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HEMODIALISIS INTRODUCCION

HISTORIA DE LA HEMODIÁLISIS. Si alguien merece sea considerado el padre de la diálisis, no cabe duda que ese honor debe recaer sobre un investigador escocés Thomas Graham, (1830) que a la edad de 25 años fue nombrado catedrático de química en la Universidad de Anderson de Glasgow y 7 años después al University College de Londres. Graham sentó las bases de lo que más tarde llegó a ser la química de los coloides y entre otras cosas demostró que el pergamino de origen vegetal actuaba como una membrana semipermeable. Tensó este pergamino sobre un marco cilíndrico de madera y lo depositó sobre un recipiente de agua; luego colocó en él, como un tamiz un líquido que contenía cristaloides y coloides y pudo comprobar al cabo del tiempo que sólo los cristaloides pasaban a través del pergamino. En otro experimento similar utilizó orina, demostró que la materia cristaloide de esta orina se filtraba al agua, ya que tras evaporar ésta, quedaba en el fondo un polvillo blanco que parecía urea. Graham otorgó el nombre de DIÁLISIS a este fenómeno. Hasta 50 años después de los experimentos de Thomas Graham no tuvo lugar la aplicación práctica clínica de su descubrimiento. En 1913 John Abel y sus colaboradores realizaron la primera diálisis en animales y describieron una serie de experiencias con un primitivo aparato que denominaron RIÑÓN ARTIFICIAL. Pero fue el Dr. George Haas que aplicando las ideas de Abel y compañeros, llega a practicar en 1926 la primera diálisis en un ser humano. La diálisis duró 35 minutos y aparte de una reacción febril, la paciente toleró bien el procedimiento. Lógicamente no tuvo efectos terapéuticos. Posteriormente, Haas realizaría otras 2 sesiones de diálisis, con 2 pacientes urémicos y precisamente utilizando ya la heparina recientemente descubierta por Howell y Holt, aunque con grandes problemas para su purificación. Es en los años 40 cuando la aparición del riñón rotatorio de Koll y el desarrollado por Murray, cuando la HD llega a ser un procedimiento aceptado para una aplicación clínica. Pero a pesar del éxito de Koll, la HD no tuvo gran difusión porque su realización presentaba numerosos problemas técnicos, ya que no se había conseguido una anticoagulación eficaz, aparecieron numerosas infecciones y sobre todo no se disponía de un acceso vascular eficaz y estable que permitiera aplicar la HD como un tratamiento sustitutivo más. En 1955 la HD sólo se aplicaba en unos cuantos hospitales y en casos excepcionales ya que muchos la consideraban un procedimiento experimental laborioso, caro y peligroso. Sin embargo la utilización con éxito de esta técnica en numerosos casos de I.R.A. propició un nuevo impulso para su desarrollo. La HD. En pacientes con IRC hubo de esperar hasta 1960 aunque Quinton y Scribner implantaron el primer shunt externo, construido con finas paredes de teflón para insertarlo en la arteria radial y en la vena cefálica de los pacientes, posibilitó el acceso repetido a la circulación de los mismos y el nacimiento en 1961 del primer programa de HDP siendo creada en Seattle (en el hospital de la Universidad de Washington) la primera unidad de HD ambulatoria de la historia. A partir de este momento la evolución natural de la IRC ya no volvería a ser la misma, porque se había conseguido estandarizar un procedimiento para

sustituir la función depuradora del riñón y evitar la muerte de estos pacientes. Había nacido el tratamiento de la IRC con HDP. La difusión de este procedimiento terapéutico fue extraordinaria y en pocos años se crearon numerosas unidades de HD. Este shunt de Scribner presentaba la ventaja de ser utilizado inmediatamente después de su inserción y de ser utilizado repetidamentedurante períodos relativamente largos de tiempo lo que permitió el nacimiento de programa de HDP A pesar de ello el problema de encontrar un acceso vascular adecuado no se había resuelto por completo ya que este shunt limitaba los movimientos del paciente, requería meticulosos cuidados de limpieza y presenta frecuentes infecciones y trombosis. En 1966 se produce un acontecimiento histórico cuando Cimino y Brescia describen la Fístula arterio-venosa interna ( FAVI ), la cual venía a resolver los problemas que habían quedado pendiente con el shunt de Scribner, ya que permite obtener un flujo sanguíneo adecuado, presenta baja incidencia de procesos infeccioso y trombóticos y es bien tolerado por el paciente. EPIDEMIOLOGIA MUNDIAL En 1965 la HD aumento significativamente la sobrevida en pacientes con ERET Promedio edad en pacientes en HD es de 62 años 300000 en estados unidos recibe n alguna formade HD El 90% de los pacientes estasn hemodiálisis, 10% en diálisis peritoneal Ecpectativa de vida en pacientes no diabéticos que inician HD 40-44 años es de 8 años y 4,5 años. Mortalidad continua infecciones.

siento

alta

principalmente

por

causas

cardioasculares

e

(del griego dialisis, significando disolución, día, significa a través, y lysis, separación) Diálisis:

La diálisis es un proceso por medio del cual se produce un filtrado artificial de la sangre. En éste, se retiran los elementos tóxicos del torrente sanguíneo cuando los riñones han perdido su capacidad. es un proceso mediante el cual se extraen las toxinas y el exceso de agua de la

sangre, normalmente como terapia renal sustitutivatras la pérdida de la función renal en personas con fallo renal. La diálisis es un proceso que consiste en la movilización de líquidos y partículas de un compartimento líquido a otro a través de una membrana semipermeable.Clínicamente, la diálisis es el proceso mecánico de eliminar productos residuales del metabolismo p roteico sin alterar el equilibrio hidroelectrolítico y restableciendo el equilibrio acidobásico en pacientes con compromiso de la función renal. Porconsiguiente, el aparato de diálisis constituye un riñón artificial .

