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TERAPIA FISICA EN PATOLOGIAS MUSCULO ESQUELETICO GUIA PRACTICA MODULO AMPUTADOS

LIMA - PERÚ 2011 -II

FISIOTERAPIA EN AMPUTADOS I. DEFINICIÓN DE LA AMPUTACION

La amputación es el acto quirúrgico que consiste en seccionar una extremidad o parte de ella, debido a diversas causas que pueden constituir una cirugía de emergencia o de tipo electiva, está última permitiría la elección del nivel óptimo de amputación. Cuando se efectúa una amputación es importante tener en mente que entre sus objetivos destacan el logro de la máxima funcionalidad posible y una óptima adecuación protésica futura. La amputación de una extremidad inferior no comporta solamente una sustancial pérdida en la función motora del paciente, sino que provoca también alteraciones en el equilibrio y en los mecanismos sensoriales de feedback; de ahí la importancia que tiene el nivel, para que se mantengan, en la medida de lo posible, dichos mecanismos. Asimismo una adaptación psicofísica y la integración completa del paciente a su entorno familiar, social y laboral. II. TERMINOLOGÍA •

Prótesis: Ese! dispositivo biomecánico (miembro artificial) con que se equipa aun individuo con el objeto de sustituir un segmento amputado.

•

Biomecánica: Es la ciencia que estudia las fuerzas que actúan en y sobre el cuerpo humano.

•

Muñón de Amputación: Es lo que queda de una extremidad después de una amputación y en miembros inferiores es conocido como un nuevo órgano de locomoción. Con la disminución del ritmo metabólico total, se producen

cambios físicos

normales. Encogimiento gradual en el tamaño en un periodo de 6 a 8 semanas. La piel se conforma a la forma del muñón. El tejido celular subcutáneo (TCSC) disminuye en las zonas de presión. La perdida muscular disminuye la potencia y se produce atrofian a nivel distal Los vasos mayores se retraen y trombosan y disminuye el calibre de los vasos menores. Los nervios se retraen y degeneran, y las vainas de mielina se desintegran. El hueso progresivamente va hacia una osteoporosis.

La presencia del MIEMBRO FANTASMA, inicialmente es fisiológico.

En el muñón de la amputación deben considerarse los siguientes aspectos: Longitud, forma, posición, fuerza, estado de los tegumentos incluyendo el tejido cicatrizal cubierta músculo aponeurótico. 1. Longitud de muñón: El largo debe tener la dimensión necesaria para servir de brazo de palanca, de permitir la adaptación de articulación protésica. 2. Forma.- Forma cónica arriba de rodilla y cilíndrica en de bajo de rodilla. Por la forma del encaje. 3. Posición:-

Las

articulaciones remanentes del miembro amputado deben tener una

excursión normal y completa. La posición viciosa del miembro amputado por contracturas articulares se presenta en flexión en todos los muñones. En la amputación del muslo se agrega la abducción y en el pie el equinismo. 4. Fuerza.- Para que el muñón sea útil debe tener fuerza adecuada. 5. Estado de los tegumentos.- La cubierta cutánea, debe quedar al termino de la intervención quirúrgica, sin tensión alguna y ser deslizable sobre los planos profundos.

Piel

Cambios físicos del mu ñó n

Cicatriz

Edema

Hueso Vasos Sang u íneos

M ú sculos

• CARACTERISTICAS DEL MUÑON IDEAL: • Forma cónica o semiconica • Extremidades óseas revestidas de T.S.C.S o tendinoso. • Contar con una buena fuerza de palanca y movilidad adecuada. • Conservación de arcos de movimientos. • Buena irrigación sanguínea. • El nervio debe estar cortado por encima de la amputación. Para tener un buen brazo de palanca se debe tener en cuenta las siguientes medidas: • Muslo: 25-30cm desde el trocánter mayor. • Pierna: 12-15cm desde el borde anterior de la meseta tibial. • Brazo: 20cm desde la punta del acromion. • Antebrazo: 18cm desde el epicondilo

NIVEL DE AMPUTACIÓN. Término referido a la altura anatómica en la que se realiza la sección ósea. Los diversos niveles de amputación están relacionados a la etiología, tipo de cirugía (emergencia o electiva) y el grado de funcionalidad esperado. La elección del nivel correcto de amputación es esencial para lograr el objetivo final; que es la creación de un muñón funcional. Siempre que sea posible, el nivel óptimo de amputación estará a 12cm por debajo de la interlinea articular de la rodilla, siendo protetizable hasta los 7 cm. La funcionalidad del paciente que puede conservar la rodilla es francamente superior a la de una amputación sin rodilla. Clasificación anatómica de OXFORD Miembros inferiores F

