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Fundamentos terapéuticos e indicaciones

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GUÍA PARA EL USO MÉDICO DEL OZONO. Fundamentos terapéuticos e indicaciones No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright. DERECHOS RESERVADOS © 2011, respecto a la primera edición en español, por AEPROMO C. Santa Isabel, 51, casilla 46. Colegio de Médicos de Madrid 28012 Madrid España www.aepromo.org [email protected] ISBN: 978-84-615-2244-6 Depósito legal: M. Edición integral: www.gaap.es Diseño de cubierta e interior: www.luis-sanz.es Impreso por: Villena, Artes Gráficas IMPRESO EN ESPAÑA – PRINTED IN SPAIN

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Fundamentos terapéuticos e indicaciones

Autores Adriana Schwartz, M.D. Claudia Nikolaevna Kontorschikova, M.D., Ph.D. Oleg Viktorovich Malesnikov, M.D., Ph.D. Gregorio Martínez Sánchez, Dr., Ph.D. Lamberto Re, M.D., Ph.D. Irina Avenerovna Gribkova, M.D.

Coautores Mirta Copello, M.D. Genaddy O. Grechkanev, M.D., Ph.D. Fernando Kirchner, M.D.

Traductores Adriana Schwartz, M.D. Gastón Juan Mora de la Cruz, M.D.

Revisores Adriana Schwartz, M.D. Gregorio Martínez Sánchez, Dr., Ph.D. N. I. Zhulina, M.D.

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DIRECTORA DE LA PUBLICACIÓN Adriana Schwartz, M.D., Ginecóloga-Obstetra, Directora de la Clínica Fiorela, Madrid, España. Directora del Instituto Clínico Fiorela, San Pedro Sula, Honduras. Presidenta y fundadora de la Asociación Española de Profesionales Médicos en Ozonoterapia (AEPROMO, www.aepromo.org). Presidenta de la International Medical Federation of Ozone (IMEOF, www.imeof.org), Secretaria del International Scientific Committee of Ozonetherapy (ISCO3, www.isco3.org). Profesora titular de AEPROMO.

AUTORES Claudia Nikolaevna Kontorschikova, M.D., Ph.D., Doctora en Ciencias Bioquímicas. Profesora. Jefa del Departamento del Laboratorio de Diagnóstico Clínico, Academia de Medicina, Nizhny Nóvgorod, Rusia. Oleg Viktorovich Malesnikov, M.D., Ph.D., Internista. Profesor de la Academia de Medicina de Nizhny Nóvgorod, Rusia. Adriana Schwartz, M.D., Ginecóloga-Obstetra, Directora de la Clínica Fiorela, Madrid, España. Directora del Instituto Clínico Fiorela, San Pedro Sula, Honduras. Presidenta y fundadora de la Asociación Española de Profesionales Médicos en Ozonoterapia (AEPROMO, www.aepromo.org). Presidenta de la International Medical Federation of Ozone (IMEOF, www.imeof.org), Secretaria del International Scientific Committee of Ozonetherapy (ISCO3, www.isco3.org). Profesora titular de AEPROMO. Gregorio Martínez Sánchez, Dr., Ph.D., Doctor en Ciencias Farmacéuticas. Profesor e Investigador Titular. Director científico Medinat srl. (Ancona, Italia). Miembro de AEPROMO (www.aepromo.org) y del International Scientific Committee of Ozonetherapy (ISCO3, www.isco3.org). Profesor titular de AEPROMO. Lamberto Re, M.D., Ph.D., Profesor, Farmacología Clínica y Toxicología, Universidad Politécnica de la Marche (Italia). Director Medinat srl. (Ancona, Italia). Miembro de AEPROMO (www.aepromo.org) y del International Scientific Committee of Ozonetherapy (ISCO3, www.isco3.org). Irina Avenerovna Gribkova, M.D., Médico Jefe del Centro de Ozonoterapia de Nizhny Novgorod, Rusia.

COAUTORES Mirta Copello, M.D., Oftalmóloga, Centro Nacional de Referencia de Retinosis Pigmentaria, Hospital “Dr. Salvador Allende”, La Habana, Cuba. Miembro de AEPROMO (www.aepromo.org) y del International Scientific Committee of Ozonetherapy (ISCO3, www.isco3.org). Genaddy O. Grechkanev, M.D., Ph.D., Ginecólogo-Obstetra. Profesor del Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Academia de Medicina de Nizhny Novgorod, Rusia. Fernando Kirchner, M.D., Traumatólogo. Director, Gabinet Mèdic Maresme, Mataró, Barcelona, España. Presidente de la Comisión de Formación de AEPROMO (www.aepromo.org). Profesor titular de AEPROMO.

TRADUCTORES (del ruso) Adriana Schwartz, M.D., Ginecóloga-Obstetra. Gastón Juan Mora de la Cruz, M.D.

REVISORES Adriana Schwartz, M.D., Ginecóloga-Obstetra. Gregorio Martínez Sánchez, Dr., Ph.D., Doctor en Ciencias Farmacéuticas. N. I. Zhulina, M.D., Doctora en Ciencias Médicas.

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Índice de contenidos

Historia, reconocimientos y agradecimientos....................................................... Abreviaturas............................................................................................................ Prefacio...................................................................................................................

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Parte I. FUNDAMENTOS DE LA OZONOTERAPIA.....................................

1

Capítulo 1. Aspectos generales y fisicoquímicos del ozono...............

3

1.1. Reseña histórica de la ozonoterapia.............................................................. 1.2. El ozono en la naturaleza................................................................................ 1.3. Propiedades físicoquímicas del ozono........................................................... 1.3.1. Solubilidad del ozono y su estabilidad en soluciones acuosas....... 1.3.2. Descomposición del ozono y período de semidescomposición...... 1.4. Modos de obtención del ozono...................................................................... 1.5. El ozono médico..............................................................................................

3 5 7 8 8 11 11

Capítulo 2. Reactividad del ozono..................................................... 13 2.1. Introducción.....................................................................................................

13 v

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vi

•

Índice de contenidos

2.2. Carácter oxidante del ozono........................................................................... 2.2.1. Reacción del ozono con compuestos orgánicos insaturados........... 2.2.2. Reacción del ozono con compuestos orgánicos saturados.............. 2.2.3. Reacción del ozono con compuestos nitrogenados......................... 2.2.4. Reacción del ozono con compuestos azufrados............................... 2.3. El agua ozonizada........................................................................................... 2.3.1. Aspectos generales............................................................................ 2.3.2. Tratamiento del agua potable con ozono ....................................... 2.3.2.1. Efectos principales de la ozonización del agua potable................................................................. 2.4. Aceites vegetales ozonizados ....................................................................... 2.4.1. Preparación del aceite....................................................................... 2.4.2. Estabilidad de los aceites vegetales ozonizados.............................. 2.4.3. Uso de los aceites ozonizados como germicidas............................. 2.5. Ozonización de soluciones fisiológicas para infusiones intravenosas.......... 2.6. Reacción del ozono con los líquidos biológicos ............................................ 2.7. El ozono en el metabolismo del oxígeno .....................................................

15 16 19 21 21 22 22 25 25 27 29 31 31 32 35 36

Capítulo 3. Mecanismos básicos para el uso clínico de la ozonoterapia.......................................................... 39 3.1. Acción bactericida, viricida y fungicida del ozono......................................... 3.2. Activación metabólica..................................................................................... 3.3. Modulador del estrés oxidativo...................................................................... 3.4. Efecto antiinflamatorio del ozono.................................................................. 3.5. Efecto analgésico del ozono........................................................................... 3.6. Efecto desintoxicante del ozono..................................................................... 3.7. Regulación inmunológica por el ozono.......................................................... 3.8. Efecto sobre la síntesis de los mediadores hormonales............................... 3.9. Regulador metabólico..................................................................................... 3.10. Efecto del ozono dependiente de la dosis .................................................

40 44 50 57 57 57 58 63 64 65

Capítulo 4. Vías de administración y contraindicaciones de la ozonoterapia.......................................................... 67 4.1. Formas y métodos de aplicación de los productos ozonizados.................... 4.2. Administración de mezclas gaseosas de ozono y oxígeno........................... 4.2.1. Insuflación rectal de mezclas de ozono y oxígeno.......................... 4.2.2. Autohemoterapia menor con mezcla de ozono y oxígeno ............ 4.2.3. Autohemoterapia mayor con mezcla de ozono y oxígeno ............ 4.2.4. Gasificación en bolsa de plástico . ................................................... 4.3. Contraindicaciones y valoración de los resultados de la ozonoterapia........ 4.4. Complicaciones de la ozonoterapia................................................................

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Índice de contenidos

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Parte II. APLICACIONES DE LA OZONOTERAPIA POR ESPECIALIDADES.... 75 Capítulo 5. Ozonoterapia en las enfermedades cardiovasculares..... 77 5.1. Aterosclerosis.................................................................................................. 5.2. Enfermedad isquémica cardíaca, angina de pecho, arritmias, cardioesclerosis aterosclerótica..................................................... 5.3. Hipertensión arterial....................................................................................... 5.4. Aterosclerosis obliterante de los vasos de las extremidades inferiores......

77 81 87 91

Capítulo 6. Ozonoterapia en las enfermedades musculoesqueléticas y del tejido conjuntivo.................. 97 6.1. Artritis reumatoide.......................................................................................... 97 6.2. Osteomielitis de los huesos largos tubulares................................................ 101 6.3. Artritis supurante............................................................................................ 102 6.4. Artrosis............................................................................................................. 103

Capítulo 7. Ozonoterapia en las enfermedades endocrinas y metabólicas............................................... 105 7.1. Diabetes mellitus............................................................................................ 105

Capítulo 8. Bronquitis crónica........................................................... 115 8.1. Bronquitis crónica............................................................................................ 8.1.1. Bronquitis no obstructiva.................................................................. 8.1.2. Bronquitis obstructiva........................................................................ 8.1.3. Resultados obtenidos........................................................................ 8.2. Asma bronquial...............................................................................................

115 118 119 119 120

Capítulo 9. Ozonoterapia en los trastornos hepáticos, renales y gastrointestinales............................................ 127 9.1. Pielonefritis..................................................................................................... 9.2. Gastritis crónica............................................................................................... 9.2.1. Gastritis crónica, en su forma antral, de tipo B............................... 9.2.2. Gastritis crónica, en su forma difusa, de tipo B............................... 9.3. Enfermedad ulcerosa...................................................................................... 9.3.1. Enfermedad ulcerosa gástrica........................................................... 9.3.2. Enfermedad ulcerosa duodenal........................................................ 9.4. Colitis crónica no ulcerosa............................................................................... 9.5. Hepatitis crónica..............................................................................................

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127 129 131 132 133 136 137 141 144

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Índice de contenidos

Capítulo 10. Ozonoterapia en cirugía................................................ 151 10.1. Tratamiento de la peritonitis . ..................................................................... 151 10.1.1. Peritonitis difusa.............................................................................. 151 10.1.2. Peritonitis local................................................................................ 154

Capítulo 11. Ozonoterapia en ginecología y obstetricia.................... 157 11.1. Ginecología.................................................................................................... 11.1.1. Enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos (anexitis, endometritis, parametritis, pelviperitonitis) .............. 11.1.2. Enfermedades inflamatorias de la parte inferior de las vías genitales (vulvitis, vaginosis bacteriana)................... 11.1.3. Craurosis vulvar................................................................................ 11.2. Obstetricia..................................................................................................... 11.2.1. Amenaza de parto prematuro, toxicosis temprana....................... 11.2.2. Obesidad del embarazo.................................................................. 11.2.3. Gestosis............................................................................................ 11.2.4. Anemia en las embarazadas........................................................... 11.2.5. Insuficiencia fetoplacentaria........................................................... 11.2.6. Infección intrauterina......................................................................

157 157 160 162 163 163 165 166 167 168 169

Capítulo 12. Ozonoterapia en neurología.......................................... 171 12.1. Formas crónicas de las insuficiencias cerebrovasculares (encefalopatía por trastornos circulatorios)................................................. 12.2. Síndrome de distonía vegetativa................................................................. 12.3. Manifestaciones neurológicas de la osteocondrosis de la columna vertebral............................................................................... 12.4. Migraña, cefalalgia........................................................................................ 12.5. Mononeuropatías y polineuropatías isquémicas y por compresión........... 12.6. Trastornos de la circulación sanguínea cerebral por infartos cerebrales isquémicos..............................................................

171 174 175 178 179 181

Capítulo 13. Ozonoterapia en dermatología y cosmetología............ 183 13.1. Dermatología................................................................................................. 13.1.1. Neurodermatitis, eccema, dermatitis atópica................................ 13.1.2. Acné................................................................................................. 13.1.3. Piodermia......................................................................................... 13.1.4. Formas ulcerosas de la vasculitis cutánea...................................... 13.1.5. Infección por virus del herpes......................................................... 13.1.6. Psoriasis........................................................................................... 13.1.7. Micosis..............................................................................................

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183 184 185 186 187 188 190 193

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Índice de contenidos

13.1.8. Heridas supurantes en los tejidos blandos.................................... 13.1.9. Úlceras tróficas y escaras................................................................ 13.2. Cosmetología................................................................................................. 13.2.1. Celulitis............................................................................................. 13.2.2. Piel en proceso de envejecimiento, arrugas.................................. 13.2.3. Alopecia...........................................................................................

•

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194 196 198 198 200 200

Capítulo 14. Ozonoterapia en oftalmología...................................... 203 14.1. Métodos de ozonoterapia local en oftalmología......................................... 14.1.1. Ventilación ocular con una mezcla de ozono y oxígeno................ 14.1.2. Administración subconjuntival de una mezcla de ozono y oxígeno........................................................................ 14.1.3. Administración subcutánea orbitaria de una mezcla de ozono y oxígeno............................................... 14.1.4. Irrigación de la bolsa conjuntival con una solución fisiológica ozonizada....................................................................... 14.1.5. Lavado de las vías lagrimales con una solución fisiológica ozonizada....................................................................... 14.1.6. Administración parabulbar y retrobulbar de una solución fisiológica ozonizada........................................... 14.1.7. Aplicaciones en la conjuntiva y los tejidos oculares con aceite ozonizado...................................................................... 14.2. Ozonoterapia en enfermedades oftalmológicas específicas ..................... 14.2.1. Enfermedades inflamatorias de los párpados............................... 14.2.1.1. Blefaritis............................................................................. 14.2.1.2. Orzuelo, chalazión o quiste de Meibomio....................... 14.2.2. Conjuntivitis..................................................................................... 14.2.3. Enfermedades del aparato lagrimal............................................... 14.2.4. Enfermedades de la córnea............................................................ 14.2.5. Enfermedades de la esclerótica...................................................... 14.2.6. Enfermedades de las envolturas vasculares.................................. 14.2.7. Enfermedades de la retina.............................................................. 14.2.8. Enfermedades del nervio óptico..................................................... 14.2.9. Alteraciones de la presión intraocular............................................

203 203 204 204 204 204 205 205 205 205 205 206 206 207 208 210 210 211 217 218

Capítulo 15. Ozonoterapia en otorrinolaringología........................... 223 15.1. Otitis externa difusa...................................................................................... 15.2. Otitis media purulenta.................................................................................. 15.3. Sordera neurosensitiva................................................................................. 15.4. Rinitis............................................................................................................. 15.4.1. Rinitis aguda....................................................................................

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223 224 227 228 228

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15.4.2. Rinitis crónica................................................................................... 15.4.3. Rinitis vasomotora crónica.............................................................. 15.5. Sinusitis.......................................................................................................... 15.6. Amigdalitis....................................................................................................

228 229 230 232

Capítulo 16. Ozonoterapia en estomatología.................................... 235 16.1. Enfermedades periodontales...................................................................... 16.1.1. Gingivitis.......................................................................................... 16.1.2. Periodontitis..................................................................................... 16.1.3. Periodontosis...................................................................................

235 236 237 238

Capítulo 17. Ozonoterapia en oncología........................................... 239 Capítulo 18. Ozonoterapia en geriatría............................................. 247 Capítulo 19. Ozonoterapia en traumatología.................................... 253 19.1. Introducción y reseña histórica ................................................................... 19.2. Generalidades............................................................................................... 19.3. Ventajas de la ozonoterapia......................................................................... 19.4. Técnicas para la columna vertebral.............................................................. 19.4.1 Columna lumbar............................................................................... 19.4.2. Columna cervical.............................................................................. 19.5. Articulaciones, tendones y ligamentos. Generalidades.............................. 19.5.1. Técnicas de aplicación para el hombro.......................................... 19.5.2. Técnicas de aplicación para la articulación acromioclavicular....... 19.5.3. Técnicas de aplicación para el codo................................................ 19.5.4. Técnicas de aplicación para la muñeca.......................................... 19.5.5. Técnicas de aplicación en la rodilla................................................ 19.5.6. Técnicas de aplicación en la cadera................................................ 19.5.7. Tobillo...............................................................................................

253 254 255 256 256 264 268 268 270 272 273 274 279 280

Bibliografía....................................................................................... 283 Índice analítico................................................................................. 309

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Historia, reconocimientos y agradecimientos

La Profesora y Doctora Claudia Kontorschikova, y el Profesor y Doctor Oleg V. Malesnikov, integrantes de la Academia de Medicina de Nizhny Nóvgorod, Rusia, publicaron en ruso el «Manual de Ozonoterapia» (2008). Tras la propuesta de la Presidenta de la Asociación Española de Profesionales Médicos en Ozonoterapia (AEPROMO), en diciembre de 2009, para que su publicación pudiera ser ampliamente conocida en el exterior, aceptaron gentilmente que el Manual pudiese ser traducido al castellano, complementado y enriquecido con otros trabajos de investigación. Finalizada la traducción por la Dra. Adriana Schwartz y el Dr. Gastón Juan Mora de la Cruz, se inició el trabajo de complementar y actualizar el Manual, de introducir modificaciones y de profundizar en los temas tratados, además de añadirse nuevos capítulos. Podemos afirmar que el Manual del año 2008 ha sido sustancialmente modificado y enriquecido en la obra actual. Agradecemos muy sinceramente a la Dra. Claudia N. Kontorschikova, al Dr. Oleg V. Malesnikov y a la Dra. Irina A. Gribkova por haber tenido la iniciativa de publicar el «Manual de Ozonoterapia», ya que su esfuerzo de investigación nos sirvió para la elaboración de esta obra. Los autores y coautores queremos dejar constancia de nuestro agradecimiento a la Asociación Española de Profesionales Médicos en Ozonoterapia (AEPROMO) por haber creído en esta empresa de investigación, formación y divulgación, confianza que se ha concretado en la financiación y patrocinazgo para la publicación de este libro.

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Abreviaturas

.

OH

Radical hidroxilo

AAO

Actividad antioxidante

ADN

Ácido desoxirribonucleico

ADP

Difosfato de adenosina

AGPI

Ácido graso poliinsaturado

AHTM

Autohemoterapia mayor

AHTMn

Autohemoterapia menor

AMP

Monofosfato de adenosina

AMPc

Monofosfato de adenosina cíclico

ARN

Ácido ribonucleico

ATP

Trifosfato de adenosina

ATPasa

Adenosina trifosfatasa

ATPasa H

Adenosina trifosfatasa protonada

BSH

Base de Schiff

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xiv

•

Abreviaturas

CF

Clase funcional (grupo funcional)

DAO

Defensa antioxidante

DC

Dienos conjugados

DFG

Difosfoglicerato

DM

Diabetes mellitus

ECG

Electrocardiograma

FAO

Formas activas del oxígeno

FAT

Factor de activación de trombocitos

GDP

Difosfato de guanosina

GMP

Monofosfato de guanosina

GMPc

Monofosfato de adenosina cíclico

GSSG

Glutatión oxidado

GTP

Trifosfato de guanosina

HP

Helicobacter pylori

IAC

Insuficiencia arterial crónica

LDL

Lipoproteínas de baja densidad

MDA

Malonildialdehído

NAD

Nicotinamida adenina dinucleótido (forma oxidada)

NADH

Nicotinamida adenina dinucleótido (forma reducida)

NADP

Nicotinamida adenina dinucleótido fosfato

NADPH2

Nicotinamida adenina dinucleótido fosfato reducido

OLP

Oxidación de lípidos por peróxidos

PA

Presión arterial

RL

Radicales libres

SOD

Superóxido dismutasa

T citolíticos

Linfocitos T citolíticos

T colaboradores

Linfocitos T colaboradores

T efectores

Linfocitos T efectores

T supresores

Linfocitos T supresores

TC

Trieno conjugado

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Prefacio “Lo más bello que podemos experimentar es el misterio. Allí está la fuente de toda ciencia verdadera” Albert Einstein

La búsqueda de nuevos métodos terapéuticos en el campo de la Medicina es un proceso constante. Junto con los significativos éxitos alcanzados en el ámbito de la farmacoterapia y las intervenciones quirúrgicas, se utilizan ampliamente los métodos terapéuticos que no emplean medicamentos, como la fisioterapia, la acupuntura, la hidroterapia y la terapia manual, entre otros. El uso de la mezcla de ozono y oxígeno es una de esas terapias conservadoras y respetuosas con el organismo que permiten aplicar una solución cualitativamente novedosa a problemas terapéuticos actuales de muchas enfermedades que posiblemente no encuentran repuestas adecuadas en los tratamientos convencionales. El ozono se emplea en medicina interna, cirugía, obstetricia y ginecología, dermatología, estomatología, traumatología, y en enfermedades infecciosas y de transmisión sexual. En los últimos años, el desarrollo y la difusión de la ozonoterapia como método terapéutico efectivo han sido cada vez mayores. Un ejemplo de su importante desarrollo se encuentra en el fortalecimiento y el avance investigador de la escuela rusa de ozonoterapia, y en particular la de Nizhny Nóvgorod. Allí se han asimilado y perfeccionado esferas de aplicación completamente nuevas, y han surgido nuevos procedimientos para la ozonoterapia. En la monografía «Tecnología del ozono en Obstetricia y Ginecología», los autores rusos T.S. Kachalina y G.O. Grechkanev describen los avances alcanzados: «La situación actual se diferencia sensacionalmente de la época de los años 1980, cuando el embarazo se consideraba una de las contraindicaciones para la utilización del ozono, y su aplicación en la esfera ginecológica se limitaba al tratamiento de las colpitis por Candida. La experiencia acumulada, el carácter unificador y la simplicidad de los procedimientos terapéuticos, así xv

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Prefacio

como la existencia de modernos generadores de ozono permiten emplear con éxito la ozonoterapia en la práctica diaria del ginecólogo-obstetra.» Los avances en la utilización médica del ozono en diferentes lugares del mundo se demuestran con el aumento progresivo y constante del número de profesionales de la salud que utilizan esta terapia. Según estadísticas elaboradas por el Asesor Legal de AEPROMO, IMEOF e ISCO3, Roberto Quintero, el número de ozonoterapeutas en todo el mundo está muy por encima de los 26.000. También ha señalado que se trata de un dato aproximado, por lo que se puede deducir que la cifra es muy superior. También se han conseguido avances en el ámbito legal, si bien no de un modo tan rápido y amplio como cabría desear. En el momento de redactar este prefacio, tanto Rusia como Cuba, España y, en menor medida, Italia han desplegado enormes esfuerzos para lograr el reconocimiento de esta terapia ante las instituciones sanitarias. Un paso inicial, pionero y fundamental para la regularización de la ozonoterapia fueron las Resoluciones del Servicio Federal Ruso de Vigilancia en la Esfera de la Salud Pública, que emitió el certificado de registro N.º FC-2007/014 del 15/02/2007 sobre la «Aplicación del ozono medicinal en obstetricia, ginecología y neonatología» y, dos semanas después, el N.º FC-2007/029-Y del 28/02/2007, sobre «Aplicación de la mezcla de oxígeno y ozono en traumatología». En Cuba, que cuenta desde 1994 con el Centro de Investigaciones del Ozono bajo la dependencia científica del Centro Nacional de Investigaciones Científicas de Cuba (CNIC), se otorgó entidad legal a la ozonoterapia a través de la Resolución Ministerial 261 del 24 de agosto de 2009, promulgada por el Ministerio de Salud Pública. En España, gracias a los esfuerzos desplegados por AEPROMO, se ha logrado la regularización de la ozonoterapia en 14 de sus 17 comunidades autónomas. Debido a las facultades delegadas en materia de sanidad a cada comunidad, la regularización no se ha realizado de manera homogénea en todas ellas. Lo que sí es importante destacar es que las 14 comunidades que sí lo han hecho han determinado los requisitos exigidos para que un ozonoterapeuta pueda practicar legalmente esta terapia en su territorio. Las regiones italianas de Lobardía, Emilia-Romagna y Marche se han pronunciado favorablemente por el uso de la ozonoterapia, y a ello se suman dos sentencias positivas del Tribunal Administrativo de la Región de Lascio. En realidad, los países en los que la ozonoterapia ha sido regularizada son muy escasos, por lo que será necesario realizar más esfuerzos coordinados. Sin embargo, y afortunadamente, ya existen estos ejemplos, de los que otros países pueden y podrán obtener referencias. Debido a las ideas acumuladas sobre su toxicidad relacionada con las altas concentraciones empleadas en la industria, la aplicación del ozono en la práctica médica ha sido cuestionada durante largo tiempo por los propios médicos, e incluso actualmente lo sigue siendo. Afortunadamente, sin embargo, el número de opositores se va reduciendo. Como todo medio curativo, la ozonoterapia depende de la dosis. Es importante saber que en la práctica clínica las concentraciones de ozono que se utilizan son inferiores a las tóxicas en varios órdenes de magnitud. En el diapasón de estas concentraciones, el ozono actúa como medio terapéutico, y muestra propiedades inmunomoduladoras, antiinflamatorias, bactericidas, antivíricas, fungicidas, analgésicas y otras.

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Prefacio

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Cada año, y en muchos países del mundo, miles de pacientes reciben tratamientos con ozono para afecciones como la enfermedad isquémica (corazón, cerebro, extremidades, retina), enfermedades víricas crónicas, gastritis, enfermedades ulcerosas, colitis, diabetes mellitus, déficits inmunológicos secundarios, procesos purulentos, afecciones del aparato de sostén del movimiento, enfermedades cutáneas, e incluso la infección por el VIH/SIDA y el cáncer. Se observan mejorías clínicas en la mayoría de los casos, así como la ausencia de cualquier indicio de toxicidad con el paso de los meses y los años una vez finalizado el tratamiento. En la actualidad, se dispone de estudios clínicos y experimentales que permiten exponer las cuestiones de la aplicación efectiva y segura de la ozonoterapia en una serie de afecciones, pero es necesario aumentar el número de esfuerzos dirigidos a la realización de más estudios científicos que puedan proporcionar a esta terapia el apoyo necesario para ser debidamente reconocida. A pesar de que la ozonoterapia cuenta con un gran potencial terapéutico y de que, en varios casos, supera las posibilidades de los métodos que emplean fármacos, de que su utilización es sencilla y variada, y de que desde el punto de vista económico es más rentable que otros métodos terapéuticos, los sistemas sanitarios no disponen de suficiente información sobre ello. Las investigaciones experimentales realizadas y las observaciones clínicas acumuladas han servido de base para la redacción de esta Guía. En el libro, se proporciona información sobre las propiedades y los mecanismos de acción del ozono, así como sobre las formas y métodos de aplicación en medicina interna, cirugía, ginecología y obstetricia, nefrología, dermatología y cosmetología, oftalmología, otorrinolaringología, estomatología y traumatología. Para comprender mejor la información expuesta y la esencia del método, en el libro se abordan los eslabones patogénicos del desarrollo de las diferentes enfermedades, las principales manifestaciones clínicas y los mecanismos de acción de la ozonoterapia sobre ellas. Asimismo, se analiza el tratamiento con mezclas de ozono y oxígeno como método independiente (monoterapia), pero también combinada con fármacos y otras alternativas terapéuticas. Los avances obtenidos en el ámbito de la investigación, de la aplicación más frecuente de la terapia y de los logros, aunque hasta ahora limitados, en el área legal de la regularización deben ir necesariamente acompañados por una capacitación mejor y eficaz por parte de los profesionales de la salud que la utilizan. La ozonoterapia es un acto médico de conformidad con la definición del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España (OMC): «Partiendo de la premisa fundamental de que toda terapia, convencional o no, alopática, holística u homeopática, es en sí misma un ACTO MÉDICO que precisa de un diagnóstico previo, de una indicación terapéutica y de una aplicación de la misma, y que debe ser realizada, necesaria y obligatoriamente, por una persona cualificada y legalmente autorizada para ello. Es decir, UN MÉDICO.» (http://www.cgcom.org/ noticias/2009/12/09). La ozonoterapia se caracteriza por la sencillez de su aplicación, la gran efectividad, la buena tolerancia y la ausencia prácticamente de efectos secundarios. Sin embargo somos

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Prefacio

conscientes de que el profesional tiene que estar debidamente formado y entrenado, y por ello nos decidimos a elaborar y publicar esta obra. Como su título indica, el contenido del libro está concebido con el objetivo de proporcionar al profesional de la salud una guía que le indique cómo utilizar la ozonoterapia, proporcionándole tanto fundamentos terapéuticos como indicaciones prácticas para su implementación. Desearíamos que la Guía se convirtiera en referencia permanente del profesional en su práctica diaria, así como en un libro de consulta en el que pueda encontrar respuestas, al menos parciales, a sus interrogantes. La obra va dirigida a los estudiantes de los cursos superiores de medicina, odontología y veterinaria, residentes, supervisores, especialistas, médicos terapeutas de redes estacionarias, policlínicos, odontólogos y veterinarios, y confiamos en que les ayudará en la asimilación práctica de este método terapéutico. Como toda empresa humana, este trabajo puede contener errores involuntarios. Además, a medida que va avanzando, la investigación científica nos obliga, afortunadamente, a revisar nuestros conocimientos y, por tanto, lo que hemos plasmado por escrito. Esto será lo que, con toda seguridad, nos llevará a la publicación de una segunda edición; al menos, así lo esperamos. Dra. Adriana Schwartz Directora de publicación

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Parte I FUNDAMENtOS DE LA OZONOtERAPIA

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Capítulo 1 Aspectos generales y fisicoquímicos del ozono