Existen diversos métodos de diálisis. Actualmente los más utilizados son: A.

Hemodiálisis

B.

Diálisis peritoneal

C. Hemofiltración Los tres principios químicos que rigen la dialisis son: DIFUSION.- es el proceso por el cual dos soluciones de diferente concentración, cuando se ponen en contacto, llegar a forma una mezcla uniforme, acausa del movimiento constante de las partículas de las dos soluciones, que tienden a distribuirse uniformemente por todo el volumen de la solución. OSMOSIS.- consiste en el desplazamiento de liquido a través de una menbran semipermeable desde el lado de menor concentración al de mayor concentración. Este fenómeno se utiliza en la diálisis peritoneal. (Tanto la difusión como la osmosis sirven para quiparar las densidades a ambos lados de la membrana). ULTRAFILTRACION.- es el paso de agua y solutos por una diferencia de presiones alos dos lados de la membrana. De esta forma se favorece el paso de agua y las moléculas que las acompañam en una u otra dirección. Hemodiálisis: La hemodiálisis es un procedimiento que sirve para purificar y filtrar la sangre por medio de una máquina. Pretende librar al organismo temporalmente de desechos nocivos (urea, creatinina etc.). La hemodiálisis ayuda a controlar la tensión arterial y a que el organismo mantenga una concentración adecuada de electrolitos (potasio, sodio, calcio) y bicarbonato.

1. 1. PRINCIPIOS GENERALES DE LA DIÁLISIS La pérdida de la función renal produce la acumulación de los productos de desecho metabólico, alteraciones en el volumen y en la concentración de electrolitos de los líquidos orgánicos y trastornos relacionados con la pérdida de la actividad metabólica y endocrina del riñón. La diálisis proporciona un tratamiento sustitutivo para las dos primeras alteraciones gracias a unos procesos y componentes muy sencillos (5): 1. 1. 1. Membrana dializante La diálisis implica el uso de una delgada membrana porosa (membrana semipermeable) que separa la sangre de otro líquido llamado "dializante". El factor fundamental que determina la función de una membrana semipermeable es el tamaño de sus poros. Del mismo modo, es fundamental el peso molecular del

soluto ya que, cuanto mayor sea, menor será su tasa de transporte a través de una membrana semipermeable. Hay dos factores que se relacionan con el peso molecular de un soluto, y son los siguientes: a.- Velocidad: la velocidad de una molécula en una solución es inversamente proporcional a su peso molecular. Por ejemplo, la velocidad de una molécula que pese 200 daltons (D) será menor que la velocidad de una molécula que pese 100 D. b.- Tamaño: el peso molecular de un soluto se relaciona estrechamente con su tamaño. La membrana impedirá parcial o completamente, el paso de los solutos cuando su tamaño molecular se aproxime o exceda el tamaño de los poros de la membrana. Los poros de la membrana de celofán tienen un diámetro de 50 angstrom (Å). Este diámetro es 10 veces superior al del ión sodio y 6 veces superior al de la creatinina. En cuanto a las proteínas o virus más pequeños, esta membrana es impermeable, pues su medida es de alrededor de 200 Å. Así se consigue la finalidad de difusión selectiva de esta membrana, y debido a esto se utiliza como membrana dialítica. La eliminación de las toxinas ligadas a las proteínas mediante hemodiálisis depende del porcentaje de su fracción "libre" en el plasma, es decir, de la fracción que se halla expuesta a la diálisis. Otro factor determinante es el espesor de la membrana o resistencia propia de la membrana; cuanto menor sea con mayor facilidad se producirá la difusión a través de ella. Las membranas de diálisis más modernas son muy delgadas y de poros grandes, por lo que presentan resistencias muy bajas y se denominan membranas de alto flujo. 1. 1. 2. Gradiente de concentración: difusión Las partículas dentro de una solución están siempre en movimiento y tienden a una distribución uniforme por todo el volumen. La velocidad de expansión dependerá de la concentración, tamaño y cargas eléctricas de estas partículas. El paso de detritus a través de la membrana dializante se realiza gracias a un gradiente de concentración, moviéndose desde donde su concentración es mayor (la sangre) hacia donde su concentración es menor o nula (líquido dializante), hasta igualar sus concentraciones en ambos lados. 1. 1. 3. Aclaramiento (Clearance) Aclaramiento es la capacidad que tiene un dializador de extraer de la sangre los detritus. El aclaramiento se mide por los mililitros de sangre que el dializador es capaz de dejar libre de impurezas en un minuto (reducción de la concentración del producto de desecho multiplicado por el flujo sanguíneo a través del