Segmento femoral

F1 F2 F3

Tercio superior del fémur Tercio medio del fémur Tercio inferior del fémur

T

Segmento tibial

T1 T2 T3

Tercio superior de la tibia Tercio medio de la tibia Tercio inferior de la tibia

Clasificación topográfica de schwartz Miembros inferiores Hemiplevectomia Desarticulado de cadera Amputación por encima de rodilla (AK) Desarticulado de rodilla Amputación corta bajo rodilla ( short BK) Amputación por debajo de rodilla ( BK) Amputación de syme Amputación parciales del pie

NIVELES DE AMPUTACIÓN •

DESARTICULADOS – De Hombro – De Codo – De Muñeca – De Cadera – De Rodilla – De Tobillo Syme

•

SEGMENTARIOS – Arriba de codo, transhumeral – Bajo codo, transulnar – Arriba de rodilla, transfemoral – Bajo de rodilla, transtibial – Parciales de pie y mano

•

LONGUITUDINALES – Homoescapulotoraxico – Hemipelvectomía – Parciales de pe y mano – Se considera un buen nivel de muñón el tercio medio de huesos largos, debido a que en este nivel se cuenta con: • Un mayor recubrimiento de hueso por una mayor proporción de partes blandas. • La piel está sometida a menor presión por este recubrimiento. • La proporción del tejido adiposo es más uniforme. • El brazo de palanca es más aprovechable. • Los relieves óseos son menos pronunciados III ETIOLOGÍA DE LAS AMPUTACIONES: Dos grandes grupos:

TRAUMATICOS Y NO TRAUMATICOS

CAUSAS

Enfermedades Vasculares Perif é ricas

Tr aumaticos

Infecciones

Deformidades y par

á lisis

Tumores malignos

Malformaciones cong énitas

a) Insuficiencia Vascular Periférica. La insuficiencia vascular en muchos casos conducen a la amputación, las causas más comunes son: la diabetes, enfermedad de Buerger, y arteriosclerosis. b) Traumatismo. La Causan principalmente los accidentes de transito, o los de trabajo. En la cual la gran perdida de tejidos y la destrucción vascular

irreversible conllevan a la

amputación inmediata. c) Neoplásica. En caso de tumores malignos agresivos, en la cual se requiere impedir la metástasis y problemas dolorosos. d) Infecciones: las infecciones agresivas, pueden conllevar a problemas sistemáticos, así como a la gangrena gaseosa, que puede atentar contra la vida del paciente, e) Quemaduras: Que pueden ser causadas por muchos factores como la de alto voltaje, quemaduras por fuego, por moción o rozamiento, productos químicos, daño térmico. .Los cuales traen como consecuencia la invalides del segmento afectado. f) Otros: como: Lesiones de nervios: que por su falta de sensibilidad del miembro afectado puede conllevar a que se desarrollen ulceras. Las Deficiencias Congénitas, mal llamadas amputaciones congénitas.

IV. TECNICAS QUIRURGICAS DE AMPUTACIÓN. La importancia es dejar muñones de amputación largos como método para mantener el mayor grado de funcionalidad, facilitar la colocación del encaje y realizar una marcha aceptable con las prótesis. •

Técnica con colgajo o flap antero-posterior. Técnica clásica. La musculatura posterior es llevada hacia adelante, sin que quede a tensión ni sobresalga en exceso. La cicatriz queda por delante y viceversa con la musculatura anterior es llevada hacia atrás .La cicatriz es posterior. Mioplastia: Descrita por BURGGES, consiste en la unión de los músculos por encima del muñón óseo, permitiendo que estos actúen en forma fisiológica. Protege al muñón óseo, mantiene buena irrigación sanguínea, modela al muñón y la cocontracción muscular permite un mejor manejo de la prótesis. Miodesis: descrita por WEISS. Consiste en la fijación de los extremos musculares al

muñón óseo mediante suturas pasadas a través de perforaciones. Puede permitir un mayor brazo de palanca Osteomioplastia: es la combinación de las dos técnicas. Además de las ventajas de la mioplastía, permite mayor estabilidad de los grupos musculares sobre el hueso.