1.1. Reseña histórica de la ozonoterapia Debido al alto grado de alergización de la población, la adaptación de los microorganismos a los medicamentos y el elevado coste de éstos, los métodos terapéuticos que no emplean fármacos atraen cada vez más a un gran número de partidarios. La ozonoterapia se basa en la utilización, en calidad de medicamento, de una mezcla de ozono y oxígeno, componentes que existen en el medio ambiente. La utilización a gran escala de la ozonoterapia comenzó en Alemania, donde se estableció la producción de generadores de ozono medicinal. Los ozonoterapeutas italianos obtuvieron grandes éxitos y popularidad en la cosmetología terapéutica. Uno de los mayores centros de investigaciones del ozono se encuentra en Cuba, y en su programa científico se presta particular atención a los problemas de la gerontología. Existen clínicas especializadas de ozonoterapia en España, Italia, Cuba, Alemania, Estados Unidos, México, Rusia y otros países de Europa Occidental. En Rusia, en los años 70 del pasado siglo, aparecieron las primeras comunicaciones sobre el éxito de la aplicación del ozono en el tratamiento de afecciones producidas por quemaduras. En la antigua Unión Soviética, la primacía la tuvo la clínica del académico E. I. Ceppa en Estonia. Al mismo tiempo, en Minsk, se emplearon con éxito inhalaciones de terpenos para el tratamiento de pacientes con asma bronquial. Los científicos de la Academia de Medicina de Nizhny Nóvgorod fueron los más entusiastas en el estudio de la ozonoterapia en Rusia. Bajo la dirección del académico RAMN B. 3

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

A Korolev en el laboratorio central de investigaciones científicas de la academia de medicina estatal de Nizhni Nóvgorod, se elaboró un nuevo modo de aplicación de la ozonoterapia, la administración intravascular de soluciones ozonizadas. En octubre de 1977, se llevó a cabo en un perro el primer experimento sobre la fundamentación del «nuevo método», y en abril de 1979 se administró por primera vez en el mundo una solución cardioplégica en el sistema coronario de un paciente durante la operación de una lesión cardíaca congénita. En noviembre de 1986, se llevó a cabo por primera vez la ozonización en la circulación artificial de la sangre, durante la colocación de una prótesis de válvula mitral. En el camino del estudio del nuevo método y de los medios técnicos para la utilización del ozono, se desarrollaron enfoques metodológicos para la aplicación parenteral de soluciones ozonizadas durante la realización de terapias transfusionales, el procesamiento de la sangre conservada, transfundida y propia de los pacientes en el período postoperatorio, y después de la reanimación. Se revelaron una serie de mecanismos fundamentales de la acción del ozono que determinan el efecto de la ozonoterapia sobre diversas enfermedades; en otras palabras, a partir de bases científicas, se obtuvieron las pruebas de la efectividad de la ozonoterapia. La primera mención acerca del ozono que aparece en la bibliografía científica pertenece al físico holandés Mak Van Marum, y data de 1785. Durante la experimentación en una potente instalación para la electrificación, descubrió que al pasar una chispa eléctrica a través del aire aparecía una sustancia gaseosa con un olor característico, que poseía intensas propiedades oxidantes. En 1801, Kriunchenk detectó un olor semejante durante la electrólisis del agua. En 1840, Christian Frederick Schonbein, profesor de la Universidad de Basilea, relacionó los datos de los cambios en las propiedades del oxígeno con la formación de un gas concreto al que llamó ozono (de la palabra griega «oloroso»). Schonbein detectó por primera vez la capacidad del ozono para unirse con sustratos biológicos en las posiciones correspondientes a los enlaces dobles (Razumovski y Zaikov, 1974; Viebahn-Hansler, 1999). Posteriormente, De la Riva y Moriniak demostraron que el ozono es una variedad del oxígeno (citado por Lunin, 1998). En 1848, Xant planteó la hipótesis de que el ozono era oxígeno triatómico. En 1857, con ayuda del «moderno tubo de inducción magnética» creado por Verner Von Simens, se construyó el primer aparato técnico de ozonización, que fue empleado en una instalación para la purificación de agua potable. Desde entonces, la ozonización permite obtener de modo industrial agua potable higiénicamente pura y apta para el consumo. Cien años después, Hansler construyó el primer generador para el uso médico del ozono, ofreciendo así la posibilidad de obtener una dosificación precisa de la mezcla de ozono y oxígeno (Viebahn-Hansler, 1999). Es interesante el hecho de que en 1876, por primera vez en Rusia, la Universidad de Kazán B. Chemezov condujo investigaciones científicas acerca de la influencia del ozono en los tejidos de los animales. Mediante el paso del ozono a través de tejidos celulares subcutáneos, se observó en primer lugar un efecto de vasoconstricción, y a continuación, un efecto vasodilatador, así como también la deshidratación y la inhibición de los nervios periféricos. Las investigaciones realizadas en el siglo xix sobre las propiedades del ozono demostraron que es capaz de reaccionar con la mayoría de las sustancias orgánicas e inorgánicas

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Capítulo 1. Aspectos generales y fisicoquímicos del ozono

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hasta su oxidación completa, es decir, hasta la formación de agua, óxidos de carbono y óxidos superiores de otros elementos. En relación con los sujetos biológicos, se estableció la influencia selectiva del ozono sobre las sustancias que poseen enlaces dobles y triples, entre las que se encuentran las proteínas, los aminoácidos y los ácidos grasos insaturados, que forman parte de la composición de los complejos lipoproteicos del plasma y de las bicapas de las membranas celulares. Las reacciones con estos compuestos fundamentan los efectos biológicos de la ozonoterapia y tienen un significado en la patogenia de diversas enfermedades.

1.2. El ozono en la naturaleza El ozono, gas que de manera natural se ubica fundamentalmente en la atmósfera, se forma en la naturaleza a partir del oxígeno y la energía generada por las tormentas eléctricas. Este gas es más conocido precisamente por su papel esencial en la atmósfera como filtro de las radiaciones ultravioletas. Sus aplicaciones médicas son más recientes, y se basan fundamentalmente en aprovechar su gran capacidad oxidante frente a las biomoléculas, generándose de este modo un estrés controlado que activa las respuestas antioxidantes endógenas. La vida en la Tierra surgió primero en una atmósfera reductora, y no fue hasta la aparición de las algas con capacidad fotosintética que el oxígeno comenzó a encontrarse en la atmósfera en cantidades cada vez mayores. Esto representó una presión evolutiva muy seria, al crearse una atmósfera oxidante con concentraciones de O2 muy elevadas. Sin embargo, la aparición del O2 en la atmósfera de la Tierra permitió el desarrollo de organismos más complejos, que utilizaban esta molécula para la producción de energía de una forma mucho más eficiente. La masa total del ozono en la atmósfera terrestre es de 4 × 109 toneladas. La concentración estacionaria promedio del ozono es de 1 mg/m3. Se han registrado oscilaciones estacionales y diarias de la concentración del ozono en la troposfera. En la superficie de la Tierra, la concentración del ozono durante un día pasa por un máximo entre las 10 y las 18 horas y por un mínimo en la madrugada. En verano y primavera, la concentración de ozono es 3,5 veces mayor que en invierno y otoño, como resultado del reforzamiento del intercambio de capas de aire y la llegada del ozono a la estratósfera. En las regiones polares es mayor que en la zona ecuatorial, y en la atmósfera de las ciudades es mayor que en las zonas rurales. A mayor distancia desde la superficie de la Tierra, la concentración de ozono aumenta, alcanzando un máximo a la altura de 20-30 km. En esta región, y por la acción constante de la radiación ultravioleta de vacío del Sol, se forma el ozono como gas incoloro a partir del oxígeno atmosférico. Las reacciones que conducen a la formación del ozono pueden representarse de la siguiente forma: O2 → O + O O + O2 → O3

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

Y, a la inversa, la molécula de ozono tiene la capacidad de absorber radiación ultravioleta, formando de nuevo dos átomos de oxígeno. Como resultado de este proceso, se formó y se mantiene la capa de ozono de la Tierra, la ozonósfera. Cada 11 años, la concentración de ozono en esta región alcanza un máximo, algo que está relacionado con el ciclo de la actividad solar. La anchura de la capa de ozono es muy pequeña; a una presión de 760 mm Hg y a una temperatura de 0 °C, el valor medio para toda la Tierra es de 2,5-3 mm; en la región ecuatorial es de casi 2 mm, y en latitudes elevadas, de hasta 4 mm. El ozono salvaguarda la conservación de la vida en la Tierra, ya que la capa que forma retiene la parte más mortífera para los organismos vivientes y las plantas, las radiaciones ultravioleta, que concretamente entre 260 nm y 280 nm, es capaz de desnaturalizar y destruir las proteínas y los ácidos nucleicos. Además, junto con el gas dióxido de carbono, el ozono absorbe la radiación infrarroja procedente de la Tierra, obstaculizando de ese modo su enfriamiento. En la troposfera el contenido de ozono es muy pequeño, y cambiante a lo largo del tiempo y según la altitud. Periódicamente, como consecuencia de la interacción de las corrientes turbulentas de aire, una cantidad insignificante de ozono (difícil de determinar) desciende a la capa de la atmósfera cercana a la Tierra. Después de fuertes tormentas, puede apreciarse el olor característico del ozono en cantidades de trazas. En los últimos años, ha surgido el peligro de la desaparición de la capa de ozono. Se ha establecido que la descomposición del ozono atmosférico se produce, no sólo como resultado de los procesos fotoquímicos, sino también en sus reacciones con los radicales ·OH y HO2·, los óxidos de nitrógeno, el cloro y sus compuestos. El lanzamiento masivo a la atmósfera de óxidos de nitrógeno como resultado del desarrollo de la aviación a reacción atómica y de los cohetes cósmicos, la utilización de refrigerantes que contienen cloro (freones) y la aplicación de abonos constituidos por partículas muy pequeñas pueden llevar a la desaparición del ozono en la atmósfera. Las potentes erupciones volcánicas, que van acompañadas del lanzamiento de aerosoles a la atmósfera, también producen la disminución del contenido de ozono en latitudes medias en un 4-8 %. Según las valoraciones realizadas por los especialistas, una guerra nuclear con una potencia equivalente a 5.000 megatoneladas de TNT causaría la destrucción del 50 % de la capa de ozono, y para su restauración, se necesitarían entre 5 y 8 años. La cantidad de ozono en la atmósfera se determina por el análisis de muestras de aire mediante aparatos ópticos (espectrofotómetros) en la superficie terrestre o transportando estos aparatos con ayuda de sondas o cohetes a la atmósfera. Los terpenos e isoprenos expedidos por los árboles, y también el metano, que es un producto natural de la descomposición biógena de compuestos orgánicos, contribuyen a la formación de ozono en la troposfera. Los productos de la actividad antropogénica también contribuyen a la formación del ozono. Entre ellos se encuentran los hidrocarburos olefínicos, el formaldehido y el óxido de nitrógeno. Bajo la acción de la luz solar sobre el óxido de nitrógeno, que es parte integrante del smog, se forma ozono, que es relativamente fácil de determinar analíticamente y sirve como indicador en la determinación de la intensidad del smog. Por esta razón, en las regiones con un grado elevado de contaminación del medio ambiente, el ozono no es una causa, sino una consecuencia de la contaminación.

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Capítulo 1. Aspectos generales y fisicoquímicos del ozono

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Actualmente, en algunos países europeos y en Estados Unidos, se ha establecido oficialmente una concentración límite de ozono en los puestos de trabajo de 0,2 mg/m3 para una jornada laboral de 8 horas, en una semana de 40 horas laborales. Hay que señalar que el umbral de sensibilidad de la nariz humana para el olor del ozono es 10 veces menor que la concentración límite permisible 0,02 mg/m3, por lo que se considera que nuestra nariz es el mejor indicador de su presencia (Viebahn-Haensler, 1999).

1.3. Propiedades físicoquímicas del ozono El ozono (O3) es una modificación alotrópica del oxígeno cuya molécula está compuesta por tres átomos de oxígeno y puede existir en los tres estados de agregación. La estructura de la molécula de ozono es una cadena de tres átomos de oxígeno que forman un ángulo de 117 grados, con una distancia entre los átomos enlazados de 0,127 nm. En correspondencia con esta estructura molecular, el momento dipolo es de 0,55 Debye. En la estructura electrónica de la molécula de ozono existen 18 electrones, los cuales forman un sistema resonante estable que existe en diferentes estados extremos. Los iones externos de la estructura reflejan el carácter dipolar de la molécula y justifican su comportamiento específico en las reacciones con respecto al oxígeno, que forma un radical libre con dos electrones no pareados. A temperatura ambiente, el ozono es un gas incoloro que tiene un olor característico que se percibe en una concentración 10-7 molar. En estado líquido, el ozono es de color azul oscuro, con una temperatura de fusión de -192,5 °C. El ozono sólido se presenta en forma de cristales de color negro, con una temperatura de ebullición de -111,9 °C. A una temperatura de 0 °C y una presión de 1 atm (101,3 kPa), la densidad del ozono es de 2,143 g/l. En estado gaseoso, el ozono es diamagnético y es repelido por un campo magnético; en estado líquido, es débilmente paramagnético, es decir, posee su propio campo magnético y es atraído por un campo magnético. El potencial estándar de reducción del ozono es de 2,07 V, por lo que su molécula no es estable y se transforma espontáneamente en oxígeno con desprendimiento de calor. En concentraciones bajas, el ozono se descompone lentamente; en concentraciones elevadas, lo hace con explosión, ya que la molécula posee exceso de energía. El calentamiento y el contacto del ozono con cantidades muy pequeñas de compuestos inorgánicos (hidróxidos, peróxidos, metales de transición y sus óxidos) acelera bruscamente su transformación. Por el contrario, la presencia de pequeñas cantidades de ácido nítrico estabiliza al ozono; en recipientes de vidrio, de algunos tipos de plástico y de metales puros, el ozono se descompone prácticamente a 78 °C. La electroafinidad del ozono es de 2 eV; tan sólo poseen una electroafinidad tan alta el flúor y sus óxidos. El ozono tiene un máximo de absorción en la región ultravioleta a 253,7 nm, con absortividad molar ε = 2.900 mol-1 · cm-1. Según esto, la determinación espectrofotométrica de la concentración de ozono, junto con la valoración yodométrica, se han adoptado como referencias internacionales. El oxígeno, a diferencia del ozono, no reacciona con el yoduro de potasio. O3 + 2KI + H2O = I2 + O2 + 2KOH

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

1.3.1. Solubilidad del ozono y su estabilidad en soluciones acuosas La velocidad de descomposición del ozono en solución es 5-8 veces mayor que en fase gaseosa. La hidrosolubilidad del ozono es 10 veces mayor que la del oxígeno. Según los datos de diferentes autores, la magnitud del coeficiente de solubilidad del ozono en el agua oscila entre 0,49 ml y 0,64 ml de ozono/ml de agua. En condiciones termodinámicas ideales el equilibrio sigue la ley de Henry, es decir, la concentración de la solución saturada del gas es proporcional a su presión parcial: Cs = B · d · Pi donde:

Cs B d Pi

= = = =

concentración de la solución saturada en el agua coeficiente de solubilidad masa de ozono presión parcial del ozono

El cumplimiento de la ley de Henry para el ozono, como gas metaestable, es condicional. La descomposición del ozono en la fase gaseosa depende de la presión parcial. En un medio acuoso, tienen lugar procesos que no cumplen con la ley de Henry; en su lugar, en condiciones ideales, actúa la ley de Gibs-Dukem-Margulesdu. En la práctica, se ha acordado expresar la hidrosolubilidad del ozono según la relación entre su concentración en el medio acuoso y su concentración en la fase gaseosa:

B=

C. H O 2

C gas

La saturación con ozono depende de la temperatura y de la calidad del agua, ya que las impurezas tanto orgánicas como inorgánicas hacen variar el pH del medio. En las mismas condiciones, la concentración de ozono es de 13 µg/ml en agua corriente y de 20 µg/ml en agua bidestilada, y ello se debe a la significativa descomposición del ozono a causa de las impurezas iónicas presentes en el agua potable.

1.3.2. Descomposición del ozono y período de semidescomposición En un medio acuoso, la descomposición del ozono depende en gran medida de la calidad del agua, la temperatura y el pH del medio. El aumento del pH del medio acelera la descomposición del ozono y disminuye, por lo tanto, la concentración de éste en el agua. Ante el aumento de la temperatura se producen procesos análogos.

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Capítulo 1. Aspectos generales y fisicoquímicos del ozono

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El período de semidescomposición del ozono en agua bidestilada es de 10 horas; en agua desmineralizada es de 80 min, y en agua destilada, 120 min. Se sabe que la descomposición del ozono es un proceso complejo de reacciones en cadena de radicales: O3 + ·H2O → 2 ·OH + O2

(comienzo de la cadena)

O3 + ·OH → HO2· + O2

(desarrollo de la cadena)

O3 + HO2 → ·OH + 2O2 ·OH + ·OH → H2O2

(rotura de la cadena)

O3 + H2O2 → OH + HO2 · + O2 ·OH + HO2· → H2O + O2 La cantidad máxima de ozono en una muestra de agua se observa durante 8-15 min; al cabo de una hora, en la solución se detectan sólo radicales libres de oxígeno. El más importante es el radical hidroxilo (.OH) (Staehelin, 1985), algo que debe tenerse en cuenta en la utilización del agua ozonizada con fines terapéuticos. Dado que en la práctica clínica se encuentran aplicaciones para el agua y la solución fisiológica ozonizada, se ha realizado una valoración de estos líquidos ozonizados dependiendo de las concentraciones utilizadas en la práctica médica rusa. Los principales métodos que usaron fueron la titulación yodométrica y la determinación de la intensidad de quimioluminisencia con el empleo del equipo de luminiscencia para bioquímica BXL-06 (producido en Nizhny Nóvgorod) (Kontorschikova, Peretiagin, Ivanova, 1995). El fenómeno de la quimioluminiscencia está relacionado con las reacciones de recombinación de radicales libres que se forman durante la descomposición del ozono en el agua. En el procesamiento de 500 ml de agua bidestilada o destilada con burbujeo de mezcla gaseosa de ozono y oxígeno, con una concentración de ozono entre 1.000-1.500 µg/l, con un flujo de corriente gaseosa de 1 l/min durante 20 min, la quimioluminiscencia aparece durante 160 min. De hecho, en el agua bidestilada la intensidad de iluminación es mayor, lo que se explica por la presencia de una mayor concentración de impurezas en el agua destilada que en la bidestilada, las cuales atenúan la luminiscencia. La solubilidad del ozono en soluciones de NaCl cumple con la ley de Henry, es decir, disminuye con el aumento de la concentración de sal. La solución fisiológica se procesó con ozono en concentraciones de 400, 800 y 1.000 µg/l durante 15 min. La intensidad general de la luminiscencia (en mv) aumentó con el incremento de la concentración de ozono. La duración de la iluminación fue de 20 min. Esto se explica por la recombinación más rápida de los radicales libres, lo que produce la atenuación de la luminiscencia debido a la presencia de impurezas en la solución fisiológica.

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

Con independencia de su elevado potencial de reducción, el ozono posee una gran selectividad, que está relacionada con la estructura polar de la molécula. Los compuestos que contienen dobles enlaces libres (–C=C–) reaccionan de forma instantánea con el ozono. Como resultado de ello, los ácidos grasos insaturados, los aminoácidos aromáticos y los péptidos, sobre todo los que contienen grupos SH, son sensibles a la acción del ozono. De acuerdo con los datos de Criege (1953) (citado por Viebahn, 1994), el primer producto de la interacción de la molécula de ozono con sustratos orgánicos es una molécula dipolar 1-3. Ésta es la reacción fundamental en la interacción del ozono con sustratos orgánicos para un pH < 7,4. La ozonólisis se produce en fracciones de segundos. La velocidad de esta reacción en solución es del orden de 105 l · mol-1 · s-1. En el primer paso de la reacción, se forma un complejo pi de las olefinas con el ozono. Este es relativamente estable a una temperatura de 140 °C, y posteriormente se transforma en el ozónido primario (molozónido) 1,2,3 trioxolano. Otra posible dirección de la reacción es la formación de epóxidos. El ozónido primario no es estable, y se descompone formando compuestos carboxílicos y óxido de carbonilo. Como resultado de la interacción del óxido de carbonilo con los compuestos carboxílicos se forma un ión bipolar, el cual se transforma después en el ozónido secundario, el 1,2,4 trioxolano. Este último se descompone por reducción, con formación de mezclas de compuestos carbonílicos 2-x, con formación posterior de peróxidos (I) y ozónidos (II). O O C

C O O

[– C – O – O – C – O ]

(I)

(II)

En la ozonización de compuestos aromáticos, se forman ozónidos poliméricos. La incorporación del ozono destruye el enlace aromático en el núcleo y requiere un gasto de energía, por lo que la velocidad de ozonización de los homólogos está relacionada con la energía del enlace. La ozonización de los hidrocarburos saturados está relacionada con mecanismos de introducción. La ozonización de compuestos orgánicos que contienen azufre o nitrógeno transcurre del siguiente modo: O3 RSH → RSO2H O3 RSR → R–S–R O3 RNH2 → RNHOH

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Capítulo 1. Aspectos generales y fisicoquímicos del ozono

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Los ozónidos son con frecuencia poco hidrosolubles, pero muy solubles en solventes orgánicos. Ante el calentamiento o la acción de metales de transición se descomponen en radicales. La cantidad de ozónidos en un compuesto orgánico se determina por el índice de yodo, que es la masa de yodo, en gramos, que se combina con 100 g del compuesto orgánico. Como norma, el índice de yodo para los ácidos grasos es de 100-400, para las grasas sólidas, de 35-85, y para las grasas líquidas, de 150-200.

1.4. Modos de obtención del ozono El ozono se forma en todos los procesos que acompañan a la aparición de oxígeno atómico. Puede obtenerse mediante el paso de la corriente eléctrica a través del oxígeno. O2 + e– → O3 En laboratorios e industrias, el ozono se obtiene en ozonizadores por la acción de una descarga eléctrica silente sobre el oxígeno. Los principales tipos de ozonizadores industriales poseen una cámara de descarga plana o en forma de tubo, en calidad de materiales dieléctricos se emplean el vidrio o la cerámica. Los electrodos se fabrican de aluminio o cobre. La potencia del ozonizador es proporcional a la frecuencia de la corriente. El ozono se forma también por la aplicación de luz ultravioleta al oxígeno. En este principio se basa la síntesis del ozono en la naturaleza por la acción de los rayos ultravioleta con longitud de onda < 200 nm, y también la aparición de este gas al encender una lámpara bacteriológica o durante el tiempo de trabajo de una lámpara ultravioleta (p. ej., un espectrofotómetro en el laboratorio). O2 + hμ → O3 También se ha observado formación de ozono por la acción de la radiación ionizante sobre el oxígeno, en campos de alta frecuencia y también en la descomposición electrolítica del agua. En ese caso, la semirreacción de descomposición del agua en el ánodo es: O2 + O2 → O + O3 O + O2 + O2 → O + O3

1.5. El ozono médico El ozono que se usa con fines medicinales es una mezcla de ozono y oxígeno que se obtiene a partir del oxígeno mediante una débil descarga eléctrica, que se logra con ayuda de generadores de ozono medicinales (ozonizadores). El principio de la acción de los ozonizadores con fines médicos es el siguiente: el oxígeno penetra entre dos tubos de alto voltaje que están unidos en serie y que se encuentran bajo voltajes de distinta potencia formando un campo eléctrico. Por la acción del potente campo eléctrico, una parte de las moléculas de

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

oxígeno se descomponen en átomos, los cuales reaccionan con otras moléculas de oxígeno y forman moléculas de ozono. Dependiendo del voltaje aplicado y de la velocidad de flujo del gas, se alcanzarán distintas concentraciones de ozono. Cuanto mayor sea el voltaje y menor la velocidad de la corriente de oxígeno, mayor será la concentración de ozono, y a la inversa. Para producir una mezcla de ozono y oxígeno para uso terapéutico, es imprescindible proporcionar solamente oxígeno de gran pureza (medicinal) al ozonizador. No se permite utilizar oxígeno de menor pureza, y en particular aire, debido a la presencia en ellos de una gran cantidad de nitrógeno que, bajo la acción de voltajes elevados, se transforma en óxido de nitrógeno tóxico. Entre otras exigencias que deben cumplir los ozonizadores medicinales, se encuentra la precaución de evitar que el ozono escape al aire circundante, ya que actúa como irritante sobre el epitelio pulmonar. Con este propósito, los generadores de ozono disponen de destructores, a los que se conduce el exceso de ozono y donde éste se regenera de nuevo en oxígeno. Teniendo en cuenta las intensas propiedades oxidantes del ozono, en los generadores se emplean materiales resistentes al mismo, fisiológicamente limpios (el mejor es el cristal; fungibles siliconados). Los ozonizadores deben contar con reguladores de la velocidad del flujo gaseoso que garanticen un amplio diapasón de la concentración de ozono en la mezcla gaseosa y que puedan regularse con facilidad. Todos deben cumplir con las normativas establecidas. Los generadores que se venden en la Unión Europea deberán estar etiquetados con las siglas CE.

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Capítulo 2 Reactividad del ozono

2.1. Introducción La vida en la Tierra surgió en un principio en una atmósfera reductora (fig. 2-1). No fue hasta la aparición de las algas con capacidad fotosintética que el oxígeno comenzó a aparecer en la atmósfera en cantidades cada vez mayores, lo que representó una presión evolutiva muy importante, al crearse una atmósfera oxidante con concentraciones de O2 muy elevadas. Sin embargo, la aparición del O2 en la atmósfera de la Tierra permitió el desarrollo de organismos más complejos, que utilizaban esta molécula para la producción de energía de un modo mucho más eficaz. La aparición del O2 en la atmósfera tuvo varias consecuencias: • El O2 liberado a la atmósfera era tóxico para los organismos anaerobios estrictos, que quedaron confinados a áreas restringidas. • La selección de microorganismos con cadenas respiratorias que usaran el O2 como aceptor final de electrones, con mayor rendimiento energético • Se estabilizaron el O2 y el CO2 en la atmósfera, y por lo tanto el carbono empezó a circular por la exosfera. • En la atmósfera superior, el O2 reaccionó para formar ozono (O3), que se acumuló hasta formar una capa que envolvió la Tierra e impidió que las radiaciones ultravioletas del Sol llegaran hasta ella, pero con su ausencia disminuyó la síntesis abiótica de moléculas orgánicas.. 13

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

Concentración de gases (%)

35 % 25 %

Oxígeno

15 % 0,5 % 0,4 % 0,3 % 0,2 %

Carbonífero

CO2

0,1 % -600 -500 -400 -300 -200 -100

0

Millones de años -3,5 billones de años: radiación intensa, moléculas orgánicas complejas, vida anaerobia; -2,5 billones de años: cianobacterias, vida acuática, producción de O2; -1,2 billones de años: atmósfera con 1 % de O2, desarrollo de vida eucariota; -500 millones de años: atmósfera con 10-15 % de O2, formación de la capa de ozono, vida marina; -65 millones de años: aparición de los primates; -5 millones de años: aparición los seres humanos 21 % de O2, 160 mmHg. Figura 2-1. Evolución de la composición de gases (O2 y CO2) de la atmósfera terrestre.

En 1785, el holandés Von Marum percibió el olor característico del ozono al experimentar con máquinas electrostáticas. También lo hizo Ciukshank, en 1801, pero fue en 1840 cuando Schonbein lo clasificó y lo bautizó con el nombre de «ozono», término de origen griego que significa «olor». Actualmente, el ozono es conocido como el más poderoso de los desinfectantes de la naturaleza que puede producirse industrialmente. Sus aplicaciones son, entre otras, la desinfección de agua potable, instrumentos quirúrgicos o heridas. Sin embargo, las aplicaciones médicas del ozono van más allá de sus meros efectos oxidantes directos sobre diversos gérmenes. El descubrimiento de parte de los mecanismos moleculares de acción del ozono y su intervención en el control de diversos trastornos en los que interviene el estrés oxidativo han revolucionado su empleo en la medicina moderna. Las dificultades relativas a su generación a nivel clínico en las concentraciones necesarias se han superado gracias al diseño de equipos muy modernos cuyo funcionamiento se basa en hacer pasar una descarga eléctrica por un flujo de oxígeno médico. El control espectrofotométrico de las concentraciones de ozono permite obtener un gas de calidad médica con concentraciones óptimas para su empleo en los seres humanos. Desde el punto de vista práctico, el ozono tiene el inconveniente de que debe generarse prácticamente antes de su utilización, debido a su escasa estabilidad. La clave del éxito en la

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Capítulo 2. Reactividad del ozono

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aplicación de la ozonoterapia se rige fundamentalmente por el cumplimiento de diferentes factores básicos: • El profesional que lo aplica debe tener la formación adecuada y conocer en profundidad las bases teóricas que rigen este proceder. • Se deben respetar los procedimientos y técnicas normalizados, ya estudiados y probados en la práctica médica. • El tratamiento se realizará siempre con equipos que generen ozono de calidad médica y con un sistema riguroso de control de calidad. • Se respetarán rigurosamente las dosis recomendadas para cada tipo de patología, estipuladas en la Declaración de Madrid de junio de 2010. El cumplimiento de estos aspectos básicos garantizará el éxito de la ozonoterapia. El ozono puede clasificarse, desde el punto de vista farmacológico, como un profármaco, debido esencialmente a que la cadena de reacciones que desencadenan sus efectos farmacológicos no está mediada por su acción per se, sino que las velocidades de reacción con las moléculas biológicas, y especialmente con los lípidos, son tan elevadas que estos derivados oxidados son los mediadores de sus efectos finales (fig. 2-2) (Re y cols., 2008). Debido a que los efectos biológicos del ozono se producen fundamentalmente a través de segundos mensajeros (productos de la reacción del O3 con las biomoléculas) y no por la molecula de O3 per se, se describen a continuación los productos de la reacción del O3 con diferentes moléculas o grupos químicos presentes en las biomoléculas.

2.2. Carácter oxidante del ozono El ozono es una de las moléculas con mayor poder oxidante, y es capaz de reaccionar con una gran variedad de compuestos orgánicos e inorgánicos. La reactividad química del ozo-

Sustratos

OZONO

⎧ ⎨ ⎩

Lípidos Proteínas Carbohidratos

Objetivos

⎧ ⎧ ⎨ ⎨ ⎩ ⎩

Ácidos nucleicos

Eritrocitos

Leucocitos Plaquetas Endotelio

Médula ósea

Otros órganos

Efectos

Mejora la entrega de O2 Activa el sistema inmunitario Libera factores de crecimiento Liberación de eritrocitos superdotados Liberación de células madre Regulación excesiva de enzimas antioxidantes

Figura 2-2. Efectos fundamentales del ozono a través de su reacción con moléculas mediadoras. Modificado de V. Bocci. Toxicology and Applied Pharmacology 216 (2006):493–504.

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

no y el oxígeno difieren considerablemente, y aunque el segundo se combina con prácticamente todos los elementos, lo hace tan sólo a temperaturas elevadas, mientras que el ozono lo hace en condiciones de reacción mucho más nobles (Menéndez y cols., 2008). La relevancia de las potentes características oxidantes del O3 y la modificación de éstas dependiendo de diferentes factores (p. ej., el pH y la temperatura, entre otros) va a tener una influencia desde el punto de vista clínico, debido a que, según el microambiente en el que tenga lugar la reacción, estas características serán variadas. Por ejemplo, la aplicación rectal del O3 se produce a una temperatura aproximada de 37 °C en condiciones de elevada irrigación sanguínea, lo que favorece la reactividad y la absorción del O3, a diferencia de lo que sucede con la aplicación local en bolsas, donde la temperatura y la irrigación sanguínea son menores (Menéndez y cols., 2008).

