• Author / Uploaded
• javiermaza

Citation preview

GUIA DE PROCEDIMIENTOS EN PATOLOGIA MAMARIA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

DEPARTAMENTO DE MASTOLOGIA INSTITUTO DE ONCOLOGIA ANGEL H. ROFFO UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

1

AUTORES Departamento de Mastologia DR. CARLOS E. CRESTA MORGADO ** DRA. CRISTINA NOBLIA * DR. EDUARDO GONZALEZ * DR. EDUARDO ARMANASCO * DRA. MARIA EUGENIA AZAR * DRA. DIANA MONTOYA *

COLABORADORES Patología DRA. SUSANA GOROSTIDY ** DR. FRANCISCO CELESTE ** Oncología Médica DRA. ANA ALVAREZ * DRA. ELIZABETH MICKIEWICZ ** Radioterapia DR. PABLO MENENDEZ * DRA. BERTA ROTH ** Kinesiologia y Fisiatria LIC. MARCELO BUSSALINO * LIC. MIRTHA KWIATKOWSKI ** Psicopatologia LIC. MIRTA DI PRETORO * Diagnostico por Imágenes Dr. HORACIO SALGADO ** Medicina Nuclear DRA. CRISTINA ZARLENGA * DRA. PATRICIA PARMA ** ** Jefe del Departamento * Médicos del Departamento

2

INSTITUTO DE ONCOLOGÍA “ANGEL H. ROFFO"

Dirección General Prof. Dr. Roberto N. Pradier Dirección Área Quirúrgica Dr. Carlos E. Cresta Morgado Dirección Área Médica Dr. Juan Cicco Dirección Área Diagnóstica Prof. Dr. Francisco Celeste Dirección Área Terapia Radiante y Diagnóstico por Imágenes Dra. Berta Roth Dirección Área Investigación Prof. Dra. Elisa Bal de Kier Joffé Dirección Área Técnica Dra. Norma Luccioli de Sobel Administración Sra. Marta Gorostiza Sra. Blanca Marelli

3

INDICE 8 Prólogo ............................................................................................................... 9 Agradecimientos ................................................................................................ 10 Introducción ....................................................................................................... 12 Epidemiología .................................................................................................... DIAGNÓSTICO 1. Clasificación TNM y OMS ...........................................................................14 2. Sistemática de ingreso para diagnóstico y estadificación ............................. 20 20 I) Examen clínico ...................................................................................... 21 II) Cuadro clínico ...................................................................................... III) Estudio de estadificación ....................................................................24 IV) Revista de valoración prequirúrgica ................................................... 25 28 V) Seguimiento ......................................................................................... - Posterior al tratamiento del tumor primario - Posterior al tratamiento de la enfermedad avanzada 29 3. Autoexamen .................................................................................................. 30 4. Mamografía ................................................................................................... - M. Digital 35 5. Ecografía ....................................................................................................... - Ecodoppler 40 6. Citología ........................................................................................................ 7. Estudio de lesiones no palpables ............................................................. 42 - Categoria BIRADS 8. Resonancia nuclear magnética ......................................................................46 9. Centellografía mamaria ................................. ................................................50 10. Procedimiento de Biopsias ............................................................................52 - Análisis de márgenes quirúrgicos 11. Estudio del ganglio centinela ........................................................................ 55 12. Patología. Formularios. Clasificación histológica. ....................................... 59 68 13. Screening ...................................................................................................... 14. Diagnóstico genético: BRCA 1 y BRCA 2 ................................................... 70 PATOLOGIA BENIGNA 1. Mastitis aguda, cronica, puerperal, granulomatosa ....................................... 73 76 2. Lesiones nodulares ........................................................................................ - Quistes - Fibroadenomas 3. Mastalgia. Displasia mamaria .......................................................................79

4

4. 5. 6.

Derrame por pezon. Ectasia ductal. Papiloma. Adenoma de pezon ......... 82 86 Ginecomastia ............................................................................................. Anomalias del desarrollo ...........................................................................88

PATOLOGIA DE LESIONES PROLIFERATIVAS .................................... - Hiperplasias epiteliales ductales, lobulillares, tipicas y atipicas - Adenosis esclerosante - Cicatriz radiada

89

PATOLOGIA MALIGNA 1. Carcinomas no infiltrantes: 92 - Ca Ductal in situ ..................................................................................... 95 - Ca lobulillar in situ ................................................................................. 2. Carcinoma invasor y entidades especiales: - Cáncer de mama bilateral ............................................................. .........96 - Cáncer de mama en embarazo y lactancia ............................................. 98 - Cáncer de mama en el hombre ...............................................................100 102 - Enfermedad de Paget .............................................................................. 105 - Cáncer oculto .......................................................................................... 107 - Cáncer inflamatorio ................................................................................ - Cáncer de mama en pacientes añosas ....................................................109 - Cáncer de mama en pacientes menores de 35 años ............................... 111 114 - Tumor Phyllodes .................................................................................... 116 - Sarcomas ................................................................................................ 3. Factores pronósticos en cáncer de mama ....................................................... 118 TRATAMIENTO SEGÚN ESTADIOS ......................................................... 120 TRATAMIENTO QUIRURGICO - Anatomía quirúrgica ......................................................................................124 - Incisiones y vias de abordaje .........................................................................135 - Cirugía conservadora .....................................................................................139 140 - Mastectomias ................................................................................................. - Vaciamiento axilar .........................................................................................149 - Cirugia oncoplastica de la mama ................................................................... 152 a) RECONSTRUCCIÓN POST-MASTECTOMIA ......................................... 153 - Inmediata (skin sparing, no skin sparing) - Diferida ∗ Reconstrucción con tejidos autologos ...................................................... 155 155 1- TRAM ................................................................................................. 5

∗ ∗ ∗ ∗

- TRAM pediculado - TRAM libre - TRAM libre con perforantes - TRAM combinados y variantes 160 2- Dorsal .................................................................................................. - Dorsal convencional - Dorsal en estampilla - Dorsal extendido 3- Colgajo de gluteo superior .................................................................. 163 4- Colgajo de gluteo inferior ................................................................... 163 5- Colgajo “Rubens” Flap .....................................................………….. 164 6- Colgajo LTTF Flap ......................................…………………………164 7- Colgajo MTTF Flap ..................................………………………….. 164 8- Colgajo SIEA Flap ..............................................................................164 164 9- Omentum Flap ..................................................................................... 10- Modelado de la mama .........................................................................164 Reconstrucción con Protesis .....................................................................165 1- Protesis .................................................................................................. 166 2- Expansores ............................................................................................ 166 Procedimientos combinados .....................................................................169 169 Complicaciones ......................................................................................... 169 Algorritmo para reconstrucción mamaria unilateral y bilateral ................

b) CIRUGIA ONCOPLASTICA EN CIRUGIA CONSERVADORA.................. - Inmediata - Diferida c) RECONSTRUCCIÓN DE LOS DEFECTOS DE PARED TORÁXICA........ d) RECONSTRUCCION DEL COMPLEJO AREOLA PEZON ..................... ∗ Control imagenológico de los implantes .......................................................

169

172 172 176

MASTECTOMIA PROFILACTICA ..................................................................178 - Indicaciones - Técnicas de reconstrucción RECIDIVAS LOCALES Y REGIONALES .................................................. 183 MANEJO POST QUIRURGICO - Cuidados post-operatorios .............................................................................187 188 - Complicaciones .............................................................................................. 6

-

Inmediatas Mediatas Linfedema

RADIOTERAPIA ............................................................................................. 195 TRATAMIENTOS SISTEMICOS - Hormonoterapia ............................................................................................. 199 - Quimioterapia ................................................................................................ 200 - Adyuvancia .................................................................................................... 205 - Neoadyuvancia ............................................................................................... 206 208 REHABILITACION ......................................................................................... QUIMIOPREVENCION ..................................................................................210 PROBLEMAS EMOCIONALES EN PACIENTES CON CANCER 214 DE MAMA ......................................................................................................... CONSENTIMIENTO INFORMADO EN MASTOLOGIA ......................... 219

7

PRÓLOGO Resulta grato presentar un esfuerzo multidisciplinario valioso, realizado por los integrantes de este Instituto que incluye todos los aspectos del diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama tal como se lo enfoca actualmente en esta Institución. No tenemos dudas de su gran utilidad, no sólo para los médicos en formación sino también para todos aquellos interesados en la mastología oncológica y para aquellos que deban organizar o mejorar un servicio de mastología. En forma ordenada los diferentes capítulos abarcan desde la epidemiología y la estadificación hasta los fundamentos de los procedimientos diagnósticos, los tratamientos quirúrgico, médico y radiante, así como los procedimientos reconstructivos y de rehabilitación. El consentimiento informado es tratado “in extenso”, garantizando la comprensión de las pacientes de sus opciones terapéuticas y ajustando sus expectativas a la realidad posible. Como director de este Instituto, debo hacer público mi encomio hacia el grupo coordinado por el Dr. Cresta Morgado que provee a la comunidad médica de una herramienta importante en el proceso continuo tendiente a mejorar la cantidad y calidad de vida de las pacientes con esta patología tan frecuente.

Prof. Dr. Roberto N. Pradier Director

8

AGRADECIMIENTOS PARA LA EDICIÓN 2003 Agradecemos al Dr. Daniel Vuoto por su tarea de revisión de la obra, al Dr. Pablo Sanchez y Dr. Antonio Gallo por sus aportes y consideraciones acerca de la residencia de cirugía. A la Sra Patricia Mónica Chavez, secretaria siempre dispuesta a colaborar. A la Srta. Romina Valeria Infantino, secretaria que compaginó informáticamente la edición 2003, con gran esfuerzo y eficiencia. A la Enfermera Lucía Attardo por el apoyo diario en nuestra labor asistencial. A nuestras familias por su paciencia y apoyo en la tarea informática.

9

INTRODUCCION El Departamento de Mastología del Instituto Roffo de la Universidad de Buenos Aires presenta esta publicación, en la que se registra y agrupa información de uso habitual, destinada a profesionales en su etapa de formación en función de su actividad docente de postgrado. El aprendizaje en medicina, reconoce una metodología en la que sobresalen dos aspectos: la instrucción y el entrenamiento. Este proceso se da de una manera particular en las residencias médicas, en donde ambos aspectos se inician simultáneamente por la dinámica de las rotaciones. Es habitual observar que al iniciar su entrenamiento, en cada especialidad, muchas veces se carece de la información básica para llevarlo a cabo ya que el proceso de educación e incorporación de la información es más lento y se da a posteriori por las mismas exigencias que el trabajo les impone. El desafío siguiente es encontrar las fuentes adecuadas que den en una primera etapa esos contenidos mínimos y en una segunda etapa la profundización de los tópicos más importantes. Parte de ese desafío es que los textos que se ocupan prioritariamente de esa etapa básica son casi inexistentes. La elaboración de la información que asiste concretamente al proceso de entrenamiento es uno de los objetivos de la docencia de posgrado y es responsabilidad de los docentes ponerlos a su alcance y, si fuera necesario, generarlos.

La sencillez de algunos conceptos y la caducidad de otros, atribuible a la velocidad de la actualización, hace poco atractiva la elaboración de ese material básico. El Instituto Roffo, consciente de esta necesidad, editó el libro de Pautas de Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer, actualizado en 2000. Como complemento de ese libro de pautas, esta Guía de Procedimientos en Patología Mamaria se ocupa tanto de la patología oncológica como de los procesos benignos más frecuentes en la especialidad. Se busca precisar no sólo cuándo indicar un método de diagnóstico y tratamiento sino también cómo hacerlo, detallando algunos de sus aspectos técnicos. Se presenta información sobre el equipamiento diagnóstico y sus indicaciones, interpretaciones y resultados. Se precisan las rutinas habituales en el manejo de los pacientes en el pre y postoperatorio. Se explican las características del material impreso propio del servicio y sus contenidos: consentimiento informado, informes de patología, plantilla para base de datos del servicio, etc. El Departamento de Mastología del Instituto Roffo, es un servicio independiente que integra el Área de Cirugía de la institución. En él, se atienden 6700 consultas anuales, de las cuales 1100 son de primera vez. La sistematización de los procedimientos asistenciales es una rutina habitual en el Instituto y busca optimizar la atención y asegurar pautas que eviten 10

improvisaciones en una especialidad tan compleja como la oncología. Los pacientes, el día de su primer consulta, son ingresados a una base de datos centralizada y todos los portadores de patología mamaria son entrevistados por el Departamento de Mastologia, ese mismo día. En esta primer consulta se les abre la historia clínica, se establece su diagnóstico presuntivo y eventualmente son estudiados por BAAF. El diagnóstico es asistido por un citopatólogo presente en la consulta y a posteriori por el Departamento de Diagnóstico por Imágenes equipado con ecografía, ecodoppler color, tomografia computada, mamografía de alta resolución y estereotaxia bajo guía mamográfica. Además se cuenta con el Departamento de Medicina Nuclear equipado con dos cámaras gamma y SPECT. La estadificación inicial determinará algoritmos que lo conducirán a otras áreas de la institución para su diagnóstico y tratamiento radiante o sistémico. El tratamiento quirúrgico es realizado en el Departamento de Mastología. El tratamiento sistémico es realizado en el Área Médica que cuenta con un Hospital de Día para la quimioterapia ambulatoria y con un pabellón de internación con sala de aislamiento para pacientes neutropénicos. El tratamiento de radioterapia es realizado en el Área de Terapia Radiante, que cuenta con una bomba de cobalto y desde este año con un acelerador lineal de 15 MEV.

