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• Luis Antonio Hernandez Jimenez

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HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE.

Dentro de las causas de hemorragia obstétrica del 3° trimestre de embarazo tenemos: 1. Placenta Previa. 2. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta 3. Rotura Uterina. 4. Rotura de Vasa Previa.

PLACENTA PREVIA: Es la causa número uno de sangrado uterino en la 2° mitad del embarazo.

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Frecuencia: Varia de acuerdo a la capacidad que se tenga para hacer el diagnóstico si es solo aquella con manifestaciones clínicas o son todas las placentas con o sin manifestaciones clínicas.

-

Con manifestaciones clínicas 1 caso en 250 embarazos.

-

Con o sin manifestaciones clínicas 1 en 50 embarazos (total de placentas previas).

¿Qué es la placenta previa? R= Es la implantación de la placenta ya sea en su totalidad en una parte en el segmento uterino inferior, (Istmo y cérvix).

¿A qué edad gestacional se hace el diagnostico de Placenta Previa? R=

Se sospecha por ultrasonido que se hace al 5° mes de embarazo, 21-23

semanas.

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Sin embargo debe de confirmarse con estudio ultrasonográfico si no ha tenido manifestación clínica a las 29-31 semanas, ya que al crecer durante el embarazo el Istmo y el cuerpo uterino puede alejarse su relación del borde más inferior placentario del orificio cervical interno La placenta previa se presenta clínicamente por lo regular de las 34 a 36 semanas aunque dependiendo de la variedad (central) lo puede hacer después de las 20 semanas de embarazo.

¿Cuál es la etiología de la Placenta Previa? R= No existe una etiología definida solo un grupo de embarazadas que tienen mayor riesgo de presentarla.

¿Cuáles son las embarazadas que tienen mayor riesgo de presentar placenta previa? R= 1. La que tiene antecedente de cesárea o cirugía en segmento uterino inferior como Miomectomía. 2. Gran multípara. 3. Embarazo Alto Orden Fetal. 4. Edad avanzada de las embarazadas. 5. Mujeres fumadoras. 6. Antecedentes de legrados. ¿Qué parámetros se utilizan para clasificar la variedad de Placenta Previa? R=

La relación que guarda la parte más baja de la placenta con el Orificio

Cervical Interno (OCI).

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Siendo el estudio de ultrasonido el más ideal para identificar el sitio de inserción placentaria ¿Qué vía tiene la mayor sensibilidad diagnóstica? R=

La vía endovaginal es la que tiene una sensibilidad del 98%, ya que la

abdominal es de baja sensibilidad y para el diagnóstico debe verse tanto el orificio cervical externo como el interno en una embarazada de 29-31 semanas. ¿Cómo se clasifica la placenta previa de acuerdo a su relación con el OCI? R= 1. Placenta Previa Central Total: Que es cuando cubre todo el orificio cervical-uterino cuando esta sin Trabajo de Parto o tiene 3-4 cm de dilatación. 2. Placenta Previa Central Parcial: Es cuando cubre parte del OCI cuando tiene 3-4 cm de dilatación. 3. Placenta Previa Marginal: Cuando la placenta se encuentra de 0-2 cms.del orificio cervical interno pero a una distancia menor de 2 cm de él. 4. Placenta Baja o Inferior: Cuando el borde más próximo al orificio cervical interno esta entre 2 a 5 cm de él. Ya el concepto antiguo que era Placenta Previa aquella que estaba a menos de 7 cm del orificio cervical interno cambio y ahora son 5 cm. ¿Cuál es la manifestación clínica de la Placenta Previa? R= -

Sangrado transvaginal rojo con la formación de coágulos.

-

No dolor uterino.

-

LCF es normal.

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¿Qué características tiene el sangrado de la Placenta Previa? R= 1. El sangrado inicial es de poca magnitud. 2. Cada vez el sangrado transvaginal es más frecuente y de mayor magnitud. 3. La exploración ginecológica puede desencadenar el sangrado y poner en peligro la vida de la embarazada. ¿Cuál es el estudio ideal para el diagnóstico de Placenta Previa? R=

El ultrasonido endovaginal.

¿Qué complicaciones se presentan en la placenta previa? R= -

Rotura Prematura de Membranas Pretermino 5%.

-

Acretismo placentario en 5%.