2.2.1. Reacción del ozono con compuestos orgánicos insaturados En este acápite, se describen las reacciones del O3 fundamentalmente con los lípidos. Los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) son los más sensibles a la oxidación. Para su nomenclatura, se han establecido diferentes reglas, denominándose «carbono Δ» al carbono del grupo ácido, y «carbono ω» al carbono terminal del grupo CH3. Al numerar los C que participan en el doble enlace, sólo se hace referencia al que posee la numeración menor, y a ese número se le suele anteponer la letra Δ, que indica la presencia de una insaturación. Los dobles enlaces también se pueden especificar por su localización a partir del C en el que se ubica el primero de ellos, pero a partir del –CH3 (carbono ω). Ejemplo: Ácido linoleico 9-12 octadecanodienoico (serie ω6) 18:2(9-12) 18Δ9-12 O 6 HO

1

carbono Δ COOH

9

ω 1

12 carbono ω CH3

En los ácidos grasos insaturados encontrados en organismos terrestres (tabla 2-1), los dobles enlaces se encuentran a partir del C9; si existen varios dobles enlaces, se disponen de forma no conjugada y predomina la configuración cis. Los AGPI se pueden clasificar en 3 series, si se tiene en cuenta que los dobles enlaces adicionales se añaden únicamente entre el átomo de carbono en el que se localiza el primer doble enlace (a partir del carbono ω) y el carbono del grupo –CO2H; por esta razón, las series son ω3, ω6 y ω9. Los grupos principales de productos derivados de los procesos de oxidación de los lípidos son: hidrocarburos volátiles, derivados de la oxidación del ácido araquidónico (AA), aldehídos, hidroperóxidos y dienos conjugados (Martínez-Sánchez y cols., 2010).

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Capítulo 2. Reactividad del ozono

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Tabla 2-1. Ácidos grasos insaturados principales para el ser humano. Nomenclatura*

Nombre común

Sistemático

Serie

16:1(9)

Palmitoleico

9-Hexadecenoico

ω7

18:1(9)

Oleico

9-Octadecamonoenoico

ω9

18:2(9,12)

Linoleico

9,12-Octadecadienoico

ω6

18:3(9,12,15)

Linolénico

9,12,15-Octadecatrienoico

ω3

18:3 (6,9,12)

γ-Linolénico

6,9,12-Octadecatrienoico

ω6

20:3(8,11,14)

Dihomo-γ-linolénico

8,11,14-Eicosatrienoico

ω6

20:4(5,8,11,14)

Araquidónico

5,8,11,14-Eicosatetraenoico

ω6

20:5(5,8,11,14,17)

-

5,8,11,14,17-Eicosapentaenoico

ω3

* Nomenclatura basada en el número total de átomos de carbono: número de insaturaciones (posición de la insaturación tomada a partir del carbono Δ).

Muchos de estos productos de la oxidación de los AGPI son generados cuando entran en contacto con el ozono e intervienen en sus efectos farmacológicos. Las reacciones del ozono con los compuestos insaturados presentan una energía de activación muy baja, próxima a cero, lo que permite unas velocidades de reacción elevadas, con constantes de velocidad del orden de 105 a 106 m-1 · s-1, por lo que son reacciones poco sensibles a las variaciones de la temperatura (Menéndez y cols., 2008). Un grupo de compuestos descritos durante el estudio de las reacciones de oxidación del ozono se denominaron ozónidos. Estos compuestos intermediarios se descomponen por dos rutas diferentes: una de ellas conduce a la formación de agua y un aldehído, y la otra da lugar a la formación de ácidos y productos poliméricos. A partir de un estudio más detallado del mecanismo de reacción del ozono, se llegó a la descripción de una estructura denominada 1,2,4-trioxolano u ozónido de Criegee (fig. 2-3). Diferentes técnicas analíticas permitieron dilucidar el mecanismo general mediante el cual el ozono reacciona con los compuestos insaturados (fig. 2-4). Este mecanismo explica que la reacción se produce en diferentes etapas con la formación de compuestos intermediarios sumamente inestables. En todos los casos, los diferentes caminos que toma la reacción dependen de las condiciones específicas en las que ésta tiene lugar, por lo que pueden obtenerse diferentes productos de reacción como resultado final. De forma general, entre los productos de la reacción del ozono con los compuestos insaturados, pueden obtenerse: aldehídos, ácidos carboxílicos, hidroperóxidos, ozónidos, diperóxidos, peróxido de hidrógeno y peróxidos poliméricos. El concepto más importante del mecanismo de Criegee radica, precisamente, en la posibilidad de explicar la formación de todos los productos peroxídicos de la ozonólisis de los compuestos insaturados a partir

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

Unión etérea

Unión peroxídica Figura 2-3. Estructura 1,2,4-Trioxolano u ozónido de Criegee.

de un único intermediario: el zwitterión de Criegee u óxido de carbonilo. Las diferentes vías que se presentan son competitivas y dan lugar, en la mayoría de los casos, a mezclas complejas con diferentes proporciones de los productos formados. Los rendimientos de algún producto en particular dependen de las condiciones de la reacción (Menéndez y cols., 2008). Desde el punto de vista analítico, se han estudiado menos las reacciones del ozono con los compuestos aromáticos que con los compuestos alifáticos insaturados, debido a su maOzono

Zwitterion

Retro 1,3 cicloadición

1,3 cicloadición

Molozónido Óxido primario 1,2,3-trioxolano

Compuesto insaturado

⎧ ⎨ ⎩

Intermediarios de la reacción de Criegee

Grupos reductores Cetonas Aldehídos

1,3 cicloadición

Grupos oxidados Ácidos

Óxido de Criegee 1,2,4-trioxolano

Figura 2-4. Reacción del ozono con los compuestos insaturados.

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Capítulo 2. Reactividad del ozono

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yor complejidad y la formación preferente de compuestos poliméricos. No obstante, en los últimos años, el interés por esta reacción se ha incrementado como resultado de la aplicación cada vez más creciente del ozono en el tratamiento de aguas residuales de diferentes orígenes, en las que los compuestos aromáticos se encuentran en concentraciones apreciables. Esa reacción es mucho más lenta que las correspondientes al ozono con las olefinas o los alquinos, ya que presentan constantes de velocidad de reacción global de 101-102 m-1 · s-1 (Menéndez y cols., 2008).

2.2.2. Reacción del ozono con compuestos orgánicos saturados En los organismos vivos, hay una gran cantidad de compuestos en los que no existen dobles o triples enlaces, por lo que se les denomina compuestos saturados. Ejemplos de estas estructuras son los hidrocarburos, los alcoholes, los aldehídos, los carbohidratos, los ácidos y los aminoácidos, entre otros. Frente a este tipo de compuestos, el ozono reacciona generalmente con la sustracción de un átomo de hidrógeno en forma de radical, dejando formados otros radicales orgánicos y el HO·. Estos radicales, por su parte, inician una serie de reacciones de propagación. La velocidad de reacción del ozono con los compuestos saturados es entre mil y un millón de veces menor que con los compuestos insaturados, por lo que, en un medio determinado, si existen compuestos saturados e insaturados, el ozono reaccionará preferentemente con estos últimos (Menéndez y cols., 2008). Una vez formados los radicales libres, las reacciones que éstos provocan son inespecíficas (reaccionan con cualquier molécula), pero también muestran preferencia por las insaturadas, como los AGPI. Los radicales libres de gran reactividad pueden sustraer un átomo de hidrógeno de los ácidos grasos y llevar a la reacción en cadena conocida como peroxidación lipídica (POL) (Martínez-Sánchez y cols., 2010). Los radicales libres causan la oxidación de los AGPI y de los fosfolípidos de membrana. La POL conduce a un aumento considerable de la permeabilidad de las membranas celulares, que causa alteraciones irreversibles de las propiedades funcionales de la célula que pueden conducir a su lisis total. Los procesos de peroxidación dan lugar a la formación de numerosos derivados tóxicos: los hidroperóxidos, los 4-hidroxialquenales, el malonildialdehído (MDA) y otros. La POL se produce en mayor medida en las membranas biológicas y en las lipoproteínas, y puede: • Disminuir la fluidez de las membranas biológicas. • Inactivar enzimas y receptores asociados a la membrana celular. • Aumentar la permeabilidad al Ca2+. En la figura 2-5, se muestra la cadena de reacciones responsables de la POL. En la fase de inicio, un radical de gran reactividad, como el hidroxilo, extrae un átomo de hidrógeno de un ácido graso insaturado para producir el radical lipídico, el cual se reorganiza y forma el dieno conjugado que, en su reacción con el O2, da lugar al radical alquil peroxilo, con reactividad suficiente como para atacar otro lípido y conducir a la propagación de la POL. En la fase de terminación, y en presencia de hierro, se producen aldehídos y otros compuestos

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

COOH Lípido (L)

H

· OH

Iniciación

H2O COOH Radical Lipídico (L·)

· P ·

Dieno conjugado

COOH

r

O2

o

Radical Alquil Peroxilo

p

OO· |

COO H

L

a g a

L·

Hidroperóxido lipídico OOH |

c COOH

i

Fe2+ Radical Alcoxilo

Fe

2+

LO ·

L

ó n

LOO ·

L· O |

O |

LOH

COOH

Terminación

Endoperóxido Fe2+

Etano Pentano o

O O=C CH H 2

C=O H

4-hidroxinonenal

+ C=O

Malonildialdehído

Figura 2-5. Secuencia general de reacciones durante la peroxidación lipídica (Martínez-Sánchez y cols., 2010).

(Martínez-Sánchez y cols., 2010). Precisamente, estructuras como el malonildialdehído (MDA) y el 4-Hidroxinonenal (4–HN) son generados durante el contacto del ozono con el plasma o los tejidos, y no sólo constituyen productos de la oxidación lipídica, sino que también tienen actividad biológica per se, por lo que, en concentraciones adecuadas, se pueden considerar mediadores de los efectos beneficiosos del ozono. Por ejemplo, la aplicación de una autohemoterapia a un grupo de pacientes elevó las concentraciones de MDA de 0,2 µm a 1,2 µm; este valor plasmático retornó a la normalidad 25 min después, dada la alta capacidad de los antioxidantes del plasma para amortiguar una alteración del equilibrio redox. En estos mismos pacientes, la aplicación de un ciclo de autohemoterapia continuó

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Capítulo 2. Reactividad del ozono

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elevando la concentración de MDA hasta un máximo de 0,6 µm tras 5 aplicaciones de autohemoterapia mayor (15 días después); a partir de ese momento, los valores retornaron a las concentraciones basales (0,2 µm), y la reducción se acompañó de un incremento de la actividad de la enzima superóxido dismutasa (Bocci, 2005).

2.2.3. Reacción del ozono con compuestos nitrogenados La presencia de nitrógeno, fundamentalmente en forma de grupos amino, es característica de los organismos vivos. Los aminoácidos, sillares estructurales de las proteínas, poseen este tipo de grupo químico. En los grupos amino existe un par de electrones libres sobre el nitrógeno, que es el objetivo fundamental de las reacciones con el ozono. Estas reacciones se ven favorecidas con pH bajos. Por cada molécula de compuesto nitrogenado, reaccionan tres moléculas de ozono hasta su fase final, a pH elevado. Así pues, las aminas reaccionan a velocidades superiores ante los compuestos saturados e inferiores ante los insaturados. El incremento de las cadenas carbonadas enlazadas al nitrógeno de las aminas proporciona una mayor densidad de carga parcial negativa (por el efecto del nitrógeno) sobre el heteroátomo, lo que hace que la velocidad de reacción del ozono con las aminas primarias sea inferior que con las secundarias y terciarias, respectivamente. Se manifiesta así el carácter electrofónico del ataque de este gas a los electrones libres del nitrógeno (Menéndez y cols., 2008).

2.2.4. Reacción del ozono con compuestos azufrados En los sistemas biológicos, el azufre está presente en varios aminoácidos (metionina, cistina y cisteína), en el glutatión y en otras moléculas esenciales para la vida. La oxidación de estos compuestos azufrados por el ozono conduce a la formación de sulfóxidos y sulfonas. La oxidación de la metionina produce fundamentalmente la sulfona y el sulfóxido de metionina. Como mecanismo de defensa, la célula cuenta con la enzima metionina sulfóxido reductasa para regenerar la metionina una vez generada por el ataque de las ERO (fig. 2-6). Por otra parte, la oxidación de los grupos –SH de las enzimas altera su función biológica. Por ejemplo, la oxidación de la enzima ATPasa dependiente de Ca2+ del retículo endo-

H3C – S – CH2– CH2– CH(NH2) – COOH

O =

Metionina ERO Metionina

H3C - S - CH2- CH2- CH(NH2) – COOH

Metionina sulfona

H3C – S – CH2– CH2– CH(NH2) – COOH

Metionina sulfóxido

Metionina sulfóxido reductasa Figura 2-6. Oxidación de metionina por las especies reactivas del oxígeno (ERO).

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

plásmico conduce a su inhibición (fig. 2-7) y a la consiguiente lesión celular causada por la pérdida de la homeostasis del Ca2+. Su entrada a la célula activa proteasas, endonucleasas y fosfolipasas (Martínez-Sánchez y cols., 2010).

2.3. El agua ozonizada 2.3.1. Aspectos generales Actualmente, el uso del ozono para tratamientos del agua está aumentando progresivamente en todos los países, tanto en el ámbito de las aguas potables, como en el de las industriales y residuales, por ser un excelente esterilizador de bacterias, virus y hongos, así como por su efecto desodorante y decolorante. En consecuencia, la calidad organoléptica (olor, color y sabor) y microbiológica de las aguas tras el tratamiento con ozono asegura un agua totalmente tolerable para la salud pública. El agua ozonizada también tiene un gran campo de aplicación en la estomatología, ya que con su uso durante las intervenciones estomatológicas se logra un alto grado de asepsia que repercute en una mejor recuperación de los pacientes. Por otra parte, las propiedades germicidas del ozono no se limitan al ozono en sí, sino que se presentan también en los productos de la reacción de este gas con determinadas sustancias. Se han utilizado aceites de origen vegetal (p. ej., coco, palma, oliva, girasol, sésamo, entre otros) como medio adecuado para la ozonoterapia. Los aceites ozonizados estabilizados poseen un carácter germicida y parasiticida muy intenso, que los hace útiles para el tratamiento de un gran número de enfermedades. Hay que destacar que frente a estos agentes no es posible el fenómeno de resistencia microbiana, ya que actúan básicamente oxidando las paredes microbianas.

ATPasa de Ca2+ Intercambiador Na+/Ca2+

Su actividad disminuye drásticamente por la oxidación de los grupos sulfihidrilos GSSG

GSSG HS

2 GSH GSS

SH

SSG

Inactiva

Activa Proteína alterada por S-tiolación S Pérdida de la función

Figura 2-7. Consecuencias de la oxidación de grupos sulfhidrilos proteicos. GSH, glutatión; GSSG, glutatión disulfuro.

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Capítulo 2. Reactividad del ozono

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La hidrosolubilidad del ozono es 10 veces superior a la del oxígeno: 49,0 ml de O3 por cada 100 ml de agua, comparado con 4,89 ml de O2 por cada 100 ml de agua. El agua ozonizada se prepara haciendo pasar el ozono por un burbujeador de vidrio aglomerado y burbujeando el agua durante al menos 5 minutos, hasta lograr la saturación. Varios de los equipos modernos para uso clínico incluyen los dispositivos necesarios para producir agua ozonizada. La estabilidad del ozono en solución acuosa es escasa; unos 5 a 6 min después de obtenida el agua ozonizada, la concentración de O3 desciende un 25 % con respecto a la concentración inicial. Cuando se necesita un agua ozonizada en una concentración elevada para fines médicos, se debe partir de una concentración de O3 de 80 µg/ml, que proporcionará una concentración aproximada de 20 µg/ml. Esta solución es útil para el tratamiento y la desinfección de las heridas, para eliminar el pus y las áreas necróticas, y para eliminar gérmenes en general. Una vez que las heridas comienzan a evolucionar, se recomienda el uso de una concentración inferior, es decir, partir de ozonizar el agua con una concentración de O3 de 20 µg/ml para tener una concentración final de 5 µg/ml. ¿Qué grado de estabilidad presentan las soluciones acuosas de O3? Se puede decir que éste es el punto débil de las aguas ozonizadas. En la preparación de agua bidestilada ozonizada, una vez obtenida, ésta deberá mantenerse a 5 °C en un frasco de vidrio con una tapa firme de vidrio o silicona. En estas condiciones, la concentración de O3 se reduce a la mitad de la concentración inicial en unas 110 horas; sin embargo, si se deja a 20 °C, la semivida del ozono es de tan sólo 9 horas. Si se utiliza agua monodestilada, la semivida del O3 es de menos de 1 h. Esta información tiene una repercusión práctica, e indica que, para los propósitos de desinfección de las heridas, se aconseja usar agua recién ozonizada, y si se decide almacenarla o que el paciente la lleve a su domicilio, deberán seguirse las recomendaciones de almacenamiento óptimas. En general, la solubilización del ozono en agua se ajusta a la ley de Henry (1803), que establece que el estado de saturación del gas en el agua es proporcional a su concentración. Sin embargo, la ley sólo es válida si se ozoniza agua pura; si el agua es monodestilada o contiene trazas iónicas, es prácticamente inutilizable para la desinfección porque los iones facilitan la formación de sustancias potencialmente tóxicas, como el ácido hipocloroso (Bocci, 2005). El agua ozonizada se utiliza ampliamente en diferentes campos de la medicina. En el ámbito de la gastroenterología, se emplea para administración interna en esofagitis, gastritis, úlceras y colecistitis crónica; se usa en forma de enemas, en casos de colitis. En la práctica estomatológica, se utiliza en forma de enjuague para la desinfección de la cavidad bucal en casos de periodontitis, estomatitis y abscesos en las cavidades de los canales radiculares. En cirugía, se usa para el lavado peroperatorio y postoperatorio de heridas infectadas abiertas o cerradas. En otorrinolaringología, se utiliza en forma de inhalaciones. Para solucionar diferentes tareas clínicas, se emplean diferentes métodos de administración y distintas concentraciones de saturación del agua con ozono. En las investigaciones experimentales y clínicas realizadas por Zarivchatckoi M.F. y cols. (2000), se demostró que, en relación con la acción antimicrobiana, la solución ozonizada óptima es la que cuenta con una concentración de ozono de 30 µg/ml a la salida del ozonizador y un tiempo de burbujeo de 30 minutos. En el manual de ozonoterapia del Centro Científico de Medicina Restaurativa y de Balnearios de Rusia (2000),

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

se recomienda la administración oral de agua destilada ozonizada con una concentración de ozono de 4-7 μg/ml para el tratamiento de enfermedades gástricas e intestinales. Para la utilización con fines prácticos, Boiarinov G.A y cols. (2000) han propuesto una tabla con indicadores de la concentración de ozono en el agua destilada que se corresponden con diferentes tiempos de burbujeo y distintas concentraciones de ozono a la salida del ozonizador (tabla 2-2). En otro trabajo de los mismos autores, se expone que el tiempo de semidescomposición del ozono disuelto en agua destilada, con una concentración inicial de 0,3-1,2 µg/ml, es de 30 minutos en promedio, y con una concentración inicial de 0,03-0,3 µg/ml es de 20 minutos. Según los datos de J. Staehelin (1985), la cantidad máxima de ozono Tabla 2-2. Solubilidad del ozono en 5 litros de agua destilada dependiendo del tiempo de burbujeo y de la concentración de ozono a la salida del aparato (M ± m). Concentración de ozono a la salida del aparato (µg/ml)

Concentración de ozono en el agua destilada (µg/ml) Tiempo de burbujeo (min) 5

10

15

20

30

40

60

2,5

0,033 ± 0,0142

0,092 ± 0,008

0,13b ± 0,0142

0,275* ± 0,0148

0,358* ± 0,0148

0,466* ± 0,0142

0,475 ± 0,013

5

0,092a ± 0,0083

0,283* ± 0,011

0,491* ± 0,0148

0,583* ± 0,0148

0,691* ± 0,0083

0,816* ± 0,016

0,808 ± 0,0192

10

0,25* ± 0,015

0,525* ± 0,013

0,808* ± 0,0148

1,016* ± 0,011

1,225* ± 0,013

1,416* ± 0,011

1,408 ± 0,0083

20

0,591* ± 0,0083

1,216* ± 0,011

1,633* ± 0,011

1,916* ± 0,011

2,016* ± 0,011

2,025 ± 0,013

2,025 ± 0,013

30

1,208* ± 0,0083

2,408* ± 0,0083

2, 75* ± 0,015

3,016* ± 0,011

3,208* ± 0,014

3,2 ±0,017

3,19 ± 0,0148

40

2,01* ± 0,011

4,09* ± 0,0083

4,475* ± 0,013

4,88* ± 0,011

5,19* ± 0,0083

5,18 ± 0,011

5,19 ± 0,0083

50

2,48* ± 0,011

4,86* ± 0,014

5,39* ± 0,0083

5,858* ± 0,014

6,18* ± 0,011

6,19 ± 0,0083

6,18 ± 0,013

60

2,89* ± 0,0083

5,78* ± 0,011

6,49* ± 0,0083

7,05* ± 0,015

7,48* ± 0,011

7,49 ± 0,0083

7,475 ± 0,013

70

3,375* ± 0,013

6,79* ± 0,0083

7,358* ± 0,0148

8,08* ± 0,01

8,516* ± 0,011

8,508 ± 0,0086

8,525 ± 0,013

80

3,88* ± 0,011

7,758* ± 0,014

8,59* ± 0,0083

9,475* ± 0,013

9,925* ± 0,013

9,93 ± 0,014

9,91 ± 0,011

90

4,258* ± 0,0148

8,54* ± 0,0148

9,458* ± 0,0148

10,36 * ± 0,0142

10,958* ± 0,0148

10,94 ± 0,0148

10,94 ± 0,0148

100

4,69* ± 0,0083

9,38* ± 0,011

10,26* ± 0,0142

11,275* ± 0,013

11,875* ± 0,013

11,883 ± 0,011

11,866 ± 0,0142

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Capítulo 2. Reactividad del ozono

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en solución acuosa se observa durante 8-15 minutos. Transcurrida una hora, ya no hay ozono en la mezcla, donde se encuentran sólo radicales libres del oxígeno. Todo ello debe tenerse en cuenta a la hora de utilizar el agua ozonizada con fines terapéuticos, y de todo lo expuesto se concluye que el agua ozonizada para el tratamiento debe ser empleada en los primeros 20-30 min después de la preparación.

2.3.2. Tratamiento del agua potable con ozono El consumo de agua potable constituye un factor importante en enfermedades denominadas hídricas y, en determinadas ocasiones, un aporte diario y prolongado de diversos tipos de contaminantes, ya sean de origen natural, debidos principalmente a la climatología y geología del terreno, como metales pesados, hierro y manganeso, entre otros; también se pueden encontrar contaminantes originados por la acción del hombre, entre ellos compuestos orgánicos volátiles, pesticidas y nitritos. Para tratar y controlar las aguas destinadas al consumo humano, el cloro es el agente desinfectante más empleado, aunque no el único ni el mejor. El poder desinfectante del ozono es unas 3.000 veces superior y más rápido. Así pues, el tratamiento del agua potable con ozono ofrece una serie de ventajas con respecto al tratamiento con cloro. En primer lugar, y debido al fuerte poder oxidante, la calidad de la desinfección con ozono es muy superior a la que se logra con el tratamiento con cloro. De esta forma, se consiguen eliminar virus, bacterias y otros microorganismos resistentes al cloro. Gracias también a este elevado potencial de oxidación, se logra precipitar metales pesados que pueden encontrarse en disolución, y eliminar compuestos orgánicos, pesticidas, y todo tipo de olores y sabores extraños que el agua pueda contener. Otra de las importantes ventajas del uso del ozono frente al cloro es la rapidez con la que actúa, lo que permite realizar tratamientos muy efectivos en pocos segundos o minutos, mientras que para la desinfección con cloro se necesita un tiempo de contacto muy superior. 2.3.2.1. Efectos principales de la ozonización del agua potable

La ozonización del agua potable actúa fundamentalmente mediante: • D esinfección bacteriana e inactivación vírica. • Oxidación de elementos inorgánicos como hierro, manganeso, metales pesados orgánicamente ligados, cianuros, sulfuros y nitratos. • Oxidación de elementos orgánicos como detergentes, pesticidas, herbicidas, fenoles, o sabores y olores causados por impurezas. A continuación, se expone el mecanismo de acción del ozono en cada uno de estos casos. Desinfección bacteriana e inactivación vírica

La eliminación de las bacterias y la inactivación vírica se relacionan con la concentración del ozono en el agua y el tiempo de contacto con los microorganismos. Las bacterias son

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

las que se destruyen con mayor rapidez. Las bacterias E. coli son destruidas por concentraciones de ozono algo superiores a 0,1 µg/ml y una duración de contacto de 15 segundos, a temperaturas de 25 ºC y 30 ºC. Streptococcus faecalis son destruidos con mayor facilidad; con concentraciones de ozono de aproximadamente 0,025 µg/ml, se obtiene un 99,9 % de inactivación en 20 segundos o menos, a ambas temperaturas. Los virus son más resistentes que las bacterias. Los primeros estudios realizados por científicos de Salubridad Pública Francesa en la década de 1960 han demostrado que los poliovirus de los tipos I, II y III se inactivan mediante la exposición a concentraciones de ozono disuelto de 0,4 µg/ml durante un período de contacto de 4 minutos. Oxidación de elementos inorgánicos

En el caso del hierro, el manganeso y varios compuestos arsenicales, la oxidación se produce muy rápidamente, dejando compuestos insolubles que se pueden eliminar fácilmente mediante un filtro de carbón activado. Los iones sulfuro son oxidados a iones sulfato, que son inocuos. Oxidación de compuestos orgánicos

El ozono es un agente muy poderoso para el tratamiento de materiales orgánicos. Los compuestos orgánicos que contaminan el agua potable son, esencialmente, naturales (ácidos de humectación y fúmicos) o sintéticos (detergentes, pesticidas). Algunos compuestos orgánicos reaccionan con el ozono muy rápidamente hasta su destrucción, en unos minutos o algunos segundos (fenol, ácido fórmico), mientras que otros lo hacen más lentamente (ácidos de humectación y fúmicos, varios pesticidas, como el tricloretano). En algunos casos, los materiales orgánicos tan sólo se oxidan parcialmente con el ozono. Una de las principales ventajas de la oxidación parcial de los materiales orgánicos es que, al hacerlo, los materiales orgánicos se polarizan mucho más que en su forma original, produciendo materiales insolubles y complejos que se pueden eliminar con filtros de carbón activado. Eliminación de la turbidez

La turbidez del agua se elimina por ozonización a través de una combinación de oxidación química y neutralización de cargas. Las partículas coloidales que causan turbidez se mantienen en suspensión por partículas con carga negativa que son neutralizadas por el ozono. Éste destruye, además, los materiales coloidales por medio de la oxidación de materias orgánicas. Eliminación de olores, colores y sabores

La oxidación de materia orgánica, metales pesados, sulfuros y sustancias extrañas produce la supresión de sabores y olores extraños que el agua pueda contener, mejorando la calidad y el aspecto de ésta, y haciéndola más adecuada para el consumo y disfrute. La técnica de ozonización del agua se basa, fundamentalmente, en lograr un tiempo de contacto adecuado entre ésta y la cantidad apropiada de ozono. Son suficientes concentra-

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Capítulo 2. Reactividad del ozono

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ciones de 0,5 µg/ml a 0,8 µg/ml de ozono durante unos 3 o 4 minutos para conseguir una calidad de agua excepcional y desinfectada. Tras el tratamiento, el ozono se descompone en oxígeno al cabo de varios minutos, sin dejar ningún tipo residual, pero al mismo tiempo, tampoco existirá ningún residual desinfectante que pudiera evitar el crecimiento bacteriano. En los casos en los que sea necesario asegurar que el agua de consumo ha sido recién tratada con ozono, el sistema de ozonización se realizará en un depósito con un caudal de recirculación donde, mediante un inyector, se añadirá la proporción de ozono adecuada; esta cantidad de ozono y, por lo tanto, la concentración de ozono residual en el depósito depende, en primer lugar, de las características del equipo y, en segundo lugar, del tiempo de funcionamiento y parada del mismo. Es decir, mediante un temporizador, es posible aumentar y disminuir el tiempo de producción y de parada, consiguiendo en situación estacionaria una mayor o menor concentración de ozono. Para sistemas más complejos de regulación y control, puede instalarse una sonda de medición de ozono residual en el agua, que actúe directamente sobre la producción del equipo para alcanzar el valor preestablecido como el ideal de concentración de ozono en el agua. En función del tipo de instalación y la demanda, pueden existir otras muchas posibilidades, como inyectar el ozono directamente en la tubería mediante una derivación (bypass) o instalar el generador de ozono directamente en el grifo de consumo.

