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TERAPEÚTICA ANTIMICROBIANA

Raúl H. Montalvo Otivo

TERAPEUTICA ANTIMICROBIANA

Setiembre 2016

Recomendaciones: Nosotros hemos verificado que la información brindada es correcta, pero esto puede ser cambiado según criterio del médico tratante. Si existe alguna información débil por favor contactarnos con al correo electrónico: [email protected]. Las copias fuera de la Institución no deben ser distribuidas sin permiso. Setiembre 2016

Introducción Los médicos nos enfrentamos a varios problemas cada vez que manejamos la patología de un paciente, uno de ellos es disponer de mucha información como guías, consensos, recomendaciones, revisiones y otros tipos de estudio acerca de su patología, es por eso que nuestro objetivo es facilitar y disfrutar de la atención al paciente haciendo que la memoria no solo se lleve en el cerebro también en el bolsillo, y es así que despues de varios años de revisión e investigación, presentamos a usted esta guía resumida para el manejo de las principales patologías infecciosas y tropicales, así como los antimicrobianos más usados en la práctica hospitalaria, hemos incluido las normas técnicas para el manejo de la enfermedades metaxémicas y endémicas de nuestro país como bartonella, brucella, cisticercosis, hidatidosis, ofidismo, aracneismo, dengue y tuberculosis. No olvidamos de las patologías de gran interés mundial como VIH/SIDA, bacterias multiresistentes y extremadamente resistentes. Hemos considerado cuidadosamente las características de los antimicrobianos, dosis, presentación, forma de administración, efectos adversos, contraindicaciones y manejo en caso de insuficiencia renal de acuerdo a la depuración de creatinina. La elaboración de esta guía de bolsillo no sería posible sin el interés y la retroalimnetación continua de nuestros colegas, residentes y alumnos, así mismo expresamos el agradecimiento a nuestros familiares por su apoyo durante todo este andar en el camino de la Medicina. Raúl H. Montalvo Otivo Médico Infectólogo/tropicalista

Equipo revisor de la guía Dr Augusto Escalante Candía (Infectología) Dr Frank Quispe Pari (Infectología) Dr Henry Paredes Chuquillanqui (Pediatría) Dr Willy Diaz Suarez (Cuidados Intensivos)

Índice: Consideraciones especiales y términos especiales Manejo hidroelectrolítico Valores y fórmulas más usadas en pediatría Guía de antimicrobianos Abacavir Aciclovir Albendazol Amikacina Amoxicilina Amoxicilina + Ácido Clavulánico Ampicilina Ampicilina-sulbactam Anfotericina B deoxicolato Anfotericina B liposomal Anidulafungina Atazanavir Azitromicina Caspofungina Cefaclor Cefadroxilo Cefalexina Cefazolina Cefdinir Cefepime Cefotaxima Ceftazidima Ceftriaxona Ciprofloxacino Clindamicina Cloranfenicol Colistina Cotrimoxazol Trimetropin/sulfametoxazol Efavirenz Efavirenz+emtricitabine+tenofovir (atripla) Entecavir Eritromicina Ertapenem Foscarnet

1 5 6 13 13 13 14 14 14 14 15 15 16 16 17 17 17 18 18 18 18 18 18 19 19 19 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 22 23

Fosfomicina Ganciclovir Gentamicina Hepatitis B inmuno globulina Imipenem + cilastatina Isoniacida (H) Itraconazol Ivermectina Ketoconazol Lamivudina Levofloxacino Linezolid Lopinavir /ritonavir (kaletra) Maraviroc Meropenem Metronidazol Mupirocina Nitrofurantoína Nitazoxanida Oseltamivir Piperacilina-tazobactam. Penicilina G Sódica Penicilina G Procaínica. Penicilina G Benzatínica Posaconazol Praziquantel Raltegravir Tenofovir Terbinafina Tigeciclina Triclabendazol Vancomicina Voriconazol Zidovudina Guía de antimicrobianos según síndrome Infección Articular y Osteomuscular Artritis séptica Artritis séptica < 3meses Artritis séptica 3 meses a 14 años Monoartritis aguda (adultos)

23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 26 27 27 27 28 28 28 29 29 29 29 30 30 31 31 31 32 33 34 34