dializador). Una de las ventajas del concepto de aclaramiento es que es independiente de la concentración del producto de desecho en la sangre de entrada. 1. 1. 3. 1. Factores que afectan al aclaramiento de urea sanguínea (K) 1. 1. 3. 1 .1. Flujo sanguíneo A medida que el flujo sanguíneo aumenta, el dializador es incapaz de eliminar la urea con el mismo grado de eficacia, aumentando el nivel de nitrógeno uréico sanguíneo (BUN) a la salida del dializador. Por ejemplo: flujo de 200 ml/min, BUN a la entrada del dializador de 100 mg/dl y a la salida de 30 mg/dl. El aclaramiento es de 200 ml  (100-30)/100 140 ml/min. Si se incrementa el flujo sanguíneo a 400 ml/min, el BUN a la salida del dializador aumentará (dependiendo de la eficacia del dializador), desde 30 mg/dl hasta 50 mg/dl. En este caso, el aclaramiento es de 400  (100-50)/100 200 ml/min. Así, un incremento del 100% en el flujo sanguíneo habrá aumentado el aclaramiento de urea en sólo un 41%, desde 140 hasta 200 ml/min. En la diálisis de adultos de complexión normal, el flujo sanguíneo utilizado habitualmente se encuentra entre 200 y 600 ml/min. 1. 1. 3. 1. 2. Flujo de la solución de diálisis Un flujo de la solución de diálisis más rápido aumenta la eficiencia de la difusión de la urea desde la sangre al dializado. El flujo habitual de esta solución es de 500 ml/min. 1. 1. 3. 1. 3. Eficiencia del dializador Un dializador de alta eficiencia con membrana fina, de gran superficie, poros amplios y un diseño que maximice el contacto entre la sangre y el dializado, eliminará mayor cantidad de productos de desecho que un dializador de baja eficiencia. Esta eficiencia para eliminar la urea puede describirse como una constante conocida como KoA. Esta constante determina la forma y la altura de la curva que relaciona el flujo sanguíneo con el aclaramiento (figura 1). Los dializadores de eficiencia normal presentan un KoA in vitro de 300-500, mientras que los dializadores de alta eficiencia presentan unos KoA superiores a 700. Cuando el KoA de un dializador es conocido, puede utilizarse un normograma como el de la figura 1 para predecir el aclaramiento de urea para un flujo de sangre y de dializado (Qd) determinados.

1. 1. 3. 1. 4. Efecto de la recirculación En la hemodiálisis se producen dos tipos de recirculación: a.- Recirculación cardiopulmonar: ocurre cuando el dializador es rellenado desde la circulación arterial (fístula arteriovenosa). No ocurre cuando el acceso vascular es un catéter de una o doble luz colocado en una vena de gran calibre. La sangre aclarada de urea por el dializador pasa directamente al corazón a través del acceso arteriovenoso sin pasar por el lecho sanguíneo sistémico. Al mezclarse con la sangre venosa, diluye su concentración de urea. Por ello, durante la hemodiálisis la sangre arterial tendrá una concentración de urea ligeramente inferior (un 4-7%) que la sangre venosa. Esta diferencia de concentración de urea es la fuerza que conduce a la eliminación de urea de los tejidos durante la diálisis. b.- Recirculación en el acceso vascular: en el segmento del acceso vascular situado entre la aguja arterial y venosa, se produce un flujo retrógrado que hace que parte de sangre que entra en el dializador se diluya con sangre que acaba de salir de él. Esto puede reducir el aclaramiento efectivo obtenido en el curso de una sesión de diálisis. Ante una alta recirculación debemos sospechar algún problema de dicho acceso vascular. 1. 1. 4. Ultrafiltración de líquido o transporte convectivo Las moléculas de agua son muy pequeñas y pueden pasar a través de todas las membranas semipermeables. La ultrafiltración se produce cuando el agua es empujada por una fuerza hidrostática (en la hemodiálisis) u osmótica (en la diálisis peritoneal) a través de la membrana. 1. 1. 4. 1. Ultrafiltración hidrostática: 1. 1. 4. 1. 1. Presión Transmembrana Durante la hemodiálisis el agua, junto con los solutos pequeños, se mueve en el dializador desde la sangre al líquido o solución de diálisis (dializado), como resultado de un gradiente de presión hidrostática entre los compartimentos de la sangre y del dializado. 1. 1. 4. 1. 2. Coeficiente de ultrafiltración (Kuf) La permeabilidad al agua de la membrana del dializador, aunque sea elevada, puede variar de forma importante en función del grosor de la membrana y del tamaño de los poros. La permeabilidad de una membrana al agua se indica por un

