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TRABAJO FIN DE MÁSTER

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Cátedra de Traumatología del Deporte

Título Oficial de Máster Oficial en Traumatología del Deporte

Diagnóstico por la imagen del pinzamiento femoroacetabular en deportistas. Revisión Bibliográfica

Autor: Juan Francisco García Tomé

Directores: Prof. Dr. Pedro Guillén García Prof. Dr. José Luís Martínez Romero

Murcia, 15 de junio de 2012

DEFENSA TRABAJOS FIN MASTER ANEXO V

DATOS DEL ALUMNO

Apellidos: García Tomé Nombre: Juan Francisco DNI: 24887737N Máster Oficial en Traumatología del Deporte Departamento de Ciencias de la Salud Título del trabajo: Diagnóstico por la imagen del pinzamiento femoroacetabular en deportistas. Revisión Bibliográfica.

Los Drs. D. Pedro Guillén García y D. José Luís Martínez Romero como Directores/Tutores(1) del trabajo reseñado arriba, acreditan su idoneidad y otorgan el V.º B.º a su contenido para ir a Tribunal de Trabajo fin de Master. En

Murcia a 18 de Mayo de

2012

Fdo.: ____________________________________

(1)

Si el trabajo está dirigido por más de un Director tienen que constar y firmar ambos.

Vicerrectorado de Investigación Campus de Los Jerónimos. 30107 Guadalupe (Murcia) Tel. (+34) 968 27 88 22 • Fax (+34) 968 27 85 78 - C. e.: [email protected]

AGRADECIMIENTOS

A mis directores del Trabajo Fin de Máster, el Prof. Dr. Pedro Guillén García y el Prof. Dr. José Luís Martínez Romero, por su confianza depositada en mi para la realización de este trabajo, por enseñarme, guiarme, darme ánimos y sobre todo, por su gran paciencia. Sin ellos este trabajo no seria lo que es. Es un orgullo para mi haber trabajado con ellos.

Al Prof. Dr. Francisco Esparza Ros, Prof. Dr. Tomás Fernández Jaén, Prof. Dr. Carlos Sánchez Marchori y al resto de profesores por ayudarme y asesorarme en la realización de los estudios y resolver mis dudas en cualquier momento.

A mis compañeros de la VIII promoción del Master Oficial en Traumatología del Deporte por su apoyo y consideración.

A todos los amigos que se han interesado por mi trabajo y por mí.

A Maria mi madre, mis hermanos José y Maru y mi familia, por esforzarse para que yo consiguiera mi sueño: "ser Traumatólogo del Deporte".

A Juan mi padre, que no está con nosotros y le hubiera gustado, sin duda, disfrutar de este momento.

A todos ellos, muchas gracias.

ÍNDICE RESUMEN 9 ABSTRACT 10 1.

INTRODUCCIÓN 11

2.

OBJETIVOS

3.

MATERIAL Y MÉTODO 31

4.

RESULTADOS

5.

DISCUSIÓN 47

6.

CONCLUSIONES 56

7.

BIBLIOGRAFÍA

8.

ANEXOS

79

30

35

57

RESUMEN INTRODUCCION: El pinzamiento femoroacetabular (PFA) es un síndrome clínicoradiológico caracterizado por un conflicto de espacio derivado de un contacto anómalo entre la cabeza femoral y el acetábulo. Dos tipos de pinzamiento se distinguen: CAM y PINCER. OBJETIVOS; El traumatólogo del deporte debe conocer e interpretar los hallazgos encontrados por la imagen PFA. El propósito del estudio es describir los signos clínicos más frecuentes y los hallazgos radiológicos de este síndrome. MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un estudio descriptivo y puesta al día de los hallazgos clínico-radiológicos del síndrome de PFA, entre las fechas 1/01/2002 y 29/02/2012. Para ello, se han revisado artículos publicados en revistas científicas de alto impacto y bases de datos científicas. RESULTADOS: El presente estudio describe los trabajos encontrados sobre los hallazgos de imagen en la radiología convencional, la tomografía computarizada, la resonancia magnética, en el tipo CAM de PFA el uso de ultrasonido (US), tomosíntesis digital y escintigrafía ósea para los casos de pinzamiento. DISCUSION: Se comparan los hallazgos observados por distintos autores. CONCLUSIONES: La radiología convencional se utilizara en primer lugar. La artroresonancia magnética es el examen de elección para dilucidar el daño del labrum

y

cartílago

articular,

cuyos

hallazgos

permiten

manifestaciones clínicas. PALABRAS CLAVES: Pinzamiento, femoroacetabular, radiología.

comprender

las

ABSTRACT BACKGROUND: Femoroacetabular Impingement (FAI) is a clinical and radiological syndrome resulting from repetitive abutment between the acetabular rim and the femur. Two types of impingement are distinguished: Pincer and Cam. PURPOSE: The orthopedic of medicine sport must know and perform the findings by the image of FAI. The purpose of this study is to describe the most common clinical signs and imaging findings of the syndrome. MATERIALS AND METHODS: A descriptive study was conducted Upgrades and clinical radiological findings of femoroacetabular impingement syndrome, between 2002 and 2012. To do this, we reviewed articles published in high impact scientific journals and scientific databases. RESULTS: This study describes the papers found on the imaging findings on conventional radiology, computed tomography, magnetic resonance imaging, CAM type of PFA using ultrasound (U.S.), tomosynthesis digital, and bone scintigraphy for cases of impingement. DISCUSSION: We compare the findings observed by different authors. CONCLUSION:

Conventional

radiology

is

used

first.

The

magnetic

MR

arthrography is the examination of choice to clarify the damage of the labrum and articular cartilage, whose findings provide insight into the clinical manifestations. Key words: radiology, femoroacetabular, impingement.