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Anemia dependiendo de la magnitud del sangrado hasta choque hipovolémico.

-

Síndrome de Sheham (Necrosis de Adenohipófisis 90%) por choque hipovolémico.

¿Qué es Acretismo Placentario? R= Es la adherencia patológica de la placenta al útero y dependiendo de la magnitud de adhesión y penetración se clasifica en:

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-

Placenta Acreta: Se adhiere firmemente sin penetrar al miometrio.

-

Placenta Increta: Penetra al miometrio sin atravesarlo.

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Placenta Percreta: Penetra al miometrio en su totalidad sin atravesar la serosa.

-

Placenta Transcreta: Penetra miometrio y a la serosa la

perfora y

cuando está en la cara anterior del útero puede invadir la vejiga y en la parte posterior al recto. ¿Por qué ocurre Acretismo Placentario en la Placenta Previa? R= Es por que el endometrio tiene menor grosor y la capa de Nitabuch es menor y es fácil la adherencia al útero.

Otros Factores de Riesgo del Acretismo son: 1. Antecedente de cesárea. 2. Antecedentes de legrado con destrucción parcial del endometrio. 3. Endometritis por destrucción del endometrio.

¿Cuál es el método de diagnóstico de Acretismo Placentario? R= -

Preparto o cesárea: Es mediante el ultrasonido donde se ha perdido la zona hipoecoica entre el útero y la placenta ( decidua)

-

Durante el parto o cesárea: Porque no se desprende la placenta a pesar de haber contracción después de 30 minutos del nacimiento

¿Considera Ud. Realizar un tacto vaginal cuando sospecha de placenta previa? R=

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No, ya que puede desencadenar el sangrado al incrementar el sitio de desprendimiento. ¿De qué origen es la sangre que se pierde con la placenta previa sangrante? R= Origen materno (No Fetal)

¿Cuál es la conducta de manejo de la Placenta Previa? R= -

Depende básicamente de la magnitud del sangrado y en 2° lugar de la edad gestacional.

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El objetivo del manejo, si la magnitud del sangrado no pone en peligro la vida de la paciente es llevar el embarazo a la viabilidad 37-38 semanas.

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Debemos dar inductor de madurez pulmonar con Betametazona 2 dosis de 12 mg cada una IM diario y después de 72 horas de la primera dosis o 48 horas de la 2° dosis es probable lograr madurez pulmonar fetal y puede extraerse el producto si la magnitud del sangrado lo permite.

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Debe hospitalizarse a la paciente con placenta previa sangrante y cruzar dos unidades con Concentrado Eritrocitario y tenerlos disponibles en banco.

-

No se autoriza tacto vaginal ni vida sexual

-

Con sangrado intermitente frecuente si este lo permite extraer el producto a las 36 semanas.

-

En casos seleccionados de Inserción Marginal y Placenta Baja se puede dar trabajo de parto: Siempre que se cuente con el equipo formado por el obstetra, pediatra, anestesiólogo, y concentrado eritrocitario para una cirugía de cesárea de urgencias.

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¿Cuáles son las complicaciones de la hemorragia? R= -

Puede originar

choque hipovolémico y si persiste por

más de 60

minutos, provoca la isquemia del 90% de la glándula adenohipófisis da necrosis con síndrome de Sheham que se manifiesta a los 7 dias del parto por falta de producción de leche ya que no se produce prolactina.

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Después de la falta de leche viene a: a) A los 6 meses falta de menstruación por no producir FSH y LH. b) A los 3 años Hipotiroidismo por no haber TSH. c) A los 3-5 años Síndrome de Addison por falta de ACTH.

El manejo del Síndrome de Sheham es invertido como aparecieron las pérdidas, 1° manejo de suprarrenal con terapia de sustitución (Prednisona) al corregirlo en 6 meses se administra Tiroxina a dosis baja al inicio 50 mg y cada 6 semanas medir la TSH y se incrementa la dosis en 25 mg cada 6 semanas hasta tener TSH entre 0.5 a 2 mU/ml. -

Ya corregida la TSH, si desea reproducción dar inducción de ovulación con inductores periféricos como son los esquemas de FSH

De no haber deseo reproductivo dar esquema hormonal combinado monofásico, Estrógeno, Progesterona. Toda paciente Rh negativo, DU negativo, debe realizarse COOMBS indirecto y de ser negativo y el padre del producto Rh positivo debe administrarse mínimo 300 mg de Gammaglobulina Anti D. (Profiláctica de las 29-31 semanas) bloquea 30 ml de sangre total Después del parto o cesárea puede haber hemorragia obstétrica ya que el segmento uterino inferior tiene menos fibra muscular y esto favorece que la arteria de segmento uterino inferior no se colapse y por lo tanto habrá sangrado.