2.4. Aceites vegetales ozonizados Los aceites vegetales constituyen un medio eficaz en el campo de la ozonoterapia. En esencia, estos aceites se someten a una oxidación controlada, al hacerlos reaccionar con ozono en condiciones preestablecidas con éste. Una vez formados los productos de oxidación, se emplean diferentes técnicas para estabilizarlos durante un tiempo prolongado (generalmente, 2 años). Los principios activos resultantes son hidroperóxidos y otros productos de la peroxidación lipídica, que poseen propiedades germicidas inespecíficas y además inciden de un modo satisfactorio sobre los procesos de cicatrización y regeneración de los tejidos. Por todo ello, son de gran utilidad en el tratamiento de infecciones locales, úlceras, fistulas y otros procesos sépticos. La relativa estabilidad de los aceites con respecto al ozono gaseoso proporciona ventajas a este método terapéutico. Los aceites vegetales más empleados son el de girasol y el aceite de oliva. Con el uso de derivados ozonizados de estos aceites se han desarrollado numerosos estudios clínicos en los que se han demostrado sus propiedades bactericidas, fungicidas y viricidas, así como su capacidad para estimular la regeneración del tejido epitelial y ejercer otros efectos a mayor profundidad, como la reducción de las concentraciones de ácido láctico en el músculo tras la realización de un esfuerzo físico intenso. La composición de los ácidos grasos suele ser variable (tabla 2-3). De entre estos compuestos, los ácidos grasos insaturados son los que reaccionan más fácilmente con el ozono para proporcionar los productos de oxidación que constituyen los principios activos. La reacción del ozono con los compuestos insaturados ha sido la más estudiada. Esta reacción produce, en mayor proporción, la rotura de la molécula en la posición correspondiente al doble enlace, con formación de fragmentos con grupos carbonílicos, car-

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

tabla 2-3. Composición porcentual de los ácidos grasos insaturados de los aceites vegetales seleccionados. Oleico

Linoleico

Oliva

65-85

4-15

Girasol

28-35

60-70

Soja

20-30

50-65

Coco

5-8

0,9-2

Teobroma

37-38

1-2

Palma

39-46

7-11

Aceite vegetal

boxilicos y peroxílicos. Para estas reacciones se cumple el mecanismo descrito por Criegee (Menéndez y cols., 2008). Los diferentes pasos de la reacción son competitivos y, en la mayor parte de los casos, dan lugar a mezclas complejas con diferentes proporciones de los productos formados. Si se quisiera mejorar o incrementar preferentemente los rendimientos de algún producto concreto, sería necesario tener en cuenta una serie de factores en el establecimiento de las condiciones de la reacción, entre ellos: el uso o no de disolventes y su tipo, la presencia de otros compuestos, la temperatura de la reacción, el tipo de reactivo a emplear y la agitación de la mezcla de reacción. Los óxidos de carbonilo formados durante la reacción pueden interactuar entre ellos y formar diperóxidos y poliperóxidos. Además, en presencia de sustancias próticas (alcoholes, aminas, ácidos, etc.), pueden dar origen a otros productos estables, que contienen al grupo hidroperóxido (Menéndez y cols., 2008). Todas las posibilidades de formación de compuestos oxigenados tienen lugar en mayor o menor grado, dependiendo de las condiciones en las que se produzca la reacción de ozonización y de la naturaleza del aceite vegetal, entre las que se destacan el aumento de la concentración de aldehídos en la mezcla de reacción y la variación de la viscosidad, que aumenta entre 5 y 10 veces con respecto al valor inicial, lo que demuestra que la etapa de polimerización desempeña un papel importante. Los aceites vegetales ozonizados, que contienen ácido linoleico en su composición, presentarán, entre los componentes volátiles de la mezcla de reacción, aldehídos y ácidos saturados de 3 y 6 átomos de carbono y monoinsaturados de 9 átomos de carbono, propios de la estructura del ácido y del mecanismo de ozonización. Por el contrario, como producto de la ozonización de los aceites vegetales que contienen ácido oleico como único ácido graso insaturado en su estructura, solamente se obtendrá, en su fracción volátil, el aldehído saturado de 9 carbonos (nonaldehído). Estos componentes, generalmente aldehídos y ácidos, son los responsables del olor característico de esos productos.

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Capítulo 2. Reactividad del ozono

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Hay que señalar que prácticamente todos los aceites vegetales comercializados han sido ozonizados, utilizando distintos procedimientos o condiciones de ozonización, y patentados. A principios del siglo xx (1911), se aceptó la primera patente sobre la ozonización de un aceite vegetal (aceite de coco). Posteriormente, se patentaron otros métodos de ozonización de distintos aceites vegetales, corno soja, ricino y oliva. En las dos últimas patentes, se realiza la ozonización del aceite en estado puro y con fines farmacéuticos. En otra patente, se ha descrito la ozonización de distintos aceites vegetales como los del maíz, oliva y sésamo. Asimismo, se sabe que su autor realizó la ozonización de estos aceites vegetales para el tratamiento del acné y que, dos años más tarde, desarrolló un método para la ozonización de un aceite de origen cérico, el aceite de jojoba. A pesar de la utilidad de este tipo de preparados, demostrada en diversos estudios clínicos, no existe un consenso sobre los índices de calidad que deben reunir, lo que ha afectado a la generalización de su uso a nivel clínico. De un modo general, se han establecido como índices de calidad de los aceites el índice de peróxidos, el índice de acidez, la viscosidad y la concentración de aldehídos. Los aceites vegetales ozonizados proporcionan una prolongada acción de pequeñas dosis de ozono y de peróxidos en los tejidos, y se emplean básicamente por sus propiedades desinfectantes. Además de su acción bactericida, también aceleran los procesos de cicatrización de las heridas y poseen una acción antifúngica significativa. Se ha demostrado que sus propiedades antisépticas son cientos de veces más activas que las de las soluciones ozonizadas. Su administración es interna y también en aplicaciones locales, y en este caso, son capaces de llegar a puntos que otros antisépticos no pueden alcanzar. Pueden emplearse con éxito para el tratamiento de las quemaduras y en las infecciones cutáneas. Según la opinión de Rilling y Viebahn (1987), la aplicación del aceite ozonizado es necesaria en un gran número de enfermedades causadas por hongos (dermatomicosis), que siempre son difíciles de curar. Los buenos resultados de su utilización evitan a los pacientes los importantes gastos que conllevan los preparados medicinales de coste elevado. Se han documentado los buenos resultados de la aplicación conjunta de aceite vegetal ozonizado, agua ozonizada y aplicación local en bolsas de plástico (Viebahn-Haensler, 1999).

2.4.1. Preparación del aceite Los aceites purificados (refinados) de girasol, oliva, maíz y otros se ozonizan bien. El proceso de ozonización se lleva a cabo en condiciones de diferentes concentraciones y distintos tiempos de burbujeo: • Para la aplicación interna (bebida) con una concentración de ozono en la mezcla oxigenada de 20 µg/ml, el tiempo de burbujeo para 100 ml de aceite es de 10 minutos; para una concentración de 40 µg/ml, es de 5 minutos, y así sucesivamente. • Para la aplicación externa con una concentración de ozono de 20 µg/ml, el tiempo de burbujeo de 100 ml de aceite es de 15 minutos; para una concentración de 40 µg/ml, será de 8 minutos, y así sucesivamente.

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

• Para la aplicación externa (micosis) con una concentración de ozono de 24 µg/ml, el tiempo de burbujeo para 100 ml de aceite es de 15 minutos; para una concentración de 50 µg/ml, será de 8 minutos, y así sucesivamente. El aceite ozonizado se guarda en un recipiente de vidrio oscuro. Su conservación depende mucho de la temperatura de almacenamiento. Según datos recientes, proporcionados por Miura T. y cols. (2001) con ayuda de un equipamiento moderno, el aceite ozonizado conserva su actividad a temperatura ambiente durante 3 meses, y en refrigeración, durante 2 años. Cuando el uso es interno, la cantidad de aceite que se tomará al principio será de una cuchara de té, 20-30 minutos después de las comidas, 2-4 veces al día, y se aumentará paulatinamente hasta una cuchara sopera 2-4 veces al día. Basándose en observaciones experimentales y clínicas, Lipatov (2000) llegó a la conclusión de que el aceite ozonizado debe ser un componente obligatorio del tratamiento de las quemaduras químicas del tubo digestivo, y recomienda su prescripción en dosis de 30 ml 3 veces al día. Cuando se administra por vía interna, el aceite vegetal ozonizado no sólo ejerce una acción antiinflamatoria. En los trabajos de Alferina y cols. (2000) y Mamikina y cols. (2000), realizados con pacientes afectados por diferentes enfermedades infecciosas, se demostró la influencia inmunológica sobre los indicadores de la inmunidad celular y humoral, tanto en la específica como en la inespecífica. En todas las patologías infecciosas estudiadas, la inclusión del aceite ozonizado en el tratamiento basal (5 ml dos veces al día) permitió normalizar a corto plazo el contenido absoluto y porcentual de linfocitos T, disminuyó la cantidad de linfocitos B y aumentó la actividad de la fagocitosis. La aplicación del aceite vegetal ozonizado llevó a la normalización o el aumento de la inmunidad humoral inespecífica, la actividad bactericida y las lisozimas del suero sanguíneo. Recomendaciones para la utilización de los aceites ozonizados según la concentración de ozónidos en el aceite (R se refiere al índice de peróxidos)

• En la administración oral de aceite ozonizado (en enfermedades del aparato digestivo y tras intervenciones quirúrgicas intestinales), se utilizará un índice de peróxidos R = 400. • Para aplicaciones a más largo plazo (algunas horas) en la mucosa vaginal, rectal o nasal, para úlceras tróficas en fase de epitelización, y para cuidados del cuero cabelludo y la piel, se utilizará un R = 400-600. • Para el tratamiento de heridas, úlceras tróficas, y quemaduras en fase de clara y franca granulación, se utilizará un R = 800. • En la psoriasis, en enfermedades víricas y en infestaciones cutáneas por hongos, se utilizará un R = 1.200. • Para aplicaciones terapéuticas breves (1-10 min) en afecciones gingivales, en afecciones víricas y micóticas cutáneas de difícil tratamiento por resistencia (p. ej., queilitis angular, tricofitosis del cuero cabelludo y otras), se utilizará un R = 2.400-2.800.

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Capítulo 2. Reactividad del ozono

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2.4.2. Estabilidad de los aceites vegetales ozonizados El desarrollo de métodos y estrategias para preservar los aceites vegetales ozonizados, y por tanto oxidados, ha sido una tarea ardua. En general, los aceites oxidados siguen rutas de descomposición muy difíciles de detener. El resultado de la oxidación de las grasas es el desarrollo de rancidez (término utilizado para describir la oxidación de las grasas), acompañada de sabor y olores desagradables, además de un cambio en las propiedades físicas (p. ej., incremento de la viscosidad). Aunque el deterioro de los aceites puede deberse a otras causas distintas a la oxidación, como la acción de enzimas o microorganismos, la oxidación es la causa más importante desde el punto de vista práctico. La luz, el calor y ciertas impurezas, como el agua y los metales, aceleran ese proceso. Se sabe que los peróxidos son los compuestos de descomposición primaria de la oxidación de las grasas y aceites. En la reacción secundaria, los productos de descomposición que resultan de la oxidación son los peróxidos, los aldehídos y los ácidos, entre otros. La reacción entre un aceite vegetal y el ozono es una reacción de oxidación en la que se forman compuestos peroxídicos que elevan considerablemente el índice de peróxido del aceite tratado y, por lo tanto, favorecen los procesos de oxidación y degradación posterior. Las reacciones que ocurren después de la reacción de ozonización, en las etapas de almacenamiento y preparación de formulaciones, son tan complejas que es imposible desarrollarlas al detalle, por lo que sólo mencionaremos las tres más importantes: formación de ácidos, despolimerización y autotransformación de los derivados de hidroperóxidos. Durante la ozonización de estos aceites, y después durante el almacenamiento del producto, se observa la formación de ácidos libres, tanto volátiles como no volátiles, en pequeñas cantidades. Esto demuestra que se produce la oxidación de una parte de los aldehídos con el ozono y el oxígeno molecular a un estado de oxidación superior, correspondiente a los ácidos grasos, y una autooxidación de los hidroxilhidroperóxidos. Asimismo, durante el almacenamiento del aceite vegetal ozonizado, se observa una ligera disminución de la viscosidad, como consecuencia de la despolimerización de los poliperóxidos que se forman durante el proceso. Los compuestos formados entre el óxido de carbonilo y el compuesto prótico en el medio de reacción son capaces de autodescomponerse, quedando el aldehído y el hidroperóxido en equilibrio dinámico. Estas reacciones, en su conjunto, hacen que los aceites vegetales ozonizados durante su almacenamiento cambien sus propiedades químicas, físicas y microbiológicas. Por todos estos factores, el conocimiento de la estabilidad de los aceites vegetales ozonizados constituye una premisa fundamental para preestablecer su tiempo de vida útil con buenas condiciones de calidad (Menéndez y cols., 2008).

2.4.3. Uso de los aceites ozonizados como germicidas Los comúnmente llamados aceites ozonizados pueden prepararse en diferentes formas: líquido oleoso, emulsiones lipófilas e hidrófilas, y cremas, pomadas, óvulos, supositorios o cápsulas blandas. Estas formas tienen actividades biológicas locales y efectos terapéuticos similares a los del ozono administrado in vivo. Entre las propiedades terapéuticas de esta

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

clase de aceite ozonizado, pueden destacarse, en relación con algunos de sus efectos locales, las siguientes: • • • •

Intensa actividad germicida general (antimicótica, antibacteriana, antivírica). Activación de la microcirculación local. Mejora del metabolismo celular del oxígeno. Estimulación del crecimiento del tejido de granulación, como epitelización y revitalización del tejido epitelial.

Esta forma de aplicación local de los metabolitos del ozono es muy apropiada para muchos de los tipos de patologías tratadas tradicionalmente por la ozonoterapia, lográndose resultados similares, aunque a veces se necesitan períodos de tratamiento algo más prolongados, probablemente a causa del menor poder oxigenante o el menor efecto sistémico. Por otra parte, una de las ventajas que tienen sobre el propio ozono es la posibilidad de aplicar la ozonoterapia «en el domicilio», sin que sea necesaria la presencia física de los pacientes en el lugar donde deben aplicarse los tratamientos con ozono gaseoso. Esto puede combinarse también con las aplicaciones de gas ozono durante los períodos entre las sesiones de ozonoterapia. Algunos ejemplos de las afecciones en las que la aplicación de aceites ozonizados ha proporcionado buenos resultados son: • • • • • • • • • • • • •

Acné. Escaras, fistulas y heridas posquirúrgicas. Úlceras gástricas. Giardiasis. Gingivoestomatitis. Úlceras de los miembros inferiores (insuficiencia venosa o arterial). Infecciones vulvovaginales. Quemaduras cutáneas. Herpes simple labial y genital recidivante. Otitis externa crónica. Onicomicosis. Epidermofitosis (infección de conductos radiculares dentales). No relacionados con procesos infecciosos: −− Atenuación de las arrugas. −− Dermatitis y manchas de la piel. −− Celulitis y piel deteriorada. −− Hiperestesia dental.

2.5. Ozonización de soluciones fisiológicas para infusiones intravenosas La idea de emplear soluciones fisiológicas como portadores de mezclas gaseosas de ozono y oxígeno procede de algunos investigadores rusos (Kontorschikova y Peretiagin). Según

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Capítulo 2. Reactividad del ozono

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los datos de Rilling y cols. (1987), Bocci (1994) y Richermi (1995), el ozono disuelto existe normalmente en el organismo, por lo que su utilización en dosis terapéuticas es absolutamente inofensiva. En las células de los organismos superiores, la utilización con fines medicinales del ozono disuelto en concentraciones decenas de veces inferiores a las concentraciones tóxicas no sólo no produce ningún tipo de cambio degradativo, sino que tiene una acción estimulante (Paponov y cols., 1992; Alekseeva y cols. 1992; Koksharov y cols., 1992). En la práctica clínica, durante la preparación de las soluciones fisiológicas para la administración intravenosa, se emplea un amplio rango de concentraciones de mezclas ozono-oxígeno a la salida del ozonizador, desde 800 µg/l (Kachalina y cols., 1998) hasta 100.000 µg/l (Karataev, 2000). Existen dos formas para la administración de la solución fisiológica ozonizada. Según la primera, la solución se ozoniza hasta alcanzar determinada concentración, después de lo cual se detiene el burbujeo y, posteriormente, se administra la solución por vía intravenosa (Boiarinov y cols., 1999; Gustov y cols., 1999). Los partidarios de este modo de preparación mencionan entre sus ventajas la posibilidad de determinar la cantidad de ozono disuelto en el medio de infusión antes de la administración al paciente. La preparación de la solución por el método antes descrito permite alcanzar concentraciones de ozono bastante elevadas. Así, Yakovlev y cols. (2000) emplearon soluciones fisiológicas con concentraciones de ozono de 1 µg/ml para las infusiones intravenosas por goteo, Bikov y cols. (2000) 1-3,0 µg/ml, Struchkov y cols. (2000) 2-4 µg/ml y Minenkov y cols. (2000) 2-6 µg/ml. Karataev (2000) obtuvo la solución fisiológica ozonizada mediante el burbujeo de la mezcla de ozono y oxígeno en un matraz volumétrico de 200 ml, con una concentración de ozono en el rango de 60 μg/ml a 100 µg/ml; el tiempo de ozonización fue de 5 minutos. En estas condiciones, se alcanzó una concentración de ozono disuelto de 3 µg/ml a 4 µg/ml, y la dosis unitaria de ozono en la administración de la solución por vía intravenosa fue de 1,2 mg a 1,6 mg. Después de la preparación, la solución debe administrarse tan rápido como sea posible, dado que el ozono se descompone rápidamente en la solución. Según los datos de Boiarinov y cols. (2000), la concentración de ozono disuelto en la solución fisiológica a temperatura ambiente disminuye un 17 % a los 5 minutos, un 29 % después de 10 min, un 37 % después de 15 min, un 43 % después de 20 min y un 46 % después de 25 min. Esto es uno de los inconvenientes de este modo de preparación. Además de lo ya comentado, hay que señalar que en la actualidad se han desarrollado aparatos que permiten estabilizar la concentración de ozono disuelto en la solución fisiológica después del burbujeo durante todo el tiempo que dura la infusión, algo que compensa dicho inconveniente (Nazarov, 2003, 2004). Como segundo inconveniente de este modo de preparación, hay que tener en cuenta la frecuente aparición de flebitis en los lugares de administración de la solución, debido a que la concentración inicial de ozono en la misma es bastante elevada. En el segundo modo de preparación, la administración de la solución fisiológica por goteo se realiza en la zona de burbujeo de la mezcla gaseosa; se precisan unos 10-15 min

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

de burbujeo, tiempo necesario para la saturación de la solución. La ozonización se produce con una concentración mucho menor de ozono (400-2.500 µg/l a la salida del ozonizador). En consecuencia, la solución fisiológica llega al paciente con una concentración menor y menos cantidad de ozono disuelto. Según Durnovo y Jomutinnikoba (2000), para una concentración de ozono entre 1.500 μg/l y 2.500 µg/l a la salida del ozonizador, la concentración en la solución fisiológica será de 172-220 µg/l. Una de las ventajas de este método es que, durante todo el período en que se administra la solución ozonizada a la sangre del paciente, se garantiza la concentración precisa de ozono en la solución, y no las formas activas del oxígeno, cuya concentración aumenta cuanto mayor es el tiempo transcurrido después del cese del burbujeo (Staehelin, 1985). Una forma práctica para realizar el procedimiento de saturación y suministro de la solución fisiológica es la siguiente: a un frasco de 200 ml de volumen que contiene una solución estéril, se incorpora un sistema de un solo uso para infusiones intravenosas por goteo. Mediante el burbujeo del ozonizador acoplado, se hace que la mezcla de ozono y oxígeno pase a través del frasco durante 10 minutos y, después de ese tiempo, se administra la solución por goteo intravenoso durante 15-30 min. Al utilizar este método de administración, debe vigilarse el gotero con mucha atención, ya que aumenta el peligro de que se produzca una embolia gaseosa si no se separa a tiempo al paciente del sistema de administración intravenosa. Por lo tanto, mientras dura la administración de la solución, deberá finalizarse la ozonización (desconectar el gotero del aparato, interrumpir la llegada de la mezcla de ozono y oxígeno al frasco) cuando en el frasco queden unos 50 ml de líquido. Como se ha comentado anteriormente, las concentraciones de ozonización de las soluciones fisiológicas propuestas por diferentes autores se caracterizan por abarcar un amplio intervalo, dependiendo de los diferentes objetivos del tratamiento y de cada caso concreto. Para alcanzar un efecto metabólico general, se puede emplear un procedimiento que produce buenos resultados clínicos y evita complicaciones, según el cual la cantidad de ozono a la salida del ozonizador se determina calculando 20 µg por cada kg de masa corporal del paciente. Por ejemplo, si el peso de un paciente es de 80 kg, la cantidad de ozono para ese paciente será de 20 × 80 = 1.600 µg. Basándose en las investigaciones (Kontorschikova, 1992) y los trabajos de otros autores (Boiarinov y cols., 2000), se propone una tabla que relaciona los diferentes factores que hay que tener en cuenta (tabla 2-4). Con este modo de administración, no se utilizan concentraciones superiores a 3.000 µg/l a la salida del ozonizador, ya que el aumento por encima de este nivel conduce a la manifestación de procesos de activación de la producción de radicales libres y viola el equilibrio entre la peroxidación de los lípidos y el sistema antioxidante (Gustov y cols., 1999). Ante la necesidad de emplear concentraciones más altas en la infusión, las soluciones fisiológicas se acompañan de la introducción posterior de antioxidantes (ácido ascórbico). Al utilizar el método mediante el cual la solución se ozoniza previamente, se detiene el burbujeo y después se administra la solución por vía intravenosa gota a gota. Las experiencias de la escuela rusa, recomiendan para calcular la concentración de ozono a la salida del ozonizador, la estimación de 40 µg por 1 kg de masa corporal. Por ejemplo, si el peso del paciente es de 80 kg, la cantidad de ozono que le correspondería sería de 4 × 80 = 3.200 µg. Como conclusión, hay que señalar que los autores que han empleado la administración por

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Capítulo 2. Reactividad del ozono

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Tabla 2-4. Relaciones entre la concentración de ozono en la mezcla gaseosa a la salida del ozonizador y los indicadores medios de la concentración y la cantidad de ozono disuelto en el frasco de la solución fisiológica, de 200 ml de volumen, durante el burbujeo y la administración intravenosa simultáneos. Concentración de ozono a la salida del ozonizador (µg/l)

Concentración de ozono disuelto (µg/l)

Cantidad de ozono disuelto (µg)

1.000

220

44

1.200

264

53

1.400

308

62

1.600

352

70

1.800

396

79

2.000

428

86

2.200

472

94

2.400

528

105

2.600

572

114

2.800

616

123

3.000

660

132

goteo intravenoso de soluciones fisiológicas ozonizadas, tanto por el primero como por el segundo de los métodos anteriormente descritos, documentan buenos resultados de los tratamientos.

2.6. Reacción del ozono con los líquidos biológicos Las propiedades terapéuticas del ozono están básicamente condicionadas por dos mecanismos independientes. 1. Su capacidad oxidante directa: es decir, el gran poder oxidante que puede hacer que el ozono reaccione directamente con las paredes microbianas y ejerza sus efectos germicidas o, por ejemplo, que reaccione directamente con mediadores de la inflamación y el dolor o receptores de citocinas, y bloquee respuestas biológicas (Re y cols., 2008b). 2. Efectos indirectos: están relacionados con los que se producen tras la interacción O3-biomoléculas; en este caso, los peróxidos orgánicos, el H2O2, los ozónidos y aldehídos, y otros productos de la oxidación generados en cantidades adecuadas y controladas activan mecanismos endógenos de respuesta al estrés que logran equilibrar de nuevo el ambiente redox que había sido alterado por la patología basal. Mientras que el primer mecanismo se corresponde con los efectos a corto plazo del O3, el

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

segundo requiere tiempo, por lo que, para lograr la mayoría de los efectos del O3, se necesita la aplicación de un ciclo terapéutico (Martínez-Sánchez y Re, 2010). Con respecto al segundo mecanismo, el Profesor Bocci refiere que la reacción del ozono con la gran variedad de compuestos moleculares presentes en los organismos vivos implica dos procesos fundamentales: una fase inicial de reacción en la que, a pesar de consumirse una buena parte del ozono, los antioxidantes presentes en el plasma, se forma una cantidad de especies reactivas del oxígeno (ERO), capaces de desencadenar algunas vías bioquímicas (aunque estas ERO son neutralizadas en 0,5 min a 1 min por los sistemas antioxidantes, convirtiendo el ozono en agua), y una fase tardía, en la que se forman productos de oxidación lipídica, como radicales alquil peroxilo ROO·, hidroperóxidos (R–OOH), mezclas complejas de productos finales de aldehídos de peso molecular bajo (malonildialdehído) y alquenales (4-droxi-2,3-trasnonenal) y también, H2O2 (un oxidante que, aunque no es un radical, se incluye dentro de las ERO). Tanto éste como los POL son responsables de los efectos terapéuticos y biológicos tardíos del ozono. La presencia transitoria de concentraciones elevadas de H2O2 en el citoplasma de células tratadas con O3 indica que el H2O2 actúa como uno de los mensajeros químicos del ozono y que su concentración es crítica, lo que significa que debe ser superior a un cierto umbral para ser efectiva, pero no tan superior como para causar daño. Este pequeño, transitorio y calculado estrés oxidativo que se alcanza con el ozono en dosis terapéuticas es necesario para activar un conjunto de funciones biológicas inhibidas, sin causar efectos adversos. Se reconoce que el H2O2 es un compuesto de señalización intracelular, capaz de activar una tiroxina cinasa, que fosforila el factor de transcripción nuclear NFĸB, con la consiguiente síntesis de diferentes proteínas. El H2O2 es capaz de actuar en células sanguíneas mononucleares, en las plaquetas, las células endoteliales y los eritocitrocitos. Con respecto a los POL, que también pueden alcanzar cualquier órgano, su toxicidad depende de su concentración final y el tipo de tejido en el que se distribuyan, pudiendo ser perjudiciales o mensajeros fisiológicos capaces de reactivar un sistema biológico deteriorado (Niki, 2009). Es importante insistir en que estas diversas acciones biológicas logran resultados terapéuticos cuando el ozono se aplica en dosis adecuadas por una vía no nociva para el organismo. De este modo, no se producen reacciones adversas ni lesión genotóxica, y el amplio espectro de efectos que genera posibilita su aplicación en una gran diversidad de especialidades médicas y, dentro de éstas, en una disímil variedad de procesos (fig. 2-8).

2.7. El ozono en el metabolismo del oxígeno El aporte de oxígeno a los tejidos se ve favorecido tras la ozonoterapia. Estos efectos responden a diferentes mecanismos, y existen diversas evidencias experimentales que lo confirman. La ozonoterapia invierte la agregación eritrocitaria de las enfermedades arteriales oclusivas mediante cambios en las cargas eléctricas de la membrana eritrocitaria. El incremento en la velocidad de la glucólisis en el eritrocito va acompañado de un significativo aumento en el intercambio de iones sodio y potasio, que son los responsables de mantener el potencial eléctrico de membrana, normalizando el intercambio de tales iones. Las enfer-

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Capítulo 2. Reactividad del ozono

Ozono

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Paracelso (1493-1541) ¿Hay algo que no sea veneno? Todas las cosas son veneno, y no hay nada que no lo sea. Solamente la dosis determina que una cosa sea o no veneno: dosis sola facit venenum.

Exposición crónica (0,7-0,77 mg/d)

Toxicidad

Exposición aguda (1-10 mg/d)

Sangre Órganos blanco

Autohemoterapia Rectal Punción local Punción paravertebral Otros

Dosis adecuada

Blanco adecuado

Métodos adecuados

Eficacia terapéutica

Figura 2-8. Efectos biológicos del ozono en dependencia de la dosis, el objetivo y los métodos que se apliquen.

medades arteriales oclusivas están relacionadas con la pérdida del potencial normal de la membrana plasmática eritrocitaria. La normalización del intercambio de iones por el ozono y sus productos favorece la restauración del potencial normal. Por consiguiente, la regeneración de las condiciones eléctricas normales de la membrana propicia la recuperación de la flexibilidad y la plasticidad de los eritrocitos, mejorando de esta forma las propiedades reológicas de la sangre, lo que mejora en consecuencia el transporte de oxígeno. Se sabe que, al tratar pacientes con enfermedad arterial oclusiva con ozono por autohemoterapia, se produce una ligera peroxidación de la membrana eritrocitaria que, a su vez, induce un incremento en la fluidez de la membrana, con un aumento de la deformidad y la capacidad de filtración. Además, durante el tratamiento con O3, se observa una menor velocidad de sedimentación, con una disminución de la viscosidad, lo que explica la mejoría de los indicadores hemorreológicos de estos pacientes (Menéndez y cols., 2008). Por otro lado, al estudiar el efecto del ozono en el flujo sanguíneo cerebral, se observaron incrementos en la velocidad diastólica en la arteria cerebral media, compatibles con una disminución de la resistencia vascular, una mejoría en las propiedades reológicas y, por lo tanto, un incremento del flujo sanguíneo (corroborado por los incrementos observados de flujo sanguíneo en la arteria carótida común). Algunos experimentos también han observado resultados satisfactorios en cuanto a la oxigenación de los músculos en reposo tras el tratamiento con O3, sobre todo en aquellos con mayor hipoxia. Sin embargo, se conocen otros trabajos en los que se afirma que no se produce peroxidación de la membrana por la acción del ozono. En estos casos, se expone que los eritrocitos están bien protegidos por los sistemas de defensa antioxidantes, los cuales evitan que se produzca una peroxidación lipídica de la membrana. Por lo tanto, se necesitan estudios

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

adicionales para corroborar si, en esas circunstancias, se produce realmente una peroxidación muy leve que propicie una mejoría de las propiedades hemorreológicas. La reactividad selectiva del ozono para la formación de POL y ERO facilita la activación directa del metabolismo eritrocitario. El primer paso de la reacción consiste en la adición electrófila del ozono a los dobles enlaces de los ácidos grasos poliinsaturados, presentes en un porcentaje elevado en los líquidos y estructuras celulares del organismo. De esta forma, los peróxidos de cadena más corta formados (por la ruptura de la cadena carbonada a nivel del doble enlace) pueden penetrar en el eritrocito e influir en su metabolismo de un modo característico. La secuencia funcional tiene lugar a través de un pequeño y controlado estrés oxidativo; por lo tanto, entran en función los sistemas de defensa antioxidante. El aumento de la oxigenación y los efectos beneficiosos de la ozonoterapia en las enfermedades isquémicas podría estar asociado a la microliberación de ATP en los eritrocitos y a la vasodilatación encontrada. Durante la autohemoterapia, algunas trazas de POL presentes en la sangre ozonizada pueden activar la diferenciación a nivel eritropoyético y favorer la formación de nuevos eritrocitos con características bioquímicas mejoradas a los que podría llamarse «eritrocitos superdotados». Si esta hipótesis pudiera demostrarse, podría suponerse que la médula ósea liberará nuevos eritrocitos capaces de satisfacer los incrementados requerimientos energéticos y biosintéticos impuestos por el tratamiento (Bocci, 2005). Aunque esta hipótesis no ha sido demostrada, está apoyada parcialmente por los resultados de trabajos previos sobre la efectividad de la ozonoterapia en modelos de I/R. (Ajamied y cols., 2004, 2005; Martínez-Sánchez y cols., 2005b). Además, las mejorías clínicas observadas en los pacientes tratados con ozonoterapia no desaparecen al cesar el tratamiento, sino que persisten durante 3 a 4 meses, hecho que probablemente esté relacionado con la prolongación de la vida de esos eritrocitos superdotados presentes en la circulación. El 2,3-DPG desempeña ciertas funciones esenciales, entre ellas actuar sobre la desaturación del oxígeno de la oxihemoglobina, provocando una mayor cesión de éste a los tejidos vecinos. El desplazamiento hacia la derecha de la curva de disociación de la oxihemoglobina (la P50 aumenta) puede ser observado bien por una ligera disminución del pH intracelular (acidosis) o un aumento de la PCO2 (efecto Bohr), y por el aumento del 2,3-DPG. En algunos estudios, se demuestra la detección de un aumento de éste en pacientes con enfermedad arterial oclusiva tratados con ozonoterapia por autohemoterapia, sobre todo en aquellos pacientes que inicialmente presentaban bajas concentraciones. Este comportamiento también se observó en ancianos tratados durante 13 semanas con ozono por vía rectal. Este compuesto se forma en la vía glucolítica cuando el 1,3-difosfoglicerato se convierte en 2,3-DPG por la acción de la enzima 2,3-difosfoglicerato mutasa (2,3-DPGM). A su vez, el 2,3-DPG se transforma en fosfoglicerato a través de la 2,3-difosfogliceratofosfatasa (2,3-DPGP). No se sabe exactamente cómo el ozono es capaz de incrementar las concentraciones de 2,3-DPG. Normalmente, los tejidos isquémicos tratan de liberar mediadores, como el factor de hipoxia inducible, para corregir la hipoxia local. Habría que investigar si se liberan estos factores al ozonizar la sangre, así como el modo de actuación, favoreciendo la actividad enzimática de la 2,3-DPGM o regulando su síntesis e inhibiendo la 2,3-DPGP.