La docencia de postgrado se realiza concretamente en las residencias de cirugía, clínica, radiología y radioterapia. Estas se encuentran incorporadas a las Carreras de Médicos Especialistas en Cirugía Oncológica, Cirugía Torácica, Clínica Oncológica y Radioterapia que se desarrollan en las unidades académicas respectivas de la institución. En el contexto de este proceso formativo del postgrado, se gesta esta Guía de Procedimientos destinada a asegurarle al paciente una mejor calidad de asistencia, brindada por profesionales formados sobre bases sólidas. El estilo literario, sencillo y práctico, busca una lectura rápida y comprensiva de sus contenidos. Los autores de esta guía han pasado, en algún momento de su vida profesional, por la Residencia de Cirugía Oncológica del Instituto Roffo, y conocen las virtudes y necesidades de este sistema de formación de postgrado. Que esta Guía sea un aporte y tributo a este sistema que ocupó un lugar importante en su desarrollo como profesionales.

11

EPIDEMIOLOGÍA El cáncer de mama es el tumor más frecuente en la mujer. La incidencia en Argentina es de 58.5/100.000 mujeres para el periodo 90-94, según el Registro de Tumores de Concordia (Entre Ríos). Ocupa el primer lugar entre las causas de muerte por cáncer en la mujer adulta, con una tasa ajustada de mortalidad de 21.2/100 000 mujeres en Argentina. En Estados Unidos se diagnostican 180.000 casos nuevos de cáncer de mama anualmente, ocupando el segundo lugar en cuanto a mortalidad por cáncer en la mujer, detrás del cáncer de pulmón. Se estima que una de cada ocho mujeres que alcancen la edad de 85 años habrá desarrollado un cáncer de mama en el curso de su vida. Existen poblaciones de mayor y menor riesgo de padecer cáncer de mama. Así, su incidencia es mayor en Estados Unidos, Inglaterra y Europa del Norte, mientras que es muy baja en Japón y China. Esto parecería deberse más a factores ambientales, de costumbres y hábitos alimentarios que a factores raciales. Se ha visto que los grupos de orientales que emigran a Estados Unidos, luego de la segunda generación, presentan una incidencia similar a la del país huésped. Por otro lado, países como Japón y áreas urbanas de China, han visto un aumento de la incidencia en los últimos años, posiblemente debido a

la “occidentalización y globalización” de las costumbres. La incidencia se ha incrementado en los últimos años, en forma relativa debido a la difusión de la mamografía, pero también debido a los cambios en los hábitos de vida, reproductivos, etc. A grandes rasgos podemos mencionar entre los factores de riesgo, los hormonales o reproductivos, los alimentarios, la actividad física, la exposición a radiaciones y, en menor medida, la polución ambiental. Entre los factores de riesgo reproductivos u hormonales, se sabe que la menarca temprana aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama, tanto en la pre como en la postmenopausia. Por otro lado, las pacientes nulíparas tienen mayor riesgo de padecer cáncer de mama en la postmenopausia que las multiparas. Sin embargo, la paridad no parece ser un factor de protección en la premenopausia, sino que por el contrario, aumenta el riesgo. La primiparidad tardía (mayor de 35 años), aumenta el riesgo tanto en pre como en postmenopausia. La lactancia materna, también disminuye el riesgo de padecer cáncer de mama en la postmenopausia, especialmente si la misma fue prolongada. La edad de la menopausia también influye en el riesgo de padecer cáncer de mama. Así, una mujer oforectomizada a los 45 años tiene 50% menos riesgo de padecer cáncer 12

de mama que aquella con menopausia a los 55 años. Muchos autores han estudiado los niveles de estrogenos en la postmenopausia, y parecería haber una correlación directa entre los niveles de los mismos y el riesgo de padecer cáncer de mama. No ha podido hallarse esta correlación en la premenopausia. Respecto del uso de Anticonceptivos Orales (ACO), se han realizado varios metaanálisis, no hallando correlación entre su uso y el riesgo de padecer cáncer de mama. Sin embargo, parecería haber un ligero aumento del riesgo en pacientes usuarias desde muy jóvenes y por largos períodos. En cuanto a la utilización de Terapia hormonal de reemplazo (THR) durante la menopausia, se ha hallado una mayor incidencia de cáncer de mama en las usuarias de larga duración (>5 años), con un aumento del riesgo para este grupo del 30-40%. A diferencia de lo que ocurre con el cáncer de endometrio, la progesterona no sólo no tendría efecto protector sobre la mama, sino que parecería que aumenta el riesgo comparado con estrogenos solos. Respecto de los factores alimentarios, mucho se ha especulado acerca del elevado consumo de grasas con la dieta, pero los trabajos al respecto son inconsistentes. El consumo de frutas, verduras y fibra alimentaria, tendrían también un efecto relativo.

El consumo de alcohol aumenta el riesgo en 20-30%, especialmente en pacientes con familiares con cáncer de mama. Uno de los factores con un claro impacto es la obesidad, que aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama más de dos veces, probablemente por el aumento del estradiol serico. Por ello, todas las medidas alimentarias que disminuyan el sobrepeso, influenciarían favorablemente. La actividad física, ha sido propuesta como preventiva del cáncer de mama, ya que reduce los niveles de estradiol. Además, la actividad física ayuda a disminuir masa grasa y controlar el sobrepeso, con la consiguiente disminución del riesgo. La exposición a radiaciones en dosis de 1-3 gy a temprana edad sobre el tórax, aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama. No se ha detectado a la fecha correlación entre otros polutantes ambientales y el cáncer de mama. Como consejo para las pacientes que deseen diminuir el riesgo de cáncer de mama, debemos recomendar realizar actividad física desde temprana edad, evitar el consumo de alcohol, fomentar la lactancia por no menos de 6 meses, evitar el uso de THR por periodos prolongados, evitar el sobrepeso y aconsejar el consumo de frutas y vegetales regularmente.

13

CLASIFICACION DEL CANCER DE MAMA SISTEMA TNM La Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) crea este sistema para la estadificación de los tumores, lo diseña y aplica por primera vez sobre un cáncer de mama en 1959. Por tal razón, la Mastología es una de las especialidades que más beneficios obtiene de esta clasificación, porque se adapta exactamente al cáncer de mama. La UICC y la AJCC (American Joint Committee on Cancer) hace ya una década, unificaron sus clasificaciones, creando un único sistema TNM. Numerosas Asociaciones Médicas avalan los contenidos de esta clasificación, dando al médico actuante, un respaldo técnico y legal para determinadas conductas innovadoras que promueve esta edición. Entre ellas, son destacables la inclusión de la Técnica del Ganglio Centinela y la posibilidad de tratar locoregionalmente a los pacientes con MTTS supraclaviculares antes considerados diseminados a distancia. Se mencionan algunas de las principales Asociaciones que figuran en esta 6º Edición: • American Joint Committe on Cancer, • American Cancer Society, • American College of Surgeons, • American Society of Clinical Oncology,

• Centers for Disease Control and Prevention, • International Union Against Cancer. OBJETIVOS DE LA CLASIFICACION El sistema TNM comprende dos métodos: el clínico y el patológico, ambos aplicables y diseñados con diversos propósitos. El clínico, elaborado sobre los datos semiológicos iniciales, se emplea para la indicación del tratamiento primario. El patológico, elaborado sobre los hallazgos anatomopatológicos, aporta datos precisos sobre la extensión de la enfermedad y se emplea para la indicación del tratamiento adyuvante y para establecer un pronóstico. La intencionalidad de esta clasificación es que se pueda rápidamente: - Traducir datos biológicos en códigos numéricos, - Indicar tratamientos precisos y probados a la codificación de cada paciente, - Evitar hacer sobre o subtratamiento, - Permitir análisis estadísticos cooperativos y comparables al unificar el sistema de estadificación y codificación. CONSIDERACIONES DESTACABLES - La estadificación se debe aplicar en tumores clínicamente libres de maniobras invasivas (punción, 14

-

-

-

-

-

-

biopsias, etc.) que modifican no solo la clínica del T primario sino la de la axila en forma reactiva. La clasificación es sólo para carcinomas que luego deben ser confirmados histológicamente. El carcinoma lobulillar in situ es considerado como carcinoma por las Bases de Datos para Registro de Tumores de USA, la UICC, todas las Asociaciones antes mencionadas y mantenido en esta clasificación como cáncer. No debe ser considerado lesión preneoplasica. Las medidas del T pueden ser obtenidas por clínica y mamografía. Si hay manifiesta discordancia entre ambos se debe promediar. La dimensión mamográfica del T es la del núcleo central sin espículas. La dimensión del pT es la del componente invasivo. No se modifica por la presencia de carcinoma in situ. Puede ser establecida si hay invasión microscópica del margen pero no se acepta si la invasión es macroscópica En el caso de carcinomas multicentricos simultáneos debe considerarse el T solo del mayor (no se suman los T individuales). Identificarlo con el sufijo (m) entre paréntesis, luego del T. Ej: T2(m) En el caso de carcinomas bilaterales simultáneos deben

-

-

-

-

clasificarse de forma independiente. La ulceración del pezón y areola, excepto por Paget, es similar a la de piel (T4b). La invasión de la dermis no es T4. Se requiere edema, piel de naranja o ulceración para ser T4. El carcinoma inflamatorio (T4d) es de diagnostico clínico. La invasión de los linfáticos dérmicos solamente no permite su estadificación como T4d. La clasificación por grados histológicos (GH) es solo aplicable a carcinomas infiltrantes con excepción del carcinoma medular. No se aplica a carcinomas intraductales.

Micrometástasis y células tumorales aisladas en los ganglios Las micrometástasis ganglionares son definidas como MTTS con una dimensión entre 0,2 mm y 2 mm e identificadas con el sufijo : mi, luego del pN. Ej: pN1mi. Las células tumorales aisladas (ITC: isolated tumours cells) son células tumorales únicas o acúmulos escasos de células no mayores de 0,2 mm y que no muestran evidencias de actividad metastásica (proliferación o reacción estromal). Los hallazgos de ITC pueden ser detectados por inmunohistoquímica (IHQ) o métodos moleculares pero deben ser verificables por hematoxilina-eosina (H-E). La

15

clasificación los identifica con sufijos diferentes según el método, a saber: a) hallazgos morfológicos: por inmunohistoquímica y H-E . Sufijo (i +); b) hallazgos no morfológicos: por citometria de flujo, reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR). Sufijo (mol +). La verificación por H-E se fundamenta en que la IHQ no hace diagnostico de células tumorales. Este diagnóstico es solo morfológico y la morfología requiere de H-E. El College of American Pathologists indica hacer esta verificación por H-E para evitar sobreinterpretar artefactos técnicos de la IHQ. La presencia de ITC, en la actualidad, no justifica el indicar conductas terapéuticas especiales como vaciamiento axilar o adyuvancia. Microinvasión en el tumor primario Es la extensión de las células de cáncer más allá de la membrana basal dentro de los tejidos adyacentes con ningún foco mayor de 0.1 cm en su diámetro mayor. Cuando hay múltiples focos de microinvasión, se usa para clasificar la microinvasión solo el tamaño del foco mayor. (No se usa la suma de todos los focos individuales). La presencia de múltiples focos de microinvasión debe ser mencionado, como sucede con los grandes carcinomas invasores. Metástasis supraclaviculares La sobrevida global y libre de enfermedad es igual para EIIIb sin

MTTS supraclaviculares que para EIIIb con MTTS supraclaviculares. Por tal razón se incluye a estos últimos como pasibles de tratamiento locorregional y se crea el EIIIc Metástasis en cadena mamaria interna (MI) y Axilares (AX) La sobrevida con MTTS en MI+ /AXes semejante a MI-/AX+. La sobrevida disminuye a la mitad si es MI+ / AX+. Debe reiniciarse, por lo tanto, la investigación de MTTS en MI, ya que el estado axilar solo no es suficiente , porque es modificado por la presencia de MTTS en MI tanto para AX + como para AX -. RECORDAR Esta clasificación es rica en sufijos, algunos de los cuales pueden confundirse: - T1(m): cancer multicéntrico - T1mic: microinvasión - pN1mi: micrometástasis TNM . 6 º Edición. 2002 Los párrafos en la Clasificación, en cursiva, son las modificaciones a esta 6º Edición TNM. CLASIFICACION DEL T Clasificación clínica : Tx. Imposibilidad de determinar el tamaño del tumor primario. T0. Tumor primario no evidente. Tis: Tis (CDIS)Carcinoma in situ o carcinoma intraductal. 16

Tis (CLIS) Carcinoma lobulillar in situ. Tis (Paget) Enfermedad de Paget sin tumor asociado. Si hay tumor asociado debe clasificarse acorde al tamaño del tumor. T1. Tumor de 2 cm o menos en su diámetro mayor. T 1 mic Microinvasion 0.1 cm o menos en su diámetro mayor. Tla Más de 0. 1 cm pero no más de 0.5 cm en su diámetro mayor. Tlb > 0.5 a =< l cm T1c > l a =< 2 cm T2 Tumor > 2 cm a =< 5 cm en su diámetro mayor. T3 Tumor > 5 cm en su diámetro mayor. T4 Tumor de cualquier medida con extensión a pared torácica o piel. La pared torácica incluye costillas, músculos intercostales y serrato anterior. No incluye músculo pectoral. T4a Extensión a pared torácica. T4b Edema (incluye piel de naranja) o ulceración de la piel de la mama, o nódulos dérmicos satélites confinados a la misma mama. T4c Ambos. T4d Carcinoma inflamatorio. Clasificación patológica: Las categorias pT, se corresponden con las categorias T. CLASIFICACION DEL N Clasificación anatómica: 1- Axilares;

