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• Pitufo Jeferson Angel

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NEUROLOGIA – CEFALEA HISTORIA CLINICA DETALLADA ANAMNESIS 1. DATOS DE FILIACIÓN Nombre: L.H.G.T. Edad: 67 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado Civil: Viuda Lugar de Nacimiento: Quito Lugar de Residencia: Riobamba Residencia Ocasional: Quito Dirección: Chile y Tarqui Religión: Católica Instrucción: Primaria Profesión: Ninguna Ocupación: Costurera Servicio: Medicina Interna Habitación: 305 Cama: 01 2. MOTIVO DE CONSULTA  Hemiparesia 3. ENFERMEDAD ACTUAL Fecha Real: 24h Fecha Aparente: 24h Causa Aparente: ninguna Forma de comienzo: brusca Localización: derecha Factores desencadenantes o agravantes: ninguno Síntomas acompañantes: Afasia: Fecha Real: 24 horas Fecha Aparente: 24h Causa aparente: ninguna Forma de comienzo: brusca Síntomas acompañantes:ninguno Relación con medicamentos: ninguna Evolución: progresiva Estado Actual: persiste Queda de Comisura: Fecha real: 24h Fecha aparente: 24h Causa: ninguna Forma de comienzo: progresiva Localización: derecha Síntomas acompañantes: ninguno

NEUROLOGIA – CEFALEA Medicación: ninguna Evolución: progresivo Estado actual: persiste Horario: ninguno Periodicidad: ninguna Relación con los medicamentos: Ninguna Relación con los Decúbitos: ninguna Evolución: Progresiva Estado actual: Persiste 4. REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS ESTADO GENERAL:



Pérdida de peso: negativo Fecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Síntomas acompañantes: Evolución: Estado actual: Astenia: negativo Fecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Síntomas acompañantes: Evolución: Estado actual: Alza térmica: negativo Fecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Síntomas acompañantes: Cuantificación: Horario: Periodicidad: Evolución: Relación con los medicamentos: Estado actual: 

PIEL Y ANEXOS O FANERAS

Piel: Placas: negativo Máculas: negativo Eritema: negativo Equimosis: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Petequias: negativo Prurito: negativo Pápulas: negativo Vesículas: negativo Pústulas: negativo Nódulos: negativo Estrías: negativo Ulceras: negativo Anexos: Pelo: normal Distribución: de acuerdo al sexo Implantación: sexuado Textura: grueso Color: canoso Aspecto: no desprendible Uñas: normal Aspecto: convexas Forma: normal Tamaño: normal Brillo: ausente Implantación: resistente Color: rosadas  ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: Visión: Agudeza visual: normal Lejos: negativo Cerca: negativo Lectura: negativo Visión de colores: normal Escotomas: negativo Ardor Ocular: negativo Lagrimeo: negativo Diplopía: negativo Audición: Acusia: negativo Hipoacusia: negativo Hiperacusia: negativo Paracusia de Wills: negativo Secreciones: negativo Acúfenos: negativo Gusto: Ageusia: negativo Olfato: Anosmia: negativo Hipoosmia: negativo Parosmia: negativo Cacosmia: negativo Objetiva: Subjetiva: Secreciones: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA 

CARDIOCIRCULATORIO:

Cardio: Precordalgia: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Causa: Localización: Irradiación: Tipo de dolor: Pesantez: Opresión: Punzada: Intensidad: Duración: Factores desencadenantes o agravantes: Relación con reposos o decúbito: Palpitaciones: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Causa: Limitación funcional para los grandes esfuerzos: Molestia funcional para esfuerzos moderados: Molestia funcional considerable, incluso en reposo: Circulatorio: Edema: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Sitio: Síntomas acompañantes: Evolución: Medicación: Estado Actual: Claudicación Intermitente: negativo Dolor en trayecto vascular: negativo  RESPIRATORIO: Dolor Torácico: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Causa: Dolor referido: Intensidad: Tipo de dolor: Punta de costado: Sordo: Sitio: Irradiación:

NEUROLOGIA – CEFALEA Síntomas acompañantes: Relación con decúbitos y actitud: Relación con los medicamentos: Evolución: Estado Actual: Disnea: negativo Disnea de esfuerzo: Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa: Tipo: Síntomas acompañantes: Evolución: Estado actual: Disnea decúbito: Ortopnea: Disnea paroxística nocturna: Disnea Inspiratoria: Disnea Espiratoria: Cianosis: negativo Tipo de cianosis: Discreta: Moderada: Intensa: Forma de comienzo: Causa aparente: Síntomas acompañantes: Evolución: Relación con los medicamentos: Estado Actual: Tos: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Intensidad: Frecuencia: Horario: Humedad: Relación con los medicamentos: Evolución: Estado Actual: Expectoración: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Frecuencia: Horario: Cantidad: Color: Olor:

NEUROLOGIA – CEFALEA Viscosidad: Evolución: Estado Actual: Hemoptisis: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Cantidad: Frecuencia: Color: Aspecto: Vómica: negativo Cantidad: Color: Olor: Horario: 

GASTROINTESTINAL:

Dolor Abdominal: negativo. Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Intensidad: Causa: Localización: Irradiación: Tipo de dolor: Síntomas acompañantes: Relación con los alimentos: Periodicidad: Factores desencadenantes o agravantes: Relación con el vómito: Relación con la orina: Relación con la deposición: Relación con actitudes y decúbitos: Relación con los medicamentos: Tratamiento: Exámenes: Evolución: Estado actual: Gastro: Halitosis: negativo Disfagia: negativo Progresiva: Fecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Causa: Relación con los medicamentos: Factores desencadenantes o agravantes: Evolución:

NEUROLOGIA – CEFALEA Estado actual: Líquida: Brusca: Sólidos: Total: Paradoxal: Odinofagia: negativo Pirosis: negativo Regurgitación: negativo Tialismo: negativo Náusea: negativo Fecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Relación con los medicamentos: Factores desencadenantes o agravantes: Evolución: Estado actual: Vómito: negativo. Contenido: Color: Olor: Sabor: Volumen: Frecuencia: Relación con la comida: Relación con nausea: Hematemesis: negativo Roja: Negra: Acidismo: negativo Fecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Síntomas acompañantes: Evolución: Estado actual: Aerofagia: negativo Eructos: negativo Trastornos del apetito: negativo Hipo: negativo Mericismo y Rumiación: negativo Intestinal: Diarrea: negativo Efectivamente es diarrea: Consistencia de heces: Frecuencia: Ritmo Diario: Relación con las comidas: Probable sitio de origen:

NEUROLOGIA – CEFALEA Cantidad: Color: Olor: Estreñimiento: negativo Ritmo de evacuaciones: Cantidad de cada evacuación y total diario: Características generales de las heces: Consistencia: Color: Melenas: negativo Color: Olor: Alimentos o medicamentos ingeridos en las 24–72 horas antes de las melenas: Volumen: Probable altura de la hemorragia: Enterorragia: negativo Proctorragia: negativo Meteorismo: negativo Tenesmo: negativo Características físicas de las heces: Color: marrón Olor: mal olor Consistencia: dura Cantidad: normal Pujo: negativo Dolor Anorrectal: negativo Fecha real: Fecha aparente: Intensidad: Causa: Sitio: Irradiación: Tipo: Relación con la deposición: Prurito Anal: negativo Hígado y vías biliares: negativo Dolor: Fecha Real: Fecha Aparente: Intensidad: Causa: Localización: Irradiación: Tipo de dolor: Pesantez: Cólico: Síntomas acompañantes: Relación con los alimentos: Periodicidad:

NEUROLOGIA – CEFALEA Factores desencadenantes o agravantes: Relación con el vómito: Relación con la deposición: Relación con actitudes y decúbitos: Relación con los medicamentos: Tratamiento: Exámenes: Evolución: Estado actual: Ictericia: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Síntomas acompañantes: Relación con los medicamentos: Evolución: Estado actual: Prurito: negativo Hemorragias: negativo Dispepsia: negativo Acolia: negativo Coluria: negativo Bazo: 

Pesantez en Hipocondrio izquierdo: negativo

GENITOURINARIO: Urinario: negativo Volumen urinario: normal Oliguria: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Síntomas acompañantes: Evolución: Relación con los medicamentos: Tratamiento: Estado actual: Exámenes: Anuria: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Síntomas acompañantes: Evolución: Relación con los medicamentos: Tratamiento: Estado actual: Exámenes:

NEUROLOGIA – CEFALEA Poliuria: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Síntomas acompañantes: Evolución: Relación con los medicamentos: Tratamiento: Estado actual: Exámenes: Nicturia: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Síntomas acompañantes: Evolución: Relación con los medicamentos: Tratamiento: Estado actual: Exámenes: Nocturia: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Síntomas acompañantes: Evolución: Relación con los medicamentos: Tratamiento: Estado actual: Exámenes: Disuria: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Síntomas acompañantes: Evolución: Relación con los medicamentos: Tratamiento: Estado actual: Exámenes: Normal Ritmo y Frecuencia urinarios: 4 v/d Polaquiuria: negativo Fecha Real:

NEUROLOGIA – CEFALEA Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Síntomas acompañantes: Evolución: Relación con los medicamentos: Estado actual: Tratamiento: Exámenes: Características físicas de la orina: Color: amarillo Aspecto: claro Olor: normal Sedimento: ninguno Características del chorro: Grosor: normal Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Síntomas acompañantes: Evolución: Relación con los medicamentos: Estado actual: Tratamiento: Exámenes: Fuerza: normal Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Síntomas acompañantes: Evolución: Relación con los medicamentos: Estado actual: Tratamiento: Exámenes: Retención urinaria: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Tenesmo Vesical: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Incontinencia: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Enuresis: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Genital: negativo Secreción: Fecha Real: Fecha Aparente: Color: Olor: Prurito: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Color: Olor:  ANOPERINEAL: Prurito anal: negativo Dolor anal: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Intensidad: Causa: Sitio: Irradiación: Tipo: Relación con la deposición: Paquetes vasculares: 

ENDOCRINOMETABÓLICO Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo: negativo Cambios en el color de la piel y mucosas: negativo Cantidad y disposición del pelo: de acuerdo con el sexo y la edad. Percepción de la temperatura ambiental: normal Sudor: negativo Temblores: negativo Sed: negativo Fecha Real: Fecha Aparente:

 HEMOLINFÁTICO: Hemo: Glóbulos Rojos: Palidez: negativo Fecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Localización: Relación con los medicamentos: Evolución: Estado actual: Rubicundez: negativo Glóbulos Blancos: normal Susceptibilidad a las infecciones: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Plaquetas: normal Hemorragia: negativo Lugar: Duración: Cantidad: Linfáticos: negativo Ganglios: normal Adenomegalias: negativo Fecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Localización: Relación con los medicamentos: Evolución: Estado actual: Edema: Negativo Fecha real: Fecha aparente: Causa: Grado: Síntomas acompañantes: Relación con los alimentos: Relación con la micción: Relación con la deposición: Relación con los medicamentos: Exámenes: Tratamiento: Evolución: Estado actual: 



OSTEOMUSCULAR Tumefacción articular: negativo Impotencia funcional: negativo Motilidad articular: negativo Ruidos articulares: negativo Bloqueo funcional: negativo Contracturas musculares: negativo Mialgia: negativo Artralgia: negativo NEUROLÓGICO 1. Psíquico: Conciencia: Nivel: Pérdida de la conciencia: negativo Contenido: normal Confusión: negativo Desorientación: negativo Ideas delirantes: negativo Agitación Psicomotriz: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Irritabilidad: negativo Labilidad Emocional: negativo Amnesia: negativo Distraibilidad: negativo Ansiedad: negativo Depresión: negativo 2. Sueño: Horario: 22:30 - 06:30 Insomnio: negativo Inicial: negativo Terminal: negativo Intermedio: negativo Intermitente: negativo Total: negativo Hipersomnia: negativo Diurna: negativo Nocturna: negativo Total: negativo Trastornos Conductuales del sueño: negativo Sonambulismo: negativo Terror nocturno: negativo Parasomnia: negativo Alucionaciones hipnagónicas: negativo Premoniciones: negativo Crisis Nocturnas: negativo Apnea del Sueño: negativo 3. Lenguaje: Afasia: lo referido en la enfermedad actual Broca o no fluente: positivo Wernicke o fluente: negativo 4. Praxia: Apraxia: negativo Ideatoria: negativo Motora: negativo Ideomotriz: negativo 5. Fascies: FISIOLÓGICA: normal Simetría facial: normal Cambios en la disposición general del rostro: negativo Armonía: normal Expresión: normal PATOLÓGICAS: negativo Parálisis facial: positivo Fecha Real: 24 horas Fecha Aparente: 24 horas Forma de comienzo: brusca Causa aparente:ninguno Síntomas acompañantes:ninguno

