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para elRabordaje delBpie doloroso G UGuía Í A PA A E L A O R DAJE DEL PIE DOLO ROSO Sumario en la Fascitis Plantar
FASCITIS PLANTAR Dra. Mª Concepción Castro Álvarez Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología Cirugía de Pie y Tobillo. Hospital Dos de Maig Consorci Sanitari Integral, Barcelona
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Título original: GUÍA PARA EL ABORDAJE DEL PIE DOLOROSO EN LA FASCITIS PLANTAR Autor: Dra. Mª Concepción Castro Álvarez ®
Copyright Edición 2016: GRÜNENTHAL PHARMA S.A
ISBN: 978-84-16813-20-9 Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito de los titulares del copyright y de los titulares de los derechos patrimoniales y morales de la obra, entendiendo esta como los textos y material gráfico soporte de los textos. “Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con GRÜNENTHAL PHARMA S.A., divulgador y patrocinador de la obra”.
AUTORA
Dra. Mª Concepción Castro Álvarez Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología Cirugía de Pie y Tobillo Hospital Dos de Maig Consorci Sanitari Integral, Barcelona.
Guía para el abordaje del pie doloroso en la Fascitis Plantar
SUMARIO
INTRODUCCIÓN
5
PREVALENCIA
6
ANATOMÍA
7
ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR EN EL PIE
13
FASCITIS PLANTAR
27
FACTORES DE RIESGO
28
EXAMEN FÍSICO
29
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
31
TRATAMIENTO
32
TALALGIA PLANTAR DE ORIGEN NEUROLÓGICO
34
TALALGIA POSTRAUMÁTICA
35
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
35
OTRAS CAUSAS DE TALALGIA
36
TALALGIA POSTERIOR: TENDINOPATÍA AQUÍLEA, DEFORMIDAD DE HAGLUND Y BURSITIS 37
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INTRODUCCIÓN Una persona pasa un promedio de cuatro horas al día de pie y realiza entre 8000 y 10000 pasos. Los pies son muy pequeños en relación con el resto del cuerpo y el impacto de cada paso ejerce una fuerza enorme sobre los mismos, aproximadamente un 50% mayor que el peso del cuerpo de una persona. Durante un día normal los pies soportan una fuerza conjunta equivalente a algunos centenares de toneladas. Además de soportar el peso, el pie actúa como absorbente de impactos y como una palanca para impulsar la pierna hacia delante. También sirve para equilibrar y adaptar el equilibrio del cuerpo a las superficies irregulares. Por ello no es sorprendente que aproximadamente el 75% de las personas sufran dolor de pie alguna vez en su vida. • La talalgia se define como la percepción de dolor localizado en el talón que anatómicamente corresponde al hueso calcáneo y a las partes blandas pericalcáneas. • El talón es un área frecuente de patología. Tiene una etiología muy variada, artrítica, neuropática, infecciosa, tumoral o traumática, pero parece que la causa principal tiene un origen mecánico. • Diferenciaremos dos zonas de aparición del dolor en el talón: el dolor plantar y el dolor posterior.
Promedio 8.000-10.000 pasos al día
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PREVALENCIA La talalgia plantar es la causa más frecuente de consulta a los especialistas en pie y tobillo, entre un 11% y un 15%. En las publicaciones se menciona de diferentes formas, espolón calcáneo, fascitis plantar, fasciosis plantar, pero todos los términos describen la misma patología: dolor en la zona proximal de la fascia plantar y su inserción en la tuberosidad calcánea (Figura 1).
