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• Luis Adrian Yan Can

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UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO Firmado digitalmente por AUTOMATIZACION Nombre de reconocimiento (DN): cn=AUTOMATIZACION, o=UMSNH, ou=DGB, email=soporte@bibliote ca.dgb.umich.mx, c=MX Fecha: 2011.03.14 10:19:37 -06'00'

ESCUELA PARTICULAR DE ENFERMERIA FLORENCIA NIGHTINGALE CLAVE 124-218-1 TESINA GONORREA

PARA OBTENER TITULO DE ENFERMERA GENERAL

PRESENTA:

DAYSY SANCHEZ PEREZ.

ASESORIA:

DR. MIGUEL HERRERA ARENAS.

H. ZITACUARO MICH.

FEBRERO 2011

DEDICATORIA. Dedico esta tesina principalmente a mis papas por a verme apoyado en todo momento ya que gracias a ellos yo hoy soy una profesionista, gracias papas por confiar en mí y por a ver dedicado todo su esfuerzo para que yo hoy sea alguien en la vida. Les doy las gracias a mis padres por haber tenido confianza, paciencia y por creer e mi al escoger esta carrera, gracias por el sacrificio que hicieron para que yo pudiera salir adelante y gracias por su gran apoyo y el gran amor que me tienen y por cuidarme y apoyar las decisiones que he tomado acerca de mi vida quiero decirles que los quiero mucho y que son los papas mas maravillosos del mundo son mis mas grandes amores en mi vida gracias papas. También quiero darles las gracias a mis hermanos por estar conmigo en todo momento.

*Papá ahora que ya no estás aquí conmigo que as dejado un gran dolor en nuestro corazón y aunque no podre acostumbrarme a tu ausencia quiero dedicarte esta tesis porque gracias a Ti junto con mi mamá me han dado todo, por ustedes hoy soy una mujer con carrera por ti papá que te has ido de nuestro lado voy a salir adelante nunca dejare sola a mi mamita yo se que estás conmigo cuidándome y apoyándome TE AMO PAPÁ. *Papito que seas muy feliz en tu morada, que este tu alma en gozo acompañada con Cristo allá en el cielo, Mi corazón está contigo. Gracias Papito.

DESCANSE EMPAZ JACOB SANCHEZ TELLO (1963-2010).

AGRADECIMIENTO. *Gracias Señor por los Padres que me diste, pues por ellos soy lo que soy ahora.

*Gracias Seños por un nuevo día más de mi vida.

*Gracias Señor por permitirme valerme por mi misma.

*Gracias Señor por enseñarme a ganar el pan.

*Gracias Señor por darme siempre trabajo, porque permites que al final del día mí cansancio físico me recuerde que estoy viva.

*Gracias Señor porque a mis hermanos no les falta nada y siempre cuidas de ellos.

*Gracias Señor por las pruebas que me mandas y que tú mismo me resuelves.

ORACION DE LA ENFERMERA Señor, tú, que sabes mi deber de asistir a los enfermos, haz que yo les sirva no solamente con las manos, sino también con el corazón; haz que yo los cure. Amén.

Señor, tú, que has tenido piedad para todo humano sufrimiento, haz fuerte mi espíritu, seguro mi brazo, al curar a los enfermos, auxiliar a los heridos, animar a los angustiados y a los moribundos; pero conserva sensible mi alma al dolor ajeno, delicada mi palabra, dulce mi trato, paciente mi guardia. Amén.

Señor, tú, que has creado la naturaleza humana compuesta de alma y cuerpo, infúndeme respeto por la una y por el otro, enséñame a consolar el alma afligida curando el cuerpo enfermo. Amén.

Señor, tú, que has dicho que es hecho a ti el bien prodigado a los que sufren, haz que te vea a ti en ellos y a ellos en ti. Amén.

Señor, tú, que has prometido no dejar sin premio ni siquiera un vaso de agua dado por tu amor, guárdame la recompensa que sólo tú puedes dar a este mi trabajo, que quiero cumplir con piedad y con amor, Amén.