1. INTRODUCCIÓN En los últimos años, el desarrollo de la medicina del deporte ha permitido analizar de una forma sistemática, la fisiopatología de determinadas afecciones específicas de la práctica a alto nivel de una actividad deportiva, ya sea desencadenada por la intensidad, frecuencia o volumen de horas de trabajo que exige y a la cual nuestro organismo intenta adaptarse. Se ha detectado sobre todo en deportes como artes marciales, saltadores de vallas en el atletismo, gimnastas, futbolistas, jugadores de hockey, tenistas, danza, etc. Estos deportes, al haber sido incorporado al programa olímpico, han permitido realizar un seguimiento más exhaustivo a sus practicantes lo que nos ha dado pie a ver la incidencia de las lesiones que aparecen en su aparato locomotor. Esté control sistemático, ha permitido detectar la aparición precoz de una serie lesiones con una ubicación concreta y repetitiva, lo que nos hace sospechar que son propias de dicha especialidad deportiva [2]. Uno de los puntos diana en la aparición de sintomatología, es la cadera que en algunos deportistas se concreta en un cuadro de dolor, acompañado en ocasiones de una dificultad al realizar la abducción y/o flexión máxima, movimiento fundamental de estos deportes. Además, afecta con mayor frecuencia a los deportistas que ya llevan algunos años de práctica y en la mayoría de casos, suelen ser los que han alcanzado un mayor nivel de rendimiento deportivo. En la literatura médica se describe un cuadro clínico inespecífico, que puede afectar a deportistas de diferentes especialidades, que se describe como artrosis precoz del deportista. Desde principios del siglo XXI se relaciona el síndrome de impingement, atrapamiento, choque o pinzamiento femoroacetabular (PFA), con el origen de la artrosis del adulto joven [4]. El conflicto de espacio entre la transición cabeza cuello femoral y el reborde acetabular anterior son el origen del dolor de cadera en muchos de nuestros deportistas jóvenes. El conocimiento del PFA y su diagnóstico diferencial, es actualmente una herramienta diagnóstica indispensable para todo traumatólogo deportivo que trate la patología del aparato músculoesquelético. Es más, resulta indispensable su diagnóstico lo más precoz posible en

los individuos sintomáticos. Su creciente popularidad en foros científicos se sustenta sobre la posibilidad de que el tratamiento, facilite la vuelta a las actividades laborales y deportivas de estos pacientes jóvenes con coxalgia, mejorando su calidad de vida. Quedará por demostrar si a largo plazo persistirá esta mejora clínico funcional, y se detiene o ralentiza el proceso degenerativo coxofemoral.

1.1 PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR El pinzamiento femoroacetabular (PFA) es una patología descrita recientemente, debido a un contacto anómalo entre el reborde acetabular y el cuello del fémur durante la movilización de la cadera en su rango normal de movimiento. El PFA es la causa del dolor de cadera en pacientes jóvenes, de las lesiones del labrum acetabular, y es responsable de una gran parte de la coxartrosis primitiva [11-13]. Diversos autores han relacionado las lesiones del labrum en su parte anterosuperior y cartílago acetabular adyacente, con anomalías anatómicas que causan un conflicto precoz entre el reborde acetabular anterosuperior y el cuello femoral en flexión, aducción y rotación interna; relacionándolo con el deslizamiento de la epífisis femoral, consolidación anormal de las fracturas del cuello femoral, la disminución de anteversión femoral, la protrusión acetabular, la retroversión acetabular y la cabeza femoral anesférica [8]. Varios estudios han demostrado que las lesiones del labrum anterosuperior y del cartílago adyacente son las primeras lesiones que aparecen en la patogenia de la osteoartritis de cadera [51]. Y la relación entre PFA y osteoartritis de cadera está actualmente bien establecida [11].

Existen tres mecanismos básicos de producción del PFA:

1.1.1 Tipo “cam” o Leva (Fig. 1):

Este es un conflicto relacionado con la presencia de una cabeza femoral no esférica en su parte anterosuperior con una prominencia o giba en la unión la cervico-cefálica femoral que aumenta su radio de curvatura. Esta zona entra en contacto con el reborde acetabular en flexión-aducción-rotación interna de la cadera. Esta anomalía puede ser debida una secuela de la epifisiolisis en la infancia, o por descubrir en la edad adulta sin noción de patología previa de la cadera. Las fuerzas de fricción resultantes llevan a una abrasión de afuera a aden-

tro del cartílago acetabular o avulsión del labrum y hueso subcondral en un área ántero superior relativamente constante. La lesión condral lleva al desgarro o desinserción del labrum no involucrado inicialmente. El tipo Cam o leva se observa con más frecuencia en hombres jóvenes deportistas. Algunos autores creen que son secuelas de epifisiolisis subclínica [1], o trastorno de la fusión de la placa de crecimiento epifisario [14]. Ito et al. [60] describen el PFA tipo CAM mediante la combinación de una disminución del diámetro de la relación cabeza/cuello en la zona anterosuperior y de lesiones del labrum en la misma zona. Esta anomalía se relaciona con la deformación en "mango de pistola" (pistol grip, en su equivalente en inglés) de la porción proximal del fémur, que se describe en la radiografías de pelvis [7]. Nötzli et al. en 2002 definen el ángulo alfa para cuantificar esta anomalía [111].

1.1.2 Tipo “pincer” o Tenaza (Fig.2): Es el resultado de un contacto lineal entre el reborde acetabular y la unión cabeza-cuello femoral. La cabeza puede ser morfológicamente normal, y el pinzamiento producto de una anormalidad acetabular, generalmente sobre cobertura (coxa profunda/protrusión acetabular) o local (retroversión acetabular). La primera estructura en fallar en estos casos es el labrum acetabular. El impacto continuo lleva a degeneración del labrum, y se producen gangliones u osificación del reborde llevando a una profundización del acetábulo empeorando la sobre cobertura. El efecto de estribo, que generalmente es anterior, lleva a una palanca sobre el fémur presionándose la cabeza contra el acetábulo en la zona póstero inferior. Las lesiones condrales en el pinzamiento tipo “pincer” usualmente son limitadas a un área de reborde pequeña siendo más benignas [37, 89]. El efecto de palanca,

cuando

entra

la

cabeza

en

el

acetábulo,

produce

lesiones

anterosuperiores y lesiones en contragolpe posteroinferiores. Este tipo de pinzamiento se produce con más frecuencia en mujeres deportistas de mediana edad.

