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HISTORIA CLINICA SERVICIO DE CIRUGIA HRL FECHA: 24 / 03 /2017

HORA: 13:00 HS

ECTOSCOPIA: Paciente masculino de aproximadamente 30 años de edad, despierto, en decúbito dorsal activo, aparentemente no grave, sin vía. 1. FILIACIÓN ANAMNESIS (DIRECTA). Nombre: Edad: Sexo: Estado Civil: Ocupación: Grado de instrucción: Lugar de Nacimiento: Lugar de Residencia: Religión: Fecha de Ingreso: Fecha de Elaboración: HC

DIOMAR MARIN IPUSHIMA 30 años Masculino Conviviente Agricultor Primaria completa Requena Requena Católica 07-04-2017 24 de abril del 2017 525172

2. PADECIMIENTO ACTUAL Tiempo de enfermedad: 30 días

Inicio: Brusco

Curso: Progresivo

Signos y síntomas: Herida contuso-cortante, hemorragia, trastorno del sensorio, SATNC, dolor en región de herida. Relato de síntomas: Paciente refiere que cuadro inicio hace 30 días aproximadamente, en horas de la mañana cuando se desplazaba en su domicilio corriendo sufrió una caía sobre botellas de vidrio que produjeron heridas cortantes en hemicara izquierda. El primer corte oblicuo de aproximadamente 20 cm desde zona preauricular izquierda hasta comisura labial del mismo lado. La segunda de 6 cm q se intersecta con la primera en su tercio superior. El tercer corte de 4 cm sobre la región temporal izquierda. El cuarto corte de 4 cm en la oreja izquierda. Produciéndose sagrado abundante y continuo por alrededor de una hora, por lo que acude al centro de salud presentando trastorno del sensorio donde le realizan sutura de las heridas, siendo dado de alta posteriormente. Mantuvo

reposo durante los 3 días siguientes. Al día siguiente presenta palpitaciones en la zona de la herida y hemorragia mientras dormía, acude al centro de salud donde nuevamente le realizan sutura de la herida y posteriormente queda internado por 4 días. Al día siguiente presenta el mismo cuadro por lo que es nuevamente internado por 8 días. Un día antes del ingreso presenta nuevamente hemorragia asociado a alza térmica no cuantificada por lo que es referido al HRL e ingresa por el servicio de emergencia.

3. ANTECEDENTES a) Familiares − Padre y madre vivos aparentemente sanos. − Tiene 2 hermanos todos sanos − Su conviviente sana y Tiene 2 hijos, todos aparentemente sanos. -Funciones biológicas:

 Apetito: Paciente refiere tener hiporexia.  Sed: Disminuido.  Orina: Normal en cantidades y frecuencias.  Deposiciones: Normal en cantidades y frecuencias. 1 vez por día .  Sueño: Paciente refiere dormir con dificultad.

− b) Personales No Patológicos: -

Niega: neoplasias, alcoholismo, obesidad, neuropatías y psicopatías, ictericia, cardiopatías, hemofilia y malformaciones congénitas. Vivienda propia, hecha de material rústico, tiene servicios básicos, tiene un perro, gallinas. Niega tabaquismo, alcoholismo y otros hábitos nocivos (drogas, café, té, etc). Refiere alimentación es balanceada en calidad y cantidad; ingiere carnes rojas, pollo pescado, verduras, lácteos y derivados. Toma dos litros de agua diario. Realiza 3 comidas.

c) Personales Patológicos:

Enfermedades infecciosas de la infancia: Enfermedades más recurrentes en la infancia IRAs y EDAs.

Intervenciones quirúrgicas: No refiere Traumatismos: No refiere. Transfusiones: No refiere. Intolerancia a medicamentos: No refiere.

5. REVISIÓN ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS 1. Aparato Digestivo Niega halitosis, boca seca, masticación lenta, niega pirosis, nauseas, vomito, hematemesis, falta de apetito, disfagia, regurgitaciones, no refiere intolerancia a ningún alimento. 2. Aparato Cardiovascular Niega cianosis, palpitaciones, acufenos, fosfenos, sincope, lipotimias y edema 3. Aparato Respiratorio No refiere dificultad respiratoria. Niega cianosis, expectoraciones, dolor torácico y hemoptisis. 4. Aparato Urinario Paciente sin sonda vesical Foley, indica orina de color amarillo ámbar, olor normal (800 cc), Niega incontinencia urinaria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, enuresis. 5. Aparato Genital Refiere no tener molestias. Niega, prurito o ardor. 6. Sistema Endócrino Niega exoftalmos, hirsutismo, polifagia, poliuria, polidipsia, intolerancia al frio o al calor. 7. Sistema Osteomuscular Paciente refiere no tener molestias ni alteraciones 8. Aparato Hematológico Paciente aparentemente con anemia a consecuencia de las hemorragias. 9. Sistema Nervioso Refiere pérdida de conocimiento en las crisis hemorrágicas.