Y tú, María consoladora de los afligidos y salud de los enfermos, sé también para mi maestra de sabiduría y madre benigna. Amén.

ÍNDICE Introducción...……………………………………………………………….…1

CAPITULO I

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL REPRODUCTOR MASCULINO Y FEMENINO.

APARATO

1.- Aparato Reproductor Masculino……..........……………………....3 1.1.- Escroto………………………………………...……….……..…4 1.2.- Testículos…………………………………………...….……..…5 1.3.- Conductos del Aparato Reproductor Masculino………..…….…6 1.4.- Epidídimo…………………………….……………………...…..7 1.5.- Conducto Deferente…...…………….…………………..……....8 1.6.- Conducto Eyaculador…………………………………..........…..9 1.7.- Uretra………………………………………………...……...…..9 1.8.- Glándulas sexuales………………….………………………….10 1.9.- Vesículas seminales……………….………………...………....11 1.10.- Próstata…………………………………………...…………...12 1.11.- Glándulas de Cowper……………………………..…………..13 1.12.- Semen………………………………………….…………...…14 1.13.- Pene……………………………………………………...……15

2.- Aparato Reproductor Femenino…..…………………………...…17 2.1.- Ovarios………………………………………………………....18 2.2.- Trompas de Falopio……...…………………………..……...…18 2.3.- Útero………………………………………....……………...…20 2.4.-Vagina.……………...………………….…..………………...…23 2.5.-Vulva…………………………………………………………....24 2.6.-Periné……………………………………………………...........26

CAPITULO II

3.-Antecedentes Históricos…….………………………..…………...28 4.-NEISSERIA GONORRHOEAE……...……………..……………29 4.1.-Definición….…………………………………………...……....29 4.2.- Patología e Inmunología…………………………….……....…31 4.3.-Proteína Asociada a Opacidad….…………………………...….32 4.4.- Porina……………………………………………….……….....33 4.5.- Otras proteínas de la membrana externa……………………….34 4.6.-Lipooligosacaridos…….………………………………..........…34 4.7.-Factores del huésped…….………………………………...……35

CAPITULO III

TIPOS DE INFECCIONES GONOCÓCICA 5.-Manifestaciones clínicas infección gonocócica en los varones………………………………………………………............38 5.1.- Infecciones gonocócicas en el sexo femenino….……..……….40 5.2.-Complicaciones de la cervicitis gonocócica….…………...……42 5.3.- Vaginitis gonocócica…………………………………………...43 5.4.-Gonorrea ano-rectal….………………………………………....44

CAPITULO IV

TIPOS DE GONORREA 6.- Gonorrea Faríngea…...……………………….…...……………..46 6.1.- Gonorrea ocular en los adultos……………………………...…47 6.2.- Gonorrea en Embarazadas, Neonatos y Niños……..…………..49 6.3.- Infección Gonocócica Diseminada………………………….…52 6.4.-Infección gonocócica en personas infectadas por VIH…………………………………………………………………..54

CAPITULO V

DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCION 7.- Diagnostico Diferencial………………...……………………......56

8.- Diagnostico de Laboratorio……………………………………....56 9.- Diagnostico……………………………………...……………….59 10.- Tratamiento y Prevención……………….………......……….…62 11.-Caso Clínico……………………………….…….……...…….…64 12.- Proceso Atención Enfermería de la Gonorreae……...……...…..65 13.- Historia Natural de la Gonorreae……………………...…..........66

CAPITULO VI

14.-Cuidados de enfermería de los pacientes con enfermedades venéreas……………………………………………….……………..72 15.- Observaciones de Enfermería...…………………………...........75 16.- Acciones de Enfermería…………………………………...........76 17.- Cuidados para el paciente en casa…………………………...….77 Conclusión…………………………………………….......................78 Bibliografía…………………………………………………………..80

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INTRODUCCIÓN Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son enfermedades que se propagan fácilmente por medio del contacto físico-sexual o intimo, la mayoría de estas enfermedades son curables, algunas no. Cada año más de 12 millones de jóvenes adultos contraen una infección de Transmisión Sexual. Las ITS son causadas por bacterias, virus, protozoarios o parásitos. Las más comunes en más de 20 enfermedades conocidas son Clamidia, Tricomoniasis, Gonorrea, Sífilis, Hepatitis y SIDA. Una persona puede padecer una ITS sin notar ningún signo ni síntomas. Los síntomas pueden tardar en presentarse hasta unas semanas o menos después del contacto sexual. Sin tratamiento adecuado, muchas de estas infecciones pueden provocar problemas serios de la salud, esterilidad, impotencia, inmunodeficiencia, retraso mental y la muerte.

