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GUÍAS DE REHABILITACIÓN PEDIÁTRICA

JORGE HUMBERTO CASTILLO SILVA Médico Fisiatra, Epidemiólogo, Doctorando en Ciencias de la Educación, Docente de la UPTC, Institutos de Educación Especial Colombo Suizo – Fundiferente, Fundación Sanarte. 1.

INTRODUCCION. Lección 1

2.

CONCEPTO DE DISCAPACIDAD. Lección 1

3.

BASES EN NEUROCIENCIAS. Lección 2 y 3

4.

GUÍAS PILARES DE LA REHABILITACIÓN Y RETARDO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR. RDPM. Lección 4

5.

EL NIÑO QUE NO HABLA. Lección 5

6.

FRACASO ESCOLAR. Lección 6

7.

TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA. Lección 7

8.

SÍNDROME DE DOWN. Lección 8

9.

PARALISIS CEREBRAL (IMOC). Lección 9

10.

ESCOLIOSIS Y ENFERMEDAD DE MIEMBROS INFERIORES (PIE PLANO, GENO VALGO Y GENO VARO). Lección 10

11.

DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA (DDC). Lección 11

12.

ANEXOS a.

TEST DE MUNICH

b.

HISTORIA CLINICA

UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA Y TECNOLÓGICA DE COLOMBIA TUNJA 2014

LECCIÓN # 1 “…En aquel momento las campanas del reloj daban las doce menos cuarto. "Perdóname si me equivoco", dijo Scrooge mirando con inquietud el manto del espíritu, "pero estoy viendo algo raro que te asoma por el ropaje. ¡Es un pie o una garra!" "Por la carne que tiene encima, podría ser una garra", fue la respuesta, cargada de tristeza, del espíritu. "Mira esto". De los pliegues del manto salieron dos niños; unos niños harapientos, abyectos, temibles, espantosos, miserables. Se arrodillaron a sus plantas y se colgaron del manto. "¡Hombre! ¡Mira esto! ¡Mira, mira bien!", exclamó el fantasma. Eran un niño y una niña. Amarillos, flacos, mugrientos, malencarados, lobunos, pero también prosternados en su humildad. Donde la gracia de la juventud debió haberles perfilado los rasgos y retocado con sus más frescas tintas, una mano marchita y seca, como la de la vejez, les había atormentado, retorcido y hecho trizas. Donde podrían haberse entronizado los ángeles, acechaban los demonios echando fuego por sus ojos amenazadores. Monstruos tan horribles y temibles como aquellos no se han dado en ningún cambio, degradación o perversión de la humanidad a lo largo de toda la historia de la maravillosa Creación. Aterrado, Scrooge se echó hacia atrás. Intentó decir que eran unos niños agradables, pero su lengua se negó a pronunciar una mentira de tal magnitud. "¿Son tuyos, espíritu?", fue todo lo que pudo decir. "Son del hombre", dijo el espíritu mirándolos. "Y se agarran a mí apelando contra sus progenitores. Este chico es la Ignorancia. Esta chica es la Necesidad. Guárdate de los dos y de todos los de su género, pero guárdate sobre todo de este chico porque en la frente lleva escrita la Condenación, a menos que se borre lo que lleva escrito. ¡Niégalo!", exclamó el espíritu señalando con la mano hacia la ciudad. "¡Difama a quienes te lo dicen! Admítelo para tus propósitos tendenciosos y empeóralo todavía más. ¡Y aguarda el final!" "¿No tienen refugio ni salvación?", gimió Scrooge. "¿No están las cárceles?", dijo el espíritu devolviéndole por última vez sus propias palabras. "¿No hay casas de misericordia?" La campana dio las doce…” Canción de Navidad Charles Dickens

LECCIÓN # 1

INTRODUCCION Esta guía está especialmente diseñada pensando en la intervención del médico general desde la perspectiva de la atención primaria. Es decir bajo los lineamientos de Alma Ata en 1978, que sugieren una visión acorde a las necesidades del país, su cultura, posibilidades de intervención, su epidemiología y fundamentada en la ciencia. Recoge mi experiencia como Fisiatra y docente de la Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, así como el aporte de los niños vistos en mi consulta diaria y mis reflexiones como académico en cuanto al tema. Por esto muchos de los conceptos encontrados aquí no existen en los libros de texto y menos si ellos son extranjeros o de otras regiones. He tratado de escribirla en términos didácticos por lo cual a veces podría parecer superficial o simple, sin embargo, si al final de ella le ha aportado un conocimiento, de suyo básico, pero útil, yo sentiré que mi esfuerzo a través del médico que lo aplica podrá haber aportado algo a los niños que son nuestro objetivo final.

CONCEPTO DE DISCAPACIDAD Los seres humanos tendemos a sentir cierto grado de rechazo natural hacia las cosas que consideramos diferentes, aunque como especie seamos la más extraña y vulnerable de todas las que habitan nuestro planeta. Por esto no es raro que los discapacitados nos causen un poco de temor o rechazo. Sin embargo somos los únicos que los cuidamos y lo hacemos posiblemente desde hace unos 300.000 años cuando nuestro cerebro alcanzó el suficiente desarrollo para comprender el sentido de la otredad y la suficiente inteligencia para logar no solo la supervivencia de sí mismo, sino la de otros, aunque resultaran aparentemente una cierta carga. Podemos decir que los seres humanos nacemos y morimos discapacitados. Sin embargo, sin la posibilidad de cuidarnos en estos dos extremos de la vida, perderíamos la variabilidad del futuro que aportan los niños y la sabiduría de los ancianos, por esto resulta incluso no

solo una ventaja, sino finalmente un privilegio de nuestra especie que podamos aceptarnos con desventajas. Muchas veces en la historia hemos pensado erróneamente que la discapacidad es una carga para la humanidad. El caso más doloroso quizá sea el pensamiento de los nazis en Alemania. Una interpretación errónea de la teoría evolutiva nos llevó a pensar que el objetivo final de la evolución era una raza de hombres perfectos. Los nazis pensaron que, tal vez, podríamos acelerar este proceso mediante la selección artificial de los individuos más perfectos y la eliminación de los más imperfectos. Por supuesto en primer término estarían los locos y los discapacitados. Las cámaras de gas, vergonzosamente para nosotros los médicos, fueron diseñadas por psiquiatras, (los fisiatras no intervenimos porque todavía no existíamos como especialidad). Los niños con necesidades especiales han sido denominados de muchas formas: discapacitados que significa que tienen dificultades en su capacidad, minusválidos que son menos válidos, inválidos que no son válidos, deficientes que les falta algo, diferentes que no son como nosotros, limitados que no pueden hacer muchas cosas, retardados que hacen las cosas lentas, y otros términos peyorativos en el lenguaje común como bobos, tarados, tontos, idiotas, imbéciles, atolondrados, pendejos, paralíticos, etc. Su historia ha sido muchas veces trágica. Las sociedades nómadas primitivas los abandonaban, los griegos antiguos los arrojaban a un risco, en la edad media los ahogaban en los ríos, los han utilizado para pedir limosnas o para hacer labores denigrantes y muchos de ellos permanecen aún escondidos en los rincones de las casas, en Colombia con frecuencia encadenados. Mucho de ello ha sido superstición e ignorancia. Pues sin los “discapacitados” la historia de la humanidad se habría perdido de sus mejores cosas. Es más, somos quizá la especie más discapacitada del planeta. La Organización Mundial de la Salud habla de una prevalencia del 15% que va en aumento debido al envejecimiento de la población y a la gran incidencia de enfermedades crónicas1

Organización Mundial de la Salud OMS y Banco Mundial. Informe Mundial Sobre la Discapacidad. Malta: 2011.

Los hombres más grandes de la humanidad invariablemente han sido discapacitados. Homero el ciego poeta que recopiló las historias de la Ilíada y la Odisea, sin el cual no hubiera existido la cultura griega y por lo tanto occidente, Demóstenes el mayor orador de todos los tiempos que paradójicamente era tartamudo; Sócrates que era dismórfico; Julio Cesar el emperador fundador del imperio romano que era epiléptico; Kant que era enano escoliótico, sin el cual no hubieran existido los ilustrados como Bolívar y Nariño que independizaron América de las monarquías europeas; Beethoven que escribió sus grandes nueve sinfonías completamente sordo; Van Gogh el pintor autista; Newton y Leonardo de Vinci que eran zurdos discriminados y homosexuales, Einstein que hablo hasta los tres años, Darwin que se pensó cuando niño que era retardado mental, Hawking el físico vivo más importante que tiene esclerosis lateral amiotrófica y Christopher Reeve, el actor que encarno a Superman y que paradójicamente terminó tetrapléjico en una silla de ruedas. Desde el punto de vista neurológico esto no tiene nada de raro, pues cuando alguien nace con una diferencia o con una discapacidad el cerebro se esfuerza para poder adaptarse y sobrevivir a pesar de ella, lo que normalmente hace es fortalecer al extremo el área que tenga preservada y la llevara a un límite que los humanos normales no pueden hacer. Esta capacidad humana de convertir una desventaja en una ventaja se llama resiliencia. Por tanto las personas con necesidades especiales no solamente tienen bien ganado su derecho a pertenecer a la sociedad humana sino que están aquí para recordarnos lo que somos y lo que podemos llegar a ser a pesar de las dificultades que tengamos. Ellos enseñarán a los otros niños las virtudes más altas como el respeto a la diferencia, la superación de los obstáculos más difíciles y la solidaridad con quienes no pueden valerse por sí mismos. Por eso la propuesta es denominarlos de una manera no peyorativa para empezar a conceptualizarlos como PERSONAS COMO TODOS LOS DEMÁS, ÚNICOS E IRREPETIBLES.

Para dar un ejemplo mencionaré el caso de Stephen Hawking, el renombrado físico inglés que se sienta en la silla de Newton en la Universidad de Cambridge y corrige la teoría de la relatividad de Einstein (Jacob Barnett es un niño de 14 años que puede hacer lo mismo y quien tiene un Síndrome de Asperger). Hawking aunque siempre fue considerado un niño genio no era nadie en la historia de la física, ni creo que hubiera sido lo que es hoy, sin un acontecimiento que lo sumergió en el destino de la resiliencia. A los veinte años fue diagnosticado de Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA). La ELA es una enfermedad rara y

de etiología desconocida que mata las neuronas motoras del tallo cerebral y de los primeros segmentos de la medula espinal dejando indemnes todas las demás células del cerebro. Por tanto la inteligencia se preserva pero todas las funciones motoras incluyendo el movimiento de los brazos, las piernas, el habla y la respiración se pierden por lo cual el paciente termina muriendo en un promedio de tres años. Por supuesto la ELA causa una de las mayores discapacidades que puede sufrir un ser humano. Sin embargo Hawking reconoce que solamente cuando vio la muerte tan cerca empezó a entender el significado del tiempo, ha sobrevivido milagrosamente a la ELA por más de cincuenta años y cuando no pudo hablar ni escribir para dictar las ecuaciones tuvo que pensar en términos gráficos que le permitieron vislumbrar la respuestas del universo que Einstein no vio. Para el mundo económico del neoliberalismo salvaje, el ser humano es una mercancía más que se conceptualiza en términos de valor y productividad. Por ello existe un manual de “invalidez” para calificar los trabajadores. Muy similar a lo que hacían en las subastas de esclavos negros en el siglo XVI. El manual califica tres aspectos. La deficiencia que se refiere al órgano o la función corporal que le falta, por ejemplo, amputado transradial del miembro superior derecho. La discapacidad que se refiere a la función humana que no puede realizar; que depende a su vez de los resultados de la rehabilitación, siguiendo con nuestro caso, el paciente no podría conducir un automóvil, pero si ha tenido un buen manejo protésico ya no tendría esta discapacidad. Y la minusvalía que depende del ambiente en el cual vive la persona. En este caso un ciudadano bogotano diferente de un habitante de la selva amazónica que no necesita conducir.

LECCIÓN # 2 y 3

BASES EN NEUROCIENCIAS

“El cerebro es el órgano donde residen la inteligencia y las emociones....”. Aunque esa afirmación hoy nos parece obvia, no siempre ha sido así. De hecho los egipcios asignaron estas funciones al hígado, durante la edad media se pensaba que estaba en los ventrículos cerebrales, y hoy por hoy, las personas cotidianamente atribuyen las emociones al corazón.

de los ventrículos

Los griegos Presocráticos basados en las lesiones de la cabeza concluyeron que el cerebro era el asiento de la conciencia y el origen de la locura. Pero además pensaban que el cerebro era una glándula que se conectaba con la nariz y

cerebrales

producía sus mucosidades, aspiraba el aire que se transmitía a la

durante la edad

sangre y producía la energía vital.

Fig. Representación

media Para la concepción cristiana las propiedades intelectuales y emocionales eran patrimonio del espíritu y del alma inmortal. Investida por Dios en su iluminación y dada a los hombres como don exclusivo que nos distinguía de los demás seres vivos. El hombre debía reinar sobres las bestias de la tierra, decía el Génesis.

Podríamos aventurarse

decir a

que

el

introducir

primero un

en

concepto

diferente al del alma inmortal como fuente de la inteligencia fue René Descartes (1596 – 1650). En su libro “El

Hombre”

(L’HOMME) intenta conciliar las ideas religiosas con los hechos científicos de la época. Descartes de un lado atemorizado por el juicio y la persecución de la inquisición a Galileo (1564 – 1642) y por el otro estimulado por los descubrimientos del médico y Fisiólogo William Harvey (1578 – 1657) postuló una posición híbrida un poco conciliatoria entre la ciencia y la religión : “El Hombre está constituido por dos esencias distintas; una extracorpórea, la mente pensante consciente y eterna, y otra corpórea, el Soma, sujeto a las leyes de la naturaleza, ambas convergen en la glándula pineal”. Esta glándula sabemos hoy está relacionada con los biorritmos de la reproducción humana y aunque se podría decir que en ella convergen la influencia de la luminosidad del ambiente y algunas hormonas de la procreación, está lejos de ser un puente entre la inteligencia divina y el cuerpo biológico humano; esta discusión finalmente dirimiría la posición de una educación laica sobre una de tipo religioso. El ilustrado francés creador de la enciclopedia, Diderot (1713-1784) afirmaba: “El alma reside ordinariamente en la cabeza: la evidencia muestra que es con la cabeza que pensamos, imaginamos, reflexionamos, decidimos y ordenamos; sin embargo, las cosas no son siempre así: el alma reside en los pies del niño hasta la edad de dos o tres años, sube hasta las piernas hasta la edad de cuatro años, luego hasta las rodillas y los muslos a los quince años. En algunos sujetos, ella no sube de allí... Y agrega... el alma es capaz de variar de un sujeto a otro, residiendo en los pies o en las piernas de un bailarín o en la garganta del cantor, en los brazos de héroes y de los estranguladores, en el cráneo de los sabios, en las mandíbulas del glotón, en los ojos de la mujer coqueta, pero en los perezosos y en los estúpidos el alma no habita en ninguna parte”2. La visión cartesiana dual es aún vigente en neurociencias y aunque ya no se habla mucho del alma inmortal todavía se discute sobre los conceptos de mente y cerebro. Sir Charles Sherrington (1857 – 1952) premio Nobel de Medicina y Fundador de la Neurofisiología moderna decía: “El que nuestro ser pueda consistir en dos elementos fundamentales no es menos improbable que lo sea solamente por uno”. Incluso Francis Crick, quien descubrió la estructura del ADN es partidario de esta estructura dual.

2

LOPERA,R. Las representaciones cerebrales. Mente, cerebro y futuro. Acta neurológica Colombia. Vol 13.

No 4 . Octubre –diciembre. 1997

Otros científicos como nuestro eminente Neurólogo Colombiano Rodolfo Llinás difiere de ello, en sus propias palabras: “Charles Scherrington en 1937 en sus reflexiones del hombre sobre su naturaleza insinuó la posibilidad de que si algún día los seres humanos llegaran a enfrentarse cara a cara con su verdadera naturaleza, este conocimiento podría desencadenar la caída de la civilización. Evidentemente para Sherrington, el hombre prefiere considerarse como el más bajo de los ángeles y no el más alto de los animales. Mi opinión – dice Llinás – es que si algún día llegáramos a comprender en su totalidad la portentosa naturaleza de la mente, de hecho, el respeto y la admiración por nuestros congéneres se verían notablemente enriquecidos”3

Fig. Charles Sherrington, Francis Crick y Rodolfo Llinás Como vemos esta discusión dialógica entre Llinás y Sherrington, no es simplemente una discusión científica; si Llinás tiene razón los individuos serian fugaces en el tiempo y el mundo se regiría alrededor del presente. Es decir, si lo que interesa es la supervivencia de la sociedad que representa el futuro aun con el sacrificio del individuo en el presente, o si está primero la vivencia existencial del individuo, entonces, la sociedad tendría que esperar. Esto es lo que teme Sherrington que pase si el hombre concluye que tiene el tiempo contado como individuo, ya no existirían seres tan manipulables ni tan dispuestos por lo menos en cosas tan crueles como la guerra o las sociedades obreras industriales. Es posible que bajo esta perspectiva los individuos opten por el hedonismo y entonces la pedagogía tendría que replantear sus competencias para enseñar en primer término a ser feliz, a respetar la vida propia y la de los otros.

3

LLINAS, Rodolfo. (2003): El Cerebro y El Mito del Yo. Editorial Norma Bogota.

Thomas Willis (1675) fue el primero que apreció la importancia de la corteza cerebral como sede de las funciones psíquicas superiores. A propósito de la sede del afirmó:

pensamiento "En verdad,

dentro de la matriz del cerebro se forman todos los conceptos, ideas, fuerzas

y poderes de la

mente racional y de la sensitiva”.

Fig. Thomas Willis

A principios del siglo XVIII se publicó anónimamente un panfleto llamado el hombre máquina por Julien Offray de La Mettrie (1709-1741), en el que afirmaba que el pensamiento es producto del organismo y en particular del cerebro, esta afirmación escandalizó a Europa, hasta tal punto que el gobierno holandés, siendo el más tolerante de la época ordeno su destrucción y el autor fue exiliado por el resto de su vida. Su afirmación significaba nada menos que el hombre era parte de la naturaleza y por lo tanto sujeto a las leyes materiales; regido por los modelos que se aplicaban a los animales, las plantas y los astros.

Fig. Julien Offray de La Mettrie

Poco después en Alemania, Franz Joseph Gall (1758 – 1828) postuló abiertamente la relación entre las facultades humanas y algo tan material como las protuberancias del cráneo que supuestamente estaban moldeadas por el cerebro y por tanto de allí se podían deducir las facultades del ser humano. Gall lo llamó Frenología (del griego estudio de la inteligencia) por ejemplo, decía Gall: si deslizamos un dedo del cuello a la base del cráneo hacia arriba y afuera encontraremos una pequeña protuberancia la cual llamo “El órgano de la amorosidad”, en él estaba la facultad de generar el sentido sexual. Aunque Gall era un médico y Fisiólogo sus métodos no tenían nada de científico. El órgano de la amorosidad por ejemplo lo encontró buscando la zona más caliente del cráneo, en dos mujeres emotivas jóvenes que acababan de quedar viudas4. Gall también describió en cada parte del cráneo una zona para cada facultad así había una protuberancia para el Humor, otra para la alegría, la ira, la risa, la intuición, etc. Los frenólogos tuvieron una destacada inferencia en la cultura, que se involucró en las costumbres y las conductas cotidianas de todo el mundo. Un poco lo que la gente llama “los cinco dedos de frente” y que se asocia en el lenguaje común con una mayor inteligencia, aunque hoy sabemos bien no tiene relación verdadera.

Fig. Franz Joseph Gall Frenología Darwin en 1859 con su teoría de la selección natural llego a conclusiones completamente revolucionarias para el modelo teológico judeocristiano,

imperante en la época

precisamente en la Inglaterra victoriana, que era la potencia mundial hegemónica en el siglo 4

CARTER Rita. (1999): El Nuevo mapa del cerebro. Editorial Integral. Barcelona.

XIX, ideas que prescindían del demonio como fuente del mal: “El animal Humano lleva el sello imborrable de su origen, nuestras malas pasiones provienen de aquellos de quienes descendemos”. Ya no éramos hechos a imagen y semejanza de Dios sino de los monos. Y esto significaba una crisis tan honda en el concepto de lo humano que, hoy por hoy, aunque el genoma humano ha demostrado ser idéntico en más del 99% con los chimpancés para muchos de nosotros es inaceptable. Paúl Broca neurólogo, antropólogo francés influido por las ideas de Darwin dedujo de esto que la inteligencia era directamente proporcional al tamaño del cerebro en las diferentes especies de primates, siendo en el hombre tan extremadamente grande que solo por la inmadurez con que nacemos con respecto a otros monos y por los amplios huesos de la pelvis de las hembras humanas podemos nacer sin lesionarnos en el canal de parto. Broca utilizo estos argumentos para afirmar que las mujeres y los niños con pesos cerebrales más pequeños eran menos inteligentes que los machos humanos adultos. Esto tuvo implicaciones sumamente graves en cuanto a los derechos civiles femeninos, ya que suponía cierta incapacidad mental o por lo menos inferioridad a la del hombre para poder ejercer autonomía en el manejo de sus bienes y en la posibilidad de elegir adecuadamente en la democracia. También tendría implicaciones directas en sus posibilidades de educación. A los niños prácticamente los convirtió en deficientes mentales que debían esperar la madurez de la adultez para poder pensar. Afortunadamente Broca estaba equivocado y hoy sabemos que las mujeres son por lo menos tan inteligentes como los hombres y los niños simplemente piensan diferente como demostrara Piaget más adelante.

Fig. Charles Darwin

Los descubrimientos en neurociencias probaron que el peso de los cerebros no era directamente proporcional a la inteligencia, de hecho hay más genios de cerebros pequeños que grandes. El retardo mental es más frecuente en los niños macrocéfalos (cabeza grande), y además, curiosamente la cabeza de Broca era extraordinariamente grande, su cerebro pesaba más de 1800 gr, así que de cierta manera tenía razones personales para defender tal teoría.

De hecho, el peso del cerebro femenino es proporcionalmente mayor si lo

comparamos con el peso corporal, además, tienen un cuerpo calloso mucho más grueso, (el puente de cables que comunica los dos hemisferios cerebrales), que les permite procesar la información con los dos hemisferios al tiempo y les da un análisis de los problemas más integral, mientras que el del hombre es más puntual. La mujer es intuitiva, ya que el hemisferio derecho que no conoce el lenguaje puede encontrar conclusiones que no puede expresar verbalmente, lo que ellas llaman comúnmente presentimientos. En conclusión la naturaleza nos diseñó para ser complementarios. Es mucho más eficaz para resolver problemas la relación hombre-mujer en términos evolutivos, que una relación mujer-mujer u hombre-hombre. Esto podría justificar una pedagogía distinta para mujeres y hombres.

Aunque estas conclusiones de Broca resultaron incorrectas hubo otras que aportaron evidencias que resultaron ciertas. Broca realizó la autopsia de un paciente suyo que había sufrido un ataque cerebral y que aunque tenía todas sus facultades de pensamiento intactas no podía sino pronunciar la palabra “tan”. El examen del cerebro reveló una lesión en la parte media del lóbulo frontal del hemisferio izquierdo. El descubrimiento de Broca fue la primera evidencia objetiva de que las funciones tenían una localización específica en el cerebro, (un poco lo que había postulado Gall pero no en el cráneo sino en la masa encefálica). Esto también significaba que el cerebro humano es asimétrico y que aunque anatómicamente los hemisferios cerebrales humanos son básicamente idénticos en los aspectos funcionales son completamente diferentes. El cerebro está dividido en dos grandes hemisferios izquierdo y derecho. El primero tiene una forma de procesar la información a través de las secuencias lógicas ordenadas como el lenguaje, las matemáticas y la filosofía, percibe los detalles y es analítico. El derecho analiza la información de manera integral como funciona una gráfica o una sinfonía, es emocional, tiene sentido del humor y es poético. En palabras del maestro Medina Malo, el hemisferio izquierdo se parece a la personalidad de los boyacenses es puntual, argumentativo, precavido, analítico, serio y

piensa en el futuro; mientras el derecho un poco más a los costeños; es alegre, chistoso, bailarín y existencial.

Aunque seamos del interior o de la costa tenemos en nuestro cerebro los dos hemisferios funcionando. Los niños pequeños menores de siete años piensan predominantemente con el hemisferio derecho por eso les gustan las fábulas, las canciones, los parques, se ríen mucho y lloran con facilidad porque allí se encuentran las emociones. Los adultos nos movemos primordialmente en el izquierdo por eso somos fríos, serios, responsables y preocupados.

Carl Wernicke (1848-1905) y otros neurólogos en adelante complementaron el trabajo de Broca. Wernicke encontró en el lóbulo temporal izquierdo otra lesión que ocasionaba la incapacidad de entender el lenguaje pero no alteraba la expresión. Así se encontraron las diferentes localizaciones de las funciones en los lóbulos del cerebro. Cada hemisferio cerebral se divide en cuatro lóbulos, hacia la nuca el lóbulo occipital encargado de la visión. En la parte media, el lóbulo parietal que nos orienta en el espacio, y por debajo el lóbulo temporal, que se encarga fundamentalmente del lenguaje en el hemisferio izquierdo y de la música en el hemisferio derecho, el lóbulo frontal encargado del movimiento y de proyectarnos en el espacio, el tiempo y el otro. El canadiense Wilder Penfield, neurocirujano (1891-1976), aprovechando que el cerebro es insensible al dolor, anestesiaba el paciente sólo para destapar el cráneo y lo despertaba durante la cirugía, lo estimulaba con electrodos y observaba los movimientos que desencadenaba cada área o la zona del cuerpo que refería sentir el paciente, con ello, Penfield construyó un mapa de representación neurológica que reflejaba todo el cuerpo,

describiendo los homúnculos sensitivo y motor que recrean un mapa neuronal que semeja un hombrecillo de grandes manos, labios, genitales y pies, que se corresponde con la rica innervación asignada a estas áreas por el cerebro.

Homúnculo sensitivo y motor Alexander Romanovich Luria (1902-1977)5 describiría un modelo de organización de la corteza cerebral en áreas primarias, secundarias y terciarias. Las zonas primarias de la 5

LURIA, A. R. (1984): El cerebro en acción. Editorial Martínez Roca S.A. Barcelona .

visión, la audición, el espacio y la motricidad. Las zonas de asociación secundarias tienen la función de conjugar las percepciones primarias en un solo concepto. Como cuando decimos “pájaro azul”. Las zonas terciarias se ocupan de conceptos abstractos que no tienen representación formal en la naturaleza, podríamos decir que ellas se ocupan del mundo de las ideas. Para los niños es importante avanzar en escalas de conocimiento ordenadas desde las percepciones primarias que se adquieren naturalmente del mundo que nos rodea a través de los sentidos, a las secundarias que son aportadas por el lenguaje concreto y la representación gráfica para por último participar en cosas como las relaciones abstractas.

Alexander Luria La tomografía de emisión de positrones, que es un examen que nos muestra las imágenes del cerebro cuando piensa, ha demostrado que cuando se realizan actividades rígidas guiadas por el maestro como las clases magistrales en las que no se permite la participación de los estudiantes, las zonas que se activan en el cerebro son mucho más pequeñas que cuando los niños son activos y autónomos.

Fig. Tomografía de emisión de positrones. Izquierda: actividad cerebral con acciones autónomas. Derecha: actividad cerebral con la misma acción ordenada por otro.