V. ENFOQUE FISIOTERAPEUTICO DEL AMPUTADO DE MIEMBRO INFERIOR 5.1. EVALUACIÓN FISIOTERAPEUTICA •

EVALUACIÓN DELMUÑON DE AMPUTACIÓN o Forma de muñón o Estado de la cicatriz o Espesor del tejido celular subcutánea o Estado de la musculatura del muñón o Edema distal – diametros en cm. o Dolor ( 0 al 10) y regionalizar. o Sensibilidad- hiperestesia- hipoestecia o Grado de movimiento pasivo y activo de la articulación proximal y fuerza.

o Miembro fantasma – doloroso- no doloroso-caracteristicas. •

MIEMBRO CONTRALATERAL o Movimiento pasivo-activo o Fuerza muscular o Complicaciones o Pie en riesgo o Dolor o Deformaciones o Vascularidad.

•

CAPACIDAD FUNCIONAL o Se evalúa el comportamiento motor desde la posición supina hasta la posición de pie o Se califica en grados de dependencia en las actividades:



Dependencia total – no funcional (+) o (-)



Dependencia parcial - semifuncional (+) o (-)



Independencia – funcional (+) o (-)

5.2.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO: •

ETAPA CICATRIZACIÓN

o

Higiene

o

Prevención del dolor

o

Control del edema distal

o

Control postural

o

Disminución de la hipersensibilidad

o

Aumento de tolerancia a las presiones (vendaje)

o

Movilización de la cicatriz •

RUTINA DE MUÑÓN - Técnicas de masoterapia y vendaje. o Hidratación de la piel o Modelado del muñón o Mejorar la circulación del muñón o Mejorar y mantener rangos articulares de articulaciones proximales o Mejorar y mantener la fuerza muscular del muñón o Estimular aferencias propioceptivas del muñón en las posturas y movimientos que necesitara el amputado en el manejo de la prótesis

•

CAPACIDAD FUNCIONAL o Mejorar la circulación, flexibilidad y fuerza muscular del miembro contralateral o

Flexibilidad, fortalecimiento y disociación de movimientos de tronco y miembros superiores e inferiores.

o Reeducación postural y de actividades funcionales o Mejorar las reacciones de enderezamiento y equilibrio o Control postural y disminución de la desviación por compensación. o Desplazamientos básicos y con ayudas biomecánicas.

5.3. El

PROGRAMA DE TRATAMIENTO FlSIOTERAPÉUTlCO fisioterapeuta, desarrolla su tratamiento en 3 etapas: preoperatorio. Postoperatoria.

Preprotesica y protésica.

A.-ETAPA PRE-OPERATORlA: Los pacientes que pasan por esta etapa son aquellos pacientes con programación de la amputación (mayormente pacientes con insuficiencia vascular como los diabéticos). El programa esta basado en: •

Ejercicios respiratorios: respiración abdominal, respiración toráxico y respiración completa.

•

Ejercicios de fortalecimiento de músculos de tronco, y de miembros superiores; esto nos

•

ayudara a tener control de la musculatura para la deambulación

•

Ejercicios de fortalecimiento, mantenimiento de rango articular y extensibilidad muscular del miembro sano

•

Ejercicios en las articulaciones y musculatura que van a quedar indemnes en el miembro afectado

•

Preparación de la marcha con muletas sin utilizar la pierna afectada.

B.- ETAPA POSTOPERATORIA: •

Ejercicios respiratorios para evitar las complicaciones respiratorias post quirúrgica-

•

Ejercicios activos de segmentos sanos.

•

Ejercicios de retorno venoso y aumento de la vascularidad y prevención de edemas.

•

Ejercicios de movilización, cambios de decúbito, sedente.

•

Traslados de la cama a silla de ruedas, al baño.

•

Evitar posturas antalgicas.

•

Entrenamiento en uso de ayudas biomecánicas.

•

Educación a la familia en disminuir las barreras arquitectónicas en casa.