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Capítulo 3 Mecanismos básicos para el uso clínico de la ozonoterapia

En la valoración de los efectos clínicos del ozono, deben considerarse las reacciones con diferentes compuestos biológicos que forman parte de la composición de los tejidos del organismo. Así, en la administración por vía sanguínea, los principales elementos que reacciona son las membranas celulares de los elementos formes de la sangre (eritrocitos, linfocitos, trombocitos), los metabolitos plasmáticos y también las células del endotelio vascular. No hay que olvidar que, en cada caso concreto, una parte del ozono pierde las propiedades oxidantes por la presencia de antioxidantes en el organismo, y en el torrente sanguíneo en particular. Así, en el plasma se encuentran compuestos que poseen grupos que atrapan los radicales libres del oxígeno: los grupos sulfhidrilo de los aminoácidos (cistina, cisteína, metionina), ácidos grasos, péptidos, proteínas, los grupos NH y NH2– de la urea, el ácido úrico, la taurina, la bilirrubina, el tripéptido glutatión (glicina, metionina, ácido glutámico), hormonas esteroidas y vitaminas (principalmente, el tocoferol y el ácido ascórbico). Ante esto, resulta muy difícil imaginar todas las variantes de productos de la ozonólisis que se forman cada vez, tanto desde el punto de vista cualitativo como desde el punto de vista cuantitativo, y conocer todas las posibles reacciones de respuesta del organismo a los compuestos individuales o a su acción conjunta. Por todo ello, a pesar de casi un siglo de utilización eficaz del ozono en medicina, se siguen estudiando los mecanismos biológicos de su acción, y se puede afirmar que no se prevé que se lleguen a dominar en un futuro próximo. Se ha estudiado de forma más completa la interacción del ozono con los lípidos, en la que se forman productos de peroxidación. Sin embargo, hay que tener en cuenta también 39

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las posibles reacciones y, en consecuencia, las diferentes respuestas debidas a la interacción del ozono con los hidrocarburos complejos, las proteínas, las glucoproteínas y los esfingolípidos. Considerando que la cantidad de ozono introducida es insignificante en comparación con la cantidad de sustratos, los principales efectos biológicos del primero se pueden explicar por la formación de los diferentes productos de la ozonólisis. Al parecer, algunos de ellos, que poseen actividad biológica, son capaces, a expensas del mecanismo de equilibrio, de poner en marcha procesos bioquímicos en cascada que corrigen las afecciones patológicas.

3.1. Acción bactericida, viricida y fungicida del ozono Entre los efectos biológicos del ozono, el primer lugar lo ocupa tradicionalmente el efecto bactericida, viricida y fungicida. Esta acción directa del ozono se manifiesta de forma general cuando se aplica por una vía externa, siguiendo las diversas modalidades terapéuticas, principalmente en concentraciones elevadas. A diferencia de muchos antisépticos conocidos, el ozono no irrita ni destruye los tejidos protectores de las personas, debido a que, a diferencia de los microorganismos, el organismo multicelular del ser humano posee un potente sistema antioxidante de defensa. El primer objetivo del ozono son las membranas plasmáticas de las células. Las modificaciones inducidas por el ozono en el contenido intracelular (oxidación de proteínas citoplásmicas, alteración de las funciones de los orgánulos) se producen probablemente por la acción de los oxidantes secundarios, productos de la ozonólisis de los lípidos de las membranas. La acción del ozono en las membranas se dirige en primer lugar a las partes más polares, algo que no está relacionado con la mayor similitud del ozono con ellas, sino con su mayor accesibilidad desde el lado de la fase acuosa en el exterior de la célula. La causa directa de la destrucción de las bacterias por la acción del ozono es el deterioro local de las membranas plasmáticas, lo que hace que las células bacterianas pierdan la capacidad de vivir, la capacidad de reproducirse o ambas. En las levaduras, la causa fundamental es la alteración de la homeostasis en el interior celular como consecuencia de la alteración de las propiedades de barrera de las membranas plasmáticas. Mediante estudios con microscopía electrónica, se ha descubierto la formación de suturas transversales proteína-proteína y proteína-lípido durante la oxidación lipídica (OLP) bajo la acción del ozono. Uno de los agentes suturantes puede ser el malonildialdehído, algo que se confirma por el hecho de que, con dosis letales para Candida albicans, las fisuras longitudinales son sustituidas por fisuras transversales, lo que conlleva una rápida variación en las ultraestructuras de las membranas plasmáticas. Es importante señalar que las moléculas de ozono no sólo interactúan con los componentes de la superficie de las membranas, sino que, al variar su permeabilidad, producen la destrucción de los orgánulos intracelulares en 10-20 minutos. No se puede descartar tampoco el mecanismo que los organismos vivos emplean para eliminar los antígenos extraños, que consiste en la acción de los radicales libres de oxígeno

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Capítulo 3. Mecanismos básicos para el uso clínico de la ozonoterapia

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que se forman con la descomposición del ozono en un medio acuoso. La presencia del radical OH, de gran reactividad, explica precisamente la acción letal del ozono sobre la mayoría de los microorganismos. Según los datos obtenidos a partir de estudios microbiológicos in vitro, el ozono es capaz de destruir todos los tipos conocidos de bacterias grampositivas y gramnegativas, entre ellos Pseudomonas aeruginosa y legionela, todos los virus hidrófilos y lipófilos, entre ellos los virus de las hepatitis A, B y C, las esporas y las formas vegetativas de todos los hongos patógenos y protozoos conocidos (Carpendale y Griffis, 1993). Según los datos proporcionados por diversos autores, en concentraciones que oscilan entre 1 μg/ml y 5 µg/ml, el ozono destruye el 99,9 % de E. coli, Enterococcus faecalis, Mycobacterium tuberculosum, Cryptosporidium parvum, Varavium y otros, en un intervalo de 4-20 minutos. Con una concentración de 0,1 µg/ml, se necesitan 15-20 minutos incluso para la destrucción de las esporas muy resistentes de Penicillinum notatum. La experimentación sobre las propiedades bactericidas in vitro del agua destilada ozonizada con una concentración de ozono de 4 µg/ml ha demostrado que se produce la inhibición total del crecimiento de las colonias de estafilococos, bacilos intestinales, y Pseudomonas aeruginosa, Proteus y Klebsiella con concentraciones de microorganismos de 103-104 UFC/ml. Con concentraciones mayores de microorganismos (cerca de 105-107 UFC/ml), se observa una inactivación incompleta de los mismos. Subrayando la expresión del efecto bactericida del ozono en la microflora grampositiva de las heridas supurantes y de las úlceras tróficas, junto con la disminución dinámica de la resistencia de los microorganismos ante el ozono, se aprecia también el aumento de la sensibilidad de éstos a los antibióticos. Es fundamental la disminución de la actividad de la exotoxina de Staphylococcus aureus, así como de la exotoxina y la endotoxina de Pseudomonas aeruginosa. Se ha demostrado el aumento de la sensibilidad de las bacterias a la acción bactericida del sistema del complemento en presencia de ozono. Las soluciones de ozono son muy eficaces frente a Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Los mismos autores detectaron también la potente acción antivírica frente a los enterovirus y el virus de la poliomielitis. Según los datos de Bolton (1982), los virus encapsulados son más sensibles a la acción del ozono que los no encapsulados, hecho que se explica porque la cápsula contiene muchos lípidos (p. ej., en el virus del herpes, hasta un 22 %) que interactúan fácilmente con el ozono. La detección del efecto antivírico de este elemento en el cultivo de linfocitos infectados con VIH-1 (Carpendale y Griffis, 1993) fue un descubrimiento muy importante. El efecto del ozono sobre las micelas de los hongos patógenos cambia al principio la estructura exterior de las mismas (membrana citoplasmática) y, a continuación, se incorporan al proceso las membranas intracelulares de la estructura y los orgánulos. Como resultado de esta acción, las hifas de los hongos patógenos se aplanan, se retuercen y se arrugan, apareciendo defectos de las paredes celulares hasta la destrucción completa de todos los componentes de la estructura celular de los hongos. Al administrar concentraciones menores de ozono, por medio de diferentes técnicas, el efecto antivírico está condicionado por mecanismos más complejos. Incluso cantidades

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insignificantes de oxidantes, existentes en forma de ozónidos, conducen a los siguientes resultados: • Destrucción parcial de las envolturas de los virus y pérdida de sus propiedades. • Inactivación en los virus de la transcriptasa inversa, con la consiguiente inhibición de los procesos de transcripción y síntesis de las proteínas y, por lo tanto, de la formación de nuevas células víricas. • Alteración de la capacidad de los virus para combinarse con los receptores de las células diana. Según los datos de Viebahn-Haensler (1999), la molécula electrófila de ozono puede reaccionar con el par de electrones libres del nitrógeno en la N-acetilglucosamina, la cual se detecta en los aceptores célula-huésped de los virus. Esto disminuye la sensibilidad de las células por los virus y elimina el fenómeno de dependencia. De hecho, se ha demostrado que el ozono puede desactivar el virus tanto de forma extracorporal como en el interior de la célula. Asimismo, muchas infecciones que acompañan a la infección por el VIH se mostraron resistentes a los antibióticos, aunque pueden ser inactivadas por el ozono en concentraciones no tóxicas para las células del organismo. La influencia del ozono desempeña un papel primordial sobre el sistema de defensa inespecífico del organismo (activación de los fagocitos, refuerzo de la síntesis de citocinasinterferones, factor de necrosis tumoral e interleucinas), y también sobre los componentes de la inmunidad celular y humoral. El efecto bactericida del aceite vegetal ozonizado se debe a la presencia de ozónidos e hidroperóxidos, que se forman en las reacciones del ozono en los puntos donde se localizan los enlaces dobles del ácido graso. Se supone que, debido al enlace de oxígeno, el ozónido del ácido graso no saturado «se acopla» en el receptor para los microorganismos y lo bloquea. El aceite con un índice de peróxido de 2.500-3.000 es el que posee el mayor efecto bactericida, e incluso con la dilución de la solución del aceite 10, 20, 50 y 100 veces, ésta conserva el efecto germicida. El efecto del aceite ozonizado se ha observado en cultivos de T. rubrum, T. interdigitale, mohos y levaduras de hongos del género Candida. Se ha detectado eficacia terapéutica en las micosis de los pies, la onicomicosis, la candidiasis de los pliegues cutáneos y la dermatofítide inguinal (Sukolin y cols., 1992). Las primeras aplicaciones del ozono en el ámbito de la medicina iban encaminadas hacia la desinfección de las heridas y el instrumental quirúrgico, aprovechando sus propiedades intensamente oxidantes. En 1915, A. Wolf emplea las propiedades germicidas del ozono en el campo de la medicina. Las aplicaciones iniciales iban dirigidas al tratamiento local de las heridas infectadas. Posteriormente, tras el descubrimiento de los materiales plásticos resistentes a la reacción con el ozono, fue posible el tratamiento local con ozono gaseoso de extremidades sépticas, introduciéndolas en bolsas de plástico de fácil producción y adquisición. Con el progresivo desarrollo de la ozonoterapia, Werkmeister introduce en 1976 el tratamiento con sistemas de baja presión (subatmosférica). La acción germicida (bactericida, viricida y fungicida) de amplio espectro del ozono permite que

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Capítulo 3. Mecanismos básicos para el uso clínico de la ozonoterapia

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la ozonoterapia sea un tratamiento valioso para la limpieza y desinfección de las heridas infectadas, así como en procesos sépticos locales. Además, esta forma de aplicación puede combinarse con otros procedimientos también derivados de las aplicaciones del gas (ozonoterapia sistémica y aplicaciones locales de agua y aceites vegetales ozonizados), sin el peligro de resistencia de los microorganismos, ni de la aparición de toxicidad o efectos adversos, y con la ventaja de conseguir resultados curativos más precoces en afecciones en las que la evolución suele llegar a ser de semanas o meses. En los tratamientos locales, se podría plantear la aparición de una inacti­vación de los microorganismos por la acción directa del ozono, a causa de la rotura oxidativa de sus membranas. Sin embargo, en la actualidad, sigue sin existir un acuerdo sobre el mecanismo de acción por el que el ozono ejerce su acción germicida sistémica. Se ha propuesto que podría ser el resultado de la formación de ERO, derivados de la interacción del ozono con diferentes compuestos orgánicos, que potenciarían la acción defensiva normal del organis­ mo, así como de su efecto sobre la regulación del sistema inmunológico a través de la liberación de citocinas. En la sepsis grave, con o sin shock séptico, el tratamiento puede ser extremadamente difícil. Los antibióticos son claramente los medicamentos que suelen utilizarse, pero a la vez, con frecuencia no resultan adecuados en los pacientes inmunodeprimidos. Además, hay que tener en cuenta la resistencia que los antibióticos crean en diferentes microorganismos. Hasta la fecha, se han documentado numerosos modelos de experimentación de casos de peritonitis, con el fin de estudiar la patogenia de esta afección y encontrar nuevos métodos terapéuticos. En un modelo de peritonitis letal, se demostró que el tratamiento, de forma profiláctica, con 5 aplicaciones intraperitoneales de ozono antes de producirse la sepsis lograba aumentar la supervivencia de los animales, que estaba rela­cionada con la dosis de ozono aplicada. Con una concentración de ozono de 10 µg/ml, la supervivencia fue del 56 %, mientras que con concentraciones de 50 µg/ml y 100 µg/ml fue del 34 % y el 23 %, respectivamente, en comparación con un 5 % que se observó en los animales que no fueron tratados con ozono. Además, la asociación del tratamiento previo con ozono y diferentes antibióticos consiguió un aumento significativo de la eficacia de estos últimos, al comparar los resultados con los correspondientes al grupo tratado sólo con antibióticos. Las quema­duras constituyen un tema de gran interés médico por su intensa relación con la sepsis, los síndromes de inflamación sistémica generalizada y de disfunción orgánica múltiple, el shock y los traumatismos, entre otros. Los resultados de un estudio experimental sobre quemaduras en ratones, con el fin de evaluar la efectividad del tratamiento con ozono en la evolución de la lesión multiorgánica, demostraron que con las quemaduras se produce un importante edema con isquemia tisular local. La falta de riego sanguíneo complica la necrosis y disminuye la velocidad de cicatrización, y aumenta la posibilidad de aparición de sepsis. En esta investigación, se demostró que el tratamiento mediante la insuflación rectal de ozono produce una disminución de la mortalidad, un aumento de la actividad del tejido linfoide esplénico, y menor lesión hepática y renal, en comparación con los resultados obtenidos con un tratamiento intraperitoneal con suero fisiológico o aloe. También se ha podido demostrar mediante experiencias clínicas el efecto germicida del ozono por vía sistémica. Es el caso de un estudio en el que se utilizó la ozonoterapia como

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

coadyuvante en el tratamiento de un paciente quemado en estado crítico. Después de 23 días en situación crítica, se decidió iniciar la ozonoterapia con autohemoterapia mayor y local. Para ello, se introdujo el cuerpo del paciente en una bolsa de plástico, dejando fuera de ella la cabeza. Antes de aplicar el tratamiento local en la bolsa, se limpiaron las heridas con agua ozonizada y, una vez retirada la bolsa, se cubrieron éstas con aceite ozonizado. Se aplicaron cuatro tratamientos de autohemoterapia mayor y tres con bolsa. Al inicio del tratamiento con ozono, se realizaron 12 cultivos microbiológicos de las lesiones, cuyos resultados fueron todos positivos. Después del tratamiento con ozono, se realizaron 13 cultivos microbiológicos, todos ellos negativos, y 22 estudios bacteriológicos (de las lesiones, de la punta de los catéteres, de urocultivos, de esputo y de exudados faríngeos), todos con resultados negativos. Se realizó otro estudio en 19 pacientes politraumatizados ingresados en una unidad de cuidados intensivos; el tratamiento con ozono consistió en la aplicación de autohemoterapia (cinco sesiones con una dosis de 9 mg). El ozono utilizado precozmente en pacientes en estado crítico evitó la aparición de sepsis respiratoria y, en los casos en los que fue necesario el uso coincidente de antibióticos, se logró un mejor control del proceso séptico (Menéndez y cols., 2008).

3.2. Activación metabólica Como resultado de las investigaciones realizadas en los últimos años, se ha establecido que el uso del ozono refuerza el consumo de glucosa por los tejidos y órganos, disminuye el contenido de metabolitos parcialmente oxidados en el plasma (Viebahn-Haensler, 1999) y disminuye la frecuencia respiratoria. A lo largo de muchos años, se llevaron a cabo investigaciones de procesos bioquímicos cuya actividad se mostraba sensible a dosis muy pequeñas de ozono independientemente del modo de administración al organismo. Los objetos de esos estudios fueron: animales de laboratorio, sangre completa y órganos aislados. Las reacciones del ozono con los ácidos grasos insaturados son las que se han estudiado más completamente. En experimentos realizados in vitro con plasma sanguíneo humano, se evaluó la influencia de la solución fisiológica ozonizada preparada con una mezcla gaseosa con una concentración de ozono de 800 µg/l. Se midió el número de enlaces dobles con ayuda de un aparato analizador de éstos fabricado en el Instituto de Química Física de la Academia de Ciencias de la Federación Rusa. En el estado inicial, el contenido de enlaces dobles era de 2,4 · 10-2 mol/l; tras 5 minutos de interacción con la solución ozonizada, el contenido disminuyó a 2,2 · 10-2 mol/l, y después de 40 minutos, disminuyó a la mitad. Al multiplicar por 2-3 el volumen de la solución ozonizada, el número de dobles enlaces disminuyó a la mitad a los 5 minutos. La variación en el número de dobles enlaces se correspondía con la disminución, en el plasma sanguíneo, en 2-3 veces del contenido porcentual de los ácidos grasos no saturados, C20:4, C20:3, C18:3, C18:2, en presencia de un incremento significativo de ácidos monoolefínicos C16:1 y de ácidos saturados C14:0, C15:0, C16:0. La influencia de la solución ozonizada sobre el índice de insaturación puede explicarse por la reacción en las posiciones de los dobles enlaces de los ácidos grasos, lo que produce su ro-

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tura y acortamiento, o a la formación de los productos correspondientes (Kontorschikova, 1992) en la dirección del aumento de los ácidos grasos de cadena más corta. La unión 1-3 dipolar del ozono con el doble enlace da lugar a la formación de ozónidos. En forma de un denso paquete de lípidos y proteínas en las biomembranas, las membranas plasmáticas actúan precisamente como el objetivo principal de la acción del ozono en la célula (Konev y Matus, 1992). Considerando el elevado contenido de ácidos grasos no saturados y de sus éteres, una gran parte del ozono introducido se consume en la reacción con los enlaces –C=C– , con formación de grupos funcionales biológicamente activos, los ozónidos. En condiciones in vitro y con ayuda de la resonancia magnética protónica, científicos japoneses demostraron que, en la ozonización del aceite de oliva, el enlace doble de los triglicéridos se transforma en ozónidos sin que aparezcan productos de la degradación de estos últimos (aldehídos y ácidos carboxílicos). Mediante la cromatografía líquida de alta eficacia (HPLC, high-performance liquid chromatography), es posible valorar de forma cuantitativa esos compuestos (Miura y Suzuki, 2001). Dado que la dosis de ozono introducida en sangre o la de la solución fisiológica es tan pequeña, en comparación con los numerosos puntos de reacción en el organismo, no se puede explicar el efecto de la ozonoterapia a través de sus reacciones directas con todas las membranas. Según todos los datos, consiste en un mecanismo de equilibrio de los ozónidos, que pone en marcha la síntesis de diferentes compuestos biológicamente activos o la activación de enzimas primarias. En la actualidad, se conocen dos vías fundamentales para la puesta en marcha de las reacciones intracelulares que acompañan a determinadas respuestas fisiológicas: • A través de la interacción de las hormonas con los receptores. • A través de variaciones en la estructura de las bicapas lipídicas de las membranas, con la posterior conexión del sistema de segundos mensajeros intracelulares, que transmiten la señal al genoma. Los efectos reguladores del ozono se pueden explicar por la interacción con los componentes lipídicos de las membranas celulares y la formación en éstas de diferentes compuestos como resultado de la ozonólisis, entre ellos los ozónidos. Son los fosfolípidos de las membranas los que, precisamente, cumplen la función de eslabón enlazante entre los receptores de las membranas y los primeros mensajeros secundarios, el sistema de la adenilciclasa, que controla la actividad de la lipasa y de la fosforilasa. Las investigaciones a nivel de los segundos mensajeros, el AMP cíclico (AMPc) y el GMP cíclico (GMPc), en diferentes modelos experimentales in vivo confirman el papel de estos compuestos únicos en las reacciones de compensación de las células ante interacciones extremas. Así, en el hígado de ratas con sarcoma 45, se produjo un aumento de las concentraciones de ATP y de AMPc, que puede explicarse por el rápido restablecimiento de las funciones de síntesis y de desintoxicación de este órgano tras la administración de ozono al animal. La normalización de los procesos de intercambio en el hígado desempeña un papel fundamental en la contención del crecimiento neoplásico (Scherbatiuk, 1997; Goncharova, 1998). En los tejidos encefálicos de ratones, los principales cambios y sus correcciones se relacionaban con las concentraciones de GMPc y GTP. El aumento de GMPc activa

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la proteína cinasa, que a su vez asegura la fosforilación de un conjunto de proteínas del músculo liso. Como resultado de este proceso, la musculatura lisa se debilita y el diámetro de los vasos encefálicos aumenta, algo que suele observarse en la práctica clínica durante la utilización del ozono (Kotov, 2000). Incluso con la administración de dosis muy pequeñas de ozono se advierte una rápida activación de las enzimas que catalizan los procesos de oxidación de carbohidratos, lípidos y proteínas, lo que produce la formación del sustrato energético ATP. Muchos autores indican el reforzamiento de las reacciones aeróbicas en el proceso de administración del ozono. En primer lugar, se ha demostrado la activación de las enzimas de la vía de la hexosamonofosfato y del ciclo de Krebs, y la betaoxidación de los ácidos grasos. Se ha demostrado además el aumento de las concentraciones de ATP tanto en experimentos con órganos aislados como en el organismo íntegro. En la activación del acoplamiento de los procesos respiratorios con la fosforilación oxidativa, se muestra el aumento de la actividad de la adenosina trifosfatasa protonada (ATPasa H) en las mitocondrias del miocardio. En experimentos con el modelo de muerte clínica en las ratas, se detectó, durante la corrección con ozono de trastornos por hipoxia del metabolismo, un aumento significativo de la actividad de esta enzima, en comparación con la hipoxia (Kontorschikova, 1992). En la monografía de Demurov E.A. (1985), se señala que la fosforilación oxidativa discurre por la vía del acoplamiento directo con participación de sistemas de electrones pi que se forman en los ácidos grasos poliinsaturados. Se ha mostrado que en las membranas de las mitocondrias se producen dos patrones de utilización de los radicales lipídicos. Uno de ellos es la peroxidación de los lípidos (OLP); con el paso de este régimen al segundo, funcional, se produce la inhibición de la OLP. En el proceso de síntesis del ATP, los radicales lipídicos toman electrones de la cadena respiratoria. Según todos los datos, el regreso de los electrones se produce con la participación de proteínas con hierro y azufre, que contienen hierro no asociado a los hematíes. En la formación de los radicales lipídicos, los ácidos grasos devuelven los equivalentes reducidos en forma de átomos de hidrógeno a las proteínas, que contienen grupos que los devuelven en forma de electrones a la cadena respiratoria. Como resultado de este intercambio, el balance general de equivalentes reducidos en su camino desde el sustrato hasta el oxígeno permanece constante. Merece mención aquí la hipótesis de Nedelina O. S. (1981) sobre la producción de formas de radicales libres ATP/ATPO en el centro activo de la ATPasa; la capacidad de reacción del ADP radica en la asociación con el fosfato inorgánico para formar ATP. Para el paso del ATP a la forma de radical libre, se necesita un flujo de electrones desde la cadena respiratoria de las mitocondrias al complejo de la ATPasa, y su regreso a la cadena. Relacionado con ello, la elevación de la PO2 conlleva también el aumento de la síntesis del ATP. El cambio en la actividad de la ATPasa H en las mitocondrias durante la ozonización confirma esta hipótesis. Se sabe que esta enzima, que participa en la formación del ATP ante la generación del µ-H, es al mismo tiempo ATPasa. El aumento de la generación de µ-H es la causa de la síntesis del ATP. La acción de la ATPasa H está directamente relacionada con los procesos de fosforilación oxidativa. El transporte de electrones a la cadena respiratoria se acompaña de

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procesos que forman un gradiente de concentración de protones en la membrana y, en consecuencia, la formación de una diferencia de potencial electroquímico del ión H+, ya que los hidrogeniones no son capaces de difundir a través de la membrana mitocondrial. Por medio de la ATPasa H, se sintetiza el ATP, a partir del ADP y el fósforo inorgánico, a expensas del potencial electroquímico de los hidrogeniones que se forma. La ATPasa H se denomina factor conjugado F. Si F se separa, en la membrana sólo se conserva el transporte de los electrones. El déficit de oxígeno produce el descenso de µ-H y la disminución de la actividad de la ATPasa H. Este descenso de la actividad de la ATP asa H se relacionó con la disminución de la cantidad de ATP. La restauración de la oxidación aeróbica repone los µ-H. Además, en condiciones de hipoxia se acumula una gran cantidad de portadores reducidos. Por ello, la saturación con oxígeno crea las condiciones adecuadas para la generación de los µ-H. En la ozonización, se observa el desplazamiento del equilibrio entre el NAD oxidado y el NAD reducido hacia la forma oxidada, que es extremadamente necesaria para la realización de los procesos de betaoxidación de los ácidos grasos. La acetilcoenzima A formada en ese proceso se incorpora al ciclo de Krebs. El NAD desempeña un papel importante en la oxidación y la descarboxilación del piruvato. En los resultados de muchos autores, se señala la disminución de las concentraciones de lípidos, carbohidratos y varios productos de la oxidación incompleta. Se ha estudiado de forma más exhaustiva la influencia del ozono sobre los procesos bioquímicos en los eritrocitos, debido a la simplicidad del modelo. Al mismo tiempo, es algo que posee no poca significación, debido a que en la práctica médica se usa con bastante frecuencia el método de introducción del ozono en la sangre por vía parenteral. Las reacciones dependientes del oxígeno en los eritrocitos se ponen en marcha con la formación de ozónidos en las bicapas lipídicas de las membranas celulares. Los ácidos grasos poliinsaturados de la membrana hacen que la bicapa de lípidos sea mullida y, de este modo, condicionan una determinada elasticidad de la misma. La curvatura de las moléculas en las localizaciones de los dobles enlaces sirve de centro activo para la interacción con la molécula de ozono. Según todas las probabilidades, ésta es la única reacción conocida que permite la entrada de los peróxidos a las células. A pesar de la gran capacidad de reacción del ozono, la estructura polar de la molécula no permite que penetre a través de la membrana celular, por lo que se descartan las reacciones intracelulares del ozono. La ozonólisis de las membranas celulares de los eritrocitos se produce por la división de las cadenas de ácidos grasos insaturados, con formación de hidroperóxidos. Los peróxidos penetran en el espacio intracelular (al menos, parcialmente), y de esta forma influyen en el metabolismo de los eritrocitos. Su acumulación se evita mediante la activación del sistema antioxidante dependiente del glutatión reducido. En los trabajos de Chow y cols. (1981) y de Rokitanski (1982), se demostró el aumento de la actividad del sistema del glutatión, que forma parte de las defensas intracelulares antioxidantes. La acumulación de formas oxidadas del glutatión (GSSG) es el resultado de la oxidación de los grupos sulfhidrilo; también lo es el desplazamiento de la relación entre las fracciones oxidadas y reducidas del glutatión. Rokitansky (1982) demostró que el donante de protones para la reducción del glutatión oxidado es el NADPH2, formado a través de la vía de las pentosas fosfato, que entra en

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acción para mantener el equilibrio dinámico del glutatión oxidado y el glutatión reducido (1:500). Además del glutatión, el NADPH2 reduce también otros antioxidantes intracelulares, principalmente la vitamina E y el ácido ascórbico. A su vez, la vía de las pentosas fosfato posibilita el reforzamiento de la glucólisis y el metabolismo de la glucosa. En condiciones in vitro, Rokitansky (1982) demostró la disminución de las concentraciones de glucosa en el plasma sanguíneo. Otros experimentos realizados posteriormente confirmaron los datos mencionados, y es algo que se observa con particular claridad en los enfermos con diabetes mellitus (Pavlovskaia, 1998). El NADPH2 que se forma en la vía de las pentosas fosfato se oxida a NAD. Como resultado, y por medio de la activación de las reacciones enzimáticas, aumentan significativamente las concentraciones de 1,3-difosfoglicerato (1,3-DPG). Cualquier aumento de las concentraciones de éste causa un aumento de las concentraciones del 2,3-DPG. De este modo, como resultado de la ozonólisis, los peróxidos inducen una reacción en cascada, que finalmente conduce al aumento de las concentraciones de 2,3-DPG y al incremento del número de hidrogeniones. Precisamente, el aumento de las concentraciones de 2,3-DPG desempeña una función clave en el efecto curativo del ozono: HbO2 + 2,3-DPG → Hb2,3-DPG + O2 El aumento de la concentración de 2,3-DPG facilita el desprendimiento de oxígeno desde la hemoglobina oxidada. En los trabajos de Rokitansky (1982), se demostró, en el 90 % de los casos, una elevación significativa de este compuesto. Diversas investigaciones sobre la medición de gases en la sangre demostraron la disminución de la PO2 desde el valor normal (40 mm Hg) hasta valores de 20 mm Hg e incluso inferiores, lo que quiere decir que, en los tejidos con un aporte insuficiente de sangre, se desprende más oxígeno, algo a lo que no se puede llegar por medio de medicamentos. El aumento complementario del número de iones hidrógeno, debido al incremento en la capacidad amortiguadora de la hemoglobina oxidada, también tiene un efecto desoxigenante, conocido como «efecto Bohr». La activación de los procesos metabólicos condiciona la acumulación de compuestos de alto contenido energético-ATP. Como resultado, se restablece la actividad de las bombas de transporte, entre ellas, como se demostró en varias investigaciones, la ATPasa de sodio y potasio. En consecuencia, se normalizan las concentraciones de ambos cationes, el potasio intracelular y el sodio extracelular, se restablece el potencial eléctrico en reposo de la célula y su carga, así como la actividad de adhesión y agregación celular, que determinan las propiedades reológicas de la sangre. Además, la formación de los peróxidos en las bicapas lipídicas de las membranas disminuye su viscosidad. El tratamiento de una suspensión de eritrocitos con ozono en una determinada concentración redujo la viscosidad de la bicapa lipídica de la membrana, lo que se demostró mediante fluorescencia con el uso de una sonda de pireno (Kontorschikova, 1992, y Kokcharov, 1992). En esas condiciones, se observó un aumento de la capacidad de deformación de los eritrocitos, valorándose mediante el método de aspiración con pipeta con medición de la tensión isotrópica y la elasticidad de la membrana. La capacidad de deformación de los eritrocitos depende del estado de la red espectrina-actina y de su interacción con la bicapa lipídica. Como resultado total,

