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• Hugo Sergio Junes Muñoz

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HUGO SERGIO JUNES MUÑOZ Historia Clínica Ficha Clínica Nombre M. D. H. S.

Edad: 15 años

Sexo: Femenino Lugar de origen: Jalostotitlan, Jalisco Lugar de residencia: Jalostotitlan, Jalisco Estado civil: Soltera Religión: Ninguna Ocupación: Ama de casa

Escolaridad: Ninguna

MOTIVO DE CONSULTA: Crisis convulsivas “Ataques”, fiebre, temblores y con ojos en blanco que “iban hacia arriba”

Interrogatorio: Indirecto PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL Hermana de la paciente refiere que hace 5 meses la paciente cayó desde su propia altura, golpeándose la parte posterior de su cabeza. La hermana de la paciente refiere que, desde entonces, ha presentado un cuadro epiléptico de convulsiones generalizadas tónico – clónicas de 5 minutos de duración aprox. que respondía a olores fuertes como la cebolla, desde entonces ha estado “ausente” con nivel cognitivo nulo, sin poder articular palabras y tener control de esfínteres. Paralelamente, la hermana de la paciente refiere haberla visitado en múltiples ocasiones para poder atenderla, en las cuales refiere episodios de fiebre, con mareos, vómitos de color “blanco”, dolor intenso en epigastrio y anorexia. Refiere haberla traído al servicio de urgencias por crisis convulsiva que no cedía, en la que hubo afasia facial motora y presencia de nistagmus ANTECENDENTES HEREDO-FAMILIARES. ABUELOS: Abuela materna finada con Cáncer. PADRE: Convulsiones y alteraciones en aparato cardiovascular MADRE: Artritis reumatoide de 11 años de evolución HERMANOS: 6 en total, 4 hombres y 2 mujeres, un hermano convulsiona desde los 15 años HIJOS: 1 hijo, sin alteraciones.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS Vivienda: Rural, rentada Paredes: Concreto Piso: Sin piso Techo: Concreto Habitaciones: 3. Ventilación: Adecuada Baños: 1 Servicios: Cocina con leña Viajes recientes: Ninguno Almentación: Come en la calle intermitentemente Tatuajes: Negados Vacunación: completa Tipo de sangre: O+ Biomasa: Expuesto en la infancia Lavado de manos: fecuente Cepillado de dientes: 1 por día Cambio de ropa: diario Actividad física: no realiza

HUGO SERGIO JUNES MUÑOZ

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS. Toxicomanías: Preguntado y negado

COMBE Negativo

Tabaquismo: desde los 14 años, media cajetilla diaria IVSA: 15. NPS: No refiere. Protección: Niguna Hospitalizaciones: -

Traumas: Caída y golpe en parte posterior de la cabeza

Enfermedades pediatricas: Sarampion, varicela e infección en vías urinarias Alergías: Negadas Transfusiones sangre: negados INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS. General: Ataques convulsivos intermitentes de 5 min aprox de duración, fiebre, pérdida de peso en 5 meses, Piel: Sin alteraciones Neuro: Tiene defectos en su cognición desde primer ataque convulsivo y desde entonces tiene convulsiones tónico – clónicas que se desencadenan con olores fuertes Ojos: Presencia de nistagmus en crisis convulsiva Oído: Sin alteraciones

Nariz: sin alteraciones.

Cavidad oral: Todas las piezas dentarias. Cardio- respiratorio: Disnea y taquipnea recurrente Gastrointestinal: Dolor intenso en epigastrio acompañado de nausea y vómito de color blanco por posible parasitismo. Musculoesquelètico: Sin alteraciones EXPLORACIÓN FISICA General: Habitus ectomorfico, con edad aparente, Piel: Sin alteraciones Neuro: Alteración en estado de consciencia, se da cuenta de todo pero no responde de forma adecuada a ordenes, no está orientada en sus 3 esferas, puede localizar el dolor y hace sonidos incomprensibles. Escala de Glasgow: 10 Ojos: Reflejos fotomotor y consensual presentes Oído: Sin alteraciones

Nariz: sin alteraciones.

Cavidad oral: Todas las piezas dentarias Cardio- respiratorio: Tos no productiva Gastrointestinal: No refiere dolor al momento de exploración Musculoesquelètico: Espasmos musculares ocasionales, fuerza muscular 5/5

HUGO SERGIO JUNES MUÑOZ Reflejos osteotendinosos ++

DX DIFERENCIALES:

Epilepsia Evento cerebro vascular