• Author / Uploaded
• Jhon Quispe

Citation preview

Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa Facultad de Medicina

FRECUENCIA, CLINICA, TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES DE PREPUCIO FIMÓTICO EN PACIENTES PEDIATRICOS EN EL HOSPITAL GOYENECHE 2012-2014

Trabajo de investigación elaborado por: EMANUEL HENRY CCOPA APAZA Para optar el título profesional de Médico Cirujano Tutor: DR. AYAR PERALTA VIZCARRA Especialista en Urología Docente de la Facultad de Medicina UNSA

Arequipa – Perú 2015

DEDICATORIA A mi madre, por ser mi mentora en todo momento y mi impulso para seguir adelante A mi novia, por ser mi inspiración y haberme apoyado en todo momento A mi hijo, por ser el motivo de seguir adelante y superarme cada día más

AGRADECIMIENTO Ante todo a Dios por haberme guiado desde mi nacimiento y haberme hecho abrir los ojos a la caridad, el amor y el servicio a los demás. A mi familia por haber estado siempre conmigo en los buenos momentos así como en los malos días y darme ese concejo para ser cada día mejor. A mi querido docente, amigo y ejemplo a seguir: Dr. Ayar Peralta Vizcarra por haberme educado y dado buenos ejemplos de un médico docente, y en este caso por haber aceptado se mi tutor y guía en este estudio. A los trabajadores del área de estadística del Goyeneche, por haberme ayudado gentilmente en la ubicación de las historias clínicas y haberme tratado de una excelente manera haciéndonos muy bueno amigos.

INDICE GENERAL Resumen

IV

Abstract

VI

CAPITULO I: INTRODUCCION

1

CAPITULO II: MARCO TEORICO

3

CAPITULO III: MATERIAL METODOS Y METODOLOGIA

14

CAPITULO IV: RESULTADOS

16

CAPITULO V: DISCUSION Y COMENTARIOS

30

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

35

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

38

ANEXOS

41

RESUMEN Fundamento: El prepucio fimótico es un cuadro muy frecuente en la población pediátrica por lo que se debe saber si esto pertenece a un proceso fisiológico o si se trata de un proceso patológico, ambos tienen similar presentación, similar clínica pero diferente tratamiento por lo que su reconocimiento es muy importante para el manejo de los pacientes que acuden por este cuadro. Objetivo: determinar las características epidemiológica en cuanto a la frecuencia, clínica, tratamiento y complicaciones de prepucio fimótico y realizar una comparación de las mismas en relación a la fimosis fisiológica y fimosis patológica en pacientes de cero a quince años atendidos en el Hospital Goyeneche en el periodo 2012-2014. Métodos: se realizó una revisión documentaria de historias clínicas tanto de consulta externa así como hospitalización, de las cuales se extrajeron información de edad, servicio médico, el año en que se atendió el tipo de fimosis, manifestaciones clínicas, diagnostico, complicaciones y si recibieron tratamiento quirúrgico o tratamiento médico así como la evolución de este último. Se revisaron 246 historias clínicas de las cuales 215 cumplieron con los criterios de elegibilidad. Resultados: se encontró una frecuencia de prepucio fimótico de 71,67 casos por año de los cuales la fimosis fisiológica tuvo una frecuencia de 48 casos al año mientras la fimosis patológica tuvo una frecuencia de 23.67 casos por año; el servicio de cirugía pediátrica atendió a la mayor cantidad de casos con un 68.84% seguido del servicio de urología con el 20.00%, en cuanto a la edad la mayor frecuencia se presentó a los 2 y 3 años en la fimosis fisiológica (17.36%) y a los 3 años en la fimosis patológica (16,90%); por rangos de edad tanto en la fimosis fisiológica como en la patológica se presentaron los casos con mayor frecuencia en la edad de 0 a 3 años con el 62.50% y 38.03% respectivamente; la principal manifestación clínica fue la dificultad para retraer el prepucio que se presentó en el 100% de casos, sin embargo en la fimosis patológica se presentó dolor al retraer el prepucio en el 36,62% y formación de globo miccional en el 28.58%, en cuanto la fimosis fisiológica se presentó 11.81% para el primero y 0.69% para el segundo; el tratamiento empleado en fimosis fisiológica con mayor frecuencia fue medico (60.42%) a diferencia de la fimosis patológica que mayormente fue tratada quirúrgicamente (74.65%); la complicación más frecuente fue la balanopostitis con el 21.53% para la fimosis fisiológica y 33.38% para la fimosis patológica; el tratamiento quirúrgico empleado en la fimosis

fisiológica fue la liberación de adherencias, y en la fimosis patológica fue la postectomía, de las cuales el 9.90% presentaron complicaciones en el primero y 5.66% presentaron complicaciones en el segundo; por último la evolución del tratamiento médico empleado en fimosis patológica fue favorable en el 52.38% y de falla en el 23.81% de los casos tratados medicamente. Conclusiones: el prepucio fimótico es un motivo de consulta muy frecuente en el área pediátrica por lo que se debe observar las características clínicas y definir si se trata de un hecho fisiológico el cual no requiere tratamiento solo observación e higiene ya que tiende a resolverse naturalmente con el aumento de edad, sin embargo puede usarse un tratamiento médico a base de corticoides para acelerar el proceso; a diferencia de un proceso patológico en el cual el tratamiento de elección en la mayoría de veces es quirúrgico. Palabras clave: prepucio fimótico, fimosis fisiológica, fimosis patológica, adherencia balanoprepucial.

ABSTRACT Background: phimotic foreskin is a very common condition in the pediatric population so they should know if this belongs to a physiological process or if it is a pathological process, both have similar presentation, similar clinic but different treatment so its recognition is very important for the management of patients attending for this picture. Objective: To determine the epidemiological characteristics regarding the frequency, clinical treatment and complications of phimotic foreskin and a separation and comparison of the same in relation to physiological and pathological phimosis phimosis in patients zero to fifteen years treated at the Hospital Goyeneche in the period 20122014. Methods: A documentary review of medical records both outpatient and inpatient performed, of which information age, medical service, the year in which the type of phimosis, clinical manifestations, diagnosis, complications attended were extracted and whether they received surgical or medical treatment and the evolution of the latter. 246 medical records of which 215 met the eligibility criteria were reviewed. Results: frequency 71.67 foreskin phimotic cases per year of which the physiological phimosis frequency was 48 cases per year while pathologic phimosis frequency was 23.67 cases per year was found; pediatric surgery service attended more cases with 68.84% followed by urology with 20.00%, in terms of age showed the highest frequency at 2 and 3 years in the physiological phimosis (17.36%) and 3 years in pathological phimosis (16.90%); by age in both physiological and pathological phimosis cases occurred more frequently in the age of 0-3 years with the 62.50% and 38.03% respectively; the main clinical manifestation was the difficulty in retracting the foreskin that was presented in 100% of cases, however in pathological phimosis was presented to retract the foreskin pain in 36.62% and formation of urinary globe at 28.58% on physiological phimosis presented 11.81% for the former and 0.69% for the second; The treatment used in physiological phimosis was physician more frequently (60.42%) unlike pathological phimosis which mostly was treated surgically (74.65%); the most common complication presented in physiological and pathological phimosis phimosis were balanoposthitis with 21.53% for the former and 33.38% for the second; surgical treatment used in physiological phimosis was the release of adhesions, and pathological phimosis was the postectomy, the 9.90% of them had complications in the first and 5.66% had complications in the secu nd; Finally the evolution of medical treatment used in pathological phimosis was successful in 52.38% and failure was 23.81% in the cases treated medically.