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CAPITULO I

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1.-ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL APARATO REPRODUCTOR MASCULINO

Objetivo: Describir la estructura del aparato reproductor en el varón son los testículos, un sistema de conductos (que los conductos deferentes, eyaculadores y la uretra), glándulas de Cowper o bulbo uretral) y diversas estructuras de sostén, incluidos el escroto y pene. Los testículos o gónadas masculinas producen espermatozoides y secretan hormonas. Un sistema de conductos transporta y almacena los espermatozoides, participa en su maduración y los lleva al exterior. El semen contiene espermatozoides y secreciones que provienen de las glándulas sexuales auxiliares.

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1.1.-ESCROTO

El escroto, la estructura de sostén de los testículos, es un saco que consta de piel laxa y una fascia superficial que cuelga de la raíz o base del pene. Desde el exterior parece una sola bolsa de piel, separada en partes derecha e izquierda por un reborde mediano, el rafe, mientras que internamente el tabique escrotal lo divide en dos sacos, cada uno de los cuales contiene un testículo. El tabique consiste en fascia superficial y tejido muscular, el llamado músculo dartos, que se compone de haces de fibras de músculo liso, también está presente en el tejido subcutáneo del escroto y guarda continuidad directa con el subcutáneo de la pared abdominal. Al contraerse, el dartos causa las arrugas en la piel del escroto. La localización del escroto y la contracción de sus fibras musculares regulan la temperatura corporal central, es necesaria para la producción normal de espermatozoides y se logra en el escroto porque está fuera de la cavidad pélvica. Además, el músculo dartos se contrae en respuesta al frío y se relaja con el calor.

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1.2.-Testículos.

Los testículos son un par de glándulas ovales de unos 5 cm de longitud por 2.5 cm de diámetro, cada uno con peso de 10 a 15 grs. Estas glándulas se desarrollan cerca de los riñones, en la porción posterior del abdomen, y generalmente inician su descenso al escroto por el conducto inguinal (en la pared abdominal anterior; en la segunda mitad del séptimo mes de desarrollo fetal. Una serosa, la túnica vaginal, derivada del peritoneo y que se forma durante el descenso testicular, cubre parcialmente a los testículos. En plano profundo a ella, está una cápsula fibrosa densa y blanca, la túnica albugínea, que se extiende hacia el interior y forma tabiques que dividen a los testículos en un conjunto de compartimientos, los lóbulos testiculares, cada uno de los cuales (200 a 300) contiene uno a tres túbulos muy corneados, los túbulos seminíferos, donde se producen los espermatozoides. En los testículos embrionarios, dichas células se diferencian en espermatogonios, que permanecen latentes durante la niñez. Al llegar la pubertad, se inicia en ellas la mitosis, seguida de meiosis y, finalmente, se da una diferenciación que lleva a la producción de espermatozoides. En dirección a la luz del túbulo, hay capas de células cada vez más maduras. En orden de madurez creciente, se trata de los espermatocitos primarios, secundarios, espermátides y espermatozoides. Cuando un espermatozoide o espermatozoo, está a punto de terminar su etapa de maduración, es liberado en la luz del túbulo seminífero.

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1.3.-Conductos del Aparato Reproductor Masculino.

Conductos testiculares. Después de su liberación en la luz de los túbulos seminíferos, muy contorneados, los espermatozoides y el líquido se ven impulsados hacia los túbulos rectos por la presión que genera la liberación continua de más espermatozoides y liquido, que llevan a cabo las células de Sertoli. Los túbulos rectos comunican con una red de conductos eferentes contorneados del epidídimo, que se vacían precisamente en un solo tubo llamado conducto del epidídimo.