Nivel I (base): ganglios hasta el borde externo del músculo pectoral menor. Incluye los ganglios intramamarios Nivel II (intermedios): ganglios entre los bordes interno y externo del músculo pectoral menor. Incluye los ganglios interpectorales: Rotter Nivel III (vértice): ganglios por dentro del borde interno del pectoral menor. 2- Infraclavicular o subclavicular. 3- Mamarios internos: ganglios en los espacios intercostales a lo largo del borde del esternón. 4- Supraclavicular homolateral. Los ganglios cervicales y mamarios internos contralaterales son considerados metastasis a distancia (M1). Clasificación clínica: Nx. Ganglios regionales no determinados (ej. removidos previamente). NO. Ausencia de ganglios metastásicos. N1. MTTS en ganglios axilares homolaterales. Móviles. N2: N2a: MTTS en ganglios axilares homolaterales ( fijos entre sí o a otras estructuras) N2b: MTTS en ganglios mamarios internos clínicamente evidentes SIN MTTS axilares clínicamente evidentes N3: N3a: MTTS en ganglios subclaviculares N3b: MTTS en ganglios de la cadena mamaria interna y axila, ambos 17

homolaterales y clinicamente evidentes. N3c: MTTS en ganglios supraclaviculares homolaterales. CLINICAMENTE EVIDENTES : ganglios detectados por examen clínico o por imágenes( TAC y ecografía ) excluida la linfografía radioisotópica. Clasificación patológica del N: pN CLASIFICACIÓN DEL GANGLIO CENTINELA El Comité TNM de la UICC propone en esta 6º Edición que el estudio del ganglio centinela puede ser empleado para la clasificación patológica. Si no hay vaciamiento axilar asociado por tratarse de un ganglio centinela negativo deben emplearse las siguientes siglas: pNX ( sn ): Ganglio centinela no determinado pN0 ( sn ) : Ganglio centinela sin metástasis pN1 ( sn ) :Ganglio centinela con metástasis. pNx. Ganglios regionales indeterminados (removidos previamente o no extirpados). pN0. Ganglios axilares sin metástasis. pN1. pNlm. Micrometástasis (ninguna mayor 0.2 cm). pNla MTTS en 1-3 ganglios axilares incluyendo al menos, uno mayor de 2 mm.

pNlb MTTS en ganglios mamarios internos ( microscopicas no clinicamente evidentes ) pNlc MTTS en 1-3 ganglios axilares e idem pNIb pN2 : pN2a MTTS en 4-9 ganglios axilares, incluyendo al menos, uno mayor de 2mm pN2b : MTTS en ganglios cadena mamaria interna en ausencia de MTTS axilares. pN3: pn3a: MTTS en 10 ó mas ganglios axilares o en ganglios subclaviculares pN3b Metástasis en ganglios mamarios internos y axilares pN3c MTTS en ganglios supraclaviculares CLASIFICACION DEL M Mx. No puede determinarse metástasis a distancia. M0. Sin metástasis a distancia. M1. Metástasis a distancia POR ESTADIOS Estadio T N M 0 Tis NO MO I T1 NO M0 IIA TO N1 M0 T1 NI M0 T2 NO M0 IIB T2 N1 M0 T3 NO M0 IIIA TO N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1-2 M0 IIIB T4 N0,N1,N2 M0 18

IIIC T N3 IV T N : Cualquier

M0 M1

CLASIFICACION DEL G Grado histológico Gx. Grado de diferenciación indeterminado. G1. Bien diferenciado. G2. Moderadamente diferenciado. G3. Indiferenciado CLASIFICACION O.M.S. HISTOPATOLOGICA Ver su desarrollo en el tema de Patología. I. TUMORES EPITELIALES Benignos: - Papiloma intracanalicular. - Adenoma del pezón. - Adenoma: a) Tubular, b) Lactante. - Otros. Malignos: A) No invasores. - Carcinoma intracanalicular. - Carcinoma lobulillar in situ. B) Invasores - Carcinoma canalicular invasor. - Carcinoma canalicular invasor con predominio del componente intracanalicular. - Carcinoma mucinoso. - Carcinoma medular. - Carcinoma papilar. - Carcinoma tubular. - Carcinoma adenoideo quístico. - Carcinoma secretor (juvenil) - Carcinoma apócrino.

- Carcinoma con metaplasia - Tipo escamoso. - Tipo fusocelular. - Tipo mixto. - Carcinoma lobulillar infiltrante. C) Enferrnedad de Paget. II. TUMORES MIXTOS TEJIDOS CONJUNTIVOS EPITELIALES A. Fibroadenoma B. Tumor phyllodes C. Carcinosarcoma

DE Y

III TUMORES VARIOS A. Tumores de tejidos blandos. (incluye sarcomas). B. Tumores de piel. C. Tumores de los tejidos, hematopoyeticos y linfoides

19

SISTEMATICA DE INGRESO PARA DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION I ) EXAMEN CLINICO Se desarrolla según los pasos clásicos de la semiología y en forma dirigida para completar la información preestablecida en la planilla adjunta, que posteriormente se incorpora a la base de datos del Departamento de Mastologia. (ver anexo ). a) INTERROGATORIO: En especial: - Antecedentes familiares: de cáncer de mama y ovario, discriminados en 1º grado (hermanas, hijas, madre), de 2º grado (abuelas, tías), y 3º grado (otros). El riesgo aumenta si la edad del familiar era menor de 45 años al enfermarse - Antecedentes personales: menarca, anovulatorios, estado menopausico, historia obstétrica, posibilidad de embarazo en curso, fecha última menstruación, prótesis mamarias, derrame por pezón, terapia hormonal de reemplazo, dolores óseos. - Las enfermedades mamarias previas se describen en detalle en cuanto a diagnostico y tratamiento - Enfermedad actual : Se consignará en especial el tiempo de evolución junto a los signos físicos .Debe registrarse con claridad en la HC estos datos.

En especial dirigido al examen mamario, axilar y supraclavicular. Posición del paciente: Comenzar con el paciente sentado, luego en decúbito dorsal y finalmente acostado en 45º hacia ambos lados. Esta posición es muy útil en pacientes obesas o mamas muy grandes para examinar las hemimamas externas, que naturalmente caen hacia los costados. Inspección: Sentada. Brazos elevados y luego manos en la cintura para contraer los pectorales. Observar y detectar: asimetrías de volumen, desviación de los pezones, retracciones espontaneas de la piel, cambios en el aspecto de la piel (eritema, edema) que hagan presumir lesiones agudas, cicatrices, ulceraciones, orificios fistulosos. Relacionarlos con la contracción de los pectorales como un signo de contacto con la aponeurosis. Complejo areola pezón: umbilicación, exulceraciones, fístulas. Observar si el pezón se lesionó primero y secundariamente la areola (Enfermedad de Paget) o a la inversa (eczema ) Palpación: Posición sentada, manos en las rodillas y luego elevadas. Comenzar por las fosas supraclaviculares, de frente. Evita que el primer contacto físico sea en las mamas ayudando a posicionar al paciente y distenderlo.

b) EXAMEN FÍSICO: 20

Continuar con la mama opuesta a la lesión y luego con la mama motivo de consulta. Luego palpar ambas axilas. Posición acostada en decúbito dorsal, manos en la nuca. Palpar los cuatro cuadrantes y la región central, a mano llena sin hacer pinzas. Posición acostada en 45º, mano homolateral en la nuca, piernas flexionadas, derecha o izquierda. Para la hemimama externa que cae naturalmente hacia adentro y se aplana. La palpación causa de su baja sensibilidad para detectar lesiones de pequeño tamaño es insuficiente para la detección precoz. Por tal razón debe complementarse con exámenes por imágenes ,aún frente a lesiones de claro diagnostico al examen físico ,para la detección de lesiones no palpables asociadas. II ) CUADRO CLINICO Comprende un amplio espectro desde las lesiones con exclusiva expresión imagenologica hasta los tumores avanzados. A continuación se describe la forma de presentación más habitual, el de un escirro, con la finalidad de hacer algunas consideraciones clínicas que ayuden al diagnostico diferencial y estadificación. SIGNOS Y SÍNTOMAS MAMARIOS TUMOR

Es el principal signo presente en el 80% de los cánceres. Su ubicación más frecuente es en los cuadrantes superoexternos compartida con la displasia. La localización en cuadrantes internos e inferiores, infrecuente, aumenta la sospecha de malignidad por no ser territorio habitual de los procesos benignos. A la movilización, se desplaza con dificultad adherido a la glándula y no dentro de ella, como hacen los adenomas que dan la sensación de escurrimiento a la palpación. Sus bordes, poco netos y de difícil delimitación, son causa de discordancia en la medición de estadificación. El uso del calibre, al comprimir los bordes brinda más exactitud. Existen diferencias entre el tamaño palpatorio y el observado en la mamografía en relación con la anatomía patológica. Una regla sencilla, es la siguiente : La relación tamaño palpatorio < tamaño mamográfico: es presuntivo de benignidad. La relación tamaño palpatorio > tamaño mamográfico: es presuntivo de malignidad. La medición del T para el TNM, puede ser clínica y / o mamográfica. En este caso, será del núcleo central sin las espículas. RETRACCION : Este signo puede darse con distinto valor en piel, pezón, glándula y plano muscular.

21

La retracción de piel se manifiesta como aplanamiento, deformación de contornos y umbilicación y es un fuerte indicador de malignidad. Puede ser espontanea o provocada por los cambios de posición, las maniobras de elevación de brazos, contracción de pectorales y maniobras digitales. Estas últimas buscaran hacer redundar la piel para que se manifieste la umbilicación u hoyuelo, a veces muy sutil. Su existencia no implica invasión de piel por lo que no modifica el T (TNM) ni el estadio. La retracción de pezón acompaña a otras patologías centrales, benignas. En cáncer es un signo más tardío y se asocia a un tumor de dificultosa palpación por ubicarse central o profundo. La retracción de la glándula es responsable de la perdida de simetría en forma y volumen. El compromiso de la aponeurosis del pectoral mayor se evidencia con las maniobras de contracción de este músculo y puede ser corroborado en las imágenes mamográficas. DERRAME POR EL PEZÓN: Es infrecuente. Tiene valor si es hemático, unilateral y uniporo. Debe explorarse con la presión unidigital, en forma radiada, sobre la areola para determinar selectivamente el o los conductos responsables del derrame. El color debe valorarse no sobre el extremo del pezón, sino sobre el fondo blanco de una gasa, con la que

se absorbe la gota. Se buscará diferenciar los derrames de tonos obscuros de los hemáticos. LESIÓN DEL PEZÓN: Debe investigarse toda erosión del extremo del pezón , para descartar la Enfermedad de Paget que en etapas avanzadas invade además la areola, con carácter de placa superficial. Los eczemas afectan inicialmente la areola y luego secundariamente el pezón. El avance del Paget es centrífugo, el del eccema es centrípeto. Las costras en el pezón, deben removerse sin dificultad. Si dejan una superficie desepitelizada o sangrante presumir Enfermedad de Paget. Para diagnostico: hacer citología por impronta del pezón sobre el portaobjeto. Para confirmación, realizar biopsia incisional, en cuña de la lesión REGISTRO DE LOS HALLAZGOS : Los hallazgos del examen físico se deben asentar en la historia clínica, registrándolos además en un esquema.

22

DOLOR: Es un síntoma tardío y solo presente en el 5% de los pacientes como síntoma inicial. Nunca es cíclico premenstrual. SIGNOS TARDIOS: Son el conjunto de síntomas y signos que expresan el clásico aspecto de la lesión avanzada que se presentarán en distinto grado según la progresión de la enfermedad: retracción fija del pezón, edema de piel, infiltración, ulceración, nódulos satélites, etc. El edema de piel puede darse en dos presentaciones distintas: a) en la hemimama inferior posterior a un vaciamiento axilar, en mamas péndulas, originado en éstasis linfático no neoplásico; b) en toda la mama, como piel de naranja, signo de lesión avanzada. La piel de naranja es producto del bloqueo de los capilares dérmicos y subdérmicos por células tumorales, el cual genera edema alrededor de los poros pilosos y sebaceos que anclados en profundidad quedan deprimidos. Su existencia implica invasión de piel por lo que el TNM la clasifica como T4b, Estadio III. SIGNOS AXILARES: Las adenopatias metastásicas son inicialmente móviles y de difícil diferenciación de las lipomatosas. Cuando el tumor supera la cápsula del ganglio e invade estructuras vecinas, grasa u otras adenopatias, pueden palparse como un

conglomerado o como un rosario de ganglios. Estos son los ganglios que se clasifican como N2a, Estadio III (TNM ). SIGNOS SUPRACLAVICULARES: Las fosas supraclaviculares no presentan normalmente adenopatias palpables. El solo hecho de palpar un ganglio en esta localización, es considerado patológico. Estos se reconocen como adenopatias únicas, móviles y de pequeño tamaño que no superan un 1 cm. La disección quirúrgica en el vaciamiento axilar, puede producir una infiltración de tejido adiposo de la fosa supraclavicular homolateral que se ve y palpa como un abombamiento blando elastico de toda la fosa y no debe confundirse con adenopatias. Las adenopatias supraclaviculares homolateral se clasifican como N3c, Estadio IIIc y las contralaterales como M1, Estadio IV. SIGNOS EN CADENA MAMARIA INTERNA: Las MTTS en esta localización son visibles clínicamente en forma tardía. Se reconocen como una infiltración difusa de los tejidos blandos paraesternales, con sobreelevación y eritema de piel que ocupa más de un espacio intercostal. Su detección por imágenes (ecografía y TAC) no es una práctica habitual. Las MTTS en esta localización se clasifican como N2b, Estadio IIIA.