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se observó la mejora de las propiedades reológicas de la sangre, que ha sido señalada por muchos autores (Tarasova, 1991), lo que constituye una parte importante de la base de la eficacia de la ozonoterapia. Barjotkina (2001) obtuvo resultados más exactos sobre la normalización de la estructura de los eritrocitos bajo la acción del ozono con la utilización de la microscopía holográfica de interferencia. En esa investigación, se demostró que después de la administración intravenosa de la solución fisiológica ozonizada a enfermos con sordera neurosensitiva disminuye el número de cambios anatomopatológicos de las formas destructivas, que constituyen agregados de células; los eritrocitos adquieren forma de disco bicóncavo y, de hecho, en los casos con alteraciones patológicas iniciales más graves, el efecto terapéutico se expresa más claramente en la forma de los eritrocitos. En la sangre de donantes sanos con eritrocitos en forma de disco bicóncavo evidente, la administración de ozono no tuvo influencia alguna. La restauración de la forma de los eritrocitos después de la ozonoterapia conllevó un aumento de la superficie, para un volumen determinado, y se correspondió con el aumento de la capacidad funcional. Uno de los efectos sugeridos del ozono sobre las propiedades reológicas de la sangre es la activación de la NO-sintetasa, enzima que se encuentra en las células del endotelio y cuya activación es el resultado de la interacción del ozono con la pared vascular. En la actualidad, existen estudios bastante completos sobre las propiedades vasodilatadoras del radical óxido nítrico como factor de relajación del endotelio. En conjunto, todo ello constituye el fundamento de la mejoría de la microcirculación sanguínea y de las propiedades reológicas de la sangre, el aumento de la disponibilidad de oxígeno en el plasma y el aporte de oxígeno por la oxihemoglobina a las células, y además, gracias al carácter fundamental de estos mecanismos antihipóxicos, la disminución del grado de expresión de la hipoxia en los tejidos (Peretiaguin, 1991; Kontorschikova, 1992). La ozonización del perfusato mantiene una velocidad relativamente alta de la corriente sanguínea en la microcirculación, obstaculiza la aparición de paresia en el tono vascular de vénulas y arteriolas, así como la disminución significativa del número en funcionamiento y el aumento de la cantidad de capilares plasmáticos (Zhemarina, 1997; Boiarinov y Sokolov, 1999), y también, al mostrar una acción positiva en el metabolismo de los eritrocitos, evita la formación de conglomerados a partir del contenido intracelular y aumenta la resistencia de las membranas, y evita la formación de gran cantidad de formas destructivas y cambiantes de las células y sus agregados. En el hígado, el ozono activa los procesos de utilización de la glucosa, los ácidos grasos y el glicerol, aumenta la intensidad de la reacción de fosforilación oxidativa y mantiene elevada la síntesis de ATP mediante la conservación del contenido normal de glucógeno (Zelenov, 1988; Lebkova, 1995). En los riñones, al intensificar los procesos de utilización de la glucosa, la glucosa-6-fosfato, el lactato, el piruvato y la reacción de fosforilación oxidativa, el ozono normaliza los valores de ATP en presencia de una gran actividad de gluconeogénesis. Al ejercer una acción positiva en el metabolismo del hígado y de los riñones, la ozonización disminuye el grado de expresión de los cambios distróficos en estos órganos durante la circulación artificial de la sangre, y también aumenta la resistencia de las membranas de los orgánulos intracelulares, los hepatocitos y las células renales.

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En caso de shock hemorrágico, la administración de ozono en cualquiera de sus formas sistémicas (goteo de solución fisiológica ozonizada, autohemoterapia mayor, insuflación vaginal o rectal) refuerza las reacciones de adaptación del sistema cardiorrespiratorio. Al mejorar el metabolismo del músculo cardíaco, aumenta la función de contracción y bombeo del corazón, y aumenta las concentraciones de serotonina en la sangre. Las investigaciones realizadas en animales de laboratorio sobre el estudio del espectro de las proteínas en el plasma sanguíneo no revelaron cambios en las proporciones entre las fracciones, lo que indica que las concentraciones terapéuticas del ozono no dañan las estructuras de las proteínas (Kontorschikova, 1992). Al mismo tiempo, se observó que, particularmente en enfermos con afecciones inflamatorias del rostro y el cuello, la función de síntesis proteica hepática se normalizó tras la ozonoterapia, lo que se acompañó de un aumento de la albúmina y una disminución de los valores de proteínas de fase aguda (Durnovo, 1998). En experimentos in vitro, se mostraron las posibiles reacciones del ozono con los aminoácidos, que son antecesores de los compuestos biológicamente activos (dopamina, noradrenalina, adrenalina). Como resultado, se puede suponer un suministro más rápido de ácidos grasos, que desempeñan un papel fundamental en la actividad muscular del corazón, movilizan la glucosa en calidad de energía para el cerebro y disminuyen la secreción de insulina (Peretiagin, 1991).

3.3. Modulador del estrés oxidativo La optimización de los sistemas oxidantes y antioxidantes del organismo es uno de los efectos biológicos fundamentales de la interacción sistémica de la ozonoterapia, que se realiza a través de la influencia en las membranas celulares, y consiste en la normalización del balance de los niveles de productos de la peroxidación de los lípidos y el sistema de defensa antioxidante. Como respuesta a la introducción del ozono en los tejidos y órganos, se produce un aumento compensador sobre todo de la actividad de las enzimas antioxidantes, la superóxido dismutasa (SOD), la catalasa y la glutatión peroxidasa, ampliamente representadas en el músculo cardíaco, el hígado, los eritrocitos y otros tejidos. Los resultados de diferentes experimentos preclínicos y clínicos en diferentes patologías y en diferentes tejidos indican que, como respuesta a la introducción de las primeras dosis de ozono (con diferentes modos de administración), se observan incrementos no significativos de los procesos oxidativos, lo que se determina con el método de quimioluminiscencia de los tejidos biológicos analizados y con el análisis de las concentraciones de productos de peroxidación de los lípidos: primarios (DC, TC: conjugados dienólicos y trienólicos), secundarios (MDA: malonildialdehído) y finales (BSH: bases de Schiff). No obstante, la activación posterior de los sistemas antioxidantes enzimáticos y no enzimáticos del organismo restaura la actividad de la OLP y, al final del tratamiento, se observa la normalización de todos los componentes del sistema redox. La restauración del sistema antioxidante no fermentativo es un proceso complejo, y requiere la activación de reacciones metabólicas que permiten la acumulación del NADH

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y el NADPH2 del ciclo de Krebs y de la vía de la pentosas fosfato, que son donantes de protones para la reducción de los componentes oxidados del sistema antioxidante no fermentativo (glutatión, vitamina E, ácido ascórbico y otros). Para la valoración del equilibrio general del sistema antioxidante del organismo, se han propuesto diferentes métodos, entre ellos el que emplea la quimioluminiscencia, con ayuda del cual pueden realizarse investigaciones en distintos líquidos biológicos y preparaciones de homogeneizados de tejidos. Basándose en la determinación de la actividad de los procesos de la OLP y del sistema antioxidante, se puede escoger y fundamentar la concentración de ozono para diferentes estados patológicos, en particular en nefrología, en la práctica obstétrica, y en la acción conjunta de la quimioterapia y la ozonoterapia en oncología. (Kontorschikova, 1992; Kotov, 2000). La posible dosis de ozono se determina por la potencia del sistema de defensa antioxidante del organismo. La escuela rusa utiliza el método de quimioluminiscencia como criterio de seguridad para la utilización de la ozonoterapia (Kontorschikova, 1992). La aplicación de antioxidantes exógenos, con el cálculo preliminar de la dosis administrada, sólo es necesaria para concentraciones elevadas de ozono, y también en presencia de indicadores iniciales muy bajos del sistema de defensa antioxidante en los pacientes. La ozonoterapia está muy vinculada al concepto de equilibrio oxidación-reducción (ambiente redox) debido a que, como parte de su mecanismo de acción, genera un efecto antioxidante, siendo, paradójicamente, un tratamiento oxidativo empleado en enfermedades en las que interviene el proceso de estrés oxidativo. Además, el mecanismo general por el que actúa la ozonoterapia sistémica es a través de la producción de un pequeño y controlado (por las defensas antioxidantes del organismo) estrés oxidativo, que se convierte en un reto oxidante para la célula. La repetición sistémica de este estímulo induce en el organismo diversas respuestas terapéuticas. La ozonoterapia está, por lo tanto, estrechamente ligada al proceso biológico conocido como estrés oxidativo (fig. 3-9) (Martínez-Sánchez y Re, 2010). La relación que existe entre la concentración de radicales libres y el estado de salud de los seres humanos es un hecho actualmente aceptado por la comunidad cientificomédica. Vocablos nuevos como estrés oxidativo, radicales libres y antioxidante son cada vez más habituales, y la cantidad de eventos científicos internacionales que se organizan cada año, así como los artículos que aparecen tanto en revistas científicas como de divulgación popular, indican el interés cada vez más mayor por este tema. Este alud informativo ha dado lugar a la aparición de miles de productos, de origen natural o sintético, que se expenden por lo general como «productos para la salud» con el calificativo de «antioxidantes», con lo que se quiere señalar su capacidad para disminuir la concentración de radicales libres en el organismo humano y, por lo tanto, mejorar el estado de salud de quien los consume. A partir de la década de 1960, el número de publicaciones científicas sobre los radicales libres y su participación en las patologías humanas ha aumentado de forma considerable y continua. Si bien en el periodo comprendido entre los años 1990 y 1998 se observó una elevada proporción de trabajos sobre el tema de los «radicales libres», con una menor proporción acerca de los «antioxidantes», a partir de esa fecha y hasta nuestros días el tema de los «antioxidantes» ha presentado un despegue considerable. Las razones para ello son diversas, pero el hecho se relaciona en gran medida con la observación de que en

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el periodo anterior a 1998 se realizaron fundamentalmente investigaciones básicas. Entre los principales hallazgos hasta esta fecha, se pueden señalar, en primer lugar, la demostración en la fase preclínica y, a continuación, en la clínica, de la participación de los radicales libres en diferentes mecanismos fisiopatológicos. En 1997, se establecen los fundamentos para el uso de terapias antioxidantes, y a partir de ese año aumentan los estudios que intentan demostrar la efectividad de estos tratamientos en diferentes afecciones clínicas. El «estancamiento» en cuanto al número de investigaciones por año que se produce a partir de 1998 está, para muchos expertos, estrechamente relacionado con dos factores (Núñez Sellés y cols., 2009): • Los métodos analíticos que se emplearon en las fases de investigación básica no pueden aplicarse fácilmente a los estudios en los humanos. • El personal que es responsable directo de la salud humana no domina el significado de las variables analíticas referentes al estrés oxidativo, ya que, debido al rápido avance de las investigaciones en este ámbito, esos conocimientos no formaron parte de su preparación básica. En las aplicaciones de la ozonoterapia sistémica, es muy importante contar con un sistema de control terapéutico y de seguridad toxicológica. Cada vez es más esencial la utilización de indicadores bioquímicos específicos para controlar las dosis aplicables en términos de seguridad y efectos terapéuticos satisfactorios, constituyendo la base para una aplicación no empírica del ozono en el ámbito médico. Sin embargo, todavía no existe un criterio generalizado en cuanto a qué indicadores bioquímicos específicos pueden ser útiles en la evaluación tanto de la ausencia de aparición de efectos tóxicos, como de los efectos beneficiosos aportados por la ozonoterapia sistémica. El desequilibrio del sistema redox está relacionado con un gran número de patologías en el ser humano, desde procesos infecciosos o autoinmunitarios hasta afecciones neurodegenerativas, muchos de ellos con una gran morbimortalidad. Todo este grupo de patologías puede tratarse con la ozonoterapia, y existen numerosos resultados clínicos y experimentales que avalan su aplicación; sin embargo, se necesitan nuevos estudios clínicos controlados que apoyen aun más el uso de esta terapia (Martínez-Sánchez, 2007). En términos de seguridad, hay que tener en cuenta que en las células normales existe un delicado equilibrio entre la actividad oxidante y la antioxidante. No obstante, este equilibrio puede ser perturbado por una producción excesiva de ERO o por deficiencias en los sistemas de defensa antioxidante propios del organismo o los aportados por la dieta, lo que conduce hacia un estado oxidativo. Un prolongado estado de actividad oxidante es lo que caracteriza al establecimiento del estrés oxidativo que posteriormente causa importantes efectos nocivos, como sucede en la hiperoxia. Por esta razón, es conveniente conocer la actividad prooxidante y antioxidante del paciente, así como la capacidad metabólica antes y durante la aplicación de la ozonoterapia. A este respecto, el conocimiento del estado redox proporciona una base real para seleccionar la dosis de ozono en el comienzo y durante el transcurso del tratamiento y, sobre todo, para determinar analíticamente si hay una respuesta positiva al mismo.

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El seguimiento del estado de estrés oxidativo se ha convertido en un interesante reto para los bioquímicos clínicos. Es prácticamente imposible valorar directamente el control y el seguimiento (diagnóstico) del estrés oxidativo en el organismo completo o intacto. A causa de esta limitación, se considera la medición de variables indirectas en las que intervienen las concentraciones circulantes de antioxidantes (enzimáticos y no enzimáticos), los productos de la oxidación de los lípidos y las proteínas, la sensibilidad a la oxidación de las lipoproteínas o las concentraciones de anticuerpos dirigidos contra moléculas oxidadas. La valoración, independiente de indicadores, de la actividad antioxidante o prooxidante no revela exactamente el estado del equilibrio redox del organismo en un momento determinado, ya que estas variables forman parte de un sistema muy complejo y, en muchos casos, la variación individual de una variable no muestra el comportamiento del sistema en su conjunto. Habitualmente, se usan más de 50 índices para evaluar el estrés oxidativo, lo que ha llevado al desarrollo de más de 100 métodos (tabla 3-1). Se ha documentado que los procedimientos en los que se mide la capacidad de una muestra para resistir la oxidación son métodos inespecíficos y no van dirigidos a los mecanismos fisiopatológicos relevantes del estrés oxidativo, por lo que su utilidad se limita a estudios comparativos (MartínezSánchez y cols., 2005). Del mismo modo, se han propuesto complejos procedimientos bioquímicos, sensibles para la determinación de niveles mínimos de estrés oxidativo in vivo. Sin embargo, muchos de estos métodos también presentan una especificidad relativa, son inmensamente laboriosos y muy caros, y necesitan equipos complejos, por lo que deben utilizarse teniendo en cuenta estas características. Las industrias que producen material de diagnóstico para los laboratorios clínicos se han implicado en investigaciones millonarias para tratar de desarrollar procedimientos sencillos y rentables que puedan ser incorporados a la práctica clínica

Tabla 3-1. Comparación entre diferentes grupos de bioindicadores según algunos criterios y exigencias para ser considerados biomarcadores. Exigencia

Acanos

Aldehídos

iP

8-OH-dG

Aminoácidos oxidados

Velocidad de análisis

-

±

-

-

-

Sensibilidad

±

±

±

±

±

Facilidad de análisis

-

±

-

-

±

Técnicas no invasivas

+

+

-

±

-

Interferencias

-

-

±

±

±

Especificidad para el efecto

±

±

+

±

±

Correlación con el daño

+

+

+

±

±

Aplicabilidad en los humanos

+

±

-

±

±

iP, isoprostanos; 8-OH-dG, 8-Hidroxidesoxiguanina; -, no aplicable; ±, aplicable con inconvenientes; +, aplicable.

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

habitual. Por último, debe considerarse también que el estudio de parámetros individuales no permite abordar totalmente el, fenómeno del estrés oxidativo, por lo que debe prestarse atención a la selección de una metodología conveniente según la situación clínica específica (Martínez-Sánchez y cols., 2010). Para poder seleccionar indicadores específicos del estrés oxidativo para la ozonoterapia, es necesario revisar las diferentes reacciones químicas en las que puede intervenir el ozono al ponerse en contacto con las biomolécuIas. Los sustratos críticos para el ozono son los lípidos, las proteínas y los ácidos nucleicos; sin embargo, los lípidos y las proteínas son los principales objetivos del ozono en el plasma sanguíneo, la mucosa rectal o los líquidos biológicos. La reacción con los lípidos se produce casi exclusivamente con los dobles enlaces carbono-carbono que se encuentran en los ácidos grasos insatura­dos y con los grupos funcionales laterales de las cadenas de varios residuos de aminoácidos en las proteínas. Estas reacciones dan lugar a diferentes productos de ozonización, que son los encargados de transmitir los efectos del ozono a localizaciones distantes en el organismo. Sin embargo, cuando las cantidades de los productos de la ozonización sobrepasan los niveles del sistema antioxidante, se produce un efecto tóxico que causa lesión tisular (fig. 3-1) y la aparición de enfermedades. Por lo tanto, el efecto terapéutico depende de la medición cuidadosa de la dosis de ozono para obtener la concentración apropiada en los productos de la ozonización y lograr el efec­to deseado sin riesgo de toxicidad. El mecanismo a través del cual estos productos producen el efecto terapéutico no está bien definido actualmente, pero es evidente que en él interviene un pulso oxidativo transi­torio que actúa como un disparador metabólico celular. En otras palabras, estos productos oxidados pueden actuar como moléculas de transducción de señales para iniciar una serie de cascadas metabólicas que desembocan en el denominado «pulso metabólico» de la ozonoterapia. Los principales productos que se originan durante la ozonización de lípidos y proteínas son: ozónidos de Criegee, hidroxihidroperóxidos, H2O2 y aldehídos. Los ozónidos de Criegee son catabolizados por la enzima glutatión-S-transferasa (GST), usando glutatión (GSH) como agente reductor, para generar aldehídos y glutatión disulfuro (GSSG). Los aldehídos son metabolizados por la enzima aldehído deshidrogenasa (ALDH), utilizando como cofactor el dinucleótido oxidado de dicotinamida adenina (NAD+), o mediante la enzima GST, como sucede en el caso del 4-hidroxinone­nal, usando el GSH como cofactor. La regeneración del GSH se logra por la acción de la enzima glutatión reductasa (GR). Los hidroxihidroperóxidos (ROOH) son metabolizados principalmente a través de la acción de la enzima glutatión peroxidasa (GPx), con el GSH como cofactor. En las aplicaciones de la ozonoterapia sistémica por autohemote­rapia mayor o insuflación rectal, se ha documentado una estimulación significati­va de la actividad de esta enzima. Sin embargo, los hidroperóxidos orgánicos también son degradados catalíticamente por la enzima GST en presencia de pequeñas cantidades de GSH. La importancia del GSH es aun mayor si se tiene en cuenta que la concentración de glutatión puede regular las acciones catabólicas de la GPx y la GST sobre los ROOH. En concentraciones fisiológicas, el peróxido de hidrógeno es catalizado por la enzima GPx, pero en concentraciones elevadas es la catalasa la que presenta una mayor actividad. La superóxido dismutasa (SOD) cataliza la dismutación del ra­dical anión superóxido a peróxido de hidrógeno.

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Capítulo 3. Mecanismos básicos para el uso clínico de la ozonoterapia

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Por otra parte, también debe tenerse en cuenta la línea de defensa antioxidante no enzimática. En este contexto, el GSH tiene actividad antioxidante por si mismo, debido a la gran reactividad del ozono por el residuo de cisteína en la molécula de GSH, y nutrientes

Ozono O3 Capa bilipídica COOH

COOH

COOH

COOH

COOH COOH COOH

COOH No OLP

OLP baja

OLP moderada

OLP elevada

Adecuado equilibrio prooxidantes / antioxidantes

Señal de estrés

Señal de estrés

Daño metabólico o estructural grave

Inducción de mecanismos antioxidantes

Inducción de programa de muerte apoptótica

Vida

Muerte apoptótica

Muerte necrótica

Figura 3-1. Relación entre la peroxidación lipídica originada por ozono y los mecanismos de transducción de señales. O3, ozono; OLP, oxidación de lípidos por peróxidos (Martínez-Sánchez y cols., 2010).

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

antioxidantes como el α-tocoferol, el ácido ascórbico y el β-caroteno, que protegen a la célula contra la lipoperoxidación. También se ha documentado que los uratos poseen una impor­tante actividad protectora contra la oxidación. Todas estas sustancias an­tioxidantes, actuando como eliminadores de radicales, parecen tener una importancia vital en la protección de las membranas biológicas contra la peroxidación de los lípidos. En un estudio realizado con conejos normocolesterolémicos e hipercolesterolémicos, se demostró que el incremento significativo del contenido de GSH sanguíneo discurría en paralelo con la disminución de la actividad de peroxidación lipídica tras el tratamiento con ozonoterapia sistémica por insuflación rectal. Las proteínas plasmáticas y de los líquidos intersticiales son también buenos sustratos para la reacción del ozono durante las aplicaciones de la ozonoterapia sistémica. En este caso, los aminoácidos libres y los de las secuencias proteicas son sensibles a la reacción con el ozono, particularmente la cisteína, el triptófano, la metionina, la tirosina, la fenilalanina y la histidina. Las cons­tantes de velocidad para la reacción del ozono con estos aminoácidos son entre dos y seis órdenes de magnitud mayores que con los aminoácidos leucina, valina y otros. Las proteínas oxidadas por el ozono generan un conjunto de metabolitos, como ozónidos de Criegee, ROOH, peróxido de hidrógeno y aldehídos, que son los mismos compuestos generados por la ozonización de los lípidos. Por lo tanto, puede evaluarse la acti­vidad oxidativa en las proteínas mediante la determinación de hidroperóxidos proteicos, aminoácidos oxidados, grupos carbonilos proteicos, degradación de grupos tiólicos proteicos y otros. El estrés oxidativo no puede definirse en términos universales porque es un proceso biológico complejo que necesita ser evaluado a partir de diferentes puntos. Por ese motivo, se acepta actualmente, de un modo universal, que la valoración del estado de estrés oxidativo requiere una combinación de métodos, que permitirán establecer el tipo de una forma personalizada, ya que muchas patologías pueden estar asociadas a diversos tipos de desequilibrio oxidativo, lo que obliga al uso de varios índices de evaluación. La evaluación del estado de estrés oxidativo antes, durante y al final del tratamiento de ozonoterapia facilita la personalización de la terapia y asegura un resultado óptimo. Por ello, para certificar el uso óptimo de las aplicaciones de la ozonoterapia, es muy útil un sistema de control bioquímico. La propuesta real es que siempre que se utilice la ozonoterapia sistémica, se debe aplicar un sistema de control del estrés oxidativo. En la aplicación de la ozonoterapia sistémica, el diagnóstico del estrés oxidativo es un aspecto importante para definir el estado biológico del paciente antes de comenzar el tratamiento y, junto con los datos clínicos, tomar decisiones en cuanto a las dosis iniciales, así como para el control y seguimiento del tratamiento. A través del diagnóstico del estrés oxidativo, el especialista puede seleccionar la vía de aplicación más adecua­da, dirigir el tratamiento hacia la obtención de un precondicionamiento oxidativo, escoger directamente las dosis o concentraciones adecuadas de ozono que posibiliten alcanzar los beneficios anteriormente señalados, y ampliar o suspender el esquema de tratamiento. El hecho de no poder llegar a realizar el diagnóstico del estrés oxidativo, no significa que no pueda aplicarse la ozonoterapia, sino que no se cuenta con una información importante para personalizar el tratamiento. En este caso, pueden utilizarse dosis bajas y avanzar lentamente, según

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Capítulo 3. Mecanismos básicos para el uso clínico de la ozonoterapia

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la respuesta clínica, en la dosificación. La evaluación clínica que realiza el especialista y el diagnóstico del estrés oxidativo que proporciona el laboratorio clínico son los aspectos fundamentales para elaborar el protocolo terapéutico adaptado a cada paciente.

3.4. Efecto antiinflamatorio del ozono El efecto antiinflamatorio del ozono se basa en su capacidad para oxidar compuestos que contienen enlaces dobles, entre ellos el ácido araquidónico (20:4) y las prostaglandinas, sustancias biológicamente activas que se sintetizan a partir de dicho ácido y que participan en grandes concentraciones en el desarrollo y en el mantenimiento del proceso inflamatorio (Wong, Gómez, citados por Viebahn-Haensler, 1999). En los pacientes con asma bronquial, se puede explicar parcialmente el efecto de la ozonoterapia por sus reacciones con otros productos del ácido araquidónico, los leucotrienos. Precisamente los leucotrienos, que se forman en los leucocitos a partir del ácido araquidónico y son compuestos particularmente patológicos, provocan la aparición de reacciones alérgicas lentas, como el inicio del asma bronquial. Además, el ozono disminuye el grado de hipoxia de los tejidos y restaura los procesos metabólicos en el punto de inflamación de los tejidos afectados, corrige el pH y el equilibrio electrolítico.

3.5. Efecto analgésico del ozono En muchos estados patológicos y, principalmente, en los procesos inflamatorios (reumatismo, artritis), el efecto analgésico del ozono se manifiesta claramente. Este efecto posee un doble carácter. Por un lado, está motivado por la entrada progresiva del oxígeno en la zona inflamada y la oxidación de los mediadores algogénicos, que se forman en el área tisular dañada, y participan en la transmisión de la señal nociceptiva al SNC (Riva-Sanseverino, 1987). Todo ello explica la eliminación por parte del ozono del dolor agudo que existe en los procesos inflamatorios traumáticos. En la resolución de los síndromes crónicos de las enfermedades, se asigna un importante papel a la restauración del equilibrio entre los productos de la peroxidación y los valores antioxidantes de los sistemas de defensa. Como resultado, disminuye la cantidad de productos moleculares tóxicos de la peroxidación de los lípidos (MDA y BS) en las membranas celulares, que son los que varían las funciones de las enzimas presentes en las membranas, participantes en la síntesis del ATP, que mantienen la actividad vital de los tejidos y órganos, algo que se observa en muchas enfermedades crónicas acompañadas por dolor. Además, no debe descartarse la activación de los mediadores antinociceptivos del sistema (Kostov, 2000).

3.6. Efecto desintoxicante del ozono El efecto desintoxicante se observa claramente y se manifiesta a través de la optimización del sistema microsómico de los hepatocitos y el reforzamiento de la filtración hepática. El ozono también altera el metabolismo de los hepatocitos. Durante el tratamiento, se ha

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

observado que en las células hepáticas se acumulan enzimas del sistema del citocromo P450 y catalasa, lo que aumenta el número de moléculas de glucógeno y de los antioxidantes más importantes, que a su vez aumentan la producción de ATP. En la reorganización del metabolismo se basan también los cambios morfofuncionales de los hepatocitos: hiperplasia por los peróxidos, normalización de la estructura de los elementos del retículo endoplásmico liso y disminución del grado de cambios distróficos. Gracias a la acción recíproca de estos mecanismos, muchas funciones hepáticas, entre ellas la antitóxica, mejoran (Peretiagin, 1991; Boiarinov, 1999). En los riñones, el ozono intensifica los procesos de utilización de la glucosa, la glucosa6-fosfato, el lactato y el piruvato, manteniendo una actividad elevada de la gluconeogénesis (Zelenov, 1998). Se ha observado una conservación del ATP y el aumento de la resistencia de las membranas de las células renales. Después de un tratamiento de ozonoterapia, muchos investigadores han observado una disminución de los valores de las moléculas de masa media, que caracterizan la toxicidad en el organismo en diferentes estados de gravedad.

