ dilatación altura present.

pulso

PA

no si

cesar. elect.

día

mes

año

hora

min

Nombre recién nacido

,

código

1 ó más

ENFERMEDADES

ninguna

código lugar:

hora

semanas días

LONGITUD cm

>4000g

6. EGRESO RN vivo

traslado

año

HTA previa

infecc. ovular

HTA inducida embarazo preeclampsia eclampsia

infec.urinaria amenaza parto preter. R.C.I.U.

cardiopatía

rotura prem. de membranas

nefropatía I

ninguno

no si

no si

MÚLTIPLE orden TERMINACIÓN espont. cesárea

otro

si

transversa

II

G

1ra mitad

fallece

min

PESO E.G. adec. peq. gde.

APGAR (min) 1er 5to

estimulac. aspiración máscara oxígeno masaje tubo

no si

2da mitad (>_ 22 sem)

posparto

TDP _ Prueba Sífilis

+ n/r n/c

VIH

OPER.

código medic. 1 medic. 2

FALLECE en ATENDIÓ médico obst. enf. auxil. estud. empir. otro Nombre LUGAR de PARTO PARTO no si NEONATO REFERIDO

aloj. neona. otro conj. tología hosp.

viva g

Responsable

si no

n/c INDUC.

INDICACIÓN PRINCIPAL DE otra INDUCCIÓN O PARTO OPERATORIO

PESO AL EGRESO

Nº Reg.

código

infección puerperal

anemia otra cond. grave

5. PUERPERIO día

hora

min.

VIH en RN TAMIZAJE NEONATAL TSH Hbpatía Toxo Meconio 1er día Expuesto Tto. Chagas Bilirrub IgM VDRL Tto. no si no _ no no _ sí sí sí + + s/d s/d n/c Lactancia inmediata Apego precoz Hb no se no si no si se hizo postparto n/c s/d nohizo L5 L6 L7 fallece Boca ALIMENTO EDAD si 7. EGRESO DE LA MUJER durante o arriba no días completos AL ALTA lugar en lugar traslado día mes año lact. exclusiva de traslado BCG no si < 1 día parcial artificial no si

L 8 F. Nac.

no si

(< 22 sem)

MEDICACIÓN RECIBIDA

,

g

mes

mes

REANIMACIÓN

P. CEFÁLICOcm EDAD GESTACIONAL POR EX. FÍSICO

PESO AL NACER

DEFECTOS CONGÉNITOS menor no mayor

día

EPISIOTOMÍA

4. RECIÉN NACIDO

día

por FUM por Eco

se ignora fórceps no si vacuum momento anest. anest. transfusión otros no si ALUMBRAMIENTO ACTIVO oxitocina antibiot. analgesia anest. no DESGARRO PLACENTA OXITÓCICOS LIGADURA PRECOZ region. gral. local masaje en TDP oxitocina tracc. cordón Grado (1 a 4) no si postalumbr. CORDÓN completa retenida no si no si no no no no no no no especificar: si no si no si no si no si si si si si si si si no L4 L3

parto

12 hrs.

TAMAÑO ACOMPAÑANTE TDP Parto FETAL pareja ACORDE no familiar

PRESENTACIÓN SITUACIÓN

EDAD GEST. al parto

< 37 sem

Tº > 38 ºC

sí

hora

posición de la madre

inducido

ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO

TARV

no

CARNET

INICIO

espontáneo

código

año

HOSPITALIZ. CORTICOIDE ANTENATAL en EMBARAZO completo si no incompleto Días semana ninguna inicio no corresp.

HEMORRAGIA

mes

CONSULTAS PRENATALES Total

1 ó más

ABORTO

ninguna

día

, ,

ENFERMEDADES

3. PARTO

FECHA DE INGRESO

Descripción de códigos en el reverso

viven

muertos 1° sem.

nacidos muertos

cesáreas

ESTREPTO- PLANEANDO ORIENTACIÓN _>20 sem Prueba result. COCO B MI PARTO Lactancia Mat. solicitada _ si 35 - 37 semanas

Detec. prot. orina

_> 105 mg/dl no

IMC

nacidos vivos

embarazo no

Fe / FOLATOS indicados Hierro Folatos no g no si si si

,

anemia

< 30 sem

peso

F. Nac. Nº Reg.

3er trim

_ >30 sem

no se >_ 20 hizo

si

no

2do trim

>_ 20 sem Ig G

PALUDISMO / BACTERIURIA no se malaria sem. normal anormal hizo

C. Ident.

FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA ANTIRUBEOLA no si no si no si no si no si previa no sabe

Hb < 20 sem

1a Consulta Ig M

-

otro

después 1° sem.

no

< 20 sem IgG

n/c

sí

FUM Eco 4000 g

Antecedente de gemelares

día

FPP

L0

Gamma Globulina anti D si

PAP

no normal

Otra:

PESO ANTERIOR TALLA (cm)

no

univ.

día ÚLTIMO PREVIO

VIH +

otra cond. médica grave 2. GESTACIÓN ACTUAL IMC inicial

Blanca

secund.