35 35 35 35

Prótesis infectada Pie diabético Infección Cardiovascular

36 36

Endocarditis 37 Endocarditis válvula nativa 37 Endocarditis válvula protésica 38 Infección de catéter venoso central 39 Infección de catéter venoso central (bajo flujo corta duración) Infección de catéter venoso central (bajo flujo larga duración) Infección catéter venoso central (para nutrición parenteral) Tromboflebitis 39 Trombosis de seno cavernoso 39 Infección Gastrointestinal Bazo Absceso esplénico Diverticulitis Hígado Absceso hepático Fasciola hepática Quiste hidatídico Pancreatitis Peritonitis Peritonitis secundaria/perforación GI Vías Biliares Colangitis Infección Ginecológica Amnionitis, aborto séptico, endometritis

40 40 40 41 41 41 41 42 42 43 43 44

Infección parasitaria Amebiasis Balantidiasis Blastocistosis Cestodiasis Cystoisospora belli Ciclosporidiasis Criptosporidiosis

45 45 45 45 46 46 46

Dracunculus medinensis

46

Ectoparásitos

47

Enterobius vermicularis

47

Esquistosomiasis mansoni Fasciola hepática

47 47

Filariasis

48

Giardiasis

48

Gnathostoma

48

Hymenolepsis nana

49

Nematodiasis 8eonates8ia8 (Ascaris, trichuris, ancylostoma) 49 Toxocara

49

Paragonimus

49

Strongyloides

49

Trichinella

50

Infección Piel y Partes blandas Celulitis Celulitis no diabéticos Celulitis orbitaria Fascitis necrotizante Quemaduras Sepsis en quemadura Infecciones Superficiales Sindrome Staphylococico de piel escaldada Infección Respiratoria

50 50 50 51 51 52

Absceso pulmonar 52 Empiema 53 Neumonía Neumonía adquirida en comunidad adultos 53 Neumonía adquirida en comunidad niños 54 Neumonía intrahospitalaria 54 Neumonía intrahospitalaria asociada a ventilación mecánica Tuberculosis pulmonar 56 Infección Sistema Nervioso central Absceso cerebral Absceso cerebral bacteriano Absceso cerebral post cirugía o post trauma

58 58 59

Encefalitis herpética 59 Meningitis 60 Meningitis por diplococo Gram- negativos 60 Meningitis por diplococo Gram- positivos 60 Meningitis por bacilos Gram negativos 60 Meningitis por bacilos Gram positivos o cocobacilos 61 Terapia empírica 61 Meningitis pretermino a < 1mes 61 Meningitis 1 mes a 50 años 61 Meningitis (> de 50 años, alcohólicos, inmunosuprimidos) Meningitis post neurocirugía, trauma o implante coclear Meningitis asociado a derivación ventricular/ventriculitis Neurocisticercosis 63 Neurocisticercosis intraventricular 63 Neurocisticercosis parenquimal 63 Neurocisticercosis subaracnoidea 63 Infección Tracto urinario 64 Absceso perinéfrico Infección de Tracto Urinario 64 Infección de Tracto Urinario complicado 65 Infección de Tracto Urinario comunitario 65 Infección Transmisión sexual Candidiasis vaginal Chancroide Donovanosis Enfermedad Pélvica Inflamatoria Epididimitis Gonorrea Herpes Genital Hepatitis B Hepatitis C VIH- SIDA Linfogranuloma Venéreo Proctitis Sifilis Tricomoniasis Vaginosis bacteriana Infecciones Tropicales y Metaxémicas Bartonelosis Brucelosis

66 66 66 67 67 68 68 69 70 71 72 72 73 73 74 74 75

Chagas Dengue Lactrodectismo Leshmaniasis cutánea Leshmaniasis mucosa Leptospirosis Loxoscelismo Malaria falciparum Malaria vivax Ofidismo Rabia Humana Tetanos Guía de uso de antibiótico según tipo de agente Acinetobacter Burkholderia Candidiasis Candidiasis en no neutropénicos Candidiasis en neutropénicos Candidiasis según órgano afectado Candidiasis según tipificación E. coli E. Faecalis E. Faecium Klebsiella Pseudomonas Staphylococcus aureus S. Epidermidis S. pneumoniae Stenotrophomonas Guía de uso de antibióticos en Profilaxis Quirúrgica Generalidades Cirugía cardiovascular Cirugía gástrica, biliar Pancreatografia retrograda endoscópica Cirugía colorectal Cirugía de cabeza y cuello Procedimiento neuroquirúrgico Cirugía obstétrica Legrado por aborto espontaneo Aborto quirúrgico no séptico Cirugía Ortopédica