En 7

caso de haber sangrado persistente debe hacerse ligaduras de las arterias uterinas lo más próximo al cérvix.

DESPRENDIMIENTO

PREMATURO

DE

PLACENTA

NORMO-INSERTA

(DPPNI). Es el desprendimiento de la placenta normoinserta antes de la expulsión del feto.

Esta complicación normalmente puede ocurrir en el tercer trimestre pero es desde las 20 semanas de embarazo. Es la 2° causa de hemorragia de la segunda mitad del embarazo. La etiología es desconocida sin embargo existen factores de riesgo de mayor incidencia: 1. Hipertensión arterial sistémica ya sea gestacional o crónica durante el embarazo. 2. Gran multípara. 3. Mujeres mayores de 35 años. 4. Diabetes, Nefropatías. 5. Traumatismo 6. Rotura de membranas (Polihidramnios) 7. Déficit ácido fólico. 8. Consumo de cocaína, tabaco, alcohol. 9. Hipofibrinogenemia.

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¿Cuáles son las manifestaciones clínicas del DPPNI? R= Depende de la magnitud y clasificación. a) DPPNI Incipiente: se desprende menos del 25%.

La hemorragia es de

poca magnitud, no afecta al feto ni a la madre, sale poca sangre al exterior cuando lo hace, aunque es probable que no exista sangrado externo. Clínicamente se manifiesta si lo hace con: -

Dolor,

-

Hipersensibilidad uterina y

-

Ligero aumento del tono;

-

Si aparece hemorragia externa, obscura y sin coágulos.

b) DPPNI Avanzada: Ocurre desprendimiento de placenta de un 25 a 60% de la superficie. Se manifiesta por: 1. Dolor intenso continúo. 2. Sangrado transvaginal obscuro. 3. Puede o no haber signos de choque, aun cuando la hemorragia sea escasa por vagina. 4. El feto puede estar con sufrimiento. 5. Hay hipertonía uterina. 6. Puede haber coagulopatía o daño renal. c) DPPNI Masivo: Hay desprendimiento mayor de 60% de la superficie placentaria. 1. Hay dolor intenso 2. Hipertonía uterina 3. Muerte fetal 4. Estado de shock 5. Falla renal 6. Útero de Couvallier 7. Coagulopatía. 9

8. Puede observarse sangrado obscuro transvaginal. Método de Diagnóstico: -

Clínico.

-

Ecografía: Descarta placenta previa y observa hematoma retroplacentario.

Exámenes complementarios son: -

BH, QS, T de Protrombina, T Parcial de Tromboplastina, grupo y Rh

-

Fibrinógeno.

¿Qué manejo instala Ud. en DPPNI? R= -

Cruzar 2 unidades de concentrado Eritrocitario.

-

Mantener constantes vitales.

-

Realizar cesárea urgente.

¿Cuáles son las complicaciones del DPPNI? R= -

Coagulación intravascular Diseminada

-

Fracaso renal.

-

Útero de Couvallier.

-

Embolia de Líquido Amniótico.

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ROTURA UTERINA. Es una de las causas menos frecuentes de hemorragia uterina de la 2° mitad del embarazo. La rotura uterina puede ocurrir: 1. Sin trabajo de parto: rotura silenciosa. 2. Durante el trabajo de parto. La rotura uterina silenciosa debe tenerse en cuenta cuando una embarazada con antecedente a cicatriz uterina ya sea por cesárea, por Miomectomía, por plastia, por defecto Mülleriano en la fusión y no hay trabajo de parto, pero la paciente presenta dolor intenso, en abdomen de intensidad creciente, y datos de hipersensibilidad uterina con LCF presente o ausente y si hay descartar otras causas de dolor,

al principio sin fiebre, puede haber herniación de las

membranas fetales por el sitio de dehiscencia.