coeficiente de ultrafiltración (Kuf). El Kuf se define como el número de mililítros de líquido por hora que serán transferidos a través de la membrana por cada milímetro de mercurio de gradiente de presión transmembrana. El Kuf de la mayoría de dializadores varía entre 2,0 y 8,0 (existen dializadores de alta permeabilidad que tienen un Kuf superior a 50). Si es necesario eliminar un total de 2 kg durante una sesión de 4 horas, debe añadirse primero el volumen de suero salino que se administrará al final de la diálisis para limpiar el dializador de sangre (unos 300 ml) y la cantidad de líquido ingerida durante la sesión (unos 100 ml vía oral). Por tanto, tendrán que ser eliminados 2,4 l durante un período de 4 horas, es decir, 2400 ml / 4 h 600 ml/h. Si se utiliza un dializador con un Kuf de 2,0 ml/h/mmHg, la presión transmembrana necesaria será de 600/2 300 mmHg. Si el Kuf del dializador es de 6,0, la presión transmembrana debería ser de 600/6 100 mmHg (figura 2). 1. 1. 4. 2. Ultrafiltración osmótica Se describe en el apartado de diálisis peritoneal. 1. 2. INDICACIONES DE DIÁLISIS: Los pacientes ingresados en la UCI desarrollan a veces anomalías homeostáticas que no pueden tratarse de forma conservadora. En estos casos se precisa de la diálisis u otra modalidad relacionada. 1. 2. 1. Indicaciones absolutas o Sobrecarga de volumen con edema pulmonar o hipertensión grave que no responde a diuréticos (puede tratarse eficazmente con diálisis o ultrafiltración). La sobrecarga de volumen es un problema muy frecuente en el paciente con insuficiencia renal y enfermedad multisistémica tratada agresivamente en una unidad de cuidados intensivos. Estos pacientes, a menudo, reciben grandes cantidades de líquido con la nutrición parenteral y la administración de fármacos. o Síntomas neurológicos: convulsiones, alteraciones del estado mental. o Hemorragia intratable o Pericarditis

o Insuficiencia renal aguda traumática o severamente catabólica con hiperkaliemia, hiperfosfatemia y acidosis. 1. 2. 2. Indicaciones relativas  Nitrógeno uréico sanguíneo > 100 mg/dl.  Creatinina > 8-10 mg/dl  Trastornos electrolíticos: acidosis (bicarbonato < 15 mEq/l), hiperkaliemia (potasio > 6 mEq/l), hiperfosfatemia e hipermagnesemia.  Permitir un mayor aporte calórico-protéico, especialmente en la insuficiencia renal aguda catabólica.  Intoxicaciones por etilenglicol, metanol, salicilatos y otros fármacos. Existen dos técnicas fundamentales de diálisis: la hemodiálisis y la diálisis peritoneal.En los dos procedimientos la sangre circula separada del líquido de diálisis por una membrana semipermeable, que es artificial en la primera y propia del organismo (el peritoneo) en la segunda.

DEFINICION es un procedimiento que sirve para purificar y filtrar la sangre por medio de una máquina. Pretende librar al organismo temporalmente de desechos nocivos (urea, creatinina etc), de sal y de agua en exceso. La hemodiálisis ayuda a controlar la tensión arterial y ayuda al organismo a mantener un balance adecuado de electrolitos (potasio, sodio, calcio) y bicarbonato. La HD está basada en las leyes físicas y químicas que rigen la dinámica de los solutos (liberar, pasar) a través de las membranas semipermeables, aprovechando el intercambio de los solutos y del agua a través de una membrana de este tipo. De esta manera mediante transporte difusivo y convectivo, se extraen los solutos retenidos y mediante ultrafiltración, se ajustará el volumen de los líquidos corporales consiguiendo sustituir de este modo la función excretora del riñón. El resto de las funciones de las que existe un progresivo conocimiento, deberán intentar suplir de otro modo, pues sólo el trasplante puede realizarlas por entero.

CLASIFICACION DE LA HEMODIALISIS Hemodiálisis domiciliaria.- Proceso de diálisis que se efectúa en el propio domicilio del paciente, previo aprendizaje técnico en el hospital y siendo responsabilidad del propio paciente o del familiar que le ayuda. Antes de su indicación, hay que valorar múltiples factores comoson:

características médicas, edad, estado familiar, capacidad de aprendizaje, ansiedad, etc..Los pacientes son visitados periódicamente por un nefrólogo y una enfermera, que comprueban que la técnica se efectúa correctamente, y, además, mantienen contacto telefónico directo con la Unidad de Diálisis hospitalaria responsable. El principal objetivo de la diálisis domiciliaria, es lograr la autodependencia del paciente, y fomentar las técnicas de autocuidado. Por desgracia, la mayoría de las unidades de diálisis de nuestro medio todavía no cuentan con este tipo de modalidad} Hemodiálisis hospitalaria.- Hemodiálisis que se efectúa en las unidades de los servicios de nefrología de un hospital, que disponen de todo tipo de técnicas de depuración extrarrenal. Debe utilizarse con preferencia en pacientes de alto riesgo, con complicaciones cardiovasculares, en pacientes añosos, en pacientes no disciplinados o con falta de motivación, etc. Los pacientes menos complicados pueden dializarse en unidades satélites o en su propio domicilio (hemodiálisis domiciliaria), siempre bajo el control y la supervisión de la unidad o del servicio de nefrología hospitalario