NEUROLOGIA – CEFALEA Evolución: progresivo Relación con los medicamentos: ninguno Estado actual: persiste Exámenes: Corea: negativo Corea Menor: negativo Corea Mayor o de Huntingtun: negativo Hemorragia cerebral: negativo Parkinson: negativo Tétanos: negativo Tumores cerebrales: negativo Hidrocefalea congénita: negativo Febril: negativo Renal: negativo Acromegalia: negativo Hipertiroidea: negativo Mixedematosa: negativo Cushing: negativo Alcoholica: negativo Leónica: negativo Tetánica: negativo 6. Actitud: FISIOLÓGICA: Decúbito: dorsal pasivo De pie: negativo Sentado: negativo PATOLÓGICAS: negativo Meningitis: negativo En gatillo de fusil: negativo Tétanos: negativo Opistotonos: negativo Emprostotonos: negativo Pleurostotonos: negativo Corea: negativo Movimientos desordenados involuntarios: negativo Hemiparesia: lo referido en la enfermedad actual Parkinson: negativo Tabetica: negativo Paraplejia espástica: negativo Signo de tijera: negativo Actitud vestibular: negativo Mano: negativo Caída: negativo Simio otocologo o plegaria: negativo En garra: negativo Pie: negativo Equino: negativo Varum: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA 7. Equilibrio: negativo Estático: Romberg: Barany: Dinámico: Marcha: Barany: 8. Motricidad:

✔ Voluntaria: Movimientos: Plejía: positivo Fecha Real: 24h Fecha Aparente: 24h Forma de comienzo: progresiva Causa: ninguna Localización: lado derecho Síntomas acompañantes: ninguno Evolución: progresiva Estado actual: persiste Velocidad: Bradicinesia: positivo Fecha Real: 24h Fecha Aparente: 24h Forma de comienzo: progresiva Causa: ninguna Localización: lado derecho Síntomas acompañantes: ninguno Evolución: progresiva Estado actual: persiste Hipercinesia: negativo Fuerza: disminuida Paresia: positiva Fecha Real: 24h Fecha Aparente: 24 h Forma de comienzo: progresiva Causa: ninguna Localización: lado derecho Síntomas acompañantes: ninguno Evolución: progresiva Estado actual: persiste Coordinación: Alteraciones: Dismetría: negativo Hipermetría: negativo Descomposición: negativo Disinergia: negativo ✔ Pasiva: negativo Tono Muscular: Hipertonía: positivo

NEUROLOGIA – CEFALEA Fecha Real: 24h Fecha Aparente: 24 h Forma de comienzo: progresiva Causa: ninguna Localización: lado derecho Síntomas acompañantes: ninguno Evolución: progresiva Estado actual: persiste Hipotonía:negativo Atonía:negativo Distonía: negativo

✔

Automática: Respiración: Cheyne – Stokes: negativo Hiperventilación Neurogénica Central: negativo Apneústica o Kussmaul: negativo En salvas o Biot: negativo Atáxica: negativo Palabra / Habla: Disfonía: negativo Afonía: negativo Disartria: negativo Mímica: normal Hipomimia: negativo Hipermimia: negativo Deglución: normal Estructuras: normal Boca: normal Dientes: normal Labios: normal Lengua: normal Mandíbula: normal Esófago: normal Masticación: normal Estructuras: normal Boca: normal Dientes: normal Labios: normal Lengua: normal Mandíbula: normal Esófago: normal Marcha: negativo Ritmo: Dirección: Mirada: Base de sustentación: Posición piernas: Posición brazos: Marcha con los ojos cerrados: Detención brusca: Giro y media vuelta:

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Involuntaria: Espontánea: normal Temblor: negativo Crisis: negativo Tics: negativo Espasmos: negativo Balismos: negativo Atetosis: negativo Corea: negativo Mioclonías: negativo Calambres: negativo Refleja: normal Reflejos: normal Tónicos: normal Clónicos: normal Mucocutáneos: normal FISIOLÓGICO: Cutáneo plantar: normal Cutáneo abdominal: normal PATOLÓGICO: Babynski: ninguno Palmo mentoniano: ninguno Sincinesias: negativo Coordinación: negativo Imitaciópn: negativo Global: negativo Clonos: negativo Pie: negativo Rodilla: negativo Mano: negativo Trepidaciones: negativo Automatismo: negativo

9. Sensibilidad Subjetiva: Cefalea: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo Intensidad: Causa: Localización: Irradiación: Tipo de dolor: Síntomas acompañantes: Relación con los alimentos: Periodicidad: Factores desencadenantes o agravantes: Relación con el vómito: Relación con la orina: Relación con la deposición: Relación con actitudes y decúbitos: Relación con los medicamentos:

NEUROLOGIA – CEFALEA Tratamiento: Exámenes: Evolución: Estado actual: Neuralgia: negativo Parestesia: negativo Causalgia: negativo Dolor fantasma: negativo Objetiva: Superficial: Táctil: normal Hipostesia: negativo Anestesia: negativo Hipertesia: negativo Térmica: normal Hipostesia: negativo Anestesia: negativo Hipertesia: negativo Dolorosa: normal Analgesia: negativo Hipoalgesia: negativo Hiperalgesia: negativo Disistesias: negativo Profunda: Propioceptiva: normal Barestesia: normal Barognosia: normal Palestesia: normal Batiestesia: normal Estereognosia: normal Sensibilidad Dolorosa Profunda: normal Sensibilidad Visceral: normal 10. Perturbaciones o alteraciones tróficas Músculos: Atrofia Muscular: negativo Articulaciones: Deformaciones: negativo Impotencia funcional: negativo Rigidez articular: negativo Movimiento articular pasivo: negativo Movimiento articular activo: negativo Crujidos articulares: negativo Piel: Úlceras perforantes: negativo 11. Disturbios neurovegetativos Tensión Arterial: normal Vértigo: negativo Parestesia de la región precordial: negativo Pulso Alterno: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Claudicación intermitente: negativo Cefalea: negativo Tinitus: negativo Sudoración: normal Anhidrosis: negativo Bromhidrosis: negativo Cromohidrosis: negativo Hiperhidrosis: negativo Líbido: normal Incapacidad genital: negativo Hipoerotismo: negativo Hipererotismo: negativo 12. Pares craneales ○ I Olfatorio: Anosmia: negativo Hipoosmia: negativo Parosmia: negativo Cacosmia: negativo Objetiva: negativo Subjetiva: negativo ○ II Óptico: Agudeza visual: normal Lejos: normal Cerca: normal Lectura: normal Visión de colores: normal Campo visual: normal ○ III Motor Ocular Común: Motricidad intrínseca: normal Contracción de la pupila: normal Motricidad extrínseca: normal Recto: normal Superior: normal Medio: normal Inferior: normal Oblicuo menor: normal Elevador del párpado: normal ○ IV Patético: Motricidad del Oblicuo mayor: normal Abajo: normal Afuera: normal ○

