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• Ana Karina Díaz Garcia

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Elaborar una nota SOAP con el caso que se proporcionará. (esta es una guía)

S: Px femenino/masculino (si el paciente se identifica con un género distinto al asignado al nacer, se indica aquí, o si transicionó a otro género) de X años de edad, residente/originario de ciudad y estado. Religión, ocupación y algún dato sociodemográfico importante. Dx medico _______ el diagnóstico médico de preferencia se acompaña del código CIE y la etapa de evolución (de recién diagnóstico, en estudio, probable, en estadio I, II, III, IV, fuera de tratamiento, en etapa terminal d ela vida, etc.) Situación del paciente que acude a consulta de_ / que se encuentra hospitalizado para___ . Motivo de la intervención psicológica evaluación inicial/remisión/solicitud del Px/observación del psicólogo/ debido a consideración clínica, anotar que se observó

O: Examen mental. Con el orden de lo general a lo particular, es decir, de lo que a simple vista llama la atención del paciente hasta lo que se identifica mediante la entrevista. Este examen puede ir más o menos resumido, la única condición para poder omitir o sintetizar algún elemento, es que el paciente no muestre alteración. Se escribe en prosa y los aspectos a considerar son: ∙Edad aparente +/- a la cronológica. Complexión caquéctica, ectomórfica, mesomórfica, endomórfica ∙ Condiciones de higiene y aliño adecuadas (o no) a contexto hospitalario. ∙ Si de primera instancia muestra un signo de algo que podría indicar una respuesta psicológica desadaptativa/ algún impedimento físico en estructura o funcionalidad/estado de conciencia, etc., si no, se omite. ∙ Orientado en 4 esferas: tiempo, espacio, persona y circunstancia. Cuando todo está bien lo abrevian diciendo “orientado en cuatro esferas” y se pone (T-E-P-C) si no, se menciona en cuál o cuáles no. ∙ Nivel de conciencia (inconsciente, obnubilado, aletargado, estupor), alerta (hipo/hiper) y respuesta al ambiente (adecuada, demorada inadecuada). ∙ Atención, concentración y memorias conservadas, alteradas, demoradas, c/dificultad ∙ Cooperador o no ante entrevista ∙ Lenguaje: coherente (sentido), congruente (orden) y velocidad (velocidad-lento, esporádico, verborreico) ∙ Pensamiento abstracto, concreto centrado en/con visión de túnel/ideas irracionales de tipo… ∙ Con/sin alteraciones en sensopercepción (alucinación o delirio) ∙ Capacidad de introspección y juicio (casi no se usa a menos de que esté alterado) ∙ Impresión clínica de inteligencia (promedio-arriba o abajo-) ∙ Estado de ánimo (ansioso, deprimido, triste, nervioso, dentro de lo regular, etc.) y afecto (hipotímico, hipertímico, disfórico, eufórico, eutímico). ∙ Noción o conciencia de enfermedad ∙ Locus de control (interno/externo) ∙ Estilo de afrontamiento centrado en el problema/emoción de tipo evitativo, pasivo, activo, confrontativo

∙ Redes de apoyo (existen, son funcionales, conflictivas, que dificultan la…,c/dificultad p/movilizar) y apoyo social (qué se hace: instrumental, emocional, informativo o formativo).

A: El diagnostico psicológico, con código del DSM (por ejemplo:) Para el Dx diferencial de… o para descartar Pb vs Pb. Cuando no se estima un Dx preciso se coloca: Dx aplazado Recordar que la mayoría de los casos que atendemos corresponden al código F54 (Factor psicológico) que afecta a (enfermedad médica) Lo que está entre () debe especificarse de acuerdo a los criterios del DSM

P: ¿Qué se realizó? (evaluación, intervención, monitoreo, establecer componentes de relación). Solo para intervención y monitoreo ¿Para qué? (objetivos) Y mediante que técnicas (se puede incluir paso específico de la técnica). Qué resultados se obtuvieron y cuál es el plan a seguir (tareas, seguimiento, en cuanto tiempo, cita abierta, etc.) Aquí se pone las interconsultas o derivaciones pertinentes, en caso de haberlas. Así como que se notifica a médicos tratantes y cómo se pide el apoyo de ellos; o se decide trabajar de forma conjunta para un objetivo determinado. En caso de que se realice intervención familiar, se escribe brevemente en “P” que esta se llevó a cabo y con qué objetivo. Nombre, firma y cargo de quien realizó la entrevista