HEMODÍALISIS: PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO. El objetivo de la diálisis es sustituir la función excretora de los riñones. A través de medios artificiales deseamos eliminar el exceso de líquido y los solutos superfluos del cuerpo. Durante un tratamiento de hemodiálisis, la sangre del paciente está circulando fuera del cuerpo a través de un riñón artificial, el dializador. En principio, un dializador contiene dos cámaras separadas por una membrana, una de ellas inundada por la sangre y la otra por un líquido especial de diálisis. La membrana es semipermeable, permitiendo así el paso del agua y de los solutos hasta cierto tamaño. La circulación extracorpórea es controlada por una máquina de diálisis, la cual prepara también el líquido de diálisis. Cuando comienza el tratamiento, la sangre del paciente contiene exceso de líquido y productos de desecho. Para eliminar el líquido se aplica un gradiente de presión a través de la membrana en el dializador. Esto fuerza al agua a abandonar la sangre, a penetrar la membrana y entrar en el líquido diálisis mediante el proceso de ultrafiltración. La cantidad de líquido ultrafiltrado durante la sesión entera de tratamiento deberá corresponder al exceso de volumen. A medida que el líquido de diálisis se ve libre de productos de desecho, se crea un gradiente de concentración a través de la membrana. Esto hace que los productos de desecho pasen mediante difusión desde la sangre a través de la membrana y entren en el líquido de diálisis. El resultado del tratamiento es que el volumen de la sangre queda ajustado, y que los productos de desecho son eliminados de ella. Los dos procesos de eliminación de líquido (ultrafiltración) y de eliminación de solutos (difusión) tienen lugar normalmente en forma simultánea. Éste diagrama de flujo muestra el circuito extracorpóreo durante un tratamiento de hemodiálisis. En el circuito sanguíneo (izquierda) la sangre es bombeada a través del dializador. En el circuito de líquido (derecha) el líquido de diálisis es preparado y bombeado a través del dializador. Tasa de eliminación de líquido La tasa de eliminación de líquidos durante un tratamiento de

hemodiálisis se halla determinada por los siguientes parámetros: Gradiente total de presión. Características del dializador. ACCESORIOS O TRANSDUCTORES En hemodiálisis hay tres modos primarios de acceso a la sangre: 

El catéter intravenoso



La fístula de Cimino-Brescia arteriovenosa (AV)



El injerto sintético (graft)

El tipo de acceso está influenciado por factores como el curso previsto del tiempo de la falla renal de un paciente y la condición de su vascularidad. Los pacientes pueden tener múltiples accesos en un tiempo determinado, usualmente debido a que debe ser usado temporalmente un catéter para realizar la diálisis mientras se está madurando el acceso permanente, la fístula o el injerto arteriovenoso. EL CATETER El acceso de catéter, llamado a veces un CVC (Central Venous Catheter) ( Catéter venoso central), consiste en un catéter plástico con dos luces u ocasionalmente dos catéteres separados, que es insertado en una vena grande (generalmente la vena cava, vía la vena yugular interna o la vena femoral), para permitir que se retiren por una luz grandes flujos de sangre para entrar al circuito de la diálisis y una vez purificada vuelva por la otra luz. Sin embargo el flujo de la sangre es casi siempre menor que el de una fístula o un injerto funcionando bien. Usualmente se encuentran en dos variedades generales, entubado y no entubado. El acceso de catéter no entubado es para corto plazo (hasta cerca de 10 días, pero a menudo solamente para una sesión de diálisis). El catéter emerge de la piel en el sitio de la entrada en la vena. El acceso de catéter entubado implica un catéter más largo, que entubado debajo de la piel desde el punto de inserción en la vena hacia un sitio de salida a una cierta distancia. Generalmente se colocan en la vena yugular interna en el cuello y el sitio de salida está usualmente en la pared del pecho. El túnel actúa como barrera a los microbios invasores. Estos catéteres entubados se diseñan para acceso de término corto o medio (sólamente de semanas a meses), pues la infección sigue siendo un problema frecuente. Aparte de la infección, otro problema serio con el acceso del catéter es la estenosis venosa. El catéter es un cuerpo extraño en la vena y a menudo provoca una reacción inflamatoria en la pared de la vena, que resulta en una cicatriz y un estrechamiento de la vena, a menudo al punto donde se obstruye. Esto puede causar problemas de congestión venosa severa en el