1.1.3 Tipo mixto (acetabular y femoral): El pinzamiento mixto es el más frecuente encontrándose hasta en 86% de los casos y combina en distinto grado los dos tipos descritos previamente. Aparentemente se trataría inicialmente de un pinzamiento tipo “pincer o tenaza” que posteriormente desarrollaría la aparición del bump (prominencia ósea) anterolateral a nivel de la unión cabeza cuello, produciéndose un pinzamiento tipo “cam o leva” secundario, con lo que se obtiene la presencia simultánea de ambos tipos de pinzamiento [56]. una cabeza anesférica del fémur y la retroversión acetabular o protrusión acetabular [1,4].

Por lo tanto, el PFA reúne bajo el mismo término diferentes anomalías anatómicas, que puede estar asociado o no en el mismo paciente, y que son la causa de un contacto óseo precoz entre el acetábulo y la cabeza femoral. Este contacto precoz con el hueso es más patológico que el rango de movimiento de la cadera provocado por las demandas deportivas. Por lo tanto, inicialmente, el PFA se consideraba una patología del joven deportista. Sin embargo, las anomalías anatómicas descritas responsables de la PFA también se encuentran en la población general no deportiva, y están causando un gran parte de la osteoartritis denominada primaria, de evolución más lenta [5, 8, 14].

Figura 1: conflicto por pinzamiento CAM, hay una "protuberancia" en la superficie anterior de la cabeza femoral, en la unión cabeza-cuello, que dará lugar a la hiperpresión en el borde acetabular anterosuperior en la flexión de la cadera.

Figura 2: El conflicto por efecto tenaza (pincer en el equivalente inglés), el borde acetabular está saliente (sobrecobertura) y entra en conflicto con la unión cabezacuello.

Figura 3: Pinzamiento femoroacaetabular Mixto: Cam y pincer. 1.2 CUADRO CLÍNICO Independientemente del tipo de pinzamiento, el cuadro clínico se presenta y evoluciona de la misma manera. El PFA se ve más frecuentemente en hombres jóvenes deportistas para el choque tipo CAM y en las mujeres alrededor de 40 años para el efecto PINCER. El conflicto no es doloroso, y sólo se manifiesta mediante la limitación de la rotación en flexión de la cadera, que no lleva a los pacientes a consultar. Cuando

aparecen las lesiones asociadas del labrum y el cartílago

articular se convierte el PFA en sintomático 1.2.1 Anamnesis 1.2.1.1 Signos y síntomas funcionales

- Dolor mecánico inguinal de inicio gradual [42], en ocasiones es bilateral. La localización suele ser inguinal, trocánter mayor, glúteo e incluso irradiado hacia rodilla. En ocasiones los pacientes señalan, con los dedos pulgar e índice alrededor de la cadera, una zona dolorosa poco definida; con el pulgar abducido sobre la región trocantérica y glúteos, y el índice hacia la región inguinal (“dolor en C”). Inicialmente el dolor es intermitente y aumenta con actividades como marchas prolongadas, movimientos de máxima flexión (sentarse y cruzar las piernas, golpeo del balón, salto de vallas, práctica de artes marciales, conducción de automóviles) [9]. Si el paciente debuta con dolor en la rodilla, es crucial que el traumatólogo del deporte piense en la cadera como posible causa. El paciente puede referir síntomas mecánicos (bloqueo, traba y aflojamiento) que indican un desgarro del labrum o una lesión por pérdida de láminas (delaminación) del cartílago articular. A menudo, el dolor es intermitente y se ve exacerbado por una demanda excesiva sobre la flexión de la cadera, como sucede en caso de actividades deportivas y caderas muy flexibles. Este dolor aumenta gradualmente para inhabilitar a las personas durante la práctica deportiva. El dolor también puede ocurrir en la noche tras la movilización en la cama. En el pinzamiento anterosuperior, que es el más frecuente, generalmente existe flexión

limitación y

del

rotación

rango interna.

de

movilidad

de

Figura 4. Signo de la C

- En casos de rotura de labrum los pacientes refieren con frecuencia una sensación de chasquido o bloqueo doloroso del rango de movilidad articular.

Se puede utilizar la escala Funcional WOMAC (Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index) para valorar la afectación de cadera en la artrosis (Ver ANEXO 1).

1.2.2 Exploración física Al examen de la marcha el paciente puede presentar desde una claudicación severa con la mano apoyada en la región dolorosa (“C sign”) hasta una marcha indolora. Con el paciente en posición supina, se examinan los rangos articulares de la

cadera sana y enferma posteriormente, se sugiere consignarlos en una tabla (flexión, extensión, rotación interna, rotación externa, aducción, abducción, rotación interna en 90°, test de pinzamiento y FABER).

TABLA I. Valores normales de rango articular de caderas. FABER con 0 ó 1 puño corresponde a distancia de la rodilla hasta camilla.

a) Maniobra de Choque – test de impingement: El paciente evoca dolor a la maniobra de flexión a 90º con rotación interna y adducción de la cadera. Esta maniobra no es específica de PFA (más específica de lesión labral) pero siempre que

diagnostiquemos

PFA, esta maniobra

debe

Inicialmente descrito

por Ganz [49] para

establecer

síndrome

el

ser

un

positiva. de

borde

acetabular, que está

presente en el inicio

de una lesión del

labrum. Cuando los

pacientes son sintomáticos, una lesión el labrum se encuentra en las imágenes en el 100% de los casos [23]. Existe una importante correlación entre esta maniobra y la aparición de lesiones en el reborde acetabular detectadas mediante artroresonancia magnética (artro-RM).

Figura 5: Prueba de provocación de pinzamiento. a) Aducción y rotación interna. b) Abducción y rotación externa.