23

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS E1 diagnostico tumoral presuntivo de la mama se basa fundamentalmente en un trípode diagnostico: examen clínico, mamografía y citología. Otros estudios: ecografía, centellograma mamario sestamibi, RMM son sólo complementarios de los anteriores. a- Mamografía: bilateral, craneocaudal y oblicua mediolateral. Antigüedad no mayor a 3 meses. Variedad Localizada compresiva: se pide para estudio de imágenes no calcificadas Variedad Magnificada: se pide para estudio de imágenes calcificadas bCitología (BAAF): Biopsia aspirativa con aguja fina. Aguja 25 G, en presencia del citologo. Estos métodos se amplían más adelante. El diagnostico tumoral definitivo es histológico y se realiza por diversos procedimientos que se indican según las siguientes condiciones: a) Tumores con contacto cutaneo: -Biopsia con punch, -Biopsia con pinza sacabocados. b) Tumores agudos clínicos: -Biopsia quirurgica tridimensional: incluye piel, celular y glándula en continuidad c) Tumores sin contacto cutaneo: -Biopsia con aguja tru cut 14 gauge x 8 cm, accionada con pistola portaagujas. d) Otros tumores :

-Biopsia a cielo abierto diferida o por congelación según el grado de sospecha de malignidad (ver Biopsia intraoperatoria). e) Lesiones no palpables con microcalcificaciones BIRADS 4 y 5: -Biopsia radioquirúrgica. f) Lesiones no palpables sin microcalcificaciones BIRADS 4: -Biopsia core o mammotome. g) Lesiones no palpables sin microcalcificaciones BIRADS 5: -Biopsia radioquirurgica. Técnica de BRG ( Biopsia Radioguiada). (Ver estudio de lesiones no palpables). III) ESTUDIOS DE ESTADIFICACION Establecido el diagnostico presuntivo o definitivo de cáncer es imprescindible definir su estadio. Es habitual solicitarlos en forma conjunta con las rutinas prequirurgicas. Laboratorio: Hemograma, urea, glucemia, hepatograma incluyendo GGT, LDH . Prequirúrgico: Se agrega : KPTT, Tº de protrombina, recuento de plaquetas, marcadores de hepatitis B, C, y HIV. Examen cardiológico. Rx de torax (detección MTTS, 2º primario y prequirúrgico). Centellograma óseo: - En estadios I y II sintomáticos o con fosfatasa alcalina elevada - En estadios III y IV asintomáticos

24

Ecografía hepática en Estadio III o con hepatograma patológico Ca 15-3: no se pide para detección o estadificación. Se emplea solo en seguimiento (ver criterios de seguimiento). La estadificación debe completarse con el informe de patología que informará especialmente el estado axilar ( pTNM). El dosaje de RE y RP, que no integran el informe de patología ni la estadificación, se solicitaran como factor pronostico, en especial en axilas negativas, y como factor predictivo para indicar hormonoterapia. El dosaje de RE, en Estadio III, debe solicitarse previo a la neoadyuvancia. DETECCION SELECTIVA DE METASTASIS: Frente a signos o síntomas que hacen presumir metástasis en una determinada localización, se indicaran los siguientes estudios: Metástasis presuntas en partes blandas o fosa supraclavicular: a) Exámen clínico, b) BAAF (biopsia aspirativa con aguja fina). Metástasis presuntas en mamaria interna: a) Ecografía , b) TAC Metástasis presuntas en pulmón; a) Rx torax F y P, b) TAC Metástasis presuntas óseas: a) Centellograma oseo, b) Rx localizada, c) TAC y/o RMN d) Biopsia radioguiada con Tecnecio 99m. Metástasis presuntas hepáticas: a) Ecografía y laboratorio, b) TAC.

Metástasis presuntas cerebrales: a) TAC. El estudio de un paciente se resume y complementa, antes de iniciar su tratamiento quirúrgico, en la Revista de Valoración Prequirurgica. IV) REVISTA DE VALORACIÓN PREQUIRÚRGICA OBJETIVOS : 1. Permitir que todos los médicos del equipo tratante conozcan a todos los pacientes que serán operados en la semana siguiente; 2. Reveer la HC, los exámenes complementarios y examinar al paciente; 3. Someter a discusión los diagnósticos presuntivos y las conductas terapéuticas quirúrgicas, radiantes y sistémicas; 4. Analizar las tácticas y técnicas quirúrgicas luego de confirmada su operabilidad; 5. Permitir que el patólogo conozca previamente y opine sobre los casos que deberá diagnosticar en biopsia por congelación; 6. Dar respaldo médico y legal a los profesionales a través del consenso de estas conductas en equipo; 7. Consignar las conclusiones de esta revista en la evolución de la HC, por medio de un sello, firmado en el momento por un médico y el paciente, que da su consentimiento. No reemplaza al consentimiento

25

informado, al que refuerza y amplía; 8. Realizar docencia de postgrado a través de la participación interactiva de los presentes, con el objetivo de una capacitación continua; 9. Asegurar que el paciente y un familiar reciban la información necesaria previa al tratamiento; 10. Hacer tomar conciencia al paciente que la decisión que define su tratamiento oncológico se elabora en un consenso de especialistas; 11. Tener el paciente otra posibilidad de preguntar a los médicos, acordar su tratamiento y dar su consentimiento oral y escrito; 12. Planificar con anticipación, en relación al número de pacientes, la disponibilidad de integrantes del equipo quirúrgico y recursos de la planta quirúrgica. PERIODICIDAD : Semanal, los días duración de 1 hora.

viernes,

Todos los que serán sometidos a intervenciones de mastologia con anestesia general, la semana siguiente. Habitualmente entre 6-7 pacientes. DESARROLLO: Con la dinámica de un ateneo médico, cada paciente es ubicado en cada uno de los consultorios de la especialidad, con sus estudios y dispuesto para el examen físico. El grupo de profesionales, en un promedio de 12, recorren los consultorios por el área de circulación interna reservada. El residente de cirugía oncológica presenta cada paciente y es sometido a discusión por el equipo. Se informa la decisión al paciente que firma su consentimiento. Al finalizar, se diagrama todo el programa quirúrgico.

con

INTEGRANTES : Conducida por el Jefe del Departamento de Mastologia asisten: médicos mastólogos, patólogos, residentes de la institución y rotantes en cirugía oncológica, oncología médica y diagnostico por imágenes, alumnos de la Escuela de Mastologia y del Curso Superior bianual, alumnos de pregrado e internado rotatorio PACIENTES : 26

DEPARTAMENTO DE MASTOLOGIA REVISTA DE VALORACION PREQUIRURGICA FECHA : .............. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO : ................................................... SE INDICA :

SE INFORMA AL PACIENTE Y DA SU CONSENTIMIENTO: ...................................... Firma y Aclaración del Paciente

..................................... Sello y Firma del Médico

Cuadro I Facsimil del sello que se imprime en la Historia Clínica

27

V) SEGUIMIENTO I) Posterior al tratamiento del tumor primario : Realizado el tratamiento quirúrgico, radiante y sistémico correspondiente se efectúa un control periódico de la enferma a los efectos de detectar la aparición de recidivas o metástasis. EXAMEN CLÍNICO: a) Riesgo bajo de recaída : (Estadio 0) : CLIS: Examen clínico semestral y mamografía anual, CDIS: Examen clínico semestral y mamografía anual. (Estadio I , ganglios negativos ) Cada 3 meses el primer año, Cada 6 meses el segundo y el tercer año Luego una vez por año. Exámenes complementarios, cada año: Mamografía ,Rx torax. Laboratorio general con hepatograma con GGT, LDH. b) Riesgo intermedio de recaída: (Estadio I y II , ganglios positivos): Cada 3 meses por 3 años, Cada 6 meses del tercero al quinto, Luego una vez por año. Exámenes complementarios, cada año: Mamografía, Rx torax, Centellog. Óseo. Cada 6 meses: laboratorio general con hepatograma con GGT, LDH. c) Riesgo alto de recaída: (Estadio III ): Cada 3 meses por 5 años, Luego cada 6 meses. Exámenes complementarios, cada año: Mamografía, Rx torax, Centellog. óseo,

Cada 6 meses: laboratorio general con hepatograma con GGT, LDH. Dosaje de CA 15-3: su utilidad en el seguimiento esta actualmente en revisión, por lo que su indicación no se considera obligatoria y queda a criterio de cada médico. Las pacientes que realizan tratamiento con tamoxifeno tendrían un riesgo aumentado de presentar cáncer de endometrio, por lo que deben realizar examen ginecologico y ecografia ginecológica (si es factible transvaginal), la que se repite anualmente. Según los hallazgos, las conductas son las siguientes : a) pacientes con endometrio engrosado hasta 15 mm, sin metrorragia: conducta expectante b) pacientes con endometrio engrosado más de 15 mm, sin metrorragia: legrado uterino biopsico. Considerar la suspensión del tamoxifeno. c) pacientes con endometrio con cualquier engrosamiento con metrorragia: legrado uterino biopsico. Suspender el tamoxifeno. II) Posterior al tratamiento de la enfermedad avanzada Los estudios y la frecuencia debe adecuarse a las características de cada paciente. En este caso el rédito del seguimiento es detectar MTTS que puedan comprometer la calidad de vida. Ej.: fracturas patológicas, compresión medular. También los estudios están destinados a valorar la calidad de respuesta al tratamiento realizado.

28

AUTOEXAMEN MAMARIO Consiste en el examen mamario realizado por la propia paciente en forma sistematizada. Se efectúa en los primeros días del postmenstruo en las mujeres que ciclan o en cualquier momento del mes en las menopausicas. Una vez por mes. La mujer deberá detectar los llamados "Signos de alerta", a través de dos procedimientos: a) la inspección visual, b) la palpación de la mama y la axila.

pacientes que solo revisan sus mamas ocasionalmente. Por lo tanto, deberá ser siempre recomendado por el médico y correctamente explicada su realización.

La inspección comienza con la observación de ambas mamas frente a un espejo, donde deberán evaluarse abultamientos o retracciones de la piel de la mama o pezón ,espontaneamente o ante la contracción de los pectorales o elevación de brazos. Luego, recostada, deberá proceder a palpar con la mano contraria en forma radiada, primero a mano llena y luego con el pulpejo de los dedos, desde la periferia al centro, toda la mama. Realizarlo en una secuencia ordenada, como ser, en el sentido de las agujas del reloj. Debe especialmente evitarse la maniobra de la pinza, al examinar la mama. De detectar algún nódulo o anormalidad que llamare la atención de la paciente, deberá concurrir al médico para su correcta interpretación. Si bien el autoexamen tiene un pobre impacto en la disminución de la mortalidad por cáncer de mama, está comprobado que el tamaño de los tumores detectados por autoexamen es menor que el hallado en aquellas 29

MAMOGRAFIA La mamografía es actualmente el método de diagnóstico por imágenes más sensible para el reconocimiento y la diferenciación de los tejidos normales y los patológicos mamarios. PANORAMA HISTÓRICO En 1913 SALOMON, de la Clínica Quirúrgica de Berlín informó por primera vez sobre la utilización de los rayos X en la exploración de las enfermedades de la mama femenina. Recién en 1930 y a raíz del escaso avance de la cirugía, comenzaron a aparecer con cierta frecuencia, publicaciones sobre mamografía y fue entre éste año y 1960, la etapa conocida como segundo período de la mamografía, en que ésta experimentó un notable perfeccionamiento, tanto en el conocimiento de sus posibilidades diagnósticas, como en el valor comparativo de la imagen con el preparado anatomo-patológico; sin embargo no fue hasta después de éste año, el llamado tercer período en que comenzó la intensa búsqueda de mejores técnicas y elementos en la toma de imágenes, dando real importancia a la representación de los finos y sutiles detalles radiológicos y su real correlación con el diagnóstico precoz y la sobrevida de los pacientes. La mamografía se ha convertido ya, en un método de exploración seriada rutinaria, que ha demostrado tras un siglo de dificultades, su valor para el diagnóstico precoz del cáncer mamario.