3.7. Regulación inmunológica por el ozono El efecto de regulación inmunológica por parte del ozono fue demostrado de forma convincente por primera vez en los estudios de la acción de este elemento sobre el sistema inmunitario con ayuda del análisis inmunoenzimático de los investigadores occidentales Winkler (1989) y Bocci (1997), y confirmado en las investigaciones del Instituto de Inmunología del Ministerio de Salud de la Federación Rusa (Moscú). Se demostró que, en la administración parenteral, el ozono ejerce indudablemente un efecto de regulación en el cambio de la composición de los indicadores de la inmunidad celular: disminuye los niveles aumentados y, a la inversa, aumenta los niveles disminuidos de los linfocitos T. Largos años de estudios sobre la influencia del ozono en el estado inmunológico han demostrado su propiedad de inducir la síntesis de citocinas, cada una de las cuales cumple una función defensiva determinada. La mayoría de los investigadores señalan que los efectos del ozono sobre el sistema inmunológico dependen de la dosis. Las concentraciones terapéuticas del ozono posibilitan la acumulación en las membranas de células fagocíticas, monocitos y macrófagos, y de compuestos hidrófilos, los ozónidos, que estimulan la síntesis de distintas clases de citocinas en estas células. Las citocinas, que son péptidos biológicamente activos, posibilitan la activación de los sistemas de defensa inespecíficos (aumento de la temperatura corporal, producción hepática de proteínas de fase aguda) y, además, activan la inmunidad celular y la humoral. Así, el interferón obstaculiza la aparición de virus en la célula hospedadora, y el factor de necrosis tumoral es capaz de destruir las células extrañas en formación. Se sabe que la interleucina 6 posibilita la síntesis de inmunoglobulinas y que la interleucina 8 estimula la leucocitopoyesis, lo que se refleja en la normalización de los niveles de linfocitos T y B. La interleucina 1 aumenta la temperatura del cuerpo, y refuerza la síntesis hepática de proteína C reactiva, de α1-antitripsina, de transferrina y de ceruloplasmina, que son antioxidantes fundamentales. Asimismo, la interleucina 1 activa los linfocitos T citolíticos y los linfocitos T colaboradores. Como respuesta a la acción de la interleucina 1, los T-H1 empiezan a

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Capítulo 3. Mecanismos básicos para el uso clínico de la ozonoterapia

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sintetizar una serie de sustancias biológicamente activas, las linfocinas, que causan la proliferación de los linfocitos T y la transformación de los linfocitos B en células plasmáticas, con aumento de la síntesis de inmunoglobulinas (Bocci, 1997). Se observan cambios en la actividad fisiológica de las células fagocíticas, lo que se manifiesta por la aceleración de la homeostasis, la activación de la capacidad de variación de los fagocitos y la disminución confirmada del nivel inicialmente elevado de los inmunocomplejos circulantes (Shajova, 1996; Grechkaniev, 1995). Todo lo anteriormente mencionado posibilita, indudablemente, la curación de los déficits inmunológicos secundarios (Bocci, 1997). Las concentraciones elevadas de ozono aumentan el estado de los procesos de peroxidación de lípidos en la membrana celular de las células fagocíticas (macrófagos). La acumulación de productos tóxicos de la peroxidación de los lípidos (malonilaldehído y bases de Schiff) aumenta la rigidez de la membrana celular, altera el metabolismo de esas células y, en particular, inhibe la síntesis de citocinas. Asimismo, se interrumpe la activación de los linfocitos T colaboradores, que va dirigida a la regulación de la producción de inmunoglobulinas por los linfocitos B. La disminución del nivel de anticuerpos permite la mejoría en pacientes con trastornos autoinmunitarias, consiguiendo retirar o disminuir las dosis de fármacos (citostáticos y hormonas esteroideas) que tienen efectos secundarios. Especialistas alemanes en ozonoterapia demostraron en sus estudios la efectividad del enfoque anterior en el tratamiento de la artritis reumatoide (Fahmy, 1993), y los estudios de especialistas rusos lo hicieron en el tratamiento de la esclerosis difusa (Kotov, 2000), la esclerodermitis y el lupus eritematoso diseminado (Glavinskaia y Bitkina, 1998). El sistema genético de las células humanas no se ve afectado por la acción del ozono gracias a la capacidad de los organismos superiores para restaurar el ADN y el ARN. La ausencia de efecto genotóxico por el ozono se ha confirmado en los cromosomas. Se ha demostrado que durante la aplicación de la ozonoterapia no se detectan cambios en el número de aberraciones cromosómicas (Musarella, 1989). Se ha demostrado también que el ozono potencia la acción de otros fármacos, debido a que bajo el efecto de su acción las membranas celulares se vuelven más porosas, lo que facilita la entrada del medicamento a la célula. De esta forma, por ejemplo, al aplicarse de un modo conjunto el ozono y los antibióticos, la dosis de estos últimos puede reducirse a la mitad (Ivanov y Kocheleva, 2000). El tratamiento con ozono ha sido descrito como un inductor ideal de las citocinas, ya que, hasta la fecha, su toxicidad es escasa (cuando se usa en el intervalo de dosis apropiado y con los métodos correctos), no es antigénico y produce una respuesta inmunológica positiva sin efectos secundarios adversos. Además, esta acción también puede ser catalogada como moduladora si se tiene en cuenta que la liberación de citocinas se produce de forma endógena ya que la acción inmunológica del ozono sobre la sangre está dirigida funda­ mentalmente sobre los monocitos y los linfocitos T. Se considera que durante la administración del ozono con fines terapéuticos puede incrementarse la liberación de anta­gonistas de las citocinas, o de citocinas como la interleucina 10 (IL-10) y el factor transformador del crecimiento β1 (TGF-β1), capaces de suprimir la citotoxicidad autorreactiva; por lo tanto, la inducción de citocinas no sobrepasaría valores superiores a los necesarios una vez que se activaran los elementos contrarreguladores, también éstos de carácter y naturaleza fisiológicos.

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

Tras el tratamiento con O3, se generan diferentes mediadores, entre ellos el H2O2. Un pequeño aumento de H2O2 en el citosol actúa como mensajero intracelular del ozono y activa el factor NFĸB. El H2O2, activa la tirosina cinasa, que fosforila la IĸB, con lo que las dos subunidades pasan del citosol al núcleo y se regula la expresión génica de citocinas, pro­teínas de fase aguda, hematopoyetinas, moléculas de adhesión y otras proteínas (fig. 3-2). La activación del H2O2 ha ido adquiriendo importancia en los últimos años, y su papel fisiológico (regulando procesos metabólicos o procesos de muerte celular) de-

Ozono O3 O3-

TNFR-2

Extracelular

Intracelular

TRAF2

Intermediarios lipoperóxidos

TNFR-1

H2O2 Núcleo

Apoptosis IKB

NFKB

NFKB

Transcripción TNF-α IL-1β Otras citocinas Moléculas de adhesión ICAM-1, VCAM-1 Proteína de shock térmico HSP-70 Proteínas de fase aguda Óxido nítrico sintasa inducible (ONSi) SOD dependiente de Mn Hematopoyetinas Otras proteínas Figura 3-2. Un pequeño incremento de H2O2 en el citosol, actúa como mensajero intracelular del ozono y dispara el factor NFkB (Menéndez y cols., 2008).

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Capítulo 3. Mecanismos básicos para el uso clínico de la ozonoterapia

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pende de sus concentraciones. Los linfocitos presentan concentraciones elevadas de GSH y, aunque tienen menos catalasa que los eritrocitos, están bien equipados con el sistema de la GPx-GR. De ahí la importancia de la dosis de ozonoterapia que se va a utilizar: si es muy baja, los sistemas de defensa antioxidante eliminan el efecto, pues la concentración de H2O2 es incapaz de activar el NFĸB, y si es muy elevada (o el número de antioxidantes es muy pequeño), puede producir toxicidad por saturación de los sistemas de defensa antioxidante. Ésta es la explicación fundamental para la toxicidad que se observa cuando el ozono es inhalado (este gas es capaz de estimular la liberación de citocinas proinflamatorias por las células broncoalveolares), daño que se potencia debido a la mínima capacidad antioxidante de los líquidos de las vías respiratorias, algo muy diferente a lo que sucede en la sangre, que posee una capacidad antioxidante potente (tabla 3-2) (Bocci, 2006; Menéndez y cols., 2008). Estudios realizados in vitro han demostrado que las concentraciones de ozono comprendidas entre 10 µg/ml y 78 µg/ml de sangre producen la liberación progresiva de citocinas como el interferón (IFN) β y γ, el factor de necrosis tumoral (TNF), interleucinas (IL) 1β, 2, 4, 6, 8 y 10, el factor estimulador de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF) y el factor transformador del crecimiento 1β (TGF-1β). Por lo tanto, el ozono es capaz de estimular las células del sistema inmunitario y liberar así una pequeña cantidad de citocinas inmunoestimulado­ras e inmunodepresoras, que son captadas por las células vecinas. De este modo, el sistema inmunitario se mantiene en estado de alerta (Bocci, 2005). Tabla 3-2. Comparación del contenido de antioxidantes del líquido alveolar superficial con respecto a la sangre (Bocci, 2006). Líquido alveolar superficial

Sangre

17-20 ml

Plasma ~ 2,71 l

Proteínas totales

~7 µg/ml Total ~130 mg

~75 µg/ml Total ~202 g

Albúmina

~3,5 µg/ml Total ~63 mg

~45 µg/ml Total ~122 g

~0,3 µg/ml

2-3 µg/ml

Ceruloplasmina

~25 µg/l

140-400 µg/l

Lactoferrina

~0,5 µg/l

?

300-400 µM

Plasma ~3 µM Eritrocitos ~2,2 mM

Vitamina E

~2 µg/l

~10-20 µg/l

Vitamina C

~3,5 µg/l

~9 µg/l

Ácido úrico

~0,05 µg/ml

~0,04-0,07 µg/m

Bilirrubina

?

~1,0 mg/dl

~0,4 µg/ml

~0,7-1,0 µg/ml

Volumen

Transferrina

GSH

Glucosa

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

Se ha demostrado que la proteína MX (marcadora del interferón) inducible por el interferón detectada durante infecciones víricas bloquea la transcripción del genoma vírico. Existen datos sobre la expresión de interferón en un voluntario sano, a quien se aplicó ozono mediante autohemoterapia mayor (seis sesiones de tratamiento), medido indirectamente a través de la proteína MX en células sanguíneas mononucleares. Mientras que el interferón tiene una semivida de unas horas después de su administración por vía subcutánea, la proteína MX tiene una semivida de 24 h a 36 h, y puede detectarse en células sanguíneas mononucleares 2 días después de la total desaparición del interferón en el plasma. Tras el tratamiento, se detectó en este paciente un aumento progresivo, aunque variable, de MX, probablemente debido a la liberación de interferón, llegándose a alcanzar un estado antivírico (Bocci, 2005). En estudios preclínicos realizados en Cuba [empleando el modelo de I/R (isquemia/ reperfusión) en hígado] sobre el factor de transcripción nuclear NFĸB, el TNF-α y la proteína de shock térmico HSP-70, se detectó una intensa expresión de la subunidad p65, el TNF-α y la HSP-70 en el grupo I/R. Sin embargo, el tratamiento con ozono (pretratamiento y, a continuación, + I/R) moduló espectacularmente la expresión de estas biomoléculas reguladoras de la función celular, con respecto al grupo tratado con I/R. Durante la I/R hepática, la activación de las células de Kupffer es un hecho importante en la lesión hepática. Estas células activadas secretan una gran cantidad de mediadores proinflamatorios, como el TNF-α y la Il-1, que amplían la respuesta inflamatoria generalizada, afectando órganos distantes, como el pulmón. El TNF-α se produce a expensas de la activación del factor de transcripción nuclear NFĸB (p65) y, al mismo tiem­po, esta citocina es responsable de la activación de este factor, creando un lazo que podría asociarse a los procesos inflamatorios crónicos. La activación de NFĸB conduce a la expresión de diferentes genes, que codifican un amplio espectro de enzimas y proteínas, entre ellas la óxido nítrico sintasa inducible (ONSi), la SOD dependiente de Mn y la proteína de shock térmico HSP-70, que participan tanto en la citoprotección como en la muerte celular. Manipulaciones farmacológicas han demostrado que la inhibición del TNF-α y la IL-1 durante la reperfusión proporciona protección hepática. En el estudio mencionado anteriormente, se pudo comprobar cómo el tratamiento previo con ozono logró modular la expresión de NFĸB y TNF-α, protegiendo las células hepáticas contra la lesión por I/R (Ajamieh y cols., 2004, 2005). En el suero de ratones tratados con ozono, tanto por vía intraperitoneal como rectal, se observó un efecto inhibidor significativo en la liberación del TNF-α. Las concentraciones del TNF-α en los animales tratados previamente con ozono era similar a la de los controles negativos. Este efecto inhibidor del ozono sobre el TNF-α puede ser una consecuencia de la estimulación de los sistemas de defensa antioxidantes inducidos por la ozonoterapia. Se sabe que las ERO intervienen intensamente en la inducción de los procesos inflamatorios y en la patogenia del shock endotóxico, así como en el efecto de los agentes antioxidantes en la inhibición del NFĸB. En un modelo animal de peritonitis letal, en el que se indujo sepsis por inyección intraperitoneal de materia fecal de una rata donante, se aplicó tratamiento previo con ozono por vía intraperitoneal durante 5 días (con una concentración de ozono de 10 µg/ml y 80 ml del gas/kg de peso), una vez al día. La infección con la materia fecal se realizó 24 h después

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Capítulo 3. Mecanismos básicos para el uso clínico de la ozonoterapia

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de la última aplicación del ozono. La supervivencia del grupo tratado con ozono fue de un 35 %, mientras que todos los animales de los grupos no tratados o trata­dos con aire murieron tras sufrir la infección. En cuanto a las citocinas proinflamatorias medidas (IL-1β, IL-2, TNF-α,), no se observó efecto modulador alguno en su expresión derivado del tratamiento con ozono, a pesar de la supervivencia alcanzada en este grupo. Sin embargo, cuando se utiliza este mismo modelo, pero se aplica, combinada con el ozono, una mezcla formada por piperacilina sódica (penicilina semisintética) y tazobactam sódico (inhibidor de la betalactamasa), se logra incrementar la supervivencia un 93 % cuando se aplican dos dosis de esta mezcla (la primera al mismo tiempo que la infección, y la otra, 1 h después); además, se observó una disminución significativa de la IL-10 y el TNF-α (medidos en el bazo y el hígado). Sin embargo, la mezcla por sí sola no aumentó la supervivencia ni tuvo efecto alguno sobre las citocinas medidas. Se observaron resultados similares en cuanto a la modulación de citocinas proinflamatorias al utilizar diferentes productos anestésicos después de la administración, durante 5 días, de ozono por vía intraperitoneal. Esta característica moduladora atribuible a la ozonoterapia se observa en algunos de los hallazgos clínicos que, aunque aparentemente paradójicos, se aprecian en el tratamiento de pacientes con afecciones de tipo inmunológico. Se han documentado resultados satisfactorios al aplicar este método terapéutico a pacientes con una respuesta inmunológica exagerada, como en las enfermedades consideradas de etiología autoinmunitaria, así como en otros tipos de pacientes con déficit en sus funciones inmunológicas. En cuanto a este último aspecto, en un estudio realizado en 59 niños con inmunodeficiencia humoral se detectó una estimulación de las inmunoglobulinas IgA, IgG e IgM hasta concentraciones normales con tres ciclos de tratamiento con ozono por vía rectal a lo largo de un año. Asimismo, en un estudio realizado en 25 pacientes quemados muy graves, críticos y críticos extremos que, además del tratamiento habitual en estos casos, recibieron autohemoterapia mayor desde el primer día del ingreso (en dosis de 12 mg), se demostró una normalización de diferentes indicadores inmunológicos (IgG, IgM, complemento C4 y antitrombina 3) tras recibir 10 sesiones de ozonoterapia. Este hecho es muy importante destacarlo, porque el paciente quemado presenta, entre sus graves complicaciones, una profunda inmunode­ presión, lo que, sumado a sus amplias superficies quemadas, le hacen extremadamente propenso a las infecciones, que con frecuencia le causan la muerte (Menéndez y cols., 2008).

3.8. Efecto sobre la síntesis de los mediadores hormonales Durante el tratamiento con saunas de ozono, se han registrado cambios hormonales temporales, particularmente de la hormona del crecimiento (somatotropina) y las betaendorfinas. Además, se ha propuesto que los tratamientos repetidos con saunas de ozono serían útiles para disminuir la presión arterial en pacientes hipertensos, debido a que reajusta el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Estos cambios hormonales que se producen durante la ozonoterapia son breves y reversibles. En algunos casos, se ha observado clínicamente que el ozono potencia el efecto de la hipertermia; se cree que tanto la hipertemia como la ozonoterapia ejercen su efecto liberando una cascada hormonal: CRH, ACTH,

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

cortisol, DHEA, hormona del crecimiento y otras. Sin embargo, el papel del ozono no se ha estudiado todavía profundamente en el sistema neuroendocrino, y se desconoce la importancia de la ozonoterapia para modificar los perfiles hormonales (Bocci, 2005). Algunas observaciones clínicas (no publicadas) del Dr. Lamberto Re han demostrado que tras el tratamiento con autohemoterapia se produce una regulación y estabilización del ciclo menstrual, observación que debe acompañarse de un estudio del perfil hormonal para corroborar si la terapia incide o no de manera decisiva en la cascada de regulación hormonal.

3.9. Regulador metabólico Diversas observaciones preclínicas y clínicas realizadas han permitido observar la acción reguladora del ozono sobre indicadores metabólicos, y se ha detectado, en general, una modulación de los indicadores inicialmente patológicos hacia valores normales. Entre ellos, se encuentran: glucosa, creatinina, hemoglobina, hematocrito, proteínas totales, lactato deshidrogenasa, colesterol, triglicéridos, lipoproteínas, enzimas hepáticas, bilirrubina, ácido úrico, ácido láctico y calcio. No existe una explicación clara sobre los mecanismos de acción mediados por el ozono que intervienen en este caso. Probablemente, el reequilibrio del sistema redox ajuste vías metabólicas relacionadas con la estabilización de estos indicadores. Así, por ejemplo, en 22 pacientes con cardiopatía isquémica, se observó una disminución estadísticamente significativa del colesterol (COL) y de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) en el plasma, a los 5 y 15 días de tratamiento con ozono mediante autohemoterapia, con una concentración de 50 µg/ml y 200 ml del gas, sin modificación alguna de las lipopro­teínas de alta densidad (HDL) ni de los triglicéridos (TG). Al quinto día, el COL y las LDL disminuyeron un 5,5 % y un 15,4 %, respectivamente, mientras que al decimoquinto día, la reducción fue del 9,7 % y el 19,8 %, respectivamente. La disminución de las concentraciones de COL y LDL fue mayor en los pacientes que recibieron un mayor número de tratamientos con ozono. En un estudio del metabolismo lipídico realizado con ratas alimentadas con dieta abundante en grasas (durante 25 días) y tratadas luego con 15 inyecciones intramusculares de 0,2 ml de sangre ozonizada (con una concentración de ozono de 10 µg/ml), se demostró un cambio significativo en el contenido de los lípidos del hígado, caracterizado por una disminución del colesterol total en el grupo alimentado con dieta grasa y tratado con ozono, en comparación con el grupo que tan sólo recibió dieta grasa. En experiencias de insuficiencia renal aguda, y utilizando el modelo de cisplatino, se pudo apreciar que, tanto cuando se trataba previamente con ozono y luego se inyectaba el cisplatino, como cuando se aplicaba el cisplatino y después se trataba con ozono, las concentraciones de creatinina en sangre disminuían significativamente con respecto a los animales tratados solamente con cisplatino. En un estudio realizado en pacientes diabéticos de tipo 2 con pie diabético neuroinfeccioso, de los que un grupo recibió tratamiento con ozono por vía rectal y local (en la lesión), y otro grupo fue tratado con antibióticos (sistémicos y locales), se detectaron glucemias elevadas al inicio del estudio. Sin embargo, tras finalizar ambos tratamientos, la glucemia disminuyó significativamente hasta los valores de referencia en el grupo tratado con ozono, pero no en el tratado con antibióticos (Martínez-Sánchez y cols., 2005a).

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Capítulo 3. Mecanismos básicos para el uso clínico de la ozonoterapia

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En un conjunto de niños con discapacidad auditiva, se determinaron las hormonas T3 (triyodotironina) y T4 (tiroxina) y el cortisol, al inicio y al final de un tratamiento constituido por 20 aplicaciones de ozono por vía rectal (concentración de 40 µg/ml y volúmenes de gas entre 50 ml y 150 ml) una vez al día. Al inicio del tratamiento, los pacientes presentaron valores elevados de T3 y T4, por encima de los valores de referencia, que se normalizaron al término del tratamiento. Las concentraciones de cortisol estuvieron dentro del intervalo de referencia al inicio del tratamiento y permanecían así a su término (Menéndez y cols., 2008).

3.10. Efecto del ozono dependiente de la dosis En la actualidad, se presta una gran atención a los sistemas proteolíticos como uno de los sistemas reguladores. Por un lado, las proteasas cumplen una función digestiva destructiva, eliminando del organismo estructuras albuminoides anómalas que desempeñan su función. Por otra parte, participan en la activación y en el funcionamiento de los sistemas de coagulación de la sangre, la fibrinólisis, el sistema calicreína-cinina, el sistema reninaangiotensina, el sistema de albúmina complementaria y la apoptosis. El análisis de la actividad de un grupo de sistemas proteolíticos reveló ante todo su segura interdependencia con parámetros de la peroxidación de los lípidos y con el sistema de defensa antioxidante. La introducción en el organismo de dosis bajas de ozono se acompaña de un efecto de hipocoagulación, con aumento de los tiempos de coagulación, de la actividad anticoagulante y fibrinolítica, así como con la disminución del grado de agregación inducida de los trombocitos. Las dosis elevadas de ozono causaron un efecto aglutinante en el eslabón plasmático de la hemostasia, lo que se demostró por la aceleración de la coagulación de la sangre en el contexto de una grave inactivación de la actividad anticoagulante. Al mismo tiempo, la capacidad de agregación de los trombocitos aumentó. En estas condiciones, se observó la existencia de una relación lineal entre los indicadores de la OLP y la agregación inducida de los trombocitos (Okrut, 2000). Algunas investigaciones han determinado la concentración de ozono en fase gaseosa para preparar una solución fisiológica ozonizada que se sitúe en el umbral entre las condiciones hipocoagulante e hipercoagulante: 2.500 μg/l. Esa misma concentración resultó crítica en la actividad de las tripsinas, las proteasas, las quimiotripsinas, el sistema calicreínacinina, la elastasa y la lisina aminopeptidasa. En dosis bajas, la actividad de estas enzimas aumentó solamente en los órganos donde deben desempañar su función; con dosis elevadas, también se observó actividad en los tejidos vecinos circundantes y en la sangre, ocasionando efectos negativos como la activación del eslabón coagulante de la hemostasia, factor de puesta en marcha de la coagulación (Efremenko, 2001). La influencia reguladora del ozono en la actividad de las enzimas proteolíticas digestivas puede explicar la eficacia del tratamiento de un grupo de enfermedades gástricas e intestinales. La interacción del ozono con el sistema calicreína-cinina y con la actividad de la enzima cininasa mantiene la presión intravascular dentro de los valores normales, lo que constituye el fundamento de la ozonoterapia en la hipertensión.

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Capítulo 4 Vías de administración y contraindicaciones de la ozonoterapia

4.1. Formas y métodos de aplicación de los productos ozonizados La aplicación del ozono con fines curativos se caracteriza por la diversidad de formas, modos y dosificaciones, dependiendo del tipo de patología y de los objetivos terapéuticos. La ozonoterapia se utiliza en forma de administración parenteral y enteral de mezclas de ozono y oxígeno, gasificación en volúmenes cerrados y, también, aplicaciones con productos ozonizados. Las observaciones han demostrado que, si la aplicación es correcta, la ozonoterapia se acompaña en muy pocas ocasiones de efectos secundarios o complicaciones. La dosis de ozono administrada es una condición fundamental, y no debe superar el potencial de enzimas antioxidantes, algo imprescindible para evitar el exceso de formas activas del oxígeno. Las indicaciones terapéuticas del ozono se basan en el conocimiento de que las concentraciones bajas de este elemento pueden desempeñar funciones importantes dentro de la célula. Se han demostrado diferentes mecanismos de acción a nivel molecular que certifican los datos clínicos de este tratamiento. Existen concentraciones placebo, terapéuticas y tóxicas del ozono. Se ha comprobado que con concentraciones de 10 μg/ml o 5 µg/ml, e incluso menores, se ejercen efectos terapéuticos con un amplio margen de seguridad, por lo que actualmente se acepta que las concentraciones terapéuticas oscilen entre 5 μg/ml y 60 µg/ml. Este intervalo sirve tanto para las técnicas de aplicación local como para las de aplicación sistémica (Declaración de Madrid, Junio de 2010). 67

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Las dosis terapéuticas se dividen en tres tipos, según su mecanismo de acción: • Dosis bajas: dosis que ejercen un efecto inmunomodulador y que se utilizan en aquellas enfermedades en las que se sospecha una afectación del sistema inmunológico. • Dosis medias: son dosis inmunomoduladoras y estimuladoras del sistema enzimático de defensa antioxidante, y tienen gran utilidad en las enfermedades crónicas degenerativas, como la diabetes, la arterioesclerosis, la EPOC, el síndrome de Parkinson, la enfermedad de Alzheimer y la demencia senil. • Dosis elevadas: se utilizan especialmente en úlceras o heridas infectadas. También se emplean para ozonizar aceite y agua. La ozonización de aceites nunca puede realizarse con un generador médico, porque no se puede evitar que el vapor del aceite difunda en los tubos de alta tensión. ¡El resultado es la producción de varias sustancias muy tóxicas!, excepto en los generadores con válvulas que interrumpen la salida del ozono (Declaración de Madrid, Junio de 2010). Las dosis propuestas por los autores en este libro se elaboraron basándose en las fuentes bibliográficas disponibles, la Declaración de Madrid, así como a partir de las observaciones experimentales y clínicas de los colaboradores de la Academia Estatal de Medicina de Nizhni Nóvgorod. Todo lo comentado se traslada también a las formas de aplicación de las mezclas ozonizadas y a la determinación de la duración del tratamiento (Peretiagin, 1991; Kontorschikova, 1992; Grechkanev, 1995; Kuzmina y cols., 1998; Boiarinov y Sokolov, 1999; Wolf, 1974, 1982; Dorstewitz, 1981; Fahmy, 1982; Rokitansky, 1982; Knoch, 1988).

4.2. Administración de mezclas gaseosas de ozono y oxígeno Las administraciones subcutánea e intracutánea se emplean con fines analgésicos, y se aplican en puntos dolorosos ante diferentes síntomas en la espalda, en inyecciones periarticulares de 1-3 ml y concentraciones de 10-15 µg/ml. La introducción subcutánea de mezclas gaseosas se realiza con éxito en la terapia de acupuntura, sustituyendo a la inyección con aguja, y proporciona un efecto anestésico y antiinflamatorio, así como una acción estimulante. La acción antiinflamatoria del ozono se utiliza en desgarros, alrededor de focos purulentos de heridas, escaras, forúnculos y quemaduras. Para la administración intramuscular, se utilizan cantidades de 10-20 ml y concentraciones de 10-20 µg/ml para las afecciones inflamatorias en los enfermos oncológicos (Rilling y Viebahn, 1987). El efecto analgésico de la administración intraarticular del ozono puede estar relacionado con la oxidación de los mediadores que inducen el dolor. El tratamiento se aplica a enfermos con artrosis y artritis, se realiza con concentraciones de ozono de 5-15 µg/ml y se administran las siguientes cantidades de gas: • En articulaciones pequeñas: 1-1,5 ml. • En articulaciones medianas: 5-7 ml. • En articulaciones grandes: 20 ml.

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Capítulo 4. Vías de administración y contraindicaciones de la ozonoterapia

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4.2.1. Insuflación rectal de mezclas de ozono y oxígeno Las primeras comunicaciones sobre la aplicación intraintestinal de la insuflación de mezclas de ozono y oxígeno para el tratamiento de enfermedades intestinales y de los conductos fistulosos se deben a Payr (1935) y Aubourg (1936). Los tratamientos se realizan con ayuda de una jeringa de Janet o con bolsas especiales de plástico unidas a cánulas de cloruro de polivinilo con el extremo en el costado izquierdo y curvatura hacia la pierna. Se efectúa un lavado de limpieza no más de dos horas antes de la insuflación La concentración de ozono en la mezcla de ozono y oxígeno es de 10-60 µg/ml, y el volumen es de 150 ml a 300 ml en los adultos, dependiendo del tipo de patología, el carácter, la duración y la fase de la enfermedad. En los recién nacidos y niños pequeños, la cantidad de mezcla gaseosa es de 15-50 ml; en los niños mayores, es de 50-100 ml (Dorstewitz, 1990). Según la edad del paciente, los volúmenes que se recomiendan son: • • • •

28 días – 11 meses: 15-20 ml. 1 - 3 años: 20-35 ml. 3 - 10 años: 40-75 ml. 11 - 15 años: 75-120 ml.

La dosificación se cambia cada 5 sesiones y se indican ciclos de 15-20 sesiones cada 3 meses durante el primer año. A continuación, se evaluará al paciente para determinar la frecuencia de los ciclos durante el segundo año (Declaración de Madrid, Junio de 2010). La insuflación intestinal se emplea, por una parte, como antiinflamatorio local y desinfectante, restaurador del equilibrio microbiano en el intestino alterado por microorganismos patógenos. Por otro lado, se aplica como alternativa a la autohemoterapia mayor y la administración de solución fisiológica ozonizada, ya que la mezcla de ozono y oxígeno, al absorberse rápidamente, produce una acción metabólica general. Está especialmente indicada en los casos en los que las autohemoterapias resultan difíciles. Wolf (1982) demostró que la oxigenación de la sangre aumenta por igual con la insuflación rectal que con una autohemoterapia mayor. El tiempo de reducción de la oxihemoglobina, habitualmente de 130-150 segundos, aumentó hasta 200-220 segundos 40 minutos después de la introducción de la mezcla de ozono y oxígeno. A las 24 horas disminuyó, pero ya no volvió al nivel de partida. Con tratamientos diarios repetidos, la dispersión de los tiempos de reducción de la oxihemoglobina desde el máximo al inicial fue disminuyendo paso a paso, y al vigésimo día de tratamiento se aproximó a cero (se representa en la figura 4-1, tomada del trabajo de Wolf ,1982). Después de finalizar el tratamiento, el incremento del tiempo de reducción de la oxihemoglobina disminuyó muy lentamente, a lo largo de varias semanas e incluso de varios meses, proporcionando un prolongado efecto terapéutico debido al elevado contenido de hemoglobina en la sangre. Se observó que, cuanto más se limpiaba el intestino grueso, mayor era la cantidad de gas absorbida en la sangre. Basándose en la interacción metabólica, se propone una dosis curativa de ozono de 75 µg por kg de peso del paciente. Por ejemplo, para un paciente con un peso de 80 kg, la dosis de ozono será de 75 × 80 = 6.000 µg.

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220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Figura 4-1. Dinámica del tiempo de reducción de la oxihemoglobina en presencia de la administración diaria de insuflaciones rectales con mezclas de ozono y oxígeno.

Como norma, el tratamiento se empieza con la mitad de la dosis y un volumen mínimo de la mezcla de ozono y oxígeno (100-200 ml), que se va aumentando gradualmente (en incrementos de 50 ml) hasta alcanzar el volumen requerido (tablas 4-1 y 4-2).

4.2.2. Autohemoterapia menor con mezcla de ozono y oxígeno Mediante una jeringa de 20 ml de volumen, con 5-10 ml de una mezcla de ozono y oxígeno con una concentración de ozono de 10-40 µg/ml, se obtienen 5-10 ml de sangre venosa, se mezclan y, a continuación, se administra la mezcla por vía intramuscular. La autohemoterapia menor (AHTMn) se utiliza con mayor frecuencia como tratamiento que produce una acción estimulante en estados de inmunodeficiencia.