Fig. Roger Sperry. Funciones de los hemisferios Roger Sperry (1913-1994), premio nobel de medicina 1981, estudiando pacientes a los que se les había escindido completamente el cuerpo calloso para poder controlar sus

convulsiones, evidencio las funciones de los hemisferios por separado. Los pacientes a primera vista no tenían déficit en sus funciones mentales. Solo cuando se requería resolver problemas complejos se apreciaba la deficiencia. El estudio de los hemisferios evidencio cosas tan importantes como la participación del lado derecho en la creatividad y que cada uno de los hemisferios puede tener su propia conciencia. Para la pedagogía aplicaciones prácticas como el que el razonamiento de la geometría y el espacio ocupan sitios diferentes al de las matemáticas por tanto sus currículos deberían ser diferentes. Otras aplicaciones pedagógicas en técnicas de dibujo como las de Edwards 5.

5

EDWARDS, Betty. (1994): Aprender a dibujar con el lado derecho del cerebro. Urano S.A. Barcelona. El descubrimiento de las funciones del lóbulo frontal requiere una mención especial. En 1868 John Harlow, describió el famoso caso de Phineas Gage, un obrero de ferrocarril que se clavó una barra de hierro en el cráneo destruyendo los lóbulos frontales. Tacaba de dinamita una roca con una barra de hierro que media1,6 metros y pesaba 15 kilogramos, una chispa hizo explotar la pólvora y la barra se disparó atravesando la mejilla de Gage, perforando su ojo izquierdo saliendo a gran velocidad a través de su cabeza para aterrizar a más de 30 metros. “la abertura a través del cráneo -describía el médico de urgencias- no debía ser menos de 4 cm, el señor Gage durante el tiempo que estuvo relatando a los espectadores la manera en que resultó herido hablaba tan racionalmente y estaba tan dispuesto a responder a las preguntas que se las dirigí a el mismo, prefiriendo a los hombres que estaban con él en el momento del accidente”. Gage tuvo una recuperación física completa. Podía sentir, oír, y ver, y no tenía parálisis de extremidades o lengua, había perdido la visión de su ojo izquierdo pero la visión de su ojo derecho era perfecta. Los cambios afectaron su personalidad “Ahora era irregular, irreverente, cayendo a veces en las mayores blasfemias, lo que anteriormente no era su

costumbre. No manifestando la menor deferencia por sus compañeros, impaciente por las restricciones y por los consejos cuando entran en conflictos con sus deseos, a veces obstinados de manera pertinaz pero caprichosa y vacilante imaginando muchos planes que son abandonados antes de ser preparados”. El lóbulo frontal en realidad es una máquina del tiempo y del espacio que nos permite básicamente proyectarnos a un lugar externo a nosotros o a otra época. Es el último en terminar de desarrollarse a los 25 años y el que evolutivamente ha crecido más con respecto a las demás partes del cerebro; en la especie humana ocupa al menos un tercio del peso total del cerebro. Tiene las funciones que hacen más especial a la humanidad. Nos da la idea del tiempo y el futuro, la solidaridad, la misericordia, la conciencia del otro, la ética, el respeto y la tolerancia, la sociedad civilizada y la democracia;

se

sabe

que

muchos

de

los

asesinos y hombres malvados de la humanidad lo que tienen es un daño en este lóbulo que les impide proyectar el sentido del otro y ser

Fig. TEP. Perfusión cerebral frontal

conscientes del daño que hacen. Al mismo tiempo que se encontraban estos descubrimientos en la anatomía y las funciones de las grandes estructuras se desarrollaron otros igualmente importantes y revolucionarios en la microestructura y el estudio de las neuronas. En Italia, un microscopista Camilo Golgi, en 1875 por azar encontró una tinción que teñía selectivamente las neuronas y lo hacía por entero en lugar de aquel embrollo que se veía con otras tinciones cuando se miraban los cortes microscópicos del cerebro. Esta tinción dibujaba selectivamente una neurona, incluso por una razón que desconocemos todavía solo teñía una de cada diez. Esta fue la clave para la investigación microscópica del Sistema Nervioso, con la cual se podrían dibujar y mapear los distintos tipos de neuronas y su localización cerebral.

Fig. Camilo Golgi y su tinción neuronal Santiago Ramón y Cajal, premio Nobel de fisiología y medicina español de 1906. Utilizo el método del Golgi para describir detalladamente la histología (Estudio de los tejidos) de todas las partes del sistema nervioso. Su obra titulada Textura del Sistema Nervioso del Hombre y los Vertebrados no solo aporto las imágenes, sino conclusiones fisiológicas importantes. Cajal descubrió la existencia de uniones sinápticas, es decir que la red neuronal no era continua sino que cada neurona se conectaba con otras por hendiduras. Los impulsos eléctricos no se transmitían de una neurona a otra y esto implicaba la existencia de un proceso especial que generara el mecanismo en cada célula. La otra contribución de Cajal fue la demostración de que las interconexiones de las neuronas que parecían hechas al azar, obedecían a un proceso completamente ordenado y altamente estructurado.

Fig. Santiago Ramón y Cajal y los mapas neuronales

Hasta esta época la idea del cerebro era un híbrido simple y claro entre las localizaciones de funciones, mapas corticales y neuronales. Sigmund Freud, introduciría una idea que complejizaría el modelo, desde un continuo psíquico que va de la infancia hasta la edad adulta, embebido de emoción, sexualidad y agresividad. El inconsciente es quien determina la conducta humana. Fig. Sigmund Freud El psicoanálisis fue una teoría que recluía en su modelo los instintos animales la conciencia cortical y la cultura social. La teoría psicoanalítica que cayó en desgracia en las últimas décadas, criticada como el producto de una mente fantasiosa y sin rigor científico, ha sido rescatada por los últimos descubrimientos en neurociencias que no solo confirman las ideas de Freud sino que cuantifican el poder del subconsciente en más del 90% y dejan prácticamente por fuera la posibilidad de la autonomía y el libre albedrío humanos. Esto apoya el concepto de inconsciente colectivo que finalmente define la personalidad y la conducta tal cual como lo había dicho Freud hace más de 100 años. Freud había encontrado en sus pacientes neuróticos una relación con su infancia. Por primera vez se correlacionaba de manera científica la idea de la base del desarrollo infantil con el desarrollo adulto. Por supuesto las ideas de Freud tenían que ver más con los trastornos emocionales e inconscientes que con un punto de vista cognitivo y consciente. Este sentido seria aportado por Piaget en su interés por la epistemología. El genio de Jean Piaget (1896-1980) en Suiza, quien publicará su primer artículo científico a los diez años y se doctorará a los 22 años. Demostraría bajo la rigurosidad científica que el niño no piensa con la misma plantilla de lógica del adulto. Es decir que no es un adulto en miniatura ni una tabula rasa como había dicho John Watson (1878-1958): “dadme una docena de niños sanos y bien formados y mi propio mundo específico para criarlos, y os garantizo que

elegiré uno al azar y lo educare de manera que se convierta en un especialista en cualquier área que yo elija, cualesquiera que sean sus aptitudes, inclinaciones, talentos, o independientemente de quienes sean sus ascendientes”6. Piaget demostró que el niño tiene su propia forma de organizar los elementos que componen un problema de acuerdo a su edad. Describió cuatro periodos evolutivos del desarrollo del pensamiento humano hasta llegar a la etapa adulta. El primero es el periodo sensoriomotor que corresponde a los primeros dos años de vida. El bebe humano posee proporcionalmente la mayor cabeza de los mamíferos, para poder atravesar la pelvis en su nacimiento debe nacer muy inmaduro, comparado con el estado fisiológico con que nace un caballo, por ejemplo, el bebe humano estaría prematuro al menos 18 meses. El periodo sensoriomotor, como su nombre lo indica se refiere a la maduración de los sentidos y de la motricidad, un poco desde la teoría de recapitulación de Ernest Haeckel (1834-1919), quien sostenía que la ontogenia recopilaba la filogenia, es decir que el desarrollo embrionario del individuo atravesaba el desarrollo evolutivo de la especie. Este periodo abarcaría el desarrollo de la conducta motora y en cierta forma cognitiva desde el reptil hasta los primates superiores como el chimpancé, que puede sostenerse de pie de manera burda y finalmente hasta nuestros antepasados homínidos como el australopitecos que mantenía una marcha con equilibrios similar a la nuestra, seguramente manejaba un lenguaje burdo e iniciaba el garabateo y el uso de la oposición de los dedos en forma de tenaza como lo hacen los bebes de 18 meses.

El siguiente periodo que describió Piaget fue el Preoperacional y lo denominó así porque precede las operaciones que guardan ya lógica, como la suma o la resta, o la lectoescritura con sentido. Entre los 2 y los 7 años el mundo del pensamiento infantil es mágico, los tres cerditos hablan y construyen casas. Piaget demostró que enseñar cosas lógicas como la aritmética y la lectoescritura antes de los siete años no tiene mucho sentido, por supuesto existen excepciones a la regla los niños con talentos especiales, generalmente aprenden a leer muy tempranamente, pero su coeficiente intelectual es mayor de 130. El pensamiento del niño pequeño es dominado por el hemisferio derecho en donde se ubican la emoción, el

6

SPRINTHALL, Norman (1996): Psicología de la Educación. Sexta Edición. Editorial MacGraw Hill. Madrid.

lenguaje metafórico, la música, la cinética, la geometría, el sentido del humor y el dibujo. El mundo del niño preescolar, ávido de parques, magia, pinturas en las paredes, cubos, fábulas, rondas y risa. La escuela occidental prioriza hasta tal punto la racionalidad del hemisferio izquierdo que prácticamente termina extinguiéndolo. Por supuesto un mundo del hemisferio izquierdo secuencial, filosófico, racional, matemático es muy apto para la producción y la explotación económica de la sociedad de consumo y de la especie; pero muy pobre para la existencia única y transitoria de un individuo particular. A partir de los siete años el hemisferio izquierdo se torna dominante. Las operaciones matemáticas básicas tienen sentido así como la secuencia de la simbología lectoescrita, por esto según Piaget la primaria no debe empezar antes de que el niño ingrese en el periodo operacional. Entre los doce y los diecisiete años el cerebro puede asumir no solo la lógica concreta en el sentido de un símbolo que es remplazado por una secuencia, como la expresión numérica”2” que corresponde a dos manzanas o a dos ovejas, sino que este puede ser entendido en una relación un poco más dinámica como una ecuación algebraica en la que el dos o el cuatro pueden corresponder, por decir algo, a la letra “a”. En otros dominios del hemisferio izquierdo se encuentran la historia o la biología. Por último adquirimos conceptos relativos como las integrales, las derivadas, la filosofía, la ética de la propia conciencia y el reconocimiento de nuestros límites como especie dentro del inconsciente colectivo y la mortalidad. Esto último probablemente ocurre entre los 25 y los 30 años cuando termina de mielinizarse el lóbulo frontal. Piaget fue quizá el primero en articular claramente los conceptos de neurociencias, en este caso la psicología a la pedagogía. De sus descubrimientos se desprendieron los currículos actuales de preescolar, primaria y bachillerato. Pero esto se aplica fundamentalmente a la corteza del cerebro y su función principal: la cognición. En esta misma línea de pensamiento hace 20 años Howard Gardner enuncio su teoría de las inteligencias múltiples y el proyecto cero que denomino así porque en su concepto no había nada en pedagogía en la escuela occidental del pensamiento del hemisferio derecho, es decir del pensamiento creativo. Gardner hace una crítica a las escuelas tradicionales que concentraron sus esfuerzos en las facultades del hemisferio izquierdo:7 Lectoescritura, matemáticas, ciencias naturales y sociales, dejando por fuera muchas otras facultades

especialmente del hemisferio derecho como son el dibujo, la poesía y la música, que son tan extensas y sofisticadas en los humanos como las izquierdas y que están relacionadas con la creatividad. Gardner enuncio en su teoría de las inteligencias múltiples nueve tipos fundamentales: lingüística, matemática, interpersonal o social, musical, cinética, pictórica, espacial e intrapersonal o emocional. Daniel Goleman un psicólogo norteamericano ha resaltado la importancia fundamental de la inteligencia emocional en el desempeño humano. Sus estudios sobre las personas exitosas y felices en el mundo demostraron que ello no dependía de nuestra inteligencia para razonar sino para tomar las decisiones emocionales como nuestra pareja o nuestra profesión que son las que finalmente son más fundamentales. Aprender a tolerar la frustración, diferir el éxito o respetar los límites resultaron ser enseñanzas más importantes para vivir que las matemáticas o la biología.

Fig. Howard Gardner y Daniel Goleman Paúl Mac Lean, un biólogo norteamericano, pudo consolidar una idea que podría explicar porque las emociones en el cerebro son dominantes frente a la razón. Es decir, porque las estructuras subcorticales que compartimos con los reptiles y otros mamíferos pueden en un momento dado determinar nuestra conducta y predominar sobre la corteza. Freud había tenido la idea de escribir una teoría biológica que explicara la mente, pero para los tiempos de Freud, aunque era neurólogo y psiquiatra, los conocimientos eran insuficientes. _________________________________________________________________________ 7 PROYECTO ZERO Y REGGIO CHILDREN. (2001): Making Learning Visible. Children as individual and group learners.Reggio Children –Harvard Graduate School of Education.

Mac Lean basado un poco también en la teoría evolutiva de Darwin enuncio que el cerebro no podía ser concebido como una unidad, ni siquiera, como un mecanismo binario de dos hemisferios, sino que estaba constituido por tres unidades integradas en una sola, que él denominó cerebro triuno. Cada una de estas tres unidades había sido heredada consecutivamente en la travesía de la conformación del cerebro en la evolución de miles de millones de años. La expresión de la conducta humana correspondía con el predominio de uno de ellos en un momento determinado, pero su acción simultánea no era precisamente una sinfonía armoniosa, sino una lucha entre los cerebros primitivos dueños de las emociones instintivas y la corteza cerebral que imprimía la racionalidad lógica de la cultura humana. El cerebro más antiguo corresponde a una estructura pequeña con la forma de un rábano, ubicada en el centro y en la base del cerebro de la cual pende una estructura alargada llamada la medula espinal. Esto se denomina tronco cerebral o también complejo R, R de reptil. Porque es prácticamente idéntico al sistema nervioso central de estos animales. Con este cerebro primario los reptiles y nosotros podemos hacer cosas como respirar, manejar los ojos o la boca, movernos arrastrándonos, o sentir el hambre, la sed, la ira, el miedo, la sexualidad primaria y los celos.

Fig. Paul D. Maclean y el cerebro triuno

El cerebro intermedio fue adquirido hace unos doscientos millones de años con los mamíferos. Tiene una extraña forma acabalgada sobre el anterior. Se denomina sistema límbico, que quiere decir límite. Nos aporta los afectos por los otros, los sentimientos fraternos, el enamoramiento, los sentimientos por los hijos, la identificación con grupos o con manadas, con partidos políticos, sectas religiosas o equipos de fútbol. La corteza cerebral que fue la última estructura en aparecer determino las funciones humanas como la comunicación lingüística, la música, las matemáticas y el dibujo, es claramente diferente de las cortezas de todos los animales incluso las especies más inteligentes como los grandes monos o los delfines porque tiene dos hemisferios aunque anatómicamente similares, funcionalmente completamente distintos. Aún más con estructuras diferentes de análisis para el hombre y la mujer. Aristóteles había definido al Hombre como un animal racional o sea, en los dominios de la corteza cerebral que además, es la única que entiende el lenguaje y la lógica. Los descubrimientos en neurología de los esposos Damasio han demostrado el poder en las decisiones finales de la conducta humana de las estructuras mudas e irracionales de los dos sistemas nerviosos más primitivos: el complejo R y el sistema límbico. Es decir el poder del subconsciente.

Fig. Hanna y Antonio Damasio

En los últimos diez años estos descubrimientos, no solamente atribuyen un papel a los mecanismos emocionales en las decisiones humanas, sino que las decisiones que llamamos racionales podrían estar determinadas hasta en un 90 por ciento por estos mecanismos, reduciendo a una discusión bizantina los sofismas del libre albedrío y la libertad, acercándonos más al concepto de una mente colectiva, configurada por los procesos históricos culturales sobre una base muy fuerte de instintos adquiridos en la evolución biológica como primates humanos. Un área muy pequeña de apenas treinta mil neuronas, llamada locus cerúleus en el tallo del cerebro se ocupa de la motivación. Si este núcleo esta activo es decir si el niño esta motivado, las conexiones que se propagan a lo largo de todo el cerebro segregan un neurotransmisor, denominado noradrenalina, que estimula diez veces más neuronas de la corteza cerebral que cuando este no esta activo. Así mismo se sabe que aunque el complejo del reptil de los instintos primitivos y el sistema límbico de los afectos solo ocupan el 10% de la masa encefálica son mucho más poderosos que la corteza cerebral que ocupa el 90%.

Fig. Preponderancia del sistema límbico sobre la

corteza cerebral

Konrad Lorentz, un premio Nóbel de medicina y fisiología en 1973,

Descubrió por

accidente, la fisura que pienso yo, nos podría ayudar a aplicar la educación en el

subconsciente humano. Lorentz había traído unos huevos de gansos canadienses para incubarlos de manera artificial. Cuando el primer huevo eclosionó, Lorentz que nunca había visto un ganso canadiense directamente se quedó contemplándolo por unos minutos. Al mismo tiempo la pequeña gansita se quedó contemplándolo a él. El científico había preparado una gansa domestica para que criara los polluelos. Al retirarse a descansar, la primogénita Martina no quiso quedarse con su madre adoptiva, sino que lo seguía persistentemente. El etólogo se pregunto entonces porque el cerebro de Martina llego a identificarlo como su madre. Cuando creció no quiso aparearse con gansos de su propia especie sino que volvió a identificarse con los seres humanos, específicamente con la esposa de Lorentz. Hoy sabemos que en las aves nidifugas, que siguen a la madre desde que nacen, el cerebro tiene un periodo crítico que dura apenas algunos minutos después de nacido en los que identifican con el primer objeto que se mueve frente a ellos. El experimento se repitió con balones de básquet, radios y televisores, observando el mismo fenómeno de identificación y nunca desapareció. Los polluelos seguían a su madre balón o radio o televisión y querían reproducirse con ellos en su madurez sexual.

Fig. Konrad Lorentz y los gansos.

Este fenómeno que se denominó grabación o malgrabación, según fuera lo normal o lo experimental anómalo, abrió un sismo dentro de la antigua discusión entre la determinación de la conducta por el ambiente-aprendizaje o la herencia-genes, entre la tabula rasa de Watson y las familias inteligentes de Galton. Al parecer los cerebros de los mamíferos, incluido por supuesto el del hombre son susceptibles del mismo mecanismo. Algunos

científicos del comportamiento como Desmond Morris han postulado que los comportamientos anómalos sexuales como los objetos fetiches podrían corresponder a un fenómeno idéntico en el cerebro humano.

Fig. Francis Galton y Desmond Morris Hubel y Wiesel, dos premios Nóbel de medicina, encontraron el mecanismo por el cual los seres humanos sufren de ambliopía. La ambliopía es la ceguera irreversible que se produce en uno de los dos ojos cuando un niño nace con estrabismo, (los ojos desviados). Ellos cubrieron en gatos sanos recién nacidos uno de los dos ojos de manera permanente por las primeras semanas. Al retirar el parche ocular los gatos habían perdido la visión del ojo cubierto y nunca más la volvieron a recuperar. Los gatos que fueron cubiertos después de las primeras semanas no sufrieron de ambliopía. Al estudiar en autopsia los gatos Fig. Torsten W. y Hubel D.

ciegos se encontró que la retina así como las neuronas de la vía

visual hasta la corteza estaba indemne, por el contrario las neuronas de la corteza visual occipital estaban afectadas y solamente en las áreas que correspondían al ojo cubierto. Con este experimento se demostró que la corteza cerebral, que es la última capa adquirida evolutivamente y donde fundamentalmente aprendemos es posiblemente moldearla de manera drástica por el ambiente en sus periodos críticos de desarrollo. Estos periodos están genéticamente determinados en el DNA, así que lejos de una posición antagónica entre herencia y ambiente, lo que hay es una interrelación intima que no debe concebirse como dos mecanismos diferentes sino como uno solo.

En la universidad de Massachussets, Spinelli en 1982, experimentando también con corteza visual de gatos en periodos críticos del desarrollo, o sea en las primeras semanas después del nacimiento, experimento el efecto contrario al de Hubell y Wiesel , es decir en lugar de deprivar las neuronas al estímulo, las estimulo durante un periodo de tan solo ocho minutos al día. Los resultados fueron sorprendentes. Spinelli evidencio un aumento en la corteza cerebral de las neuronas estimuladas entre cuatro y seis veces con respecto a las del ojo no estimulado. Al menos el 50% de los niños de menos de 34 semanas que sobreviven tienen algún tipo de discapacidad. Ya sea motora, cognitiva o de la conducta. Los médicos empezamos a preguntarnos que podíamos hacer para mejorar su condición. En 1991 se emprendió un estudio multicéntrico con casi mil niños,

que requirió el apoyo de ocho grandes

universidades de los Estados Unidos y fue coordinado por la universidad de Stanford. El estudio se denominó Salud infantil y programa de desarrollo. Y es importante porque es la investigación más amplia y controlada que se ha realizado sobre el efecto de la estimulación temprana. Los niños estimulados aumentaron un promedio de 6,6 a 13,2 de coeficiente en las pruebas de Stanford-Binet con respecto a sus controles.

Fig.Harry Harlow y James Prescott

Este tipo de estudios lo mismo que Binet a principios del siglo XX se centraba en lo cognitivo. Pero hay algunos investigadores como John Watson, Harry Harlow y

James Prescott que se centraron en la experimentación en el efecto de la estimulación temprana en la conducta. Los efectos al criar monos aislados de sus madres desde su nacimiento formaron monos violentos y repulsivos a la cooperación con otros monos cuando son adultos demostrando una zona crítica en la configuración de la conducta. En los niños la evidencia

científica

ha

sido

desde

la

experimentación; excepcional por las connotaciones éticas. El único experimento registrado lo realizo John Watson en 19207. Fig. Watson y el pequeño Albert A través de un reflejo condicionado en un niño sano de 11 meses de edad. Watson logro desarrollar fobias a objetos inofensivos como muñecas, golpeando ruidosamente un objeto cuando les acercaba el juguete. Otras evidencias han demostrado que muchos de los padres maltratadores han sido maltratados y que las situaciones difíciles en la infancia forman adultos neuróticos8. Otra evidencia científica que nos puede ayudar a aproximarnos al concepto de estimulación temprana y el efecto sobre la plasticidad cerebral son las imágenes diagnosticas del consumo de glucosa en el cerebro llamadas PET o tomografía de emisión de positrones. Un mayor consumo de glucosa que es la fuente energética del cerebro, significa una mayor actividad de la estructura comprometida y posiblemente el periodo crítico en el cual esta estructura se madura y es sensible al ambiente. Lo importante de esto es que todas las estructuras subcorticales terminan la mayoría de su maduración en los primeros tres meses 9. Esto significa que probablemente tendríamos un periodo muy escaso para moldear las emociones en los niños por lo menos en lo que se refiere a las estructuras del subconsciente, y es posible que este moldeamiento se desarrolle desde la etapa intrauterina quizá hasta los

7

CHANCE, Paul.(2000):Aprendizaje y conducta. Editorial manual moderno, segunda edición. México DF. P 79.

8

(Ver Video 1 – Ver Video 2 – Ver Video 3

9

LIVANAINEN M, LAUNES J, PIHKO H. (1990): Single Photon emision computed tomography of brain perfusion: analysis of 60 paeditric cases. Dev Med Child NeurolVol 32, p. 63.

primeros seis o nueve meses que es cuando empieza un predominio claro del desarrollo de las capas corticales que soportan el consciente10. El futuro para la humanidad es incierto, la inminencia de la inteligencia artificial casi con seguridad superara nuestra inteligencia en los próximos 20 años, nos queda nuestro pasado y el lóbulo frontal para aproximarnos al futuro.

10

CHUGANI, Harry. (1998): Biological Basis Of emotions: Brain Systems and Brain Development. Pediatrics 1998

Supplement. Vol. 102 No5 p. 1225-1229

LECCIÓN # 4

GUÍAS PILARES DE LA REHABILITACIÓN Y RETARDO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR. RDPM INTRODUCCIÓN Es muy importante para un médico de atención primaria que trata niños saber diagnosticar el retardo del desarrollo psicomotor especialmente en el primer año, considerado el año de oro de la rehabilitación, ya que esto nos permite hacer un diagnóstico temprano del daño y por lo tanto una intervención de rehabilitación que aproveche al máximo el período crítico de desarrollo cerebral. Sin embargo, la mayoría de los programas de crecimiento y desarrollo se concentran en aspectos como el crecimiento pondo estatural, el corazón, el abdomen, las caderas, la columna vertebral o el sistema genitourinario y el cerebro aunque es el órgano más importante para un ser humano desde la perspectiva de los currículos en medicina no tiene esta preponderancia. El concepto de neurodesarrollo pareciera ser territorio exclusivo de fisiatras y neuropediatras, sin embargo, los niños pequeños en nuestro país no tienen acceso a una valoración por estas especialidades a menos que un médico de primer nivel los detecte y los remita a tiempo. Es más, aunque no hay datos claros de la prevalencia del RDPM, pienso que es tan alta que los centros de rehabilitación no serían suficientes para la demanda y el desplazamiento de los niños a las grandes ciudades sería muy difícil, debido a las condiciones socioeconómicas y culturales tan bajas de sus familias. Esto hace que resulte prácticamente obligatoria la implementación de programas de rehabilitación integral temprana en cada comunidad. El ideal sería que cada municipio contara con un equipo conformado por un médico capacitado en el tema, una terapista física, una terapista ocupacional, un terapista del lenguaje y un psicólogo. ETIOLOGÍA Las causas del RDPM pueden clasificarse a grosso modo en: 1) Daños en el órgano del cerebro como tal 2) Deprivación psicoafectiva 3) Deficiencias nutricionales.