FUNDAMENTOS TÉCNICOS DE LA TOMA DE IMÁGENES En función de las características del tejido a estudiar y principalmente de las diferentes “densidades” que desempeñan un papel preponderante en el diagnóstico diferencial, éste estudio requiere de equipamiento radiológico especialmente diseñado para tal fin. Normalmente consta de un tubo de rayos X con ánodo de molibdeno y eventualmente pista de Rhodio, parrilla, compresores mamarios, sistema de magnificación de imágenes, etc. Las películas mamográficas deberán poseer una granulación fina, mayor definición y contraste que las convencionales. Así mismo el procesado de las películas expuestas, deberá contar con reveladoras correctamente calibradas en velocidad y temperatura para obtener la máxima calidad de imagen, imprescindible para la correcta interpretación del estudio. Las especiales dificultades técnicas que plantea el examen radiográfico de la mama se deben fundamentalmente a: • Las características del órgano que se va a explorar. • Las grandes exigencias de contraste y nitidez. • Las condiciones de proyección y posición del órgano a explorar. 1.El órgano que se va a explorar: La mama presenta considerables diferencias individuales, por lo que respecta a su forma, su tamaño y su estructura histológica. Su configuración aproximadamente cónica, hace que las diferencias de grosor entre la base y la periferia sean notables. Los diferentes tejidos de la mama, como el conjuntivo, 30

los cuerpos glandulares, la grasa y la piel, no siempre presentan grandes diferencias de intensidad a los rayos X. El resto de las estructuras (por ejemplo arterias, venas y conductos galactóforos) y algunos detalles de importancia diagnóstica (tales como microcalcificaciones y/o nodularidades) tienen en algunos casos tamaño realmente pequeño por lo que también ofrecen una mínima absorción de la radiación. 2.Exigencias de contraste y nitidez: Las condiciones de la toma de imagen deben ser tales que las mínimas diferencias de intensidad radiológica de los diversos tejidos, se reproduzcan con el máximo contraste posible. Mediante la apropiada selección de los parámetros que condicionan la nitidez de la imagen, se ha de conseguir la máxima nitidez y el máximo contraste en las estructuras finas de importancia diagnóstica. 3.Condiciones de posición y de proyección: La posición de la mama y la dirección del haz de rayos deben elegirse de tal modo que se consiga una representación del órgano lo mas completa y aislada posible, es decir libre de superposiciones. Para lograrlo, la correcta colocación de la paciente es de gran importancia. De ello depende la completa representación mamaria y la inclusión de la pared torácica. TÉCNICA RADIOLÓGICA El uso de compresión en mamografía tiene tres razones fundamentales.

1. Establecer una exposición uniforme 2. Mejorar la calidad de imagen disminuyendo el espesor del tejido. 3. Diferenciar los efectos de sumación de las estructuras reales. La paciente de pie o sentada apoya la mama comprimida sobre la platina de modo tal que pueda representarse completamente. Mediante tomas cráneo caudales y medio laterales oblicuas podrán evaluarse la mayoría de los casos. En aquellas situaciones en que se presenten dudas podrán efectuarse tomas laterales a 90 º, cráneocaudales con leves angulaciones del tubo de 10º, o bien utilizar en proyección indistinta, técnicas de magnificación, compresión focalizada. o axilares. En la proyección mediolateral oblicua, el chasis sigue el plano del músculo pectoral mayor. Cuando se ha realizado en forma correcta este músculo se observa como una opacidad triangular de base superior y vértice proyectado a la altura del pezón. MAMOGRAFÍA NORMAL No existe un patrón mamográfico normal único, debido a los cambios (especialmente de origen hormonal) que se producen en la mama, durante las diferentes etapas de la vida. En adolescentes y mujeres jóvenes la mamografía muestra mamas de alta densidad radiológica, que en general son de una tonalidad blanca-gris difusa, con escasos detalles interiores. En mujeres adultas las imágenes mamarias son heterogéneas, producids 31

por el tejido de sostén (ligamento de Cooper), por el parénquima mamario, por los conductos galactóforos y por la grasa. A partir de la menopausia y en la vejez, las mamas se hacen homogéneas por el predominio graso en su constitución. (tonalidad gris). PATOLOGÍA MAMARIA Las enfermedades de las mamas producen principalmente imágenes nodulares, calcificaciones o combinaciones de ambas. 1. Nódulos Los nódulos pueden ser únicos o múltiples. Se debe estudiar la densidad, el contorno, el tamaño, el efecto sobre las estructuras vecinas y la presencia de calcificaciones. a. Densidad De ser baja se corresponde habitualmente con lesiones benignas. En el caso de ser intermedia o mixta suele deberse también a procesos benignos. La alta densidad puede corresponderse con patología benigna o maligna.

b. Contorno El contorno puede ser liso, lobulado, irregular, espiculado. Los primeros suelen corresponder a lesiones benignas (quiste, fibroadenoma, lipoma) y los últimos a patologías malignas (carcinoma). Las lesiones benignas por lo general no afectan las estructuras vecinas en cambio los carcinomas pueden provocar distorsión y retracción. c. Calcificación Las calcificaciones del contorno y del interior del nódulo, especialmente cuando son grumosas y de gran tamaño, se asocian a patologías benignas (quiste y fibroadenoma). Las microcalcificaciones se asocian mas con carcinomas. d. Número Los nódulos múltiples corresponden en general a una displasia mamaria o son fibroadenomas. Los quistes y los fibroadenomas no calcificados son similares en la mamografía. Para definir su naturaleza debe recurrirse a la ecografía.

DENSIDAD E T I O L O G I A

BAJA

MIXTA

Quiste Ganglio Oleoso Hematoma Absceso Lipoma Fibroadenolipoma Liposarcoma

Cuadro II

ALTA Absceso Hematoma Quiste Fibroadenom Metástasis Carcinoma

2. Calcificaciones Pueden ser redondas, lineales, en anillo, irregulares, de tamaño grande o pequeño (microcalcificaciones). Las microcalcificaciones numerosas, agrupadas e irregulares, se observan con alta frecuencia en los carcinomas. Los fibroadenomas se calcifican en grumos de gran tamaño, los quistes pueden calcificar su pared (en anillo). En las mastitis crónicas se detectan 32

calcificaciones intraductales.

lineales

que

son

LESIONES BENIGNAS La mayor parte de éstas lesiones se origina en los conductos o en los lobulillos mamarios. Las alteraciones de tipo proliferativo sin atipía incluyen la adenosis con su variante esclerosante, el papiloma y la hiperplasia. Por lo general los hallazgos mamográficos son inespecíficos. Merece mencionarse en forma especial la cicatriz radial que puede desarrollarse a partir de varias de las entidades mencionadas. Su imagen mamográfica se asocia con el carcinoma escirro. Tumores benignos Los tumores benignos más frecuentes de la mama son el fibroadenoma, el phyllodes, el lipoma y el fibroadenolipoma (hamartoma). Todos ellos se presentarán habitualmente como imágenes redondeadas de bordes netos y regulares, en algunos casos lobulados resultando densas las dos primeras, radiolúcido el lipoma y de contextura mixta el último. SIGNOS RADIOGRÁFICOS DEL CARCINOMA DE MAMA Estos signos incluyen nódulos, calcificaciones, distorsiones del parénquima, densidades asimétricas, galactóforos prominentes, y retracción y/o engrosamiento de la piel y del pezón. Los nódulos carcinomatosos suelen presentar alta o media densidad y bordes irregulares o espiculados. El carcinoma ductal infiltrante que se presenta de ésta forma comprende cerca del 80 por

ciento de los tumores malignos de mama. En determinados casos puede presentarse como una masa de contornos regulares o bien definidos, pero esto es mas frecuente en los carcinomas papilares, coloides o medulares. INDICACIONES DE LA MAMOGRAFIA • En pacientes sintomáticas (nódulo, derrame por pezón, retraccion, mastalgia , etc), a cualquier edad Quedan exceptuadas pacientes muy jóvenes en las que por la alta densidad mamaria se indicará ecografia. • En pacientes asintomáticas con criterio de detección. El American College of Radiologist propone mamografia de base a los 35 años y luego anual a partir de los 40. • En pacientes asintomáticas con alto riesgo (ver Definiciones de riesgo en Mastectomia Profilactica) mamografia anual desde los 35 años • En screening (ver ). MAMOGRAFÍA DIGITAL La mamografía digital es una técnica computarizada que tiene la capacidad de mostrar las imágenes en un monitor de alta resolución utilizando una infinita escala de grises. Las imágenes digitales poseen la capacidad potencial de incrementar éstas cualidades permitiendo a su vez la magnificación de pequeñas áreas, y variando a la vez su contraste. Ventajas de la técnica digital: • aumentar la sensibilidad de la mamografía, 33

• mejora la visualización de las mamas densas y operadas, • disminuye la dosis de radiación • posibilidad de trabajar con programas de diagnóstico computado • almacenamiento de las imágenes en archivos informáticos • compensar errores de exposición y mejorar la calidad de la imagen en forma diferida • teleradiología. Desventajas: • Alto costo del estudio por alto costo del equipamiento. Se suma en la actualidad el costo elevado de su mantenimiento.

34

ECOGRAFIA La ecografía es un método de diagnóstico por imagen carente de radiación ionizante cuyo principio se basa en la utilización de ultrasonido, es decir sonido que el oído humano no es capaz de detectar. Las frecuencias audibles oscilan entre los 20-20000 MHz y en ecografía se emplean de 2 a 20 MHz. OBTENCIÓN DE LA IMAGEN Y TERMINOLOGÍA El esquema de una exploración mediante ultrasonido es el siguiente: el transductor, elemento emisor y receptor de ultrasonidos, está formado por cristales con propiedades piezoeléctricas, capaces por lo tanto de convertir energía mecánica (sonido) en energía eléctrica y viceversa. Por la acción de una corriente alterna de alta frecuencia el transductor emite ultrasonidos que penetran en el organismo llamado “haz ultrasónico” y en su camino a través de los diferentes tejidos sufre un triple proceso: 1) Reflexión -Al atravesar dos medios con diferente impedancia acústica parte del haz se refleja en la superficie de contacto entre ellas. La imagen en ecografía se debe al sonido reflejado. 2) Transmisión -La porción del haz no reflejada continúa con su trayectoria; es el sonido transmitido. 3) Absorción - Otra parte de la energía acústica se transforma en calor; a este fenómeno se lo denomina absorción.

Los ultrasonidos reflejados son recogidos por el transductor que como se ha explicado, los transforman en diferencias de potencial eléctrico. A través de complicados mecanismos electrónicos esas diferencias de potencial se registran en una pantalla, dando lugar a la imagen. El tamaño y la luminosidad de los distintos puntos que constituyen la imagen son directamente proporcionales a la amplitud de los ecos recibidos; el blanco corresponde a la máxima intensidad y el negro a la ausencia de señal. A la intensidad absoluta de la señal se la denomina ecogenicidad y de allí se desprenderán los términos habitualmente utilizados para la descripción de la imagen ecográfica: -Anecoico. Sin ecos en su interior. Habitualmente los líquidos son anecoicos. -Ecogénico. Con ecos en su interior. Los sólidos suelen ser ecogénicos. A su vez de éstos surgirán las variantes hipoecoico, hiperecoico, isoecoico, refiriéndose a imágenes con pocos ecos, muchos ecos o iguales ecos respectivamente. ECOGRAFÍA MAMARIA La ecografía mamaria es una importante herramienta diagnóstica, como complemento de la mamografía, y también como guía de procedimientos de intervencionismo. Para un correcto diagnóstico son necesarios transductores de 7,5 a 10 MHz., con una profundidad de foco variable de 3 a 4 cm, que permitan el reconocimiento y la diferenciación, de 35

pequeñas lesiones, del parénquima mamario y del tejido adiposo. Su utilidad fundamental radica en su capacidad de reconocer la naturaleza de la imagen diferenciándola entre sólidas y líquidas según la ecogenicidad del interior de las mismas y también permitiendo la apreciación de los contornos y su relación con estructuras vecinas. PROCEDIMIENTO La paciente es colocada en decúbito supino con el brazo ipsilateral a la mama a examinar sobre la cabeza y el contralateral a lo largo del cuerpo, pudiéndose adoptar posiciones oblicuas para la mejor evidencia de lesiones externas. El transductor deberá ser pasado sistemáticamente por cada uno de los cuatro cuadrantes y rotado sobre su eje en 360º. La correcta exploración deberá incluir músculos pectorales y costillas. Para el reconocimiento de lesiones superficiales podrá utilizarse una almohadilla de gel “ad-hoc”. ANATOMIA NORMAL La mama está compuesta de un parénquima, grasa y tejido conectivo de sostén. En una ecografía pueden visualizarse zonas diferentes: 1) la piel, que se ve como una línea ecogénica brillante de 0,5 a 2 mm de espesor y si el equipo es de alta resolución pueden verse 2 lineas hiperecogénicas con una zona central hipoecogénica. 2) el complejo areola y pezón: producen una sombra acústica debido a la

composición del tejido conectivo en dicha región y pueden verse además los ductos retroareolares. 3) el celular subcutáneo: compuesto por grasa y tejido conectivo. La grasa es hipoecogénica rodeada de ecos brillantes que representan los ligamentos de Cooper. 4) el tejido mamario, que de acuerdo a la edad de la paciente y su estado hormonal puede verse: a)muy ecogénico en mamas densas, característico de pacientes jóvenes, b) más tenue en mamas con reemplazo adiposo como ocurre en las pacientes añosas. 5) la capa más profunda es la retromamaria, formada por tejido graso y conectivo. Por último el plano de los músculos pectorales y las costillas. INDICACIONES Si bien pueden superponerse con las de la mamografía, se las indica en : 1) pacientes jóvenes con mamas densas . 2)mujeres embarazadas con patología mamaria. 3)nódulos palpables. 4)nódulos mamográficos no palpables. 5) imágenes mamográficas dudosas . 6)imágenes retroareolares, derrame por pezón . 7)localización de abscesos o colecciones. 8) control de la indemnidad de prótesis mamarias y exploración del tejido mamario circundante de difícil acceso a la mamografía. 9)como guía para punciones citológicas o histológicas y marcación de nódulos no palpables. 10)nódulos, adenopatias axilares y mamaria interna. 36

Existe un sencillo test para confirmar que una densidad o nódulo detectado en una ecografía corresponde al mismo hallazgo que en la mamografía. Consiste en dejar una marca metálica en la zona donde la ecografía muestra dicha alteración y se repite una nueva mamografía para comparar si corresponde a la misma zona. CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS DE LAS LESIONES EN LA MAMA Quistes: representan el 25 % de las masas palpables y/o detectadas por mamografía. Para su diagnóstico hay series que mencionan una predicción del 96 a 98 % pudiendo verse hasta de 2 mm de diámetro. Una masa puede catalogarse cómo quística si reúne los siguientes criterios: 1) forma redonda u oval. 2) deformable con la compresión. 3) paredes anterior y posterior lisas y sin proyecciones en su interior. 4) refuerzo de la pared posterior y buena transmisión. 5) anecoico. Quistes complicados: puede ocurrir cuando un quiste presenta una infección, hemorragia o proliferación celular en su interior, papilomas, calcificaciones, necrosis. La imagen ecográfica puede mostrar ecos en su interior, siendo necesario investigar su naturaleza histológica. Masas sólidas benignas: la más común es el fibroadenoma. Sus características son : 1) masa lisa y redondeada de bordes definidos sin alteración de la interfase profunda (pared posterior).