Conclusions: phimotic foreskin is of very frequent consultation so you must define whether it is a physiological event in which no treatment is required or can be medically treated and that tends to resolve naturally over time, unlike a pathological process which treatment of choice in most cases is surgical. Keywords: phimotic

foreskin,

physiological

phimosis,

pathological

phimosis,

balanoprepucial adhesión. CAPITULO I 1.- INTRODUCCION

El prepucio fimótico es la dificultad o incapacidad de retraer el prepucio por detrás del surco balano-prepucial en edad en que normalmente debería darse esta retracción. Este constituye un proceso frecuente en la población pediátrica, por ello se debe conocer el concepto de fimosis fisiológica y fimosis patológica, así como la clínica de ambas, para poder realizar un buen diagnóstico y de esta manera brindar un tratamiento adecuado cuando este sea requerido (22). La fimosis es una patología frecuente en la atención primaria de salud, es por ello que se debe tener un adecuado conocimiento de la estrechez prepucial fisiológica y las adherencias balanoprepuciales que conforman la fimosis fisiológica, y a partir de cuándo esto constituye un hecho patológico. La fimosis se considera la anomalía de genitales externos masculinos más frecuente en la infancia. Jorgensen y col. refieren que a los 6-7 años existe fimosis en el 8%, disminuyendo al 1% a los 16-17 años. Se calcula que la prevalencia general es del 4% de todos los varones (29). Motivo por el cual se realiza el presente estudio con el fin de difundir los conceptos vigentes sobre fimosis y aportar al conocimiento medico información sobre la frecuencia, clínica, tratamiento empleado, y complicaciones que podrían presentarse en pacientes con fimosis antes y después del tratamiento. Además el presente estudio se encargará de comparar resultados de investigaciones anteriores en los cuales se concluía que la fimosis es una patología con tendencia al aumento con el pasar de los años, también se podrá realizar otras comparaciones entre los resultados actuales a encontrarse durante la ejecución del presente proyecto y resultados anteriores de los mencionados trabajos de investigación; todo ello se hace con la finalidad de poder generar un concepto claro en cuanto a la fimosis fisiológica y fimosis patológica, esto para poder elegir el manejo adecuado por el personal médico en la atención primaria de salud y saber diferenciar cuándo es necesario emplear un tratamiento más especializado.

1.2.- Problema

¿Cuál es la frecuencia, que clínica presentaron, que tratamiento recibieron y que complicaciones se registraron en los pacientes pediátricos con prepucio fimótico en el Hospital Goyeneche de Arequipa en el periodo 2012-2014?

1.3.- Objetivos

1.3.1.- Objetivo general  Determinar las características epidemiológicas de frecuencia, clínica, tratamiento y complicaciones registradas en pacientes pediátricos con prepucio fimótico del Hospital Goyeneche en el periodo 2012-2014

1.3.2.- Objetivos específicos  Establecer la frecuencia y a qué servicio médico acudieron los pacientes pediátricos con prepucio fimótico del Hospital Goyeneche en el periodo 20122014.  Establecer la frecuencia de fimosis fisiológica y patológica, y la edad en que se presentaron ambos procesos, en pacientes pediátricos de 0 a 15 años tratados en el Hospital Goyeneche en el periodo 2012-2014.  Determinar las características clínicas que presentaron los pacientes pediátricos de 0 a 15 años con el diagnostico de fimosis fisiológica y patológica tratados en el Hospital Goyeneche en el periodo 2012-2014.  Determinar las complicaciones presentadas por los pacientes de 0 a 15 años diagnosticados de fimosis fisiológica y patológica tratados en el Hospital Goyeneche en el periodo 2012-2014.  Determinar el tratamiento que recibieron, y si presentaron complicaciones del mismo, los pacientes pediátricos de 0 a 15 años diagnosticados de fimosis

fisiológica y patológica tratados en el Hospital Goyeneche en el periodo 20122014.  Describir la evolución clínica que presentaron los pacientes pediátricos de 0 a 15 años diagnosticados de fimosis patológica sometidos a tratamiento médico en el Hospital Goyeneche en el periodo 2012-2014.

CAPITULO II MARCO TEORICO 2.1.- Introducción:

En todo el mundo la circuncisión se reporta como una de las intervenciones quirúrgicas más antiguas, la cual por razones culturales, étnicas y religiosas ha sido realizada en recién nacidos de diferentes pueblos tales como judíos e islámicos (4).

Desde los siglos XVIII en adelante se comenzó a asociar la fimosis con enfermedades de transmisión sexual, la gonorrea ocasionaba la “fimosis gonorreica”, la cual numerosas veces terminaba con la cirugía de la piel prepucial, con esto se inició una indicación médica para la circuncisión en el campo de la salud (7). En el siglo XIX, con la esperanza de disminuir la incidencia de enfermedades venéreas, la práctica de la circuncisión se hizo popular entre la población inglesa. Para finales de dicho siglo, según una estimativa del NHS (National Health Service) el 20% de los niños ingleses eran circuncidados, la gran mayoría durante la infancia temprana y sin indicación médica (1). En el siglo XX se asoció la circuncisión con la profilaxis de infecciones de transmisión sexual, y el cáncer de pene (1). En la actualidad los niños y los adultos son circuncidados por tres razones (4): 1. Religiosa: La cual se realiza en la etapa neonatal en los judíos y antes de la pubertad en los musulmanes. 2. Profiláctica: Para evitar molestias futuras como la prevención del cáncer de pene. 3. Por indicación médica: cuyo principal motivo es la fimosis en un 93% seguida de la balanitis en un 6%.

2.2 La circuncisión en los diferentes pueblos

En el pueblo judío la circuncisión es una de sus mayores practicas rituales ya que para ellos es el único medio para llegar a la perfección espiritual y material, además es una condición importante para poder estudiar y comprender la Torá, por ende es la señal que identifica el pacto o convenio que realizó Dios con Abraham. La circuncisión es realizada en el pueblo judio por el Rofé o médico hebreo (23). En el pueblo árabe la circuncisión es parte del Sunnah o roles de conducta establecidos por el profeta y debe realizarse obligatoriamente antes que se llegue a la pubertad ya que es cuando las acciones de culto, reverencia, purificaciones y plegarias se hacen obligatorias y solo se pueden hacer correctamente si el individuo esta circuncidado (23). En la religión cristiana los primeros cristianos fueron judíos por lo tanto eran circuncidados. Al comienzo del cristianismo, al profesar el nuevo credo los predicadores se encontraron con pueblos no judíos que aceptaban sus predicas pero no sus costumbres tales como la circuncisión, por ello se generaron conflictos tales como la discusión de Pablo de Tarso y Pedro de Antioquia que terminaron en el primer concilio cristiano donde se da libertad a los cristianos gentiles o primeros cristianos convertidos para que elijan ser circuncidados o no; en la actualidad se puede decir que los católicos no promueven la circuncisión (23). La circuncisión en algunos pueblos africanos es símbolo de Naturaleza Purificadora ya que se toma al miembro masculino como fundamento de la fertilidad, durante el procedimiento se derrama dentro de la herida un poco de agua (purificación) contenida en una calabaza (fertilidad). En regiones como Kenia, Tanzania y Sudáfrica los Masais y Tsonga toman a la circuncisión como un cambio de etapa entre la adolescencia y la adultez (23). En Latinoamérica no es muy practicada la circuncisión por creencias religiosas ya que la mayoría de la población es de religión católica y como se mencionó no existe obligación alguna para que se realice la circuncisión en las creencias del catolicismo; por lo que casi la totalidad de las veces la práctica de la circuncisión en Latinoamérica se da por indicación médica (23).

