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• Ricardo Zárate

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SECRETARIA DE MARINA- ARMADA DE MÉXICO OFICIALIA MAYOR DIRECCIÓN GENERAL DE RECURSOS HUMANOS DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE SANIDAD NAVAL

SERVICIO

HOSPITALIZACIÓN 2DO PISO/PEDIATRIA HISTORIA CLÍNICA 1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE DEL PACIENTE: DOMINIC ABED MELLADO GÉNERO: MASCULINO EDAD: 1 AÑO 1 MES ORIGINARIO: VERACRUZ RESIDENCIA: VERACRUZ, VER OCUPACIÓN : ---ESCOLARIDAD: --GRUPO SANGUÍNEO: O+

EDO. CIVIL : --RELIGIÓN: CATOLICA INTERROGATORIO: INDIRECTO (PADRE) ALERGIAS Y ATOPIAS : INTERROGADOS Y NEGADOS

DOMICILIO: PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE NOMBRE: DIRECCIÓN: TELÉFONO PARTICULAR:

TELÉFONO DONDE ELABORA:

ANTECEDENTES 2.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

ABUELO PATERNO ABUELA PATERNA ABUELA MATERNA ABUELO MATERNO PADRE MADRE 3.

SIN ANTECEDENTES DE RELEVANCIA SIN ANTECEDENTES DE RELEVANCIA SIN ANTECEDENTES DE RELEVANCIA SIN ANTECEDENTES DE RELEVANCIA APARENTEMENTE SANO APARENTEMENTE SANA

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

VIVIENDA :

CASA PROPIA DE TECHO, VIVE CON 4 PERSONAS, PISO Y PAREDES DE CONCRETO CONTANDO CON TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACION (AGUA, LUZ, GAS) ASI COMO SERVICIOS DE SANIDAD, SALA, COMEDOR, COCINA, HABITACIONES CON BUENA VENTILACIÓN. ALIMENTACIÓN: ALIMETACIÓN CON DIETA A BASE DE PAPILLAS, VERDURAS Y FRUTAS COCIDAS Y FORMULA GOOD CARE 1 ALREDEDOR DE 10 ONZAS. HÁBITOS HIGIENICOS: 1 A 2 BAÑOS DIARIOS CON RESPECTIVO CAMBIO DE ROPA DE ACUERDO AL CLIMA, HIGIENE BUCAL FRECUENTE CON ISOPOS ALREDEDOR DE 3 VECES AL DIA, LAVADO DE MANOS MUY COTIDIANO CON TOALLITAS. ZOONOSIS: PREGUNTADO Y NEGADO TOXICOMANÍAS: PREGUNTADO Y NEGADO A SU MEDIO EXPOSICIÓN A AGENTES DAÑINOS: PREGUNTADO Y ALCOHOLISMO: PREGUNTADO Y NEGADO A SU NEGADO MEDIO CARTILLA DE VACUNACIÓN: COMPLETA ACORDE A TABAQUISMO: PREGUNTADO Y NEGADO A SU SU EDAD, NO LA TRAE CONSIGO. MEDIO

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4.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: TRAUMATISMOS / ACCIDENTES : INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: TRANSFUSIONES / TRASPLANTES : ALERGIAS / ATOPIAS: CRÓNICODEGENERATIVAS: HOSPITALIZACIÓN:

5.

MICROCEFALIA POR PADECIMIENTO EN MADRE CON ZIKA PREGUNTADO Y NEGADO PREGUNTADO Y NEGADAS PREGUNTADO Y NEGADAS PREGUNTADO Y NEGADAS PREGUNTADO Y NEGADAS POR PROCEDIMIENTO ACTUAL, PRIMERA VEZ

ANTECEDENTES PRENATALES: MADRE

G: 4 C: 2 EDAD DE EMBARAZO: 26 AÑOS CONTROL PRENATAL: SI, EN PRESENTE HOSPITAL, CONTROL MENSUAL, CON VITAMINAS Y AC. FÓLICO. ALIMENTACIÓN DURANTE EL AMBARAZO: NORMAL, ACORDE AL EMBARAZO. 6.

ANTECEDENTES PERINATALES: CARACTERÍSTICAS DEL TRABAJO DE PARTO.

DURACIÓN:--SDG: 8 MESES DONDE FUE ATENDIDA: HOSPITAL GENERAL , CDMX LIQUIDO AMNIOTICO Y PLACENTE : INTEGROS, NORMALES. APGAR: NO RECUERDA MANIOBRAS DE REANIMACION ESPECIALES: NEGADAS. 7.

P: 0 A: 2 SDG: 8 MESES COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO: DIAGNOSTICO DE ZIKA TRAUMATISMOS DURANTE EL EMBARAZO: CUESTIONADAS Y NEGADAS.

COMPLICACIONES DURANTE LA EXTRACCIÓN: NEGADO FORCEPS: NEGADO COMO FUE OBTENIDO: PRODUCTO VIVO, CESAREA POR ANTECEDENTES DE ZIKA. RESPIRÓ Y LLORÓ AL NACER: SI SILVERMAN: NO RECUERDA

ANTECEDENTES POSNATALES.

SOSTEN CEFÁLICO: 3 MESES RODAMIENTO: --SEDESTACIÓN SOLO: --BIPEDESTACIÓN: --MONOSILABOS: ---

SONIDOS GUTURALES:--SEDESTACIÓN CON AYUDA: --GATEO: --SUBIR Y BAJR ESCALERAS: --BISILABOS: ---

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8.