4.2.3. Autohemoterapia mayor con mezcla de ozono y oxígeno La atohemoterapia mayor (AHTM) es uno de los modos usados con mayor frecuencia para la administración de mezclas de ozono y oxígeno (Wolf, 1968; Hansler, 1976; Weiss, 1976; Rilling, 1985). El intervalo de volúmenes a utilizar varía entre 50 ml y 100 ml. Hay que evitar volúmenes de sangre de más de 200 ml, para impedir el riesgo de aparición de trastornos hemodinámicos, principalmente en los pacientes ancianos o descompensados. El material del equipo de perfusión debe ser certificado, y en ningún caso será de PVC ni de materiales que reaccionen con el ozono. También deben evitarse las concentraciones de ozono de 80 μg/ml o más, por el mayor riesgo de hemólisis, disminución del 2,3-DPG y la consiguiente incapacidad de activación de las células inmunocompetentes. El número de sesiones de tratamiento y la dosis de ozono que se va a administrar dependerán del estado general, la edad y la enfermedad basal del paciente. Por regla general, cada cinco sesiones se aumenta la dosis de ozono, y se administra en ciclos que oscilarán entre 15 y 20 sesiones. Desde el punto de vista clínico, se observa mejoría del paciente en-

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Capítulo 4. Vías de administración y contraindicaciones de la ozonoterapia

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Tabla 4-1. Dosis recomendadas para las diferentes vías, propuestas por la Declaración de Madrid (junio de 2010).

Vía de aplicación

Baja Conc. (µg/ml)

Vol. (ml)

Dosis (µg)

RI*

10 20

100

1.000 2.000

AHTM**

10 20

50 100

500 2.000

AHTMn***

5 10

5

25 50

Conc. (µg/ml)

Vol. (ml)

Dosis (µg)

RI*

20 30

100 150

2.000 4.500

AHTM**

20 30

50 100

1.000 3.000

AHTMn***

10 20

5

50 100

Conc. (µg/ml)

Vol. (ml)

Dosis (µg)

RI*

30 60*a

150 30-50

4.500 1.800-3.000

AHTM**

35 60**b

50 100

1.500 6.000

AHTMn

10 20

5

50 100

Vía de aplicación

Vía de aplicación

Media

Alta

* RI, insuflación rectal. Hay que tener en cuenta que las concentraciones mayores de 40 µg/ml pueden dañar al enterocito. *a Excepcionalmente se inicia con concentraciones elevadas en caso de hemorragia activa en la colitis ulcerosa (60 µg/ml y 50 ml Vol.) Al disminuir la hemorragia, se reduce la concentración. ** AHTM: autohemoterapia mayor. **b Aunque en general se prefiere emplear concentraciones en torno a 40 µg/ml, en algunos casos podría valorarse el uso de hasta 60 µg/ml, dosis que se han demostrado seguras y con mayor capacidad de inducción de citocinas. *** AHTMn: autohemoterapia menor.

tre la quinta y la décima sesión, y se considera que después de la decimosegunda sesión los mecanismos de defensa antioxidante ya están activados. El ciclo de tratamiento se administra a diario, de lunes a viernes, pudiéndose administrarse también 2 a 3 veces por semana (Declaración de Madrid, Junio de 2010). En un frasco o bolsa de plástico inerte al ozono que contiene anticoagulante, se mezclan 50-100 ml de sangre venosa del paciente con la mezcla de ozono y oxígeno de una con-

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

Tabla 4-2. Concentraciones de ozono en diferentes enfermedades tratadas con insuflaciones rectales.

Enfermedad

Concentración de ozono (µg/l)

Cantidad de ozono (µg) Dosis

Volumen de la mezcla gaseosa (ml)

Frecuencia de introducción

Enfermedades de la circulación sanguínea

20

6,000

300

1-2 tratamientos al año, cada uno de 2 sesiones por semana

10-20

3.000-6.000

300

1-2 tratamientos al año, cada uno de 2 sesiones por semana

300 300

Al principio diariamente; a continuación, una vez a la semana hasta la desaparición de los síntomas

Estado de inmunodeficiencia

Hepatitis (A, B y C) graves y crónicas

30 10-20

9.000 3.000-6.000

centración de hasta 40 µg/ml (según los datos de Bocci, 1990, 1995, las concentraciones más elevadas causan hemólisis), después de lo cual la sangre se retorna al paciente por vía intravenosa. Según lo documentado por Rilling y Viebahn (1987), las dosis elevadas de ozono (>6 mg) actúan como inmunodepresores. En el tratamiento de las enfermedades ateroscleróticas del sistema cardiovascular, la dosis recomendada de ozono es de 1-2 mg; en raras ocasiones, de 4 mg (Rentschke, 1985). Se emplean dosis elevadas de ozono (8-9 mg) en estadios agudos de hepatitis infecciosa; a continuación, se reducen hasta 2.000-800 µg según vaya disminuyendo la gravedad (Wolf, 1968). Se utilizan dosis similares en el tratamiento de las infecciones por herpesvirus. Afanasiev y Spesivtseva (2000) propusieron una modificación de la AHTM, que es en esencia una combinación de la AHTM y la administración de solución fisiológica ozonizada. En principio, se ozonizan 100 ml de solución fisiológica, a la que se añade posteriormente un anticoagulante (2.500 unidades de heparina). Esta solución (50 ml) se usa para la limpieza del sistema de transfusión intravenosa. Los restantes 50 ml de solución fisiológica se mezclan con 100-150 ml de sangre venosa. Tras agitar cuidadosamente la sangre, se devuelve a la vena. Según opinan los autores, este método es más fisiológico, ya que posibilita un proceso más uniforme de mezcla y de saturación de la sangre con el ozono, lo que, según ellos, no se alcanza mediante la variante clásica. La firma Ecónica ha propuesto la bomba peristáltica «Bozon-BAGTO» que simplifica y optimiza significativamente la realización de la AHTM (Nazarov, 2003)

4.2.4. Gasificación en bolsa de plástico El método de gasificación en bolsa de plástico se difundió ampliamente tras la fabricación de materiales modernos resistentes al ozono. El método se ha recomendado principalmen-

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Capítulo 4. Vías de administración y contraindicaciones de la ozonoterapia

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te para el tratamiento de úlceras tróficas, heridas supurantes que cicatrizan con dificultad, escaras, cicatrices dolorosas, defectos posteriores a la eliminación de superficies radiadas, tumores subcutáneos y quemaduras (Bolgov y cols., 2000). Antes de realizar el procedimiento, se humedece el miembro afectado con agua destilada o suero fisiológico. A continuación, se coloca la bolsa en la extremidad, se cierra herméticamente y se realiza el vacío. Habitualmente, se utilizan concentraciones de 60, 40, 30 o 20 µg/ml, según el estadio y evolución de la lesión, durante 20 a 30 minutos. Las concentraciones de 60-70 µg/ml podrán utilizarse tan sólo en infecciones purulentas. Una vez controlada la infección y tras la aparición del tejido de granulación sano, se procederá a reducir la concentración y a espaciar las sesiones, para favorecer la cicatrización (Declaración de Madrid, Junio de 2010). En caso de superficies cutáneas no deterioradas en enfermos con afecciones vasculares, la concentración de la mezcla de ozono y oxígeno será de 6-8 µg/l. Cuando una extremidad presente úlceras tróficas o heridas purulentas, deberá humedecerse o colocar en la parte afectada una venda humedecida con solución fisiológica o agua destilada.

4.3. Contraindicaciones y valoración de los resultados de la ozonoterapia Son contraindicaciones de la ozonoterapia: • • • • • • •

Todos los trastornos de la coagulación sanguínea. Hemorragia orgánica. Trombocitopenia. Hemorragia cerebral. Infarto de miocardio reciente. Alergia al ozono. Intolerancia al ozono.

Se insiste en desaconsejar la aplicación de una inyección intravenosa directa de ozono, debido al riesgo de producir una embolia gaseosa, incluso con la utilización de una bomba de infusión lenta con volúmenes de 20 ml. Las complicaciones de la embolia van desde una simple sensación de burbujeo axilar, hasta la aparición de tos, sensación de opresión retroesternal, vértigos, alteraciones visuales (ambliopía), crisis de hipotensión, signos de isquemia cerebral (paresia de los miembros) y muerte. Además, no está justificado poner en riesgo al paciente y al tratamiento cuando existen métodos seguros, probados y eficaces, como la autohemoterapia mayor, la autohemoterapia menor y la insuflación rectal (Declaración de Madrid, Junio 2010). Ésta es una de las vías prohibidas, de forma consensuada, por todas las asociaciones científicas. Observaciones

En concentraciones bajas, el ozono posee una acción hipocoagulante moderada, por lo que, durante el tratamiento, se reducen a la mitad o se suprimen los medios que conlle-

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ven la disminución de la coagulación de la sangre (anticoagulantes, ácido acetilsalicílico y otros). En las mujeres, se interrumpe el tratamiento durante la menstruación. Al analizar la efectividad de los resultados de los tratamientos, se propone una escala que presenta los siguientes puntos: • Mejoría significativa de la situación: eliminación total de los síntomas de la enfermedad. • Mejoría: disminución de los síntomas en no menos del 50 %. • Aceptable: disminución de los síntomas en no menos del 25 %. • Inaceptable: ausencia de mejoría o empeoramiento del estado del paciente.

4.4. Complicaciones de la ozonoterapia Los estudios que mejor exponen las complicaciones de la ozonoterapia se encuentran en la tesis de Jacobs (1986): «Complicaciones típicas en la terapia con ozono-oxígeno». Los motivos de la investigación fueron las demandas a la comunidad de los ozonoterapeutas de Alemania procedentes de los médicos que recibían datos de la prensa no profesional sobre las supuestas complicaciones de este nuevo método terapéutico. A partir de esta situación, la comunidad de ozonoterapeutas realizó en 1980 (por iniciativa propia) el análisis de la frecuencia y la composición cualitativa de las complicaciones, en comparación con los resultados de la ozonoterapia. Se repartieron 2.819 encuestas a todos los ozonoterapeutas de los territorios de lengua germana, de las cuales se recibieron 644 respuestas. En ellas, 159 médicos documentaron 336 casos de complicaciones en 384.775 enfermos que recibieron este tratamiento, a los que se administraron 5.579.238 sesiones de ozonoterapia. Considerando todos los casos de complicaciones, éstas se producen en 6 de cada 100.000 sesiones, o una complicación por cada 16.667 casos de aplicación del ozono. Se realizó también el análisis de los casos en los que la causa de la complicación fue el propio ozono, así como de los casos relacionados con su utilización incorrecta, cuando la supuesta interrelación entre la complicación y la influencia del ozono se excluyó totalmente. Se observó que, de los 336 casos de complicaciones, sólo en 40 de ellos (el 16 %) la causa presumible fue el ozono, y se trató de reacciones alérgicas, fenómenos de hipoglucemia y afecciones cutáneas en el área de administración. En el 84 % restante de los casos, las complicaciones no estaban relacionadas con la acción del ozono, sino con tratamientos anticoagulantes incorrectos o con otros tipos de tratamiento incorrecto, como el uso de medicamentos, técnicas incorrectas de administración del ozono o manipulación no estéril. Partiendo de los 40 casos anteriormente mencionados, el cálculo del llamado coeficiente de complicaciones «puro» es de 0,7 casos en 100.000 sesiones de ozonoterapia. El autor concluye que, en comparación con los efectos secundarios de otros tipos de tratamiento, ésta es una cantidad insignificante, y cita los datos del representante de la firma Sandoz, que muestran que en la totalidad de los enfermos hospitalizados en todo el mundo la intolerancia a los preparados medicinales oscila entre el 6,4 % y el 25 % de todos los casos.

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Parte II APLICACIONES DE LA OZONOtERAPIA POR ESPECIALIDADES

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Capítulo 5 Ozonoterapia en las enfermedades cardiovasculares

5.1. Aterosclerosis El problema del tratamiento de la aterosclerosis y sus complicaciones, englobadas bajo la denominación de enfermedades isquémicas (corazón, encéfalo, extremidades), es extraordinariamente actual, y se investiga intensamente en todo el mundo. Todo ello está relacionado con la amplia diseminación de la enfermedad isquémica y con el hecho de que ésta constituye una de las causas más frecuentes de pérdida de la salud y de la capacidad para trabajar, así como de muerte. A pesar de haberse logrado algunos éxitos en el tratamiento y la prevención, continúa la búsqueda y la introducción de nuevos métodos curativos. En este capítulo, se expondrán los aspectos del tratamiento de la aterosclerosis con mezclas de ozono y oxígeno. La aplicación de la ozonoterapia como medio de tratamiento de la aterosclerosis, las afecciones ateroscleróticas vasculares y las enfermedades asociadas a ellas exige un examen minucioso de los mecanismos a través de los cuales las mezclas de ozono y oxígeno proporcionan el efecto curativo. En la actualidad, no hay duda alguna sobre la intervención de la alteración del intercambio de los lípidos en la etiología y la patogenia de la aterosclerosis. El aumento de la concentración de colesterol y de las lipoproteínas de baja densidad en el plasma sanguíneo es uno de los principales factores de riesgo de la aparición y el desarrollo de la aterosclerosis, por lo que, tanto en la profilaxis primaria como en la profilaxis secundaria de esta afección, el uso de medicamentos que inhiben la formación de colesterol en el organismo es amplio. 77

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

Existen datos sobre la acción hipolipidémica de la ozonoterapia. Hernández y cols. (1995) señalaron la disminución del colesterol en la sangre después del tratamiento con insuflaciones rectales; Bikov y cols. (2000), al estudiar los lipidogramas de 161 pacientes con enfermedad isquémica cardíaca (IAC) después del tratamiento con ozonoterapia, detectaron una auténtica disminución de los valores de colesterol total en un 18,4 %, de las lipoproteínas de baja y de muy baja densidad en un 28,7 %, y de los triglicéridos en un 17,2 %, así como un aumento de las lipoproteínas de alta densidad en un 3,7 %. En otros estudios realizados en pacientes con IAC con hipercolesterolemia inicial después del tratamiento con ozonoterapia, la disminución de los valores del colesterol total fue del 10 %, de las lipoproteínas de baja densidad del 12,5 %, de los triglicéridos del 22 % y del coeficiente de aterogenia del 12 % (Maslennikov y cols., 2007). En el análisis de la dinámica de los indicadores del intercambio de lípidos en pacientes con encefalopatías por trastornos circulatorios en el primer estadio, Gustov y cols. (1999) observaron, después del tratamiento con ozonoterapia, una disminución del 24,5 % de los valores de lípidos totales, del 6,4 % del colesterol total, del 7 % de las β-lipoproteínas y del 10,5 % de los triglicéridos. En el trabajo de Kamisheva y cols. (1998), se documenta la dinámica positiva de las alteraciones lipídicas después del tratamiento con ozonoterapia. Además de todo lo mencionado, los cambios patológicos del metabolismo de los lípidos no sólo están condicionados por la hipercolesterolemia, sino que también se revelan trastornos de la regulación de los procesos de los radicales libres. La modificación oxidativa de las lipoproteínas de baja densidad incrementa bruscamente su aterogenia. Ante la «teoría de los peróxidos» en la aterosclerosis, se considera que el papel patogénico de los procesos en los que intervienen radicales libres en la peroxidación de los lípidos es uno de los fundamentales en la actualidad. El refuerzo de la OLP en presencia de radicales libres en la aterosclerosis se desarrolla gracias al aumento del contenido de colesterol en las membranas biológicas de los tejidos vasculares en condiciones de hipercolesterolemia, y se valora como una reacción fisiológica normal, dirigida a la nivelación de la estabilidad de las características fsicoquímicas de la bicapa lipídica (Lankin y Tijaze, 2000). Sin embargo, el otro lado del proceso es la aparición en el torrente sanguíneo de lipoproteínas oxidadas por peróxidos, es decir, modificadas, que son aterógenas. Su esencia anatomopatológica viene determinada, en primer lugar, porque las lipoproteínas modificadas lesionan, por su toxicidad, los revestimientos endoteliales de las arterias, lo que se considera el primer factor etiológico del proceso aterosclerótico; en segundo lugar, por la capacidad para acumularse con ayuda de los macrófagos en las células endoteliales de los vasos, en los puntos dañados, para transformarse después en células espumosas, que son la base de la formación de las placas ateroscleróticas. Sumando los datos disponibles hasta la fecha, Sirkin y cols. (2001) señalan que las lipoproteínas de baja densidad modificadas por peróxidos pueden dañar el endotelio arterial, estimular la homeostasis de los monocitos en la íntima, detener la migración de los macrófagos desde esta última y aumentar la agregación de las plaquetas. Las lipoproteínas oxidadas por peróxidos detienen o inactivan el factor de relajación endotelial (óxido nítrico), y estimulan la elaboración, por parte del endotelio, de vasoconstrictores, endotelina y prostaglandinas.

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Para ilustrar lo comentado anteriormente, se presenta un esquema de la participación de las reacciones de los radicales libres en el desarrollo de la aterosclerosis (fig. 5-1), tomada del trabajo de Lankin y cols. (2000). Al mismo tiempo que se intensifican los procesos de los radicales libres de la OLP, disminuye la actividad de las enzimas antioxidantes del sistema. Con respecto a la función hepática, particularmente, esto hace que los hepatocitos empiecen a secretar intensamente lipoproteínas al torrente sanguíneo, posibilitando el posterior desarrollo del proceso aterosclerótico. Además, el exceso de productos de la OLP causa contracción de la musculatura lisa, alteraciones en la permeabilidad de los vasos y posibilidad de provocar espasmos en las arterias. Así, el aumento de lipoperóxidos en la sangre de pacientes con angina de pecho se produce en el marco de la disminución de la actividad de las enzimas que utilizan lipoperóxidos, en particular la glutatión peroxidasa. En este caso, es ilustrativo el hecho de que, en los pacientes con angina inestable, el aumento del contenido de lipoperóxidos y la disminución de la actividad de la glutatión peroxidasa se expresan en mayor grado que en los pacientes con angina estable (Sirkin y cols., 2001). La ozonoterapia con concentraciones bajas de ozono en la mezcla de ozono y oxígeno que se emplea en el tratamiento de las afecciones ateroscleróticas no aumenta tanto la peroxidación de los lípidos, sino que posibilita la activación de los sistemas antioxidantes de defensa y normaliza sus proporciones, eliminando de este modo la toxicidad de las lipoproteínas, y disminuye su capacidad para deteriorar la pared vascular y para penetrar en ella. El estudio de la influencia de la ozonoterapia en el estado de los procesos OLP y las defensas antioxidantes confirma todo lo comentado anteriormente. Masik y cols. (1998) y Bikov y cols. (2000) observaron el debilitamiento de los procesos de OLP y el refuerzo de las defensas antioxidantes en pacientes con IAC, según los datos obtenidos con el método de bioquimioluminiscencia bajo la influencia de la ozonoterapia. En las afecciones ateroscleróticas vasculares, los episodios agudos en forma de infarto de miocardio, angina inestable, hemorragia cerebral y trombosis de las arterias de los miembros inferiores tienen una base morfológica común: la alteración de la integridad del endotelio o la rotura de placas ateroscleróticas y trombosis en el sitio de la rotura o el defecto del endotelio, que conduce a un trastorno agudo de la circulación sanguínea. Como norma, en los trastornos arteriales agudos, los trombos se sitúan sobre los puntos de rotura o las grietas de las placas ateroscleróticas. La resistencia de las placas se determina por el estado de sus cápsulas «de envoltura», que separan el núcleo trombógeno, rico en lípidos, de la sangre. Las placas sensibles a la rotura se denominan «tempranas», y se caracterizan por presentar un núcleo grande y una envoltura delgada, que contiene una pequeña cantidad de células de músculo liso. La cápsula se debilita por la presencia de inflamaciones dentro de las placas, lo que se acompaña por infiltraciones de linfocitos T y de macrófagos. La reacción inflamatoria se considera en la actualidad uno de los principales mecanismos del debilitamiento de la envoltura, ya que los macrófagos constituyen una fuente de enzimas que destruyen el colágeno y otros elementos de la cápsula. Es importante señalar que las lipoproteínas de baja densidad oxidadas por peróxidos estimulan los macrófagos y los linfocitos T (Gratsianski, 1996).

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Disminución de la actividad de las enzimas antioxidantes

Inducción de la oxidación de radicales libres de los lípidos en los macrocitos

Represión de la actividad de la 7α hidroxidasa colesterol Represión del catabolismo fermentativo del colesterol

Secreción de los LPONP oxidados

Torrente sanguíneo

Hipercolesterolemia Disminución de la actividad de las enzimas antioxidantes Hiperlipoperoxidemia LPONP oxidados Activación de la lipooxigenasa

Reforzamiento de la migración de las células de los músculos lisos

Disminución de la actividad de las enzimas antioxidantes

Aumento de la proliferación de la células de los músculos lisos

Represión de la biosíntesis de la prostaciclina

Lipoidosis

Trombosis

Ateromatosis

Figura 5-1. Esquema de la participación de las reacciones de radicales libres en el desarrollo de la ateroesclerosis.

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Los signos de inflamación (aumento del nivel de proteína C reactiva, fibrinógeno y otros) en presencia de estados vasculares agudos e inestables se observan también en el torrente sanguíneo, lo que se relaciona con la activación de los monocitos y los linfocitos. Los últimos producen citocinas, la interleucina 6 y la interleucina 8, que tienen acción inflamatoria y coagulante. Se reconocen las propiedades antiinflamatorias del ozono en un amplio grupo de enfermedades. La confirmación de su acción, en este caso, es la gran eficacia clínica en trastornos vasculares agudos (infarto de miocardio, hemorragia cerebral, angina de pecho inestable) y también los indicadores analíticos que muestran la disminución de la inflamación. La depresión de los procesos inflamatorios permite la estabilización de las placas ateroscleróticas. De acuerdo con todo ello, la utilización de la ozonoterapia puede considerarse como un método profiláctico de la afección aterosclerótica vascular progresiva. El programa terapéutico y profiláctico de la aterosclerosis será: Forma de aplicación

Autohemoterapia mayor o infusión intravenosa de solución fisiológica ozonizada, o insuflación rectal de una mezcla de ozono y oxígeno. Pauta terapéutica

La infusión intravenosa de solución fisiológica ozonizada o la insuflación rectal de una mezcla de ozono y oxígeno se realizan en días alternos, con un total de 10-12 aplicaciones. La AHTM se aplica 2 veces a la semana, con un total de 6-8 aplicaciones. Las insuflaciones rectales se realizan a diario, en ciclos de 15-20 sesiones; el ciclo se realiza 2-3 veces al año, controlado por los lipidogramas. Sicheva (2003) demostró que la ozonoterapia, como método que no emplea fármacos de corrección de las alteraciones metabólicas, posee un efecto prolongado y puede recomendarse con objetivos profilácticos y terapéuticos. Según sus resultados después de la ozonoterapia, los indicadores de los lipidogramas se mantuvieron dentro de los límites normales durante 8 meses en el 54,3 % de los pacientes, y después de 14 meses en el 19,6 %.

5.2. Enfermedad isquémica cardíaca, angina de pecho, arritmias, cardioesclerosis aterosclerótica La principal forma de IAC es la angina de pecho (estenocardia, que traducido del griego significa contracción del corazón, lo que subraya la manifestación clínica más importante). La angina de pecho debe considerarse una enfermedad crónica caracterizada por episodios que consisten en una ausencia temporal de correspondencia entre el flujo sanguíneo coronario y las necesidades de aporte al miocardio, causada por una afección aterosclerótica de los vasos coronarios. El síntoma principal de la enfermedad es la aparición de dolor, que es la manifestación clínica de la isquemia miocárdica. La isquemia produce una serie de profundos trastornos en el metabolismo de las células, en particular en los miocardiocitos,

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Guía para el uso médico del ozono. Fundamentos terapéuticos e indicaciones

que causan la disminución del intercambio energético y, como resultado, la reducción de la capacidad de contracción del corazón. Los eritrocitos son uno de los principales objetivos de la interacción del ozono con la sangre, lo que está relacionado con el hecho de que la membrana de los eritrocitos contiene gran cantidad de fosfolípidos con cadenas de ácidos grasos poliinsaturados. El ozono (átomos de oxígeno) se intercala en las posiciones de los dobles enlaces de los ácidos grasos, transformándolos desde compuestos de cadena larga en compuestos de cadenas cortas. Como resultado, la membrana de los eritrocitos se vuelve más elástica, lo que posibilita el aumento de la plasticidad y la movilidad de estas células, y mejora las características reológicas de la sangre y la microcirculación. Bajo la acción del sistema del glutatión, se activa la glucólisis, que da lugar a un aumento del contenido de 2-3-difosfoglicerato e hidrogeniones, lo que constituye el mecanismo fundamental de la acción terapéutica del ozono, puesto que como resultado se debilita el enlace hemoglobina-oxígeno, facilitándose el desprendimiento de oxígeno a los tejidos circundantes (Boiarinov y Smirnov, 1987; Sunnen, 1989; Peretiagin, 1991; Kontorschikova y cols., 1995). El efecto antihipóxico del ozono mediante la corrección de los cambios en los procesos de transporte y en la utilización del oxígeno en los tejidos fue demostrado en los estudios de Bikov y cols. (1998, 2000) sobre la cinética del metabolismo del oxígeno por el método de polarografía transcutánea en pacientes con IAC. El papel del ozono en los estados isquémicos ateroscleróticos no se limita simplemente a mejorar el aporte de oxígeno, sino que participa en profundos procesos de intercambio, influyendo particularmente en los procesos de oxidación-reducción que tienen lugar en la cadena respiratoria de las mitocondrias. La formación de ATP (fosforilación oxidativa) tiene lugar en las mitocondrias, desde las que pasa al citoplasma y se transforma en fosfato de creatina, el cual se transporta hacia los sustratos que requieren energía; allí, con ayuda del oxígeno, pasa de nuevo a ATP. Por consiguiente, la acumulación y la velocidad del gasto de energía dependen directamente de la velocidad de nueva síntesis del ATP, que a su vez está condicionada por el grado de llegada de oxígeno. La energía del fosfato de creatina y del ATP se emplea en el trabajo de los canales de calcio y de potasio-sodio, que transportan los iones en contra del gradiente de concentración, y abastecen los procesos de acoplamiento y contracción de las miofibrillas, así como en los procesos de síntesis que se producen en el núcleo del miocardiocito. La isquemia provoca una serie de profundas alteraciones metabólicas en los miocardiocitos, cuyo factor principal es la hipoxia que, a corto plazo, altera la síntesis del ATP en las mitocondrias, lo que conlleva el descenso del intercambio energético y, como consecuencia, la disminución de la capacidad de contracción del miocardio. La ozonoterapia posibilita una mejor utilización del oxígeno arterial al eliminar los estados de hipoxia y restaurar las funciones de las células. En los trabajos de Sicheva (2000, 2003), se señala el aumento de la función contráctil del miocardio usando como indicador la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (aumento en un 10,4 %) y de la capacidad de trabajo físico según datos de la veloergometría (aumento del volumen de trabajo realizado en un 31,6 % entre los hombres y en un 38,7 % entre las mujeres) después del tratamiento con ozonoterapia.

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Capítulo 5. Ozonoterapia en las enfermedades cardiovasculares

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En la aparición de alteraciones agudas de la circulación sanguínea coronaria tienen una importancia fundamental la agregación y la adhesión de los elementos propios de la sangre, en primer lugar los trombocitos y los eritrocitos. Entre los inductores inmediatos de estos procesos, se encuentran la trombina, el colágeno y las catecolaminas. En las afecciones ateroscleróticas vasculares aumenta la cantidad de trombina; de su concentración depende la reversibilidad o irreversibilidad de la agregación de los trombocitos. La lesión endotelial en la afección aterosclerótica da lugar al contacto de los elementos propios de la sangre con el colágeno. Al igual que la trombina, el colágeno es un potente inductor de la liberación de compuestos biológicamente activos que dan lugar a la agregación y la adhesión de los trombocitos. Esta agregación y adhesión de los trombocitos contribuye a que se separen de ellos la histamina, la serotonina, el tromboxano A2 y otras sustancias que afectan a la pared vascular, directamente o a través de mediadores, y producen vasoconstricción de las arterias en las zonas afectadas. El estado funcional de los eritrocitos tiene una gran importancia en los procesos de adhesión y agregación de los elementos sanguíneos. El deterioro de los eritrocitos puede dar lugar a la formación de agregados eritocíticos intravasculares, el aumento de la viscosidad de la sangre, la formación de trombos y la alteración de la microcirculación, ya que los eritrocitos poseen muchas sustancias que favorecen la adhesión y la agregación. En su superficie se absorben también muchos factores plasmáticos de la coagulación sanguínea: tromboplastina, compuestos similares al fibrinógeno y factores estabilizadores de la fibrina, heparina, plasminógeno, sus activadores y sus inhibidores. La agregación de los elementos propios de la sangre y la liberación por ellos de sustancias biológicamente activas que poseen acción coagulante activan los factores serológicos de la coagulación sanguínea, y pueden dar lugar a la formación de trombos que estrechan, o incluso cierran, el espacio libre de las arterias, causando trastornos de la circulación sanguínea. El estudio de la influencia de la ozonoterapia en los indicadores de la hemostasia y la fibrinólisis en pacientes con afecciones ateroscleróticas vasculares de distintas localizaciones (Maslennikov y cols., 1997) reveló la acción positiva del tratamiento con mezclas de ozono y oxígeno. Se demostró la disminución de la capacidad de agregación de los trombocitos, el aumento de la actividad fibrinolítica y la hipocoagulación de la sangre, y la disminución del nivel de fibrinógeno (tabla 5-1). Es importante señalar que esta dinámica sólo se observó en los casos de los indicadores alterados y que tuvo un carácter moderado, desplazando los valores medios de los indicadores hacia los valores límites normales. De ese modo, la ozonoterapia ejerció una acción normalizadora en el sistema de la hemostasia. En las isquemias miocárdicas parciales y los infartos en formación que se desarrollan como resultado de la afección aterosclerótica vascular, se observa también el refuerzo de los procesos de la OLP en presencia de radicales libres, que constituyen la base de la lesión tisular. En la IAC se ha demostrado que la gravedad de la angina de pecho depende de los valores de la OLP, y se ha descrito el vínculo entre la intensificación de los procesos de la OLP en presencia de radicales libres y la manifestación de las lesiones miocárdicas (Kogan y cols., 1994). Como se expuso anteriormente, en dosis adecuadas, el ozono no sólo no estimula los procesos de la OLP, sino que conduce a la activación de los sistemas de defensa

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Tabla 5-1. Dinámica de los indicadores del sistema de coagulación de la sangre antes y después de la ozonoterapia. Antes del tratamiento

Después del tratamiento

44,4 ± 4,9

39,7 ± 7,5*

2. Agregación de los trombocitos con ristocetina ( %)

30 ± 9,2

26,4 ± 6.9

3. Actividad fibrinolítica (min)

213 ± 48

194 ± 50*

4. Tiempo de tromboplastina parcial activada (s)

36,6 ± 5,3

40,3 ± 7,3**

5. Fibrinógeno (g/l)

4,37 ± 0,9

3,02 ± 1,3

Indicador 1. Agregación de los trombocitos con ADP ( %)

*- p