En caso de positividad, es diagnóstica la ausencia de dolor al repetir esta maniobra tras la inyección intrarticular de anestésico local [46,91].

Figura

6: Prueba diagnóstica de

la Xilocaína.

Si en el punto de flexión-adducción–rotación interna que provoca el dolor en el paciente colocamos una mano en el hueco poplíteo y efectuamos tracción sobre la cadera el paciente refiere un alivio inmediato del dolor. Es lo que se conoce como la maniobra de descompresión de Ribas [156].

Figura 7: maniobra

de descomprensión de Ribas.

Maniobra

de

Aprehensión: con el paciente

en decúbito supino, se

coloca la pierna a explorar en

extensión

aparece dolor con la rotación

b)

moderada

y

externa máxima. Aunque no es específica, refleja lesión en el labrum acetabular en casos de displasia acetabular leve o lesión labral en el PFA.

Figura

8:

maniobra

de

aprehensión.

c) Maniobra

de

Patrick

FABER

(flexion,

abduction

external

rotation)

[17,29]:

o and

con

el

paciente en decúbito supino, se coloca la pierna a explorar en posición de cuatro (flexión,

abducción

mientras se sujeta

la pelvis contralateral. Se aplica una

leve presión sobre

la rodilla y se mide la distancia

vertical desde la

rodilla, hasta el borde de la camilla.

Se

considera positivo, si esta distancia

es menor en la

extremidad afectada frente a la

contralateral.

y

rotación

externa)

Fig 9 y 10: Test FABER (Patrick test).

d) interna

Rigidez de durante

rotación

la

flexión [157]: una

de

la

movilidad

interna

y

flexión

disminución rotación

la

en aparece

mucho antes de que la

limitación

dolor por el contacto

óseo

define

algunos casos, la

el

PFA.

En

del

temprano

flexión más allá de 90° no puede estar asociada con la rotación externa. Al sentarse, estos pacientes asocian flexión de la cadera a una rotación externa. Esta rigidez en rotación interna es un elemento clínico en el despistaje de las caderas en riesgo debido a que está estrechamente correlacionado con la anatomía ósea y sobre todo la falta de esfericidad de la cabeza femoral y retroversión acetabular.

Habitualmente presentan disminución de la rotación interna de cadera, test de pellizcamiento positivo (se reproduce el dolor al llevar la cadera en flexión de 90º, efectuando aducción y rotación interna). Frecuentemente se observa un FABER aumentado con tope articular (cadera en flexión, abducción y rotación externa) o doloroso.

Diversos estudios han demostrado una buena especificidad y buen valor predictivo positivo del test de pinzamiento y la prueba de FABER para detectar lesiones del labrum. Por lo tanto, cuando ambas pruebas son positivas, hay en el 100% daño en el labrum. La rigidez de la rotación interna está muy relacionada con la anatomía ósea y la presencia de un PFA. La presencia de estos tres signos, permite la firme sospecha del diagnóstico de la PFA con lesión del labrum. Sin embargo, la identificación del tipo de anomalía anatómica por técnicas de imagen es necesaria para guiar el tratamiento.

Figura 11: Examenes clínicos para la valoración del PFA [9]: El signo del atrapamiento anterior (izquierda) es positivo si se produce dolor con la rotación interna forzada a 90º de flexión. En las formas extremas existe una rotación externa pasiva inevitable de la cadera durante su flexión. (Signo de Drehmann, centro). El signo del “atrapamiento posterior” es positivo cuando la rotación externa forzada en extensión máxima es dolorosa (derecha). Diagnostico diferencial del dolor inguinal No resulta sencilla la valoración de la cadera dolorosa del adulto joven ( 45°) y una distorsión del fémur proximal con coxa vara. Esta protuberancia está causando un PFA por efecto PINCER con el daño del cartílago inicialmente posterior.

1.3.3 Imágenes de PFA tipo CAM ( Ver ANEXO 4) La anomalía que caracteriza al tipo CAM del CFA es la cabeza anesférica del fémur. Inicialmente se describe en las radiografías de la pelvis anteroposterior como una deformación de la extremidad superior del fémur proximal en mango de pistola [19] ("Pistol Grip" es su equivalente en inglés). Era cuantificados por artroRM, artro-TAC y por las proyecciones radiográficas de perfil. a) Artro-RM: Ito et al. [60], cuantificaron la anteversión femoral y el desnivel en la unión cervico-cefálica ("offset") en sujetos sanos y en pacientes con sospecha de PFA sin displasia en la artro-RM. Para ello, determinaron la relación diámetro de la cabeza femoral / diámetro del cuello femoral. Se observó una disminución de la anteversión de la cabeza femoral asociado con una disminución en el offset de los pacientes en relación a los sujetos sanos. La anomalía del offset se localiza principalmente anterosuperior, próximo a las lesiones labrales y del cartílago. Sin embargo la técnica de cálculo es compleja y no se ha establecido un umbral para determinar sujetos sanos y pacientes enfermos. En 2002 Nötzli et al. [111] definieron en la artro-RM el ángulo alfa para medir la pérdida de esfericidad de la cabeza femoral en una sección de perfil del cuello femoral a través del eje del cuello femoral y el centro de la cabeza femoral. 33

La medida anterior de la concavidad del cuello femoral se define como un punto (A) donde la distancia desde el hueso al centro de la cabeza (HC) primero excede el radio (r) de la cubierta de cartílago de la cabeza femoral. El ángulo formado entre el eje del cuello y una línea que conecta HC al punto A, se midió a continuación. El eje de el cuello se definió como una línea que pasa a través de HC y el centro del cuello (NC) en su punto más estrecho. Por lo tanto un mayor ángulo corresponde a una concavidad disminuida en la unión. Ellos encontraron, pues, un ángulo alfa promedio de 42° en sujetos sanos y 74° en sujetos sospechosos de PFA sin displasia acetabular femoral.