2.3.- El prepucio

Es el pliegue libre de piel que cubre al glande, en cuanto al anillo prepucial es la abertura del espacio prepucial al exterior que en condiciones normales se elonga con facilidad para permitir la retracción del prepucio en forma manual o con la erección (27). En la octava semana de gestación la piel cubre el cuerpo del pene y termina en la decimosexta semana cubriendo el glande, formando así el prepucio el cual se encuentra adherido a la superficie del glande, esta adherencia persiste durante toda la gestación de tal manera que en los recién nacidos el prepucio no puede ser retraído sin producir disrupción de las adherencias naturales y no es completamente retráctil hasta varios años después del nacimiento (13). En cuanto a la estructura del prepucio se puede dividir en: la cubierta cutánea, la túnica muscular y la túnica celulosa. La cubierta cutánea es notable por su finura, por su movilidad, glándulas sebáceas escasas y se encuentra desprovista de fibras musculares lisas. La túnica muscular en su cara profunda tiene fibras musculares lisas las cuales adoptan un aspecto plexiforme. La túnica celulosa está constituida por tejido celular laxo, muy ricas en fibras y desprovistas de grasa, en su espesor discurren vasos y nervios superficiales. El esmegma es producido por las glándulas de Tysson que residen con preferencia en el fondo de la cavidad prepucial (19). En cuanto a las funciones del prepucio se puede mencionar la protección de la uretra terminal durante la gestación así como durante el parto de los traumatismos a los que pueda estar expuestos, además ayuda a conservar la temperatura y humedad del glande así como su lubricación durante la copulación. El prepucio es la parte de la piel que protege el glande y al meato uretral de las ulceraciones amoniacales durante la época del pañal, por esto es innecesaria y desaconsejable la circuncisión en el recién nacido. Un argumento a favor de la circuncisión en edad neonatal es que el carcinoma de pene es casi desconocido en pacientes circuncidados, mientras que un 40% a 60% de los hombres que lo padecen tienen fimosis, argumento que ha sido rebatido en varios estudios (2).

2.4.- Prepucio Fimótico:

Es la estrechez prepucial que determina dificultad o incapacidad para retraer manualmente el prepucio por detrás del surco balano-prepucial y descubrir totalmente el glande (2-3).

En los fetos, la diferenciación de los genitales se desarrolla durante las 9 y 13 semanas de edad gestacional. El glande se forma a partir del tubérculo genital, con un prepucio que se encuentra adherido a su superficie, y que persiste en los recién nacidos en quienes es imposible retraer el prepucio sin romper las adherencias naturales al glande, a esto se le llama fimosis fisiológica (5). El termino fimosis patológica se define como la imposibilidad de retraer el prepucio. Esto asociado a la formación de un anillo prepucial fibroso el cual en la mayoría de casos se atribuye a las repetidas retracciones forzadas y traumáticas de la delicada piel del prepucio durante los primeros años de vida, la precaria higiene del pene, la irritación crónica, infecciones repetidas y traumatismos del pene que ocurren en algunas oportunidades con la cremallera (6, 30). Sin embargo en el estudio de Gonzales I. (2007) en el Instituto Nacional de Salud Del Niño menciona que la fimosis patológica es aquella en que habiendo podido retraer con anterioridad el prepucio no se puede volver a hacerlo, o cuando no se puede retraer el prepucio después de completada la pubertad (30). También en el estudio realizado por Gonzales I. (2007) se da como concepto de fimosis fisiológica al proceso en el cual el prepucio no ha completado la separación normal de los epitelios entre éste y el glande (adherencias balano-prepuciales), que para algunos autores debe ocurrir antes de los tres a cinco años (30). La separación entre prepucio del glande se presenta después de un proceso natural debido a la acumulación del esmegma y a las erecciones espontaneas. Así al final del primer año de vida, la retracción del prepucio por detrás del surco del glande tan solo es posible en cerca del 50 % de los niños; esta cifra asciende aproximadamente al 90 % a los 3 años de edad, sin embargo en algunos casos este proceso de separación puede extenderse hasta la pubertad y adolescencia (6, 30). Las adherencias balanoprepuciales impiden una retracción total del prepucio pero no debido a una estrechez real y como condición fisiológica la mayoría de veces no presenta complicaciones y no requiere de un tratamiento específico (13).

2.5.- Clasificación del estado prepucial

En cuanto al estado prepucial existe una forma de establecerla, según la clasificación de Kayaba (10), la cual se realiza colocando a un niño en posición supina y el prepucio es suavemente retraído, evaluando el grado de retractibilidad de la siguiente forma (ver figura)

 Tipo I: Leve retracción sin que se vea el glande.  Tipo II: Exposición del meato uretral con retracción ligeramente mayor del prepucio.  Tipo III: (intermedio): Exposición del glande hasta la parte media de él.  Tipo IV: Exposición del glande hasta la corona.  Tipo V: Exposición fácil de todo el glande, con inclusión balano- prepucial, sin adherencias que siempre se encuentran en todos los tipos anteriores (10).

Figura 1.

2.6.- Epidemiologia

La prevalencia de la fimosis patológica es alta y constituye la primera causa de consulta quirúrgica a nivel mundial. En los EE.UU en jóvenes de edad militar circuncidados la incidencia de fimosis estenótica es del 0.2- 0.3%, Krueger y Osborn encuentran fimosis patológica en 3 de 28 niños de 4 años previamente circuncidados (10.7%) (9). En Francia el promedio de fimosis patológica en la población es de 2.6%, mientras que en Inglaterra la incidencia se calcula en el 0.9% (9). Oster examinó el desarrollo prepucial en niños de Dinamarca de 6 a 17 años de edad donde encontró que la incidencia de adherencia prepucial disminuyo de 70%, en edades de 6 y 7 años, a 5% en edades de 16 y 17 años lo que demostraba que la separación incompleta del prepucio es normal en recién nacidos y lactantes y progresa conforme la persona va llegando a la pubertad. Otros estudios realizados en diferentes países confirmarían estos resultados (9).

2.7.- Manifestaciones Clínicas

En cuanto a la clínica se menciona los siguientes síntomas:  Dificultad o imposibilidad de retraer el prepucio manualmente con muestra de un anillo fimótico constrictor que estrecha la cabeza del glande, el cual es imprescindible para el diagnóstico de fimosis presentándose esta en todos los casos.  Abultamiento del prepucio durante la micción (globo miccional) o alteraciones del chorro miccional (11).  Dolor durante la retracción del prepucio, el cual se presenta por emplear maniobras forzadas que generan dolor por la elongación del anillo fimótico, además también se produce dolor en la zona afectada de fimosis secundario al proceso inflamatorio crónico existente (3).

2.8.- Diagnóstico diferencial

2.8.1.-Estrechez anular Se define como la posibilidad de desplazar el prepucio hacia la región proximal del pene por debajo del glande con la formación de un anillo estrecho, en la que si esta condición se prolonga por horas y no se vuelve al estado original se podría producir una Parafimosis, por lo que se debe brindar información a los padres del niño sobre el cuidado que deben tener para evitar esta complicación. En el tratamiento médico se pueden emplear corticoides tópicos, en cuanto al tratamiento quirúrgico se puede proponer una prepucioplastía cuando sea muy doloroso el desplazamiento prepucial (12).

2.9.- Complicaciones

En cuanto a las complicaciones de un prepucio fimótico se mencionan:

2.9.1.- Balanitis Se define como la infección del espacio balanoprepucial, cuya principal causa es la deficiente higiene de la zona, en cuanto a la etiología, la bacteria más frecuente es la E.

Coli seguida de la bacteria Proteus Vulgaris, aunque se encuentra un 30% de cultivos negativos. Se presenta generalmente entre los 2 y 4 años cuando aún existe prepucio adherido, la clínica se caracteriza por la presencia de eritema y edema del prepucio con salida de secreción purulenta, el tratamiento consiste en la higiene adecuada con el uso de antiinflamatorios y analgésicos tópicos, en cuanto el uso de antibióticos se reserva cuando exista compromiso de tejidos vecinos (22).

2.9.2.- Parafimosis Se define como la inflamación aguda del prepucio debida a la retracción forzada de una estrechez anular que al quedar en posición proximal al glande provoca en términos generales una obstrucción de la circulación produciendo edema y dolor intenso: el tratamiento consiste en la presión manual con los pulgares sobre el glande para reducir el prepucio hacia la región distal del pene, de no lograrse esta reducción se procederá a una circuncisión o una prepucioplastía bajo anestesia general (22).