Otra

gestas previas

OBSTÉTRICOS

violencia

eclampsia

1

si

G cardiopat. nefropatía

preeclampsia

Kg

no

si

sem

PERSONALES no si

Mestiza

CONTROL PRENATAL EN

casada

sem

1. ANTECEDENTES

FAMILIARES no si

CÉRVIX

Este color significa ALERTA

RED .............................................................................. TELÉFONO ................................................................... L10 L9 IDIOMA HABLADO......................................................LENGUA MATERNA...................................................

ESTUDIOS Indígena ALFA BETA ninguno primaria L11

sem

NOMBRE .................................................................................................................................................................

mes

sem

día

ESTADO CIVIL

FECHA DE NACIMIENTO

AUTOIDENTIFICACIÓN

HISTORIA CLÍNICA PERINATAL - CLAP - OPS / OMS

fallece Responsable

fallece durante o en hospital de referencia

no

si

T°C

P.A.

pulso

invol.uter. loquios

ANTICONCEPCIÓN

,

g ORIENTACIÓN

no

si

MÉTODO ELEGIDO ligadura DIU posttubaria evento días completos desde el parto

DIU

natural

barrera

otro

hormonal

ninguno

CLAP (OPS/OMS) - Sistema Informático Perinatal

LISTADO DE CODIGOS

Historia Clínica Perinatal - Base

Los números a la izquierda son para la codificación en este formulario. El código a la derecha es de la Clasificación Internacional de Enfermedades Rev. 10 (CIE 10) OPS/OMS 1992 PATOLOGIAS DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO (EPP) 50 51 01 02 52 04 05 06 53 54 55 56 57 58 59 07 60 08 61 62 09 10 11 12 63 64 78 65 66 67 13 68 14 15 16 69 17 18 19 20 21 70 22 23 24 25 26 71 27 72 28 73 29 30 74 31 32 33 34 75 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 76 48 49

GESTACION MULTIPLE O30 HIPERTENSION PREVIA O10 Hipertensión previa esencial complicando EPP O10.0 Hipertensión previa secundaria complicando EPP O10.4 PREECLAMPSIA O13, O14 Hipertensión transitoria del embarazo O16 Preeclampsia leve O13 Preeclampsia severa y moderada O14 Hipertensión previa con proteinuria sobreagregada O11 ECLAMPSIA O15 CARDIOPATIA Z86.7 DIABETES O24 Diabetes mellitus insulino-dependiente previa O24.0 Diabetes mellitus no insulino-dependiente previa O24.1 Diabetes mellitus iniciada en el embarazo O24.4 Test de tolerancia a la glucosa anormal R73.0 INFECCION URINARIA O23.0-O23.4 Bacteriuria asintomática del embarazo R82.7 OTRAS INFECCIONES O98,B06,B50-B54,A60 Infecciones del tracto genital en el embarazo O23.5 Sífilis complicando EPP O98.1 Gonorrea complicando EPP O98.2 Malaria B50-B54 Infección herpética anogenital (herpes simplex) A60 Hepatitis viral O98.4 TBC complicando EPP O98.0 Rubéola complicando EPP B06.O, B06.8 y B06.9 PARASITOSIS COMPLICANDO EPP O98.8 RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO P05 AMENAZA DE PARTO PREMATURO ( PARTO PREMATURO ) O60 Incompetencia ístmico-cervical O34.3 DESPROPORCION CEFALOPELVICA O64, O65, O69 Parto obstruido por malposición y anomalía de la presentación del feto O64 Parto obstruido debido a anormalidad pélvica materna O65 Otros partos obstruidos por causa fetal O66 HEMORRAGIA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO O20 Mola hidatiforme O01 Aborto espontáneo y aborto retenido O02.1, O03 Embarazo ectópico O00 Aborto inducido y terapéutico O06, O04 Amenaza de aborto O20.0 HEMORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Placenta previa con hemorragia O44.1 Desprendimiento prematuro de placenta O45 Hemorragia anteparto con defecto de la coagulación O46.0 Rotura uterina antes o durante el parto O71.0, O71.1 Laceración obstétrica de cuello uterino O71.3 ANEMIA O99.0 Anemia por deficiencia de hierro D50 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS O42 Infección del saco amniótico y membranas O41.1 INFECCION PUERPERAL O85,086 Sepsis puerperal O85 Infección mamaria asociada al nacimiento O91 HEMORRAGIA POSTPARTO O72 Placenta retenida O72.0, O72.2 Utero atónico O72.1 Laceraciones perineales de 1ero y 2do grado O70.0, O70.1 Laceraciones perineales de 3ero y 4to grado O70.2, O70.3 OTRAS PATOLOGIAS MATERNAS (resto de O00-O99) Placenta previa sin hemorragia O44.0 Hiperemesis gravídica O21 Enfermedad renal no especificada durante el embarazo sin mención de hipertensión O26.8, O99.8 (condiciones en N00-N39) Dependencia de drogas F10-F19 Sufrimiento fetal O68 Polihidramnios O40 Oligoamnios (sin mención de rotura de membranas) O41.0 Trabajo de parto y parto complicado con complicaciones de cordón umbilical O69 Complicaciones anestésicas durante parto y puerperio O74 Embolismo obstétrico O88 Falla de cierre de la herida de cesárea O90.0 Falla de cierre de la episiotomía O90.1 SIDA B20-B24 HIV positivo R75 Neoplasia maligna del cuello uterino C53 Neoplasia maligna de la glándula mamaria C50