Recientemente, Wyss et al. [155] propusieron el uso de RM para determinar el ángulo entre el offset patológico de la cabeza-cuello femoral, el centro de la cabeza femoral y el borde acetabular (ángulo β) con la cadera en 90° de flexión. Este ángulo β mostró una alta correlación con el grado de rotación interna posible en 90° de flexión en las caderas con PFA. Estos datos sugirieron que el ángulo β puede representar la interacción patológica entre la unión cabezacuello femoral y el borde acetabular con independencia del tipo de compresión. La medición del ángulo β en las radiografías simples: Las radiografías se obtienen con el paciente en la posición sentada. La cadera está en flexión de 90° y el fémur en 20° de abducción y 0° de rotación. El fémur se coloca horizontalmente de modo que la línea trazada entre el trocánter mayor y el cóndilo lateral del fémur es paralela al suelo. El haz de rayos X tiene un ángulo de 15° en la dirección anteroposterior de modo que es tangencial al plano acetabular. Se centra en el eje femoral 6 cm por fuera de la espina ilíaca antero-superior. En general, en el grupo de control tenían un ángulo β > 30° mientras que los pacientes sintomáticos PFA tenían un ángulo β 90%). 3. Se ha demostrado la presencia de un receso sublabral posteroinferior como variante normal. Hay controversia sobre la posibilidad de un surco sublabral anterosuperior, pero para la mayoría de autores no existe esta variante. 4. Quistes paralabrales [124]: son de tamaño variable, y son más frecuentes en caderas displásicas. Es un signo secundario de ruptura que añade mucha especificidad al diagnóstico de ruptura labral.

• Cartílago articular [82]: 1. Adelgazamiento, delaminación o ausencia del cartílago hialino acetabular o femoral. 2. Son más frecuentes las lesiones en la región antero superior, pero pueden haber lesiones posteroinferiores en pacientes con PFA tipo pincel (llamadas lesiones en “contragolpe”). 3. La RM tiende a subestimar el tamaño real de las lesiones condrales. • Anormalidades óseas:

55

1. Osificación del labrum: continuidad de médula ósea al labrum, acentuando el problema de sobrecubrimiento acetabular tanto en CAM como en PINCER. Puede fragmentarse y asociarse a edema. Un os acetabuli también actúa como factor agravante 2. Cambios osteoartrósicos: aparecen formaciones osteofíticas y cambios reactivos del hueso subcondral (edema, esclerosis y/o quistes). Ultrasonidos La ecografía es ampliamente disponible, es barata y no implica exposición a la radiación de los pacientes examinados. Estos atributos son importantes para el examen de los pacientes jóvenes, en particular los hombres jóvenes dedicados al deporte de alto rendimiento podrían beneficiarse cuando el FAI tipo cam es diagnosticado antes de producirse daños en la articulación. En el país de los autores (Suiza) [31] se está evaluando el FAI de los jóvenes durante el reclutamiento del ejército. Se realizó medición estandarizada clínica de la rotación interna de la articulación de la cadera. Los individuos con FAI del tipo cam podría ser advertidos de cambiar su tipo de deporte (por ejemplo, no artes marciales, no hockey sobre hielo) o puede ser iniciado un tratamiento quirúrgico en una etapa temprana [31].

Escintigrafía ósea SPECT [103] presentó una sensibilidad del 84,7%, una especificidad del 62,5%, un valor predictivo positivo del 71% y un valor predictivo negativo del 78,9%*.

Tomosíntesis digital La Tomosíntesis digital puede ser de gran utilidad clínica y puede describir la patología con un excelente detalle anatómico, particularmente en situaciones en las que la RM no está disponible como así como en circunstancias en las que el hardware ortopédico provoca artefactos[51].

56

Consiste en una administración intraarticular de contraste y posterior obtención de imágenes radiográficas mediante radiología simple de alta resolución.

Tanto con la escintigrafía ósea como con la tomosíntesis digital podemos obtener los mismos hallazgos de imagen que las otras modalidades descritas.

*

La

sensibilidad

mide

la

proporción

de

enfermos identificados

correctamente por la prueba. La especificidad mide la proporción de sanos que son identificados correctamente por la prueba. El valor predictivo positivo es la proporción de individuos con una prueba positiva que padece la enfermedad. El valor predictivo negativo es la proporción de individuos con una prueba negativa que no padece la enfermedad [154].

57

5. DISCUSIÓN La mayoría de las lesiones se encontraron en mujeres (60%), este dato sumado a la mayor prevalencia de pinzamientos tipo PINCER 47%, es un resultado similar a las publicaciones que encontraron la predisposición de mujeres de edad media para presentar factores etiológicos de pinzamiento dependientes del acetábulo [40]. La causa predominante de pinzamiento tipo PINCER fue la retroversión acetabular, esto se asoció a lesiones lábrales anteroinferiores y en la cintura femoral como edema medular subcondral, este hallazgo se observó también en la serie del doctor Kassarjian [75] en cerca del 95% de los pacientes con pinzamiento por retroversión acetabular, en este punto es importante ver como la correlación en la retroversión con la radiografía convencional es excelente demostrada por la presencia del crossover en todos los pacientes con aumento de la profundidad acetabular, hallazgo algo mejor que en las series. La edad media de los pacientes fue de 35 años. El pinzamiento tipo CAM fue menos frecuente 15,5%, sin embargo los pacientes presentaron mayor cantidad de síntomas, en especial el bloqueo articular presente en todos los pacientes muy probablemente secundario a que la magnitud de las lesiones es mayor, lo que predispondría también al engatillamiento. La inestabilidad, la cual no se presento en los pacientes tipo CAM, es un hallazgo que estuvo ausente en el 90% de los pacientes. El pinzamiento mixto tuvo una presentación inferior al estudio de Leunig y Beck [97], (31.3 vs. 86%) teniendo en cuenta que sus hallazgos fueron sobre especímenes patológicos. Pero similar a la de Sink et al. 43% [137]. El dolor inguinal fue un síntoma presente en todos los pacientes, inclusive en los que tuvieron resonancia normal, hallazgo que habla de su baja especificidad, al igual que la del test de pinzamiento, sin embargo creemos que este último dato puede ser debido en primera instancia a fallas en el análisis clínico y al número de pacientes, situación que motiva a continuar la valoración de pacientes con rigurosidad clínica y metodológica.