EXPLORACION FISICA

1. 2. 3. 4

Signos Vitales TA: 110/70 mmHg.. Pulso: 62xmin. FR: 18 x min T° : 36,6°

1. INSPECCIÓN GENERAL Paciente lucido en tiempo especio y persona, en aparente buen estado nutricional, en aparente estado de hidratación, colaborador, ubicado en lugar, tiempo y espacio. 2. EXPLORACIÓN FÍSICA POR REGIONES 1) Cabeza A la inspección se encuentra cráneo normocéfalo, cabello lacio, negro, corto, sin zonas alopécicas y sin lesiones aparentes. A la palpación no tumoraciones, Se confirma buena implantación del cabello. Cuero cabelludo hidratado, sin lesiones ni cicatrices. 2) Ojos No ptosis palpebral, ojos simétricos, sin exoftalmos ni enoftalmias. . Pupilas isocoricas. Esclerótica hidratada, eucrómica, sin lesiones aparentes. Cornea transparente, integra, sin lesiones aparentes. A la palpación se confirma buena implantación de cejas y pestañas, sin presencia de seborrea ni pediculosis. Buen tono ocular, sin dolor a la palpación. Conjuntiva bulbar y tarsal eucrómicas, hidratadas y sin lesiones. Saco lagrimal permeable y sin secreciones. Ojo derecho: Reflejo corneal presente. Se confirma el buen funcionamiento del V par craneal trigémino y VII par craneal Facial. Cámara anterior limpia, sin lesiones. Reflejos luminosos presentes. Se confirma buen funcionamiento del II par craneal u óptico. Reflejo de acomodación presente. Movimientos oculares sin limitaciones. Campimetría sin limitaciones, ángulos normales. Ojo Izquierdo: Reflejo corneal presente. Se confirma el buen funcionamiento del V par craneal trigémino y VII par craneal Facial. Cámara anterior limpia, sin lesiones. Reflejos luminosos presentes. Se confirma buen funcionamiento del II par craneal u óptico. Reflejo de acomodación presente. Movimientos oculares sin limitaciones. Campimetría sin limitaciones, ángulos normales.

3) Oídos A la inspección, implantación a nivel del canto ocular, pabellón auricular derecho íntegro y simétrico, coloración acorde al resto del cuerpo, sin secreciones aparentes, sin perforación, lóbulo libre. Pabellón auricular izquierdo presenta corte de 5 centímetros, asimétrico. A la palpación oreja derecha se encuentran estructuras cartilaginosas integras, sin quistes, ni tofos, sin dolor a la palpación. 4) Nariz A la inspección se observa nariz en posición central, pequeña, de coloración acorde al resto del cuerpo. Recta, sin secreciones aparentes, tabique sin aparente desviación. A la palpación se encuentra huesos propios de la nariz presente, sin dolor a la palpación, cartílago integro. Narinas permeables. Senos para nasales sin dolor a la palpación. 5) Boca A la inspección se observan labios simétricos, íntegros, hidratados, color rosado, sin lesiones aparentes. Mucosa eucrómica, hidratada, encías sin gingivitis, sin lesiones aparentes. Mucosa oral eucrómica, hidratada. Dientes limpios, dentadura completa, sin lesiones, ni caries. 6) Cuello En la inspección se observa cuello cilíndrico, corto, sin lesiones dérmicas aparentes. Tráquea central. A la palpación no se encuentran ganglios presentes en cadenas occipitales, retro y pre auricular, submaxilares y submentonianos. Tráquea palpable, sin dolor a la palpación, desplazable. Cartílagos laríngeos palpables, sin dolor, desplazables. Presenta buena fuerza muscular del esternocleidomastoideo y el trapecio, confirmándose así el buen funcionamiento del XI par craneal Espinal o Accesorio. 7) Tórax A la inspección se observa tórax anterior, simétrico, color acorde al resto del cuerpo, escaso vello diseminado, sin lesiones dérmicas aparentes. A la palpación; no fracturas. Auscultación se encuentra frecuencia cardiaca de 62 latidos x min. − Área precordial limpia y son compromisos. Sin presencia de ruidosos agregados, estertores ni sibilancias. − Ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos agregados, ni desdoblamientos.