Figura 1. Talalgia plantar
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ANATOMÍA La fascia plantar es una aponeurosis fibrosa, de múltiples capas y que forma una banda ancha. El tejido fibroadiposo subcutáneo que se halla a lo largo de la superficie plantar del pie amortigua su superficie y la propia fascia cubre la musculatura intrínseca y las estructuras neurovasculares. Se origina en la cara anterior y medial del calcáneo y tiene forma triangular de vértice posterior. En su porción proximal es gruesa y estrecha y distalmente es más delgada. Sus fibras conforman una lámina ancha que se extiende distalmente y se divide en cinco bandas digitales en las articulaciones metatarsofalángicas (Figura 2). Las porciones medial, central y lateral están divididas por sólidos septos verticales y crean tres compartimentos distintos de músculos plantares intrínsecos. Cada cinta digital se divide para pasar por ambos lados de los tendones flexores y se inserta en el periostio de la base de las falanges proximales. Las fibras de la fascia también se unen a la dermis, el ligamento metatarsiano transverso y la vaina del tendón flexor. Figura 2. Anatomía de fascia plantar Fascia plantar medial Fascia plantar central Fascia plantar lateral Almohadilla de grasa Tuberosidad del calcáneo
Nervios
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Inervación sensitiva El nervio ciático, a través de sus ramas terminales: nervio peroneo común y nervio tibial, es el responsable de toda la inervación motora y sensitiva distal a la rodilla, a excepción de un territorio cutáneo procedente del nervio safeno, rama del nervio femoral. El nervio peroneo común, a través de sus dos ramas terminales, es el responsable de la sensibilidad del dorso del pie. La rama medial del nervio peroneo común cubre de forma característica el dorso del primer espacio interdigital. El nervio tibial, a través de sus ramas terminales, nervio plantar lateral y medial, cubre prácticamente toda la región posterior de la pierna y plantar del pie. El área del talón tiene una inervación sensitiva, a cargo del nervio calcáneo medial en su zona interna y plantar interna y a cargo del nervio sural en su zona externa (Figura 3). Figura 3. Territorios de distribución sensitiva de tobillo y pie 8 1. Nervio peroneo profundo. 2. Nervio peroneo superficial. 3. Nervio sural. 4. Nervio calcáneo medial, ramo del nervio tibial. 5. Nervio plantar lateral, ramo del nervio tibial. 6. Nervio plantar medial, ramo del nervio tibial. 7. La región dorsal de la zona periungueal depende de ramos plantares procedentes de ramos del nervio tibial. 8. Nervio safeno.
2 1
2
3 1
3 7
8
6
3 5 2
4
3 4
8
8
7 4
2
Territorios Sensitivos http://guiasdnl.com/pie/fascitis-plantar/video/territorios-sensitivos
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Biomecánica La fascia plantar tiene unas propiedades poco elásticas por lo que se concentran altas fuerzas de tensión en la tuberosidad calcánea durante la fase de bipedestación previa al balanceo de la marcha. Actividades como correr y estados de bipedestación prolongada concentran las fuerzas en la fascia plantar, por lo que se aumenta el riesgo de lesión. El ciclo de la marcha El ciclo de marcha empieza cuando un pie hace contacto con el suelo y termina cuando ese pie hace contacto con el suelo nuevamente. De esta manera, cada ciclo empieza en el contacto inicial con una fase de apoyo y avanza hacia una fase de balanceo de la marcha hasta que el ciclo termina con el siguiente contacto inicial de la extremidad (Figura 4). El contacto del talón es la fase de amortiguación del ciclo de marcha. El final del período de contacto inicial se produce en el momento en que el antepié hace contacto con el suelo. Durante la fase media de apoyo, el otro pie está en una fase de balanceo y así todo el peso del cuerpo recae solo sobre la extremidad de apoyo. Esto quiere decir que la fase de posición media de apoyo es el momento donde todo el peso del cuerpo recae en un solo pie y esto tiene un efecto de aplanamiento en el arco del mismo.
Figura 4. Ciclo de la marcha http://guiasdnl.com/pie/fascitis-plantar/video/analisisdel-ciclo-de-la-marcha
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El pie en sí tiene elementos específicamente diseñados para resistir un aplanamiento excesivo del arco en ese momento: el más importante, la fascia plantar (Figura 5). La propulsión o despegue digital, es la etapa final de la fase de apoyo de la marcha.
A
B
Figura 5. Absorción de impacto
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• Mecanismo Windlass (cabrestante). Consiste en la tensión de la fascia lata cuando se dorsiflexiona el hallux, consiguiéndose una elevación del arco plantar. Se pasa de un pie capaz de absorber impactos a un pie capaz de propulsarse (Figura 6).
A
B
Figura 6. Mecanismo de Windlass
Conforme el dedo gordo se dorsiflexiona, el mecanismo windlass entra en acción al tensar la fascia plantar y elevar el arco del pie. Este mecanismo es muy importante ya que le permite al pie convertirse en una eficiente palanca (Figura 7).
A
B
Figura 7. Mecanismo de Windlass. Palanca
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Debe remarcarse el efecto de los músculos gastrocnemios en la fascia plantar. El papel exacto que la tensión de los gemelos tiene en la fascia plantar ha sido motivo de discusión durante años, y aún no está plenamente comprendida. La conexión anatómica entre ambas estructuras se produce a través del tendón de Aquiles y las trabéculas óseas del calcáneo. La tensión de los gemelos incrementa la tensión del tendón de Aquiles, lo que aumenta la rigidez del tobillo para la flexión dorsal durante la marcha, lo cual a su vez aumenta la tensión de la fascia plantar sobre todo en la fase de apoyo del ciclo de la marcha. Con la rodilla y el tobillo flexionados, la mayor tensión se encuentra en el sóleo. Con la rodilla en extensión, es el gastrocnemio el que sufre mayores solicitaciones mecánicas (Figura 8).