2) ecos homogéneos de características hipoecoicas. En el caso de presentar macrocalcificaciones en su interior, las mismas pueden proyectar una sombra acústica posterior dificultando su interpretación. Masas sólidas malignas: Sus características son : 1) bordes irregulares con ecos internos en su interior. 2) sombra acústica posterior con ruptura de la interfase profunda (pared posterior). 3) puede verse sombra acústica sin evidencia de tumor en los carcinomas escirros por su alto componente desmoide. 4) los carcinomas medulares, intraquísticos o coloides pueden simular lesiones benignas. Una característica ecográfica que puede ayudar es la proporción entre el diámetro transversal (paralelo a la piel) de un nódulo y el anteroposterior (perpendicular a la piel). Los carcinomas presentan el diámetro anteroposterior mayor que el transversal. Otros signos secundarios de malignidad son la distorsión de la arquitectura, engrosamiento de la piel y aumento de la ecogenicidad del tejido subcutáneo. Ecografía de los implantes: La silicona libre puede aparecer como glóbulos hipoecoicos adyacentes a la prótesis o a su superficie. Es la "tormenta de nieve" de ecos. Normalmente el gel de silicona es anecoico, algunos autores sugieren que un aumento en la ecogenicidad difusa del gel puede sugerir ruptura de la prótesis. El signo de Linguini descripto en RMN, que representa la envoltura del gel de 37

silicona plegándose ,también puede verse en la ecografía como una escalera de reflexiones especulares en el gel protésico. Intensa cantidad de ecos, en forma de ruido de fondo, se deben a la diferencia entre la velocidad del sonido en la silicona y el tejido mamario (el sonido atraviesa más lentamente la silicona) Esto provoca que áreas focales del haz se adelantan y otras se retrasan a medida que pasan a través de los tejidos entremezclados con la silicona. ECOGRAFIA INTERVENCIONISTA La ecografía puede utilizarse para realizar punciones guiadas de nódulos quísticos para su evacuación (PAAF) ,para su estudio citológico con aguja fina (BAAF) o aguja gruesa (tru cut) y para marcaciones de nódulos no palpables con arpón o colorantes y posterior exéresis quirúrgica. Criterios para realizar punciones: 1)masa no vista en estudios previos. 2)masa que aumenta de tamaño. 3)masa con hallazgos ecográficos sugestivos de malignidad. 4)preferencia de la paciente. Una técnica útil para realizar punciones ecográficas consiste en colocar a la paciente con la mama en la parrilla del mamógrafo. A través de la ventana de marcación colocar el transductor y poder realizar la punción con la mama fija evitando los típicos desplazamientos, pudiendo además realizar la comparación con una mamografía. En las punciones de quistes se introduce la aguja montada en una jeringa o se puede colocar al pabellón de la aguja una guía de suero y un ayudante realiza la

aspiración mientras el operador con una mano tiene el transductor y con la otra la aguja. La misma se introduce por el trayecto más corto y llegado a la zona se le indica al ayudante que aspire. Si el color de lo aspirado es hemático o serohemático se debe enviar a examen citológico. En las punciones con aguja fina se utiliza una aguja de 25 G y se recomienda contar con la presencia de un citólogo entrenado para que nos informe si el material es representativo. Las ventajas de éste método es que no utiliza anestesia, inmediato preinforme y en general no tiene contraindicaciones. Las desventajas son las propias de la citología. En las punciones histológicas con aguja gruesa (tru cut) se utiliza una aguja de 14 G la cual va montada en una pistola diseñada para tal fin. Se utiliza un anestésico local, luego de hacer antisepsia, se coloca un campo estéril y se cubre el transductor con látex estéril. Localizada la lesión se incide la piel, con bisturí puntiforme. Un ayudante fija la mama y se introduce la aguja bajo visión directa por uno de los extremos laterales del transductor. Realizar el disparo y retirar la aguja. En un tubo con solución estéril se abre la aguja y se desprende la muestra. Para evitar tener que introducir la aguja perdiendo el sitio exacto de la lesión se puede colocar una camisa de mayor calibre 11 G y dejarla en el sitio de la lesión. Introduciendo la aguja de 14 G a través de ella se procede a la toma de muestras. Se aconseja realizar 4 a 5 tomas.

38

Marcación bajo guía ecográfica de lesiones no palpables: con el uso de colorantes como el azul de metileno o carbón inerte o guía metálica (arpón) pueden marcarse nódulos no palpables utilizando la misma técnica que para las punciones dirigidas y luego realizar la exéresis en quirófano. No debe indicarse cuando las lesiones son microcalcificaciones. ECODOPPLER COLOR La tecnología doppler en su avance ha logrado estudiar el flujo sanguíneo y su velocidad a través de arterias y venas, por medio de la imagen bidimensional. Con el agregado del color se representan las distintas características del flujo arterial o venoso, en distintos colores. En patología mamaria pueden estudiarse y evaluarse los pedículos mamarios y sus perforantes y vasos de menor calibre como son los de neoformacion asociados a nódulos o masas mamarias. Dichos vasos se caracterizan por no tener capa media o muscular. Los mismos son producto de la angiogénesis, proceso generado por el tumor con la finalidad de mantener un aporte de oxígeno y nutrientes. Cuando el cáncer adquiere un volumen aproximado de 10mm x 6 necesita de un soporte vascular adecuado y es aquí donde comienza a funcionar la angiogénesis para asegurar la supervivencia del tumor, dándole mayor volumen y poder invasor para desarrollar metástasis. Esta estructura intratumoral y

peritumoral es la que puede estudiarse con el doppler color para diferenciar masas benignas de malignas. Dichas diferencias se analizan según los siguientes criterios: Localización de los vasos: a)peritumotal, b)penetrante, c)intratumoral, Número de vasos: a)hipovascular :1 vaso. b)vascular: 2 o 3 vasos. c) hipervascular: más de 5 vasos. Tipos de vasos: a)puntiforme, b)irregular, c)lineal, d)shunt. Los nódulos benignos presentan: pocos vasos, periféricos puntiformes, no intratumorales, escasa tortuosidad. Las características malignas son: muchos vasos, penetrantes, tortuosos, intratumorales, con shunt periféricos para aumentar el aporte de oxígeno al tumor. Además del estudio anatómico y la vascularización de una masa o nódulo también es posible el estudio de la velocidad del flujo de determinado vaso observándose diferencias significativas ya que en tumores malignos la velocidad de flujo excede de 25 a 40 cm/seg. El ecodoppler color representa un complemento de ayuda anatómico y funcional, no obstante requiere de personal altamente capacitado y equipamiento adecuado.

39

EXAMEN CITOLOGICO Indicado en: • Derrame por pezón uniporo hemático o serohematico. • Contenido de quistes, cuando el mismo es hemático. • Material de lesiones erosivas de pezón, ante la menor sospecha de enfermedad de Paget. • Punción citologica con aguja fina de lesiones palpables y no palpables sin microcalcificaciones. En las lesiones palpables se indica cuando existe discordancia clínicoimagenológica, que obliga a la aproximación diagnostica antes de indicar una intervención quirúrgica. En lesiones multicentricas para planear la táctica quirúrgica. • Punción de adenopatias. Biopsia aspirativa con Aguja Fina (BAAF): Las punciones se deben realizar con presencia del citopatologo, quien evaluara en ese primer momento, la suficiencia de la muestra, y de ser posible, emitirá una primera aproximación diagnostica. La diferenciamos de la PAAF, Punción Aspirativa con Aguja Fina con carácter exploratorio o para evacuar quistes que no va seguida de citología y no requiere de la presencia del citopatólogo. La punción se realiza con aguja de 25 gauge.y jeringa de 5-10 cc, o con técnica de aguja sola en algunos casos. Debe introducirse la aguja en el nódulo y realizar de 4 a

• • • •

6 movimientos de vaivén dentro de la lesión, manteniendo la aspiración continua. Antes de retirar la aguja debe separarse la aguja de la jeringa, para evitar que la presión negativa arrastre el material hacia la jeringa. Inmediatamente, se procede a extender el contenido sobre el portaobjeto. El material es procesado por el citologo mediante coloración con azul de Toluidina, y en forma diferida, según técnica de Papanicolaou. El resultado deberá ser claro y sucinto, y de ser posible, con referencia al cuadro histologico correspondiente. El mismo podrá ser: POSITIVO, cuando el extendido presenta células claramente malignas con un VPP del 99%. SOSPECHOSO, indicativo de realización de biopsia aun con clínica y/o mamografía de benignidad. NEGATIVO para células neoplasicas. INSUFICIENTE para diagnostico.

La SENSIBILIDAD para el diagnostico de cáncer es, según datos del I.Roffo, de 90%. La ESPECIFICIDAD, del 98 %, y el VALOR PREDICTIVO POSITIVO, del 99 %. La tasa de Muestras insufucientes es del 7%. Sin embargo, en el I. Roffo, aun con resultado positivo, no omitimos la biopsia por congelación. 40

En caso de citología negativa, deberán evaluarse los criterios clínicos e imagenologicos para optar por la biopsia o el control de una determinada lesión. Las complicaciones son poco frecuentes e incluyen hematomas, infecciones y excepcionalmente neumotorax.

41

LESIONES MAMARIAS NO PALPABLES La detección del cáncer de mama en su etapa inicial por medio de las lesiones no palpables va incrementándose, al aumentar progresivamente la capacidad de resolución de los métodos de diagnostico por imágenes. Las lesiones no palpables se presentan bajo el aspecto de microcalcificaciones o de imágenes sin calcio, como nódulos o densidades asimétricas y se describen en la siguiente clasificación. CLASIFICACIÓN BIRADS Breast Imaging Reporting And Data System. (Am. Coll. Of Radiology). El Colegio Americano de Radiología crea esta clasificación en 1990 y la actualizó en 3 ediciones posteriores, en la última década. Su objetivo es transformar un informe radiológico cualitativo en uno cuantitativo, buscando poder aplicar variables estadísticas a un método diagnostico que es operador dependiente y finalmente unificar un idioma entre imagenólogos y mastólogos. Categoría BIRADS 0 Requiere mayor evaluación, con otro método. Categoría BIRADS 1 Hallazgo normal. Categoría BIRADS 2 Hallazgo benigno. Ej. : Fibroadenoma calcificado. Categoría BIRADS 3 Hallazgo probablemente benigno. Ej :

Calcificaciones monomorfas, redondeadas, número escaso. - Nódulos con bordes lisos Distorsiones del parenquima con márgenes cóncavos Probabilidad de cáncer : 2% Categoría BIRADS 4 Hallazgo sospechoso de malignidad. Ej.: - Microcalcificaciones granulares, amorfas - Nódulos con bordes no regulares en más del 25 % Probabilidad de cáncer: promedio 20% (10 – 40 %). En esta categoría se dan estos valores extremos alejados de la media, por lo heterogéneo de las imágenes incluidas. Esto se da en muchas clasificaciones, cuyo grupo central es una zona gris que incluye los casos border-line. Categoría BIRADS 5 Hallazgo altamente sugestivo de malignidad. Ej : - Microcalcificaciones en moldes ductales, anárquicas, vermiculares - Microcalcificaciones en polvillo - Nódulos con bordes irregulares, espiculados Prob. de cáncer : 80 – 92 % . El PPV (Valor predictivo positivo) de esta categoría aumenta en la medida que los casos dudosos se clasifican como BIRADS 4.

CONDUCTAS CON EL PACIENTE BI RADS 3 • Nueva mamografía en 6 meses 42

• Biopsia core : solo por cancerofobia o imposibilidad de control. BI RADS 4 IMÁGENES NODULARES Se debe indicar biopsia con agujas, por que : ∗ La imagen coincide con la ubicación y extensión de la patología. ∗ La patología maligna hallada es 95% carcinoma infiltrante. VARIEDADES DE TÁCTICA • con representación ecográfica : Abordaje bajo guía ecografica para BAAF o core biopsia . Es importante recordar que las Biopsias aspirativas con aguja fina (BAAF), en el estudio de las lesiones no palpables, tienen un alto indice de falsos negativos (22%) y requiere de un citopatólogo entrenado en el momento de la punción. Por tal razón, no es aconsejable la BAAF para el estudio de las lesiones no palpables. • sin representación ecografica : Abordaje estereotáxico bajo guía radiológica: biopsia histologica core o mammotome. (ver Procedimientos de biopsia). MICROCALCIFICACIONES Se debe indicar biopsia radioquirúrgica, con patología diferida. No emplear biopsia por congelación. No indicar biopsia con agujas porque: no coincide con el ∗ La imagen tamaño real del tumor por lo que la muestra de un sector no representa la totalidad de la lesión .

