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• jose gutierrez

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MINISTERIO DE SALUD HISTORIA DE SALUD FAMILIAR SILAIS: _________________________________________________ Municipio: __________________ Sector: ______________________ Barrio ó Comunidad: ________________________________ N° de viviendas según cróquis:______________________________ Familia N°: _____________________________________ Dirección ó Referencia exacta de las vivienda: ___________________________________________________________________________________ Ficha N°:________

Nombre de quien dirige la visita: _______________________________________ Profesión: ________________________________ Fecha de Visita: _____/________/_________ I. INFORMACIÓN DE LA FAMILIA:

No.

Nombre y Apellidos

Fecha nacim

Edad

Etnia

Sexo

Escolaridad

Ocupación

Religion

Embarazada con CPN, Actualizado

MEF/PF

SI

SI

NO

< 1 a VPCD Actualizado

NO

Si

NO

Facts Riesgo/Enfermedades

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 II. CARACTERÍSTICAS HIGIÉNICO-SANITARIAS: Fecha

Hacinamiento

Riesgo

Doméstico

Accidentes

III. FACTORES SOCIOECONÓMICOS Fecha Caráct Estruct Vivienda

IV. FUNCIONAMIENTO FAMILIAR Fecha Tamaño

OBSERVACIONES:

Facts Medio

Animales

Ontogénesis

Abastec.

ambientales

Combustible Cocinar

Agua(fuente)

Depósito Calidad del Agua

Electricidad

Excretas

Depósito de basura

FAMILIOGRAMA: Cultura Sanit.

Etapa Ciclo Vital

Caráct Psicosociales

Crisis Normativa

Satisfacción Necesidades Básicas

Crisis Paranormativa

GD