DAÑOS EN EL ÓRGANO DEL CEREBRO El cerebro puede ser afectado por múltiples noxas en su período prenatal, perinatal o postnatal. Estas incluyen microorganismos vivos que lo atacan y modifican como bacterias o virus, que se incluyen clásicamente en el síndrome de STORSCH (SIDA, Toxoplasmosis, Rubéola, Sífilis, Citomegalovirus y Herpes), defectos genéticos heredados, como el Síndrome de Down, el Autismo o el X frágil, efectos del ambiente que pueden afectar su desarrollo como ocurre en los trastornos de migración neuronal, tóxicos como alcohol, tabaco o cocaína y fármacos teratógenos, alteraciones del ambiente intrauterino como la insuficiencia placentaria por la hipertensión inducida por el embarazo, alteraciones en la funcionalidad de los órganos responsables de su supervivencia como ocurre en la prematurez y la encefalopatía hipóxica isquémica, o la inmadurez de la membrana hematoencefálica en la exposición temprana a bilirrubinas. Otras causas conocidas como alteraciones metabólicas como el hipotiroidismo y la hipoglicemia perinatal. Secundario a convulsiones que pueden ser consecuencia de todas estas enfermedades, pero que a su vez también son causa de daño neuronal si se vuelven continuas y prolongadas en el tiempo. Los traumas y la enfermedad cerebro vascular, entre otras menos frecuentes. (VER Factores asociados a daño cerebral). PILARES DE LA REHABILITACIÓN Esta metodología es la que aplicamos en los institutos de educación especial fundiferente, colombo-suizo y la fundación sanarte. Tiene un orden y una clase especifica de aplicación que debe seguirse secuencialmente como si fuera la construcción de una casa, por ello la he denominado “ESTRUCTURA” de la rehabilitación: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Biología Emoción Conexión Motricidad gruesa Motricidad fina Simbología gráfica y verbal Cognición

CIMIENTO BIOLÓGICO El equipo debe resolver en primera instancia los aspectos relacionados con las necesidades orgánicas o materiales. Esto es como los cimientos de la mente sobre los que estriba toda la estructura. Los daños orgánicos deben corregirse en la mayor medida posible. Debe partirse de un diagnostico etiológico lo más claro posible, idealmente una valoración por neuropediatría, un tratamiento farmacológico idóneo especialmente de las convulsiones o de los trastornos metabólicos como el hipotiroidismo. Es importante saber que las afecciones neurológicas afectan otros sistemas aparentemente no relacionados como las articulaciones,

especialmente las caderas y la columna vertebral, por ello deben hacerse radiografías periódicas de caderas y un examen clínico minucioso de columna. Los trastornos de la deglución y por tanto la desnutrición y las neumonías por broncoaspiración, son frecuentes en los niños con compromiso motor severo o en el kernicterus, por lo que se debe evaluar el riesgo y tratarlos. En el primer año las ayudas ortésicas exceptuando los aparatos de Milgran para las caderas y las sillas de madera tipo PROPACE de fabricación doméstica, son raras. Así como los audífonos o gafas. Los paraclínicos más comunes son la resonancia magnética cerebral, los potenciales visuales y auditivos. Las pruebas de tiroides y las radiografías de caderas. Otros como el perfil metabólico o el electroencefalograma son criterios del neuropediatra. Es de anotar que en un gran porcentaje de los casos las resonancias son reportadas como normales sin querer decir que el cerebro sea normal. Los potenciales auditivos y visuales son complementarios a la evaluación clínica y se realizan solo si se han encontrado hallazgos sugestivos en el examen. PLANO EMOCIONAL Emoción significa lo que motiva, lo que mueve. Es como el plano arquitectónico de la mente, según se dibuje en el principio el ser humano no podrá moverse del destino para el que fue creado. Las estructuras subcorticales específicamente el tallo cerebral o mejor llamado cerebro del reptil y el sistema límbico, se moldean en los primeros meses de vida posiblemente los primeros seis o nueve. Los médicos supervisamos los estímulos ambientales críticos que determinan el plano emocional. Posiblemente el más importante de ellos sea el momento del nacimiento. Los mamíferos grabamos en la memoria límbica en la primera hora y posiblemente hasta los tres primeros días, en un mecanismo de grabación similar al de los gansos de Lorentz. A partir de este momento la madre se identificara con este niño independientemente de su condición y lo asimilara como su hijo hasta el final de su vida. La naturaleza ha previsto este mecanismo para que la madre pueda protegerlo y cuidarlo en las condiciones más adversas, especialmente si el niño está enfermo o tiene necesidades especiales. Por esto es muy importante que los médicos y el personal de salud que atienden el parto conozcan este proceso y permitan el reconocimiento de la madre por su hijo tan pronto como sea posible. El niño debe ser entregado a la madre abrigado con una manta, pero desnudo. Ella lo examinara minuciosamente por instinto hasta que lo haya guardado en su memoria. Si el niño tiene dismorfia o condiciones difíciles que ensombrezcan su futuro este proceso es aún más importante. El sistema límbico ciego, sordo y mudo está capacitado para amarlo y aceptarlo independientemente de su condición. Después de lograr un adecuado vinculo madre-hijo, es importante imprimir en el niño una actitud emocional segura y de confianza con el mundo en sus sistemas subcorticales, por esto, es importante no dejar que existan estímulos agresivos como puede ser la quemadura por pañalitis o como decían nuestras abuelas dejarlo llorar hasta que se canse. Esto

imprimirá la sensación subconsciente de que el mundo es una amenaza y será la base futura de sus neurosis. El cerebro mieliniza aceptablemente el lóbulo frontal entre los 9 y los 12 meses, al terminar este periodo el niño entenderá el concepto del “no” y de sus límites. Antes de que esto ocurra no tiene ningún sentido regañarlo o corregirlo. El niño durante su primer año debe ser totalmente mimado y protegido por sus padres. Especialmente por la madre que resulta irremplazable. Las abuelas o las cuidadoras no biológicas algunas veces suplen este papel por que la madre labora y el estado solo provee tres meses de licencia de maternidad. Sin embargo, esta situación siempre será imperfecta puesto que ellas no tienen la grabación del sistema límbico y el amor que se desprende de ello para prodigar una atención permanente e incondicional que requiere un niño pequeño. MOTRICIDAD GRUESA

La mielinización del cerebro se orienta en sentido caudo-cefálico, es decir primero la medula espinal, luego el tronco, el sistema límbico y el cerebelo, y por último la corteza, en sus zonas primarias, luego las secundarias y por último las terciarias, especialmente del lóbulo frontal. A medida que las partes del cerebro se mielinizan, se activan y esto tiene una expresión sensitiva, motora gruesa y fina, del lenguaje verbal grafico o cognitivo. La mielinización se completa en un 90% a los dos primeros años. Durante el primer año lo que predomina es la motricidad gruesa, por eso este examen es el más fiable para determinar la edad neurológica en el primer año. El test más comúnmente usado es el de Múnich. Sin embargo una tabla más sencilla puede ser más útil en la práctica. En el examen del recién nacido es importante mirar el tono. EL TONO ES LA BASE DE TODO EL NEURODESARROLLO. La hipertonía o la hipotonía que en general termina transformándose en hipertonía es uno de los signos más comunes de daño neurológico. Al colocar el recién nacido en decúbito lateral este no debe arquear el cuello hacia atrás con respecto a la columna vertebral sino que debe permanecer orientado en la misma dirección. La hipotonía tiene dos signos clásicos: el signo de la gotera se realiza traccionando el niño en decúbito supino hacia adelante, como el niño no tiene control cefálico la cabeza se escurre hacia abajo, esto es normal, pero si es tanto que alcanza a mirar hacia

atrás, entonces es hipotónico. Otra forma de evaluarla es tomar el niño entre las manos por debajo de las axilas, normalmente el niño debe poder sostenerse bien sin escurrirse. El reflejo de moro lo mismo que el de la prensión, son un recuerdo de nuestros antepasados velludos ión, cuando los bebes tenían que agarrarse con las manos del pelo de sus madres. Si él bebe se caía por reflejo abría sus cuatro manos, intentaba cerrarlas para agarrarse y gritaba. Esto lo hacía de manera simétrica y completa. El grito puede estar o no pero la apertura de las manos y la simetría de los hemicuerpos es una constante de normalidad, en general desaparece a los tres meses. Los reflejos medulares que desaparecen a los dos meses están representados por la marcha automática.

Fig. Marcha automática

Fig. Reflejos primitivos

Una vez se integran estos reflejos primitivos, inicia la adquisición del control motor el cual es opuesto a la mielinización. Es decir en sentido céfalo-caudal. Tiene un orden específico: control cervical, cintura escapular, sostén de tronco, cintura pélvica, rodillas y por último los pies. Cada vez que el cerebro controla uno de estos grupos musculares aparece una función. El control cervical permite el sostén de la cabeza a los tres meses. La cintura escapular el control de los brazos para los rolados a los cuatro meses. El sostén de tronco sentarse con almohadas y erguirse a los 6 meses. La cintura pélvica los equilibrios en sedente y gateara los 8 meses. Las rodillas la bipedestación a los 10 y los pies para la marcha a los 12 meses. Los equilibrios en bípeda y la dominancia corporal aparecen a los 18 meses. Por eso cuando hay algún predominio de un hemicuerpo antes de esta edad hablamos de una hemiparesia.

Existen algunos signos de alarma que yo llamo banderas rojas como la hipertonía, o el moro incompleto. Las banderas purpuras como el signo de la tijera que es la extensión y entrecruzamiento de los miembros inferiores, la hipotonía persistente o el moro asimétrico.

Fig. Signo de la tijera

Fig. Hipertonía

MOTRICIDAD FINA La motricidad fina se refiere en términos prácticos a la mano aunque podría incluir los movimientos finos de los pies o la lengua. La mano nace empuñada por el predominio natural de estos músculos sobre los extensores y en posición horizontal como los monos, a los cinco meses se colocan verticales como en posición para aplaudir y aparece la bimanualidad, los primeros en adquirir control son los músculos cubitales y la prehensión voluntaria empieza con el 4 y 5 dedos hasta los tres meses.

3 meses

6 meses

9 meses

Fig. Predominio muscular Luego se adquiere dominio de los músculos radiales y se completa la aprehensión con todos los dedos hasta los 6 meses. La maduración final termina en el predominio de los radiales a

partir de los 9 meses. A los 10 meses la aprehensión en pinza y a los 12 en tenaza con oposición del pulgar.

Fig. Maduración de la pinza Las banderas rojas como mantener las manos empuñadas más del 50% del tiempo después de los tres meses y púrpuras el dedo cortical que se refiere a la aducción de la falange distal y proximal del pulgar (la aducción de solo la falange distal, puede ser un hallazgo normal) o la desviación cubital de la mano que es la misma tendencia a la pronación.

INTERVENCIÓN EN RDPM Los médicos generales deben apoyarse en un equipo humano de rehabilitación que mínimamente debe tener un psicólogo, un terapista físico, un terapista del lenguaje y un terapista ocupacional, si la comunidad no es muy grande este mismo recurso humano puede ser compartidos por un pueblo vecino, así los niños podrían recibir terapia integral tres o dos días en cada lugar, y compartir los costos, no es necesario que se tengan conocimientos profundos en fisiatría para poder hacer las cosas básicas, la terapia no puede ser realizada a distancias grandes, las terapeutas están formadas en discapacidad pero requieren obligatoriamente de apoyo y al autorización del médico. A su vez este, según su propio criterio evaluara la necesidad de remitir a especialidades como fisiatría, neuropediatría, ortopedia, cardiología, etc. Existe un axioma en rehabilitación del cerebro infantil. “El cerebro aprende intentando hacer lo mismo que no sabe”, es decir, si necesita aprender a caminar lo hará intentando caminar, si necesita oír, lo hará oyendo, si necesita ver, lo hará exponiéndose a la luz. Los límites de su plasticidad para recuperarse no son posibles de predecir, solo después de intentarlo durante un tiempo suficiente y con un orden y técnicas adecuadas se podrán observar resultados. Algunas estructuras como los ganglios basales lesionados en el kernicterus y la sustancia blanca son de pronóstico reservado, pero aun así los pacientes difieren mucho en sus resultados finales; la corteza cerebral leve o moderadamente dañada por la encefalopatía hipóxica isquémica se recupera bien con intervención temprana. Una porción de corteza indemne como en la resección de un hemisferio, un ECV o una

malformación genética que no implique daño en la microestructura tiene enormes posibilidades. Lo que el equipo de rehabilitación hace es estimular las funciones cerebrales en un orden especifico de acuerdo al desarrollo filogenético que se repite en lo ontogénico. Es decir funciones primitivas de los reptiles o los monos como el arrastre o el moro deben integrarse antes de pensar en otras más avanzadas. El tono debe controlarse, si hay hipertonía trocular cervical con extensión secundaria lo que se hace es colocar él bebe en posición de flexión similar a la fetal, la madre lo coloca contra su pecho mirando al frente sostenido por sus manos, la izquierda en el pecho del bebe bajo las axilas y la derecha bajo los fémures y lo fleja de manera sostenida y la mayor parte del tiempo hasta que la hipertonía mejore. Si el bebe es pequeño dos semanas podría ser suficiente. Una vez controlado el tono se estimula el desarrollo motor grueso en el sentido céfalo caudal es decir primero control cervical, luego la cintura escapular, el tronco, la cintura pélvica, las rodillas y por último los pies, cada vez que se adquiere control de un grupo muscular aparece una función secundaria. El control del cuello significa el sostén cefálico, la cintura escapular los rolados, el sostén de tronco el poder erguirse, la cintura pélvica los equilibrios sentado, la rodillas el gateo y los pies la bipedestación y la marcha.

LECCIÓN # 5 GUIA PARA EL NIÑO QUE NO HABLA Uno de los motivos de consulta más frecuentes en rehabilitación es el niño con dificultad para hablar. Sin embargo, cuando la madre consulta generalmente es demasiado tarde para intervenir y se ha perdido un tiempo más valioso que son los dos primeros años, por esto el médico debe diagnosticarlo tempranamente, en lo posible en el primer año de vida cuando el niño ni siquiera dice una palabra. Existen tres causas fundamentales por las cuales un niño no habla: la hipoacusia, el daño en la corteza cerebral y las alteraciones de la conexión como el autismo. Con cierta frecuencia existen niños normales que se retardan en la expresión de su lenguaje y que con el tiempo lo adquieren. Sin embargo ante cualquier alteración del desarrollo del lenguaje el médico debe descartar que no exista una patología subyacente, ya que esperar “a ver si habla” puede significar que se pierda el período crítico de adquisición del lenguaje que es fundamentalmente los tres primeros años. Si se diagnostica tempranamente el niño puede beneficiarse de un implante coclear o una intervención de terapia que le ayude tempranamente en su daño cognitivo o en su autismo. Se puede decir que la corteza cerebral se podría reparar aunque sea parcialmente en los primeros siete años y que el autismo o la sordera deberían identificarse máximo en los primeros dos años. Lo primero es identificar los factores de riesgo para el lenguaje. Antecedentes de prematurez, encefalopatía hipóxica-isquémica, exposición neonatal a bilirrubina indirecta, sordera en la familia, rubeola congénita. Todos aquellos que puedan dañar la corteza y producir dificultades cognitivas, entendiendo que la expresión más común de la inteligencia humana es el lenguaje. El lenguaje tiene un orden de desarrollo que empieza con el aparato fonatorio que está íntimamente ligado con las estructuras de la alimentación como la lengua y los músculos de la boca, por eso el primer paso es lograr una función de succión, deglución, masticación y las praxias orolinguofaciales lo mejor posible, esto se desarrolla normalmente en los primeros ocho meses de vida. Para ampliar información: EL NIÑO QUE NO HABLA

El segundo paso en la adquisición del lenguaje es la audición. Que tiene un pico de desarrollo entre los ocho y los doce meses. Existe una forma clínica para evaluarla que es más sensible que los potenciales evocados auditivos siempre y cuando se haga adecuadamente. Son las llamadas pruebas de la campana o de bell. Es muy importante que el médico que controla el programa de crecimiento y desarrollo las sepa hacer bien, prácticamente es la única forma para identificar tempranamente un niño con problemas auditivos. Lo importante es practicarlas en los meses en que evolucionan. El único. Instrumento que se necesita son unas llaves o un celular con Ring Tones. El niño no puede ver el llavero o el celular, porque el sentido dominante en los primates es la visión y opacara la respuesta auditiva. El examinador distrae al niño visualmente con la mano izquierda y coloca las llaves o el celular atrás y arriba de la cabeza del bebe, sin hacer ningún ruido, cuando el bebé pierda el interés visual por la mano izquierda sacudirá las llaves o hará sonar el ring tones con la mano derecha. Lo que se evalúa es la respuesta de búsqueda del sonido. Existen cuatro posibilidades que denominamos campana o Bell 0, I, II o III. Después de los 9 y ½ meses se adquiere la respuesta madura del adulto, que es una búsqueda directa del sonido (Bell III). Entre los 7 ½ y los 9 ½ meses hay una búsqueda en escuadra en el que el niño mueve su cabeza horizontalmente hacia el lado de la fuente sonora y en un segundo momento la busca verticalmente esto es Bell II. Entre los 5 ½ y los 7 ½ el bebé voltea a mirar hacia el lado de la fuente sonora pero la ubica verticalmente esto es Bell I. antes de los 5 ½ meses el bebé reacciona al estímulo sonoro con cambios en su actitud facial y en el movimiento de sus ojos. Una pérdida de la respuesta o un desfase en su tiempo de aparición unido a factores de riesgo harán que el medico este pendiente del siguiente signo de lesión auditiva que es el retardo del lenguaje. (Ver video) PRUEBA DE LA CAMPANA

La aparición del lenguaje es una característica exclusiva del cerebro humano está unida a la posibilidad de establecer símbolos. Ellos pueden ser palabras si son del hemisferio izquierdo o dibujos si son del hemisferio derecho. Ambos se desarrollan paralelamente es decir, un niño que dibuja solamente la cabeza y el tronco posiblemente solo identificara al preguntarle estas mismas partes corporales. La palabra infante quiere decir etimológicamente “el que no habla”. Los niños de menos de un año aunque tienen un juego vocal automático este no tiene nada que ver con el juego simbólico que sería el lenguaje. Por esto las madres de los niños sordos con frecuencia le dicen al médico que el niño al principio hablaba “ma” o “Pa”, pero que después de los ocho meses cuando aparece la dominancia de la audición sobre la fonación, el niño se calló. La simbología sea verbal o gráfica tiene sus raíces en el juego de causa y efecto, en cualquiera de sus expresiones desde la más primaria cuando el niño arroja objetos para que se los traigan, pasando por el juego del escondite “aquí ta, aquí no” hasta prender y apagar el bombillo. Esto después se trasforma en una relación entre el objeto y el símbolo una palabra o un dibujo. Lo que era la relación de un solo paso, causa y efecto, termina convirtiéndose en la complejidad de las frases, las jugadas de ajedrez o las operaciones matemáticas. Al iniciar el segundo año cuando el lóbulo frontal se ha madurado aceptablemente, el niño entiende conceptos como el no, el toma y el dame. Primero a través de señas leídas por el hemisferio derecho y luego por palabras interpretadas por el hemisferio izquierdo. A los 16 meses aparecen las onomatopeyas, que son los sonidos de los animales o las cosas. Como el guau-guau, el miau-miau, el pio-pio, y el run-run. Entre los 16 y los 24 meses establece un idioma extraño ininteligible que se denomina jerga. De los dos a los tres años conjuga frases de dos palabras como “quiero leche”, “mama yayay”. De los tres a los cuatro, frases de tres palabras; de los cuatro a los cinco, frases de cuatro palabras y a partir de los cinco habla todo excepto dislalia para la rr “felocalil” que puede ir hasta los cinco y medio. El desarrollo del dibujo es paralelo, en la etapa de jerga el niño garabatea sin un sentido especifico, de los dos a los tres dibuja un garabato con ojos; de los tres a los cuatro hace cabeza, tronco y extremidades generalmente pinta muchos dedos; de los cuatro a los cinco hace el muñeco vestido y les pone objetos, y a los seis pinta el paisaje con el sol, las montañas, la casa, el camino, el lago y el árbol.

2 a 3 años

3 a 4 años

4 a 5 años

6 años Ante la sospecha de un daño auditivo y si el niño no es capaz de obedecer órdenes relativamente complejas el examen de elección se denomina: potenciales evocados auditivos con umbral de onda V, el cual se realiza con el paciente dormido o inconsciente.

La audiometría tonal y la logoaudiometría es un examen muy sensible y especifico pero requiere niños colaboradores e inteligentes. La impedanciometría sirve para medir el funcionamiento del tímpano, especialmente importante en los niños pequeños o con labio y paladar hendidos que tienen defectos u obstrucción de las trompas de Eustaquio. POTENCIALES EVOCADOS: Son técnicas diagnósticas que, mediante estímulos sensitivos (visuales, auditivos o táctiles eléctricos) y el registro de las respuestas cerebrales que éstos provocan, valoran la integridad de las vías sensitivas estimuladas. Para valorar estas respuestas, hay que dar varios cientos de estímulos y promediar los resultados. Para realizar esta prueba no es necesaria ninguna preparación previa. Al paciente se le colocan unos electrodos (se pegan con pasta conductora y colodion) en el cuero cabelludo y pabellones auditivos y/o en hombro, cuello, columna. Posteriormente, recibe los distintos estímulos para obtener la respuesta evocada correspondiente. Así, para el potencial evocado visual, el paciente recibe un estímulo visual; para el potencial evocado auditivo, el estímulo auditivo consiste en oír tonos por un auricular; y los potenciales evocados somato sensoriales son producidos por estímulos eléctricos en pies y manos. Para su realización se emplean estímulos auditivos, generalmente tipo clic, de 0,1 ms de duración, a intensidades de 0 a 110 dBHL en pasos de 5 a 10 dB, y enmascaramiento con ruido blanco. Además del estímulo clic pueden emplearse estímulos pip y tonos, a diferentes frecuencias. (Ver video)

AUDIOMETRIA: La Audiometría es un examen que tiene por objeto cifrar las alteraciones de la audición en relación con los estímulos acústicos, resultados que se anotan en un gráfico denominado audiograma. Esto se obtiene dando estímulos sonoros de distinta frecuencia (Hz.) a distinta intensidad (dB) recorriendo el espectro tonal AUDIOMETRO Aparato de alta tecnología que consiste básicamente en: a) Un generador de distintas frecuencias de sonido; este instrumento emite, tonos puros, sonidos que el ser humano no está acostumbrado a escuchar, ya que no existen como tal en la vida diaria. Las frecuencias estudiadas son: 125 -250-500-1000 -2000 -3000 -4000 -6000 y 8000 ciclos / segundo o Hertz. a. Un atenuador de intensidad en decibeles entre los 0 y 110. b. Un generador de ruidos enmascarantes. c. Un vibrador óseo para el estudio de la audición ósea.

d. Un micrófono para comunicarse con el paciente y realizar la discriminación de la palabra. La audiometría electrónica permite estudiar: 1. El umbral auditivo, es decir, la intensidad mínima audible para cada frecuencia, técnica que se conoce con el nombre de audiometría tonal umbral. 2. Ciertos fenómenos fisiopatológicos que se producen en las hipoacusias sensorio neurales (pruebas supraliminares). 3. La comprensión de la palabra, es decir, la capacidad que tiene el oído y la vía auditiva de discriminar un término de otro. Umbral de audición: el umbral auditivo corresponde al nivel de intensidad en el cual un sonido comienza a ser audible. Para una estimulo continuo entre 2000 y 4000 Hz éste corresponde a un nivel de presión de sónico (SPL)de 0,0002 dinas /cm 2.Esta presión sonora se hace equivaler a 0 dB.

(Ver Video)

IMPEDANCIOMETRÍA: Es un examen que determina el estado o movilidad de la membrana timpánica. Se utiliza para diagnosticar detectar otitis o presencia de líquido en el oído medio o alguna masa en esta zona, o disfunción de la trompa de Eustaquio.

Examina la función y el desempeño del oído medio evaluando la presión, así como sus reflejos de protección y la membrana timpánica. Detecta la presencia o ausencia del reflejo estapedial el cual se presenta a intensidades superiores a la intensidad mínima a la que el paciente está en capacidad de escuchar. Por medio de esta prueba se puede detectar factores como infecciones en el oído medio (otitis media), perforaciones en el tímpano, entre otros.

La segunda causa más importante de problemas del lenguaje son los trastornos, que se refieren a las dificultades en comprensión o en la expresión asociados a un daño generalizado de la corteza cerebral que comúnmente llamamos retardo mental o mejor necesidades cognitivas especiales. Este tema se tratara más ampliamente adelante. Las dificultades en la conexión como el autismo y síndromes asociados también pueden causar alteraciones del lenguaje que llamamos desviaciones. Se caracterizan por la ecolalia, referirse en tercera persona a sí mismo y organizaciones sintácticas extrañas. (Ver autismo)

LECCIÓN # 6

PRINCIPALES CAUSAS DEL FRACASO ESCOLAR EN COLOMBIA Y BOYACA …“Los niños que no aprenden no lo hacen porque no quieran sino porque no pueden” Dr. Carlos Medina Malo. MD Neuropediatra. En Colombia el fracaso escolar entendido como repitencia o inaccesibilidad al sistema educativo dista mucho de ser aceptable. ¿Hasta dónde resulta criminal negar a los niños el acceso a la educación y a los prerrequisitos de ella como pueden ser una nutrición adecuada, el tiempo necesario para aprender y jugar, y un ambiente emocional cálido? No se puede hablar de futuro por fuera de los conceptos de educación y salud. Lo más grave es que la sociedad colombiana no solo tiene problemas para apoyar a los niños con necesidades especiales sino que es tan lesiva que produce permanentemente discapacitados. Las tablas 1, 2, 3, 4 muestran nuestra situación. Tabla 1

Fuente: Plan de desarrollo departamental 2008-2011

Tabla 2

Tabla 3

Tabla 4

Si apenas el 75% niños entran a preescolar que es tan importante para el desarrollo de las habilidades del lenguaje y la inteligencia, Si 10% no entra a primaria, si apenas la mitad de ellos entran a secundaria y a la universidad menos del 10% y el 70% tiene fracaso escolar, que se puede decir de la educación en Colombia. Estas cifras contrastan con las reportadas en los países desarrollados, en las que la prevalencia del fracaso escolar apenas alcanza el 15%. Por razones generalmente biológicas como los trastornos específicos del aprendizaje o los déficit de la atención y la hiperactividad. Las diferencias solo pueden ser explicadas porque hay factores sociales económicos y culturales propios de nuestro país que nos obligan a hacer un análisis diferente al que se puede encontrar en la literatura internacional; si queremos proponer soluciones viables y posibles de aplicar en las condiciones no solo de nuestros niños sino en la idiosincrasia de los propios maestros. Muchas pueden ser las causas que ocasionan que un niño fracase en la escuela, estas pueden ir desde un daño en su función orgánica como puede ser una discapacidad auditiva, visual o cognitiva, pasando por un trastorno específico en el aprendizaje del tipo de la dislexia (dificultad para leer), la disgrafía (dificultad para escribir), la discalculia (dificultad para calcular números). Paradójicamente los niños con talentos especiales con coeficientes intelectuales muy superiores (CI > 130), presentan alteraciones similares de fracaso escolar. Otros factores más comunes y más importantes para nosotros como la falta de energía para aprender y el retardo del desarrollo psicomotor originados en el hambre y la desnutrición. Los factores ambientales del hogar con padres maltratantes o que someten a los niños a exceso de trabajo y que no aportan un sustrato mínimo de equilibrio emocional que les permita pensar sin angustia en los problemas del saber o que no les dejan tiempo para hacer sus tareas escolares. En la escuela pueden aparecer otros factores que dependen de la

pedagogía del maestro desde una personalidad atemorizante o dispersa que no logra captar la suficiente atención de los niños, hasta ambientes inadecuados en lo arquitectónico, pobre iluminación, frío, hacinamiento, pupitres o sillas inadecuadas, patios y espacios sin parques o elementos que permitan desarrollar la motricidad gruesa y el esparcimiento. Los currículos actuales que están desactualizados en nuestro país y que todavía conservan las metodologías descritas por John Dewey (1859-1952) y que desconocen los descubrimientos científicos que aparecieron en los últimos 60 años.

DESNUTRICIÓN Y POBREZA Paradójicamente a la riqueza de recursos naturales de nuestro país, Colombia es uno de los pueblos con los mayores índices de pobreza y desnutrición en el mundo. Está claro que la pobreza es el factor asociado, más importante en la desnutrición , pues tiene que ver no solo con los ingresos familiares, sino con la posibilidad de acceder a los alimentos adecuados; el distanciamiento geográfico a los centros de acopio con sistemas deficientes de transporte y la refrigeración de alimentos. En Boyacá casi el 39.3% de la población es pobre o indigente (Figura 1), situación que tiende a empeorar (Figura 2), la alta prevalencia de monocultivos dedicados a la producción de papa y cebolla de los cuales somos los primeros productores del país, pero que nutricionalmente son sobre todo en proteínas, minerales y vitaminas necesarios para el desarrollo del cerebro muy deficientes, agravado por las huertas caseras insuficientes y la baja producción de pequeños animales destinados al consumo. Podrían explicar porque Boyacá es el segundo departamento después del Choco con desnutrición crónica (Tabla 3)

Figura 1 INCIDENCIA DE LA POBREZA EN EL DEPARTAMENTO DE BOYACÁ 2012 - 2013

Fuente: DANE, cálculos base GEIH 2012 - 2013

con

Figura 2 BRECHA Y SEVERIDAD DE LA POBREZA EN EL DEPARTAMENTO DE BOYACÁ 2012 - 2013

Fuente: DANE, cálculos con base GEIH 2012 - 2013

TABLA 3 EVENTO

MENORES DE UN 1 A 4 AÑOS AÑO

MENORES AÑOS

DE

NÚMERO

%

NÚMERO

%

NÚMERO

%

2179

28,1

10742

28,3

12921

28,3

RIESGO DE 1306 TALLA BAJA

16,9

9784

25,81

11090

24,3

TALLA ADECUADA PARA LA EDAD

4261

55

17378

45,8

21639

47,4

DESNUTRICIÓN GLOBAL

1322

17,1

4029

10,6

5351

11,7

RIESGO DE PESO 1394 BAJO PARA LA EDAD

18

8837

23,3

10231

22,4

PESO ADECUADO PARA LA EDAD

3731

48,2

21705

57,3

25436

55,7

SOBREPESO

919

11,9

2587

6,8

3506

7,7

OBESIDAD

380

4,9

746

2,0

1126

2,5

DESNUTRICIÓN AGUDA

981

12,7

2797

7,4

3778

8,3

RIESGO DE 1037 DESNUTRICIÓN AGUDA

13,4

4403

11,6

5440

11,9

PESO ADECUADO PARA LA TALLA

3319

42,8

21145

24464

53,6

SOBREPESO

1244

16,1

6116

7360

16,1

DESNUTRICIÓN CRÓNICA

5

OBESIDAD

1165

15

3443

4608

10,1

Fuente informe ROZO pág. 98. Sistema de información comunitario de Atención primaria en salud. Estas condiciones tienen efectos directos sobre el desarrollo del cerebro especialmente en los niños menores de 5 años los cuales quedan con daños neurológicos permanentes que incluyen la discapacidad cognitiva los déficit de atención y la tendencia a la agresividad.