2.9.3.- Infecciones del tracto urinario (ITU) Diversos estudios demuestran que el prepucio fimótico es un factor determinante en la ITU de los lactantes, entre los trabajos realizados menciono un meta-análisis sobre prevalencia de ITU en la infancia (14), donde se encontró que la prevalencia de ITU en los circuncidados menores de 3 meses fue de un 2,4% y en los no circuncidados llegó al 20,7%, además la prevalencia de ITU en los circuncidados entre los 6 y los 12 meses fue de un 0,3%, mientras que en los no circuncidados fue de un 7,3%. No se encontró información en los mayores de 1 año (14); por lo que diversos especialistas recomiendan instruir a las madres para mantener un buen aseo de la zona y proponer un tratamiento definitivo para evitar la recurrencia de la ITU, especialmente en lo niños menores de 1 año (22).

2.10.- Tratamiento

El tratamiento de la fimosis, por motivos didácticos del presente estudio, se clasificara en tratamiento médico y tratamiento quirúrgico.

2.10.1.- Tratamiento medico

La aplicación tópica de esteroides ha sido reportada por autores europeos desde hace varios años y ha comenzado a aparecer en la literatura americana en los últimos años. A pesar de la resolución natural de la fimosis fisiológica, la tasa de resolución con el uso de betametasona supera la tasa mensual de resolución espontánea. La eficacia del tratamiento ha sido demostrada en diversos estudios controlados (28). En casi todos los estudios que emplearon corticoides en pacientes con fimosis patológica se usó la betametasona al 0.05%, en dos aplicaciones diarias por 4 semanas, evidenciándose una mejoría en la facilidad de retraer el prepucio en los pacientes tratados medicamente cuando se compara contra los grupo sometidos a placebo. El tratamiento corticoide se basa en su efecto antiinflamatorio e inmunosupresivo por la producción de lipocortinas que inhiben la fosfolipasa A2, inhibiendo el proceso inflamatorio mediado por el Ácido Araquidónico, inhibiendo la proliferación capilar y de fibroblastos, de esta forma disminuye el proceso de cicatrización; también el tratamiento con corticoides se basa en su efecto de adelgazar la piel prepucial ya que disminuye la producción de glisosaminoglicanos, fibras de colágeno y elastina (19).

Existen numerosos trabajos publicados sobre la aplicación de corticoides en la zona prepucial para mejorar el desplazamiento del prepucio en los cuales se han reportado un éxito de un 60-90% con una recurrencia de un 20% (15), estudios justificados en que el tratamiento quirúrgico no está exento de ciertas complicaciones como dehiscencia de los bordes, infección de herida operatoria, e incluso la exposición a la anestesia endovenosa figura como un riesgo existente para el niño, por lo que los padres prefieren un tratamiento médico(16). En un artículo publicado en España en el año 2006 se revisaron un total 26 trabajos de investigación publicados sobre tratamiento farmacológico de la fimosis patológica desde el año 1993 al año 2005, y sobre un total de 1.774 niños sumados en todos los trabajos se obtuvo una edad promedio de niños tratados medicamente de fimosis de 5 años aproximadamente, además se concluyó en el presente artículo que la eficacia media promedio del tratamiento médico de fimosis fue del 85%. Los fármacos tópicos empleados fueron la

betametasona, clobetazol y

triamcinolona -obteniéndose mayor eficacia con la betametasona- ; además la

dosis media utilizada fue de 2 aplicaciones tópicas al día durante 4-8 semanas y no se describieron efectos adversos (29). La Sociedad Europea de Urología Pediátrica en sus guías de práctica clínica recomienda como tratamiento conservador de la fimosis fisiológica la administración de un corticoide tópico (betametasona al 0,05-0,1%), dos veces al día por un período de 20 a 30 días. Además, aclaran que este tratamiento no tiene efectos secundarios y que el nivel sanguíneo de cortisol no se ve afectado (28). En otros estudios realizados en pacientes con fimosis patológica se analizaron los costos, y concluyeron que el tratamiento médico cuesta una cuarta parte de lo que vale el tratamiento quirúrgico y que el primero tendría que tener una falla de 93% para que costara lo mismo que una circuncisión (18). La aplicación de esteroides tópicos es una alternativa terapéutica eficaz con claras ventajas. Constituye un tratamiento no invasivo, ambulatorio de fácil realización, que puede ser aplicado por los padres, de bajo costo y prácticamente exento de efectos secundarios (28).

2.10.2.- Tratamiento quirúrgico

2.10.2.1.- Circuncisión o Postectomía

Es el procedimiento quirúrgico más frecuente realizado en niños, su origen se remonta a 15.000 años atrás motivado por razones religiosas, culturales y étnicas. Se estima que el 10% de la población mundial es circuncidada variando significativamente sus porcentajes según la zona geográfica (22). Para fines didácticos se puede dividir en: 

Circuncisión plástica (prepucioplastía) en la cual el objetivo es aumentar el perímetro del anillo prepucial mediante una incisión que puede darse en la región dorsal o ventral en el prepucio, de esta manera se logra una total retractibilidad de prepucio al tiempo que se conserva el mismo, sin embargo este procedimiento comporta la posibilidad de reaparición de fimosis (25).



Circuncisión radical o postectomía que se definiría como el procedimiento clásico de sección y eliminación del segmento estrecho del prepucio (25).

En cuanto a las indicaciones de circuncisión se pueden dividir en absolutas y relativas.

Indicaciones absolutas  Fimosis secundaria a una balanitis xerótica obliterante  Balanitis recurrentes (22).

Indicaciones relativas  ITUs reurrentes.  Uropatia obstructivas de vías urinarias (22).

Contraindicaciones  Hipospadias.  Epispadias.  Fusión penoescrotal (pene palmeado).  Pene curvo sin hipospadias.  Micropene.  Coagulopatias (26). En las contraindicaciones para realizar una circuncisión diversos autores exponen que el prepucio puede ser usado en el tratamiento quirúrgico de diferentes patologías del pene tales como hipospadias y epispadias, además la contraindicación de circuncisión en los pacientes con coagulopatías se debe a que existe una alta probabilidad de hemorragias durante el acto intraoperatorio y postoperatorio (25). La circuncisión o postectomía es la primera opción terapéutica en la fimosis patológica además la mayoría de pacientes son ambulatorios por lo que no se requiere más que un par de horas en el control postoperatorio, salvo que presente otras morbilidades y se requieran más días de hospitalización (19). La decisión de una circuncisión debe ser tomada con los padres del niño ya que por diversos aspectos diferentes a los médicos como culturales y religiosos puede ser visto de una manera inaceptable (22).

Complicaciones En cuanto a las complicaciones de la circuncisión se describen las siguientes  Infección de herida operatoria, la cual es infrecuente, de darse el caso se tendrá que instalar un tratamiento antibiótico y se podría incluir una nueva cirugía o el drenaje de colecciones según sea el caso (19).  Hemorragia, cuya aparición es infrecuente pero de darse el caso debe procederse a una compresión continua para detener el sangrado y si fuera necesario otra reintervención

para lograr la hemostasia de la zona

sangrante (19).  Recidiva de fimosis, la cual se origina por una mala técnica quirúrgica donde se realiza una extirpación demasiada de piel o de muy poca piel, esto seguido de una fibrosis secundaria a la operación que puede producir otras patologías como pene atrapado o escondido (19).  Cicatriz cutánea, que se produce por la cicatrización excesiva de la zona intervenida, las cuales pueden ser inestéticas o de diferente color a la piel circundante, pudiendo necesitarse otra intervención quirúrgica (19). 2.10.2.2.- Liberación de adherencias balanoprepuciales Es un procedimiento quirúrgico ambulatorio en el cual se emplea un anestésico local para después proceder a liberar al prepucio del glande con el uso de un instrumento romo, también puede realizarse retrayendo con fuerza con los dedos o con una pinza el prepucio y dejar expuesto el glande, previo anestésico tópico, este procedimiento es sencillo y no requiere hospitalización (30). En su estudio Gonzales I. (2007) indicó que en menores de dos años, las adherencias del prepucio son muy comunes y deben ser manipuladas, ya que su separación se producirá con el tiempo, intentar separarlas produce dolor, mayor adherencia entre las superficies y es traumática para el paciente, así como estresante para los padres. Cuando no se ha logrado la retracción completa del prepucio después de un tiempo recomendable de espera y observación (hasta la edad prepuberal) es recomendable la liberación de adherencias balanoprepuciales o incluso realizar una postectomía. Sin embargo en su estudio encontró que la liberación de adherencias balanoprepuciales son realizadas frecuentemente, hasta en 48% de los pacientes nuevos, a pesar de que el prepucio llega a ser retráctil a la edad prepuberal (30).