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1.4.-Epidídimo

El epidídimo tiene forma de signo de coma de unos 4 cm de longitud, situado en el borde posterior de cada testículo. Consta de tres porciones, la de posición superior y más grande de la cabeza, donde los conductos del epidídimo. El cuerpo es la porción central angosta del epidídimo, y la cola, la parte inferior y más pequeña. En su extremo distal, ésta se continúa con el nombre de conducto deferente, que se analiza poco más adelante. Desde el punto de vista funcional, el conducto del epidídimo es el sitio donde aumenta la motilidad de los espermatozoides a lo largo de 10 a 14 días. Además, almacena dichas células y ayuda a impulsarlas mediante la concentración peristáltica de su musculo liso, hacia el conducto deferente. Los espermatozoides pueden permanecer almacenados en el conducto del epidídimo durante un mes o más.

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1.5.-Conducto Deferente

En la cola, el epidídimo se vuelve menos contorneado y su diámetro aumenta, y más allá de dicho punto cambia su nombre al de conducto deferente. Este, de unos 45 cm de largo, asciende por el borde posterior del epidídimo, cruza el conducto inguinal y entra en la cavidad pélvica, donde describe un asa sobre el uréter y desciende a un lado de la cara posterior de la vejiga. La porción terminal dilatada del conducto deferente en su ampolla. En lo funcional, el conducto deferente almacena espermatozoides, que conservan su viabilidad en él hasta por espacio de varios meses. Además, transporta células del epidídimo a la uretra mediante contracciones peristálticas de la capa muscular. Los espermatozoides no eyaculados se reabsorben en una última instancia. El cordón espermático en una estructura de sostén del aparato reproductor masculino que asciende y sale del escroto. Comprende el conducto deferente, que asciende por el escroto, además de la arteria espermática, nervios autónomos, venas que drenan los testículos, y llevan testosterona, y a la circulación general (circulación general (plexo panpiniforme), vasos linfáticos y el musculo cremáster.

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1.6.-CONDUCTO EYACULADOR.

Cada conducto eyaculador, de unos 2 cm de largo, se forma con la unión del conducto que proviene de la vesícula seminal y la ampolla del conducto deferente. El conducto eyaculador nace justo arriba de la base (porción superior) de la próstata y sigue trayecto antero inferior por dicha glándula. Termina en la porción prostática de la uretra donde vacía los espermatozoides y secreciones de las vesículas seminales justo antes de la eyaculación, que es la propulsión fuerte del semen por la uretra al exterior. Además transporta y vacía las secreciones de las vesículas porta y vacía las secreciones de las vesículas seminales, que se describen poco a poco más adelante.

1.7.-URETRA

En varones, la uretra es el conducto terminal compartido de los aparatos reproductor y urinario, ya que sirve para la expulsión tanto de semen como de orina. Este conducto, de unos 20 cm de largo, cruza la próstata, el diafragma urogenital y el pene, y se divide en tres partes. La porción prostática tiene de 2 a 3 cm de longitud y atraviesa la próstata. Al continuar su trayecto inferior, cruza el diafragma urogenital (que es una división muscular entre los dos ramos del isquion y pubis; donde cambia su nombre por el de porción

10 membranosa, de casi 1 cm de longitud. La porción esponjosa, que cruza el cuerpo del pene, tiene unos 15 a 20 cm de longitud y termina en el meato urinario externo.

1.8.-GLANDULAS SEXUALES.

Los conductos del aparato reproductor masculino almacenan y transforman los espermatozoides, mientras que las glándulas sexuales auxiliares secretan gran parte de la porción liquida del semen. Entre dichas glándulas, se incluyen las vesículas seminales, próstata y glándulas de Cowper.

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1.9.-VESICULAS SEMINALES.