V Trigémino: Sensibilidad de la cara: normal Puntos dolorosos: negativo Supraorbitario: ausente Infraorbitario: ausente Mentoniano: ausente Motilidad masetero:

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Tono: normal Movimientos: normal Reflejos: normal Corneal: presente Estornutatorio: presente Faríngeo: presente Maseterino: presente VI Motor Ocular Externo: Motricidad del recto externo extrínseca: normal Estrabismo interno: negativo Diplopía: negativo VII Facial: FISIOLÓGICO: normal Simetría Facial: normal Motora: normal Sensitiva: normal PATOLÓGICO: negativo Parálisis Facial: positivo Asimetría Facial: positivo Fecha Real: 24h Fecha Aparente: 24h Forma de comienzo: progresiva Causa: ninguna Localización: lado derecho Síntomas acompañantes: ninguno Evolución: progresiva Estado actual: persiste Queda de comisura: lo referido en la enfermedad actual. Lagoftalmos: negativo Signo de Bell: negativo Paresia frontal: negativo Borramiento arruga frontal: negativo Borramiento surco nasogeniano: negativo Signo de Souques: negativo Paresia del Cutáneo del Cuello: negativo Asimetría de apertura de los labios: positivo Hipostesia del Trago: negativo VIII Cócleo-Vestibular: Audición: normal Acusia: negativo Hipoacusia: negativo Paracusia: negativo Ruidos subjetivos: negativo Tinitus: negativo Mareo: negativo Subjetivo: negativo Objetivo: negativo Inestabilidad Postural: negativo IX Glosofaríngeo: Papilas gustativas: normal

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Sabor dulce: normal Sabor amargo: normal Sabor salado: normal Sabor ácido: normal Movilidad de la lengua: normal X Neumogástrico: Velo del paladar: normal Situación: normal Movilidad: normal Deglución: normal Signo de la manzana de Adán: negativo Laringe: normal Voz: normal Cuerdas vocales: normales XI Espinal: Motricidad del trapecio: normal Movilidad del hombro: normal Motilidad del esternocleidomastoideo: normal Movilidad del cuello: normal XII: Hipogloso: Movilidad de la lengua: normal Flexión: normal Extensión: normal Lateral: normal

5. ANTECEDENTES PERSONALES ○ Traumatismo Craneoencefálico: negativo ○ Epilepsia: negativo ○ Diabetes Mellitus Tipo II: diagnosticada hace 4 años, tratada con Metformina 850 mg PO QD. ○ Hipertensión Arterial: diagnosticada hace 6 años, tratada con Losartán 50 mg PO QD. ○ Cáncer: negativo. QUIRÚRGICOS: ○ Colescistectomía: negativo ○ Apendicectomía: negativo TRAUMATISMO: Ninguno 6. HÁBITOS: ○ Alimentario: 4 v/d ○ Miccional: 4 v/d ○ Defecatorio: 1 v/d ○ Alcoholismo: negativo ○ Tabaquismo: negativo ○ Drogas: negativo 7. GINECO-OBSTÉTRICOS

NEUROLOGIA – CEFALEA ○ Menarquia: 13 años Ciclos regulares: 30x6

○ G: 2 P: 2 C: 0 A:0. ○ FUM: 45 años ○ Anticoncepción: negativo

○

Métodos de Barrera: negativo Preservativo: negativo Diafragma: negativo Anillo Vagina: negativo Métodos Químicos y Hormonales: Espermicida. negativo Anticonceptivo subdérmico: negativo Píldora trifásica: negativo Píldora del día después: negativo Métodos Naturales: Ritmo: negativo Métodos Quirúrgicos: Esterilización tubárica: negativo Enfermedades Mamarias: negativo Enfermedades Fibroquisticas: negativo Abscesos: negativo Cáncer Mamario: negativo

8. ANTECEDENTES FAMILIARES

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Padre: muerto Edad: 75 años Instrucción: Primaria Ocupación: Agricultor Patología: Enfermedad Cerebrovascular

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Madre: muerta Edad: 78 años Instrucción: Primaria Ocupación: Quehaceres Domésticos Patología: Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus Tipo II

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Hermanos: (2) 1. Hermano: muerto Edad: 64 años Instrucción: 6to Año de Educación Básica Ocupación: Comerciante Informal Patología: Enfermedad Cerebrovascular 2. Hermano: muerto Edad: 68 años Instrucción: Primaria Ocupación: Agricultor Patología: Cardipatía Isquémica Aguda • Hijos: (2) 1. Hija: viva Edad: 48 años

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2.

Instrucción: Bachiller Ocupación: Quehaceres Domésticos Patología: Sin patología aparente. Hijo: vivo Edad: 46 años Instrucción: Bachiller Ocupación: Guardia de seguridad Patología: Sin patología aparente.

Otros familiares: Sin importancia

EXÁMEN FÍSICO 1. SIGNOS VITALES ○ Tensión Arterial: 110/70 mm Hg ○ Temperatura Bucal: 36.5ºC ○ Frecuencia Cardíaca: 72x´ ○ Frecuencia Respiratoria:16x´ ○ Pulso:72x´ 2. ESTADO GENERAL ○ Apariencia General: Regular ○ Estado Nutricional: Regular Peso: 50 Kg Talla: 1.63 cm Índice de Masa Corporal: 18.8 ○ Actitud: ○ Tipo: Asténico 3. PIEL Y ANEXOS •

Piel: ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ •

Pelo:

Color: Palidez: positivo Rubicundez: negativo Cianosis: positivo Ictericia: negativo Melanosis: negativo Despigmentación: negativo Temperatura: conservada Elasticidad: conservada Turgencia: conservada Aspecto: normal Humedad: normal Úlceras: negativo

○ Color: negro

NEUROLOGIA – CEFALEA ○ ○ ○ ○ •

Textura: normal Brillo: normal Implantación: covexa hacia delante Resistencia: normal

Uñas:

○ ○ ○ ○ ○

Aspecto: normal Forma: regular Tamaño: normal Brillo: normal Implantación: resistente

4. CABEZA 1. Cráneo: ○ Forma: Normocefálico ○ Puntos dolorosos: ausente Frontal: ausente Temporal: ausente 2. Cara: ○ Facies: normal Parálisis facial: positivo Corea: negativo Corea Menor: negativo Corea Mayor o de Huntingtun: negativo Hemorragia cerebral: negativo Parkinson: negativo Tétanos: negativo Tumores cerebrales: negativo Hidrocefalea congénita: negativo Febril: negativo Renal: negativo Acromegálica: negativo Hipertiroidea: negativo Mixedematosa: negativo Síndrome de Cushing: negativo Alcohólica: negativo Leonina: negativo ○