área drenada por la vena y puede también hacer la vena, y las venas drenadas por ella, inútiles para la formación de una fístula o de un injerto en una fecha posterior. Los pacientes en hemodiálisis de largo plazo pueden literalmente 'agotar' los accesos, así que esto puede ser un problema fatal. El acceso de catéter es generalmente usado para acceso rápido para diálisis inmediata, para acceso entubado en pacientes que se considera que probablemente se recuperarán de una falla renal aguda y pacientes con falla renal terminal, que están esperando a que madure el acceso alternativo, o los que no pueden tener acceso alternativo. Usualmente, el acceso de catéter es popular entre los pacientes, pues el acceso a la máquina de diálisis no requiere agujas. Sin embargo los serios riesgos del acceso de catéter, mencionados arriba, significa que tal acceso se debe contemplar como una solución a largo plazo sólamente en la situación de acceso más desesperada. FISTULA ARTERIOVENOSA Las fístulas de Cimino arteriovenosas son reconocidas como el método de acceso más adecuado. Para crear una fístula arteriovenosa, un cirujano vascular junta una arteria y una vena a través de anastomosis. Puesto que esto puentea losvasos capilares, la sangre fluye en una tasa muy alta a través de la fístula. Esto se puede sentir colocando un dedo sobre una fístula madura, se percibirá como un "zumbido" o un "ronroneo”. Esto es llamado el "thrill" ("frémito"). Las fístulas se crean generalmente en el brazo no dominante y se pueden situar en la mano (la fístula 'Snuffbox' o 'tabacalera'), el antebrazo (usualmente una fístula radiocefálica, en la cual la arteria radial es anastomosada a la vena cefálica) o el codo (usualmente una fístula braquiocéfala, donde la arteria braquial/humeral es anastomosada a la vena cefálica). Una fístula necesitará un número de semanas para "madurar", en promedio quizás de 4 a 6 semanas. Una vez madura podrá usarse para realizar la hemodiálisis, durante el tratamiento, dos agujas son insertadas en la fístula, una para drenar la sangre y llevarla a la máquina de diálisis, y una para retornarla. Las técnicas utilizadas para la punción de la fístula arteriovenosa son las siguientes: Punción por área (un área determinada para la punción venosa y otra para la punción arterial), punción en escala (una a continuación de la otra, utilizando la superficie de la fístula arteriovenosa en toda su longitud) y punción en ojal (punciones en el mismo sitio). 3 Las ventajas del uso de la fístula arteriovascular son índices de infección más bajos, puesto que no hay material extraño implicado en su formación, caudales más altos de sangre (que se traduce en una diálisis más eficaz), y una incidencia más baja de trombosis. Las complicaciones son pocas, pero si una fístula tiene un flujo muy alto en ella, y la vasculatura que provee el resto del miembro es pobre, entonces puede ocurrir el síndrome del robo, donde la sangre que entra en el miembro es atraída dentro de la fístula y retornada a la circulación general sin entrar en los vasos capilares del miembro. Esto da lugar a extremidades frías de ese miembro, calambres dolorosos, y si es grave, en daños del tejido fino. Una complicación a largo plazo de una fístula arteriovenosa puede ser el desarrollo de una protuberancia o aneurisma en la pared de la vena, donde la pared de la vena es debilitada por la repetida inserción de agujas a lo largo del tiempo. El riesgo de desarrollar un aneurisma

se puede reducir en gran medida por una técnica cuidadosa al poner la aguja. Los aneurismas pueden necesitar cirugía correctiva y puede acortar la vida útil de una fístula. En el cateterismo con una mala técnica de limpieza se puede producir una miocarditis, lo que puede ocasionar la muerte. EL INJERTO ARTERIOVENOSO (GRAFT) En la mayoría de los aspectos, los injertos arteriovenosos son bastante parecidos a las fístulas, excepto que usan una vena artificial para juntar la arteria y la vena. Estas venas artificiales se hacen de material sintético, a menudo PTFE(Goretex). Los injertos son usados cuando la vascularidad nativa del paciente no permite una fístula, maduran más rápidamente que las fístulas y pueden estar listos para usarse días después de la formación. Sin embargo, tienen alto riesgo de desarrollar estrechamiento donde el injerto se ha cosido a la vena. Como resultado del estrechamiento, ocurren a menudo la coagulación o la trombosis. Como material extraño, tienen mayor riesgo de infección. Por otro lado, las opciones de sitios para poner un injerto son más grandes debido al hecho de que el injerto se puede hacerse muy largo. Así que pueden ser colocados en el muslo o aún el cuello (el ' injerto de collar'). EQUIPO La máquina de hemodiálisis es un producto sanitario que realiza la función de bombear la sangre del paciente y el dialisato a través del dializador. Las máquinas de diálisis más recientes del mercado están altamente computarizadas y monitorizan continuamente un conjunto de parámetros de seguridad críticos, incluyendo tasas de flujo de la sangre y el dialisato, la presión sanguínea, el ritmo cardíaco, la conductividad, el pH, etc. Si alguna lectura está fuera del rango normal, sonará una alarma audible para avisar al técnico que está supervisando el cuidado del paciente. Los fabricantes más grandes de máquinas de diálisis son Fresenius, Gambro, Nipro y B.Braun. Una parte importante de los equipos siempre es verificar que las rutinas de limpieza y desinfeccion internas y externas tengan un estricto sistema de control favorecidos por agentes químicos desinfectantes. Para garantizar la seguridad del paciente, estos deben de llevarse a cabo con la periodicidad, según la necesidad y el uso de los equipos considerando sus características y especificaciones del fabricante para que así también se optimise la vida del equipo SISTEMA DE AGUA Un extenso sistema de purificación del agua es absolutamente crítico para la hemodiálisis. Puesto que los pacientes de diálisis están expuestos a vastas cantidades de agua que se mezcla con el baño ácido para formar el dialisato, incluso pueden filtrarse en la sangre trazas de minerales contaminantes o endotoxinas bacterianas. Debido a que los riñones dañados no pueden realizar su función prevista de quitar impurezas, los iones que se introducen en la corriente sanguínea por vía del agua pueden aumentar hasta niveles peligrosos, causando numerosos síntomas incluyendo la muerte. Por esta razón, el agua usada en hemodiálisis es típicamente purificada usando ósmosis inversa. También es revisada para saber si hay