PREPROTESICA: 1) ETAPA DE CICATRIZACIÓN: Dura 2 - 5 semanas Prevenir el dolor: durante los 5 días después de la operación es recomendable realizar movilizaciones pasivas evitando las movilizaciones activas, pues estos pueden producir

espasmos dolorosos, desprendimiento de satura quirúrgicas y comprometer el proceso de cicatrización. Progresivamente se realizaran movilizaciones activas. Las contracciones isométricas se realizan cuando concluye la etapa de cicatrización. Controlar edema: el edema distal constituye una parte normal del proceso de cicatrización y no puede ser prevenida pero sí controlada, su falta de control aumenta el dolor y retraza el proceso de cicatrización. Se puede controlar a través de un vendaje elástico aplicado en forma de 8 (dando mayor presión a nivel distal), o vendaje de rígido de vendas de yeso VENDAJE. El propósito principal del vendaje es aplicar presión sobre el muñón para favorecer el retorno venoso y linfático. Esta venda también nos va ayudar a desminuir el tejido celular subcutáneo, mantener la forma básica del muñón, acostumbrar al muñón

a

las

presiones

externas

y

controlar

la

postura

contrarrestando la tendencia flexora y abductora. La tensión es lo suficientemente firme para que se sostenga (la tensión que se requiere es aproximadamente la mitad de la extensión total de la venda). •

Para disminuir edema distal, la presión es mayor distal y menor proximal.

•

Para disminuir TCSC y mantener la forma básica del muñón (dada en sala de operaciones), la tensión es pareja en todo el muñón.

Forma de vendaje: colocar 2 o 3 asas de venda bajo tensión sobre el extremo del muñón, luego se aplica el vendaje en forma de ocho (8) fijando las asas, y con presiones circunferenciales que disminuyen en sentido proximal hasta llegar a la circunferencia mas próxima del muñón. Se incluye una vuelta por encima de la articulación proximal corno sistema de suspensión, dejando libre la parte extensora de la articulación.

Vendaje: Bajo rodilla

Vendaje Disminuye el edema

Propiocepción

Forma al muñ ón

cilíndrica

cónica

CONTROL POSTURAL: •

Evitar posturas de flexión usando cama firme.

•

Muñón alineado al cuerpo.

•

No colocar almohadas debajo del muñón ni en región lumbar

•

Posición prona por lo menos 3 veces al día.

•

Mantener al paciente sentado controlado.

•

Estimular la posición bípeda la inmediatamente algunos días después de la operación,

•

No apoyar el muñón en las muletas.

Posturas correctas

NO HACER ADUCCION CON EL MU

ÑON

NO FLEXINAR LA PIERNA • NO SENTARSE CON LOS CUANDO ESTE ECHADO EN PIERNAS CRUZADOS CAMA

NO SENTARSE CON EL MUÑON FLEXIONADO

NO APOYAR EL MUÑÓN SOBRE EL MANGO DEL BASTON

2) RUTINA DE MUÑON. Es la preparación del muñón para una mejor adaptación a la prótesis. Se establece un programa para mejorar el estado general del muñón a partir de un protocolo de evaluación. Tratamiento fisioterapéutico: Técnicas de masoterapia •

DOLOR según sea su etiología, condiciona el programa de tratamiento, por lo que su

disminución debe ser considerado como requisito del programa. •

HIPERESTECIAS depende de la técnica quirúrgica y estado de las terminaciones

libres. •

EN PIEL Y CICATRICES. masaje para: lubricar la piel y aumentar su resistencia al roce y presiones, liberar adherencias y control de cicatrices hipertroficas y queloides, mejorar la circulación y nutrición celular.

•

EN TCSC. Vendaje para: control de edema distal y reducción de tejido celular subcutáneo.

•

MUSCULATURA DEL MUÑON. Contracciones isométricas para: fortalecer y mejorar las respuestas neuromusculares

•

ARTICULACION PROXIMAL: Movimientos pasivas para mantener el ángulo articular en sus limites normales, a prevenir y/o corregir contracturas musculares. Movimientos activos para: corregir y/o prevenir los defectos de alineamiento, desequilibrios musculares por músculos débiles (se debe buscar un equilibrio entre agonistas y

antagonistas). Estimulación propioceptiva de los músculos según condición de trabajo durante la marcha. REEDUCACIÓN FUNCIONAL Y MIEMBRO CONTRALATERAL: •

. Mejorar el estado general del paciente

•

. Entrenamiento de la musculatura del tronco y de extremidades conservadas.

•

. Alineamiento y estabilización de los segmentos

y

articulaciones proximales. •

. Facilitar las reacciones de enderezamiento y equilibrio de tronco en diferentes posturas.