Ojos: Párpados: normal Posición: normal Entropión: negativo Ectropión: negativo Volumen: normal Movilidad: normal Aumentada: negativo Disminuida: negativo Pestañas: normal Implantación: normal Color: negro

NEUROLOGIA – CEFALEA Volumen: normal Triquiasis: negativo Conjuntivas: Color: normal Humedad: normal Lisura: normal Globos Oculares: normal Tensión Ocular: normal Situación: normal Exolftalmus: negativo Efnoltalmía: negativo Estrabismo: negativo Córnea: normal Forma: normal Lisura: normal Brillantez: normal Cejas: Ubicación: normal Cola de la ceja: presente Escleras: transparentes Pupilas: Color: negra Forma: redonda Tamaño: 3mm aproximadamente Situación: centrales Número: una en cada globo ocular Hippus fisiológico: normal Reflejo a la luz: normal Reflejo consensual: normal Reflejo a la acomodación: normal Acomodación: normal ○

○

Oídos: Pabellones Auriculares: Forma: normal Tamaño: normal Implantación: normal Conducto Auditivo Externo: Permeabilidad: normal Membrana Timpánica: no valorada Color: Forma: Membrana de Sharpnell: Ombligo: Mango de Martillo: Triángulo Luminoso: Nariz: Pirámide Nasal: Implantación: normal Forma: normal Tamaño: normal Fosas Nasales: permeables

NEUROLOGIA – CEFALEA Cornetes: normal Carrillos: normal Mucosa: no explorada Tabique: no explorada Luz nasal: no explorada Secreciones: no explorada

○

Boca: Mucosas Orales: Humedad: conservada Color: rosados Labios: Color: rosados Comisura labial: simétrica Forma: normal Tamaño: normal Lengua: Humedad: semihumeda Tamaño: normal Macroglosia: negativo Microglosia: negativo Color: rosada Aspecto: normal Saburral: positivo Escrotal: negativo Geográfica: negativo Movilidad: normal Piezas Dentarias: Completas: positivo Incompletas: negativo Prótesis: negativo Estado de higiene: bueno Amígdalas: Aspecto: normal Volumen: normal Color: rosado Paladar: normal Aspecto: normal Forma: normal Color: rosado Estructuras: Paladar Duro: normal Paladar Blando: normal Velo del Paldar: normal Movilidad: normal Úvula: normal Patológico: Negativo Paladar Ogival: negativo Paladar hendido: negativo Orofaringe: no congestiva Forma: normal

NEUROLOGIA – CEFALEA Color: rosado 3. CUELLO: Movilidad: normal Adenomegalia: negativo Ingurgitación Yugular: negativo Tiroides: normal Tamaño: OA Consistencia: normal Movilidad: normal Nodulaciones: normal 5. TÓRAX: 1. Caja Torácica: Inspección: Forma: normal Palpación: Elasticidad: conservada 2. Pulmones: Inspección: Movimientos respiratorios visibles Tiraje: negativo Intercostal: negativo Supraclavicular: negativo Subcostal: negativo Palpación: Expansibilidad pulmonar: conservada Frémito: conservado Auscultación: Murmullo vesicular: conservado Estertores: negativo Secos: Roncus: negativo Sibilancias: negativo Húmedos: Crepitantes: negativo Subcrepitantes: negativo Burbujeo: negativo Soplo tubárico: negativo Pectoriloquia: conservada Percusión: Claridad Pulmonar: negativo Matidez Pulmonar: negativo Submatidez Pulmonar: negativo Timpanismo: negativo Hipersonoridad: negativo 3. Corazón: Inspección: Latido de la punta: Visible quinto espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular Thrill: negativo Palpación:

NEUROLOGIA – CEFALEA Latido de la punta: palpable en quinto espacio intercostal línea medio clavicular Frémito Cardíaco: negativo Auscultación: Ruidos Fisiologicos: Ruidos cardiacos: normales Ruidos sobreañadidos: negativo 1. Frote Pericárdico: Negativo Ubicación en el precordio: negativo Base: negativo Foco Aórtico: negativo Foco Pulmonar: negativo Foco Mesocardico: negativo Vértice: negativo Foco Tricúspideo: negativo Foco Mitral: negativo Intensidad: negativo Tono: negativo Alto: negativo Bajo: negativo Timbre: negativo Irradiación: negativo Cuello: negativo Hemitorax derecho: negativo Región axilar: negativo Epigastrio: negativo Duración: negativo Corta: negativo Larga: negativo Relación con la Respiración: negativo Inspiración: negativo Espiración: negativo

2. Soplos: negativo Ubicación en el precordio: negativo Ubicación en el ciclo cardiaco: negativo Base: negativo Foco Aórtico: negativo Foco Pulmonar: negativo Foco Mesocárdico: negativo Vértice : negativo Foco Tricúspideo: negativo Foco Mitral: negativo Ubicación en el ciclo cardiaco: negativo Base: negativo Sístole: negativo Diástole: negativo Vértice: negativo Sístole: negativo Diástole: negativo Intensidad: negativo Irradiación: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Foco Aórtico: negativo A cuello y punta del corazón: negativo Foco Mitral: negativo Todo precordio y axila izquierda: negativo Tono: negativo Alto: negativo Bajo: negativo Timbre: negativo En olla de vapor: negativo Musical: negativo Áspero: negativo En pio de gaviota: negativo En diamante: negativo En banda: negativo En maquinaria o locomotora: negativo Aspirativo: negativo Rumor o retumbo: negativo Soplito miserable: negativo Maniobras: Negativo Rivero Carvallo: negativo Azoulay: negativo Valsalva: negativo Posición: no valorada Pachone: no valorada