El par de vesículas seminales, estructuras a manera de bolsas contorneadas de unos 5 cm de largo, se sitúa en plano posterior a la vejiga, en la base de está, por delante del recto. Estas vesículas secretan un líquido viscoso y alcalino que contiene el mono sacárido fructosa, prostaglandinas y proteínas de coagulación diferentes de las sanguíneas. La naturaleza alcalina de este líquido ayuda a neutralizar el entorno ácido de la uretra masculina y el aparato reproductor femenino, que de otra manera inactivarían y matarían a los espermatozoides. Estos utilizan la fructosa en la reproducción de ATP. Las prostaglandinas contribuyen a la motilidad y viabilidad de los espermatozoides, además de estimular contracciones musculares en el aparato reproductor de la mujer. El líquido que secretan las vesículas seminales normalmente comprende casi 60% del volumen del semen.

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1.10.-PROSTATA

La próstata es una glándula impar en forma de nuez y casi del tamaño de dicho fruto, situada en plano inferior a la vejiga y que rodea la porción prostática de la uretra, secreta un líquido lechoso y levemente ácido (PH cercano a 6.5) que contiene: 1) ácido cítrico, que los espermatozoides utilizan para la producción de ATP en el ciclo de Krebs; 2) fosfatasa ácida, cuya función se desconoce, y 3) varias enzimas proteolíticas, como el antígeno prostático específico (APE), pepsinógeno, lisozima, amilasa e hialuronidasa. Las secreciones de próstata pasan a la porción prostática de la uretra por numerosos conductos. Componen casi 25% del volumen del semen y también contribuyen a la motilidad y viabilidad de los espermatozoides. El tamaño de esta glándula aumenta con lentitud desde el nacimiento hasta la pubertad y luego se expande rápidamente. El tamaño que alcance a los 30 años permanece estable hasta los 45 años de edad, cuando puede incrementar aún más.

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1.11.-GLANDULAS DE COWPER.

El par de glándulas de cowper (bulbo-uretrales), cada una del tamaño de un guisante, se sitúa en plano inferior a la próstata, a ambos lados de la porción membranosa de la uretra, dentro del diafragma urogenital, y sus conductos se abren en la porción esponjosa. Durante la excitación sexual, estas glándulas secretan una sustancia alcalina, que protege los espermatozoides mediante la neutralización de ácidos de la orina en la uretra. Al mismo tiempo, secretan moco, que lubrica el extremo del pene y el revestimiento de la uretra, con lo que disminuye el número de espermatozoides que sufren daño durante la eyaculación.

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1.12.-SEMEN

El semen es una mezcla de espermatozoides y líquido seminal, el cual consiste a su vez en una mezcla de secreciones de los túbulos seminíferos, vesículas seminales, próstata y glándulas de Cowper. El volumen de semen en cada eyaculación suele ser de 2.5 a 5 ml, con cuenta (concentración) de espermatozoides de 50 a 150 millones por mililitro. El varón cuya cuenta está por debajo de 20 millones por ml probablemente es estéril. Se requiere que los espermatozoides eyaculados sean tan numerosos porque sólo una diminuta fracción llega al oocito secundario. Las secreciones prostáticas le confieren aspecto lechoso, mientras que las de vesículas seminales y glándulas de Copar le dan al semen su consistencia adherente. El líquido seminal proporciona un medio de transporte y nutrimentos a los espermatozoides, además de neutralizar el entorno ácido hostil de la uretra masculina y la vagina. Por añadidura, el semen contiene un antibiótico, la seminal plasmina, que mata ciertas bacterias. Puesto que el semen y la porción inferior del aparato reproductor de la mujer contienen bacterias, dicha actividad antibiótica ayuda a controlar su proliferación.

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1.13.-PENE.