La Rotura Uterina durante el trabajo de parto también ocurre en pacientes con riesgo como son antecedentes de: 1. Cesárea. 2. Miomectomía 3. Metroplastia. 4. Administración oxitócicos con respuesta acentuada o con cicatriz uterina. 5. Versión uterina interna o externa principalmente con óbitos. Cuadro clínico: Trabajo de parto que viene evolucionando adecuadamente espontaneo o con administración de Oxitócicos como Misoprostol u Oxitocina y presenta dolor súbito, intenso, continuo con alteración de la Frecuencia Cardiaca Fetal y detención de 11

las contracciones uterinas.

Puede haber sangrado transvaginal y además

palparse las partes fetales debajo de la pared abdominal y lo característico es que la presentación fetal se aleja del estrecho superior de la pelvis. El útero esta atónico y la hemorragia externa no es muy aparatosa pero el estado general de la paciente muy afectado por hemorragia hacia abdomen.

Tratamiento: Cirugía urgente y extraer el feto. Se puede hacer Metroplastia si las condiciones lo permiten antes de 6 horas de la rotura y complementar con Esterilización tubaria o bien por Histerectomía si el tejido uterino está muy destruido que no permite debridar bordes de la rotura. Complicaciones de la Rotura Uterina: -

Choque hipovolémico.

-

Muerte fetal.

-

Coagulopatía de Consumo

-

Fracaso renal agudo.

HEMORRAGIA VASA PREVIA. Es una causa rara de hemorragia durante la 2° mitad del embarazo. Principalmente durante el trabajo de parto al realizar la amniotomía o aun sin trabajo de parto cuando ocurre la rotura espontanea de la membrana. La sangre en estos casos es de origen fetal y no materna como en el caso de placenta previa, DPPNI, Rotura uterina, y viene la sangre con el líquido amniótico. Factor Predisponente: -

Inserción Velamentosa del cordón umbilical.

-

Rotura de membranas. 12

¿Qué es una inserción velamentosa del cordón umbilical? R= Es cuando los vasos del cordón umbilical no se insertan en el corion si no que lo hacen en el amnios y este esta despegado del corion.

¿Cómo sospecha inserción velamentosa? R=

En el estudio ultrasonográfico se ve el latido de vasos umbilicales en el

amnios antes de insertarse al corion y separados después de estar unidos.

Tratamiento de Vasa Previa con Rotura: -

Cesárea urgente de rescate ya que la sangre que sale con el líquido amniótico es de origen fetal, y la muerte fetal puede ocurrir de 76-80%.

¿En qué momento se produce la hemorragia por un cordón velamentoso? R=

En el momento con la amniorrexis.

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EMBARAZO DE ALTO ORDEN FETAL (MULTIPLE).

El embarazo múltiple es cuando hay más de un producto durante la gestación y puede ser: 1. Embarazo gemelar, con más frecuencia 1 por 90 embarazos. 2. Embarazo triple 1x90²=1 x 8100 embarazos. 3. Embarazo cuádruple 1x90³= 1 x 729000 embarazos.

El embarazo gemelar se clasifica en: -

Monocigótico.

-

Dicigótico.

La frecuencia actual del embarazo gemelar es con tendencia a incrementar a expensa del embarazo gemelar Dicigótico (derivan de 2 óvulos y 2 espermatozoides) ya que el Monocigótico es siempre constante y su frecuencia es 1 embarazo Monocigótico por cada 250 embarazos.

El embarazo gemelar Dicigótico es el que se presenta más frecuente y es el que aumenta la frecuencia ya que se incrementa por los métodos de inducción de ovulación como el uso de Citrato de Clomifeno (Omifin), Transferencia de embriones, embarazo de inmediato a la suspensión de método anticonceptivo hormonal y en menor la paridad y edad materna.

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-

El embarazo gemelar Dicigótico o cuates siempre son bicorionicos

y

biamnióticos, sin riesgo de Síndrome de Feto Transfundido-Transfusor como no son idénticos, solo se parecen como cualquier hermano.

Los embarazos gemelares Monocigótico (un ovulo fecundado por un solo espermatozoide). Se clasifican de acuerdo a la edad en que ocurre la división, así tenemos que si ocurre: 1. Primeros 3 días se originan gemelos bicorionicos – biamnióticos: tienen 2 placentas y 2 bolsas amnióticas. Son del mismo sexo e idénticos con una frecuencia del 30% y sin riesgo de Feto Transfusor-Transfundido.