Gastrocnemio
Sóleo
Figura 8. Músculos implicados en la marcha
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ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR EN EL PIE Diagnóstico La historia clínica y la exploración física suelen ser suficientes para realizar el diagnóstico. Historia clínica Se debe preguntar al paciente para ayudar a diagnosticar la causa del problema:
¿Cuándo comenzó este episodio de dolor? ¿Ha tenido este tipo de dolor de talón antes? De ser así ¿Cuál fue el diagnóstico y qué lo causó? ¿Presenta dolor después de los primeros pasos en la mañana o después de los primeros pasos tras el reposo? ¿Dónde se localiza exactamente el dolor? ¿Es el dolor sordo y persistente o agudo y punzante? ¿Empeora después de hacer ejercicio? ¿Empeora al estar de pie? ¿Presenta alguna inflamación o enrojecimiento en el talón? ¿Ha sufrido alguna caída o se ha doblado el pie recientemente? ¿Es usted atleta? ¿Qué distancia corre? ¿Con qué frecuencia corre? ¿En qué tipo de superficie corre? ¿Ha aumentado la intensidad o duración de la carrera? ¿Camina o se mantiene de pie por largos períodos de tiempo? ¿Qué tipo de calzado usa? ¿Tiene otros síntomas?
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Exploración física Hay que tener en cuenta la coloración: una palidez puede indicar déficit de irrigación arterial, la coloración azulada un déficit del retorno venoso y un enrojecimiento habitualmente tiene origen inflamatorio. Estudiaremos la alineación del pie y la extremidad inferior (en bipedestación) y su aspecto externo (en suspensión).
• Ángulo de Fick (Figura 9) En condiciones normales, las puntas de ambos pies divergen de los talones formando un ángulo de 18º con el plano sagital del cuerpo. Las variaciones de este ángulo tienen su causa por encima del pie, habitualmente a nivel de la cadera. Para el resto de exploración en bipedestación, el paciente colocará los dos pies en paralelo, sin divergencia talón-punta.
Figura 9. Ángulo de Fick
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• Línea de Helbing (Figura 10) Es la alineación del eje de la pierna con el eje del talón. El talón puede estar en posición neutra, en varo (desviado en dirección medial) o en valgo (desviado en dirección lateral). Se considera fisiológico un talón neutro o con un valgo de hasta 7º.
Figura 10. Línea de Helbing
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• Heel rise test (Figura 11) Cuando el paciente se pone de puntillas, el talón se desvía en varo y se eleva el arco longitudinal interno. Debe explorarse con elevación de ambos talones y también monopodal, para identificar la insuficiencia del tibial posterior en los primeros estadios (Figura 12). Si esto no ocurre sugiere algún tipo de trastorno, como una coalición tarsal (Figuras13 y 14) o una insuficiencia del tendón tibial posterior. En condiciones normales, el pie apoya en el suelo por el talón, el borde lateral, las cabezas de los metatarsianos y los pulpejos de los dedos. En el borde medial del pie se forma un arco longitudinal.
Figura 11.
Figura 12.
Figura 14. Rx. Coalición tarsal
Heel rise test http://guiasdnl.com/pie/fascitis-plantar/ video/heel-rise-test Figura 13.
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• Exploración del mecanismo Windlass: Test de Jack Valora la integridad del mecanismo de Windlass (o cabrestante) de la fascia plantar. Consiste en elevar el hallux y, si el mecanismo funciona, observaremos la elevación del arco plantar. (Figura 15) Elevamos el hallux y se debe elevar el arco plantar.
• Hallux limitus funcional Cuando existe una elevación del primer metatarsiano, se produce una deformidad típica “en cuchara” del dorso del hallux y aparece una hiperqueratosis en la porción plantar interna de la articulación interfalángica. Para comprobar si hay un hallux limitus funcional, deberemos evaluar la movilidad de la 1ª articulación metatarsofalángica en descarga, que habitualmente no tiene déficit y posteriormente en carga, hallándose limitada. (Figura 16)
Figura 16. A
Figura 16. B
Test de Jack
Hallux limitus funcional
http://guiasdnl.com/pie/fascitisplantar/video/test-de-Jack
http://guiasdnl.com/pie/fascitis-plantar/ video/test-del-Hallux-Limitus-funcional
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• Síndrome del segundo espacio Cuando las cabezas de 2º y 3º metatarsiano están muy próximas, los dedos 2º y 3º se separan. Si hay una metatarsalgia concomitante, no debe confundirse con un neuroma de Morton (Figura 17). • Test de Mulder En el caso del neuroma de Morton, en el tercer espacio se produciría un dolor a la compresión del mismo. Al comprimir los metatarsianos se sentiría un “click” en esta zona.