∗ La

imagen no permite la determinación de la medida del T (TNM). ∗ La remoción de la lesión en múltiples fragmentos por punción, impide la valoración del margen oncológico. ∗ La patología maligna hallada en un 50% es CDIS. Las muestras puntuales por punción subdiagnostican los sectores con invasión, presentes en los CDIS, hasta en un 20%. ∗ Las biopsias por punción, como se precisa a continuación, subdiagnostican carcinomas cuando informan lesiones proliferativas (hiperplasia ductal atípica, cicatrices radiadas, lesiones papilares) y estas son más frecuentes en las microcalcificaciones. En las hiperplasias atípicas (HDA) se subdiagnostican CDIS e infiltrantes en un 50% (con core, agujas14 gauge) y en un 15 % (mammotome, agujas 11 gauge). VARIEDADES DE TÁCTICA • Microcalcificaciones en acúmulo único: Biopsia radioquirúrgica (BRQ), marcado estereotáxico con colorante (azul de metileno o carbón). Se agrega arpón solo en localizaciones profundas prepectorales. Luego extirpación quirúrgica con patología diferida: estudio de bordes de sección quirúrgicos con técnica de tinta china y búsqueda de la presencia de carcinoma infiltrante en la totalidad de la pieza extirpada. • Microcalcificaciones en acúmulos multicentricos (distintos cuadrantes): 43

Biopsia histológica por punción mammotome de dos localizaciones de distintos cuadrantes. Esta indicación, de excepción, debe correlacionarse con lo enunciado anteriormente respecto al resultado de HDA o CDIS . • Microcalcificaciones en acúmulos múltiples multifocales (un solo cuadrante): Marcado con colorante por estereotaxia de cada acumulo por separado. Marcado en la piel de una incisión única equidistante de las zonas marcadas. Extirpación. Biopsia diferida. Otros factores deben ser tenidos en cuenta para la indicación de biopsias instrumentales, para evitar un número de biopsias quirúrgicas innecesarias: antecedente de biopsias previas, factores estéticos, posibilidades para el seguimiento con repetición de punciones en patologías de alto riesgo, equipamientos, disponibilidad de clip marcador para lesiones que puedan removerse completamente, etc.

BIRADS 5 IMÁGENES NODULARES • Marcado estereotáxico o bajo guía ecográfica (BRQ). Biopsia por congelación si hay tumor macroscópicamente visible. Se procederá según experiencia a : ∗ Tumorectomia y vaciamiento axilar si es un carcinoma invasor. ∗ Técnica BRG (Biopsia radioguiada). Extirpación del tumor, marcado con un radioisotopo en estereotaxia.

Biopsia por congelación del tumor y de los bordes de sección quirúrgica. Biopsia del ganglio centinela, previamente marcado con linfografia radioisotopica. Eventual vaciamiento axilar si el ganglio centinela es positivo. MICROCALCIFICACIONES Se tendrán en cuenta las mismas consideraciones, enunciadas para BIRADS 4, en relación a la no indicación de biopsia por punción en la microcalcificaciones. VARIEDADES DE TÁCTICA: • Microcalcificaciones en acumulo único: BRQ similar a BIRADS 4. • Microcalcificaciones extensas menos de un cuadrante: Marcado con colorante por estereotaxia del centro de la lesión. Marcado en la piel con tinta, de los límites de las microcalcificaciones, en craneocaudal y lateromedial guiados por mamografía con reparo metálico cutáneo (planimetria). Cuadrantectomia con estudio diferido de la pieza : estudio de bordes quirúrgicos con técnica de tinta china y valoración de la presencia de carcinoma infiltrante. Eventual vaciamiento axilar según técnica del ganglio centinela • Microcalcificaciones extensas más de un cuadrante: Biopsia mammotome que si es positiva se realizará mastectomia. Dada la extensión de la lesión mamografica y su alto riesgo (BIRADS 5 con PPV 90%) se plantea la necesidad de mastectomia por varias razones solas o combinadas: multicentricidad, subdiagnostico de 44

lesiones, dificultades para el seguimiento por persistencia de microcalcificaciones, etc. El informe brindado por la biopsia por punción es necesario y suficiente para programar la operación, que podrá luego ser corroborado en la congelación. La envergadura de esta operación frente a una patología asintomática hace necesario de una preparación previa de la paciente y su consentimiento informado.

7. Informe histológico que debe incluir diagnóstico de la lesión, tamaño y distancia del margen quirúrgico.

METODOLOGÍA CON EL PACIENTE EN ESTEREOTAXIA El marcado prequirúrgico se realiza, en la misma mañana, en el I. Roffo que está equipado con un mamografo General Electric con estereotaxia Stereotix II, según técnica. Se realiza marcado simultaneo en piel, del abordaje quirúrgico exacto, por el método de palpación del extremo intramamario de la aguja en posición acostada similquirúrgica. METODOLOGÍA CON EL ESPÉCIMEN OBTENIDO EN QUIRÓFANO 1. Radiografía intraoperatoria del espécimen para certificar la extirpación (opcional). 2. Formolización del espécimen, pintado de márgenes quirúrgicos con tinta china y corte en secciónes paralelas. 3. Radiografía de las secciones para ubicar el sector en estudio. 4. Resección selectiva del sector. 5. Inclusión en parafina y radiografía del bloque (opcional). 6. Certificación microscópica de la presencia de las microcalcificaciones. 45

RESONANCIA MAGNETICA DE LA MAMA Con el paso del tiempo, las imágenes y por ende los métodos diagnósticos que las utilizan se han vuelto mas precisos y a la vez mas complejos. Es imprescindible que el médico actuante especialista o no en el tema, conozca al menos los fundamentos básicos del examen que va a solicitar de modo tal de saber no solo si es el procedimiento adecuado en función de las características del enfermo, sino también de aprovechar al máximo las posibilidades que éste le brinde. RESEÑA HISTÓRICA Bloch y Purcell demostraron la existencia de un movimiento giratorio en la mayoría de los núcleos atómicos que les confiere un momento magnético, y consiguieron medir la absorción de la resonancia nuclear magnética en diferentes materiales, lo que les valió ganar el premio Nobel en 1952. Pasaron casi veinticuatro años hasta que Mansfield dio a conocer las primeras imágenes por resonancia de un humano vivo. CONSIDERACIONES GENERALES La resonancia magnética (RM) es una técnica diagnóstica no invasiva que no utiliza radiaciones ionizantes. Las imágenes obtenidas representan la respuesta de un núcleo atómico al proporcionarle energía mediante una señal de radiofrecuencia. El núcleo atómico mas utilizado para la obtención de imágenes por RM es el del hidrógeno,

debido a su abundancia en el organismo. Por lo tanto los resultados obtenidos pueden considerarse mapas de la distribución de los protones ( núcleos de hidrógeno). La densidad de la imagen será por lo tanto el resultado de la interrelación de la distribución de los núcleos observados, de los fenómenos de flujo y/o de la remisión de la señal de radiofrecuencia absorbida (relajación). OBTENCIÓN DE LA IMAGEN Para la obtención de imágenes por RM se utiliza la combinación de una serie de componentes: un campo magnético estático, gradientes de campo magnético y pulsos de radiofrecuencia. La energía reemitida por los núcleos es detectada por un sistema receptor de radiofrecuencia, el cual a su vez transporta la señal a un ordenador para su procesado digital y posterior representación en forma de imagen. La gran variedad de parámetros que se pueden modificar en los protocolos de adquisición de la imagen permite potenciar determinadas características fisicoquímicas de protones específicos con el fin de diferenciar la apariencia del tejido normal frente al patológico. Asimismo la RM puede obtener las imágenes en cualquier plano del espacio sin tener que movilizar al paciente. RMN EN LA MAMA La mamografía y el examen clínico son sin lugar a dudas las herramientas fundamentales para el diagnóstico temprano del cáncer de mama, pero también se debe tener en cuenta que ellas no son perfectas. Los diagnósticos falsos negativos se calculan entre el 5% y el 15 46

% y la especificidad en la mamografía no pasa en los mejores casos del 30 %. La mama está formada por epitelio glandular, estroma fibroso y gran cantidad de tejido adiposo. Como pudimos apreciar en los párrafos anteriores, todos estos tejidos tienen diferentes características fisicoquímicas y la RM mediante parámetros intrínsecos (propios del tejido a estudiar) y extrínsecos (definidos por el operador) tendrá la gran capacidad de diferenciarlos como ningún otro examen hasta el momento puede hacerlo. A su vez la posibilidad de inyectar una sustancia de contraste por vía intravenosa (Gadolinio), aumentará en forma considerable la capacidad de reconocer áreas de hipervascularización que podrían estar relacionadas con la angiogénesis tumoral. Con las técnicas actuales la RM permite evaluar imágenes no concluyentes surgidas en los métodos mamográficos y ecográficos convencionales, pudiendo obtener características detalladas no solo de la superficie mamaria sino también de la axila y de la pared torácica . PROCEDIMIENTO La RM es una modalidad de examen que utiliza múltiples parámetros y por lo tanto el contraste de la imagen dependerá de una gran variedad de factores interrelacionados en forma compleja. Los tres parámetros principales son los tiempos de relajación T1 y T2 y la densidad protónica. Se denomina T1 a la constante de tiempo para la recuperación del equilibrio de la magnetización longitudinal (tiempo de relajación

longitudinal o espín-malla). T2 es la constante de tiempo para la recuperación del tiempo de relajación transversal hasta el equilibrio (tiempo de relajación transversal o espín-espín). T1 y T2 dependen de las características de movimiento de las moléculas. En estado libre, la relajación es relativamente ineficaz y por lo tanto T1 y T2 son largos (ej: líquido cefalorraquídeo, fluido sinovial, contenido de quistes) En las secuencias T1 el tejido adiposo es observado como una señal de alta intensidad (blanco). El tejido mamario normal genera una señal de intensidad intermedia y no permite su diferenciación con los ligamentos de Cooper, ni con estructuras vasculares. El plano muscular puede ser bien evaluado permitiendo el reconocimiento de la extensión de una lesión infiltrante ubicada próxima al mismo. También es posible evaluar la axila y tanto la presencia como las características de ganglios linfáticos. El tejido adiposo que se caracteriza por un T1 corto (alta intensidad), puede proporcionar un contraste excelente con el T1 largo que presentan algunos tipos de tumores. Para valorar los bordes de ese tumor si se hallase en contacto con el plano muscular, un estudio que resaltase las diferencias de T1 proporcionaría un contraste relativamente pobre, debido a los valores similares de T1 largos del músculo y ese tumor. En esa zona se obtendrían mejores resultados mediante un estudio que resalte las diferencias de T2, ya que el T2 del tumor es largo (baja intensidad) , y el del músculo corto. 47

En el parénquima mamario los tejidos malignos podrán ser identificados utilizando los mismos criterios morfológicos que en la mamografía. En T2 el tejido adiposo disminuirá su intensidad y tanto el parénquima como el músculo mantendrán una señal intermedia. La silicona utilizada en implantes mamarios adoptará una señal intensa en este momento Tanto la posibilidad de suprimir rangos de tejidos por intensidad, como la posibilidad de inyectar contraste intravenoso, serán elementos que utilizados a criterio del especialista contribuirán a la mejor caracterización de la lesión en estudio. Como el objetivo primario de cualquier examen con RM es obtener la mayor información diagnóstica con el menor tiempo de barrido posible, lo que se considere necesario y suficiente puede variar de un paciente a otro, según las características de su patología y del medio circundante, en función de otros parámetros que por su complejidad no serán analizados en este momento, aunque existen conceptos universales que suelen tener aplicación en todos los exámenes e incluidos en protocolos de examinación que incidirán marcadamente en la apreciación de la imagen. INDICACIONES Por cuanto la mayor utilidad de la RM, es su capacidad para obtener contrastes entre tejidos, sustancialmente mayor que la que proporcionan otras técnicas se podrían agrupar de la siguiente manera: 1. En relación a la estructura.

2. En relación a la patología. 3. En relación a los implantes. 4. En relación a los antecedentes. •

• • • • •

• • • • • •

1. En relación a la estructura. Mamas densas juveniles o fibronodulares que presen-ten área/s no definida/s por exámenes convencionales. 2. En relación a la patología. Caracterización y cuantifi-cación de lesiones nodu-lares. Evaluación de pacientes con márgenes quirúrgicos positivos para la valoración de lesión residual. Reconocimiento de lesión cicatrizal vs remanente o recidiva tumoral. Detección de cáncer oculto no evidenciado por mé-todos convencionales. Valoración dinámica en carcinomas tratados con neoadyuvancia a los efectos de evaluar respuesta terapéutica. Reconocimiento de exten-sión tumoral. Estadifica-ción. Valoración de la neovascularización 3. En relación a los implantes Reconocimiento de ruptura Valoración de la envoltura. Valoración del parénquima ante la inyección de gel de siliconas. Valoración de áreas ocultas por el implante.