2. División

de

4-8

días

post-fecundación:

Da

embarazo

gemelo

monocoriónico- biamnióticos y es el más frecuente con un 65%, en estos gemelos por tener una sola placenta puede haber el riesgo de Feto Transfusor (anémico) Transfundido (Policitémico).

3. De 9-13 dias post-fecundación dan embarazo gemelar monocorialmonoamniotico y también corren el riesgo de feto transfusor-transfundido. Por tener una sola placenta la que cruza su circulación, además por tener una sola bolsa amniótica los fetos pueden enredarse con sus cordones umbilicales y haber muerte de uno o de los 2 fetos por eso a estos fetos debe darse como a todo embarazo gemelar inducción de madurez pulmonar y se debe extraer por cesárea a las 32-34 semanas.

4. Cuando la división del producto de la fecundación ocurre después del 13avo. día origina los productos siameses (unidos) los que pueden estar unidos por:

-

El cráneo (que se llaman Craneopagos).

-

Por el tórax anterior (Toracopago). 15

-

Por la pelvis (pigopago) además pueden compartir estructuras vitales.

No olvidar que el más frecuente de los gemelos es el monocorial- biamniòtico (65%). Bicorial - biamniòtico 30%

Complicaciones del Embarazo Gemelar: Por ser embarazos gemelos son considerados de riesgo alto y dentro de las principales patologías que se le asocian tenemos: 1. Hiperemésis Gravídica:

Es más frecuente

ya que su etiología está

asociada al exceso de Gonadotropina coriónica que es mayor al ser de mayor tamaño la placenta. 2. Aborto:

Se incrementa el riesgo de mayor aborto sobre todo los

monocigotos o en ocasiones un producto muere y se reabsorbe si es en gestación temprana o bien otro se manifiesta cuando lo hace en gestación avanzada y da el producto papiráceo, o queda como Obito uno y otro vivo lo que conlleva un riesgo de coagulación intravascular diseminada. Por lo que ante feto - papiráceo o bien Obito de un gemelo debe monitorizarse los factores de coagulación como son: -

Tiempo de Protrombina.

-

Tiempo Parcial de Tromboplastina.

-

Recuento Plaquetario

-

Fibrinógeno

Esto se hace para identificación temprana y repetir cada 15 días ya que puede originar una Coagulación Intravascular Diseminada Crónica y cuando se instala debe terminarse el embarazo previa madurez pulmonar. 3. Pre-eclampsia de presentación temprana hasta antes de las 20 semanas de embarazo o bien hipertensión gestacional.

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4. Amenaza de parto prematuro con aumento de la movilidad por Prematurez por eso a todo embarazo gemelar se le debe dar inducción de madurez pulmonar desde las 28 semanas con Betametazona I.M 12 mg cada 24 horas- 2 dosis. 5. Polihidramnios: Puede ser hasta en un 15% de los gemelos Monocigótico. 6. Rotura Prematura de Membranas por sobre distención uterina y dilatación cervical con ascenso de patógenos. 7. Incremento de malformaciones fetales hasta 3 veces más de lo habitual predominando la cardiopatía y defecto del Tubo Neural. 8. Incremento del riesgo de patologías de cordón: Cuando son gemelos univitelinos pueden enredarse cada uno con el cordón del otro y dar asfixia, así mismo puede haber prolapso de cordón al romperse la membrana o procubito de cordón o laterocidencia ¿Qué es Prolapso de Cordón? R= -

Cuando el cordón está por delante de la presentación y las membranas están rotas. El manejo inmediato es colocar a la paciente en posición genupectoral, para hacer que el feto se desplace al cuerpo uterino como canguro y al mismo tiempo con la mano en vagina rechazar la presentación para que no se comprima el cordón con la presentación y la pelvis materna.

-

Cuando el cordón viene por delante de la presentación y las membranas están integras se llama procubito de cordón. Tanto el prolapso de cordón y el procubito son condiciones de cesárea urgente.

-

Laterocidencia del cordón cuando el cordón está paralelo a la presentación y dentro de la pelvis materna pero sin rebasar la presentación, también es indicación de cesárea.

9. DPPNI: Puede ocurrir al salir el primer producto y no sale de inmediato el 2° por lo que debe realizarse una gran extracción podálica, no esperar a que

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salga solo el producto de 2° gemelo ya que la retracción del útero disminuye la superficie uterina de implante placentario.