PENE

El pene contiene la uretra, por la cual se eyacula el semen y se excreta la orina. Tiene forma cilíndrica y consta de cuerpo, raíz y glande. El cuerpo compone de tres masas cilíndricas de tejido, cada una rodeada por el tejido fibroso llamado túnica albugía. Las masas dorso laterales son los cuerpos cavernosos, mientras que la masa ventromadial, más pequeña, es el cuerpo esponjoso, que contiene la porción esponjosa de la uretra y ayuda a que esta última se mantenga abierta durante la eyaculación. Al ocurrir la estimulación sexual, que puede ser visual, táctil, auditiva, olfatoria o imaginativa, se dilatan las arterias que irrigan el pene y entran grandes cantidades de sangre en los senos venosos. La expansión de tales espacios comprime las venas que drenan el órgano masculino, de modo que se desacelera el flujo de salida de sangre. Estos cambios vasculares, debido a un reflejo parasimpático, producen la erección. El órgano retorna a su estado flácido cuando se constriñen las arterias y disminuye la presión a que están sometidas las venas. La eyaculación se debe a un reflejo simpático, como parte de este, se cierra el esfínter de musculo liso en la base de la vejiga, con lo cual no se expulsa orina y el semen no entra en la vejiga durante la eyaculación. Antes de que ésta ocurra, las contracciones peristálticas de la ampolla del conducto deferente, vesículas seminales, conductos

16 eyaculadores y próstata impulsan el semen a la porción esponjosa de la uretra. La raíz del pene en su porción proximal y consta del bulbo del pene, que es la porción expandida de la base del cuerpo esponjosos, y la raíz de los cuerpos cavernosos, que son las porciones separadas y ahusadas de dichos cuerpos. La porción distal del cuerpo esponjoso del pene se expande levemente para formar el glande y forma una apertura terminal amanera de hendidura, el meato urinario externo. En pacientes no circuncidados, el glande está cubierto de manera laxa por el prepucio.

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2.-*APARATO REPRODUCTOR FEMENINO*.

Objetivo: *Describir la localización, estructura y función de los órganos del aparato reproductor femenino.

Los órganos de la reproducción en mujeres son los ovarios, que producen oocitos secundarios y hormonas, como la progesterona y estrógenos (hormonas sexuales femeninas), inhibina y relaxina; las trompas de Falopio u oviductos, que transportan los oocitos secundarios y óvulos fecundados al útero mismo, en que ocurre el desarrollo embrionario y fetal; la vagina, y los órganos externos que conforman la vulva.

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2.1.-OVARIOS.

Los ovarios son un par de glándulas semejantes a almendras en forma y tamaño, homólogas (con el mismo origen embrionario) a los testículos del varón. Situados a uno y otro lado del útero, descienden hasta el borde de la porción superior de la pelvis durante el tercer mes de desarrollo prenatal. Un conjunto de ligamentos los mantiene en su posición.

2.2.-*TROMPAS DE FALOPIO* (OVIDUCTOS)

Las mujeres poseen dos trompas de Falopio u oviductos, que se extienden hacia los lados del útero. Las trompas, que miden unos 10 cm de largo y se sitúan entre pliegues de los ligamentos anchos, transportan los oocitos secundarios y óvulos fecundados de los ovarios al útero. La porción ahusada de cada trompa, o infundíbulo, está

19 cerca del ovario y se abre en la cavidad pélvica. Termina en prolongaciones digitiformes, las fimbrias, una de las cuales se fija en el extremo lateral del ovario. La ampolla de la trompa de Falopio es su porción más ancha y larga, a la que corresponden los dos tercios laterales de su longitud. El istmo del oviducto es la parte medial, corta, angosta y de pared gruesa que se une al útero. Desde el punto de vista histológico, las trompas se componen de tres capas. La interna es la mucosa, que posee células de epitelio cilíndrico ciliado, las cuales ayudan en el movimiento del óvulo fecundado (u oocito secundario) por la trompa, y células secretoras, provistas de micro vellosidades y que brindan nutrición al óvulo. La capa intermedia es la muscular, consistente en un anillo circular interno grueso de músculo liso longitudinal. Sus contracciones peristálticas y la acción ciliar de la mucosa contribuyen el desplazamiento del oocito u óvulo fecundado hacia el útero. La capa externa del oviducto es la serosa. Después de la ovulación, corrientes locales que resultan de los movimientos de las fimbrias, las cuales rodean la superficie del folículo maduro justo antes de la ovulación, desplazan el oocito secundario a la trompa de Falopio. Es usual que un espermatozoide se tope con el oocito secundario y lo fecunde en la fecundación en la cavidad abdomino pélvica. La fecundación puede ocurrir en la trompa durante las 24 horas que siguen a la ovulación. Una vez que tiene lugar, se une el material nuclear del óvulo y espermatozoide haploide, y el óvulo fecundado diploide se denomina cigoto. Tras de varias divisiones celulares, es habitual que llegue al útero después de unos siete días de la ovulación.