Figura 17.
• Test de Coleman Tenemos un pie en varo con una altura del arco plantar. Para valorar si el varo del talón depende del antepié en equino o no, pedimos al paciente que apoye el pie en un alza dejando que el primer radio descienda hasta el suelo, si al tocar el suelo el primer radio se corrige el varo del talón, quiere decir que es flexible (Figura 18).
Figura 18.
Test de Mulder http://guiasdnl.com/pie/fascitisplantar/video/test-de-Mulder
Test de Coleman http://guiasdnl.com/pie/fascitisplantar/video/test-de-Coleman
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Deformidades más frecuentes del pie • Pie plano: el arco longitudinal interno desaparece (Figura 19). • Pie cavo: el arco longitudinal interno está aumentado (Figura 20). • Pie equino: la parte anterior del pie queda hacia abajo y el talón no apoya en el suelo. • Pie talo: solo apoya en el suelo el talón, y el antepié queda elevado. • Pie valgo: el talón está desviado en valgo. • Pie varo: el talón está desviado en varo. Con frecuencia estas deformidades no aparecen aisladas, sino combinadas.
Figura 19. Pie plano
Figura 20. Pie cavo
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Signo de “demasiados dedos” Al explorar un paciente afecto de retropié valgo, podremos visualizar los dedos laterales desde la visión posterior (Figura 21).
Figura 21.
Signo de “Peek-a-boo” En el retropié varo, el talón asoma por la cara interna del pie en la visión anterior (Figura 22).
Figura 22.
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Visión superior Existen tres fórmulas digitales en función de la longitud de los dedos: • Antepié griego, en el que el primer dedo es más corto que el segundo (Figura 23). • Antepié egipcio, en el que el primer dedo es más largo que el segundo (Figura 24). • Antepié cuadrado, en el que el primer y el segundo dedo tienen la misma longitud (Figura 25).
Figura 23
Figura 24
Figura 25
Ninguna de estas fórmulas digitales es patológica, aunque alguna de ellas puede predisponer a determinados trastornos.
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Deformidades más frecuentes de los dedos • Hallux valgus: el primer metatarsiano se desvía hacia dentro y el dedo g o r do hacia fuera (Figura 26). • Hallux flexus: el dedo gordo se desvía hacia abajo. • Hallux extensus: el dedo gordo se desvía hacia arriba. • Dedo en martillo: extensión de la articulación metatarsofalángica y flexión de la interfalángica proximal. • Dedo en garra: flexión de las articulaciones interfalángicas proximal y distal. • Sindactilia: unión parcial o completa de dos o más dedos (Figura 27).
Figura 26. Hallus valgus
Figura 27. Sindactilia
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Visión plantar En la visión plantar del pie, las hiperqueratosis bajo los metatarsianos nos indican si hay o no algún punto de hiperpresión. Dependiendo de su localización, podremos saber si el problema mecánico que las causa está en la fase de apoyo o en la propulsiva. Cuando la hiperqueratosis tiene forma redondeada y se sitúa bajo la cabeza del metatarsiano, la hiperpresión se produce en la fase de apoyo. Si es el 1er metatarsiano el que está descendido respecto a los demás, presentará una hiperqueratosis bajo la cabeza del 1er metatarsiano, ya que éste es el que tiene un exceso de presión en la fase de apoyo. (Figuras 28 y 29). Figura 28. Hiperqueratosis plantar
Figura 29. Rx de pie
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Si el primer metatarsiano está ascendido (Figura 30), la hiperqueratosis redondeada se sitúa bajo la cabeza del metatarsiano o de los metatarsianos centrales que tienen un exceso de presión (Figura 31).
Figura 30. Debido a que la alteración mecánica se objetiva en la fase de apoyo del ciclo de la marcha, estas hiperqueratosis son llamadas “de 2º Rocker”.
Figura 31.
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La metatarsalgia propulsiva cursa con un tipo de hiperqueratosis diferente. En este caso, el problema es debido a una longitud mayor en los metatarsianos centrales que en el primero (Figura 32), por lo que el despegue no se realiza con todos los metatarsianos a la vez, sino que los de mayor longitud despegan más tarde. Esto se traduce en un una hiperqueratosis más distal y única (Figura 33).
Figura 32.
Figura 33.