58

El signo de la C y el síndrome de aprehensión, signos aparentemente muy subjetivos mostraron su ausencia en los pacientes normales, con alta frecuencia en los pacientes tipo CAM. En cuanto a los hallazgos radiológicos, el número de pacientes con ángulo alfa anormal es mayor a lo esperado teniendo en cuenta las lesiones acetabulares visualizadas. Todos los pacientes tipo CAM tuvieron ángulos mayores a 55 grados, inclusive fueron más altos, llegando en el más severo de los casos a 90 grados, este último en un paciente entrenador de pesas, con lesiones lábrales múltiples y alteración condral y medular del fémur. Un hallazgo que consideramos sumamente importante es la ausencia de artrosis definida como espacios articulares preservados a pesar de las lesiones condrolabrales, no existió en un 81%, lo que muestra que su diagnostico y tratamiento precoz pueden ser bastante alentadores, es necesario hacer énfasis especial en este resultado [59]. Esto indirectamente nos hace pensar en una alta tasa de subdiagnostico en el grupo de consulta primaria, como el encontrado por Clohisky y cols [36] antes de realizar el diagnóstico definitivo. Las radiografías simples pueden mostrar una prominencia ósea o aplanamiento de la unión cabeza-cuello anterolateral, cambios quísticos radiolúcidos en la unión cabeza-cuello femoral, o anomalías en el acetábulo, particularmente una cobertura excesiva de la cabeza femoral por el acetábulo o retroversión acetabular. Las anomalías son frecuentemente descritas a primera vista como “sutiles” o “aparentemente normales”, aunque se han descrito métodos para cuantificar la esfericidad de la cabeza femoral. Limitaciones técnicas pueden hacer que sean difíciles de evaluar con certeza el grado de anormalidad en las radiografías simples [53] en particular los efectos de la rotación de la pelvis y la alineación del haz de rayos radiográfico en la evaluación de la versión acetabular.

59

En los pacientes menores de 50 años de edad, se debe obtener cinco proyecciones radiográficas. Tres de estas proyecciones son las clásicamente utilizados para evaluar el dolor en la cadera mecánica, es decir, una proyección anteroposterior de la pelvis en la posición de pie y la proyección en falso perfil de ambos lados. Además, la lateral de Dunn o proyección de Ducroquet debe ser obtenida en ambos lados para visualizar el borde anterior del cuello femoral. Todas las proyecciones laterales deben ser obtenidas bilateralmente para los propósitos de comparación. ANEXO 3. El estrechamiento del espacio articular se debe buscar cuidadosamente sobre la base de un conocimiento sólido de la apariencia normal de las proyecciones anteroposterior y falso perfil. La proyección de falso perfil puede indicar una artrosis de cadera incipiente mediante la visualización del estrechamiento

de

la

parte

anteroposterior,

menos

frecuentemente,

la

posteroinferior del espacio articular. La proyección de falso perfil es indispensable porque la osteoartritis, incluso en sus etapas más tempranas, disminuye considerablemente la posibilidad de un resultado terapéutico positivo. Las imágenes de segunda línea se basa en la artrografía por resonancia magnética (artro-RM), o la artrografía por tomografía computarizada (TC). La

artrorresonancia

magnética

(artro-RM)

también

tiene

sus

limitaciones, en la detección de la lesiones cartilaginosas. Keeney et al (2004) * encontraron que la artro-RM identifica sólo el 76% de los desgarros del labrum, con una tasa de 5% de falsos positivos. Keeney encontró que la artro-RM de cadera tuvo una sensibilidad del 71% y una especificidad del 44% para los desgarros del labrum y una sensibilidad del 47% y una especificidad del 89% para la patología del cartílago articular. Daños en el cartílago acetabular anterosuperior son mucho más comunes en el CAM que en el PINCER. El protocolo de estudio de imagen por RM debe incluir una secuencia T2 de alto contraste, STIR, o rápido spin-echo secuencia de T2 con saturación de la grasa en los tres planos, así como una secuencia T1 spin-eco en el plano coronal.

60

Para visualizar mejor el labrum y cartílago se pueden añadir imágenes en 3D con cortes finos (THIN-SECTION) con una secuencia volumen de T2 de gradiente eco en el plano axial. Imágenes firmes en T2 en el plano sagital puede mostrar alta señal (edema óseo) en la parte anterosuperior y lateral del techo acetabular, a veces con imagen especular (en espejo) de edema en la unión cabeza-cuello. El daño del labrum y el cartílago se debe al roce continuo del cuello femoral contra el labrum y cartílago acetabular anterosuperior. Las lesiones pueden consistir en fisuras, separación del cartílago articular adyacente, degeneración mucoide, o incluso la formación de quistes. El daño condral puede ser la primera lesión y se desarrolla y manifiesta principalmente como delaminación (escisión horizontal), fisuras o adelgazamiento focal o ulceración. Estas lesiones preartrosicas pueden ser visualizadas por artro-RM o, con mayor detalle, por artro-CT. Los pacientes tienen lesionados tanto el labrum como el cartílago; las lesiones

aisladas

del

labrum

son

raras.