Percusión: Área precordial: normal Localizacion: Ápex: normal Límite hepatopulmonar: normal Delimitación de la silueta diafragmática: normal Delimitación del borde derecho de la silueta cardiaca: normal Delimitación del borde izquierdo de la silueta cardiaca: normal Esquematización de la silueta cardiaca total sobre el pericardio: normal 6. ABDOMEN Inspección: Forma: normal Redes venosas colaterales: negativo Estrías: negativo Palpación: Superficial: Tensión Abdominal: suave y depresible Hipertonía: negativo Hipotonía: negativo Sensibilidad: negativo Hiperestesia cutánea: negativo Espesor de la pared: normal Depósito graso: negativo Edema de la pared: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Profunda: Puntos Dolorosos: negativo Solar: negativo Epigástrico: negativo Vesicular: negativo Apendicular: negativo Mac. Burney: negativo Lanz: negativo Renales Anteriores: negativo Ureterales: negativo Superior: negativo Medio: negativo Inferior: no explorado Suprapúbico: negativo Centeno: negativo Puntos Pancreáticos: negativo Cabeza: negativo Cuerpo: negativo Cola: negativo Vísceras: Estómago: negativo Que se examina: Ptosis gástrica: negativo Curvatura mayor: negativo Tumores: negativo Como se examina: Maniobra de Glennard: negativo Maniobra de Leven: negativo Intestino: negativo Que se examina: Asas Intestinales: negativo Asa del Ileon: negativo Signo de Walchl: negativo Como se examina: Maniobra de Hausseman: negativo Hígado y vesícula: negativo Que se examina: Tamaño: normal Forma: normal Movilidad respiratoria: normal Consistencia: normal Sensibilidad: normal Regularidad: normal Como se examina: Maniobra de Brugsch: negativo Maniobra de Mathiev: negativo Maniobra de Devoto: negativo Maniobra de Chauffard: negativo Maniobra de Murphy: negativo Maniobra de Pron: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Bazo: negativo Que se examina: Tamaño: normal Forma: normal Movilidad: normal Sensibilidad: normal Regularidad: normal Borde Anterior: normal Como se examina: Palpación en decúbito dorsal: negativo Palpación en medio decúbito lateral derecho: negativo

Palpación en posición sentada: no explorada Riñón: negativo Que se examina: Tamaño: normal Forma: normal Movilidad: normal Consistencia: normal Sensibilidad: normal Regularidad: normal Como se examina: Maniobra de Guyon: negativo Maniobra de Israel: negativo Maniobra de Goelt: negativo Maniobra de Belington: negativo Apéndice: negativo Qué se examina: Palpación superficial: negativo Hiperestesia Cutánea: negativo Plastron Apendicular: negativo Contractura Cutanea: negativo Palpación Profunda: negativo Puntos Apendiculares: negativo Punto de Mc. Burney: negativo Punto de Lanz: negativo Cómo se examina: Maniobra de Haussman: negativo Maniobra de Mac Kessack: negativo Maniobra de Blumberg: negativo

Auscultación: Chapoteo: negativo Ruidos hidroaéreos intestino: normal Borborismo: negativo Silencio abdominal: negativo Signo de la gota de agua: negativo Sonidos metálicos: negativo Percusión: Cámara Aérea Gástrica: normal

NEUROLOGIA – CEFALEA Timpanismo: normal Intestino: normal Estómago: normal Matidez: normal Hígado: normal Bazo: normal 7. LUMBAR Inspección: normal Forma: normal Palpación: normal Vértebras: normal Apófisis Espinosas: normal Vallex Medio (apófisis espinosa): negativo Espacios Interespinosos: normal Vallex Interespinoso: negativo Canales Vertebrales: normal Vallex Lateral (canal vertebral): negativo Músculos: normal Tono muscular: normal Puntos dolorosos: negativo Lumbares Superior: negativo Lumbares Medio: negativo Lumbares Inferior: negativo Renoureteral Posterior: negativo Percusión: Puño percusión: negativo Directa: negativo Indirecta: negativo Irradiación: Anterior: negativo Lateral: negativo 8. ANOPERINEAL: No valorada Inspección: Coloración: no valorado Úlceras: no valorado Fístulas: no valorado Fisuras : no valorado Paquetes Vasculares: no valorado Palpación: Tacto Rectal: No realizado Esfínter: Tono: Estenosis: Atonía: Mucosa Rectal: Fístulas: Tumores: Abscesos:

NEUROLOGIA – CEFALEA Cuerpos Extraños: Examen de los órganos vecinos: Fondo de saco rectovesical: Fondo de saco rectovaginal: Utero: Anexos: Vejiga: Extremo inferior de los uréteres: Examen del dedo del guante: No valorado

1. INGUINOGENITAL : No valorada Inspección: Órganos Genitales Externos: Vello: Anomalías anatómicas: Lesiones de piel y mucosa: Palpación: Tacto Vaginal: No valorado Vagina: Consistencia: Longitud: Diámetro: Masas Laterales: Cérvix: Tamaño: Consistencia: Regularidad: Situación: Permeabilidad: Cuerpo Uterino: Forma: Volumen: Situación: Posición: Movilidad: Consistencia: Regularidad: Anexos (Trompas y Ovarios): Tamaño: Consistencia: Movilidad: Dolor: 2. EXTREMIDADES Superiores: Inspección: normal Forma: simétricos Longitud: normal Palpación: normal Dolor: negativo Edema: negativo Localización: negativo Dirección: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Grado: negativo GradoI: negativo Grado II: negativo Grado III: negativo Grado IV: negativo Inferiores: Inspección: normal Forma: simétricos Longitud: normal Palpación: normal Dolor: negativo Edema: negativo Localización: negativo Dirección: negativo Grado: negativo GradoI: negativo Grado II: negativo Grado III: negativo Grado IV: negativo 3. EXAMEN NEUROLÓGICO 1. Psíquico: Nivel: normal Profundidad del coma: ninguno Grado I: negativo Grado II: negativo Grado III: negativo Grado IV: negativo Contenido: normal Desorientacion: negativo Ideas delirantes: negativo Agitación Psicomotriz: negativo MINI METAL STATE: 35/35  Orientación: 10/10  Orientación en el Tiempo: ○ ¿Qué día es hoy? Viernes ○ Diga el Hospital, ciudad, país, provincia: HPRDR- RiobambaChimborazo- Ecuador ○ ¿Qué hora es? 12: 00 pm. ○ ¿En qué mes estamos? Diciembre ○ ¿En qué año estamos? 2011 ○ ¿Qué día será mañana? Sábado ○ ¿Cuántos días faltan para que llegue el domingo? Contesta 1 día  Orientación: 10/10  Orientación Autopsíquica: ¿Cómo se llama? MEDD

NEUROLOGIA – CEFALEA ¿Cuántos años tiene? 30 ¿En qué trabaja? Profesora Estado Civil: Casada Dirección: Mariana de Jesús y Circumbalación ¿En qué país nació? Ecuador ¿En donde estuvo hace una semana? Riobamba