CAPITULO III MATERIAL METODOS Y METODOLOGIA

3.1.- Lugar y tiempo.

El presente estudio se desarrolló mediante la revisión de historias clínicas del Hospital Goyeneche de Arequipa en el mes de febrero del año 2015.

3.2.- Unidad de estudio

Pacientes pediátricos de 0 a 15 años de edad con el diagnóstico de fimosis fisiológica o patológica tratados en el hospital Goyeneche de Arequipa en el periodo 2012-2014.

3.3.- Método

Revisión documentaria de historias clínicas

3.4.- Población y muestra

3.4.1.- Población

Constituida por la totalidad de pacientes pediátricos de 0 a 15 años tanto de consulta externa así como hospitalización con el diagnostico de fimosis fisiológica o fimosis patológica del hospital Goyeneche de Arequipa en el periodo 2012-2014.

3.4.2.- Muestra

No se consideró el cálculo de un tamaño muestral ya que se estudió a todos los integrantes de la población que cumplieron los criterios de selección.

3.5.- Criterio de elegibilidad

3.5.1.- Criterios de inclusión  Totalidad de pacientes pediátricos de 0 a 15 años de edad que registren el diagnostico de fimosis fisiológica o patológica en su historia clínica.

3.5.2.- Criterios de exclusión  Pacientes con historias clínicas que tienen datos incompletos y/o con letra ilegible de las cuales no puedan extraerse los datos.

3.6.- Tipo de estudio Según Altman es un estudio observacional, retrospectivo y transversal.

3.7.- Técnicas y procedimiento

3.7.1.- Selección y obtención de los datos

En la revisión documentaria de las historias clínicas se tomó como fimosis fisiológica a los pacientes que figuraron como diagnostico Adherencias balanoprepuciales y como fimosis patológica a los pacientes con imposibilidad de retraer el prepucio acompañado de un anillo fimótico fibroso estrecho y se obtuvieron por observación directa de las historias clínicas y se procedió al llenado de ficha de recolección de datos (ANEXO 1).

3.7.2.- Procesamiento de los datos

Se procedió a la digitación de los datos y tabulación de acuerdo a cada variable en el programa Excel en el cual se describió las cifras absolutas y sus respectivas proporciones en porcentajes. ´

CAPITULO IV RESULTADOS

Frecuencia, clínica tratamiento y complicaciones de prepucio fimótico en pacientes pediátricos en el Hospital Goyeneche 2012-2014

CUADRO N° 1 FRECUENCIA DE PREPUCIO FIMÓTICO POR AÑO

AÑO

N°

%

2012

62

28.84

2013

84

39.10

2014

69

32.06

T0TAL

215

100

Frecuencia, clínica tratamiento y complicaciones de prepucio fimótico en pacientes pediátricos en el Hospital Goyeneche 2012-2014

CUADRO N° 2 DISTRUBUCION DE PREPUCIO FIMÓTICO POR SERVICIO

SERVICIO

N°

%

CIRUGIA PEDIATRICA

148

68.84

UROLOGIA

43

20.00

PEDIATRIA

24

11.16

TOTAL

215

100

Frecuencia, clínica tratamiento y complicaciones de prepucio fimótico en pacientes pediátricos en el Hospital Goyeneche 2012-2014

CUADRO N° 3 FRECUENCIA DE FIMOSIS FISIOLÓGICA Y PATOLÓGICA POR AÑO

FIMOSIS FISIOLÓGICA

FIMOSIS PATOLÓGICA

TOTAL ANUAL

AÑO

N°

%

N°

%

N°

2012

35

56.45

27

43.55

62

2013

56

66.67

28

33.33

84

2014

53

76.81

16

23.19

69

TOTAL

144

66.98

71

33.02

215

* La frecuencia de fimosis fisiológica promedio por año fue de 48 casos por año, mientras que los casos de fimosis patológica fue de 23.67 casos anuales

Frecuencia, clínica tratamiento y complicaciones de prepucio fimótico en pacientes pediátricos en el Hospital Goyeneche 2012-2014

CUADRO N° 4 DISTRIBUCION POR RANGOS DE EDAD DE PREPUCIO FIMÓTICO

EDAD

N°

%

0-3

117

54.42

4-7

56

26.05

8-11

34

15.81

12-15

8

3.72

215

100

TOTAL



La edad en que se presentó la mayor cantidad de casos de prepucio fimótico fue a los 3 años (17.21%) y la edad promedio fue de 4.21 años

Frecuencia, clínica tratamiento y complicaciones de prepucio fimótico en pacientes pediátricos en el Hospital Goyeneche 2012-2014

CUADRO N° 5 DISTRIBUCION DE FIMOSIS FISIOLÓGICA Y PATOLOGICA POR RANGO DE EDAD

FIMOSIS FISIOLÓGICA*

FIMOSIS PATOLÓGICA**

EDAD

N°

%

N°

%

0-3

90

62.50

27

38.03

4-7

34

23.61

22

30.99

8-11

17

11.81

17

23.94

12-15

3

2.08

5

7.04

144

100

71

100

TOTAL

* La edad en que se presentó la mayor cantidad de casos de fimosis fisiológica fue a los 2 años (17.36%) y 3 años (17.36%) y la edad promedio fue de 3.55 años ** La edad en que se presentó la mayor cantidad de casos de fimosis patológica fue a los 3 años (16.90%) y la edad promedio fue de 5.61 años

Frecuencia, clínica tratamiento y complicaciones de prepucio fimótico en pacientes pediátricos en el Hospital Goyeneche 2012-2014

CUADRO N° 6 MANIFESTACIONES CLINICAS DE PREPUCIO FIMÓTICO

SIGNOS Y SINTOMAS

N°

%

DIFICULTAD PARA RETRAER EL PREPUCIO

215

100.00

DOLOR A LA RETRACCION DEL PREPUCIO

43

20.00

FORMACION DE GLOBO MICCIONAL

22

10.23

Frecuencia, clínica tratamiento y complicaciones de prepucio fimótico en pacientes pediátricos en el Hospital Goyeneche 2012-2014

CUADRO N° 7 CUADRO CLINICO EN FIMOSIS FISIOLÓGICA Y PATOLÓGICA

FIMOSIS FISIOLOGICA

FIMOSIS PATOLOGICA

SIGNOS Y SINTOMAS

N°

%

N°

%

DIFICULTAD PARA RETRAER EL PREPUCIO

144

100

71

100.00

DOLOR A LA RETRACCION DEL PREPUCIO

17

11.81

26

36.62

FORMACION DE GLOBO MICCIONAL

1

0.69

21

29.58

Frecuencia, clínica tratamiento y complicaciones de prepucio fimótico en pacientes pediátricos en el Hospital Goyeneche 2012-2014