76 77 78 78 78 79 80 81 81 82 82 83 84 85 85

88 88 88 89 90 90 91 91 91 92 92 92 93 93 93 94 94 94 95

Reemplazo articular Fractura cerrada Prótesis articular Diálisis peritoneal Cistoscopia Cirugía de mama Hernioplastia Mecanismo de Acción antifúngico Categoría de riesgo en el embarazo

95 95 95 96 96 96 96 97 97

CONSIDERACIONES ESPECIALES Y DEFINICIÓN DE TERMINOS

Bacteriuria asintomática tratar en: gestante, pretérminos, neutropénico febril y antes de procedimiento urológico incluido cateterismo vesical. (CID 46:243 & 251, 2008)

BLEE (Betalactamasa de espectro extendido): Son enzimas que confieren resistencia a las penicilinas, cefalosporinas y aztreonam.

Carbapenemasas son enzimas que confieren resistencia a todas las penicilinas, cefalosporinas, carbapenemens y aztreonam.

Clasificación de Pie Diabético: Leve: Ulcera superficial, no signos sistémicos. Moderada: Celulitis en pie o tobillo, úlcera profunda, absceso plantar, osteomielitis aguda, signos sistémicos. Grave: celulitis proximal o linfangitis, gangrena, fascitis necrotizante.

Criterios DUKE Modificado: A) Criterio mayor: 1. Microbiológico: Dos cultivos a un organismo típico (S viridans, S, bovis, HACEK, Enterococcus spp.) o bacteremia persistente de algún otro organismo. 2. Ecográfico: Vegetación, absceso 1eonates dehiscencia de válvula protésica) 3. Clínico: Nuevo soplo de regurgitación. B) Criterio Menor: 1. Condición predisponente (drogas, válvula, defecto septal, valvulopatia), 2. fiebre >38ºC. 3. Evento embólico (embolia arterial, hemorragia conjuntival, retinal, intracraneal, aneurisma micótico), 4. fenómeno inmunológico (nódulos de Osler, glomerulonefritis, factor reumatoide +), 5. Cultivo positivo a otros agentes. Interpretación: Endocarditis definitivo (2 mayores, 1 mayor y 3 menores o 5 menores). Probable endocarditis (1 mayor y 1 menor ó 3 menores) [NOMBRE DEL AUTOR]

1

Factor de Riesgo para Pseudomonas: hospitalización prolongada, uso de corticói2eonates2ia prednisona x día,uso de antibióticos de amplio espectro por mas de 7 días en el último mes), enfermedad pulmonar secuelar, VIH (CD415, c). edad avanzada, d).comorbilidad, disfunción organica, e) edad >65 años f).hipoalbuminemia, g) peritonitis o inadecuado control de drenaje g) presencia de malignidad. (CID 2010:50).

Factores de riesgo para Infección o Colonización por BLEE: Reciente hospitalización en una institución con altas tasas de infección por BLEE, prolongado uso de antibióticos de amplio espectro, estancia hospitalaria prolongada.

ITU complicada: factor obstructivo (litiasis, fimosis, estenosis, neoplasias), funcional o estructural (vejiga neurogénica, reflujo), enfermedad sistémica (DM, LES, inmunodeficiencia, quimioterapia), varón, ITU nosocomial, sonda vesical permanente, embarazo, recurrencias, Fracaso terapéutico.

Medidas de prevención de NAV: Mantener la cabeza elevada 30º o más. Remover la sonda naso gástrica y tubo endotraqueal tan pronto como sea posible. Si es posible succión subglótica continua o clorherxidina oral. (Chest 130:251, 2006).