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Visión plantar A menudo se nos plantea el diagnóstico diferencial ente una hiperqueratosis y una verruga plantar. Si la lesión está localizada fuera de una zona de carga, no será una hiperqueratosis (Figura 34). Otro signo que nos ayudará a distinguirlas es que la hiperqueratosis duele más al presionarla y la verruga al pellizcarla. No es extraño que una hiperqueratosis se colonice por el virus del papiloma humano (VPH), teniendo como consecuencia una lesión mixta. En este caso, deberá resolverse la causa de la hiperqueratosis para poder resolver satisfactoriamente la lesión dermatológica.
Verruga plantar
Figura 34. Verruga plantar
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FASCITIS PLANTAR Características generales Es una causa común de talalgia plantar en adultos. Afecta al 10% de la población en algún momento de su vida. El dolor está causado por degeneración colágena en la inserción proximal de la fascia plantar en el tubérculo medial del calcáneo. Esta degeneración es similar a la tendinosis, que se caracteriza por pérdida de continuidad del colágeno, incremento de tejido conectivo y vascularización, junto a la presencia de fibroblastos, en lugar de células inflamatorias, que se observarían en el caso de tendinitis aguda. Estos hallazgos hacen que parezca que el proceso esté más relacionado con un proceso degenerativo sin que haya inflamación. Por ello, algunos autores afirman que el término más correcto para referirnos a esta patología sería “fasciosis plantar” en lugar del habitual “fascitis plantar”. La causa de la degeneración son las microrroturas repetidas en la fascia plantar que sobrepasan la capacidad de reparación del cuerpo. Los principales síntomas son dolor e inflamación en la zona de inserción de la fascia en la tuberosidad medial del calcáneo, que empeora al realizar los primeros pasos tras un período de reposo, con la bipedestación prolongada, andar descalzo y con la dorsiflexión de los dedos del pie. El dolor tiende a disminuir tras unos minutos o incluso desaparece. En los casos más severos, el dolor también empeora a lo largo del día. La etiología es multifactorial, pero normalmente se atribuye a una sobrecarga mecánica, que produce microrroturas en la entesis, siendo más frecuente en pacientes obesos de mediana edad. Muchos factores aumentan la tensión en la fascia: obesidad, rigidez del tendón de Aquiles, pie cavo o plano, disminución de la dorsiflexión del tobillo.
Afecta al 10 % de la población Síntomas principales: dolor e inflamación
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FACTORES DE RIESGO Causas intrínsecas 1. Edad 2. Obesidad 3. Biomecánica •
Disminución de la dorsiflexión del tobillo
•
Acortamiento del tríceps sural
4. Enfermedades sistémicas •
Artritis reumatoide
•
Espondilitis anquilopoyética
•
DM con afectación vascular
•
Quimioterapia, infección retroviral
Causas extrínsecas •
Exceso de pronación: valgo de retropié + colapso del arco plantar
•
Microtraumatismos repetidos
•
Bipedestación prolongada
•
Calzado inadecuado
•
Debilidad de gastrocnemios, sóleo, Aquiles y musculatura intrínseca del pie
•
Aumento del nivel de actividad
•
Mala técnica deportiva, errores de entrenamiento
En el caso de los atletas, el sobreuso es una causa más común que la causa anatómica. En estos pacientes es típico el dolor tras aumento de la actividad deportiva, especialmente correr, lo que causa microtraumatismos en la fascia plantar que exceden la capacidad del cuerpo para recuperarse. En los pacientes mayores el problema es normalmente biomecánico, a menudo relacionado con la debilidad de la musculatura intrínseca y la pobre fuerza de atenuación secundaria al pie planovalgo adquirido y agravada por la disminución de la capacidad de curación.
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EXAMEN FÍSICO El paciente presenta un punto de máximo dolor en la región anteromedial del calcáneo, aunque puede referir dolor a lo largo de toda la fascia plantar proximal. El dolor puede exacerbarse con la dorsiflexión pasiva o al ponerse de puntillas.
La presencia de dolor con irradiación o afectación sensitiva (hipoestesia, disestesia) son indicativos de patología neurológica, y debe ser excluída. Deberemos explorar el rango de movilidad del tobillo, con especial atención a la disminución de la dorsiflexión. Entre los factores de riesgo independiente para la fascitis plantar, destaca la disminución de la dorsiflexión del tobillo.