Fig. Comparación entre una neurona desnutrida (a) y una nutrida (b)

Se sabe que el consumo suficiente de proteínas y algunos minerales indispensables en el desarrollo del cerebro como el yodo, el hierro y el zinc producen daños irreparables en los niños menores de 5 años, y que el cerebro también requiere dietas balanceadas para tener atención y energía para aprender. El periodo de crecimiento es un periodo vulnerable para el cerebro. Existe un contraste extremo entre la delicada sensibilidad del cerebro en desarrollo a la subnutrición en comparación con la casi inmunidad del cerebro adulto. Los adultos pueden ayunar durante largos periodos de tiempo en las circunstancias más graves hasta que mueren, de tal forma que el peso corporal se reduce a la mitad y la mayoría de los tejidos quedan afectados por la distorsión estructural metabólica sin que se aprecie ninguna alteración detectable en la composición o peso del cerebro. En cambio en ciertas fases vulnerables del desarrollo cerebral, una restricción nutricional bastante leve posiblemente no superior a la que es común incluso en países desarrollados basta para provocar déficit y distorsión permanentes en el cerebro y en su función: la inteligencia y la emoción.

. Un niño promedio, entre uno y dos años, requiere 35 gramos de proteína al día, de los cuales se espera que el 70% sea de alto valor biológico, lo que equivale a dos o más porciones de carne, pescado o pollo y al menos, dos tazas de leche al día. Una dieta basada en carbohidratos como papa, pan, panela, arroz, pasta y un vaso de leche, que es lo habitual en la región, aportan sólo 14 gramos de proteína al día, lo que equivale a menos del 35% de los requerimientos proteicos del niño.11

Guía para nutrición óptima en niños: 12

TAMAÑO DE LA PORCIÓN Esta situación es sumamente grave, a la luz del conocimiento científico actual, respecto de los efectos de la Desnutrición, sobre el cerebro, especialmente durante la etapa comprendida entre la concepción y los dos primeros años de vida, cuando el cerebro alcanza el 80% del tamaño adulto. Este periodo es crítico y cualquier grado de desnutrición puede alterar el desarrollo normal del cerebro de los niños y causarle daños irreparables en su capacidad intelectual.13 La malnutrición reduce el tamaño cerebral y el número de neuronas lo que conlleva a un daño cognitivo irreversible. Muchas alteraciones anatómicas son evidentes durante o inmediatamente después de un periodo de desnutrición; algunos cambios son reversibles, si son corregidos antes de que el niño cumpla los cinco años. Esto podría explicar la alta prevalencia de niños con retardo mental en los estratos sociales bajos que contrasta con la gran cantidad de niños muy inteligentes en los estratos altos. Ver figura

11 Tabla de Composición de alimentos Colombianos. ICBF. Bogotá D.C. Colombia [cited 2014 Oct 30]. Available from: http://alimentoscolombianos.icbf.gov.co/alimentos_colombianos/

12 Growth and Nutrient Requirements of Children PM. Queen and RR Henry in Pediatric Nutrition.Edited by R.J Grandet al Butterworth. 1987.

13 Strupp, B. Enduring cognitive effects of early malnutrition: A theoretical Reappraisal. The Journal of Nutrition. V. 125, N8S, pág. 2221S-2229S. 1995.

CATEGORÍA

PORCIÓN AL

1 A 3 AÑOS

4

M EDIA TAJADA DE PAN O UN

U NA TAJADA DE PAN O M EDIA

U NA A DOS TAJADAS DE PAN

CUARTO DE TAZA DE AR ROZ O PASTA

TAZA DE ARROZ DE PAS TA

UNA A DOS TAZAS DE A RROZ O PASTA

A

6 AÑOS

7 A 10 AÑOS

DÍA

G RANO Ó PAN

S EIS O MÁS

EMPAQUETADO , CEREAL , ARROZ O PASTA

V EGETALES .

T RES O MÁS

U N CUARTO DE TAZA .

MEDIA TAZA

T RESCUARTOS DE TAZA

F RUTAS

DOS O MÁS

M EDIOVASO DE JUGO .

T RES CUARTOS DE VASO DE

U N VASO DE JUGO

JUGO

C ARNE , PESCADO , POLLO , HUEVOS , FRÍJOL , NUEZ

DOS O MÁS

U NA A DOS ONZAS

U NA A DOS ONZAS

DOS A TRESONZAS .

L ECHE Y QUESO

T RES A CUATRO

M EDIA A TRES CUARTOS DE

T RES CUARTOS DE TAZA DE LECHE O ONZAS DE QUE SO .

T RES CUARTOS A UNA TA ZA

UNA TAZA DE LECHE O ONZA TAZA DE LECHE DE QUE SO .

DE LECHE O ONZAS DE QUESO .

Figura 3 COEFICIENTE INTELECTUAL EN NIÑOS DE ESTRATO ALTO Y BAJO

La revista Scientific Americano, publicó en febrero de 1996, un artículo que denominó “Malnutrición, pobreza y desarrollo intelectual”, el cual recopila el estudio de Brown y Pollit, realizado en Guatemala, sobre el efecto de la suplencia proteica en el desarrollo intelectual. Este estudio se realizó entre los años de 1969 y 1977, en más de 2000 niños y sus respectivas madres.14 El seguimiento de los niños, cuando tuvieron entre 11 y 27 años de edad, realizado en 1988 y 1989, mostró que los ya adolescentes y adultos examinados (mediante test de vocabulario, pruebas de comprensión de lectura, matemáticas y test de inteligencia no verbal), que habían recibido suplencia proteica prenatalmente y al menos dos años después del nacimiento, tenían resultados significativamente mejores en las pruebas realizadas, que aquellos que recibieron una nutrición insuficiente. (Ver figura 4). Este efecto protector era igual, cualquiera fuera la severidad de la pobreza, en que se encontraba el niño estudiado. Figura. 4

ESTADO NUTRICIONAL Y COEFICIENTE INTELECTUAL

70 60 50 Puntaje en el Test de Vocabulario 40 30

Recibe Suplemento No Recibe Suplemento

20 10 0 Sin Educación

2 - 3 Años

Más de 3 Años

Años de Educación Formal

FUENTE: Scientific American February 1996. Malnutrition, Poverty and Intellectual Development.

Otros estudios demuestran daños irreparables por desnutrición, en los neurotransmisores del sistema límbico cerebral, donde se manejan las emociones humanas, lo que predispone a los niños desnutridos a ser de naturaleza irritable y agresiva. 15

14 Pollit, E. Malnutrition poverty and intellectual development.Scientific American, Febrero, 1996. 15 Schurch, B. Malnutrition and Behavioral Development: The Nutrition Variable. The Journal of Nutrition. V.125, N8S, pág. 2255S- 2262S. 1995.

El niño y el Buitre – Kevin Carter Premio Pulitzer en 1994 ¿Piensas quedarte como espectador o tomaras un papel activo en la transformación de la sociedad?

MALTRATO INFANTIL El maltrato infantil es otro aspecto relacionado con las dificultades cognitivas y la evidencia experimental lo ubica como un problema independiente de la pobreza. Garbarino, lo ha descrito como “aquel comportamiento psicológicamente abusivo, cuando el cuidador comunica un mensaje especifico cultural de rechazo que afecta un proceso social o psicológicamente relevante, tal como el desarrollo de un autoconcepto positivo y coherente El maltrato infantil es más grave entre más pequeño sea el niño, en el primer año cuando se está desarrollando el sistema límbico es cuando sus efectos pueden ser peores. Es muy importante entender que el maltrato no es solamente físico y que para el cerebro es peor la falta de atención o la negligencia que lo imposibilita para aprender. Esto se evidenció especialmente en los niños de los orfanatos que aunque nunca tuvieron agresión física o necesidades alimentarías desarrollaron más complicaciones por la falta de afecto que los niños que fueron físicamente agredidos por sus padres. Cuando el niño siente miedo o está deprimido sus sistemas subcorticales no secretan los neurotransmisores que estimulan las neuronas corticales, por el contrario los niveles de cortisol secretados en las situaciones de estrés lesionan las neuronas especialmente las del hipocampo en el sistema límbico que tienen que ver con la memoria y los afectos. Aunque hemos dicho en la pedagogía alguna vez la letra con sangre entra, esta es una concepción que pasará a la historia como uno más de los errores que hemos cometido con nuestros niños. No quiero decir con esto que algunas veces no se puedan usar estímulos aversivos para enseñar al niño la gravedad de sus actos pero esto debe ser una situación totalmente excepcional.

Se han identificado cinco tipos de maltrato psicológico: 1. RECHAZO: el cual involucra comportamientos que comunican o contribuyen al abandono, tales como no mostrar afecto o conocimiento de los logros del niño. 2. ATERRORIZAR: cuando involucra el tratamiento con castigo físico o el abuso de tácticas de amenaza ya sea este simulado o extremo creando un clima de imprevisibilidad y miedo. 3. NEGLIGENCIA: cuando representa la no disponibilidad psicológica del cuidador. 4. AISLAR: por el cual los padres impiden pasiva o activamente que el niño utilice sus oportunidades normales para establecer relaciones sociales 5. CORRUPCION: por el cual el cuidador lo inserta dentro de comportamientos antisociales o desviados.

No solo los padres sino con mucha frecuencia los maestros pueden cometer uno de estos tipos de maltrato infantil, quizá el peor sea el maltrato por negligencia, cuando no se le pone

cuidado a los logros o la intención de comunicarse del niño, aquellos maestros distantes o desinteresados pueden incluso ser peores que aquellos que los aterrorizan. Las diferentes formas de maltrato pueden tener secuelas distintas. Por ejemplo, los padres físicamente abusivos (que lo aterrorizan) originan niños agresivos y los que son negligentes (que lo ignoran) originan niños aislados y retraídos. Oales y cols estudiaron 39 niños durante 5,5 años procedentes de familias socialmente menos favorecidas. El grupo de niños maltratados tuvo un puntaje de coeficiente intelectual uniformemente menor que sus controles. Plotkin estudio 42 niños con resultados similares. Sangrund, trabajando con niños físicamente lesionados encontró una alta incidencia de retardo mental (coeficiente intelectual menor de 70) con respecto a sus controles aun cuando se excluyeron los traumatismos craneoencefálicos severos. (Coldson,E. Pediatric Clinics of North America,vol 38. No 6 dic, 1991) Entre los elementos esenciales del aprendizaje están la buena voluntad de aprender y una dirección interna adecuada. Los niños deben tener un claro sentido de sí mismos, un lugar interno de control, deben ser deseosos y hábiles para tomar responsabilidades de sus acciones, asumir su propia producción y ser capaces de tomar los riesgos para apropiarse de los elementos y habilidades necesarias para aprender, principalmente a través del juego. Jugar significa explorar, poner a prueba las capacidades físicas, practicar las propias capacidades, probar hipótesis y a través del juego social, conocer las reglas, aprender a controlar la propia agresividad, desencadenar la fortaleza, imitar el mundo de los adultos, producir excitación y desatar pasiones. Cuando las vidas de los niños contienen inconsistencias, maltrato psicológico, caos, violencia, su energía psíquica podría ser dirigida a la protección y la supervivencia más que a la producción y el juego. Consecuentemente el niño maltratado levanta barreras protectoras contra un mundo impredecible y peligroso, el cual a la larga es destructivo a su normal crecimiento y desarrollo. La carga psicológica de un niño maltratado lo conduce a la necesidad de una guía externa y a una cautela persistente. Estas acciones se exteriorizan en disturbios comportamentales que se notan tempranamente en la discapacidad para tomar riesgos, y apropiarse de sus acciones. a esconderse. Su relaciones con otros niños están dañadas y su realización académica comprometida. Este termina finalmente en un círculo vicioso de adultos emocionalmente privados, personal y profesionalmente insatisfechos. Una buena forma de aproximarnos a la emocionalidad de un niño es pidiéndole que dibuje su familia. Especialmente si el niño tiene menos de siete años dejara ver claramente su situación. Por ejemplo este pequeño de 5 años que vivía aterrorizado por la hermana mayor y los padres no representaban suficiente autoridad para protegerlo.

MATONEO (Bullying) Este término se refiere al acoso escolar y a toda forma de maltrato físico, verbal o psicológico que se produce entre escolares, de forma reiterada y a lo largo del tiempo. Aunque no fue hace mucho que se comenzó a enfatizar y a estudiar sobre este fenómeno debido rápido acenso de casos alrededor del mundo, es difícil establecer desde cuando inicio. Puede ser inherente al ser humano, La agresión como respuesta y la necesidad de marcar el control sobre un territorio ha sido algo que nos ha caracterizado como raza, aun cuando la violencia no es la mejor manera de defendernos. Se puede decir que el matoneo inicio con la instauración de las aulas de clase. Sólo que a partir de la década del setenta del siglo pasado a consecuencias del suicidio de tres niños entre 10 y 13 años en Noruega, por las acciones que tomo el gobierno de este país se comenzó a investigar científicamente. El primer investigador de esta situación fue el Noruego Dan Olweus, quien definió el bullying como: “La victimización o maltrato por abuso entre iguales es una conducta de persecución física y/o psicológica que realiza el alumno o alumna contra otro, al que elige como víctima de repetidos ataques. El 70% de los niños americanos ha sufrido maltrato. En la Tabla 1 se toma como referencia los estudiantes de sexto grado que han sufrido algún tipo de abuso escolar TABLA 1 América Latina (16 países): Porcentaje de alumnos de sexto grado de primaria que reportaron haber sido golpeados, robados, o insultados en el mes anterior según el país.

Fuente: Plan Internacional. Oficina Regional Para Las Américas. Ciudad de Panamá. 2011

En Colombia, según la encuesta hecha en 2005 con las pruebas Saber del ICFES, en cerca de un millón de estudiantes de los grados quinto y noveno de colegios públicos y privados, el 28% de los estudiantes de quinto dijo haber sido víctima de matoneo en los meses anteriores, el 21% confesó haberlo ejercido y el 51% haber sido testigo del mismo. En los grados novenos, las víctimas fueron casi el 14%, los victimarios el 19% y los testigos el 56%. 1 de cada 5 niños en Colombia, es víctima de matoneo Se han identificado varios tipos de Bullying: 

Sexual: Es cuando se presenta un asedio, inducción o abuso sexual. Se da cuando el maltrato hace referencia a partes íntimas del cuerpo de la víctima. Aquí se incluye el bullying homofobo, en el cual hay maltrato por la orientación sexual de la víctima.



Exclusión social: Cuando se ignora, se aísla y se excluye al otro.



Verbal: Insultos y menosprecios en público para poner en evidencia al débil.



Psicológico: En este caso existe una persecución, intimidación, tiranía, chantaje, manipulación y amenazas al otro.



Físico: Hay golpes, empujones o se organiza una paliza al acosado.

Puede ejercerse el maltrato de forma directa (ofensa franca a la víctima) o indirecta (crear rumores, destrucción de objetos personales, ofensas virtuales). Tanto victimas como victimarios deben recibir atención, apoyo, soporte y protección para evitar consecuencias graves que pueden incluir la muerte de la víctima. Existe una tercera parte involucrada en este fenómeno social los testigos silenciosos u observadores, quienes son aquellos niños o niñas, que presencian las situaciones de acoso y no intervienen ni directa o indirectamente. La Prueba Saber Pro realizada en el país en 2012, evidencia cómo en el quinto grado más de la mitad de los niños y a casi la mitad de las niñas no les importaba, o inclusive, se divertían viendo el maltrato de algunos de sus compañeros y compañeras. Otros estudios en el tema aseguran que el porcentaje de menores de edad que son testigos de hechos relacionados con acoso escolar se encuentra entre el 60 y el 70%, situación que potencia al agresor puesto que ellos se convierten en su audiencia. Es muy importante sensibilizar a los niños, evitar que consientan estos actos, que no se rían o aplaudan y rechacen completamente estas acciones para no dar confianza al victimario y de esta manera coaccionarlo socialmente para evitar que se repitan las conductas maltratadoras Las características de los victimarios generalmente son niños de complexión fuerte, con una edad superior al promedio del grupo, con una actitud negativa hacia las actividades académicas, siendo bajo su rendimiento. Presentan bajo autocontrol y baja autoestima, suelen ser extrovertidos, rebeldes, ansiosos, provocadores, agresivos. Provienen de hogares

disfuncionales, conflictivos, donde no hay ejercicio de autoridad por parte de los padres, escaso control, lo que los hace tener un alto grado de autonomía. En cuanto a la víctima son niños de complexión física débil, con una edad media respecto al grupo, introvertidos, tímidos retraídos, en ciertas ocasiones se pueden observar comportamientos agresivos. Presentan un rendimiento escolar medio o bajo con una actitud muy pasiva, presentan baja autoestima un grado medio de autocontrol, provenientes de hogares donde son sobreprotegidos por lo cual no desarrollan autonomía y pueden presentar un grado muy leve de disfuncionalidad. Ser repetitivamente objeto de maltrato trae consecuencias graves que inciden directamente en el correcto desarrollo y maduración de la persona: Cuadros depresivos, descenso de la autoestima, dificultad para concentrarse lo que lo lleva a fracaso escolar y fobia a la escuela. Cuando el acoso es prolongado lleva a las víctimas a intentos de suicidio. Para el victimario su actuar incide directamente en futuros actos de delincuencia ya que tiene un aprendizaje inadecuado respecto a la consecución de objetivos, los cuales alcanza por medio de la violencia, reforzando todo tipo de actitudes agresivas. Los espectadores pueden llegar el momento en el que se produzca una desensibilización respecto a estos actos violentos, a los cuales le hallan valor como medio por el cual alcancen un estatus dentro del grupo, lo cual lleva a comportarse de forma inapropiada ante acciones injustas. Se debe acoger a todas las partes implicadas, manifestar apoyo por parte del colegio: profesorado, dirección, padres de familia. Se debe investigar la situación citar a todas las partes implicadas en estos hechos, escuchar las versiones, integrar y fortalecer las redes de apoyo institucionales con las familiares. Con conocimiento del problema se busca dar solución a éste, se toman algunas medidas disciplinarias y de reparación del daño ocasionado. Lo central es reparar el daño, y recalcar la importancia del apoyo entre todos los alumnos para prevenir estos problemas. Todos buscan reparar, el colegio dando apoyo, el curso buscando mejorar, víctima y victimario deben ser conscientes del daño que ocasionan este tipo de actos y arrepentirse, realizar correctivos apropiados utilizando las redes de apoyo para evitar que trascienda y tenga complicaciones. Modificar las conductas, rechazar enfáticamente estas acciones de maltrato a nivel institucional. Hay que tener cuidado con los castigos desproporcionados porque agravan más la situación. Hay que centrarse en la reparación y en la posibilidad de cambio y recursos positivos. Es parte de la reparación el pedir disculpas y mostrar arrepentimiento. Se refuerza la idea de que todos estarán mejor si evitan estas conductas, y que todos son valorados por lo que son, y pueden mejorar cuando se equivocan u obran mal. Se da el incidente como terminado y se les invita a volver a la normalidad. Debe ser integral entre institución educativa – familia para aplicar los correctivos en ambas partes y evitar crear un circulo viciosos que no conduzca a una solución apropiada

Fuente: Información ICBF para niños y adolescentes cero intimidación no mas bulliyng. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.

DISCAPACIDAD COGNITIVA

Según la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF)”, se destaca el concepto de funcionamiento que hace referencia a las funciones corporales, a las actividades y a la participación, así como el de discapacidad, como un término que engloba deficiencias, limitaciones en la actividad o restricciones en la participación. Así pues, la discapacidad es definida por la CIF como “Un término genérico que incluye déficits, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación. Estas limitaciones llegan a ser tan evidenciables hasta tal punto que algunos de ellos no podrían integrarse a las aulas regulares. De hecho, la discapacidad con repercusiones más profundas es la cognitiva, ya que ejerce un efecto deletéreo directo sobre la inteligencia, capacidad que permitió al hombre definirse como tal (1). Técnicamente después de que Binet a principios del siglo pasado creara el término de coeficiente intelectual se dice que los niños que estén por debajo de 90 podrían ser enmarcados en la discapacidad mental y aquellos por encima de 110 en niños con inteligencias superiores. Sin embargo por debajo de 70 se identifican claramente como retardados mentales y por encima de 130 como talentos excepcionales16.

De forma más práctica es preferible clasificarlos como niños educables o entrenables: Los niños educables son aquellos que pueden acceder a las enseñanzas básicas de la escuela, es

16

Padilla Muñoz Andrea. Inclusión educativa de personas con discapacidad. rev.colomb.psiquiatr. [serial on the Internet]. 2011 Dec [cited 2014 Oct 10] ; 40( 4 ): 670-699inclusion educativa en personas con discapacidad.pdf16

decir a la lectoescritura y a las matemáticas, o también, en términos psicológicos al periodo de las operaciones concretas de Piaget. Los niños entrenables generalmente con coeficientes intelectuales por debajo de 50 no tienen esta posibilidad, sino que más bien alcanzan el desarrollo cognitivo de los niños preescolares o en términos generales el periodo preoperacional de Piaget (2). Ambos podrían estar integrados al aula regular pero con objetivos distintos. En los niños educables lo que se pretende es enseñarles lo mismo que a los niños normales pero de una manera personalizada, con apoyo de pedagogía especializada y con niveles de desarrollo curricular más bajos, en los niños entrenables lo que se quiere es que aprendan el mundo social de la normalidad en el cual se van a desenvolver como adultos de modo que priorizaríamos otras competencias como la cooperación, la disciplina, la responsabilidad y la independencia (2). Estas clasificaciones de la discapacidad cognitiva son importante para estandarizar los distintos ámbitos del desarrollo cognitivo en los cuales se pudiese encausar la rehabilitación de cada caso particular. No obstante, uno de los más fuertes condicionantes para la utilización de cualquier categorización, es el problema del “etiquetaje” que implica la posibilidad de un encasillamiento peyorativo de la condición del niño. En este sentido, la mejor alternativa es restringir la clasificación a los casos en los que resulte estrictamente necesaria. Además, desde la práctica médica, lo ideal es considerar en primer término al paciente y luego sí describir la dimensión de su discapacidad, y no al revés (2). Generalmente estos niños son diagnosticados tardíamente después de haber repetido varias veces primero o segundo de primaria. Los padres y el maestro atribuyen el fracaso escolar a otras causas como la pereza o la indisciplina que con frecuencia está asociada por la frustración y la pérdida de interés al realizar tareas para las que no está capacitado mentalmente. Los maestros y padres deben ante un niño con fracaso escolar remitirlo al médico o al psicólogo para un adecuado diagnóstico, el cual, clínicamente se basa en tres criterios:   

Limitaciones significativas en el funcionamiento intelectual. Limitaciones significativas en la conducta adaptativa, que se manifiesta en habilidades conceptuales, sociales y prácticas. Comienzo antes de los 18 años.

Actualmente se comprende a la discapacidad cognitiva desde un enfoque multidimensional que engloba: el funcionamiento intelectual, la conducta adaptativa, la salud, el contexto e interacciones, la participación y roles sociales.17

17

Navas P., Verdugo M.A., Gómez L.E.. Diagnóstico y clasificación en discapacidad intelectual. Intervención Psicosocial [revista en la Internet]. 2008 [citado 2014 Oct 10] ; 17(2): 143-152.

La presencia de niños con discapacidad en el aula regular no solo debe ser mirada desde la perspectiva del niño con necesidades especiales sino que este también aporta a sus compañeros normales el respeto por la diferencia y la solidaridad18. El concepto del pedagogo griego entendido como el esclavo que acompaña al niño a la escuela más que el maestro moderno que educa con el motivo de conducir hacia un objetivo específico, es muy relevante en los niños con discapacidad cognitiva, ya que muchos de ellos tienen dentro de su misma deficiencia talentos para algunas de las áreas que maneja el cerebro. Es decir, aunque tuvieran deficiencias en matemáticas o en el lenguaje podrían ser muy buenos en las artes o en la música. Por tanto lo primero que deben hacer los maestros es olvidarse un poco de los objetivos del sistema educativo que buscan la formación de un ciudadano productivo en términos económicos para la sociedad, lo cual resulta un precepto demasiado burgués, y más bien ocuparse en las posibilidades reales del niño ya que como adulto seguramente accederá a formas de subsidencia individuales o bajo supervisión en un mercado que es difícil incluso para los adultos normales (1). Desde esta perspectiva es más importante enseñar el amor por el arte o el conocimiento que le permita persistir en el camino a pesar de sus dificultades que el mismo conocimiento. La educación tiene otra función fundamental: fomentar la dignidad, la identidad y la percepción como sujetos de derechos de los discapacitados, mediante su inclusión y desenvolvimiento en las instituciones educativas. El niño con discapacidad mental, ante todo debe ser seguro de sí mismo y confiar en los seres humanos que lo rodean, debe ser responsable, disciplinado, trabajador, alegre. Debe ser independiente en sus actividades de la vida diaria, saber lavar su ropa, arreglar su casa y cocinar sus alimentos, manejar el dinero para hacer las compras o vender mercancías en su trabajo independiente. Por tanto la enseñanza de la lectoescritura y de las matemáticas es eminentemente práctica, y la de las artes o las manualidades, lúdica y divertida. Si desea profundizar revisar: DISCAPACIDAD COGNITIVA: Evolución de la Conceptualización de la Discapacidad. Video: Documental sobre la discapacidad intelectual.

TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL APRENDIZAJE

El término trastornos específicos del aprendizaje se aplica de forma general a los problemas que plantean un obstáculo en el rendimiento escolar. Dichos trastornos se manifiestan por déficits específicos del aprendizaje escolar, los cuales se hacen notorios cuando sus resultados escolares están por debajo de su coeficiente intelectual. No deben ser consecuencia de otros trastornos como un retraso mental, déficits neurológicos importantes, problemas visuales o auditivos sin corregir o trastornos emocional, pero si suelen estar acompañados de otros trastornos como déficit de atención e hiperactividad 1. Su prevalencia se estima que entre un 5% a un 20% de la población infantil presentan dislexia, con mayor frecuencia en los varones que en las mujeres2. Tienen una prevalencia entre el 2 y el 5% (Neurología Pediátrica. Ed. Ergon, S.A. Madrid 2000), esto quiere decir que en un curso de 50 niños puede haber entre uno y dos. Existen tres tipos básicos de trastornos: la dislexia que es la dificultad para leer y comprender, la disgrafía que es la dificultad para escribir y la discalculia que es la dificultad para realizar cálculos matemáticos. Al parecer estos síndromes son congénitos, es decir el niño nace con ellos, pero solo se evidencian cuando el niño entra a la escuela e intenta leer, escribir o realizar operaciones matemáticas. La forma de presentación varia con la edad, se puede sospechar cuando se observa que el niño responde a las preguntas de forma inteligente, cuando sus conductas sociales, juegos e interacciones se desarrollan normalmente con niños de su misma edad, en términos generales cuando parece un niño de inteligencia normal en todos sus aspectos menos en la escritura, la lectura o las matemáticas. Por ejemplo el niño puede tener un leve trastorno del habla que se va a manifestar en la adolescencia como retraso en la lectura y más adelante errores frecuentes de ortografía 1. Algunos de estos niños pueden incluso estar afectados en las tres áreas y tener además un déficit de atención e hiperactividad. DISLEXIA: Como ya se había mencionado se caracteriza por la dificultad en el aprendizaje y comprensión de la lectura y como consecuencia de la escritura. Los niños con este trastorno leen muy despacio, con continuas repeticiones, no hacen puntuaciones y se observan confusos con aquellas letras cuyo sonido es parecido (t-d, ce-fe) o son de figura semejante (p-q, d-b). Realizan con frecuencia rotaciones, inversiones (or-ro, cri-cir), omisiones (bar-ba, plato-pato), adiciones, sustituciones y fragmentaciones de las letras y/o las palabras.19 (Ver Video).

19

Magaña M., Ruiz P. Trastornos específicos del aprendizaje. Disponible en: http://www.sepeap.org/wp-content/uploads/2014/02/Ps_inf_trastornos_especificos_aprendizaje.pdf

Para comprender un texto, necesitan leerlo varias veces, y mejor en voz alta. Su incapacidad para comprender lo que leen hace que se muestren distraídos, con dificultades para memorizar lo leído, perdiendo el interés llevándolos a la disminución de su atención, lo que lleva a un bajo rendimiento y baja autoestima progresivamente. A menudo se presentan dificultades de ortografía concomitantes con el trastorno específico de la lectura, que suelen persistir durante la adolescencia, aun a pesar de que se hayan conseguido progresos positivos.20 Es característico que las dificultades ortográficas impliquen a menudo errores fonéticos y parece que, tanto los problemas de lectura como los ortográficos, pueden ser en parte consecuencia de un deterioro de la capacidad de análisis fonológico 21 . Para profundizar revisar Trastornos específicos del aprendizaje

En el DSM-IV se proponen criterios diagnósticos para el trastorno de la lectura que se ilustran en la tabla 1.

Tabla 1. Tomada de DSM IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. MASSON S.A. Barcelona - 1ª edición 1995.

20

Ibit, Magaña M., Ruiz P. Trastornos específicos del desarrollo http://www.psicoactiva.com/cie10/cie10_45.htm

21

del

aprendizaje

escolar

Disponible

en:

DISCALCULIA: Este trastorno se caracteriza por una dificultad específica en la capacidad de aprender los cálculos matemáticos básicos, como es sumar, restar, multiplicar y dividir 22. En el DSM-IV se proponen criterios diagnósticos para el trastorno del cálculo que se ilustran en la tabla 2. El estudiante va a presentar deficiencias relacionadas con la comprensión de términos matemáticos y la conversión de problemas matemáticos en símbolos matemáticos, dificultad en la capacidad para reconocer y entender los símbolos, también para ordenar grupos de números y tendrán dificultades en copiar figuras y observar los símbolos operacionales correctamente. No memoriza el grafismo de cada número y, por tanto, le cuesta reproducirlo. Escribirá los números en espejo, de derecha a izquierda, y con la forma invertida, suelen confundir los números que se escriben de algún modo similar (6 y 9). Y les cuesta hacer seriaciones dentro de un espacio determinado y siguiendo la dirección lineal izquierda-derecha.23 (Ver Video)

Tabla 2. Tomada de DSM IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. MASSON S.A. Barcelona - 1ª edición 1995

22

Trastornos del aprendizaje/Trastorno del cálculo. Disponible en: http://www.psicodiagnosis.es/areaclinica/trastornosenelambitoescolar/trastornodelcalculodiscalculia/ index.php

23

Trastornos del aprendizaje/Trastorno del cálculo. Disponible en: http://www.psicodiagnosis.es/areaclinica/trastornosenelambitoescolar/trastornodelcalculodiscalculia/ index.php

DISGRAFÍA: Se pueden encontrar tres clases de dificultad: en primer lugar niños que muestran dificultad para escribir palabras con buena expresión oral, en segundo lugar niños que escriben incorrectamente las palabras y que tienen dificultades en la expresión oral, y, en tercer lugar, niños que escriben correctamente las palabras y que tienen dificultad en la expresión oral.24 En el DSM-IV se proponen criterios diagnósticos para el trastorno del cálculo que se ilustran en la tabla 3. Estas dificultades para la escritura pueden deberse a la incapacidad de generar ideas, de organizarlas coherentemente o escribir utilizando correctamente las reglas gramaticales. Como características disgráficas se encuentran dos tipos de síntomas relacionados: los signos secundarios globales que comprenden la postura inadecuada, o la mala manipulación del instrumento ya sea el lápiz, lapicero, colores, etc., mala presión del mismo o la velocidad con la que escribe el niño sea rápida o lenta. Por otra lado, están los síntomas específicos, que se enfocan en el tamaño de la letra que tiende a ser más grande, letras inclinadas o deformes, aumento en el espacio entre letras o muy apiñadas y letras irreconocibles, llevando a que el texto sea de difícil comprensión25. Para el establecimiento del diagnóstico de la disgrafía es necesario tener en cuenta el factor edad, dado que este trastorno no empieza a manifestarse hasta después de haber iniciado el período de aprendizaje (después de los 6-7 años). No es adecuado el diagnóstico si se realiza antes de la edad indicada26. Tabla 3. Tomada de DSM IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.

MASSON S.A. Barcelona - 1ª edición 1995 24

Trastornos específicos del aprendizaje/Trastorno de la escritura. Disponible en: http://www.psicodiagnosis.es/areaclinica/trastornosenelambitoescolar/trastornodelaescrituradisgrafia /index.php 25 Ibit. Trastornos específicos del aprendizaje/Trastorno de la escritura. 26 Ibit. Trastornos específicos del aprendizaje/Trastorno de la escritura.

La dislexia y la discalculia deben ser intervenidas terapéuticamente antes de los 8 años mientras que la disgrafía puede mejorar incluso hasta los 16 años. Por tanto, es de suma importancia hacer el diagnóstico lo más temprano posible idealmente cuando el niño empieza el aprendizaje de estas materias. Guías Americanas y Europeas recomiendan un estudio multidisciplinar para realizar el diagnostico, pero en nuestro caso con solo una historia clínica completa el medico va a tener casi un 90% de certeza del diagnóstico, así puede intervenir de forma eficiente mientras espera la valoración de otros especialistas. (Para profundizar en el tema se recomienda Trastornos de aprendizaje-atención primaria). El solo diagnóstico que se es un niño inteligente con coeficiente intelectual normal libera de la angustia a los padres y al niño mejorando su rendimiento académico y su calidad de vida. Con mucha frecuencia estos trastornos persisten a lo largo de toda la vida, pero esto no quiere decir que si se hace una buena orientación pedagógica este niño no pueda ser exitoso académicamente como adulto. Si se sabe que tiene dificultades en la lectura será muy difícil el camino que exija este tipo de competencia como el derecho o la medicina, pero podrá ser un excelente ingeniero, matemático o comerciante. Los niños con dificultades en la lectoescritura podrán ser apoyados con los cuadernos del niño que lleve los mejores apuntes de la clase, sus padres deberán leerle y colaborar en las tareas escritas, el maestro lo evaluará de manera oral y no por exámenes escritos. Algunas recomendaciones útiles podrían ser enseñar al niño a utilizar el diccionario para el aprendizaje de palabras nuevas, practicar el uso de sinónimos y antónimos, enseñar al niño la etimología de las palabras, utilizar representaciones gráficas asociadas y el concepto de ideas principales y secundarias. Los niños con dificultades en las matemáticas podrán beneficiarse mucho de las calculadoras y las computadoras, es posible que el razonamiento espacial que se usa en la física y la geometría no esté comprometido, por tanto, debe hacerse énfasis en la interpretación de curvas, gráficos matemáticos y relaciones espaciales. Algunas recomendaciones para resolver problemas matemáticos podrían ser leer y pensar el problema en voz alta, dibujar el problema, exponerlo de manera verbal, razonar y calcular en voz alta. Los niños con disgrafía se beneficiaran mucho de las técnicas de terapia ocupacional para la motricidad fina, enhebrar agujas y botones, abotonar, hacer nudos, por lo cual deben remitirse a este tipo de especialidad inicialmente.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Este es un síndrome de gran importancia ya que es considerado el trastorno neuropsiquiátrico más frecuente en la población pediátrica, está presente en un 3 a 7 % de los niños de América Latina27. Desde su punto de vista histórico antes de considerarse como un síndrome propiamente dicho , anteriormente se hablaba de “daño cerebral mínimo” “disfunción cerebral mínima” y para referirse a estos niños se utilizaban términos como : “veletas”, “cabezas ligeras” , “ovejas descarriadas”28 . Los trastornos por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) vienen definidos por la presencia de tres síntomas fundamentales2 1. Disminución de la atención. 2. Impulsividad. 3. Hiperactividad. Aspectos Neuroquímicos del TDAH En las últimas décadas se ha logrado conocer con mayor profundidad los orígenes biológicos de este trastorno y gracias al avance de las técnicas de neuroimagen se ha logrado entender el papel que tienen las diferentes estructuras cerebrales en el TDAH. La corteza prefrontal actúa como un director de orquesta tratando de coordinar todas las funciones del cerebro para un fin concreto, cuando los lóbulos frontales no funcionan de manera correcta, se alteran las funciones ejecutivas y el individuo se encuentra a merced de distracciones accidentales, es incapaz de continuar planes y de tener un control pleno en sus impulsos lo que caracteriza a este síndrome. Los lóbulos frontales se relacionan con las demás estructuras a través de vías aferentes y eferentes, la sinapsis de estas vías es modulada por las catecolaminas que son liberadas por estímulos favoreciendo así la transmisión del impulso nervioso; en los niños con TDAH hay una alteración en los transportadores acelerando su recaptación y con ello su disminución en el espacio sináptico. Para entender mejor los cambios de las estructuras neuronales puede acceder al siguiente video (Ver Video)

27

Barragán-Pérez E, Peña-Olvera F, Ortiz-León S, Ruiz-García M, Hernández-Aguilar J, Palacios-Cruz L, Suárez-Reynaga A. Primer consenso latinoamericano de trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Bol Med Hosp Infant Mex. 200 7 ;64:326342.Disponible en: http://tdahlatinoamerica.org/documentos/05_CARPETA_5_Barragan_y_otros_Primer_Consenso.pdf

28

Pascual-Castroviejo I. Trastornos por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).Asociación Española de pediatría. Protocolos actualizados 2008;141-150.[citado el 8 de Octubre de 2014].Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/20tdah.pdf

El desequilibrio en las catecolaminas sería el responsable de las manifestaciones del TDAH. Castellanos 29 propuso que una hipo activación dopaminérgica en la región del cíngulo anterior produce déficit cognitivo, mientras que la hiperactivación de este neurotransmisor a nivel del núcleo caudado, conduce a un exceso de actividad motora. Por otra parte, Arnsten .et al, 30 plantearon que una hipo-activación noradrenérgica en la región prefrontal llevaría a un déficit primario de atención, y su hiperactivación a nivel del locus ceruleus, a un estado de sobrealertamiento. D ésta forma, la expresión defectuosa de los genes de las catecolaminas (DRD4 y DAT1) se manifiesta como un déficit en la inhibición conductual y el autocontrol, que impide a los sujetos hiperactivos interiorizar y aplicar adecuadamente funciones ejecutivas consideradas necesarias para comprometerse con éxito en las diferentes actividades5. CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNOSTICO DEL TDAH El diagnóstico requiere evidencia de los tres signos fundamentales del síndrome: Déficit de atención, impulsividad e hiperactividad. Déficit de atención Seis o más de los siguientes síntomas, persistiendo por al menos seis meses a un grado que es mala adaptación e inconsistente con el nivel de desarrollo que debería tener el paciente:



Fallo para prestar atención profundamente a los detalles



Dificultad para sostener la atención en las actividades



No escucha cuando se le habla directamente



No sigue las instrucciones que se le dan



Dificultades para seguir conversaciones



Evita las conversaciones que requieren esfuerzo mental sostenido



Pierde u olvida cosas necesarias para las actividades



Se distrae fácilmente por estímulos externos



Es olvidadizo en las actividades diarias

29

Castellanos FX. Toward a pathophysiology of attention-deficit/hyperactivity disorder. Clin Pediatr 1997; 36: 381-393.[citado el 8 de octubre de 2014.

30

Arnsten AF, Steere JC, Hunt RD. The contribution of alpha 2-noradrenergic mechanism of prefrontal cortical cognitive function. Potential significance for attention-deficit hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 448-455

Hiperactividad e Impulsividad Persistencia, por al menos durante seis meses, de seis de los siguientes síntomas: Hiperactividad 

Es intranquilo



Se levanta del asiento cuando debería permanecer sentado



Va de un sitio para otro en situaciones en las que debería estar quieto



Tiene dificultades para jugar sosegadamente



Actúa como si "estuviera movido por un motor"



Habla excesivamente Impulsividad 

Contesta las preguntas antes de serle formuladas 

Tiene dificultades para esperar su turno



Interrumpe o molesta a los otros niños

Ante la presencia de los anteriores comportamientos es indispensable realizar un diagnóstico oportuno, ya que sin tratamiento adecuado, el trastorno evolucionará, afectando la calidad de vida de dichos niños, dando lugar a fracasos en el ámbito escolar aumentando con ello las probabilidades de deserción escolar. Además, se generan comportamientos de riesgo, relaciones interpersonales conflictivas que generarán malestar al niño y a sus familias. 31 Revisar Artículo Para entender un poco más el comportamiento de estos niños puede consultar este video (Ver Video) TRATAMIENTO El tratamiento del TDAH incluye 1. Intervención psicológica sobre el niño 2. Psicoeducación, apoyo y orientación familiar. 3. Tratamiento farmacológico.

31

Céspedes- González I, Rojas-Toloza C, Leal- Soto F. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad: sistematización para su comprensión en contextos educativos. Departamento de Ciencias Sociales. Universidad de Tarapacá, Iquique. Disponible en : http://www.revistainfanciayeducacion.cl/tomo/tomo2.3/art%C3%ADculoinfancia%20y%20educacion.pdf

Intervención Psicológica: Permite tanto a padres como al paciente, y eventualmente a los profesores, desarrollar técnicas para identificar situaciones críticas, evitarlas, asumirlas y enfrentarlas. Es útil en el manejo de la autoestima y de problemas relacionados con la impulsividad, agresividad y los síntomas de depresión y ansiedad.32 Recomendaciones a Padres y Profesores     

     

Proporcionar información adecuada de todo lo concerniente a este síndrome. Generar a los padres un ambiente de confianza, relajando y motivando cada esfuerzo que se realice en pro del bienestar del niño. Mantener una situación estructurada en la casa, con horarios constantes y evitando estímulos demasiado llamativos. Dar a entender que el niño no es el culpable de lo que le pasa y que estos no son niños “maleducados” “malcriados” “rebeldes” e “indisciplinados” Los padres deben tener paciencia, criterio y comprensión frente a los comportamientos del niño, así como resaltar logros y castigar en el momento adecuado. Dejar claro las instrucciones a seguir, buscar estrategias que le permitan al niño focalizar su atención en una sola cosa. Hacer partícipe al niño de actividades grupales que le permitan mejorar sus relaciones personales. Los maestros deben estar atentos a comportamientos inusuales de sus alumnos, así como informar a sus padres de los progresos de los niños que tienen TDAH. No utilizar palabras despectivas al referirse a estos niños, recordemos que ellos no son los culpables de su condición. Los niños con TDAH requieren ser instruidos en mediadores verbales (pensamientos en forma de frases para hablarse a sí mismo) para que utilicen su lenguaje verbal con el objeto de que regulen su conducta.

31. Céspedes- González I, Rojas-Toloza C, Leal- Soto F. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad: sistematización para su comprensión en contextos educativos. Departamento de Ciencias Sociales. Universidad de Tarapacá, Iquique. Disponible en : http://www.revistainfanciayeducacion.cl/tomo/tomo2.3/art%C3%ADculoinfancia%20y%20educacion.pdf 32

Carrizosa Moog, J. Trastorno por Déficit de Atención ,Hiperactividad e Impulsividad. Universidad de Antioquia. SCP. Disponible en: http://www.scp.com.co/precop/precop_files/modulo_10_vin_1/Precop_Vol_10_1_E.pdf.

Para ampliar la información anterior acerca de las estrategias para padres y educadores pueden consultar aquí TDAH\TDAH_Manual_Padres.pdf Intervención Psicopedagógica: Existen estrategias en el aula que pueden ser muy útiles, facilitando el control de la inquietud-impulsividad y la inatención. Una de las técnicas es la de la tortuga 33; ayuda al autocontrol de la conducta impulsiva en situaciones de descontrol por carga emocional.

32. Pascual-Castroviejo I. Trastornos por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).Asociación Española de pediatría. Protocolos actualizados 2008;141-150.[citado el 8 de Octubre de 2014].Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/20tdah.pdf 33

Burgosde Marín. Rafael.et.al. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. Guía para padres y educadores. Unidad de salud mental infanto-juvenil. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Universidad De Córdoba. Disponible en: http://www.trastornohiperactividad.com/sites/default/files/pdf/TDAH_Manual_Padres.pdf

Entre las recomendaciones que el médico puede dar a los profesores, están las siguientes 34:        

Demostrarle afecto a su estudiante, independiente del desempeño académico. Sentarlo(a) cerca al profesor, lejos de la ventana y de la puerta. Asignarle una responsabilidad en el aula de clase. Trabajar en lo posible en bloques cortos con pausas breves. Estimular sus áreas de mejor desempeño. No compararlo con nadie. Permitir el trabajo en grupo. Mantener un contacto al menos semanal con los padres, haciendo énfasis en los logros obtenidos.

Terapia Farmacológica: Es un importante en el tratamiento del TDAH, pero no excluye los apoyos de psicología y pedagogía. Las sustancias estimulantes son eficaces para el control de estos niños, pues mejoran la atención, reducen el comportamiento impulsivo y aumentan la productividad académica en la mayoría de los niños tratados 35 , por lo que las bebidas con cafeína y los fármacos estimulantes como el Metilfenidato son ideales para el tratamiento de estos pacientes. El Metilfenidato de acción lenta es el fármaco indicado para el tratamiento del TDAH, las dosis que se manejan están entre 0,3 y 1 mg/kg/día se puede administrar todos los días o descansar en las fechas en las que no hay actividad escolar 36. Otra acción terapéutica es la Risperidona, que ha sido utilizada como tratamiento coadyuvante sobre el TDAH, especialmente asociado con el metilfenidato.

34

Carrizosa Moog, J. Trastorno por Déficit de Atención ,Hiperactividad e Impulsividad. Universidad de Antioquia. SCP. Disponible en: http://www.scp.com.co/precop/precop_files/modulo_10_vin_1/Precop_Vol_10_1_E.pdf.

35

Céspedes- González I, Rojas-Toloza C, Leal- Soto F. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad: sistematización para su comprensión en contextos educativos. Departamento de Ciencias Sociales. Universidad de Tarapacá, Iquique. Disponible en : http://www.revistainfanciayeducacion.cl/tomo/tomo2.3/art%C3%ADculoinfancia%20y%20educacion.pdf

36

Pascual-Castroviejo I. Trastornos por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).Asociación Española de pediatría. Protocolos actualizados 2008;141-150.[citado el 8 de Octubre de 2014].Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/20tdah.pdf

TALENTOS ESPECIALES

CARACTERÍSTICAS •

Comprenden y recuerdan fácilmente lo que aprenden.

•

Recuerdan fácilmente los detalles.

•

Poseen un vocabulario amplio, avanzado y rico.

•

Comprenden con rapidez las relaciones y las ideas abstractas.

•

Gozanresolviendoproblemas.

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Tienen gran capacidad de concentración.

•

Les gusta trabajar de forma independiente.

•

Son grandeslectores.

•

Rechazan la repetición y la rutina.

•

Se deleitan con los retos y los desafíos.

•

Tienen unas elevadas expectativas hacia sí mismos y hacia los demás.

•

Tiene gran capacidad de liderazgo.

•

Poseen un elevado sentido de la justicia.

•

Tienen un amplio campo de intereses.

•

Tienenunacuriosidadinsaciable

•

Los niños superdotados no tienen mejores notas académicas que la media, pues hasta un 70% de ellos fracasa escolarmente porque aprenden y comprenden de una manera diferente.

•

Muchas personas superdotadas son introvertidas.

•

Se suele asociar la superdotación con algunos trastornos mentales; una persona con superdotación tiene más probabilidades de padecer cualquier trastorno mental o

síndrome clínico que otra persona si no se detecta su condición y se le trata debidamente. •

Los superdotados parecen tener más propensión a las alergias y a la miopía.

•

La edad mental del niño superdotado se encuentra en desfase con su edad física síndrome de disincronía y sus necesidades afectivas son mayores que las de cualquier otro debido a su hìpersensibilidad e hiperreceptividad emocionales e intelectuales.

•

Muchas personas superdotadas tienen problemas de atención. Aprenden rápido y se aburren. Por ejemplo una de las características del superdotado es que no pueden continuar con una tarea específica durante mucho tiempo porque se aburre debido al rechazo que siente hacia una tarea rutinaria. Por tal motivo les es difícil dedicarse a una especialidad, porque sienten curiosidad por diferentes cosas en todo momento.

•

Aunque al nacer es muy similar la proporción entre niños y niñas, según pasa el tiempo el porcentaje de niñas disminuye, posiblemente debido a la influencia del entorno.

•

La persona registrada en el libro Guinness de Récords de 1990 con mayor CI del mundo es una mujer, Marilyn vos Savant, que tiene 228 puntos (en realidad, 145 a los diez años). En España, la leonesa Marta Eugenia Rodríguez de la Torre de 36 años es la que mayor CI tiene, sobre 220 ó 216, según las fuentes. Ha estudiado 26 carreras y tiene su propio método de enseñanza patentado llamado Sapientec.

•

Paradójicamente los niños con talentos especiales y con inteligencia superior tiene muchas dificultades en la escuela, la prevalencia de estos niños es aproximadamente del 3%, es decir que en un curso de 30 niños debe haber al menos uno, a partir de un coeficiente de 125 puntos mantener un niño en un curso de ritmo normal perjudica su equilibrio y desarrollo. El desarrollo intelectual rápido de un niño precoz conduce a un desajuste con respecto a las normas sociales y educativas. Los primeros en tener problemas son los padres ya que estos niños hacen preguntas difíciles de responder que llevan a los límites como de donde salí, que pasa cuando muera, de donde salió Dios, en estos casos el niño tiene dos opciones cuando los padres no son capaces de responder a esta necesidad, una mantenerse solidario con su familia renunciando a ser brillante o optar por un desarrollo brillante a costa de un sentimiento de culpabilidad.

La relación con otros niños de su misma edad también se ve afectada por un lado para discutir ideas buscará a niños de mayor edad o adultos y para jugar físicamente compañeros de su misma edad. Otros problemas son que estos niños no pueden responder adecuadamente a los currículos para niños normales, muchos de ellos aprenden a leer o escribir prácticamente solos y realizan sus logros en una tercera parte del tiempo de los niños normales. Por otro lado existen diferencias entre su desarrollo motor y su inteligencia por lo que pueden tener dificultades en la escritura o la actividad gráfica que los lleva a tener sentimientos de fracaso y evasión frente a estas actividades. La inmadurez afectiva normal de su edad puede generar mucha angustia cuando el niño se enfrenta a problemas de la vida a los que le permite acceder su inteligencia. Frente a esto el niño puede tener dos destinos, pueden llegar a imponer su condición especial y tener éxito a pesar de los demás y otros fracasan discretamente y llegan a ser considerados incluso deficientes (Jean Charles Terrassier; Disincronías; Memorias Cuarto Congreso Iberoamericano de Superdotación y Talento. Bogota Colombia 9, 19 y 11 de octubre de 2002).

El enfoque que me parece máspráctico para abordar los talentos especiales es la teoría de las inteligencias múltiples de Howard Gardner, en el sentido de que en general aunque un niño talentoso es más inteligente en todas las áreas, desde el punto de vista de su futuro profesional debe dedicarse a una sola disciplina. Lo que se espera es que si el proceso académico es exitoso el encontrara la forma de sobrepasar el límite del conocimiento humano y aportar algo nuevo. Sin embargo siempre debe haber coincidencia entre el deseo primario del niño y la disciplina que escoja en su trabajo como adulto. Por ello tal vez lo más importante es identificar tempranamente su afinidad y potencialidad en una de las áreas que describe Gardner: personal, lingüística, social, espacial, lógica-matemática, musical, cenestésico-corporal y ecológica, aunque existen descritas al menos veinte estas serían las fundamentales. (Gardner Howard, Estructuras de la mente, la teoría de las inteligencias múltiples, Fondo de Cultura Económica, Bogotá, 1999)

Este tipo de niño difícilmente responderá a una metodología pedagógica específica dentro del aula de clase. Lo que se desea es proporcionar ambientes enriquecidos en el que el niño escogerá libremente sus inclinaciones. Más que un educador que conduce, el maestro de escuela y el médico deben ser facilitadores que le ayudarán a encontrar un maestro especializado en su área y el acceso al mundo que el escoja. Se debe motivar a los padres y al niño para que encuentre su camino.

ABORDAJE DE LOS NIÑOS CON NECESIDADES ESPECIALES

Evaluación Neuropedagógica

Una vez el médico tiene claros los fundamentos conceptuales descritos en las páginas anteriores, podemos hacer una aproximación práctica a un niño con dificultades en la escuela. Para ello he propuesto el siguiente instrumento que requeriría un taller práctico de manera ideal, sin embargo, tratare de ser lo más explícito posible en este documento para que pueda ser usado sin él. La metodología que voy a desarrollar a continuación es la misma que utilizamos con éxito en los niños integrados a los institutos de educación especial, se puede utilizar para niños en aulas normales en los que se detecte cualquier dificultad escolar. Hay que seguir una serie de pasos secuencialmente, sin saltarse el orden y aunque se considere que el trastorno es cognitivo como no saber leer o escribir siempre deben revisarse metódicamente desde el primero hasta el último en general en términos estrictos, es la evaluación de los pilares de la rehabilitación, estos son biología, emoción, conexión, motricidad gruesa, motricidad fina, simbología gráfica y verbal, y finalmente cognición. El primer pilar que hay que revisar es el biológico y tiene que ver con el diagnóstico de la deficiencia que tiene el niño. Esta puede ir desde que no haya desayunado, necesite gafas o audífonos, tenga una discapacidad cognitiva o un trastorno de aprendizaje hasta un déficit de atención y/o hiperactividad o una mezcla. El médico debe sospecharlo en cualquier niño que no rinde no es porque no quiera sino porque no puede. La intervención debe ser temprana y no como habitualmente pasa cuando el niño ha repetido varios cursos y se ha perdido tiempo para iniciar la rehabilitación que tiene períodos críticos en edades que generalmente no pasan de los ocho años y han aparecido otros problemas secundarios como la depresión y la frustración. Siempre que se observen trastornos del habla, del movimiento, que el niño se pegue al cuaderno para ver o que haya que repetírsele las cosas dos veces en déficit de la visión o auditivos. Niños que juegan siempre con los más pequeños que nos hacen sospechar una discapacidad cognitiva o niños que son inteligentes pero que trastocan las letras o los números en un trastorno especifico del aprendizaje.