La

artro-RM

o

la

artro-TC

también son útiles en la evaluación de la etiología de las anomalías morfológicas. La anesfericidad de la cabeza puede cuantificarse midiendo el ángulo alfa (> 50º o >55º. Reconstrucciones axiales en el plano del eje largo del cuello del fémur se debe obtener para permitir la medición del ángulo alfa. El ángulo alfa cuantifica y analiza la protuberancia de la cabeza sobre el cuello y debe ser inferior a 50º en la RM y menos de 55º en la TC. En las radiografías coronales y laterales encontramos que se pierde la anesfericidad de la cabeza en una proporción importante de casos [45,127], en comparación con la RM.) en secciones apropiadas paralelas al eje largo del cuello, que a menudo son un reto para adquirirlas. La retroversión acetabular puede medirse en secciones transversales a través de la parte superior del acetábulo, cuyos contornos son más claramente visible por artro-TC que por artro-RM, sin embargo, las secciones 3D por cortes finos gradiente-echo (como se describió anteriormente)

pueden aumentar la

susceptibilidad artefactual magnética, mejorando así la delimitación de la cortical. Con respecto a los ultrasonidos (US) [31] sólo se puede utilizar en el tipo CAM, ya que los US no detectan las lesiones del labrum ni del cartílago articular.

61

*Keeney et al. Magnetic resonance arthrography versus arthroscopy in the evaluation of articular hip pathology. Clin Orthop Rel Res 2004; Dec (417):263-9 La escintigrafia ósea (SPECT): los hallazgos característicos consisten en un aumento de la captación focal del aspecto anterosuperior del acetábulo, adyacente a la cabeza femoral, anterolateral, o ambos [93]. Se puede determinar la sensibilidad y especificidad del hueso para el SPECT (single-photon emission computed tomography) en el diagnóstico del PFA En medicina nuclear también se observan los hallazgos característicos descritos del PFA. Por último, si bien la RM sigue siendo el método de imágen de elección debido a su especificidad, la gammagrafía SPECT es más sensible.

La tomosíntesis digital, tiene importantes ventajas sobre la radiografía simple incluyendo la localización de la profundidad, visibilidad mejorada, y mayor contraste de las estructuras dentro de un solo plano de imagen [51]. En comparación con la RM, la tomosíntesis digital proporciona una resolución espacial muy superior en el detalle de huesos finos. También han notado poco artefacto que emana de las superficies de hardware de metal, cuando la imagen se obtiene con la orientación del haz de rayos X perpendicular al eje largo del hadware de metal.

Se trata de imágenes de alta calidad que proporcionan un detalle anatómico excepcional e información de diagnóstico clínicamente útil que rivaliza con las que que han sido proporcionadas por la atro-RM y TC. Cuando se realiza correctamente, la tomosíntesis digital puede describir la patología que implica el hueso trabecular, subcondral y cortical la resolución es tres veces superior en el plano espacial cuando se compara con TC o RM. 62

La tomosíntesis digital puede ser de gran utilidad clínica en circunstancias en que el la disponibilidad de la RM es limitada o en los que hardware ortopédico se encuentra en estrecha proximidad a la zona de interés.

63

El 40% de los deportistas practicantes de:

hockey en hielo, montar a

caballo (equitación/hipica/jockeys/polo), yoga, futbol americano, futbol (soccer), ballet/danza/acrobacia, golf, tenis, beisbol, lacrosse, hockey hierba, rugby, ciclismo/montar en bicicleta, artes marciales, actividades en cuclillas como el power lifting, remo (kayak/remo), conducir coches o motocicletas mucho tiempo (automovilismo/motociclismo), saltadores de vallas en atletismo con una edad media de 25 a., presentan criterios de artrosis en su cadera. Con respecto a una mayor incidencia en función del sexo, antropometría, edad de inicio de la actividad deportiva, horas de práctica o pierna dominante: Se ha observado que los parámetros como sexo, edad, valores antropométricos, edad de inicio de la actividad, horas de práctica semanales y pierna dominante o de apoyo no tienen significación estadística de una mayor incidencia de artrosis. Pero si existe una tendencia mayor a localizar las lesiones en la pierna de apoyo.

La sintomatología que define el cuadro y su repercusión sobre la funcionalidad de la articulación: La rigidez matutina es un síntoma precoz que con el tiempo evolucionara hacia una limitación de la movilidad que mejora con el transcurrir del día y con la actividad física. Las lesiones anatomopatológicas más frecuentes en estos deportistas: Se caracterizan por ser un proceso fundamentalmente proliferativo, siendo el osteofito pericapital la lesión más frecuente mientras que el pinzamiento articular es de aparición tardía. ¿Qué fuerzas se desarrollan en el seno de la articulación, qué rangos de movilidad se producen y cómo se comportan los diferentes grupos musculares tanto de la pierna de apoyo como de la pierna dominante?: El salto es el 64

mecanismo que aparece como una de las causa principales en la génesis de la artrosis de estos deportistas junto con los movimientos extremos de flexión, rotación interna y abducción forzada. ¿Qué exploraciones complementarias nos ayudan más al diagnóstico precoz de esta entidad patológica? La radiología simple con las proyecciones incluidas en el protocolo (frente de pelvis, falso perfil y proyección de Dunn) es una buena técnica para el diagnóstico inicial de presunción, mientras que la RM y la TAC son los métodos más exactos para valorar los fenómenos proliferativos (osteofitos, esclerosis, geodas) así como para valorar el adelgazamiento del cartílago articular. En conclusión, existen dos formas principales de atrapamiento femoroacetabular (pincer y cam) que afectan a individuos jóvenes, activos, que presentan dolor de cadera, aunque la mayoría de los pacientes van a tener una combinación de ambos tipos de atrapamiento. La RM y la artro-RM son importantes para una evaluación más precisa de las anormalidades óseas y de las partes blandas que tienen lugar en este síndrome. El resto de exploraciones complementarias se pueden tener en cuenta pero son de 2ª elección. En nuestro medio, al igual que en los estudios evaluados en la revisión bibliográfica,

el

paciente

afectado

por

el

síndrome

de

pinzamiento

femoroacetabular, es un paciente joven, que no pasa de los 40 años en la mayoría de los casos y que se encuentra con importante limitación funcional, con valores medios en la escala de WOMAC de 48, es decir con importante limitación funcional en donde el dolor aporta gran cantidad del puntaje la mayor parte. Ver ANEXO 1. TABLA III Aunque no encontramos una actividad predominante en los pacientes con pinzamiento, se observaron las mayores variaciones en la escala de dolor y en el