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• Test de Silfverskiold. Para poder averiguar cuánta responsabilidad tienen los gemelos en ello y cuánta tiene el tendón de Aquiles, podemos realizar el test de Silfverskiold. Sujetando en neutro la articulación subastragalina, se realiza flexión dorsal de tobillo. Se repite la maniobra con la rodilla en flexión. Si el tobillo así aumenta la flexión al menos 10º respecto a la primera maniobra con la rodilla en extensión, decimos que es un test positivo y que los gemelos están implicados en el equinismo del pie (Figura 35). Palparemos el talón y la fascia plantar, observando el edema o la atrofia de la zona del talón. El tejido graso situado en la cara plantar del calcáneo actúa como una protección hidráulica contra los impactos. En el caso de que la dorsiflexión de tobillo esté limitada por causa de los gastrocnemios, la dorsiflexión aumentará al menos 10º con flexión de rodilla. Si la causa está en el Aquiles o sóleo, no variará.
Figura 35. Test de Silfverskiold http://guiasdnl.com/pie/fascitis-plantar/ video/test-de-Silfverskiold
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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS La realización de radiografías en dos proyecciones: anteroposterior y lateral de ambos pies en bipedestación puede ser de ayuda. Se podrán observar las alteraciones biomecánicas debidas a la afectación de la estructura del pie. El espolón infracalcáneo (Figura 36) se asocia frecuentemente con la sintomatología de fascitis plantar, aunque su presencia o ausencia no necesariamente se corresponde con los síntomas del paciente. Muchas veces la fascitis plantar ha sido diagnosticada como espolón calcáneo, sin embargo, los espolones calcáneos no confirman el diagnóstico. En varios estudios se ha observado que el 50% de los pacientes con sintomatología dolorosa a nivel de la fascia plantar no presentan espolón y el 15% de los pacientes sin los síntomas sí que lo presentan. La identificación radiológica de un espolón calcáneo suele indicar que la patología lleva presente al menos 6 meses, pudiendo haber sido sintomática o no.
Figura 36. Rx espolón infracalcáneo
En general, cuanto más larga sea la duración de los síntomas de dolor plantar, más largo será el período hasta la resolución final del problema.
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TRATAMIENTO Primer escalón En un paciente con talalgia plantar unilateral, dolor con la deambulación inicial tras períodos de reposo, hábito de deambulación descalzo o con calzado inadecuado (p. ej.: chanclas). Las opciones iniciales de tratamiento incluyen vendajes funcionales del pie, plantillas preconformadas o taloneras, antiinflamatorios orales y analgésicos tópicos.
Los analgésicos tópicos son útiles en las lesiones de tejidos blandos. Algunos pacientes se beneficiarían del tratamiento con analgésicos tópicos ya que el riesgo y la gravedad de los efectos adversos son generalmente menores que las de los analgésicos sistémicos. Las infiltraciones con corticoides están indicadas en las fascitis rebeldes, advirtiendo el peligro de una posible degeneración de la grasa subtalar o incluso de rotura de la fascia. El paciente, por su parte, debe realizar estiramientos excéntricos del tríceps sural y de la fascia plantar, evitar el calzado de suela plana y caminar descalzo, crioterapia en la zona afectada y limitación de las actividades físicas de impacto. Los estiramientos excéntricos (Figura 37) y los autoestiramientos de la fascia plantar (Figura 38) están considerados como el mejor tratamiento de primera línea. Estiramientos fascia plantar http://guiasdnl.com/pie/fascitis-plantar/video/ estiramientos-de-la-fascia-plantar
Figura 37.
Estiramientos gemelos en sedestación http://guiasdnl.com/pie/fascitis-plantar/video/ estiramientos-del-gemelo-en-sedestacion Estiramientos gemelos en bipedestación http://guiasdnl.com/pie/fascitis-plantar/video/ estiramientos-del-gemelo-en-bipedestacion
Figura 38.
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Los pacientes normalmente presentan buena respuesta clínica a las 6 semanas de inicio del programa. Si la mejoría es franca, se continúa el mismo programa hasta que se haya resuelto el cuadro. Si la mejoría es pequeña o nula, añadiremos al primer bloque de tratamiento, el segundo escalón.
Segundo escalón Aparatos ortopédicos, como dispositivos para mantener extendida la fascia plantar y el complejo gastro-sóleo durante el sueño o inmovilización con bota rígida para la deambulación. En este momento, además de mantener los autoejercicios de estiramientos en domicilio, se remitirá al paciente a un centro de rehabilitación. Se puede valorar la repetición de la infiltración de corticoides o toxina botulínica. En pacientes con gran exceso de peso, se deberían remitir a un programa de reducción de peso. La respuesta clínica a este segundo nivel suele ser positiva entre 2 y 3 meses en el 85-90% de los pacientes. Si es así, debe continuar el programa hasta la completa resolución de los síntomas, que suele llegar alrededor del año de tratamiento. Si no se experimenta mejoría o esta es mínima, debemos considerar otras etiologías de la talalgia.