El segundo pilar a evaluar es la emoción. Este es quizá el más fundamental. Como comentaba arriba, los descubrimientos recientes en neurología han demostrado que los sistemas que lo manejan (sistema límbico y complejo del reptil) son sumamente poderosos y determinan más del 90% de nuestras decisiones como seres humanos. Cuando un niño está ansioso, deprimido, atemorizado o agresivo su corteza cerebral que es la que se ocupa de las funciones como pensar, sumar, restar, leer o escribir no puede funcionar bien. El psicólogo debe hacer un diagnóstico del problema que puede ser generalmente por disfuncionalidad familiar o en algunos casos por compañeros que le agraden o el mismo docente del aula. El médico debe reunir al niño, los familiares, el psicólogo y el docente del aula para analizar la situación. En el abordaje del problema este debe hacerse de manera clara y explícita. Si hay un comportamiento agresivo de parte del niño este debe ser descrito en los términos reales y escuetos con que pasó, explicarle la situación a él y su familia decirle que su comportamiento es reprobable por lo que será reprendido. El “castigo” será inicialmente quitarle una actividad que le guste realizar en el colegio, en los institutos de educación especial lo que hacemos es suspenderlo transitoriamente de la hipoterapia o la hidroterapia por una sesión generalmente. Si esto no funciona se utilizara la técnica de tiempo fuera descrita arriba y en el extremo de los casos se suspenderá por un día hasta una semana dependiendo de la gravedad del acto. Hay que tener en cuenta que no corregir el niño también es una forma grave de maltrato. Cuando son los padres los que causan el problema generalmente es un poco más difícil de resolver, el psicólogo debe darles pautas sobre los patrones de crianza. Si el niño está deprimido con frecuencia es un hermanito nuevo o la separación de los padres. La depresión es un síntoma más preocupante que la agresividad y más difícil de evaluar aunque es menos problemática para el aula de clase, es muy grave para el niño. Generalmente no se resuelve hasta que el conflicto familiar no lo haya hecho pero siempre hay que dejarle claro al niño que esto no tiene nada que ver con él y que cualquiera que sea el resultado sus padres y maestros seguirán queriéndole igual. El niño no puede ser utilizado para resolver el conflicto ni ser víctima de él. El pilar emocional es generalmente muy variado sin embargo obedece al sentido común humano y a la buena intención de ayudar. Con frecuencia una pequeña intervención del colegio que se traduce en sentir el interés de alguien es suficiente para resolver el problema. Los médicos nunca deben subestimar su poder dentro de la comunidad. Ellos tienden a ser una figura respetada y querida de manera innata por los seres humanos. El tercer pilar se denomina conexión y se refiere al lazo que establece con el maestro, puede ser sinónimo de atención, motivación, interés por la clase y puede estar alterado por múltiples causas. Desde un desayuno rico en azucares, más de dos horas de pantalla fotónica ya sea televisión o computadores. Un déficit emocional, un pedagogo o un tema poco interesante, clases demasiado prolongadas o trastornos en el sueño. Lo importante es que si

tenemos un niño en el que se han descartado los dos pilares anteriores se podría intervenir bien esto retirando los factores de riesgo descrito o con un poco de terapia ocupacional. El cuarto pilar es la motricidad gruesa. Conceptualmente es como el mástil que sostiene las velas de un barco. Es decir el eje corporal constituido por el cuello el tronco y la pelvis serian el mástil y las velas serían los ojos, las manos y los pies que requieren una posición estable para poder moverse con la precisión de la motricidad fina. Algunos niños con déficit en la motricidad gruesa no pueden acomodar su tronco, su pelvis o su cuello para poder acomodarse bien en la silla o colocar bien la cabeza y poner atención. La educación física debe ser reorientada hacia el desarrollo de la motricidad gruesa pero este enfoque obliga a dejar los aspectos deportivos y competitivos para dedicarse a los equilibrios y los patrones motores individuales. Cuando el niño adquiere esto, podrá ejecutar adecuadamente los movimientos finos necesarios para poder dibujar, escribir o leer. El quinto pilar seria entonces la motricidad fina. El sexto pilar es la simbología verbal y gráfica. Se refiere al proceso del lenguaje en el hemisferio izquierdo y al dibujo en el hemisferio derecho. El lenguaje es la base del pensamiento lógico que incluye las matemáticas y la argumentación. El dibujo dentro del concepto representativo del mundo que nos rodea es la base de la creatividad y del razonamiento espacial. La evaluación del dibujo nos puede ayudar a diagnosticar la edad neurológica de un niño. El niño empieza a hacer garabatos antes de los dos años, a los dos le pone ojos, a los tres hace la cabeza el tronco y las extremidades, a los cuatro le hace detalles y a los cinco lo viste. El lenguaje también tiene un desarrollo más o menos predecidle. Los niños empiezan por decir una palabra como mama, papa o tete entre el primer y segundo año, luego hacen frases de dos palabras entre los dos y los tres, frases de tres palabras entre los tres y los cuatro, y finalmente hablan completo a los cinco años; exceptuando la dificultad para pronunciar la “r” a los cinco años y medio. Los niños que tengan dificultades del lenguaje después de esta edad o que no hayan tenido este esquema de desarrollo del lenguaje deben ser remitidos para evaluación médica lo más pronto posible ya que solucionar los problemas del lenguaje después de los siete u ocho años de edad es muy difícil. Por tanto, en general un dibujo incompleto de la figura humana en un niño de más de siete años o una alteración del desarrollo del lenguaje en un niño que no tiene un daño auditivo, significa una discapacidad cognitiva y entre más primitivo sea, será de mayor gravedad. Cuando el niño ha completado todos estos pilares y no antes, está listo para aprender el conocimiento de la cultura humana. Estos procesos son extremadamente complejos y representan la consolidación de todos los descubrimientos que hemos adquirido en los últimos 10.000 años como civilización humana: la literatura, la música, la poesía, la filosofía, la geometría, la ética, etc. La escuela debe trasmitir en unos pocos años lo que le ha costado a la humanidad varios miles. El proceso debe ser ordenado y lúdico aprender primero a sumar a los siete años, luego a restar a los ocho, multiplicar a los nueve y por ultimo dividir a los diez. Esta complejidad creciente parece ser una constante en todas las

áreas cerebrales desde lo simple a lo complejo y desde el hemisferio derecho creativo al izquierdo representativo. Se pueden aplicar algunas pruebas sencillas para averiguar si el niño ha adquirido la madurez cerebral necesaria para realizar operaciones tan complejas como la lectura con sentido, las operaciones matemáticas básicas y la geometría. Las siguientes pruebas deben estar en todos los niños mayores de siete años, época en que se inicia el periodo de las operaciones concretas descritas por Piaget. Si el niño no es capaz de realizarlas se entenderá que su desarrollo cerebral esta retardado y que posiblemente todavía está en el periodo preoperacional, es decir, tiene la mentalidad de un preescolar a pesar de ser mayor de siete años, esto nos podría hacer sospechar una discapacidad cognitiva y el niño debe ser enviado a una prueba sicológica de coeficiente intelectual para precisar su edad neurológica. En lo posible el examinador debe agacharse colocando su cabeza por debajo del nivel de la cabeza del niño, esto le dará confianza porque percibirá al maestro como un niño más pequeño que él. Las pruebas deben seguirse al pie de la letra ya que fueron estandarizadas de esta forma e introducir variaciones podría alterar los resultados. La prueba del absurdo verbal evalúa si el niño tiene la capacidad de entender la lógica de una historia contada, si no es capaz de resolverla de manera hablada, no es coherente; aspirar a un proceso de lectura aceptable requiere entonces trabajar un poco más en el razonamiento del lenguaje hablado y un proceso pedagógico especializado antes de iniciar con las letras. La prueba del absurdo verbal consiste en contarle una historia incoherente al niño y ver cuál es su análisis. Textualmente debe decirse lo siguiente: “Te voy a contar una historia: había un señor que estaba cortando pasto con una máquina, cuando de repente se le zafó la máquina y le corto la dos manos, entonces se fue a escribirle una carta a su esposa para contarle lo que le había pasado”. El examinador debe asegurarse de que el niño ha comprendido la historia y por ello debe pedirle que la repita corrigiéndole si hay alguna dificultad. Luego de esto debe preguntarle si esta historia es verdad o mentira. Si la respuesta es que la historia es cierta y por qué no tiene lógica se asumirá que el niño todavía no puede relacionar dos ideas contadas verbalmente. El proceso de lectura es mucho más complejo y reciente en la evolución humana, por tanto para el niño es más sencillo el lenguaje hablado que el escrito. Si la respuesta es que la historia es mentira debe preguntársele porque piensa eso. Si su respuesta es lógica tal como: “No se puede porque se había cortado las manos” o algunas veces más creativa como es cierta porque “se la escribió con los pies o con la boca” entonces asumiremos que su razonamiento es correcto y está listo para la lectura. La escritura es un proceso posterior y algunos niños, especialmente aquellos con talentos especiales aprenden mucho antes a leer que a escribir dado que todavía no han madurado suficientemente su motricidad fina.

Existe una prueba para evaluar el concepto del número que es prerrequisito de las matemáticas. Se denomina prueba de la conservación de la sustancia. El niño pequeño es de predominio del hemisferio derecho, primero razona en imágenes y luego cuando el hemisferio izquierdo se vuelve claramente dominante a los siete años puede entender el símbolo numérico. El examinador dibuja seis bolas en línea horizontal y debajo de una línea larga horizontal otras seis iguales pero a mayor distancia de modo que darán la impresión de ser más porque ocupan mayor espacio. Colocando la hoja vertical frente al niño se le preguntara: “Donde hay mas bolas, arriba o abajo?”. El niño casi siempre dirá a primera vista que abajo, entonces le pediremos que las cuente. Si después de contar seis arriba y seis abajo continua diciendo que hay más abajo, la prueba indica que el concepto numérico básico no existe y que su mente no esta capacitada en ese momento para asumir operaciones tan complejas como la suma o la resta. Es decir todavía se halla en la etapa preoperacional de Piaget.

Prueba de la conservación de la sustancia para madurez

matemática.

Para averiguar el razonamiento espacial o sea el prerrequisito de la geometría, que se ubica cerebralmente en una zona distinta en el hemisferio derecho que las matemáticas que se encuentran en el izquierdo. Se llama prueba del círculo y el cuadrado. Se han elegido estas dos figuras porque son las primeras que reconoce el cerebro. Se le pregunta al niño si sabe hacer un círculo y un cuadrado y se le pide que los dibuje. Luego se le dice: Hazme un círculo debajo de un cuadrado. Si el niño es capaz de realizarla correctamente significa que su mente puede mover y ubicar las figuras en el espacio. Si la prueba es negativa su cerebro esta inmaduro para los conceptos de razonamiento espacial básicos.

Madurez geométrica

Es importante evaluar la madurez de la motricidad fina del escolar. La mano siempre es la mejor expresión motora de lo que es la corteza cerebral por la cantidad de neuronas destinadas en el homúnculo motor y sensitivo. Se le pide al niño que oponga secuencialmente los demás dedos al pulgar. Primero con la mano dominante y luego con ambas. El ejercicio debe ser cadente-rápido y no tener movimientos asociados de la boca.

Fig. Motricidad fina con la mano dominante

Fig. Motricidad fina bimanual La función del cuerpo calloso se puede evaluar a través de la prueba de los tres dedos. Esta prueba requiere tiempo y paciencia, algunas veces, pero finalmente el niño debe ser capaz de hacerlo. Lo primero que se le pide es que coloquen los tres primeros dedos adelante(ver figura)

Luego que los peguen,

Y por último que los opongan quedando índices con pulgares.

LECCIÓN # 8

Desde el nacimiento los seres humanos van manifestado y desarrollando de forma paulatina conductas que denotan su interés por comunicarse e interaccionar socialmente, habilidades como la sonrisa social, las protoconversaciones con la madre, la atención conjunta para descubrir el entorno junto a las figuras de apego, los gestos protodeclarativos y protoimperativos para hacer referencia al medio que lo rodea e intentar modificarlo. Conjuntamente se desarrolla una capacidad de exploración de los objetos de su ambiente inmediato a través un juego que evoluciona primero mediante la exploración sensoriomotriz, luego al uso funcional de los recursos del medio, generando conceptos de la realidad ajenos a la existencia de estos, para finalmente desarrollar una actividad lúdica creativa y flexible, moldeando y manejando estos conceptos, dando paso a habilidades que serán adaptadas a la conducta social, tanto en la niñez, como en la adolescencia y adultez. Todos estos son los pilares de la futura actividad social, comunicativa e imaginativa. De ese modo, manejando progresivamente distintos códigos verbales y no verbales, debe aprender a expresar y comprender en las palabras, en los gestos, en los movimientos, en las distancias y en los tonos e inflexiones de la voz, la intención propia y la del otro. El individuo, al ir desarrollando su actividad en estas áreas, debe prever las consecuencias de su propia conducta y, además, anticipar el probable comportamiento de los otros para ser capaz de responder y participar en la transformación de la sociedad en la que vive y se desarrolla. Los trastornos del espectro autista constituyen un grupo de alteraciones del neurodesarrollo que afectan de manera global distintas funciones cerebrales superiores del individuo, como la inteligencia, la capacidad del lenguaje y la interacción social. Se clasifican en: 1. Trastorno autista o autismo clásico 2. Síndrome de Asperger 3. Trastorno generalizado del desarrollo no especificado Además se pueden clasificar como leve, moderado, severo y profundo dependiendo del grado de afectación del paciente. Las características comunes a todos ellos ya fueron definidas por Wing y hoy se reconocen en la literatura como ‘tríada de Wing’: alteración de la interacción social recíproca,

alteración de la comunicación y del lenguaje, y actividades e intereses restringidos, repetitivos y estereotipados. Aunque no existe hoy día ningún tratamiento curativo del autismo, sí hay diversas intervenciones no farmacológicas que pueden modificar el mal pronóstico generalmente asociado a este tipo de trastornos.

Triada de Wing

Tradicionalmente se ha considerado al autismo como un trastorno de escasa prevalencia (alrededor de 4-5 por 10.000 en los años 70), pero en la actualidad las cifras han aumentado, llegando a alcanzar una prevalencia mayor de 60 por 10.000 para todo el espectro autista. La edad de inicio de los trastornos es muy temprana; en algunos casos se han podido observar las primeras manifestaciones durante el primer año de vida, de ahí la importancia de un seguimiento exhaustivo del desarrollo infantil. En cuanto a la afectación de la capacidad cognitiva, la discapacidad intelectual entre personas con TEA es del 70% (30% con discapacidad cognitiva moderada y un 40% con discapacidad cognitiva grave a profunda), mientras que un 30% de los sujetos muestran un Cociente Intelectual (CI) normal o incluso superior. Sin embargo, a pesar del carácter crónico de estos trastornos, no todas las personas diagnosticadas de autismo se encuentran en situación de dependencia. Muchos niños con TEA pueden alcanzar niveles de funcionalidad e independencia elevados, en función no sólo de sus propias características o gravedad de los trastornos (C.I. bajo o normal, existencia o ausencia de lenguaje funcional), sino también en función de los apoyos, tanto al niño como a la familia, recibidos desde etapas tempranas. Características del Autista Las características por las que se pueden identificar un niño con autismo son variadas, ya que como se sabe es un síndrome es decir un conjunto de anomalías y no una enfermedad. Por ende presenta las siguimientes manifestaciones:

                     

Sordera aparente paradójica, falta de respuesta a llamadas e indicaciones No comparte ‘focos de atención’ con la mirada Tiende a no mirar a los ojos No mira a los adultos vinculares para comprender situaciones que le interesan o extrañan No mira lo que hacen las personas No suele mirar a las personas Presenta juego repetitivo o rituales de ordenar Se resiste a cambios de ropa, alimentación, itinerarios o situaciones Se altera mucho en situaciones inesperadas o que no anticipa Las novedades le disgustan Atiende obsesivamente, una y otra vez, a las mismas películas de vídeo Coge rabietas en situaciones de cambio. Carece de lenguaje o, si lo tiene, lo emplea de forma ecolálica o poco funcional Resulta difícil ‘compartir acciones’ con él o ella No señala con el dedo para compartir experiencias No señala con el dedo para pedir Frecuentemente ‘pasa’ de las personas, como si no estuvieran Parece que no comprende o que ‘comprende selectivamente’ sólo lo que le interesa Pide cosas, situaciones o acciones, llevando de la mano No suele ser él quien inicia las interacciones con adultos Para comunicarse con él, hay que ‘saltar un muro’: es decir, hace falta ponerse frente a frente y producir gestos claros y directivos Tiende a ignorar

Un TEA puede asociarse a diversos niveles intelectuales, habilidades de aprendizaje y características conductuales, que traen consigo desde dificultades sutiles hasta situaciones altamente discapacitantes, pudiendo además acompañarse de distintas comorbilidades o alteraciones asociadas, tales como: 1. Deficiencia Cognitiva (29,8%): Alteración cognitiva que aparece en los TEA, con distinta prevalencia y severidad según cuál sea el cuadro (67% en autismo, 19% en trastornos del desarrollo no especificado y 0% en Asperger). Entre los sujetos que presentan discapacidad intelectual, se estima que el 30% cursa con discapacidad cognitiva moderada y un 40% con discapacidad cognitiva grave a profunda. 2. Epilepsia de aparición precoz o tardía (33%): Existe entre un 20% y un 35% de coexistencia de TEA con alteraciones epilépticas. La tendencia de éstas es bimodal, con un primer momento de peaks entre los 0 y los 5 años de edad y un segundo momento de peaks

después de los 10 años. Entre un 12% y un 15% de individuos con TEA desarrollan epilepsia en la primera infancia. A su vez, el riesgo de presentar epilepsia se eleva en presencia de retardo mental y parálisis cerebral. El hallazgo de actividad epileptiforme en el EEG, en personas con TEA sin crisis clínicas tiene una incidencia reportada entre un 7% y un 60%. No se ha establecido con claridad la significación clínica de este hallazgo, sin embargo en el último tiempo se ha estado redefiniendo su implicancia en los déficits lingüísticos y sociales 3. Trastornos de la Integración Sensorial (69%16 a 90%17): Perfil sensorial alterado de forma heterogénea y con representación a distintos niveles. A nivel auditivo, poca receptividad a estímulos de índole social como la voz humana, característica que contrasta con sensibles incluso excesiva a ciertos sonidos del ambiente, varios de ellos muy suaves para la mayoría. A nivel somato-sensitivo, hipo o hipersensibilidad a estímulos táctiles, por ejemplo al contacto físico, umbrales de dolor diferentes a los niños sin TEA, baja tolerancia a la textura de la ropa, respuestas inusuales ante el color, forma, textura o sabor los alimentos lo que puede restringir su dieta, etc. Se ha descubierto alta correlación entre respuestas sensoriales anormales y conductas e intereses restringidos, repetitivos y estereotipados 4. Problemas gastrointestinales (reportes desde 9 a 70% de los casos): Existe discusión respecto a si existe una relación entre los trastornos de índole gastrointestinal y los TEA. Los consensos de expertos apoyan la idea que las alteraciones gastrointestinales son secundarias a las alteraciones conductuales. Las personas con TEA deben recibir los mismos estándares de diagnóstico y cuidados que los pacientes sin TEA. 5. Trastornos del sueño (40 al 80%): Son una preocupación común en personas con TEA, ya que afectan tanto los tiempos como la calidad del sueño, además de alterar la regulación circadiana y la conducta. Las alteraciones más frecuentes de esta índole son el insomnio de conciliación y los despertares nocturnos. Su origen es probablemente multifactorial, siendo la variable ambiental uno de los agentes causales. Otros factores contribuyentes que se han postulado son la actividad epileptiforme durante el sueño, la epilepsia, o molestias gastrointestinales como reflujo gastro-esofágico, entre otras. 6. Dispraxias motoras: Son déficits en la conceptualización, organización y ejecución de una secuencia de acciones habituales, como imitación de gestos, traducción de órdenes verbales en gestos o acciones y utilización de herramientas. Se les vincula con alteraciones en la competencia motriz, comunicativa y social. 7. Alteraciones auditivas: Se pueden llegar a presentar alteraciones diversas, como infecciones del oído medio (23,5%), pérdidas auditivas a nivel conductivo, alteraciones auditivas a nivel sensorial, tanto leve a moderadas (7,9%), moderadas a severas (1.6%), o

incluso profundas (3,5%). Alteraciones de la sensibilidad auditiva, como la hiperacusia (sin coexistir con alteraciones del órgano de Corti) se presentan en una alta proporción (18%), lo que ayudaría a dar cuenta de la hipersensibilidad a sonidos intensos en estos niños. 8. Alteraciones motoras: Se aprecia una alta proporción de alteraciones de tipo motor en los niños y niñas con TEA, destacando las alteraciones en la motricidad gruesa (9%), la hipotonía (51%), y la marcha en punta de pies (19%). 9. Alteraciones Conductuales: Conductas descritas y relacionadas con déficit de la atención, hiperactividad, impulsividad, aumento de la ansiedad y conductas obsesivas. También comportamiento oposicionista y reacciones de tipo agresivas o auto-agresivas.

DIAGNÓSTICO Es importante que todo pediatra conozca las señales de alarma, dado que sobre todo en las etapas iniciales los padres pueden tener más una sensación de intranquilidad acerca de su hijo que una necesidad de búsqueda de un diagnóstico. La presencia de estos signos de alarma indicaría la necesidad de realizar estudios más específicos y, si fuese necesario, la derivación a centros de atención temprana, servicios de neuropediatría u otros especialistas. Tras la sospecha diagnóstica de un TEA, se deben realizar diferentes test específicos, que no sólo podrán confirmar el diagnóstico, sino que pueden dar una idea del grado de afectación, tanto de una manera global como específica (lenguaje, inteligencia, interacción social, intereses restringidos, presencia de comorbilidades, etc.). Esto servirá para saber cuáles son los puntos fuertes y débiles del niño, de cara a un tratamiento específico y a una valoración de los resultados. La valoración diagnóstica queda fuera del objetivo de este trabajo, por lo que no se abordará en esta ocasión. 

Ventajas del diagnóstico precoz del niño con espectro autista  Previenen o rectifican diagnósticos erróneos  Reduce incertidumbres de los padres  Ayuda a la identificación de opciones de educación

 Ayuda en la orientación profesional, e identifica servicios que faciliten dicha elección  Proporciona acceso a recursos, apoyo y servicios  Posibilita el consejo genético a las familias  Posibilita soporte ambiental adecuado  Facilita el contacto con otras personas o familiares con tea  Ayuda a identificar necesidades de apoyo  Familiar  Ayuda a las personas con tea a entenderse a sí mismos y a otras personas  Ayuda a otras personas a entender a las personas con tea, incluyendo familiares, parejas y la sociedad  Previene problemas futuros de comorbilidad  Reduce el aislamiento  Orienta la identificación del fenotipo más amplio de tea en miembros familiares Para ampliar la información seguir el siguiente enlace: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DETECCIÓN TEA

Señales de alarma para iniciar el estudio de un posible trastorno del espectro autista No observar sonrisas u otras expresiones placenteras a partir de los 6 meses. No responder a sonidos compartidos, sonrisas u otras expresiones a partir de los 9 meses. No balbucear a los 12 meses. No hacer o responder a gestos sociales (señalar, mostrar, decir adiós con la mano, etc.) a partir de los 12 meses. No decir palabras sencillas a partir de los 16 meses. No hacer frases espontaneas de dos palabras con sentido (no ecolalia) a partir de los 24 meses. Cualquier pérdida de lenguaje o habilidad social a cualquier edad.

Para el diagnóstico del autismo debe contarse con un equipo multidisciplinario que sea capaz de detectar eficientemente la enfermedad; debe establecerse observando la conducta del niño, estableciendo la historia de su desarrollo, conociendo sus antecedentes familiares y aplicando una batería de pruebas tanto médicas como psicológicas con el fin de detectar los

signos y síntomas del autismo, que pueden categorizarse en alguno de los tipos de trastorno generalizado del desarrollo contemplados en el DSM-IV o el CIE-10. Algo muy importante que debe tenerse en cuenta es que muy rara vez encontraremos niños con las mismas características, pueden compartir los rasgos principales de la enfermedad pero nunca sus manifestaciones serán idénticas, pues estás dependen del entorno individual en el cual se desarrolla el niño. Para profundizar en el diagnóstico y detección de signos y síntomas del autismo escuche la siguiente información: Diagnóstico Autismo o consulte la siguiente Guía: Guía para padres de autismo. ABORDAJE DEL PACIENTE CON AUTISMO Como plan de manejo ideal se propone lo siguiente, 





Atención Primaria de Salud: o Detección Temprana de indicadores de TEA o Rehabilitación oportuna Atención Secundaria y Terciaria de Salud: o Evaluación diagnóstica integral o Confirmación diagnóstica o Orientaciones terapéuticas iniciales o Tratamiento médico para co-morbilidad asociada. o Seguimiento médico Control o Vigilancia de los niños con casos sospechosos o probables (en las familias y poblaciones en que se requiera)

A pesar de que no existe cura para los trastornos generalizados del desarrollo, si pueden emplearse terapias, programas escolares especiales y obtener ayuda médica adecuada para el manejo de los síntomas y para estimular el desarrollo y adquisición de nuevas habilidades en estos niños. Un aspecto importante en el tratamiento de los pacientes con TEA es la APS, ya que esta debe tener por objetivo la observación y manejo integral, del paciente, su familia y el entorno. Una vez que el niño tiene un diagnóstico confirmado de TEA, se le debe seguir monitorizando el desarrollo para prevenir complicaciones que pudieran surgir, para continuar con los cuidados de prevención y promoción de la salud del niño (control de crecimiento, vacunaciones, promoción de hábitos saludables como el ejercicio, y otras) y para resolver cualquier otro problema de salud asociado o no al autismo.

La educación y el apoyo comunitario son elementos fundamentales para el desarrollo de la comunicación y las competencias sociales, no sólo en niños con TEA. De esta manera, los métodos psicoeducativos se centran en tres enfoques distintos:  Comunicación  Estrategias de desarrollo y educacionales  Uso de principios conductuales para mejorar el lenguaje y el comportamiento. Para mayor información sobre el tratamiento del niño con autismo, y específicamente sobre las terapias y formas de rehabilitarlo, seguir el siguiente enlace: Manual Autismo. Tratamientos para niños con TEA.

LECCIÓN # 8 SÍNDROME DE DOWN (SD) El síndrome de Down es la principal causa de discapacidad mental en el mundo, corresponde a una enfermedad genética caracterizada por la repetición del cromosoma 21, dando como resultado 47 cromosomas, este material genético extra da como resultado sintomatología específica de este síndrome. 37 En cuanto a su epidemiologia, no hay predilección de raza o sexo, se han descrito incidencias diferentes de acuerdo al estudio realizado, en países latinoamericanos como Chile es de 1/510, en EEUU nace 1/800 niños con SD, 0.6/1000 nacidos en España; en nuestro país no se encuentran estudios específicos de esta entidad, sin embargo se han elaborado estudios aproximados en ciudades como Cali, que reportan frecuencias alrededor de 1/650-1000 nacidos vivos. 38 Fue descrita por John Langdon Haydon Down en 1866 de allí proviene su nombre, su fisiopatología se describió mucho después como una alteración en una división meiótica que trasmite el par de cromosomas de un progenitor, en la mayoría de los casos la transmisión del cromosoma extra es de la madre. En casos menos frecuentes ocurre por translocación cromosómica o mosaicismo (error en la mitosis, solo unas células presentan la trisomía). Aunque la causa exacta de esta aberración aún no se conoce, se ha asociado a exposición ambiental, degeneración celular, así como a la edad materna, apoyando la hipótesis de deterioro del material genético a través de los años. 39,40 Ver figura 1,2 y 3

37

Berrocal

Gil,

David,

Gómez

Soler,

Cristian,

Guzmán

Picó,

Josevi.