Organismos Gram negativo Multi-drogo resistente (MDR): Definido como organismo sensible a no más que uno de las siguientes clases de antibióticos: Carbapenems, aminoglucósidos, fluoroquinolonas, penicilinas o cefalosporinas. Nota: Sensibilidad a sulfonamidas, tetraciclinas, polimixinas y sulbactam no son considerados en esta definición. Peritonitis Primaria: Polimorfonucleares>250/mL en líquido ascítico, cultivo positivo de liquido ascítico.

Criterios de RAMSON: Al ingreso: edad>55, leucocitos>16 000, glucosa>200, DHL>350, TGO>250. A las 48 horas: Aumento de hematocrito>=10%, incremento BUN>5, calcio6000mL. Pancreatitis aguda severa: Necrosis mayor de 30%, APACHE II>=8, Ramson:>3 Score candida:3eonate (2 puntos), cirugia (1 punto), hemodiál3eonates3ia3ción parenteral (1 punto), 2 o mas aislamientos de candida 3eonateo). Interpretación: Mayor ó igual a 3 puntos 76% de sensibil3eonates3ia3lidiasis.

Score LRINEC Para Fascitis Necrotizante: 1) PCR >150 (4 puntos), 2) Leucocitos >15000 (1 punto), >25 000 (2puntos); 3)Hemoglobina 30 o >20% del PCI): Varones: ((137-edad)x(0.285xpeso)+(12.1xtalla en metros)) / 51x creatinina. Mujeres: ((146-edad)x(0.287xpeso)+(9.74xtalla en metros)) / 60x creatinina.

Peso corporal ideal (PCI): Varones:50Kg más 2.3Kg/2.5cm por encima de 1.5m de talla. Mujeres:45Kg más 2.3Kg/2.5cm por encima de 1.5m de talla

TARGA: Tratamiento Anti Retroviral de Gran Actividad. CV: Carga viral y CD4: Conteo de linfocitos CD4 en sangre periférica x mL.

CLASIFICACIÓN ESTADIOS CLINICOS DE LA INFECCIÓN VIH. CDC 2003 Estadío A: Infección Aguda VIH, Infección asintomática, Linfadenopatía generalizada persistente (LGP). Estadío B: Candidiasis orofaríngea, candidiasis vaginal perisitente, displasia cervical moderada y severa, carcinoma in situ, diarrea y fiebre de duración mayor a un mes, Herpes zoster, purpura trombocitopenica idiopática, Listeriosis, Neuropatía periférica, leucoplasia vellosa oral, Angiomatosis bacilar. Estadío C: Candidiasis esofágica, traquea y pulmonar. Cáncer invasivo de cérvix uterino, Criptococosis extrapulmonar, criptosporidiosis o isosporiosis intestinal, retinitis por CMV, [NOMBRE DEL AUTOR]

3

encefalopatía relacionada al VIH, Herpes simple: úlcera crónica mayor de un mes, bronquitis, neumonitis y esofagitis. Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar. Sarkoma de Kaposi, Linfoma de Burkit, inmunoblastico y primario del cerebro. Tuberculosis de cualquier localización, Neumonía por Pneumocystis jirovecii, Neumonía recurrente, Leucoencefalopatía multifocal progresiva, Sepsis por Salmonellas, Toxoplasmosis cerebral, Sindrome de consumo por VIH. CLASIFICACIÓN ESTADÍOS CLÍNICOS DE LA INFECIÓN VIH. OMS 2007 Estadío 1: Asintomatico, linfadenopatía generalizada persistente. Estadío 2: perdida moderada idiopática de peso (menos del 10%), infecciones recurrentes de las vías respiratorias (sinusitis, amigdalitis, faringitis, otitis media. Herpez zoster, queilitis angular, úlceras orales recurrentes, dermatitis seborreica, onicomicosis. Estadío 3: Perdida grave idiopática de peso (mayor al 10%), diarrea crónica idiopática mayor a un mes, Fiebre persistente idiopática, candidiais oral persistente, leucoplasia oral vellosa, tuberculosis pulmonar, infecciones bacterianas graves (neumonía, empiema, piomiositis, osteomielitis, artritis, meningitis, bacteriemia), anemia (< 8g/dL), neutropenia (< 500cel/mL), trombocitopenia (< 50 000) crónicas idiopáticas. Estadío 4: Sindrome de consumo por VIH, Neumonía por Pneumocystis jirovecii, Neumonía bacteriana grave recurrente, Infección crónica por Herpes Simple, candidiasis esofágica, Tuberculosis extrapulmonar, Sarcoma de Kaposi, Infección por citomegalovirus (retinitis u otros órganos), Toxoplasmosis del sistema nervioso central, Encefalopatía por VIH, Criptococosis extrapulmonar, infección diseminada por micobacterias no tuberculosas, leuciencefalopatía multifocal progresiva, criptosporidiosis e Isosporiosis intestinal crónica, histoplasmosis extrapulmonar, linfoma (cerebral o de células B, No Hodgkin), carcinoma cervical invasivo, nefropatía y miocardiopatía asociada a VIH, leishmaniosis atípica diseminada, Sepsis recurrente (incluyendo por salmonelas no tifoidea). PARÁMETROS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO DE SCORE CHILD-PUGH* PARÁMETROS ASCITIS BILIRRUBINA, MG/DL ALBÚMINA TIEMPO DE PROTROMBINA (SEGUNDOS SOBRE EL CONTROL) (INR) ENCEFALOPATIA