Tercer escalón Consiste en continuar con los escalones 1 y 2 y considerar la opción quirúrgica o el tratamiento con ondas de choque extracorpóreas. La cirugía de liberación fascial plantar endoscópica o la fasciotomía parcial mínimamente invasiva son más populares que la fasciotomía abierta. En la mayoría de los casos, la exéresis del espolón calcáneo no parece añadir nada al resultado del tratamiento quirúrgico de la fascitis plantar. En algunos casos, la etiología diversa que causa la fascitis plantar incluye el atrapamiento nervioso, precisándose la combinación de la liberación nerviosa de la rama implicada y la fasciotomía plantar. Si se constata un acortamiento gemelar y el paciente ha mejorado con los estiramientos bien realizados durante 2 meses, la sección de la fascia proximal del gemelo medial puede ser un tratamiento quirúrgico a realizar, evitándose así las complicaciones potenciales de una sección de la fascia plantar.
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Guía para el abordaje del pie doloroso en la Fascitis Plantar
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TALALGIA PLANTAR DE ORIGEN NEUROLÓGICO Los síntomas suelen identificarse en pacientes inicialmente diagnosticados de fascitis plantar. El paciente refiere hormigueo, quemazón, dolor difuso que puede irradiar a la planta del pie, incluso hasta los dedos, y que mejora con el reposo. Los nervios o ramas nerviosas que deben considerarse específicamente son los siguientes: • Nervio tibial posterior (síndrome del túnel tarsiano) • Rama calcánea medial • Nervio plantar medial • Nervio plantar lateral (incluyendo la rama para el músculo abductor digiti minimi) • Nervio sural El dolor neurológico en el talón también puede ser atribuible a atrapamientos nerviosos más proximales y debe descartarse una radiculopatía en los pacientes que explican dolor irradiado desde la zona lumbar. Sin embargo, se han descrito atrapamientos dobles, donde el atrapamiento proximal y distal puede ocurrir de forma concomitante (Double-crush syndrome). La cirugía debe plantearse si en un plazo de 6 a 12 meses el tratamiento conservador no ha funcionado. Esta consistirá en la liberación de la rama o ramas nerviosas implicadas.
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TALALGIA POSTRAUMÁTICA El traumatismo agudo en el calcáneo es la causa ósea más común de talalgia plantar. El mecanismo lesional es la caída de altura sobre el calcáneo. Las fracturas articulares causan un dolor difuso, diferenciable de la talalgia no traumática. En las lesiones más leves, los síntomas más focales corresponderán al área de fractura. En pacientes diabéticos o con otras alteraciones metabólicas deben alertarnos de una posible fractura neuropática. Las fracturas de estrés del calcáneo se producen como consecuencia de una sobrecarga repetida del talón. La localización más común es inmediatamente posterior e inferior a la cara posterior de la articulación subtalar. En estos pacientes, la clínica incluye inflamación en la pared lateral del calcáneo, dolor a la compresión del mismo, lo que resulta un signo de alta sospecha. Frecuentemente, los síntomas preceden a los hallazgos en la radiología simple. La resonancia magnética o la gammagrafía ósea con Tc99 son las pruebas de mayor sensibilidad. El tratamiento consiste en reposo, con descarga parcial o total, aumentando la carga progresivamente hasta conseguir un apoyo total a los 2 meses. La progresión a una fractura aguda es poco común.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS Algunos casos de talalgia están englobados en una enfermedad inflamatoria sistémica, como: • Artritis seronegativas. • Artritis psoriásica. • Enfermedad de Reiter. • Hiperostosis esquelética idiopática difusa. • Artritis reumatoide. • Fibromialgia. • Gota. En estos casos, sin no hay una buena respuesta al primer y segundo escalón, deberán referirse a reumatología para completar el tratamiento.
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OTRAS CAUSAS DE TALALGIA Síndrome de la almohadilla grasa del talón El tejido graso situado en la cara plantar del calcáneo actúa como una protección hidráulica contra los impactos. Esta grasa absorbe el 80% del impacto que cada paso genera al andar, mientras que una plantilla absorbe el 20%. La obesidad y la edad (> 40 años) son los principales factores de riesgo, pudiéndose presentar en adultos jóvenes en relación al deporte. La sintomatología se confunde con la de la fascitis plantar. A diferencia de ésta la localización del dolor es más difuso, no duele la planta con la dorsiflexión, aumenta al andar, puede doler por la noche y en reposo, siendo frecuente la afectación bilateral. El tratamiento se basa en la analgesia (AINE), hielo, reposo, pudiendo ser útiles las taloneras, el taping y un calzado adecuado. De forma poco frecuente, tumores malignos o benignos, infecciones y afectación vascular pueden ser causas de talalgia. Si se sospechara alguna de estas etiologías, deberán realizarse las pruebas complementarias adecuadas para descartarlas y deberá referirse al paciente al especialista adecuado.