CUADRO N° 8 TRATAMIENTO DE PREPUCIO FIMÓTICO

TRATAMIENTO

N°

%

MEDICO

108

50.23

QUIRURGICO

75

34.88

OBSERVACIÓN

39

18.14

Frecuencia, clínica tratamiento y complicaciones de prepucio fimótico en pacientes pediátricos en el Hospital Goyeneche 2012-2014

CUADRO N° 9 TRATAMIENTO DE FIMOSIS FISIOLÓGICA Y PATOLOGICA

FIMOSIS FISIOLOGICA FIMOSIS PATOLOGICA TRATAMIENTO

N°

%

N°

%

MEDICO

87

60.42

21

29.58

QUIRÚRGICO **

22

15.28

53

74.65

OBSERVACIÓN

37

25.69

2

2.82

** En el caso de fimosis fisiológica el 100% de tratamientos quirúrgicos fueron liberación de adherencias, y en el caso de fimosis patológica el 100% fueron postectomías

Frecuencia, clínica tratamiento y complicaciones de prepucio fimótico en pacientes pediátricos en el Hospital Goyeneche 2012-2014

CUADRO N° 10 COMPLICACIONES DE PREPUCIO FIMÓTICO

COMPLICACION

N°

%

BALANOPOSTITIS

55

25.58

INFECCION DEL TRACTO URINARIO

19

8.84

PARAFIMOSIS

34

15.81

SIN COMPLICACION

119

55.35

Frecuencia, clínica tratamiento y complicaciones de prepucio fimótico en pacientes pediátricos en el Hospital Goyeneche 2012-2014

CUADRO N° 11 COMPLICACIONES DE FIMOSIS FISIOLÓGICA Y PATOLÓGICA

FIMOSIS FISIOLÓGICA COMPLICACION

FIMOSIS PATOLOGICA

N°

%

N°

%

BALANOPOSTITIS

31

21.53

24

33.80

INFECCION DEL TRACTO URINARIO

9

6.25

10

14.08

PARAFIMOSIS

22

15.28

12

16.90

SIN COMPLICACION

87

60.42

32

45.07

Frecuencia, clínica tratamiento y complicaciones de prepucio fimótico en pacientes pediátricos en el Hospital Goyeneche 2012-2014

CUADRO N° 12 COMPLICACIONES DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS

LIBERACION DE ADHERENCIAS

POSTECTOMIA

COMPLICACIONES

N°

%

N°

%

INFECCION DE HERIDA

0

0

0

0

SANGRADO

0

0

1

1.89

RECIDIVA

2

9.09

2

3.77

TOTAL

2

9.09

3

5.66

Frecuencia, clínica tratamiento y complicaciones de prepucio fimótico en pacientes pediátricos en el Hospital Goyeneche 2012-2014

CUADRO N° 13 EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO MEDICO EN FIMOSIS PATOLÓGICA

EVOLUCION

N°

%

FAVORABLE *

11

52.38

ABANDONO**

5

23.81

FALLA***

5

23.81

TOTAL

21

100

* Evolución favorable después de 4 semanas de tratamiento ** No acude a su control después de haber iniciado tratamiento *** Paciente que después de 4 semanas de tratamiento no presenta mejora y termina en postectomía

CAPITULO VI DISCUSION Y COMENTARIOS En el presente trabajo se estudió un total de 246 historias clínicas del hospital Goyeneche de las cuales 215 cumplieron con los criterios de elegibilidad y fueron consideradas casos. En el CUADRO 1 se observa que la frecuencia de casos de prepucio fimótico fue entre 62 (28.84%) a 84 (39.10%) casos por año dando un promedio de 71,67 casos por año, siendo el año 2013 donde se presentaron la mayoría de casos. En el CUADRO 2 se trató de estudiar la distribución de casos de prepucio fimótico por servicio, donde se observa que la mayoría de casos se dieron en el servicio de cirugía pediátrica con 148 casos (68.84%) esto puede deberse a que la población fue de pacientes pediátricos y que tradicionalmente este servicio se encarga en la mayoría de veces del seguimiento y tratamiento de estos pacientes en lugar del servicio de urología. En el CUADRO 3 se muestra la frecuencia de fimosis fisiológica y fimosis patológica donde se muestra que 144 (66.98%) de los 215 casos solo se trató de una fimosis fisiológica resultando en una frecuencia de 48 casos al año; y que en una menor cantidad, 71 casos (33,02%) se trató de fimosis patológica resultando en una frecuencia de 23,67 casos por año; de todo lo mencionado se infiere que de todas las consultas por prepucio fimótico solo la tercera parte se trata de un proceso verdaderamente patológico. además en el CUADRO 3 se observa que no hay una tendencia al aumento de fimosis patológica por año sino tiene una distribución indiferente en el tiempo, este hallazgo no corrobora un enunciado de un anterior trabajo de investigación del mismo campo que concluía que la fimosis patológica presentaba una tendencia al aumento con el pasar de los años (19). En el CUADRO 4 observa la distribución de prepucio fimótico por rangos de edad y se observa que en el rango de 0 a 3 años se presentaron 177 casos (54,42%) siendo rango de edad donde se presentó el mayor número de casos de prepucio fimótico, además se evidencia que con el aumento rangos de edad disminuye el número de casos notándose que en el rango de 12 a 15 años solo se registraron 8 casos (3.72%) de prepucio fimótico. Además en este cuadro se comenta que la edad de tres años fue la que tuvo la mayor frecuencia de casos y se calculó que la edad promedio en la cual se presentaba prepucio fimótico fue de 4.21 años de edad.

En cuanto a la distribución de fimosis fisiológica y patológica por rango de edad en el CUADRO 5 se observa que el rango de edad donde se presentó la mayor cantidad de casos de fimosis fisiológica y patológica fue entre los 0 a 3 años, pero se observa un mayor porcentaje de casos en este rango de edad para la fimosis fisiológica (62.50%) a comparación de la fimosis patológica (38.03%), hecho que se invierte en los rangos de edad ascendentes, de lo que se infiere que la fimosis patológica tiene tendencia a mantener su frecuencia y presentarse en edades mayores, sin embargo en la fimosis fisiológica se observa una clara disminución de casos a mayores rangos de edad siendo casi nulos en el rango de 12 a 15 años donde se obtuvo solo 2.08 % de casos, este hecho corrobora un estudio donde concluía que la fimosis fisiológica representada por las adherencias balanoprepuciales disminuyen con la edad siendo casi nulas en edad puberal (30), y como se explicó anteriormente esto se debe a que la separación del prepucio y el glande se realiza mediante un proceso fisiológico natural con el pasar de los años (30). Además es importante comentar que la edad donde se presentó el mayor número de casos por fimosis fisiológica fue a los 2 y 3 años con el 17.36% para ambas edades, resultado muy similar a los casos de fimosis patológica donde también se encontró que la edad que presento mayor número de casos fue a los 3 años (16.90%), sin embargo la diferencia de edades en las que se presentan ambos procesos sale a la luz cuando calculamos la edad promedio que presentaron los casos siendo a los 3.55 años para la fimosis fisiológica y 5.61 años para la fimosis patológica, este último resultado es algo similar al encontrado en un estudio realizado en el hospital de la policía en la ciudad de Lima donde se encontró que la edad promedio de fimosis patológica fue de 6.67 años (25). En cuanto a las manifestaciones clínicas los CUADROS 6 y 7 muestran que el 100% de los casos presentaron dificultad para retraer el prepucio, esto se debe a que este síntoma constituye el pilar fundamental para el diagnóstico de prepucio fimótico y por lo tanto de fimosis fisiológica y patológica, sin embargo el CUADRO 7 muestra que en la fimosis patológica los signos y síntomas como el dolor a la retracción del prepucio (36.62%) y formación de globo miccional (28.58%) se presentan con más frecuencia que en la fimosis fisiológica donde solo se presentaron en un 11.81 % y 0.69 % respectivamente. Este hecho se explica por el mismo proceso fisiopatológico de la fimosis patológica, valga la redundancia, donde en el prepucio se forma un anillo fibroso estrecho que da origen a toda esta sintomatología.