El

retraso

mental

[Internet].

El

retraso

http://mural.uv.es/crisgoso/NEE/Retraso%20mental/bibliografa.html 38 Nazer H J, Cifuentes O L. Estudio epidemiológico global del síndrome de Down. Revista chilena de pediatría. 2011 Apr;82(2):105–12. 39 Basile HS. Retraso mental y genética Síndrome de Down. Alcmeon, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica. 2008;17(1):9–23. 40 Down España. El síndrome de Down [Internet]. 2008. Available from: http://www.sindromedown.net/index.php?idMenu=6

mental.

Available

from:

Figura 1. Cariotipo del síndrome de Down. Tomado de: McDonald, Dave. Citogenetica básica. (Internet) 2008. http://www2.uah.es/biomodel/citogene/dynacare/tri21.htm

Figura 2. Translocación cromosómica del síndrome de Down. Tomado de: Infogen | Síndrome de Down o mongolismo Trisomía 21 [Internet]. [cited 2014 Oct 9]. Available from: http://infogen.org.mx/trisomia-21-sindrome-de-down-o-mongolismo/

Figura 3. Mosaicismo del síndrome de Down. Tomado de: Infogen | Síndrome de Down o mongolismo Trisomía 21 [Internet]. [cited 2014 Oct 9]. Available from: http://infogen.org.mx/trisomia-21-sindrome-de-down-o-mongolismo/

Ver ampliación del tema en el artículo: Retraso mental y genética Síndrome de Down.

Manifestaciones clínicas Antes de continuar con la lista de características y manifestaciones clínicas, reflexionar en cuanto a lo siguiente SÍNDROME DE DOWN\Campaña Fundación ONCE 2011 ¿Qué tiene de especial. Si bien es cierto que son niños con discapacidad, ¿Qué tienen de especiales?, ¿Es correcto darles dicho calificativo? Recordar que antes de ser pacientes son seres humanos y el médico el instrumento para mejorar la calidad de vida del niño. Los niños con síndrome de Down presentan unas facies características así como también alteraciones en la formación cardíaca, gastrointestinal, trastornos ortopédicos y del sistema endocrino. El síndrome de Down se manifiesta con estatura baja, obesidad moderada, la cabeza más pequeña de lo normal. La nariz en la parte superior es plana y pequeña. Los ojos son ligeramente inclinados y el iris aparece con unas manchas llamadas de Brushfield, que son blanquecinas, con pliegue épicantico en la esquina de los ojos. Las orejas son pequeñas igual que los lóbulos auriculares con implantación baja. Presentan micrognatia (boca pequeña), la lengua sobresale. La dentadura está mal implantada con dientes relativamente pequeños y algunas veces pueden faltar. Por lo general, el cuello es corto al igual que las manos y los dedos, especialmente el quinto dedo. Tienen hipotonía muscular y piel seca. Ver figura 6. Pueden presentar leucemia, así como desarrollar la enfermedad de Alzheimer, diabetes, estrabismo, miopía, hipotiroidismo, así como otro tipo de malformaciones urinarias. 1,41

Figura 4 y 5. Radiografia lateral de la columna cervical que muestra subluxación lateral de la columna cervical. Tomado de: 1. V. Henales Villat, j. Hervas Palazon. Et al. CASO

41 Investigación V de, Franco Reina ER. Dirección Nacional de Bibliotecas [Internet] [other]. Universidad Nacional de Colombia; 2010 [cited 2014 Oct 9]. Available from: http://www.bdigital.unal.edu.co/2448/

RADIOLOGICO: Inestabilidad occipito-Atlanto-Axoidea en el síndrome de Down. Boletines de Pediatria. 1991;32:55–8. El problema médico más relevante son los defectos cardiacos ya que en torno al 40% de los pacientes con síndrome de Down lo presentan, el más frecuente es un canal auriculo ventricular el cual sobrecarga la vasculatura pulmonar y conlleva a hipertensión pulmonar.42 Además presentan alteraciones en el aparato locomotor asociadas a la hiperlaxitud capsuloligamentosa e hipotonía, los más frecuentes de ellos son; subluxación atlanto-axoidea, luxación de cadera, inestabilidad rotuliana, pies planos-valgos laxos, escoliosis, genu valgo, genu varo Ver figura 4 y 5. Ver Alteraciones ortopédicas en el SD Especialmente, durante los 3 años de edad, uno de los sistemas más afectados es el neurológico, en el cual se hace más notoria una afectación motora y del desarrollo del lenguaje que a nivel social. Se pueden dividir en diferentes ámbitos las afectaciones neurológicas, a nivel de su personalidad, los niños presentan menor carácter inhibido, respuesta lenta, gran afecto por sus cuidadores, escasa iniciativa, y persistencia de ciertas conductas. La afectación del lenguaje, de grado variable, puede generar problemas en la sociabilización porque afecta a la capacidad comunicativa de la persona y a su expresión oral (habla).El área del lenguaje ha sido descrita como la que presenta un mayor retraso en los niños con este síndrome, sobre todo, en los aspectos expresivos, en comparación con los niveles globales del desarrollo, es decir, los niños Down, aún con un “correcto” desarrollo cognitivo tienen problemas en el lenguaje, siendo los más frecuentes el retraso en la expresión oral y la tartamudez. Los patrones lingüísticos corresponden a los de niños de inferior edad cronológica y la disfemia es un trastorno de carácter psico- funcional que afecta a la fluidez y al ritmo del lenguaje. Las limitaciones lingüísticas están relacionadas con el retraso mental y éste con una grave disminución de las neuronas, que afecta a las células granulosas de diferentes áreas corticales.10 Ver video Síndrome de Down - Documental El desarrollo psicomotor en la infancia es un proceso dinámico y complejo que tiene lugar a lo largo de la vida y que se basa en la evolución biológica, psicológica y social. La primera infancia es una etapa muy importante en el desarrollo global del niño, puesto que es cuando se van configurando, entre otras, las habilidades perceptivas, motoras, cognitivas, lingüísticas, afectivas y sociales que harán posible una interacción equilibrada con el mundo que lo rodea. Esta evolución va de la mano del proceso de maduración del sistema nervioso iniciado en la vida intrauterina, y a la organización emocional y mental del niño. Éste va a estar formado por una serie de aprendizajes que el niño adquiere a través del movimiento.

42 Gamarra Vergara, Elena Esther, Ramos Cruz, Germán Orlando. Caracterización de cardiopatías congénitas en pacientes con síndrome de Down en una institución especializada de Bogotá [Internet]. Medellín, Colombia: Universidad del Rosario y Universidad del CES; 2013 Jun. Available from: http://repository.urosario.edu.co/bitstream/handle/10336/4528/79627501-2013.pdf?sequence=1

De esta manera, explora y experimenta con el mundo que lo rodea y conoce43 los límites de su cuerpo y sus capacidades. El desarrollo motor de los niños con síndrome de Down se caracteriza por un retraso en la adquisición de los ítems motores, tanto de motricidad gruesa como de motricidad fina. 9 Los factores que intervienen en el desarrollo psicomotor del niño con SD dependen de la etiología del retraso motor en el niño con SD y se da por ciertos factores estructurales que son comunes al SD pero específicos para cada individuo. Estos factores son, entre otros:  Características cerebrales 9  Alteraciones musculoesqueléticas 9  Problemas médicos asociados 9 La atención del niño es dispersa, le cuesta mantener la concentración en una sola actividad y durante un largo tiempo, se distrae fácilmente con cualquier tipo de estímulo. Su percepción visual es mejor que la auditiva, el coeficiente intelectual esta debajo del promedio, aun así presenta mejores resultados en las pruebas de manipulación que en las verbales. Existe dificultad de memorizar a corto plazo, con mejor desarrollo de la memoria de procedimiento y de tipo visual, personal. Presenta problemas en el lenguaje, en la expresión y compresión, se les dificulta la obtención de nuevo vocabulario. Tienen un nivel de integración bajo pero con buena adaptabilidad al mismo. Tienen mayor habilidad en la lectura y escritura que en el cálculo matemático. Suelen necesitar ayuda constante de los adultos así que se vuelven dependientes a sus cuidadores.1

Figura 6. Algunas manifestaciones clinicas del síndrome de Down. Tomado de: Berrocal Gil, David, Gómez Soler, Cristian, Guzmán Picó, Josevi. El retraso mental [Internet]. El retraso mental. Available from: http://mural.uv.es/crisgoso/NEE/Retraso%20mental/bibliografa.html

43 0 Sánchez Jiménez Diana. Calidad de vida en niños con Síndrome de Down. Universidad de la Sabana. {En línea]. Disponible en: http://intellectum.unisabana.edu.co:8080/jspui/bitstream/10818/1770/1/121585.pdf

Para ampliar la información sobre el niño con discapacidad cognitiva, ver el siguiente vídeo Trastornos en niños con discapacidad intelectual o retraso mental. Diagnóstico El diagnóstico prenatal es cada día más utilizado, se vienen realizando técnicas invasivas como amniocentesis o biopsia de vellosidades coriónicas, pero este procedimiento representaba un alto riesgo de aborto espontáneo después de la prueba (1% de los casos), este tipo de procedimientos están indicados alternativamente en las pacientes mayores de 35 años con alto riesgo de antecedente familiar y/o resultados anormales en la ecografía. Actualmente, se ha incrementado el uso de métodos no invasivos, como la ecografía, así como marcadores séricos (Gonadotrofina coriónica beta y la proteína plasmática A), las cuales identifican 85% de los pacientes. 6,44 Ver video: Ecografía prenatal. Por lo general, el diagnóstico clínico no ofrece dificultad y puede hacerse al nacimiento con base en hipotonía muscular que es la disminución del tono muscular, hiperlaxitud articula, dismorfia craneofacial típica caracterizada por braquicefalia y suturas craneales separadas, occipucio plano, fisuras palpebrales oblicuas o ‘mongoloides’, epicanto bilateral, puente nasal deprimido, macroglosia relativa, pabellones auriculares pequeños y redondeados, baja estatura, manos cortas y anchas. Por último se nota la ausencia congénita de dientes, retardo en la erupción de los dientes, diastemas, tendencias a presentar enfermedad peridontal, clinodactilia de cinco dedos y pliegue palmar único. Con el avanzar, defectos del habla asociado a la macroglosia. 10

Tratamiento No es netamente postnatal, la familia juega un papel fundamental en el desarrollo futuro del niño, por tanto se debe buscar generar un ambiente propicio para la llegada del nuevo integrante. 10 El tratamiento se debe enfocar una vez se tenga un diagnostico concreto de las patologías de cada niño o niña determinando las funciones que están comprometidas y en qué grado lo están. Idealmente siguiendo las siguientes fases: 1. Inicio precoz del tratamiento. 2. Calidad de tratamiento, utilizar técnicas adecuadas, aplicadas de una forma individual, no sistemática. 3. Considerarse los siguientes factores:  Sensoriales 44 Franco reina, Eliana rocío. Factores de riesgo para morbilidad en neonatos con síndrome de Down. Estudio multicéntrico diciembre 2007 a julio 2009 [internet]. Bogotá́

d.c:

universidad

nacional

de

Colombia

http://www.bdigital.unal.edu.co/2448/1/598138.2010.pdf

facultad

de

medicina

departamento

de

pediatría;

2010.

Available

from:

 Motrices  Mentales. 4. Integración a la vida diaria 5. Participación activa de los padres y hermanos Para ampliar sobre la Calidad de vida del niño con SD ver el siguiente artículo Calidad de vida en niños con SD. El tratamiento específico de los niños con síndrome de Down se basa en prevenir un mayor grado de discapacidad, si dicha enfermedad es seguida por el médico de atención primaria se dará la orientación anticipada de las principales alteraciones como: 45 

Trastorno cardiaco Esta corrección es adecuada si se realiza antes del año de edad, debido a que posteriormente se desarrolla hipertensión pulmonar, haciendo más complicada la evolución para que la operación sea un éxito. Es por esta razón que se recomienda realizar un ecocardiograma durante el periodo neonatal. 8  Alteraciones visuales El paciente es remitido a un oftalmólogo. Si aún no se han presentado dichas alteraciones se recomienda valoración oftalmológica antes de los 4 años de edad para identificar problemas en la agudeza visual. 8  Alteraciones hormonales Es necesario medir anualmente los niveles de hormona tiroidea. 8  Déficit auditivo Realizar seguimiento de rutina que incluye una prueba de audición en el nacimiento y luego cada 6 meses hasta los 2 años de edad o según sea necesario. 8 En cuanto a la terapia de rehabilitación, los niños con este síndrome son candidatos a métodos fisioterapéuticos para mejorar su día a día. Lo ideal es realizar un abordaje multidisciplinar y precoz, enfocándose en el desarrollo psicomotor del niño, en especial la motricidad gruesa. Se realizan intervenciones orientadas a la estimulación precoz del SNC, que demuestran una influencia significativa en el desarrollo de los niños. Recordar que la capacidad de imitación de ellos, es considerable, facilitando el aprendizaje, especialmente durante los dos primeros años, debido a que el sistema nervioso central presenta un grado de plasticidad alto, que potencia los mecanismos de enseñanza y el comportamiento adaptativo. Ver SÍNDROME DE DOWN\Calidad de vida en niños con SD.pdf Se propone tratar al niño estimulando cada una de las áreas a tratar: 1

1 Berrocal Gil, David, Gómez Soler, Cristian, Guzmán Picó, Josevi. El retraso mental [Internet]. El retraso mental. Available from: http://mural.uv.es/crisgoso/NEE/Retraso%20mental/bibliografa.html 8 Jorde LB, Bamshad MJ, Carey JC. Genética médica + StudentConsult. Elsevier España; 2011. 364 p. 106-110 10

Sánchez Jiménez Diana. Calidad de vida en niños con Síndrome de Down. Universidad de la Sabana. {En línea]. Disponible en:

http://intellectum.unisabana.edu.co:8080/jspui/bitstream/10818/1770/1/121585.pdf



Personalidad Proporcionarle participar en juegos y actividades en grupo, estimulando el autocontrol, para que sea adaptable al programa educativo. 1  Motricidad Realizar ejercicio físico teniendo en cuenta la salud de la persona para no llevar a riesgos innecesarios. Estimular los logros conseguidos según la etapa del desarrollo.1  Atención Estimular la comunicación visual (mirarlos a la cara cuando se les esté hablando), eliminar diferentes distracciones mientras se realizan los ejercicios para aumentar su capacidad de atención, tratar de no confundir su falta de atención con la demora en la respuesta. 1  Percepción Realizar ejercicios de imitación, estimularlo en todos sus sentidos, las actividades con imágenes son favorables. 1  Inteligencia Adaptar nuestro vocabulario para que sea entendible por ellos, dar órdenes sencillas, despacio y repetirlas si es necesario. 46  Memoria Practicar en casa tareas cotidianas, brindar estrategias de trabajo, realizar ejercicios de repetición intentando provocar actitudes conscientes y no mecánicas, apoyarse en la percepción táctil y sensomotora. Organizar la información para facilitar su recuerdo 1  Lenguaje Se trabajara individualmente, la lectura, escritura y escuchar sus opiniones son las mejores estrategias, diferentes herramientas podrían ser útiles computadores, etc. 1  Conducta No sobreproteger ni abandonarlos, deben ser tratados como iguales, exigiéndoles en iguales proporciones si es posible. La coordinación con la familia es esencial para el manejo de su confianza y conducta. 1  Sociabilidad Relacionar con los demás niños, hacerlos participes del entorno real del niño. Generalmente son muy exitosos en sus relaciones sociales. 1 Se recomienda revisar el siguiente archivo, ya que complementa y desglosa cada uno de los temas abordados y hace una revisión integral y completa del niño con Síndrome de Down, desde su nacimiento hasta los trastornos sistémicos más frecuentes pasando por su manejo y rehabilitación. SD Revista Española de Pediatría. 46 Berrocal Gil, David, Gómez Soler, Cristian, Guzmán Picó, Josevi. El retraso mental [Internet]. El retraso mental. Available from: http://mural.uv.es/crisgoso/NEE/Retraso%20mental/bibliografa.html 9. Buzunáriz N., Martínez M. El desarrollo psicomotor en los niños con síndrome de Down y la intervención de fisioterapia desde la atención temprana [Internet] Avances psicopedagógicos. Available from: http://www.fcsd.org/es/el-desarrollo-psicomotor-en-los-ni%C3%B1os-con-s%C3%ADndrome-dedown-y-la-intervenci%C3%B3n-de-fisioterapia-desde-la-atenci%C3%B3n-temprana_15306.pdf

LECCIÓN # 9 PARÁLISIS CEREBRAL DEFINICIÓN Describe un grupo de trastornos permanentes del desarrollo, movimiento y postura, atribuibles a alteraciones no progresivas que ocurren durante el desarrollo cerebral del feto o del niño hasta los 3 años de edad, secundarias a lesión o disfunción del Sistema Nervioso Central (SNC). La alteración cerebral puede presentarse en la etapa prenatal, perinatal o postnatal. Dependiendo de la causa, también se puede acompañar de otras alteraciones como: Trastornos auditivos, conductuales, ópticos, del lenguaje, psiquiátricos, convulsiones, entre otros, convirtiéndose en la primera causa del Retardo en el desarrollo psicomotor. ETIOLOGÍA Su etiología es diversa y está determinada por diversos factores algunos prevenibles; tenemos los siguientes: 1. FACTORES PRENATALES  Factores maternos  Alteraciones la coagulación, enfermedades autoinmunes, HTA,  Infección intrauterina, Traumatismo, sustancias tóxicas, disfunción tiroidea  Alteraciones de la placenta  Trombosis en el lado materno, trombosis en el lado fetal,  Cambios vasculares crónicos, Infección.  Factores fetales  Gestación múltiple, Retraso crecimiento intrauterino  Polihidramnios, hidrops fetalis, malformaciones. 2. FACTORES PERINATALES  Prematuridad, bajo peso  Fiebre materna durante el parto, Infección SNC o sistémica  Hipoglucemia mantenida, hiperbilirrubinemia  Hemorragia intracraneal  Encefalopatía hipóxico-isquémica  Traumatismo, cirugía cardíaca, ECMO 3. FACTORES POSTNATALES

     

Infecciones (meningitis, encefalitis) Traumatismo craneal Estatus convulsivo Parada cardio-respiratoria Intoxicación Deshidratación grave

Es útil clasificar la parálisis cerebral en diferentes tipos, pues esto orienta en cuanto a su pronóstico y tratamiento. Se puede clasificar dependiendo de la afección muscular y las áreas corporales afectadas47. De estas se pueden ver diferentes formas de presentación teniendo entre las de mayor frecuencia las de tipo espástico y con mayor gravedad la tetraplejía espástica. Según El funcionamiento muscular Tipo de Parálisis

Características

Espástica

Es la forma más común, caracterizada por Hipertonía muscular, que da lugar a una resistencia continua al movimiento pasivo. Esta se produce por daño en la corteza motora o la vía piramidal.

Distónica

El paciente sufre fluctuaciones del tono muscular, dando lugar a alteraciones del movimiento como corea, temblores, atetosis, distonías, etc. se produce por afecciones en cualquier parte del sistema extrapiramidal

Atáxica

se denomina cuando por alteraciones cerebelosas se producen alteraciones del movimiento por hipotonía, incoordinación motora, y alteraciones del equilibrio

Mixta

Debida a daños en áreas extensas, hay una

1.

Argüelles

PP.

Parálisis

cerebral

infantil.

http://aeped.es/sites/default/files/documentos/36-pci.pdf

2008

[cited

2014

Oct

10];

Available

from:

combinación de los diferentes tipos de parálisis cerebral

Tetraplejía espástica Fuente: 1998 Disponible en: www.geocities.ws/Athens/Pantheon/4689/west1.htm Según las Áreas del cuerpo comprometidas Tipo de Parálisis

Característica

Cuadriplejía

Cuando se comprometen extremidades

Tetraplejía

Cuando en el compromiso de las extremidades se incluye al tronco, sin embargo, el compromiso es mayor en miembros superiores

Triplejía

Compromiso de las extremidades inferiores y una superior

Diplejía

Afectación de las cuatro extremidades con predominio en extremidades inferiores.

las

cuatro

Hemiplejía

Cuando se afecta solo un hemicuerpo, aunque el compromiso es mayor en el miembro superior

Doble hemiplejía

Cuando existe una afectación de las cuatro extremidades, pero mucho más evidente en un hemicuerpo, comportándose funcionalmente como una hemiparesia

Paraplejía

Son muy poco frecuentes, se afectan solo los miembros inferiores.

Monoplejía

Se afecta un solo miembro (brazo o pierna), estos casos son poco comunes

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la parálisis cerebral se basa principalmente en la clínica del paciente, teniendo algunos signos que llevan a la sospecha de esta patología y por lo tanto a la búsqueda de otros signos útiles para confirmar o descartar este diagnóstico; en general se debe tener en cuenta historia clínica completa teniendo en cuenta factores de riesgo pre, peri y posnatales. Valoración en cuanto a calidad y respuesta de los hitos del desarrollo psicomotor se refiere, observación de las características y reflejos de la postura (prono, supino, sedestación, bipedestación y suspensiones), patrones motores (motricidad fina y amplia), examen del tono muscular y de los reflejos primarios, osteotendinosos, clonus, signos de Babinski y Rosolimo. En etapas precoces se encuentran algunos signos considerados cardinales de la exploración y que sugieren parálisis cerebral en el que el paciente aún conserva los reflejos arcaicos como el de marcha automática, que en casos normales desaparece luego de los 3 meses de edad, también ausencia de reacciones de enderezamiento, hiperextensión de las extremidades inferiores cuando se levanta de las axilas, anomalías del tono muscular (hiper o hipotonía) y alteración de los reflejos osteotendinosos, principalmente presentan hiperreflexia. Para el diagnóstico y seguimiento, también se pueden usar algunos paraclínicos, como los imagenológicos, que sirven para visualizar calcificaciones, también para determinar ubicación y extensión de las lesiones; el electroencefalograma es útil debido a la alta prevalencia de epilepsia en estos pacientes; en cuanto al estudio oftalmológico se recomienda el estudio de potenciales evocados y cuando sea posible electroretinografía, esto sin dejar de un lado el examen clínico del paciente con sospecha de alteraciones visuales; la audición del paciente debe ser estudiada, sobre todo si presenta factores de riesgo, tales

como tratamiento con aminoglucósidos, entre otros; en estos pacientes el estudio de caderas es importante, este debe ser clínico y radiológico debido al alto riesgo de luxación48. TRATAMIENTO Para el tratamiento de los pacientes con Parálisis cerebral, se debe tomar a cada paciente de forma individual y debe llevarse a cabo por un equipo conformado por personas expertas en Fisiatría, Psicología, Terapia de lenguaje, terapia ocupacional, terapia física, pero principalmente por la familia, quienes serán los responsables directos de que el paciente asista a las terapias, a los controles y lleve a cabo los ejercicios en casa, que el equipo interdisciplinario recomiende. Existen tres componentes en el tratamiento de estos pacientes es el caso de farmacoterapia, tratamiento quirúrgico y Fisiatría49. El tratamiento farmacológico sintomático puede anticonvulsivos, relajantes musculares (espasticidad) baclofeno.

conformarse de medicamentos como la toxina botulínica o el

El tratamiento quirúrgico se divide en Ortopédico (Tenotomía, alargamiento de unidades miotendinosas, fusiones vertebrales, etc.) y Neuroquirúrgico (bomba de baclofeno Intratecal y rizotomía dorsal selectiva). La terapia en fisiatría se basa en el hecho de que esta es una condición variable, y usando el principio de la plasticidad cerebral que busca que las zonas sin daños reemplacen la función de las áreas cerebrales lesionadas, no hay certeza sobre cuál es la mejor terapia, pues esta debe ser indicada según los objetivos funcionales y el paciente individual, pero si se sabe que mediante estás se mejora la funcionalidad del paciente. En todos los pacientes, la terapia física debe buscar la prevención y el tratamiento con mejoría de las alteraciones en el tono y fuerza muscular para desarrollar buenas posturas y movimientos normales. La literatura recomienda que la terapia física deba tener objetivos funcionales y adaptativos reevaluables periódicamente. Existen terapias como la de Bobath y la terapia de Vojta además se puede complementar con estimulación temprana, de la cual se benefician niños con o sin alteraciones del desarrollo.

48 Robaina Castellanos GR, Riesgo Rodríguez S de la C, Robaina Castellanos MS. Evaluación diagnóstica del niño con parálisis cerebral. Revista Cubana de Pediatría. 2007;79(2):0–0. 49 Weitzman M. Terapias de rehabilitación en niños con o en riesgo de parálisis cerebral. Rev Ped Elec [Internet]. 2005 [cited 2014 Oct 10];2(1).

Available

from:

http://academico.upv.cl/doctos/ENFE-6018/%7BFD24000B-9024-4BBF-B5A5-

232496CC89E5%7D/2012/S1/Seminarioi%20Par%C3%A1lisis%20Cerebral%202.pdf

La terapia de Bobath se basa en la plasticidad cerebral, pues usa la capacidad que tiene el cerebro para reorganizarse y compensar las funciones perdidas con áreas que aún sean funcionales, logrando así una simetría, equilibrio y control de patrones anormales. La terapia busca normalizar el tono muscular, obtener movimientos coordinados y voluntarios, inhibir reflejos anormales, lograr y/o mejorar destreza manual, esto con el fin de permitirle al paciente mejorar sus movimientos corporales, para darle la oportunidad de integrarse a su entorno de la forma más independiente como sea posible (Ver Video) 50, 51. El método Vojta, también conocido como terapia de Locomoción Refleja, consiste en aprovechar los mecanismos de reptación y volteo reflejo, mediante la estimulación del cuerpo en determinadas posturas, provocando una reacción global, pero que es diferente en las diferentes partes del cuerpo tanto en el tronco como en las extremidades, esto con el objetivo de mejorar mecanismos motores y posturales como la prensión manual y la locomoción bípeda. Para la correcta aplicación de esta terapia se debe realizar al menos 3-4 veces diarias, por lo que es necesario que la familia aprenda la técnica. La utilidad de esta terapia se encuentra en la mayor claridad con la que pueden hablar estos pacientes y en que después de poco tiempo logran ponerse en pié y andar con mayor estabilidad, además mejora su fuerza muscular (Ver Video52,53). No importa cuál es el compromiso en el desarrollo que pueda tener el paciente, siempre se debe buscar la forma de que este sea funcional, dentro de lo posible, mediante las terapias que se enfoquen en su situación y en sus propias necesidades, se debe considerar que la falta de búsqueda e intentos de mejora de la calidad de vida del paciente mediante cualquier tipo de terapia son sinónimo de negligencia tanto de la familia como de los prestadores de Salud, la terapia es importante y fundamental (Ver Videos Documental Parálisis y Ejemplo de Rehabilitación54). Lectura Recomendada 1 - Parálisis Cerebral infantil Lectura Recomendada 2 – Ejercicios de Estimulación Temprana

50 Fisioterapia Neurológica - Concepto Bobath - Fisioterapia Bobath - Rehabilitación Bobath [Internet]. [cited 2014 Oct 10]. Available from: http://www.fisioterapianeurologica.es/tratamientos/concepto-bobath.php 51 Rehabilitacion del Daño Cerebral Adquirido mediante El Concepto Bobath en CRENE - YouTube [Internet]. [cited 2014 Oct 10]. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=LVYTsCs8Bjg 52 Terapia Vojta - YouTube [Internet]. [cited 2014 Oct 10]. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=mxrOlFNro7 54

Tratamiento de Pacientes con Paralisis Cerebral https://www.youtube.com/watch?v=YGi3ZNV3MdU

-

YouTube

[Internet].

[cited

2014

Oct

10].