ausencia de iones de cloro ycloraminas, y su conductividad es continuamente monitoreada, para detectar el nivel de iones en el agua. DIALIZADOR El dializador, o el riñón artificial, es un producto sanitario y es la pieza del equipo que, de hecho, filtra la sangre. Uno de los tipos más populares es el dializador hueco de fibra, en el cual la sangre corre a través de un paquete de tubos capilares muy finos, y el dialisato se bombea en un compartimiento que baña las fibras. El proceso mimetiza la fisiología del glomérulo renal y el resto del nefrón. Los gradientes de presión son usados para remover líquido de la sangre. La membrana en sí misma a menudo es sintética, hecha de una mezcla de polímeros como poliariletersulfona, poliamida y polivinilpirrolidona. Los dializadores vienen en muchos tamaños diferentes. Un dializador más grande generalmente se traducirá en un área incrementada de membrana, y por lo tanto en un aumento en la cantidad de solutos removidos de la sangre del paciente. Diferentes tipos de dializadores tienen diversos aclaramientos (clearance) para diferentes solutos. El nefrólogo prescribirá el dializador a ser usado dependiendo del paciente. El dializador puede ser tanto desechado como reutilizado después de cada tratamiento. Si es reutilizado, hay un procedimiento extenso de esterilización. Cuando se reutilizan, los dializadores no son compartidos entre pacientes. Tampoco debe ser compartido ningún tipo de catéter ya que el mismo puede transmitir algún tipo de agente patógeno infeccioso que puede llegar a ser fatal para el paciente tratado. CUIDADOS ANTES DE LA SESION DE HEMODIALISIS Se prepara todo el material: suero fisiológico, equipo, heparina etc y se purgará el equipo Se verifican las órdenes médicas en las que vendrá especificado el tipo de filtro de diálisis, la cantidad de horas que el paciente se debe dializar, la heparinización necesaria, la ultrafiltración, los análisis a realizar, y el tipo del líquido dializador. Se Comprueban los parámetros de la diálisis: Presión venosa, flujo de sangre, flujo de dializado, temperatura del dializado, conductividad eléctrica así como la colocación de los límites de seguridad de cada parámetro para que el monitor pueda detectar cualquier variación y activar la alarma correspondiente Se ceban las lineas y el dializador con suero fisiológico heparinizado extrayendo aire del circuito si lo hubiera. Se Prepara el campo estéril con las máximas condiciones de asepsia en la zona de punción de la fístula o de conexión de otro tipo de acceso vascular CUIDADOS DURANTE LA SESION DE HEMODIALISIS Al entrar el paciente en la sala lo pesaremos para saber el objetivo de la hemodiálisis, es decir, la filtración y le tomaremos las constantes vitales Punción. Se hacen dos punciones, una en la línea arteria l (es decir a la vena que mediante la creación de una fístula se ha arteriolizado), y otra en la venosa.

Pinchamos la heparina de inicio Programaremos en las máquinas los valores de ciertos parámetroscomo PTM (presión transmembrana) PC, límite inferior venoso, ultrafiltración y velocidad. Durante la sesión, cada hora controlaremos 6 parámetros : presión venosa, filtración sanguínea, PTM y coeficiente de ultrafiltrado Se monitoriza durante toda la sesión el peso, las constantes vitales, la posible sobrecarga de líquidos y el estado del acceso vigilaremos la posible aparición de complicaciones: hipotensión, calambres, hipertonía, hipertensión, vómitos, mareos, cefaleas, coagulación en el circuito. La complicación más frecuente es la hipotensión. En caso d e que se presente, las acciones de enfermería son: disminuir el ultrafiltrado, posición trendelemburg, administrar más suero y dar CLK. Para los calambres va bien dar fregas con alcohol. Se les administra EPO(proteína que antes sintetizaba el riñón per o que debido a la insuficiencia renal, hemos de administrar artificialmente), Calcio(porque el riñón deja de sintetizar el metabolito activo de la vitamina D), Hierro(por anemia de ataque o mantenimiento) Durante la sesión se les da una comida. Este p eso se incluye en el peso inicial que han de perder. Las actividades que generalmente realizan los pacientesson: mirar la TV, música, revistas, duermen, pero sobretodo, hablan entre ellos ya que son personas que al verse muy a menudo se crea una atmósferade confianza entre ellos. CUIDADOS AL FINALIZAR LA SESION DE HEMODIALISIS Al terminar, aproximadamente a las 4 horas, se desconectan los equiposy se realiza la hemostasia (es importante tener en cuenta que si la fístula es nueva se hará compresión co n la mano y no con las pinzas de hemostasia). Se administrará la medicación oral si procede Se vuelve a pesar al paciente, se mira la tensión arterial y el pulso. COMPLICACIONES Hemorrrgia interna causada por una Heparinización exesiva Acción: · Reduzca la dosis inicial de heparina; o aplique heparinización interna excesiva mínimao regional · Observe al paciente por si presenta signos de hemorragia interna aprensión; agitación; piel fría, húmeda y pálida; sed excesiva; disminución de la tensión arterial; pulso rápido, débil y filiforme; aumento de la frecuencia respiratoria; disminución de la temperatura