1 AUSENTE 3

>3.5 1-3 2.3

NO

GRADO 1-2

GRADO 3-4

[NOMBRE DEL AUTOR]

4

*Child A (5-6 puntos): Enfermedad hepática bien compensada (sobrevida: 100% al año y 85% a los 2 años), Child B (7-9 puntos): Compromiso funcional significativo (sobrevida: 80% al año y 60% a los 2 años), Child C (10-15 puntos): Enfermedad hepática descompensada (sobrevida: 45% al año y 35% a los 2 años). NIVELES DE RESPUESTA VIROLÓGICA DURANTE EL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C Respuesta virológica rápida (RVR): CV VHC indetectable en la semana 4 de tratamiento. Respuesta virológica nula (RVN): Disminución < 2log CV en la semana 12 de tratamiento. Respuesta virológica parcial (RVP): Disminución > 2log CV en la semana 12 de tratamiento pero CV detectable en la semana 24 de tratamiento. Respuesta virológica sostenida (RVS): CV indetectable en la semana 24 post tratamiento. Recaída virológica: CV indetectable al final del tratamiento, pero que no alcanzan RVS.

MANEJO HIDROELECTROLÍTICO SODIO Hipernatremia hipovolémica (deshidratados): Na>145mEq/L. Severa> 155 mEq/L. Crónica>48h Signos: trastorno de conciencia, cefalea, mialgia, nauseas, convulsiones. Principios: Estabilizar hemodinámicamente al paciente. El Na+ no debe disminuir + de 8mEq/L en las primeras 24horas (mejor indicador es la mejoría neurológica) Usar: Cloruro de Sodio 0.45% (Na=77 mEq/L) ó Dextrosa 5% 1000cc+1 ampolla NaCl20% (Na=68 mEq/L) . Y= Na+Infundido-Na+Sérico Agua Corporal Total + 1 (Efecto de 1LT en el Na+ sérico)

Deficit de Agua=ACTx(1-(140/Na+medido)) No administrar más de la mitad las 1eras 24 horas.

Si queremos reducir 4mEq/L en 12 horas: z= (4x1000/Y) Para calcular las 12horas: z/12h = (cc/h)

Hiponatremia: Na120, Severa48h. Sintomas: trastorno de conciencia, cefalea, mialgia, convulsiones. Hiposmolar: 290mosmol/Kg (hiperglicemia, soluciónes hipertónicas) Osmolaridad=2x(Na) + (glucosa/18) + (urea/6) = 275-290mOsmol/Kg de H2O. No aumentar el Na>8mEq/L las primeras 24horas. Sintomas neurológicos en infusión rápida (>1mEq/h en 4h). Monitorizar con la mejoría neurológica. Solución a Infundir: Cloruro de Sodio 3% (513mEq/L): 5 ½ ampolla de NaCl20%+900cc NaCl 0.9%. = 412.6mEq/L. ACT= 0.6xPeso (hombres) y 0.5xpeso (mujeres) Y= Na+Infundido-Na+Sérico

Déficit de Na = 0.6xPeso (Kg) x (120-Na medido)

Agua Corporal Total + 1 (Efecto de 1LT en el Na+ sérico) Si queremos aumentar 8mEq/L en 24 horas: z= (8x1000/Y) Para calcular en 24 horas: z/24h = (cc/h) Administrar la solución por via central, con dosaje de Na cada 4 horas.