Pasando al tratamiento médico-quirúrgico de prepucio fimótico el CUADRO 8 nos muestra que al 50.23% de los casos se les brindo un tratamiento médico, el 34.88 % de pacientes fueron tratados de manera quirúrgica y el 18.14 % de pacientes solo requirió de observación para el manejo de su cuadro. Sin embargo estos porcentajes varían cuando visualizamos el CUADRO 9 donde se encontró que en los casos de fimosis fisiológica el 60.42% de pacientes recibieron tratamiento médico y el 15.28% fue tratado quirúrgicamente, en cambio en los casos de fimosis patológica se invierten las cosas porque solo el 29.58% de casos fueron tratados medicamente y el 74.65% fue sometido a postectomía, este último porcentaje corrobora a otro estudio realizado en nuestra región geográfica donde se encontró que el 83.8% de pacientes con fimosis patológica fue sometido a intervención quirúrgica. Indagando en el hospital de estudio, en los servicios correspondientes estos resultados se explican porque la mayoría de casos de fimosis patológica son trasferidos de un centro y/o puesto de salud de donde los refieren como “fimosis severa”. También se pudo leer en la anamnesis de algunas historias clínicas revisadas que las madres referían que los pacientes cuando tenían menor edad “fueron sometidos a una tracción forzada del prepucio” tanto por la madre así como por el personal de salud, esto pudo haber generado una cicatrización y fibrosis del extremo distal prepucial por lo que la mayoría de veces se requirió de un tratamiento quirúrgico en fimosis patológica; y solo se trata medicamente cuando el cuadro fimótico es leve, cabe resaltar que en la anamnesis de algunas historias clínicas la madre refería explícitamente que la enfermera o el médico del puesto de salud de origen “traccionó fuerte el prepucio de manera que este sangró un poco”. Por otro lado, en la fimosis fisiológica, aunque la bibliografía recomienda que no requiere tratamiento sino solo una buena higiene y observación, notamos que el 60.42% de pacientes recibió tratamiento médico y un 15.28% fue sometido a liberación de adherencias, lo que positivamente difiere de otro estudio realizado en el instituto de salud del niño donde el 48% de pacientes con fimosis fisiológica fue sometido a liberación de adherencias (30). Es correcto mencionar que un 25.69% de pacientes con fimosis fisiológica fueron tratados solo con observación del cuadro y que una gran parte de los pacientes sometidos a liberación de adherencia estaban cerca de la edad prepuberal lo cual sería el motivo de su cirugía. En cuanto a las complicaciones registradas por presentar prepucio fimótico el CUADRO 10 nos muestra que la balanopostitis (25.58%) es la complicación más frecuente seguida de la Parafimosis (15.81%) y por último la infección del tracto urinario (ITU) (8.84%),

sin embargo más de la mitad de los casos no presentaron complicación alguna (55.35%). Entrando al CUADRO 11 notamos que la balanopostitis es la complicación más frecuente tanto para la fimosis fisiológica (21.53%) como para la fimosis patológica (33.80%), además notamos que las demás complicaciones como ITU (14.08%) y Parafimosis (16.90%) fueron más frecuentes en la fimosis patológica a diferencia de la frecuencia de ITU (6.25%) y Parafimosis (15.28%) presentada en la fimosis fisiológica, estos resultados se deben probablemente a que en los casos de fimosis fisiológica no se tuvo la higiene adecuada en dicha zona donde se acumula restos de esmegma y restos descamativos epiteliales, hecho que es más severo en la fimosis patológica donde la estrechez prepucial no permite una higiene adecuada del espacio balanoprepucial lo que genera un crecimiento bacteriano y posterior infección en dicho espacio generando una balanopostitis, en cuanto a la Parafimosis se pudo observar que posiblemente existía una confusión entre los conceptos de parafimosis y estrechez anular, el primero se trata de un cuadro agudo severo en el cual hay una edematización del extremo distal del pene producto de una compresión en la región proximal del mismo por parte de un prepucio estrecho, en cambio en la estrechez anular del prepucio, que es como su nombre lo dice una estrechez del prepucio, se permite con dificultad la retracción del prepucio pero genera un anillo prepucial estrecho que comprime al pene y con el pasar de los minutos puede generar una parafimosis, estos conceptos se dejan en claro para el mejor diagnóstico de estos cuadros por el personal de salud. Pasando a las complicaciones que se presentaron en las cirugías realizadas cabe mencionar que el 100% de intervenciones quirúrgicas por fimosis fisiológica fueron la liberación de adherencias, en el caso de la fimosis patológica el 100% fueron las postectomías o circuncisiones. Por lo que el CUADRO 12 nos muestra las complicaciones que se presentaron posteriores a las intervenciones quirúrgicas, de donde se observa que en la liberación de adherencias balanoprepuciales se presentó un 9.90% de complicación siendo todas la recidiva del cuadro, esto corrobora el enunciado de un trabajo de investigación anterior que decía que la liberación de adherencias es recidivante (30). En cambio la circuncisión solo presento un 5.66% de complicaciones siendo la más importante también la recidiva con un 3.77% de los casos intervenidos, en segundo lugar se presentó como complicación sangrado con un 1.89%. En general de todo lo mencionado se puede decir que ambas intervenciones quirúrgicas son seguras y eficaces, y que los riesgos son casi nulos.

Por último el CUADRO 13 nos muestra la eficacia del tratamiento médico en fimosis patológica donde se observa que se obtuvo una evolución favorable en el 52.38% sobre un porcentaje de falla del 23.81% de los pacientes tratados medicamente, pero lo que más impresiona es el alto porcentaje de abandono de 23.81% el cual podría deberse a una mejoría del cuadro en el paciente por lo que la madre deja de acudir a sus controles, o porque la madre no nota mejoría y acude a otro centro hospitalario, o en el peor de los casos por falta de interés, por lo que deja de acudir a los controles, pero para no especular se muestran los porcentajes tal como se encontraron en este estudio. De todas maneras lo que se observa es el buen porcentaje de evolución favorable en el tratamiento médico, el cual no es tan alto como en otros estudios similares pero podría deberse a una mala aplicación del tratamiento médico por parte de la madre o a la maniobrabilidad inadecuada por parte de la misma durante la aplicación del mismo.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES  Se presentaron 215 casos de prepucio fimótico entre los 0 a 15 años que acudieron al hospital Goyeneche en los años 2012, 2013 y 2014 donde se obtuvo un

promedio de 71.67 casos por año. De estos casos la mayor cantidad de pacientes con prepucio fimótico acude por el servicio de cirugía pediátrica (68.84%) para su tratamiento y seguimiento.  La frecuencia de fimosis fisiológica fue de 48 casos al año y de fimosis patológica fue de 23.67 casos al año.  El promedio de edad de los casos que presentaron fimosis fisiológica fue de 3.55 años y en los casos fimosis patológica fue de 5.61 años pero ambos se presentaron con mayor frecuencia en el rango de edad de 0 a 3 años. Además los casos fimosis fisiológica tienden a hacerse menos frecuente con el aumento de edad, sin embargo en la fimosis patológica tiende a mantenerse frecuente aun con el aumento de la edad.  El orden de manifestaciones clínicas presentadas en ambos cuadros según frecuencia fue: dificultad para retraer el prepucio, dolor a la retracción del prepucio y por ultimo formación de globo miccional en el prepucio distal.  La complicación más frecuente para ambos cuadros fue la balanopostitis sin embargo en la mayoría de casos no se presentó complicación alguna.  En la fimosis fisiológica el tratamiento médico fue el que más se empleó sin embargo hubo un gran porcentaje de pacientes que solo requirieron observación. En cambio en la fimosis patológica el tratamiento más empleado fue la postectomía. En cuanto al tratamiento quirúrgico en fimosis fisiológica y patológica la liberación de adherencias balanoprepuciales y postectomía son intervenciones quirúrgicas seguras y eficaces.  El tratamiento médico es moderadamente eficaz en el manejo de pacientes con fimosis patológicas referidas al hospital de estudio.