4. En relación a los antecedentes • Evaluación de mujeres incluidas en grupos de alto riesgo por historia familiar, marcadores genéticos o antecedentes histológicos. 48

• Evaluación de mamas con cirugía previa RM Y PRÓTESIS MAMARIAS La RM es un método de examen multiplanar que permite diferenciar la baja intensidad de la envoltura protésica (elastómero silástico) de la alta intensidad del gel viscoso de siliconas, independientemente de su ubicación retromamaria o retropectoral, por lo que permite distinguir mínimas alteraciones de la continuidad de la envoltura, como drenajes incipientes no reconocidos por otros métodos.

SU FUTURO El futuro de la RM de mama está íntimamente relacionado a la detección del cáncer de mama, y la realización de biopsias guiadas por estereotaxia. En la medida en que nuestra situación permita que la mayoría de nuestras pacientes puedan acceder a un examen mamario por RM , las indicaciones se irán haciendo más frecuentes por su practicidad, y mas aún por su excelente precisión diagnóstica.

RM Y LESIONES MAMARIAS No parece redundante recalcar que la mamografía de alta calidad, sigue siendo el método de elección para detectar en forma precoz el cáncer de mama. El estudio de la mama por RM posee un alto valor diagnóstico en la diferenciación de lesiones benignas y malignas, pero no supera por el momento los resultados obtenidos mediante biopsia convencional, B.A.A.F. guiada, o biopsia radioquirúrgica previa marcación estereotáxica. Su alto costo y las restricciones de nuestro medio, obligan al médico tratante a reservar su indicación práctica, cuando la lesión es sospechosa pero no evidenciada mediante exámenes convencionales previos. Tener en cuenta que actualmente las lesiones micronodulares (no palpables) pueden ser evaluadas mediante biopsias dirigidas por sistemas de estereotaxia adosados al resonador. 49

CENTELLOGRAMA MAMARIO CON TECNECIO- 99 m SESTAMIBI ( Tc-99m MIBI) El centellograma mamario se ha realizado empleando diversos radiofármacos que no demostraron utilidad clínica hasta la incorporación del Tc- 99m MIBI. El empleo del Sestamibi para estudios de perfusión miocardica permitió disponer de un complejo catiónico que al fijarse en las mitocondrias demostró ser un claro marcador de viabilidad celular, de hipercelularidad y obviamente de alto contenido en mitocondrias. Esta afinidad del Tc- 99m MIBI por las mitocondrias y el elevado numero en que ellas se encuentran presentes en los tejidos con un alto metabolismo es la base para su aplicación en el diagnostico oncológico. El centellograma reproduce fielmente la silueta mamaria, a diferencia de la ecografía, lo que permite ubicar topográficamente a las imágenes. Esta localización anatómica, sumada a la información biológica lo define como un método anatomometabólico en una imagen única. TÉCNICA Se administra el radiofarmaco endovenoso en vena de dorso del pie. La dosis es de 540 MBq de Sestamibi. Adquisición de imágenes: con Cámara Gamma, en posición anteroposterior de tórax con proyección axilar y en decúbito ventral, ambos laterales con mamas péndulas. Precoces a los 10 minutos y tardías a los 90 minutos. Las incidencias laterales se obtienen

colocando la mama péndula en un dispositivo ad-hoc o al borde de la mesa. Las incidencias laterales son las más útiles empleadas para el diagnostico, por no superponerse con otras estructuras, observándose la imagen aislada de cada lado. El análisis de la imagen puede optimizarse en la computadora y el monitor, modificando el contraste para poder evaluar mejor imágenes pequeñas. Debe ser efectuada al menos 2 semanas después de una BAAF o 4 semanas después de una biopsia core o incisional. De preferencia pasada la primera semana postmentrual. INTERPRETACION DE IMÁGENES Se valoran las imágenes según la intensidad de la fijación con respecto al fondo de 1 a 5 . Imagen normal: (intensidad 1) captación homogénea, baja intensidad, simetría bilateral. Imagen neoplásica: (intensidad 5) captación localizada, muy intensa con respecto al fondo. VENTAJAS • Independiente de la densidad mamaria y la presencia de cicatrices; • Areas ganglionares : posibilidad de estadificación no invasiva; • Método diagnostico con caracter anatomometabólico; • Alta especificidad ( 95 % ) para el diagnóstico de cáncer. Su aplicación en axila se realiza con muchas limitaciones, por la geometría del campo, por lo que es de relativa utilidad clínica. 50

DESVENTAJAS • Sensibilidad baja en lesiones < 10 mm; • No es útil para screening; • Falso positivo en mastitis y adenomas. A pesar de su baja sensibilidad en lesiones pequeñas, se han obtenido registro hasta en lesiones de 5 mm. Sin embargo, en estas dimensiones, su negatividad no excluye al cáncer.

Su empleo como predictor a la respuesta de la quimioterapia, en especial en neoadyuvancia, se encuentra en etapa de valoración dentro de protocolos de investigación.

APLICACIONES CLÍNICAS El centellograma MIBI busca su indicación en las limitaciones de los métodos diagnósticos tradicionales : - Mamografía: limitada por todas aquellas densidades tanto glandulares como cicatrizales en cirugía conservadora o protésicas. - Ecografía: imagen sectorial no anatómica, operador dependiente, limitada por el remplazo adiposo. BAAF: información sectorial, operador-dependiente. La baja sensibilidad del Tc- 99m MIBI. en lesiones < 10 mm no lo hace útil para detección en pacientes asintomaticas o estudio de lesiones no palpables. Su alta especificidad, superior a la mamografía lo hace un adecuado complemento en el diagnóstico. La combinación de ambos métodos da una especificidad del 98 %. Las indicaciones son : • Mamografías con patrón hiperdenso • Densidades asimétricas • Cicatriz con induración • Prótesis con nódulos próximos • Multicentricidad : detección 51

PROCEDIMIENTOS DE BIOPSIA Y ANÁLISIS DE MÁRGENES QUIRÚRGICOS Los procedimientos biópsicos que permiten el diagnóstico de un carcinoma mamario dependen fundamentalmente de la condición palpable o no palpable de la lesión . Las lesiones no palpables serán consideradas en un capitulo aparte. La conducta frente a las lesiones palpables debe ser: a) Ante lesiones con mínima sospecha de malignidad (5%) realizamos su exéresis y biopsia en forma diferida . b) Ante lesiones con baja sospecha de malignidad (20%) realizamos previa a la cirugía y en consultorio una BAAF .La misma no reemplaza la biopsia intraoperatoria sino que orienta para programarla para biopsia diferida o por congelación. c) Ante lesiones con alta sospecha (70%) clínica y radiológica de malignidad preparamos a la paciente para un procedimiento con anestesia general y realizamos durante el mismo la biopsia intra operatoria. La misma puede ser : - En lesiones grandes, que de ser positivas para carcinoma, no permitirían la realización de cirugía conservadora: biopsia incisional de la lesión, dejando una incisión que pueda ser extirpada posteriormente en la losange de piel de la mastectomía. - En lesiones pequeñas, que de ser positivas para carcinoma, permitirían la realización de una cirugía conservadora: biopsia escisional completa de la lesión, con adecuado margen de tejido

macroscópicamente sano. Se espera el diagnóstico intra-operatorio de malignidad, así como el informe de la congelación de los márgenes para continuar, de ser necesario, con el vaciamiento axilar. d) Ante lesiones con alta sospecha clínica y radiológica de malignidad en estadios avanzados realizamos biopsia instrumental sin modificar su tamaño, por tratarse de pacientes que ingresan al plan de neoadyuvancia (Ver estadio III). Se realizará: a) si no tiene contacto cutaneo, con aguja tru-cut b) si tiene contacto cutaneo: con punch o pinza sacabocados de biopsia. e) Ante lesiones con alta sospecha clínica de carcinoma inflamatorio realizamos biopsia incisional que incluye piel, celular subcutaneo y glandula en bloque (biopsia tridimensional). BIOPSIAS CON AGUJAS BAAF: biopsia aspirativa con aguja fina para estudio citologico. La diferenciamos de la PAAF, punción aspirativa con aguja fina (25G), sin estudio citológico, empleada para diferenciar nódulos sólidos de líquidos (Ver citología). CORE: biopsia histológica percutanea. Se emplean agujas de tipo Tru-cut, calibre 14 gauge (G). De aplicación manual o montadas en pistolas automáticas descartables o reutilizables. (tipo Promag 1.2, modelo empleado en el Instituto Roffo). Se obtienen 4 cilindros por muestra. El calibre de las agujas se identifica con un nº que aumenta si es más fina. Ej.: Grueso>11G>14G>21G>25G> Fino. 52

MAMMOTOME: biopsia histológica percutanea asistida con succión por vacio. Montadas en un equipo de vacio Mammotome, que permite obtener hasta 15 muestras por biopsia sin retirar la aguja.. Se emplean agujas de 11G. MÁRGENES QUIRURGICOS La persistencia de carcinoma en los márgenes de sección quirúrgica es uno de los factores más importantes que determinan las recidivas locales. El examen histologico de los márgenes debe ser una rutina en el estudio del tumor primario y consecuentemente deberá siempre ser consignado en el informe histopatológico. Este estudio debe realizarse en todas las intervenciones oncológicas, en especial en la cirugía conservadora. En las mastectomias, adquiere importancia en casos determinados, como son los tumores grandes y los de localización periférica o profunda. En la cirugía conservadora postneoadyuvancia, el estudio e interpretación de los márgenes es más complejo. La presencia de células aisladas de carcinoma, en el tejido circundante al tumor reducido por la quimioterapia, es motivo de discusión en cuanto a si son viables o no y cual es su rol en el desarrollo de una recidiva local y en la evolución de la enfermedad. La conducta será la de buscar un margen de resección negativo como en el resto de la cirugía conservadora. METODOLOGÍA: • Resección tumoral y de tejido peritumoral con 1 cm de tejido macroscópicamenten sano.

Dificultades: a) la cirugía mamaria oncológica es guiada principalmente por la palpación sin poder exponer visualmente los limites exactos propios del tumor; b) el tejido mamario es deformable en distinto grado según la relación grasa-glándula, y puede no permitir una sección uniforme; c) existen variaciones personales en la apreciación de la medida en cm. • Luego de resecada la pieza señalizar la orientación del espécimen con un hilo de sutura para el estudio diferido. • Ubicar y adherir el sector resecado sobre un papel con un diagrama de la mama izquierda o derecha. • El patólogo, según el tipo de cirugía puede utilizar 2 formas de evaluación: 1) BIOPSIAS DIFERIDAS: En biopsias radioquirúrgicas y escisionales que se reciben fijadas en formol, se pinta toda la superficie con tinta china y se fija rápidamente con ácido acético, antes de seccionarlas. Luego se procede a la inclusión rutinaria en parafina y, en el porta objetos se puede medir la distancia entre el tumor y el margen coloreado . 2) BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS: En tumorectomías y retumorectomías realiza el diagnóstico histológico y la evaluación intraoperatoria de los márgenes, tomando una muestra representativa del sector superior, inferior, externo, interno y profundo. La muestra es 53

•

•

•

•

•

tangencial a fin de observar una superficie mayor en cada uno de ellos. Realiza biopsia por congelación de los arcos de resección e informa: a) Negativo: sin tumor; b) Proximo: < 1 mm; c) Positivo: la sección pasa o contacta con carcinoma infiltrante o intraductal. Si los bordes son positivos se deben realizar las retomas correspondientes y se reinforman hasta obtener márgenes negativos. La cirugía conservadora se convertirá a mastectomia según el número de bordes positivos en la primer resección y en las retomas, teniendo en cuenta la relación volumen de resección - volumen mamario que es uno de los criterios para la conservación estética de la mama. El estudio diferido de los márgenes complementa y busca disminuir los falsos negativos de la biopsia por congelación. El informe de patología debe describir por separado el estudio de bordes por congelación, las retomas y la diferida. La biopsia diferida que informa bordes positivos es una indicación de reintervención quirúrgica. Esto es debido a que la frecuencia de recidivas locales es siempre mayor con márgenes comprometidos, a pesar de la radioterapia complementaria. El uso de la biopsia por congelación de bordes ha disminuido sensiblemente estas reoperaciones.

• El informe de bordes próximos (< 1 mm) generalmente no se asocia a tumor residual detectable histologicamente en la retomas, (con las técnicas habituales). Sin embargo la NCCN (versión 2/2002) lo considera como "insuficiente" debiendo procederse a su re-exeresis .

54

ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA El ganglio centinela (GC) se define como el primer ganglio al cual drena el tumor primario. Varios investigadores han confirmado que el drenaje linfático de un cáncer de mama puede ser marcado hasta el GC y que el estado histológico del mencionado ganglio puede predecir el estado patológico del resto de los ganglios axilares. La UICC presenta e incorpora en la 6º Edición (2002) del TNM Classification of Malignant Tumours, el estudio del ganglio centinela en su sección general y en especial en cáncer de mama. Las entidades asociadas a esa publicación y que respaldan lo allí publicado y por ende este procedimiento son: • American Joint Committe on Cancer • American Cancer Society • American College of Surgeons • American Society of Clinical Oncology • Centers for Disease Control and Prevention • International Union Against Cancer. EXPERIENCIA EN EL INSTITUTO ROFFO En Septiembre de 1997 comenzamos un protocolo prospectivo: Roffo I ( axilas positivas y negativas, estadios I, II) para evaluar en nuestra propia experiencia la efectividad del método de marcación del GC con azul patente y la correlación histológica del GC con el resto de los ganglios axilares. Se realizaba el GC seguido de vaciamiento

axilar. Se cerró en 62 pacientes, luego de poner a punto la técnica y completar la curva de aprendizaje. Se abrió el protocolo Roffo II (axila negativa exclusivamente, T