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2.3.-UTERO.

El útero o matriz es parte del trayecto que siguen los espermatozoides para llegar a las trompas de Falopio, además de ser el sitio de la menstruación, implantación del ovulo fecundado, desarrollo embrionario y fetal durante la gestación, y trabajo de parto. Situado entre la vejiga y el recto, el útero no grávido tiene el tamaño y la forma de una pera invertida. En mujeres que no han estado embarazadas, mide unos 7.5 cm de longitud, 5 cm de ancho y 2.5 cm de espesor, siendo más grande en mujeres que se embarazaron recientemente y menor (atrófico) cuando son bajas las concentraciones de las hormonas sexuales femeninas, como ocurre después de la menopausia. Las divisiones anatómicas del útero son: 1) La porción en forma domo situado en plano superior a la unión con las trompas de Falopio, o sea el fondo. 2) La porción central ahusada, el cuerpo. 3) La parte inferior angosta, el cérvix o cuello del útero, que se abre en la vagina. Entre el cuerpo y el cérvix está es istmo, región constreñida de casi 1 cm de longitud. El interior del cuerpo se denomina cavidad uterina, y el del cérvix, conducto cervical. Varios ligamentos, que son prolongaciones del peritoneo parietal o cordones fibro musculares, mantienen al útero en su posición. El par de ligamentos útero sacros, que también son repliegues

21 peritoneales, se sitúan a ambos lados del recto y conectan al útero con el sacro. Los ligamentos cardinales se extienden en sentido inferior a la base de los ligamentos anchos, entre la pared pélvica, por un lado, y el cérvix y la vagina, por el otro. Los ligamentos redondos del útero son bandas de tejido conectivo fibroso situadas entre las capas del ligamento ancho y que van desde un punto del útero apenas inferior a las trompas de Falopio hasta otro de los labios mayores, en los órganos genitales externos de la mujer. Aunque los ligamentos normalmente mantienen la ante flexión uterina, también permiten movimientos del útero suficientes para que éste adquiera una posición anormal. En lo histológico, el útero comprende 3 capas de tejido, el perímetro, miometrio y endometrio. El perimetrio es la capa externa o serosa, forma parte del peritoneo visceral y consiste en el epitelio escamoso sencillo y tejido conectivo areolar. El miometrio, la capa intermedia del útero y que consta a su vez de tres capas de fibras de músculo liso, es más grueso en el fondo y más delgado en el cérvix. Durante el trabajo de parto y nacimiento, las contracciones coordinadas del miometrio en respuesta a la oxitocina neuro hipofisiaria ayudan a que el feto salga del útero. La capa interna de este último, el endometrio, está muy vascularizada y se compone de epitelio cilíndrico sencillo (células ciliadas y secretoras) interno que reviste la luz uterina, estroma endometrial con lamina con lámina propia muy gruesa (tejido conectivo areolar) y glándulas endometriales (uterinas), que se desarrollan como invaginaciones del epitelio luminal y casi llegan al miometrio. A su vez, el endometrio se divide en estrato funcional (capa funcional) de revestimiento de la cavidad uterina, que se desprende durante la menstruación, y estrato basal (capa basal), más profundo,

22 permanente y que origina un nuevo estrato funcional después de cada menstruación. Las células secretoras de la mucosa cervical producen la secreción llamada moco cervical, que es una mezcla de agua, glucoproteínas, proteínas de tipo sérico, lípidos, enzimas y sales inorgánicas. Durante su vida reproductora, las mujeres secretan 20 a 60 ml diarios de moco cervical. Este es más favorable para los espermatozoides cuando ocurre la ovulación o cerca de ella, fase en la que es menos viscoso y más alcalino (PH 8.5), mientras que en otras fases del ciclo menstrual forma un tapón cervical que impide físicamente la penetración de los espermatozoides. Además, el moco cervical satisface las necesidades de energía de los espermatozoides y, junto con el cérvix, sirve como reservorio de los mismos, a los cuales protege del ambiente vaginal y los fagocitos. Así mismo, desempeña funciones en la capacitación, cambio funcional de los espermatozoides en el aparato reproductor de la mujer que los prepara para que puedan fecundar al oocito secundario.