POTASIO Hipokalemia severa >2.5mEz/L. Causas: desplazamiento intracelular (B2 adrenergicos, alcalosis, hipotermia, insulina) y pérdida de Potasio (diuréticos, hipomagnesemia, alcalosis, pérdidas digestivas) Manifestaciones: astenia, tetania, calambres, hiporeflexia, ileo, alteración de la conciencia, EKG (onda u prominente, aplanamiento onda T, prolongación QT, arritmias). Tratamiento: via oral (BOI-K:10mEq) Concentración: KCl 20% (26mEq de K), KCl 14.9% (20mEq de K), Fosfokalium 2.72% (20mEq de K y 12 mEq de Fosfato) EV: No >20mEq/h ó no >150mEq/24h. Por Cateter central: NaCl 0.9% 90cc + KCl 20% 10cc (pasar en 1h por 2-3 veces) Si no hay catéter central: NaCl 0.9% 86cc + KCl 20% 10cc + Bicarbonato de sodio 3cc + xilocaína 2% 01cc (pasar en 1 hora por 2-3veces).

[NOMBRE DEL AUTOR]

6

Hiperkalemia: K>5.5 mEq/L. Causas: trastorno de la excreción renal, desplazamiento celular (acidosis), pseudo hiperpotasemia, trasnfusiones sanguíneas. Manifestaciones: beuromuscular, gastrointestinal, cardiaca( onda t picuda, onda p aplanada, intervalo PR largo, prolongación QRS, asistolia ventricular) Cuanado tratas: K>6, elevación rápida, severa debilidad muscular, cambios EKG, si hay falla renal u otra comorbilidad). Tratamiento: Estabilizar membrana (gluconato de Ca 10% ev). Desplazando K al intracelular: dextrosa 33% 05 ampollas + insulina R 5-10 unidades (pasar en 1 hora cada 4 horas), disminuye 1mEq/L x 4 – 6 horas. B2 agonistas: fenoterol 10 gotas + 5cc Suero fisiológico c/2horas. Bicarbonato de Na 8.4%: 1mEq/Kg en 10 minutos. (ó 2 ½ amp en 10 minutos) Eliminando K: furosemida, hemodiálisis (elimina 20-25mEq/hora) y resinas de intercambio iónico: kayexalate 30g + sorbitol 20% 50-100mL (vo 3-4 veces /día) ó en enema. ANIÓN GAP: corresponde aniones no medidos (proteínas, fosfatos, sulfatos y ácidos orgánicos): anión Gap=Na – (Cl + HCO3) normal (10+-2mEq/L Corregir en hipoalbuminemia. ACIDOSIS METABÓLICA: Déficit de HCO3 = 0.6xPeso (Kg) x (15-HCO3 medido) Administrar la mitad de lo calculado en las primera 12 horas y continuar con la corrección con futuras gasometrías. (puede haber hipokalemia) Bicarbonato de Na 8.4%= 20mEq HCO3 Bicarbonato corregido = HcO 3 + (AG -12)

[NOMBRE DEL AUTOR]

7

VALORES Y FÓRMULAS MÁS USADAS EN PEDIATRÍA

A. Fórmulas para calcular los Indicadores Antropométricos  En la base a los porcentajes de la Mediana (percentil 50) %de P/E = Peso actual x 100 Peso ideal para la edad (percentil 50) % de T/E =

T/E P/T > 100% 110 90% 95%

≤95%

Obeso Normal Desnutrido Agudo

Desnutrido Crónico Obeso Desnutrido Crónico Desnutrido Crónico Reagudizado

Grado de Desnutrición

Talla actual x 100

Leve Moderada Severa Desnutrición 75%60%-74%