En el caso de la talalgia del adolescente, la apofisitis calcánea o enfermedad de Sever suele ser la causa más probable de dolor plantar. El tratamiento analgésico y el reposo de la actividad deportiva suelen ser resolutivos.
La obesidad es uno de los principales factores de riesgo
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TALALGIA POSTERIOR: TENDINOPATÍA AQUÍLEA, DEFORMIDAD DE HAGLUND Y BURSITIS Consiste en una inflamación del tendón de Aquiles y su paratendón, formado por las inserciones tendinosas del sóleo y los gastrocnemios. En algunas ocasiones se define como tenosinovitis, siendo incorrecto ya que no existe un recubrimiento sinovial alrededor del tendón. La tendinopatía aquílea puede ser insercional o no, nos referiremos a la tendinitis insercional que es la que da síntomas en la región posterior del calcáneo (Figura 39).
La etiología del dolor puede deberse a: • Factores intrínsecos: desalineaciones, desequilibrios musculares, sobrepeso o laxitud. • Factores extrínsecos: sobrecarga, calzado inadecuado, traumatismos. • Además, el consumo de fluoroquinolonas es un factor de riesgo, sobre todo en personas de edad avanzada. La clínica consiste en la presencia gradual de dolor, inflamación, crepitación y nódulos en función del estadio evolutivo del proceso. En la exploración física hay dolor a la palpación y limitación al movimiento de dorsiflexión del pie.
Figura 39. A. Imagen de los signos inflamatorios en la zona de inserción del Aquiles, visión posterior
Figura 39. B. Mismos signos en visión lateral
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• La deformidad de Haglund es una prominencia en la parte supero-posterior del calcáneo. Puede aparecer a cualquier edad y en ambos sexos, pero suele ser más común en la segunda década de la vida en mujeres. La parte posterior del calcáneo contiene dos bursas: la retrocalcánea (intermitente) y la retroaquílea (constante). Las bursas o la entesis pueden ser susceptibles de inflamación en los casos en los que el calzado sea duro y demasiado ajustado en la zona posterior del talón, en caso de existir una deformidad de Haglund, una tendinitis aquílea insercional o por una artritis reumatoide. La clínica cursa con dolor y tumefacción que aumentan con el roce del calzado. El tratamiento consiste en la aplicación de técnicas dirigidas a disminuir el dolor e inflamación, aumentar la flexibilidad del tendón y corregir alteraciones estructurales. Inicialmente debe basarse en el reposo y la crioterapia y a medida que el dolor remite se van incluyendo estiramientos excéntricos del complejo aquileosural y se trabaja el apoyo de punta-talón. También proponen el masaje del tríceps sural y la terapia manual para ganar amplitud de movimiento. Asimismo, se recomiendan el uso de calzado abierto en su parte posterior con un poco de tacón para disminuir el roce y la tensión que sufre el tendón. Por otro lado, la inmovilización no es efectiva excepto en casos agudos o en los que el tratamiento conservador no ha funcionado. En estos casos también se pueden valorar las infiltraciones en la entesis ecoguiadas para reducir el riesgo de ruptura del tendón. El tratamiento con ondas de choque tiene buenos resultados, aunque no es de fácil acceso para los pacientes. El tratamiento quirúrgico se propone si fracasa el tratamiento conservador y consiste en la eliminación del tejido enfermo del tendón. Si es una porción grande, puede utilizarse el tendón flexor largo del hallux (FLH) para reforzar el tendón de Aquiles después de la reparación. Otros procedimientos pueden incluir el alargamiento del Aquiles o la sección de la fascia gemelar en función del test de Silfverskiold. Algunos autores proponen la disminución del volumen del calcáneo, realizando una osteotomía en forma de V en la porción posterior del calcáneo (osteotomía de Zadeck), extrayendo una porción triangular de base superior para que la tuberosidad posterior del calcáneo experimente una traslación anterior y que la inserción del tendón de Aquiles no tenga tanta tensión.
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PARA SABER MÁS... •
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DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 85: 1270-1277, 2003.
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Lemont H, Ammirati KM, Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc 93: 234-237, 2003
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