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

Cesárea previa Sufrimiento fetal agudo Desproporción cefalo-pélvica Alteración de la contractilidad Parto prolongado Fracaso de la inducción Descenso detenido de la presentación Embarazo múltiple R.C.I.U. Parto de pretérmino Parto de postérmino Presentación podálica Posición posterior

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15

Lidocaína o similar Aminas simpatomiméticas Gases anestésicos (pentrane-fluorane-óx. nitroso) Barbitúricos Relajantes musculares Diazepóxidos Meperidina Espasmolíticos Oxitocina Prostaglandinas Betalactámicos (penicilinas-cefalosporinas) Aminoglicósidos (gentamicina-amykacina) Eritromicina Metronidazol Betamiméticos

INDICACION PRINCIPAL DE PARTO QUIRURGICO O INDUCCION 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Situación transversa Rotura prematura de membranas Infección ovular (sospechada o confirmada) Placenta previa Abruptio placentae Rotura uterina Preeclampsia y eclampsia Herpes anogenital Condilomatosis genital Otras enfermedades maternas Muerte fetal Madre exhausta Otras

HCPESRVP-08/01

MEDICACION DURANTE EL TRABAJO DE PARTO 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Inhibidores de prostaglandinas Antagonistas del calcio Sulfato de magnesio Hidralazina Beta bloqueantes Otros antihipertensivos Sangre y derivados Heparina Corticoides Cardiotónicos Diuréticos Aminofilina Insulina Difenilhidantoina Otros

PATOLOGIA NEONATAL 50 51 52 53 01 02 03 04 05 06 07 55 56 08 09 10 58 11 12 13 14 15 16 17 59 18 20 49 60 61 68 69 70 39 19

P22.0 ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA P24 SINDROMES ASPIRATIVOS P28.3-P28.4 APNEAS POR PREMATUREZ Q25.0, P29.3, P23, P25, P22, P27 OTROS SDR Q25.0 Ductus arterioso persistente P29.3 Persistencia de la circulación fetal P23 Neumonía congénita P25 Neumotorax y enfisema intersticial P22.1 Taquipnea transitoria P27 Enfermedad respiratoria crónica originada en el periodo perinatal HEMORRAGIAS P53 Enfermedad hemorrágica del recién nacido P26 Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal P51 Hemorragia umbilical (excluye las onfalitis con hemorragia) HIPERBILIRRUBINEMIAS P55.0 Enfermedad hemolítica por isoinmunización Rh P55.1 Enfermedad hemolítica por isoinmunización ABO P59.0 Ictericia neonatal asociada a parto de pretérmino P60-P61 HEMATOLOGICAS (excluyendo P50-P59) P61.1 Policitemia neonatal P61.3 Anemia congénita (P35-P39,A09,G00,A54.3) Otras afecciones hematológicas INFECCIONES G00 Diarrea P38 Meningitis P39.1, A54.3 Onfalitis P39.4,L00 Conjuntivitis P36 Infecciones de la piel del recién nacido (resto del P35-P39) Septicemia P77 A33 A50 P35 P35.5 P35.1 P37.1 R75 (resto de P60-P61)