Available

from:

LECCIÓN # 10 ESCOLIOSIS El término se refiere a la desviación lateral de la columna vertebral. La palabra viene del griego "Skoliosis", que significa joroba. La escoliosis es una deformidad tridimensional de la columna que arrastra a las estructuras circundantes provocando asimetría del tronco. Normalmente la columna, observada de frente, es una estructura mediana, simétrica, vertical al piso y derecha. Si la apreciamos desde su perfil notaremos que está ubicada posteriormente, es asimétrica y presenta varias curvas: lordosis cervical y lumbar, cifosis dorsal y sacra. La escoliosis representa una pérdida de esa asimetría frontal junto con una alteración de las curvas fisiológicas sagitales. Se clasifica en congénita, infantil, idiopática del adolescente y escoliosis neuromuscular. La mayoría de las escoliosis (80%) son de causa idiopática y afectan primariamente a niñas en edad prepuberal.

CLASIFICACIÓN Durante el embarazo, los controles ecográficos y de RMN dan una clara imagen de la anatomía, con la posibilidad de detectar entonces defectos congénitos óseos puros o asociados a defectos de tejido nervioso, como por ejemplo, mielomeningoceles, diastematomielias. En el periodo neonatal el neonatologo es quien se encarga de realizar un exhaustivo examen físico para detectar este tipo de anomalías. Escoliosis congénitas Más aún es importante buscar y detectar defectos o deformidades espinales en bebés que presentan otras anomalías, como, por ejemplo, atresia de esófago, malformaciones cardíacas o renales, en las que debemos descartar defectos congénitos en la columna como hemivértebras, barras, bloques, fusiones costales.

Las escoliosis congénitas osteopáticas están producidas por alteraciones morfológicas óseas del desarrollo embrionario. Usualmente se producen alrededor de la quinta semana de vida intrauterina y las anomalías pueden producirse por malformación o por disrupción. Las anomalías vertebrales se clasifican en: - Defectos de formación, - Defectos de segmentación. El prototipo de los defectos de la forma de las vértebras es la hemivértebra, mientras que aquél de los defectos en la segmentación lo constituyen las barras, verdaderos puentes que unen las vértebras entre sí. Estas dos condiciones provocarán un crecimiento asimétrico y la instalación de una deformidad progresiva, está en directa relación al grado de asimetría e inestabilidad de columna en el niño. Las deformidades que producirán dependerá de la ubicación de la falla y serán tanto de escoliosis, como cifosis y lordosis o bien combinación de ellas.

Escoliosis como síntoma de otras enfermedades También es necesario dar importancia a la presencia de manchas café con leche, nevos azules, angiomas en piel, tortícolis y limitación en la movilidad de cuello, alteraciones de la fascies, hiperlaxitud articular, pterigion o pliegues cutáneos, alteraciones de la talla (niños longilíneos o con baja talla), fracturas múltiples en miembros y microfracturas de las vértebras, enfermedades endocrinológicas como síndrome de Prader Willis, hipotiroidismo, diabetes, etc.; es decir, cualquier enfermedad sistémica que pueda tener manifestación a nivel de la columna nos obliga a realizar un estudio más profundo de ella (neurofibromatosis, osteogénesis imperfecta, displasias y síndromes genéticos en general, entre otras).

Entre los síndromes asociados podemos encontrar: síndrome de Klippel-Feil (pacientes sin cuello), el síndrome óculo-aurículo-vertebral de Goldenhar, displasias espóndilocostales como el síndrome de Jarcho Levin y el VATER (acrónimo inglés por anomalías Vertebrales, Ano imperforado, fístula Traqueo-Esofágica, anomalías Radiales), entre otros. Escoliosis neuromusculares Si el recién nacido tuvo el antecedente de un sufrimiento fetal, perinatológico o posparto con el agregado de complicaciones neurológicas, el pediatra deberá solicitar la evaluación del ortopedista espinal ya que el niño, al presentar un retraso en la maduración y crecimiento, puede desarrollar deformidades espinales, escoliosis neuropáticas, que serán progresivas y que comprometerán en mayor medida su función respiratoria y cardiológica. Considerando la prevalencia de la escoliosis en las afecciones neuromusculares, encontramos que la parálisis cerebral (PC) presenta un 30% de asociación, que cuanto más severa es la PC registra mayor incidencia y mayor deformidad, la mielodisplasia un 60%, la atrofia muscular un 67%, la ataxia de Friedreich un 80%, el Duchenne un 90% y finalmente, la parálisis por trauma antes de los 10 años un 100%. Escoliosis idiopática Se define como idiopática cuando se han descartado otras causas (neuromuscular, congénita, tumoral, infecciosa, traumática o sindrómica). El término idiopático puede terminar por ser inadecuado, dado que los estudios actuales indican que la escoliosis idiopática del adolescente es una enfermedad poligénica con varios patrones de herencia. Los marcadores genéticos que se han identificado están relacionados con los que suponen un mayor riesgo de progresión de la curva y que llegan a un nivel de gravedad tal que precise de cirugía. Estos marcadores genéticos han sido validados en niñas y niños caucásicos, pero aún no están confirmados en los asiáticos o afroamericanos. Proporcionan una base para calcular el riesgo de progresión de la escoliosis, que permite personalizar las decisiones terapéuticas. La prevalencia de la escoliosis idiopática se aproxima al 2% de la población, con una frecuencia cinco veces mayor en niñas que en niños. Un correcto conocimiento de la enfermedad no solo reduce los costes económicos del diagnóstico y del tratamiento sino también, y lo más importante, la sobreexposición radiológica, en muchos casos innecesaria. Se ha relacionado con un aumento de la incidencia de cáncer de mama en niñas con escoliosis. Se clasifica en edad de aparición siendo:   

Infantil, desde el nacimiento hasta los 3 años, con una frecuencia de 0,5-5%. Juvenil, cuando aparece de los 3 años a los 10 años, con una frecuencia de 7-10.5%. Adolescente, después de los 10 años, con una frecuencia de 89% de los casos.

Evaluación del paciente El objetivo fundamental es identificar los casos que necesitarán tratamiento, lo más precozmente y con la menor exposición radiológica. Lo más fácil para diagnosticar la escoliosis es con una radiografía de columna completa, pero está contraindicado realizarla de forma rutinaria. La exploración incluye una exploración clínica general y una evaluación del paciente en bipedestación, para valorar la alineación global de la columna en el plano sagital (lateral) y coronal (anteroposterior). Valorar asimetrías en los hombros, escápulas y flancos. Comprobar si existen discrepancias en la longitud de los miembros inferiores. Realizar una exploración neurológica básica y buscar otro tipo de deformidades: cavismo de pies. La exploración de cribado más simple y conocida, y que se aplica en Atención Primaria, es el test de Adams. Valora la asimetría del tronco desde detrás, con el niño flexionado hacia delante. Se considera positivo cuando el torso del niño no está completamente paralelo al suelo, sino que presenta una giba a nivel dorsal o deformidad lumbar. Un test de Adams positivo significa que el paciente presenta una rotación en el tronco y una posible escoliosis. Clásicamente, un test de Adams positivo era indicación de estudio radiográfico, pero hoy día intentamos ajustar más las indicaciones. Para ello, se emplea un inclinómetro o escoliómetro de Bunnell, que indica o mide la inclinación del tronco.

Se inspeccionara el nivel de los hombros, desde un plano posterior y se medirá con un nivel, se colocara el nivel horizontal a nivel de la articulación acromio-clavicular en el hombro más bajo, y se medirá la distancia vertical que va del nivel horizontal al punto más alto del hombro

. Debe valorarse la flexibilidad de la curva, pidiendo al paciente que este de pie y erecto y que flexione el cuerpo a nivel de la cintura hacia el lado izquierdo y derecho; posteriormente se aplicara presión longitudinal en la cabeza a nivel de las áreas mastoideas tratando de elevar al paciente en sentido vertical.

ENFERMEDAD DE MIEMBROS INFERIORES PIE PLANO El pie normalmente adquiere el arco longitudinal interno entre los 3 y 4 años de vida, el pie cumple con 3 funciones, soporte, brazo de palanca y órgano sensitivo en contacto con el suelo. El pie plano antes de esta edad debe considerarse fisiológico, excepto en el caso en el que tiene clínica. El pie plano usualmente tiene 2 componentes: perdida del arco longitudinal interno y valgo del retropié.

Hay varios tipos de pie plano. El más frecuente es el pie plano flexible y es ocasionado porque las estructuras capsulares y ligamentarias son demasiado elásticas y durante el apoyo permiten que el arco colapse. Un método relativamente sencillo para determinar la flexibilidad del pie es la prueba de rose, cuando con esta prueba el arco longitudinal interno no aparece, se trata de un pie rígido y amerita más investigación. La sintomatología del pie plano es cansancio fácil, dolor e inestabilidad de la marcha. Lo más frecuente es que el niño solicite que lo carguen o se niegue a caminar. El tratamiento generalmente es sintomático, es muy raro el uso de tratamiento quirúrgico, solo está indicado en niños con alteraciones biomecánicas significativas y que no responden a tratamiento conservador, el tratamiento sintomático corresponde a insertos removibles en el calzado. Los pies rígidos implican mecanismos diferentes como coaliciones tarsianas, astrágalo vertical congénito, alteración neuromuscular, postrauma etc.

GENO VALGO Debido a la posición del feto en el utero, el recién nacido normalmente tiene las tibias varas y con torsión interna, esto es considerado normal hasta los 18-24 meses, después de este periodo se espera que los miembros inferiores se alineen a los 7 años. El genu valgo habitualmente es un problema estético y funcional, con aspecto "torpe" de la marcha, pero sin manifestación dolorosa. La evaluación clínica del trastorno es bastante subjetiva y la radiología aporta vital información, objetivando el aumento del ángulo femorotibial de vértice medial por sobre los 8-9° en niñas y sobre 6° en niños. En cuanto al tratamiento se tiene en cuenta el nivel de la asimetría: Leve: diferencia de longitus de 5 a 20mm, tratamiento ortopédico Moderado: 20-50mm, tratamiento quirúrgico Severo: mayor de 50mm, tratamiento quirúrgico.

GENO VARO Aparece en el lactante y en la primera infancia. Se considera patológico cuando el mismo persiste después de los 2-3 años de edad y se asocia el mismo a la existencia de tibias varas. Es entonces cuando se deberá de descartar patologías asociadas tanto generalizadas como en enfermedades óseas asociadas (enfermedad de Blount, raquitismo vitamino resistente, enanismo, etc.) En el genu varo, los ejes del fémur y de la tibia están separados lateralmente, de tal manera que la rodilla se aleja del eje medio del cuerpo, mientras que los pies se quedan mantenidos uno al lado del otro. Están afectadas con esta incurvación, tanto la tibia como el fémur. EXPLORACIÓN Con el paciente en bipedestación (de pie) y con los talones juntos, se observará como las rodillas se encuentran separadas y el eje mecánico o longitudinal de cada miembro pasa por la cara interna de ambas rodillas. Se acentuará el mismo con una rotación interna tibial La deformidad aumentará con las posiciones viciosas que adopte el niño sobre todo al dormir en decúbito prono (boca abajo) con las rodillas flexionadas sobre la barriga y con el apoyo del reborde externo de ambos pies sobre la superficie de la cama, Igualmente se acentuará la patología con la sedestación (sentado) del niño con las nalgas sobre el suelo y con los pies debajo de las mismas con apoyo del reborde externo. La existencia de patología en los pies tipo talo-varo favorecerá igualmente el genu varo bilateral.

1. Diagnóstico de la escoliosis. José María Jiménez Ávila. Ortho-tips Vol. 7 No. 2 2011. 2. Detección precoz de la escoliosis. Dres. Néstor Vallejos Meana, Víctor Rositto, Carlos Legarreta, María Escalada y Gabriel Rositto. Arch. argent. pediatr 2005; 103(2). 3. SANCHEZ C, Samuel et al. Asimetría de extremidades inferiores: Evaluación por imágenes en la edad pediátrica. Rev. chil. radiol. [online]. 2013, vol.19, n.4 [citado 2014-11-05], pp. 177-186

LECCIÓN # 10 DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA (DDC)

La displasia del desarrollo de la cadera (DDC) es uno de los problemas más comunes en Ortopedia Pediátrica. 55,56 En Colombia, la incidencia es alta, especialmente en las zonas de la altiplanicie (Cundinamarca, Boyacá, Nariño, Santander) y se considera un problema de salud pública ya que si no se trata a tiempo en el niño, puede ocasionar graves secuelas en el adulto57.

55

56

Mazzi,E. EDUCACION MEDICA CONTINUA Displasia del desarrollo de la cadera. 2011, pág 1.Bolivia [cited 2014 Oct 9]; Available from: http://www.ops.org.bo/textocompleto/rnsbp11500114.pdf

Silva-Caicedo O, Garzón-Alvarado DA. Antecedentes, historia y pronóstico de la displasia del desarrollo de la cadera. Revista Cubana de Investigaciones Biomédicas. 2011;30(1):141–62 57 Benavides JR, Figueroa CL. Revisión de conceptos actuales: Displasia de cadera en desarrollo. Rev Col Or Tra. 2012; 26 (1).

Anteriormente se le denominaba displasia congénita de la cadera o luxación congénita de cadera, pero el término se cambió por Displasia del desarrollo de la cadera (DDC) ya que el problema en ocasiones la cadera normal al nacimiento puede presentar anormalidades más tardías.58 Viene del latín “dis”: alteración, “plasia”: formación, definiéndose entonces como una alteración en el desarrollo embriológico del tejido que compone la cadera.

Embriológicamente, a las 7 semanas se define la cabeza del fémur y el acetábulo y hacia la semana 11 la cadera debe estar completamente formada. Al nacer, la cabeza del fémur debe estar encajada en el acetábulo y debe ser difícil sacarla de allí.2 Por lo tanto cuando se puede sacar, se dice que hay displasia del desarrollo de la cadera.

Hay factores de riesgo que se deben tener presentes en la DDC: ser primogénito, gran peso al nacer, raza mestiza, ser niña (es de 3 a 7 veces más común en niñas que en niños), más común del lado izquierdo (67%), hay una probabilidad de 36% de presentar DDC si alguno de los padres la presenta y la incidencia aumenta 4 veces cuando el niño tiene una presentación pélvica intrauterina durante el parto u oligohidramnios. Además, se ha identificado una asociación con los hábitos regionales, ya que en donde hay la costumbre de cargar a los bebés en flexión y abducción de caderas, la frecuencia de DDC es excepcional. También se relaciona con la producción de hormonas, como los estrógenos y la progesterona materna. 59, 60

Un niño o niña con displasia del desarrollo de la cadera por lo general no presenta síntomas (por ejemplo, dolor) por lo que es importante sospechar DDC en todo niño pequeño que entra al consultorio, en especial si tiene factores de riesgo.

EXAMEN FÍSICO: Desde que el paciente entra al consultorio se pueden evidenciar algunos signos que podrían indicar DDC:

58



Tiene una pierna más corta que la otra (la corta indica el lado afectado)



Cojera al caminar (alteración en la marcha)

Murillo M, Zegarra H, Castellón L. Displasia de cadera en desarrollo. Rev. Paceña Med. Fam; 2008; 5(8): 88-91. 59 Mazzi,E. EDUCACION MEDICA CONTINUA Displasia del desarrollo de la cadera. Op.cit 60 Rodriguez, Juan Carlos. Cadera congénita. Ortopedia Infantil de la Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 6(2):20.



Postura inadecuada (desviación de la columna vertebral )



Flexión de la rodilla y rotación externa del miembro inferior.



Genu Valgo o Varo (si hay displasia de ambos lados de la cadera)

Si se observan estos signos, se debe hacer énfasis en los factores de riesgo para DDC durante la anamnesis. Se debe desvestir al paciente y observar la alineación del cuerpo y simetría estructural, facilidad y amplitud de sus movimientos, apariencia de la piel sobre las articulaciones

Luego, se debe colocar al paciente decúbito supino y palpar la cadera y estructuras circundantes. Pueden existir puntos dolorosos aunque no es común. A continuación, el examinador debe alinear el cuerpo del paciente ubicándose en la parte inferior de la camilla, de manera que se observe al paciente desde abajo y se pueda ver su ombligo y cabeza (ver figura)

Figura: Posición del examinador para la alineación de la cadena.

Una vez ubicado de esta manera, el examinador debe tomar los pies del paciente y colocarlos en posición recta sobre la camilla, luego deberá trazar una línea imaginaria entre las piernas del paciente, el ombligo y la nariz para saber si está bien alineado o no (ver figura 2). De esta manera, se podrá saber si hay una pierna más corto que la otra.

Figura: Línea imaginaria para alineación de la cadera. Tener en cuenta que el paciente debe tener los pies juntos, no separados como aparece en la imagen.

La pierna más corta puede indicar que la displasia se encuentra en ese lado de la cadera. El paso a seguir es medir los movimientos de la cadera: 1. Flexión. Aproximación del muslo al abdomen; el arco de movimiento es superior a los 120°. 2. Extensión. Es el movimiento inverso; alcanza 15°. 3. Abducción. Separación del muslo del eje del cuerpo. Como mínimo alcanza los 45°. 4. Aducción. Es el movimiento inverso al anterior. Debe flexionarse ligeramente el muslo y llegar a los 30°. 5. Rotación sobre su eje. Observamos la punta del pie, que recorre un arco de 90°. 6. Rotación interna. El arco de rotación interna es de unos 30°. 7. Rotación externa. Su arco normal es de 40°.61

Si algún movimiento está limitado se debe pensar en DDC.

Existen maniobras clínicas específicas para la DDC que son:

61

Propedéutica clínica y semiología médica. Cap7: Examen físico del sistema osteomioarticular.

- Maniobra de Ortolani: se debe examinar cada lado de la cadera por separado. Para evaluar, debemos ubicarnos caudal al niño, se toma la extremidad a examinar con la rodilla en flexión de 120 grados y la cadera en flexión de 90º, con el pulgar en la cara interna del muslo, los dedos 2º y 3º se colocan sobre el trocánter mayor; y se realiza abducción de la extremidad, si la cadera está luxada, se observa un sobresalto y se siente un “clic” de reducción. Esta maniobra sirve para saber que la cadera está luxada.62,63 Ver figura 1.

- Maniobra de Barlow: esta es una maniobra de provocación de la luxación. Se debe examinar una cadera a la vez. Para examinar al niño nos colocamos caudal a éste, se fija la pelvis con una mano; con la otra mano se flexiona la rodilla 120 grados y colocando el pulgar en la cara interna, tercio proximal del muslo, se lleva la cadera a una flexión de unos 50-60 grados y aducción moderada, al tiempo que se efectúa una presión muy suave longitudinal sobre el eje del muslo. Esta maniobra es positiva si se siente que la cabeza femoral se desplaza del acetábulo.64 Ver figura 2

- Abducción limitada: generalmente un recién nacido tiene la abducción completa cuando la cadera está flexionada 90 grados; y si se presenta enfermedad podría instaurarse una limitación después de los 2 meses. Se considera limitada la abducción si es menor de 70 a 60 grados.

- Asimetría de pliegues: Se examinan tanto los pliegues anteriores como los posteriores y la asimetría se presenta cuando el problema es unilateral. Ver figura 3.

- Prueba de Allis: Se flexionan las caderas 45 grados y se coloca la planta de ambos pies sobre la mesa observándose la altura de las rodillas, si existe alguna diferencia de longitud en la extremidad se podrá observar una desigualdad en la altura.

- Prueba de Galleazzi: es específica para valorar las diferencias en el muslo y cadera. Con el niño acostado, se toman ambas piernas llevando la cadera y la rodilla en flexión de 90

62

Ibid

64

Ibid

grados observándose la altura de las rodillas; si el segmento femoral de un lado está más corto por luxación de la cadera, la altura de esta rodilla es inferior a la otra. 65 Ver figura 4.

Figura 1. Maniobra de Ortolani 66

Figura 3. Asimetría de pliegues glúteos67

Figura 2. Maniobra de Barlow 1

Figura 4. Prueba de Galleazzi68

65

Ibid Mazzi,E. EDUCACION MEDICA CONTINUA Displasia del desarrollo de la cadera. 2011, pág 1.Bolivia [cited 2014 Oct 9]; Available from: http://www.ops.org.bo/textocompleto/rnsbp11500114.pdf

66

67 68

Mazzi,E. EDUCACION MEDICA CONTINUA Displasia del desarrollo de la cadera. Op cit Ibid

Figura 5. Limitación de la abducción de la cadera

Para observar algunas de las maniobras, recomendamos observar el siguiente video: (Ver Video)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En caso de dudas, se puede solicitar radiología de cadera. Sin embargo, a pesar de su utilidad, esta técnica ha sido desplazada por la ecografía (la cual es el método diagnóstico de elección)69

Los puntos de referencia en la radiología de cadera son:

69

Murillo M, Zegarra H, Castellón L. Displasia de cadera en desarrollo. Op cit.

Figura 5. Aspectos radiológicos de DDC 70

> Línea Y o de Hilgenreiner: Se traza horizontalmente atravesando los puntos del cartílago trirradiado. Sirve como referencia para muchas medidas como el índice acetabular, la línea de Perkins, la distancia H. 71

> Índice acetabular: Está dado por un ángulo formado por la línea Y o de Hilgenreiner y una línea oblicua que sigue el borde del acetábulo, considerándose normal un ángulo menor de 28 grados. Generalmente, antes de los 3 meses de edad, su interpretación es difícil debido a la mala definición de las estructuras osificadas. El índice acetabular un poco aumentado (2 - 4 grados), no constituye por sí mismo una displasia, se debe correlacionar con la apariencia del acetábulo, la aparición del núcleo de osificación de la cabeza femoral, las medidas para saber si la metáfisis femoral está lateralizada y/o ascendida, y si hay dudas es necesaria una nueva radiografía 1 ó 2 meses después.72 73Ver figura 9. > Línea de Perkins o de Ombredanne: Se utiliza la Línea Y y una línea vertical perpendicular a esta, trazada sobre el punto del borde más externo del acetábulo; debe cortar el borde superior del cuello del fémur en la unión del tercio interno con los dos tercios externos; si está cortándola más medial se habla de lateralización y si no toca el cuello hay una luxación. Cuando ha aparecido el núcleo de crecimiento de la cabeza femoral, este debe quedar casi todo situado en el cuadrante infero-interno; si más de su tercio externo queda en el cuadrante infero-externo se debe sospechar una lateralización, si casi todo el núcleo está en el cuadrante infero-externo hay una luxación y si está en el cuadrante supero-externo la cabeza está ascendida.74

> Arco de Shenton ó arco cérvico-obturatriz: es una curva que se traza siguiendo el borde inferior del cuello del fémur y que debe continuarse sobre el borde superior óseo del agujero obturador. Si el fémur está ascendido, este arco no se forma. Ver figura 6 y 7.

70

Ibid Rodriguez, Juan Carlos. Cadera congénita. Ortopedia Infantil de la Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 6(2):20. 71 Rodriguez, Juan Carlos. Cadera congénita. Op. Cit 72 Ibid 73 Mazzi,E. EDUCACION MEDICA CONTINUA Displasia del desarrollo de la cadera. Op cit 74 Rodriguez, Juan Carlos. Cadera congénita. Op. Cit 3

> Ángulo centro borde, CE, o de Wiberg: Este ángulo mide la lateralización de la cabeza femoral. Esta medición relaciona el centro de giro de la cabeza femoral con respecto al borde externo del acetábulo, y entre menor sea el ángulo, mayor es el descubrimiento de la cabeza. Su valor normal es de 25° a 45°.75Ver figura 8.

Figura 6. Arco de Shenton 76

Figura 7. Arco de Shenton alterado 77,78

75

Mazzi,E. EDUCACION MEDICA CONTINUA Displasia del desarrollo de la cadera. Op cit Silva-Caicedo O, Garzón-Alvarado DA. Antecedentes, historia y pronóstico de la displasia del desarrollo de la cadera. Op. Cit

76

Figura 8. Ángulo de Wiberg.79,

Figura 9. Índice acetabular, cadera luxada 80, 81 En la siguiente radiografía se observa una displasia en la cadera izquierda:

79

Silva-Caicedo O, Garzón-Alvarado DA. Antecedentes, historia y pronóstico de la displasia del desarrollo de la cadera.Op.Cit 80 Ibid 81 Avendaño JMD, Avilés HAM, Hernández R. Trabajo de revisión. Pediatría [Internet]. [cited 2014 Oct 9];73(1). Available from: http://www.medigraphic.com/pdfs/pediat/sp-2006/sp061g.pdf

Figura 10. “Radiografía de ambas caderas, proyección anteroposterior. Cadera derecha normal, cadera derecha displásica. Esquema que muestra el trazado del ángulo acetabular. Se observa que en la cadera displásica el ángulo formado está aumentado respecto a la cadera normal” 82

TRATAMIENTO El tratamiento de la DDC está enfocado en lograr la reducción y estabilización de la estructura de la cadera, proporcionando una mejor calidad de vida para el niño. De acuerdo a la edad del paciente, se decide realizar un tratamiento específico: en menores de 6 meses se coloca un arnés de Pavlik o la férula de Frejka durante 3 o 4 meses. De 6 a 18 meses se sugiere la reducción quirúrgica cerrada. Mayor a 18 meses se indica reducción quirúrgica abierta. 83 84

82

Ibid Rodriguez, Juan Carlos. Cadera congénita. Op. Cit 84 Guía Clínica DISPLASIA LUXANTE DE CADERA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ. Serie Guias Clinicas Minsal [Internet]. 2010;1(2). Available from: http://web.minsal.cl/portal/url/item/955578f79a06ef2ae04001011f01678a.pdf 83

Figura 11. Arnés de Pavlik 85

Un diagnóstico tardío o manejo inadecuado de la DDC puede provocar una necrosis avascular de la epífisis de la cabeza femoral, recidiva de la luxación, subluxación residual, displasia del acetábulo, osteoartritis y artrosis. 86 Además de las complicaciones en el desarrollo psicomotor del niño. Para profundizar el tema, recomendamos leer el siguiente artículo: DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA\5-20 CADERA CONGENITA.pdf

85

Delgadillo Avendaño JM, Macías Avilés HA, Hernández Yáñez R. Desarrollo displásico de cadera.Op.Cit 86 Mazzi,E. EDUCACION MEDICA CONTINUA Displasia del desarrollo de la cadera. 2011, pág 1.Bolivia [cited 2014 Oct 9]; Available from: http://www.ops.org.bo/textocompleto/rnsbp11500114.pdf Rodriguez, Juan Carlos. Cadera congénita. Ortopedia Infantil de la Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 6(2):20.

HISTORIA CLINICA FISIATRIA

Fecha: Nombre:

Edad:

Fecha de nacimiento:

Zona Urbana:

Tel: Motivo de consulta:

DINAMICA FAMILIAR:

Edad del padre:

Ocupación

Escolaridad: Edad del madre:

Ocupación

Escolaridad: Número de hermanos:

ANTECEDENTES: AP: N de Gestaciones hospitalario: Domiciliario:

Vaginal:

Cesárea:

Semanas de Gestación: CPN:

Rural:

Unidad de Recién Nacidos:

APGAR: _______ Succión:

______

Ictericia neonatal: Exsanguinotransfusión:

Presencia de crisis convulsivas:

FÁRMACOS ACTUALES:

EXÁMENES PRACTICADOS:

DESARROLLO PSICOMOTOR:

Control cefálico:

Rolado:

Sedente: gateo:

Marcha:

DESARROLLO DEL LENGUAJE:

Temprano: +/- 2 años: Tardio:

PILARES DE REHABILITACIÓN Emoción: Conexión: Motricidad Fina: Motricidad gruesa: Lenguaje: Cognición:

Actividades básicas cotidianas:

Actividades vida diaria:

EXAMEN FISICO:

Idx:

PLAN DE TRATAMIENTO:

________________________________________ FISIATRA.

BIBLIOGRAFIA

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