· El médico puede ordenar una transfusión sanguínea Hemorragia externa causada por una Desconexión de la vía Accion: · Compruebe que no existen fugas en las vias sanguíneas · Tenga a mano las pinzas por si se produce alguna desconexión en la vía · Tenga a mano un manguito de tensión arterial para poder utilizarlo como torniquete Anemia grave causadas por Pérdida hemática por la vía y el equipo del hemodializador · El médico puede prescribir transfusiones sanguíneas, hierro y ácido fólico Síndrome de desequilibrio de la diálisis (cefaleas, fatiga,Convulsiones y confusión) causa posible de Fluctuación rápida de los niveles líquidos y electrolitos · Reduzca el ritmo de flujo sanguíneo durante la hemodiálisis · Informe al médico inmediatamente; éste puede ordenar diacepam o fenitoína sódica, o suspender el tratamiento · El médico puede instaurar otros tratamientos, como analgésicos,dependiendo de los síntomas Hipotensión casusa posible por Shock séptico causa posible de Disminución del volumen sanguíneo debido a la circulación extracorpórea .Gasto cardiaco bajo · Coloque al enfermo en posición de Trendelenburg · Perfunda suero fisiológico, según necesidades, para restablecer el volumen sanguíneo · El médico puede prescribir una perfusión de manitol · El médico puede ordenar una perfusión de plasma oalbúmina · Controle la tensión arterial cada 10 minutos hasta que se estabilice Arritmias cardiacas causa posible por Fluctuación rápida de los niveles de líquidos y electrólitos.Disminución del volumen sanguíneo debido a la circulación extracorpórea .Hematocrito bajo · Si la causa es la hipercaliemia, el médico prescribirá o angina de sulfonato sódico de polistireno · Si la causa es la disminución del volumen sanguíneo, el médico ordenará transfusiones sanguíneas · El médico puede instaurar antiarrítmicos Calambres musculares por Fluctuación rápida de los niveles de líquidos y electrolitos

· El médico puede ordenar suero fisiológico perfundido con musculares de los niveles de 100 mi de manitol al 25 %, 10 mi de cloruro sódico al 23 % o 50 de dextrosa al 50 % Dolor lumbar por Ritmo de flujo sanguíneo demasiado rápido al comienzo de la hemodiálisis · Reduzca el ritmo de flujo sanguíneo inicial · El médico puede ordenar clorhidrato de difenhidramina

RECOMENDADCIONES 

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La hemodiálisis, junto con una dieta apropiada, ayuda a reducir los desechos que se acumulan en la sangre. En términos generales, podemos recomendar al paciente que restrinja la cantidad de proteínas, potasio, agua y fósforo Que restrinja la cantidad de proteínas. Que coma alimentos proteicos de origen animal, como carne y pollo. El organismo utiliza mejor las proteínas animales que las proteínas que se encuentran en las verduras y los cereales Que vigile la cantidad de potasio que come. El potasio es un mineral que se encuentra en los sustitutos de la sal común, algunas frutas, las verduras, la leche, el chocolate y las nueces. Muy poco o demasiado potasio puede perjudicar el ritmo cardíaco. Que restrinja la cantidad de líquidos que bebe. Cuando los riñones no funcionan, los líquidos se acumulan rápidamente en el organismo. El exceso de líquido hace que aparezcan edemas. También puede causar presión alta y trastornos cardíacos Que evite la sal. Las comidas saladas causan sed y hacen que se retengan líquidos y producir hipertensión Que restrinja los alimentos como la leche, el queso, las nueces, las judías secas y las bebidas gaseosas. Estos alimentos contienen fósforo. El exceso de fósforo en sangre puede dar hipocalcemia. BIBLIOGRAFIA Montoliu J, Barcenilla F Alteraciones renales en los estados de shock en: Net A, Mancebo J, Benito S Shock y fallo multiorgánico. Springer - Verlag Ibérica. Barcelona, 1992. Barcenilla F, Rello J Soporte renalen: Rello J, Alonso S ABC de Medicina Intensiva. Edikamed. Barcelona, 2000. PAGINAS WEB · http://www.senefro.org/nac/pdf/hemo dialisis5.pdf Artículo de la sociedad de Nefrología que trata sobre monitores de hemodiálisis: funciones, sistema de monitorización contínua, limpieza y desinfección · http://www.senefro.or g/ Página de la Sociedad española de nefrología con mucha información. Existe un apartado sobre

direcciones de interés con enlaces a páginas webs sobre hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal · http://www.kidneydirections.com/spanish/index.htm Esta página contiene información para pacientes, familiares y amigos, de personas que se enfrentan a la posibilidad de desarrollar una Insuficiencia renal, con consejos útiles de los tr atamientos sustitutivos renales. · http://www.alcer.org/irc.html Página de la Federación Nacional Alcer dirigida a los enfermos renales. Incluye conceptos claros sobre el paciente con Insuficiencia Renal y todas las opciones de tratamiento. · http://www.arrakis.es/~ectorrep/themofiltro_.htm