− Foco aórtico; 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. Con mayor percepción del 2º ruido cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados, soplos ni desdoblamientos − Foco pulmonar; 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. Con mayor percepción del 2º ruido cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados, soplos ni desdoblamientos. − Foco Tricúspide; 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. Con mayor percepción 1º ruido cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados, soplos ni desdoblamientos. − Foco Mitral; 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. Con mayor percepción 1º ruido cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados, soplos ni desdoblamientos. A la inspección se observa tórax posterior normo lineó, simétrico, color acorde con el resto el cuerpo, sin escoriaciones A la palpación amplexacion normal. Frémito vocal presente. A la percusión se percibe el anforismo pulmonar normal sin zonas de mate. A la auscultación en campos pulmonares limpios y sin compromiso. Sin presencia de ruidosos agregados, estertores ni sibilancias. Frémito vocal presente. 8) Abdomen A la inspección de observa abdomen plano, ruidos hidroaereos presentes, sin presencia de hernias ni masas aparentemente. A la palpación el paciente no presenta hiperestesia, reflejos abdominales presentes y de buen tono, panículo adiposo escaso, pulso femoral presente y de buen ritmo y frecuencia. No hay presencia de masas. El paciente no refiere dolor a la palpación. En la palpación profunda no se encuentra presencia de masa ni hernias. Paciente refiere ligero dolor a la palpación profunda en la región de la fosa iliaca derecha. Hígado palpable, si presencia de dolor. Bazo no palpable. − Signo de Blumberg (-). − Signo de Murphy (-). 9) Musculoesquelético: Paciente puede deambular sin complicaciones. Extremidades: A la inspección se encuentra miembros superiores íntegros, simétricos, bien conformados, ángulo de carga sin alteraciones, color correspondiente al resto del cuerpo, sin lesiones hay cicatrices por cortes, sin edema, uñas sin onicomicosis. A la palpación se encuentra temperatura homogénea en todos los segmentos, tono muscular similar en ambos miembros y en todos los segmentos. Movimientos en activo y pasivo presentes.

A la inspección se encuentra miembros inferiores íntegros, aparentemente simétricos, bien conformados, color correspondiente al resto del cuerpo, con cicatrices de cortes y escoriaciones. A la palpación se encuentra temperatura homogénea en ambos miembros inferiores. Movimientos en pasivo y activo de extremidad inferior izquierda sin limitaciones. En ambas extremidades inferiores, movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción, sin dolor, En el pie derecho e izquierdo movimientos de extensión, flexión, interno y externo el reflejo rotuliano (+++).

10) Examen neurológico: Paciente no presenta alteraciones del estado de conciencia. Glasgow: 15 (Ocular: 4 verbal: 5 motora: 6) PARES CRANEALES: I Olfato sin alteraciones, distinguiendo una variedad de olores II Campimetría, visión a colores y agudeza visual inalterada. III, IV y VI Reflejos: Fotomotor y consensual inalterados. Reflejo de acomodación y de convergencia inalterados. Movimientos oculares: sin alteración V Sensibilidad de la cara (táctil, térmica, dolorosa) y movimientos de músculos de la masticación alterados en hemicara izquierda. Conservados en hemicara derecha. VII Movilidad de los músculos de la cara alterados en hemicara izquierda, gusto de los 2⁄3 anteriores de la lengua sin alteraciones. VIII Agudeza auditiva inalterada. Función vestibular inalterada. IX Reflejo nauseoso y gusto del 1⁄3 posterior de la lengua sin alteraciones. X Sin alteraciones. No hay problemas laríngeos, no hay alteraciones a nivel gastrointestinal. XI Movilidad del trapecio y esternocleidomastoideo sin alteraciones. XII Movilidad de la lengua sin alteraciones, úvula medial.

Exámenes auxiliares

HEMOGRAMA 31-03-17

01-0417

Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos

4640 94.7% 3.8% 0.4% 1.0% 0.1%

Hematíes Hcto Hbo MCV MCH

1'340000 11.9% 21% 4.0% 89.1 29.7

Plaquetas

225000

03-04-17

04-04-17

6560 80.8% 9.1% 5.4% 4.1% 0.6%

6660 74.6% 12.9% 9.5% 1.9% 1.1%

21.3%

166000

05-0417

2'510000 22% 30% 7.7% 87.6 30.7 258000

06-04-17

07-04-17

8780 83.5% 5.6% 5.8% 4.1% 1.0%

3850 73.8% 10.3% 9.3% 6.6% 0.0%

23.9%

174000

3'070000 28.6% 8.4% 93.3 27.4 146000

APRECIACION: Paciente varón de 30 años que acude al servicio de emergencia referido de centro de salud de Requena por presentar hemorragias intermitentes por al menos 20 días. Permaneces alrededor de 10 días internado en el HRL. Requiere cirugía por aparente pseudoaneurisma de la arteria temporal superficial. DIAGNÓSTICO: -

Herida contuso-cortante en hemicara izquierda. Descartar pseudoaneurisma de la arteria temporal superficial. Anemia moderada.

PLAN DE TRABAJO: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Angiotomografia facial. Antibióticos Analgésicos Trasfusión sanguínea. CFV y OSA. I/C Otorrinolaringología

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA AMAZONIA PERUANA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA

CATEDRA:

OTORRINOLARINGOLOGÍA

DOCENTE:

DR: HORACIO RAMOS

ALUMNA:

SUYO INGA ERIKA ROCÍO

FECHA

5 DE MAYO DEL 2017

IQUITOS - PERU