•

. Facilitar las reacciones de enderezamiento y equilibrio en apoyo unipodal.

•

. Estabilidad, coordinación y destreza en las diferentes actividades funcionales.

•

. Concientizar el nuevo esquema corporal e integrarlo para hacerlo más viable en las actividades funcionales.

Este tipo de entrenamiento, se realiza por lo general en terapia grupal, pasando primero por ejercicios previos en colchoneta, luego pasaremos al entrenamiento en barras paralelas, para luego realizar actividades funcionales independientes. Los ejercicios se realizaran, teniendo en cuenta, etiología de la amputación, edad, sexo, del paciente. ENTRENAMIENTO CON PROTESIS PROVISIONAL Es una etapa intermedia entre la preprótesica y protésica y se inicia después de que concluye la etapa de cicatrización, siendo su propósito principal restablecer la propiocepción y del contacto con el suelo, alertando a los músculos del muñón y restableciendo el sistema de señalización. •

. Aprender a descargar el peso corporal sobre la prótesis

•

. Controlar el equilibrio bipodal

•

. Mejorar y restablecer el equilibrio.

•

Mejorar físicamente el tropismo del muñón

•

Controlar los apoyos y los movimientos del muñón

•

. Percepción de las nuevas sensaciones a través de los presoreceptores de la piel del muñón y las vías propioceptivas de la articulación de la cadera.

•

I

. Establecer un patrón de marcha

ENTRENAMIENTO CON PROTESIS PROVISIONAL Inicia después de que concluye la etapa de cicatrización

Equilibrio bipodal Trofismo del muñón

objetivo: propiocepción

Controlar los apoyos y los movimientos del muñón 

Nuevas sensaciones a través de los presoreceptores de la piel del muñón y las vías propioceptivas de la articulación de la cadera.

,.

Restablecer la marcha

3) ETAPA PROTESICA La determinación de la capacidad funcional del paciente define la indicación de la prótesis permanente El entrenamiento es con la prótesis permanente en semiacabado

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO EN EL PERIODO PRÓTESICO A. COLOCACION DE LA PROTESIS.Los primeros días de tratamiento la prótesis será colocado siempre por el fisioterapeuta, se debe asegurarse que el muñón este totalmente dentro del encaje. Después se le enseñara al paciente o algún familiar cercano la técnica de colocación. B. PREPARACION DEL MUNON.- Cuando el muñón esta muy sudoroso, para evitar la adherencia de la piel a las paredes del encaje es necesario utilizar talco en toda la piel del muñón. Cuando no es posible introducir completamente el muñón en el encaje,(si anteriormente esto no había ocurrido) lo más probable es que el vendaje al muñón no sea la correcta. Se colocara la venda bien ajustada durante media hora aproximadamente y se

volverá a intentar su colocación. C.- COLOCACION DE LA PROTESIS POR EL FISIOTERAPEUTA.Se realizará dentro de las paralelas, con el paciente sujeto en las barras y el fisioterapeuta delante de él; se colocará la prótesis siguiendo la siguiente secuencia: 1.- Quitar la válvula de la prótesis (si lo tuviera). 2.- Enrollar la venda elástica sobre el muñón, empezando a nivel inguinal y continuando en dirección descendente, dejando el cabo final inferior suelto. 3.- Colocar el cabo suelto por el agujero dentro del encaje y jalar sobre el. 4.- Introducir el muñón en el encaje colocando la prótesis un poco adelante (el talón del pie protésico debe quedar a nivel con la punta del pie conservado). Para evitar que la prótesis entre rotada se puede palpar el tendón de los aductores del muñón en el momento de introducirlo en el encaje asegurando que su localización coincida con el ángulo antero-interno del encaje. 5.- Cuando el muñón esta dentro del encaje la prótesis se desplazará hacia atrás para que quede alineada con el miembro inferior contra-lateral. 6.- Se le indicará al paciente que cargue peso sobre la prótesis, a la vez que se va jalando la venda y se continuará jalando mientras el paciente realiza un ligero movimiento de pistoneo con el muñón para facilitar la salida de la venda. 7.- El isquion debe apoyarse sobre la meseta isquiática (si el encaje es cuadrangular), el tendón de los aductores esta alojado en su sitio y debe haber un contacto total (si e de contacto total). Si todo es correcto colocar la válvula de succión suspensión.

o la correa de