 Orientación en el Espacio: Sabe donde está Ud. En este momento? SI En qué calle queda su casa? Mariana de Jesús En qué barrio? No refiere En qué ciudad? RIOBAMBA Cómo se llama este barrio? No refiere Cómo se llama esta ciudad? Riobamba  Orientación en el Espacio: Sabe donde está Ud. En este momento? SI En qué calle queda su casa? Mariana de Jesús En qué barrio? No refiere En qué ciudad? RIOBAMBA Cómo se llama este barrio? No refiere Cómo se llama esta ciudad? Riobamba  Conciencia de la Situación: Sabe por qué esta aquí? SI sabe Sabe quien la trajo hasta aquí? SI sabe Sabe por qué la trajeron? SI sabe

✔ Fijación: 3/3  Repita estas tres palabras: dólares, caballo, manzana ✔

Concentración y Cálculo: 8/8  Si tiene 30 dólares y me va dando de tres en tres; cuántos le van quedando? Si responde  Repita 1-2-3, hasta que aprenda y contar los intentos; y luego contar en forma descendente  Memoria 3/3  Recuerda las tres palabras que le dije antes? SI RECUERDA

✔

Lenguaje y Construcción: 11/11  Mostrar un bolígrafo; qué es esto? Responde  Repita esta frase: “En un trigal habían cinco perros” Si repite  Una manzana y una pera son frutas; verdad? Si responde  Qué son un perro y un gato? Animales  Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo sobre la mesa Lo realiza  Lea esto y haga lo que dice: “Cierre los ojos” : Lo realiza  Escriba una frase: lo realizo correctamente.  Realice un dibujo:  Se le pidió que realizara un pentágono y lo hizo correctamente. Confusión: negativo Desorientación: negativo Ideas delirantes: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Agitación Psicomotriz: negativo 2. Sueño: Horario: 23:00 – 05:30 am Insomnio: negativo Inicial: negativo Terminal: negativo Intermedio: negativo Intermitente: negativo Total: negativo Hipersomnia: negativo Diurna: negativo Nocturna: negativo Total: negativo Trastornos Conductuales del sueño: negativo Sonambulismo: negativo Terror nocturno: negativo Parasomnia: negativo Alucionaciones hipnagónicas: negativo Premoniciones: negativo Crisis Nocturnas: negativo Apnea del Sueño: negativo 3. Lenguaje: Afasia: positivo Broca o no fluente: positivo Wernicke o fluente: negativo 4. Praxia: Apraxia: negativo Ideatoria: negativo Motora: negativo Ideomotriz: negativo 5. Facies: FISIOLÓGICA: Simetría facial: normal Cambios en la disposición general del rostro: negativo Armonía: normal Expresión: normal PATOLÓGICAS: positivo Parálisis facial: positivo Lado: derecho Corea: negativo Mayor: negativo Menor: negativo Hemorragia cerebral: negativo Parkinson: negativo Tétanos: negativo Tumores cerebrales: negativo Hidrocefálea congénita: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Febril: negativo Renal: negativo Acromegalia: negativo Hipertiroidea: negativo Mixedematosa: negativo Cushing: negativo Alcoholica: negativo Leónica: negativo Tetánica: negativo 6. Actitud: FISIOLÓGICA: Decúbito: dorsal pasivo De pie: normal Sentado: normal PATOLÓGICAS: normal Meningitis: negativo En gatillo de fusil: negativo Tétanos: negativo Opistotonos: negativo Emprostotonos: negativo Pleurostotonos: negativo Corea: negativo Movimientos desordenados involuntarios: negativo Hemiparesia: negativo Parkinson: negativo Tabetica: negativo Paraplejia espástica: negativo Signo de tijera: negativo Actitud vestibular: negativo Mano: negativo Caída: negativo Simio otocologo o plegaria: negativo En garra: negativo Pie: negativo Equino: negativo Varum: negativo 7. Equilibrio: Estático: Romberg: Normal Barany: Normal Dedo-Nariz: Normal Dedo-Dedo: Normal Talón-Rodilla:Normal Dinámico: Marcha: Normal Barany: Normal 8. Motricidad:

NEUROLOGIA – CEFALEA ✔ Voluntaria: normal

✔

✔

Movimientos: normal Plejía: negativo Velocidad: normal Bradicinesia: negativo Hipercinesia: negativo Fuerza: 5/5 Maniobra de Oposición: normal Maniobra Prensiles: normal Maniobra Deficitaria: normal Coordinación: normal Maniobra: Dedo-dedo: normal Dedo-nariz: normal Talón-rodilla: normal Alteraciones: Dismetría: negativo Hipermetría: negativo Descomposición: negativo Disinergia: negativo Pasiva: Tono Muscular: normal Hipertonía: negativo Hipotonía: negativo Atonía: negativo Distonía: negativo Automática: Respiración: Cheyne – Stokes: negativo Hiperventilación Neurogénica Central: negativo Apneústica o Kussmaul: negativo En salvas o Biot: negativo Atáxica: negativo Palabra / Habla: Disfonía: negativo Afonía: negativo Disartria: negativo Mímica: normal Hipomimia: negativo Hipermimia: negativo Deglución: normal Estructuras: normal Boca: normal Dientes: normal Labios: normal Lengua: normal Mandíbula: normal Esófago: normal Masticación: normal Estructuras: normal Boca: normal Dientes: normal

NEUROLOGIA – CEFALEA Labios: normal Lengua: normal Mandíbula: normal Esófago: normal Marcha: normal Ritmo: normal Dirección: normal Mirada: normal Base de sustentación: normal Posición piernas: normal Posición brazos: normal Marcha con los ojos cerrados: normal Detención brusca: normal Giro y media vuelta: normal ✔

Involuntaria: Espontánea: normal Temblor: negativo Crisis: negativo Tics: negativo Espasmos: negativo Balismos: negativo Atetosis: negativo Corea: negativo Mioclonías: negativo Calambres: negativo Refleja: normal Reflejos: normal Tónicos: normal Clónicos: normal Mucocutáneos: normal FISIOLÓGICO: Cutáneo plantar: normal Cutáneo abdominal: normal PATOLÓGICO: Babynski: negativo Palmo mentoniano: negativo Sincinesias: negativo Coordinación: negativo Imitación: negativo Global: negativo Clonos: negativo Pie: negativo Rodilla: negativo Mano: negativo Trepidaciones: negativo Automatismo: negativo