RECOMENDACIONES  Realizar estudios en la población en general para determinar la frecuencia fimosis en toda la población arequipeña.

 Difundir los conceptos de fimosis fisiológica y patológica en el personal de salud para que se realice un mejor diagnóstico y se brinde un adecuado tratamiento.  Concientizar a la madre del paciente que una vez iniciado un tratamiento debe culminarlo, esto para una correcta evaluación y seguimiento del tratamiento que se está empleando.  Mejorar el llenado de historias clínicas en cuanto a la anamnesis y examen físico para evitar el descarte de las mismas en futuros trabajos de investigación no solo de fimosis sino también de otros campos ya que esto genera sesgo en los trabajos de investigación.  Fomentar como tratamiento en la fimosis fisiológica la observación del cuadro e higiene adecuada, y en fimosis patológica un mayor empleo del tratamiento médico que ha demostrado resultados exitosos en otros estudios mucho más amplios.  Seguir fomentando la realización de estudios similares en otros hospitales para de esta manera poder hacer comparaciones en el tratamiento y la evolución del mismo.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1- Medical indications for circumcision. BJU int. 1999; 83 Suppl, 1, pag 45-51.

2- Cardona David, Una alternativa en el manejo de la fimosis, Acta Pediátrica Costarricense, v.13n.1 San José enero. 1999. 3- Meneghello J, Fanta E, Paris E, Puga TF Pediatria 5ta ed. Buenos Aires, Panamericana 1997. P 1721-1723 4- Van Howe Roberts S MD, Circuncicion and diseases revisited. Revista Pediatrics Infections Disease Journal, enero 1998, pag 1-6 5- Corrales Riveros, Juan G. Circuncisión Neonatal. Revista Medicina Moderna Vol 2, N° 1996, pag 15-20 6- Gil Rushton H. MD, FAAP y Greenfield Saul P. MD, FAAP Directores huéspedes. Clínicas Pediatricas de Norteamérica, Urologia 1997, pag 1117-1122. 7- Soriano, H.; O'Ryan, M.; Torres, J.; Fanta, E.; Muñoz, A. 1987. Evolución natural del prepucio. Scielo, Rev chilena ped. [En línea] 58-22. Disponible en: http://www.scielo.cl/pdf/rcp/v58n2/art10.pdf. [Enero 2015]. 8- Gairdner D. the fate of the foreskin: a study of circumcision. Br med j 1949;2 (4642): 1433-7 9- Clemente, L., 2007. Fimosis. NetDoctor. [En línea] Disponible en: http://www.netdoctor.es/XML/verArticuloMenu.jsp?XML=000035.

[Enero

2015]. 10- Elder JS. Abnormalities of the genitalia in boys and their surgical management. In: wein AJ, ed. Camphell-walsh Urology 9th ed. Philadelphia, Pa” Saunders Elsevier; 2007; chap 126 11- Cardona David, Una alternativa en el manejo de la Fimosis, Acta Pediatrica Costarricense, v.13n.1 San Jose enero 1999 12- Morales JC, Gonzales P, Morales A, Guerra A, Mora B: Fimosis, Necesidad de circuncisión o dilatación del Prepucio. 2008; pag 699-704 13- Agarwal A, Mohta A, Anand RK. Preputial retraction in children. J Indian Assoc pediatr Surg 2005; 10: 89-91 14- Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrel MH: Prevalence of Urinary tract Infection in Childhood: a meta-analysis. Pediatr Infec Dis J 2008; 90 (8); 853-8 15- Zavras N, Christianakis E: Conservative treatment of phimosis with fluticasone propionate 0.05%. J Pediatr Urol 2009; 5 (3): 181-5 16- Esposito C, Centonze A: topical steroid application versus circumcisión in pediatric patients with phimosis, world J Urol 2008; 26 (2) 187-90

17- A trade-off analysis of routine newborn circumcision pediatrics 2000; Jan 105 (1Pt 3); 246-9 18- Cost-effectiveness analysis of treatments for phimosis a comparison of surgical and medicinal approaches and their economic effect. BJU Int 2001; Feb, 87(3): 239-44 19- Sinchi Roca G: Frecuencia de fimosis en la población pediátrica y eficacia del tratamiento médico en el servicio de urología del Hospital Honorio Delgado Espinoza 2000-2009; (2010) pag. iv-22. 20- Vera M: frecuencia de la circuncisión en el hospital Goyoneche de Arequipa 1981-2008; (2010) pag. 1 21- Mendoza N: Factores de riesgo de fimosis patológica pediátrica, en el Hospital Central de la Policia, Lima-Perú (2004); pag 3 22- Castro F, Castro A, Raby B: Fimosis y Circuncisión; Rev Chil Pediatr; 81(2); pag 160-165. 23- Ponteziani J. Historia de la Circuncisión y su trascendencia en las diferentes culturas

de

la

humanidad

disponible

en:

http://www.urologiaaldia.com.ve/volumenes/PDF/historiadelacirc.pdf 24- Rickwood AM: Medical indications for cricumcision. BJU Int 1999; 83Suppl 1: 45-51. 25- European Society for Pediatric Urology: Guia Clinica Sobre Urologia Pediatrica (2009); pag 989-990 26- Instituto de Salud del Niño; MINSA-Perú (2002): Protocolos del Departamento de Cirugía, Servicio de Urologia. Pag. 8-9 27- Taylor J. Lockwood A, Taylor A. The prepuce: specialized mucosa of the penis and its loss to circumcision. Br J Urol. 1996; 77: 291-5. 28- Solis A: tratamiento medico de la fimosis primaria: el rol de los corticoesteroides tópicos; Rev. Med Costarica y Centroamerica. 2011; p 339-344 29- Miguélez C, Garat J, Recober A: Tratamiento con esteroides topicos en la fimosis; An Pediatr Contin. 2006; p 183-188 30- Gonzales I, Meza M: Retractibilidad del prepucio en niños; Rev. Paediatric. 2007; p 9-14

ANEXO 1 FICHA DE RECOLECCION DE DATOS FICHA NRO:………………………………………………... EDAD:………………………………………………………. H.CL:………………………………………………………... FECHA:……………………………………………………..

SERVICIO:

UROLOGIA:

(

)

CIRUGIA PEDIATRICA

MANIFESTACIONES CLINICAS Dificultad o imposibilidad de retraer el prepucio completamente Dolor a la retracción del prepucio Formación de globo miccional

(

( ( (

)

) ) )

Observaciones:…………………………………………………………………… …… COMPLICACIONES DE PREPUCIO FIMOTICO Balanitis ( ) ITUs ( ) Parafimosis ( ) Observaciones:……………………………………………………………………

TRATAMIENTO RECIBIDO Sin tratamiento ( ) Tratamiento médico ( ) Éxito de tratamiento médico

medicamento empleado:…………………..... ( ) (evolución favorable después de 4 semanas de

tratamiento médico)

Abandono del tratamiento

(

)

(

)

(no regresa a control después de iniciar tratamiento

médico)

Falla de tratamiento médico

(recibe más de 4 semanas de tratamiento médico con

mala evolución terminando en cirugía)

Tratamiento quirúrgico Postectomía ( )

(

) cirugía realizada: Prepucioplastía ( )

otra(o) (

):………….

EN CASO DE HABERSE EMPLEADO UN TRATAMIENTO QUIRURGICO: Complicación de tratamiento quirúrgico ( ) Infección de herida ( ) hemorragia ( ) recidiva ( ) otro(s) ( ): ……………………………… Observaciones:…………………………………………………………………… ………