43 45 46 66 40 41 65

Enterocolitis necrotizante (ECN) Tétanos neonatal Sífilis congénita Enfermedades congénitas virales Síndrome de rubéola congénita (SRC) Citomegalovirus (CMV) Toxoplasmosis congénita HIV positivo Otras infecciones del período perinatal NEUROLOGICAS (EXCLUYE MALFORMACIONES) Hidrocefalia adquirida Leucomalacia periventricular y cerebral Trauma obstétrico con lesión intracraneal, del SNC y del sistema nervioso periférico Hemorragia intracraneana no traumática Convulsiones Encefalopatía hipóxico isquémica Otras afecciones del estado cerebral METABOLICA/NUTRICIONAL Síndrome de “hijo de diabética” Hipoglicemia Otras afecciones metabólicas y nutricionales OTRAS PATOLOGIAS RN Retinopatía de la prematurez Hernia inguinal Síndrome de daño por frío

120 121 122 123 124 125 127 128 129 130 131 132 133

Anencefalia Espina bífida/Meningocele Hidranencefalia Hidrocefalia Microcefalia Holoprosencefalia Otras anomalías del Sistema Nervioso Central Tronco arterioso Trasposición de grandes vasos Tetralogía de Fallot Ventrículo único Doble tracto de salida de vent. derecho Canal atrio-vent. completo

134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 126 161 162 163 164 165 166 167 168 169

Atresia pulmonar Q22.0 Atresia tricúspide Q22.4 Síndrome de hipoplasia de corazón izquierdo Q23.4 Coartación de aorta Q25.1 Retorno venoso pulmonar anómalo total Q26.2 Otras anomalías circulatorias/respiratorias Q24,28,34 Paladar hendido Q35 Fístula traqueo-esofágica Q39.1 Atresia esofágica Q39.0,Q39.1 Atresia de colon o recto Q42.0,Q42.1,Q42.8,42.9 Ano imperforado Q42.3 Onfalocele Q79.2 Gastrosquisis Q79.3 Atresia duodenal Q41.0 Atresia yeyunal Q41.1 Atresia ileal Q41.2 Otras anomalías gastrointestinales Q40,43,45 Genitales malformados Q50-56 Agenesia renal bilateral Q60.1 Riñones poli o multiquísticos o displásicos Q61.1-61.9 Hidronefrosis congénita Q62.0 Extrofia de la vejiga Q54 Otras anomalías nefrourinarias Q63,64 Trisomía 13 Q91.4, Q91.5,Q91.6 Trisomía 18 Q91.0, Q91.1,Q91.2 Síndrome de Down Q90 Otras anomalías cromosómicas Q92,97-99 Labio hendido Q36 Polidactilia Q69 Sindactilia Q70 Displasia esquelética Q77-78 Pies equinovarus / talovalgus (Pie Bot) Q66.8 Hernia diafragmática Q79.0 Hidrops fetalis P56,P83.2 Oligoamnios severo P01.2 Otras anomalías musculoesqueléticas Q68,74,75,79 Anomalías tegumentarias Q82,84

33 34 35 36 37 71 38

G91 P91.1,P91.2 P10,P11,P14 P52 P90 P21 P91 P70.0, P70.1 P70.3, P70.4, E16.2 P75-PT8 H35 K40 P80.0 (excluye hipotermia leve P80.8)

ANOMALIAS CONGENITAS

AUTOIDENTIFICACIÓN Q00.0 Q05,Q07.0 Q04.3 Q03 Q02 Q04.2 Q04,Q06 Q20.0 Q20.3 Q21.3 Q20.4 Q20.1 Q21.2

01 Afroboliviano 02 Araona 03 Aymara 04 Ayoreo 05 Baure 06 Canichana 07 Cavineño 08 Cayubaba 09 Chácobo 10 Chimán 11 Chiquitano 12 Esse ejja 13 Guaraní 14 Guarasugwe 15 Guarayo 16 Itonama 17 Joaquiniano 18 Leco 19 Machineri 20 More 21 Mosetén 22 Movima 23 Mojeño 24 Nahua 25 Pacahuara 26 Quechua 27 Reyesano (marope) 28 Sirionó 29 Tacana 30 Tapieté 31 Toromona 32 Uru 33 Weenhayek 34 Yaminahua 35 Yuki 36 Yuracaré 37 Otra