65

ángulo alfa en los 2 pacientes con actividad física importante y en especial el paciente que entrena pesas. Los signos acompañantes del dolor inguinal más frecuentes fueron, el dolor en periodos largos de sedestación con engatillamiento posterior y el signo de la C, todos con el test de pinzamiento positivo. El pinzamiento femoroacetabular tipo PINCER fue el tipo más frecuente en los pacientes estudiados. Fue poco frecuente encontrar pinzamiento aislado tipo CAM, sin embargo la cantidad y magnitud de los signos clínicos son mayores, así como la alteración del ángulo alfa en artrorresonancia, signo que se mostró siempre presente en estos pacientes. El cross-over es un excelente signo radiológico para la determinación de la retroversión acetabular, descrito en todos los pacientes con síndrome de pinzamiento femoroacetabular tipo PINCER. La ausencia de estudios de artroscopia en la totalidad de los pacientes fue una limitante, para poder realizar estudios con mayor rigurosidad epidemiológica, sin embargo es sumamente importante la base estadística de frecuencia de los signos y la validación de estudios de referencia para llevarlos a cabo. Estos datos, esperamos motiven al mejoramiento en la selección de pacientes y a la realización de estudios clínicos para disminuir la posibilidad de encontrar pacientes con artrosis a temprana edad.

66

6. CONCLUSIONES

Podemos concluir con las siguientes conclusiones que coinciden con los objetivos planteados en nuestro estudio: 1. El traumatólogo del deporte debe apoyarse en la anamnesis y exploración física y saber interpretar las características del estudio por imagen del pinzamiento femoroacetabular, definir el alcance y gravedad de las lesiones del labrum y condrales para realizar un buen diagnóstico diferencial y derivar al cirujano ortopédico. 2. En casos de sospecha clínica sintomática (dolor y limitación del rango de movimiento articular) y test positivos de pinzamiento, las radiografías y la resonancia

magnética

pueden

confirmar

el

diagnóstico

de

choque

femoroacetabular. 3. En casos de duda, la TC 3D por cortes finos (Thin-section) y la escintigrafía puede esclarecer un diagnóstico diferencial, si la radiología simple y la artro-RM no han sido suficientes.

4. El examen de ultrasonido (US) de preferencia se debe realizar en combinación con exámenes físicos estandarizados, es posible evaluar los pinzamientos tipo CAM con US. Las mediciones de ángulo alfa no son útiles para establecer el diagnóstico con ultrasonidos y sí con artro-RM o artro-TC.

5. Una mala posición técnica puede ser corregida en las radiografías simples, mediante una herramienta informática: Hip2Norm. Website: http/hip2norm.concoord.ch/ [140].

67

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91

8. ANEXOS ANEXO 1. ESCALA FUNCIONAL WOMAC.

92

Tabla III Escala Funcional WOMAC [157]

93

ANEXO 2. Principales parámetros radiológicos de la cadera 1- Profundidad del acetábulo Rx AP: Coxa profunda: límite medial de la cabeza femoral traspasa la línea ilioisquiática. Coxa no profunda: no traspasa este límite. 2- Inclinación acetabular RX AP: Ángulo de Tönnis, informa sobre la oblicuidad del cotilo. Valor normal 10º +/-2º. Displasias generalmente mayor de 20º. Negativo o próximo a 0º posible atropamiento tipo “pincer”. 3- Cobertura de la cabeza femoral RX AP y falso perfil de Lequesne. Angulo de Wiberg, cobertura superior de la cabeza femoral y cuyo valor debe ser = 25º. Angulo de Lequesne: normal = 20º. Si 10 mm. No lateralizada = 10 mm. 7- Congruencia. Todas las proyecciones: Congruente o incongruente.

94

8- Grado de coxartrosis de la clasificación de Tönnis. Todas las proyecciones. Grado 0: ausencia de signos de artrosis. Grado 1: aumento de la esclerosis de la cabeza femoral y del acetábulo, leve estrechamiento de la interlínea articular. Grado 2: pequeños quistes en la cabeza o en el acetábulo, estrechamiento de la interlínea moderado y moderada pérdida de esfericidad de la cabeza. Grado 3: Grandes quistes en la cabeza femoral y en el acetábulo, severo estrechamiento de la interlínea articular, importante pérdida de esfericidad de la cabeza o presencia de necrosis femoral. 9- Unión cuello-cabeza y off-set cervico-cefálico. Proyecciones laterales. Aspecto de la unión cabeza-cuello. Simétrico, disminución off-set y prominente. Índice de off-set cabeza-cuello femoral: Si 42° puede indicar una deformidad cervicocefálica.

95

ANEXO 3. RADIOLOGIA CONVENCIONAL: POSICIONES.

1 PROYECCION ANTEROPOSTERIOR DE PELVIS (Fig 36 y 37)

2 PROYECCION DE DUNN/RIPPSTEIN 2-1 A 45º (Fig 38 y 39)

2-2 A 90º (Fig 40 y 41)

Imágenes libres de internet (14/04/2012) localizadas en: http://conversemossobreimagenesvaldivia.wordpress.com

96

3 PROYECCION AXIAL CROSS-TABLE DE CADERA. (Fig 42 y 43)

4 PROYECCION DE FALSO PERFIL DE LEQUESNE (Fig 44 y 45)

5 PROYECCION FROG-LEG LATERAL (Fig 46 y 47)

Imágenes libres en internet localizadas en: [158].

97

ANEXO 4. IMÁGENES DE PFA

Imagen1: RM de PFA tipo CAM.

98

Imagen 2: Artro-RM con lesión del labrum en PFA tipo PINCER.

99

Imagen 3: RM de PFA tipo PINCER.

100

Imagen 4: Radiografia Lateral de PFA tipo CAM.

101

Imagen 5: RM SAG FSE DP TIPO PINCER.

102

Imagen 6: RM Cor SE T1 PFA tipo CAM

103