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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA Jaime Palomares Marín 209341412

HISTORIA CLINICA FECHA DE INGRESO: 28/Ago/11

NOMBRE: ABRAHAM CERVANTES YAÑEZ EDAD: 55 años SEXO: masculino OCUPACIÓN: comerciante EDO. CIVIL: casado LUGAR DE NACIMIENTO: Tlaquepaque, Jal. LUGAR DE RESIDENCIA: Tlaquepaque, Jal. MOTIVO DE CONSULTA. 1. Dolor torácico posterior derecho 2. Disnea PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente aparentemente sano que refiere iniciar hace un mes con dolor óseo y escalofrío cuadro que es tratado con un médico particular, este prescribe medicamentos los cuales no recuerda (aparentemente antibióticos). Después de una semana siente mejoría y abandona el tratamiento. El sábado 27 de agosto, en la noche aparece súbitamente un dolor agudo y repentino en tórax posterior derecho, en tres ocasiones siente la falta de aire (disnea) en intervalos de aproximadamente cada 10 min. Por lo cual acude al servicio de urgencias del Hospital Fray Antonio Alcalde, donde le es administrado oxigeno, presentando después disnea al retirarle este. Posteriormente el 28 de agosto, a las 3:00 pm es trasladado a piso. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES o negados ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.  

Tabaquismo: desde los 18 años hasta los 33 años 6 cigarrillos por día Alcoholismo: dos veces por mes hasta la embriaguez desde los 18 años de edad y lo dejo hace 7 meses.  Casa: con todos los servicios básicos  Higiene: baño cada tercer día, lavado de dientes cada 2 días.  Zoonosis: mascotas perico y un perro, vecino a espaldas de su casa tenia palomas hasta hace 2 años.  Esquema de vacunación: desconoce, vacuna influenza (-)  Transfusiones (-)  Alimentación: evita comida condimentada, con abundantes verduras, carnes 3 veces por semana ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

Enfermedades de la infancia: negadas. Hospitalizaciones: (-) Fracturas: (-) Transfusiones: (-) Medicamentos actuales: Ketorolaco, Bromuro de Pinaverio, Buscapina compuesta. IVSA: 22 AÑOS. NO. PAREJAS SEXUALES: 1

EXPLORACIÓN FÍSICA. TA: 100/70 mmHg.

Estatura: Peso:

FC: 116

FR: 30

TEMP.: 36.5 °C

1.70 mt. 78 Kg.

EXAMEN FÍSICO GENERAL: Paciente consciente, ansioso, orientado en tiempo, persona, espacio. Piel morena clara, normo térmica, con fuerza muscular conservada, Extremidades superiores e inferiores sin edema. Bien hidratado, llenado capilar de 2 segundos, hipotensión. Onicomicosis en mano izquierda y en ortejo de pie derecho.

CRANEO Y CUELLO: Normocéfalo, facies normal, cuello simétrico, tráquea central, sin datos de ingurgitación yugular ni adenomegalias.

TÓRAX: Normolineo, se encuentra disminución del murmullo vesicular y timpanismo en el hemitórax derecho. taquipnea, Corazón taquicardico y rítmico, sin ruidos agregados

ABDOMEN: Abdomen blando y depresible, simétrico, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Ruidos peristálticos normales, sin adenomegalias.

RESUMEN CLINICO Paciente de nombre Abraham Cervantes Yáñez, masculino, de 55 años, casado, comerciante de profesión, originario y con residencia en Tlajomulco de Zúñiga, Jal. Que acude a atención medica por el motivo de dolor torácico posterior derecho acompañado de disnea. Antecedentes familiares patológicos negados, padeció tabaquismo desde los 18 años hasta los 33 años 6 cigarrillos por día, alcoholismo de dos veces por mes hasta la embriaguez desde los 18 años de edad y lo dejo hace 7 meses, casa con todos los servicios básicos, baño cada tercer día, lavado de dientes cada 2 días, mascotas perico y un perro, vecino a espaldas de su casa tenia palomas hasta hace 2 años, esquema de vacunación se desconoce, vacuna influenza (-), transfusiones (-), alimentación buena en cantidad y calidad, evita comida condimentada, con abundantes verduras, carnes 3 veces por semana. IVSA a los 22 años y 1 pareja. Al interrogatorio refiere iniciar hace un mes con dolor óseo y escalofrío cuadro que es tratado con un médico particular, este prescribe medicamentos los cuales no recuerda (aparentemente antibióticos). Después de una semana siente mejoría y abandona el tratamiento. El sábado 27 de agosto, en la noche aparece súbitamente un dolor agudo y repentino en tórax posterior derecho, en tres ocasiones siente la falta de aire (disnea) en intervalos de aproximadamente cada 10 min. Por lo cual acude al servicio de urgencias del Hospital Fray Antonio Alcalde, donde le es administrado oxigeno, presentando después disnea al retirarle este. Posteriormente el 28 de agosto, a las 3:00 pm es trasladado a piso. A la exploración física se encuentran signos vitales de TA: 100/70 mmHg, FC: 116, FR: 30 TEMP.: 36.5 °C. en estado general consciente, ansioso, orientado en tiempo, persona, espacio. Piel morena clara, normo térmica, con fuerza muscular conservada, Extremidades superiores e inferiores sin edema. Bien hidratado, llenado capilar de 2 segundos, hipotensión. Onicomicosis en mano izquierda y en ortejo de pie derecho. Cráneo y cuello: Normocéfalo, facies normal, cuello simétrico, tráquea central, sin datos de ingurgitación yugular ni adenomegalias. Torax: Normolineo, se encuentra disminución del murmullo vesicular y timpanismo en el hemitórax derecho, taquipnea, Corazón taquicardico y rítmico, sin ruidos agregados. Abdomen: Abdomen blando y depresible, simétrico, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Ruidos peristálticos normales, sin adenomegalias.

DX PRESUNTIVO  Neumotórax espontaneo  neumonía  EPOC  Derrame Embolia pulmonar  Pleural  Tuberculosis  Neumotórax EXAMENES LABORATORIALES O GABINETE    

Rx tórax gasometría Biometría Hematica TAC (si es necesario)

PLAN DE MANEJO  Toracentesis por aspiración con aguja  Apoyo ventilatorio  Antibioticoterapia en caso de infección PRONOSTICO  Reservado QUESTIONARIO 1. Es la presencia de aire en el espacio interpleural: a) Hemotorax b) Derrame pleural c) Embolismo aéreo d) Neumotórax e) Pleuritis 2. Son causas de Neumotórax, excepto: a) Catamenial b) Espontaneo c) Traumático d) Sacular 3. En el examen físico a la percusión en exploración de tórax esperamos encontrar: a) Sonido mate b) Sonido submate c) Timpanismo o hiperesonante d) resonante 4. son signos y síntomas de neumotórax excepto: a) disnea b) taquipnea c) taquicardia d) tos e) matidez a la percusión 5. Prueba o examen diagnostico a) Toracocentesis b) Rx tórax c) Gasometría

d) TAC e) Resonancia Magnetica