9. Sensibilidad

NEUROLOGIA – CEFALEA Subjetiva: Cefalea: negativo Neuralgia: negativo Parestesia: negativo Causalgia: negativo Dolor fantasma: negativo Objetiva: Superficial: Táctil: normal Hipostesia: negativo Anestesia: negativo Hipertesia: negativo Térmica: normal Hipostesia: negativo Anestesia: negativo Hipertesia: negativo Dolorosa: normal Analgesia: negativo Hipoalgesia: negativo Hiperalgesia: negativo Disistesias: negativo Profunda: Propioceptiva: normal Barestesia: normal Barognosia: normal Palestesia: normal Balestesia: normal Estereognosia: normal Sensibilidad Dolorosa Profunda: normal Sensibilidad Visceral: normal 10. Perturbaciones o alteraciones tróficas Músculos: Atrofia Muscular: negativo Articulaciones: Deformaciones: negativo Impotencia funcional: negativo Rigidez articular: negativo Movimiento articular pasivo: negativo Movimiento articular activo: negativo Crujidos articulares: negativo Piel: Úlceras perforantes: negativo 11. Disturbios neurovegetativos Tensión Arterial: normal Vértigo: negativo Parestesia de la región precordial: negativo Pulso Alterno: negativo

NEUROLOGIA – CEFALEA Claudicación intermitente: negativo Cefalea: negativo Tinitus: negativo Sudoración: normal Anhidrosis: negativo Bromhidrosis: negativo Cromohidrosis: negativo Hiperhidrosis: negativo Líbido: normal Incapacidad genital: negativo Hipoerotismo: negativo Hipererotismo: negativo 12. Pares craneales ○ I Olfatorio: Anosmia: negativo Hipoosmia: negativo Parosmia: negativo Cacosmia: negativo Objetiva: negativo Subjetiva: negativo ○ II Óptico: Agudeza visual: normal Lejos: normal Cerca: normal Lectura: normal Visión de colores: normal Campo visual: normal ○

III Motor Ocular Común: Motricidad intrínseca: normal Contracción de la pupila: normal Motricidad extrínseca: normal Recto: normal Superior: normal Medio: normal Inferior: normal Oblicuo menor: normal Elevador del párpado: normal

○

IV Patético: Motricidad del Oblicuo mayor: normal Abajo: normal Afuera: normal V Trigémino: Sensibilidad de la cara: normal Puntos dolorosos: negativo Supraorbitario: ausente Infraorbitario: ausente Mentoniano: ausente Motilidad masetero: Tono: normal

○

NEUROLOGIA – CEFALEA Movimientos: normal Reflejos: normal Corneal: presente Estornutatorio: presente Faríngeo: presente Maseterino: presente ○

VI Motor Ocular Externo: Motricidad del recto externo extrínseca: normal Estrabismo interno: negativo Diplopía: negativo

○

VII Facial: FISIOLÓGICO: normal Simetría Facial: normal Motora: normal Sensitiva: normal PATOLÓGICO: negativo Parálisis Facial: negativo Asimetría Facial: negativo Queda de comisura: negativo Lagoftalmos: negativo Signo de Bell: negativo Paresia frontal: negativo Borramiento arruga frontal: negativo Borramiento surco nasogeniano: negativo Signo de Souques: negativo Asimetría en la apertura de los labios: nagativo Paresia del Cutáneo del Cuello: negativo Hipostesia del Trago: negativo

○

VIII Cócleo-Vestibular: Audición: normal Acusia: negativo Hipoacusia: negativo Paracusia: negativo Ruidos subjetivos: negativo Tinitus:negativo Mareo: negativo Subjetivo: negativo Objetivo: negativo Inestabilidad Postural: negativo

○

IX Glosofaríngeo: Papilas gustativas: normal Sabor dulce: normal Sabor amargo: normal Sabor salado: normal Sabor ácido: normal Movilidad de la lengua: normal

NEUROLOGIA – CEFALEA ○

X Neumogástrico: Velo del paladar: normal Situación: normal Movilidad: normal Deglución: normal Signo de la manzana de Adán: negativo Laringe: normal Voz: normal Cuerdas vocales: normales

○

XI Espinal: Motricidad del trapecio: normal Movilidad del hombro: normal Motilidad del esternocleidomastoideo: normal Movilidad del cuello: normal

○

XII: Hipogloso: Movilidad de la lengua: normal Flexión: normal Extensión: normal Lateral: normal

13. Fondo de ojo: No Valorada por falta de instrumentos (oftalmoscopio) Papila óptica: Edema de papila: Arterias y venas: Mácula: Retina: Retinopatía: Periferia del fondo de ojo: SIGNOS Y SÍNTOMAS SIGNOS

SÍNTOMAS

Cefalea Escotomas Visión Borrosa Fotofobia Irritabilidad Labilidad Emocional

Peso 50 kg IMC 18.8 Palidez Presente Cefalea +++/++++

AGRUPACIÓN SINDRÓMICA

DIAGNÓSTICO 1. Migraña con Aura 2. Anemia

NEUROLOGIA – CEFALEA EXAMENES COMPLEMENTARIOS BIOMETRIA HEMATICA Leucocitos

11600

3500-11000

Hemoglobina

10

12-15

Hematocrito

33

35-46

Plaquetas

30000

1. 000 a 4. 000 mil/mm3

VGM

85

80 a 95 m³

CMH

32

30 y 35 picogramos/ glóbulo rojo.

Recuento de Glóbulos Rojos

4.20

4.20 - 5.40 M/µl

Monocitos %

2.3

5.5 - 11.7 %

Eosinófilos %

1.2

0.9 - 2.9 %

Linfocitos %

42.3

40.5 - 45.5 %

Neutrófilos %

50.4

40.0 - 65.0 %

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Criterios

Migraña con aura típica

Migraña con Aura atípica

Cefalea por tensión

NEUROLOGIA – CEFALEA Intensidad 6/10

X

X

Localización Frontal

X

X

Tipo Pulsátil

X

X

Periodicidad cada 3 días

X

X

Irradiación hemicráneo derecho

X

X

Horario vespertino

X

X

Causa estrés

X

Desencadenantes son los alimentos y el calor

X

Duración 4 horas

X

Escotomas

X

Visión Borrosa

X

Fotofobea

X

X

X

X

X

X

Irritabilidad

X

Labilidad emocional

X

Cefalea +++/++++

X

X

X

TOTAL

13

9

6

DIAGNOSTICO DEFINITIVO • MIGRAÑA CON AURA TÍPICA • ANEMIA

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO  Dieta General

NEUROLOGIA – CEFALEA  Aumentar el consumo de alimentos que contengas Hierro como los vegetales verdes  Evitar el consumo de comida condimentada  Eliminar o disminuir el stress psicológico  Evitar el sueño excesivo o insuficiente  Cumplir el horario de comidas  Evitar estímulos intensos  Realizar Ejercicio  Tomar agua 2 litros al día  TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ✔ Acemetacina 60 mg POTID por 30 días ✔ Citalopram 20 mg POQD por 30 días ✔ Ketazolan 30 mg POHS por 30 días