PADECIMIENTO ACTUAL

INICIA PADECIMIENTO ACTUAL CARACTERIZADO POR EVENTO DE CIANOSIS GENERALIZADO DURANTE EL LLANTO, ACOMPAÑADO DE DESVIACIÓN DE LA MIRADA Y DESVANECIMIENTO, LA MADRE REFIERE QUE EL PADRE OTORGA COMPRESIONES TORACICAS Y RESPIRACIÓN BOCA A BOCA PARA LOGRAR RECUPERACION Y LLANTO, FIEBRE: CEFALEA: ASTENIA/ DINAMIA : HIPOREXIA / ANOREXIA : DIAFORESIS:

PREGUNTADA, INSPECCIONADA Y NEGADA PREGUNTADA, INSPECCIONADA Y NEGADA PREGUNTADA, INSPECCIONADA Y NEGADA PREGUNTADA, INSPECCIONADA Y NEGADA PREGUNTADA, INSPECCIONADA Y NEGADA

SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRÍA FRECUENCIA CARDICA ( FC ) : 84 LATIDOS POR MINUTO PRESIÓN ARTERIAL ( PA ) : 90/60 MMHG PESO: TEMPERATURA: 36 4°C TALLA: FRECUENCIA RESPIRATORIA ( FR ) : 20 ÍNDICE DE MASA CORPORAL: RESPIRACIONES POR MINUTO PULSO:

9.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SISTEMA NERVIOSO: RETRASO PSICOMOTOR, MICROCEFALIA, DISCRETA EPASTISIDAD EN EXTREMIDADES CARDIOVASCULAR: INTERROGADO Y NEGADO, EXPLORACIÓN DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES RESPIRATORIO: INTERROGADO Y NEGADO, EXPLORACIÓN DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES DIGESTIVO: INTERROGADO Y NEGADO, EXPLORACIÓN DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES GENITOURINARIO: INTERROGADO Y NEGADO, EXPLORACIÓN DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES PIEL Y TEGUMENTOS: INTERROGADO Y NEGADO, EXPLORACIÓN DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES OSTEOMUSCULAR: INTERROGADO Y NEGADO, EXPLORACIÓN DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES EXPLORACIÓN FÍSICA: HABITUS EXTERIOR: PACIENTE CONCIENTE DESPIERTO, CON MOVILIDAD DE LAS CUATRO EXTREMIDADES CABEZA: MICROCEFALIA, FONTANELAS NO PERMEABLES, PABELLONES AURICULARES BIEN FORMADOS, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE, NO SE EVIDENCIA OTORREA, NO REFIERE OTALGIA, OJOS SIMETRICOS, PUPILAS NORMOREACTIVAS E ISOCORICAS, APERTURA OCULAR ESPONTANEA, BUENA IMPLANTACIÓN DEL CUERO CABELLUDO, NARIZ CENTRADA, CORNETES EN CICLO CON MUCOSA NORMAL, LABIOS SIMETRICOS, CIANOSIS PERIBUCAL AL LLANTO. CAVDIAD ORAL: HIDRATADA OROFARINGE NORMAL.

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CUELLO: SIMETRICO, CILINDRICO SON DATOS DE ADENOMEGALIAS O TUMORACIONES AL MOMENTO DE LA EXPLORACION, MOVILIDAD DISCRETA PERO PRESENTE EN FLEXION, EXTENSION, LATERALIZACION Y ROTACION SIN REFERIR MOLESTIAS, PULSOS CAROTIDEOS PRESENTES SIN DATOS DE INGURGITACION YUGULAR, DISCRETA TENSION EN NUCA. TORAX: NORMOLINEO, SIMETRICO, BUENA COLORACION Y MOVIMIENTO NORMAL. A) MECANICA RESPIRATORIA NORMAL CON RUDEZ Y ESTRIDOR AUDIBLE A CIERTA DISTANCIA, MURMULLO, PROFUNDIDAD RESPIRATORIA RITMICA. AUSCULTACIÓN: RUIDOS CARDIACOS NORMALES A LA AUSCUTACION SIN AGREGADOS. ABDOMEN/PELVIS: SIMETRICO, ABDOMEN DISTENDIDO, BLANDO, DEPRESIBLE, CON HERNIA ABDOMINAL, PERISTALSIS PRESENTE SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. GENITALES / PERIANAL: DE ACUERDO A EDAD Y SEXO, SIN DATOS DE PATOLOGIA APARENTE. EXTREMIDADES: INTEGRAS, NORMALES, SIMETRICAS, SIN EDEMA NI DATOS DE ALARMA O INSUFICIENCIA CIRCULATORIA, PULSOS PALPABLES, BUEN LLENADO CAPILAR, DISCRETA RIGIDEZ DE MIEMBROS PELVICOS PIEL Y FANERAS: ACORDES A EDAD, TEGUMENTOS SUBHIDRATADOS CON ACEPTABLE COLORACION, DISCRETA CIANOSIS PERIBUCAL. ANÁLISIS: LABORATORIALES CON BH LEUCOCITOS 11020, HB 12.6, HTO: 36, PLAQUETAS: 195000, NEUTROFILOS: 3260, LINFOCITOS: 6920, MONOCITOS: 840, NA: 136, P: 4.2, CL: 106, MG: 2.1, CALCIO: 10,

DIAGNÓSTICO: PX CRISIS CONVULSIVAS, MICROCEFALEA, RETRASO GLOBAL DEL NEURODESARROLLO, DESNUTRICIÓN. PRONOSTICO: RESERVADO ESTADO DE SALUD: DELICADO PLAN: VIGILANCIA.

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