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• Withni Alvarez

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HISTORIA CLÍNICA________________________________________N°128051_ DATOS DE FILIACIÓN  Sexo: Masculino  Procedencia: Zamora  Edad: 70 años  Residencia: Zamora  Ocupación: Agricultor  Estado Civil: Soltero  Religión: Católica  Fecha de ingreso: 28/05/2015  Fecha de realización de historia clínica: 30/03/2015 MOTIVO DE CONSULTA  Dolor Abdominal  Alza térmica  Ictericia   ENFERMEDAD ACTUAL  Paciente refiere que hace aproximadamente 6 meses presenta dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho intermitente de leve intensidad, además ictericia generalizada y prurito. Hace 48 horas el cuadro progresa el dolor se intensifica a moderada intensidad se suma nausea que lleva al vómito tipo bilioso por varias ocasiones, presenta alza térmica no cuantificada por lo que acude a este centro de salud  REVISIÓN DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS  Dolor de espina iliaca izquierda  ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS  HTA diagnósticado hace 1 año con tto 

ANTECEDENTES FAMILIARES

       

Hermano con hipertensión

    

ESTILO DE VIDA Dieta suficiente en calidad y cantidad Ejercicio no realiza Horas de sueño: 6 horas Hábitos tóxicos: no consume  CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA Casa cuenta con los servicios básicos FUENTE Directa

    EXAMEN FÍSICO 

Signos Vitales 



Actua l

 

Pulso Presión Arterial  Temperatur a  Frecuencia Respiratoria 

    20

88 140/9 0 36,8°



Actitud: Decúbito dorsal

   EXAMEN REGIONAL  

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Piel y anexos: ictérica, caliente. Cabello de implantación y distribución normal, uñas mal estado de conservación de higiene llenado capilar 2 segundos Cabeza: normal o Ojos: isocóricas, escleras ictéricas o Oídos: otoscopia no valorada o Nariz: fosas nasales permeables o Boca: mucosa húmeda Cuello: simétrico y sin adenopatías Tórax: o Inspección: simétrico o Palpación: elasticidad y expansibilidad normal, frémito conservado o Percusión: claro pulmonar o Auscultación: Murmullo vesicular normal área cardiaca R1-R2 de tono e intensidad sin alteración, sincrónicos con el pulso Abdomen: o Inspección: Normal o Auscultación: RHA +/++ o Palpación: abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio derecho o Percusión: timpanismo conservado Región lumbar: no valorado Región inguino-genital: No valorado Región ano-perineal: No valorado Extremidades : simétricos Examen neurológico o Estado mental desorientado en tiempo y espacio o Escala de Glasgow 15/15 o Nervios craneales sin alteración o Examen motor  Masa muscular disminuida  Fuerza muscular MSD 4/5 MSI 4/5 MID 4/5 MII 4/5  Reflejos cutáneos  Reflejos tendinosos o Examen sensitivo sensibilidad superficial y profunda sin alteración o Cerebelo prueba dedo-nariz y de la marioneta sin alteración o Signos meníngeos ausentes o Marcha no valorada

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Exámenes complementarios

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Ca 19.1 3.1 (0.0-34)

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