10. Feto Transfusor-Transfundido: Cuando son Monocoriales y es que existe comunicación de los vasos arteriales-venosos de los fetos y uno tiene 20% menos de peso, así como oligohidramnios y RCIU y el otro tiene Polihidramnios y mayor peso.

¿Cómo se diagnostica el embarazo gemelar? R= -

Por clínica se sospecha cuando el útero es de más de 4 cm del que corresponde

a

la

edad

gestacional

aunque

hay

que

descartar

Polihidramnios, macrosomia fetal, tumor de ovario, Miomatosis uterina. -

La ecografía desde el 1° trimestre permite hacer diagnóstico y define la edad gestacional.

Además la identificación de saco biamniótico por

Ultrasonido permite saber si son gemelos monocoriónico o bicorionicos. -

Cuando se observa la imagen lambda formada al nivel de la unión de la placenta y los 2 sacos o la imagen de T, cuando son monocoriónicos y solo fusionados los 2 sacos.

Conducta Obstétrica: -

Aplicar Betametazona a las 28 semanas de gestación 12 mg I.M c/24 por 2 días.

-

Recordar que el parto de embarazo gemelar ocurre por lo regular el 50% antes de 37 semanas. 18

-

Embarazo gemelar Monoamnióticos: Se debe interrumpir a las 32 semanas previo a madurez de pulmones por el riesgo alto que se enreden con sus cordones umbilicales y el riesgo de prolapso de cordón al romperse el amnios y se terminan por cesárea.

-

En caso de Feto Transfusor y Transfundido lo ideal es identificar los vasos que se comprometen y ocluir con Láser los vasos arteriales. De no tener recursos valorar interrumpir embarazo al tener viabilidad.

-

De preferencia llegar al embarazo a 38 semanas y la vía de resolución va a depender de 

Peso fetal.



Presentación primer producto.

Peso menor de 1500 gramos solo se deja parto si los 2 productos vienen cefálicos de lo contrario cesárea. Peso mayor de 1500 gramos, parto si el 1° producto es cefálico y no importa el 2° que se extrae por gran extracción podálica al salir el primer producto sin esperar a parto espontaneo del 2° producto por el riesgo de DPPNI y encarcelamiento del feto. -

En caso de que el primero es podálico y el 2° cefálico o podálico, realizar cesárea por riesgo de engatillarse a la cabeza del pélvico con la del 2° que viene cefálico En caso de pélvico o podálico los 2 hacer cesárea por riesgo de impactación al competir en la salida.

-

Manejo profiláctico de Atonía Uterina con Oxitocina 20 mU/ml y Misoprostol 400-800 mcg humedecido con agua o Isodine, vía rectal en el puerperio.

-

El síndrome de Feto Transfusor - Transfundido es más grave cuando más temprano se presenta ya que su pronóstico deriva de: 1. Entre menor edad gestacional se presenta peor pronóstico. Así a las 28 semanas la mortalidad es de 60-80%. 2. Presencia Polihidramnios grave (requiere drenaje).

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3. Hidropesía fetal: es por anemia del transfusor. 4. Ausencia o hipertensión por un flujo diastólico. ¿Qué diferencia en los LCF debe haber para sospechar embarazo gemelar? R=

> 10 latidos de diferencia.

¿Cuál es la causa más frecuente de morbimortalidad en gemelos? R=

Es la Prematurez.

¿A qué edad promedio nacen los gemelos? R=

A las 35 semanas.

¿A qué edad gestacional en promedio nacen los trillizos? R=

A las 33 semanas.

¿Qué porcentaje de gemelos se ve afectado por RCIU? R= Hasta 66%.

¿Qué criterio se aplica en gemelar para diagnosticar RCIU? R= Por debajo del percentil 10 para embarazo único. Más del 20% de diferencia de peso. En caso de diagnóstico RCIU ¿Qué tipo de vigilancia debe establecer en caso de gemelos? R= 1. US cada 2-3 semanas.

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2. Prueba sin Stress 2 veces por semana. En Asistencia Prenatal hay que incrementar 300 calorías en relación a producto único. La presentación más frecuente de los gemelos es: la cefálica o vértice 40% y la pélvica es 25%.

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