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2.4.-VAGINA.

La vagina es un conducto para el flujo menstrual, parto y semen proveniente del pene durante el coito. Se trata de un órgano fibro muscular y tubular de 10 cm de longitud con revestimiento de mucosa. Situada entre la vejiga y el recto, se dirige en sentido postero superior hasta su unión con el útero. Un espacio llamado fondo de saco vaginal rodea dicha unión. La mucosa vaginal contiene grandes reservas de glucógeno, cuya descomposición produce ácidos orgánicos. El entorno ácido consecuente retrasa la proliferación microbiana; pero también es nocivo para los espermatozoides. Los componentes alcalinos del semen, principalmente los de las vesículas seminales, neutralizan la acidez vaginal y aumentan la viabilidad de los espermatozoides. La capa muscular se compone de un revestimiento circular extremo y otro longitudinal interno de músculo liso, que se estira de manera considerable para dar cavidad al pene durante el coito y al feto durante su nacimiento. La adventicia es la capa superficial de la vagina, comprende tejido conectivo areolar y fija la vagina a órganos adyacentes, como la uretra y vejiga en el plano anterior, y el recto y conducto anal en el posterior. En el extremo inferior del orificio de la vagina, que se abre al exterior, existe un pliegue delgado de mucosa vascularizada, el himen, que forma un borde alrededor del orificio y lo cierra

24 parcialmente. En algunas mujeres cubre por completo el orificio, lo cual se denomina himen imperforado y puede hacer necesaria una intervención quirúrgica para abrir el orificio a fin de que permita la salida del flujo menstrual.

2.5.-VULVA

El término vulva se aplica de manera conjunta a los órganos genitales externos de la mujer comprende las partes siguientes: El plano anterior a los orificios de la vagina y uretra, se lo canaliza el monte de venus, prominencia de tejido adiposo cubierto con piel y vello púbico grueso que sirve de acojinamiento a la sínfisis del pubis. Desde el monte de venus, se extienden en sentido posteroinferior dos pliegues longitudinales de piel, los labios mayores. Los cubre vello púbico y contienen tejido adiposo abundante, glándulas sebáceas y sudoparas apocrinas. Son homólogos del escroto. En sentido medial a los labios mayores están otros dos pliegues de piel más pequeños, los labios menores. A diferencia de los primeros están desprovistos de vello púbico y tejido adiposo, además de tener pocas glándulas sudoríparas, si bien contienen numerosas glándulas sebáceas. Son homólogos de la porción esponjosa de la uretra. El clítoris es una masa cilíndrica de tejido eréctil y nervios situada en la unión anterior de los labios menores. Una capa de

25 piel, el prepucio, se forma en el punto donde se unen los labios menores y cubre al cuerpo del clítoris. La porción expuesta de éste es el glande. El clítoris es homólogo del glande del pene; al igual que éste, aumenta de tamaño con la estimulación táctil y desempeña funciones en la excitación sexual de la mujer. La región situada entre los labios menores es el vestíbulo. Contiene el himen, si todavía lo hay, además del orificio de la vagina, orificio externo de la uretra y aberturas de los conductos de diversas glándulas. Es homólogo de la porción membranosa de la uretra. El orificio de la vagina, que es su abertura al exterior, ocupa la mayor porción del vestíbulo y está delimitado por el himen. En plano anterior al orificio de la vagina y posterior al clítoris, está el meato urinario externo, la abertura de la uretra al exterior. A ambos lados de dicho orificio, se observan las aberturas de los conductos de las glándulas parauretrales o glándulas de Skene, que secretan moco y están incluidas en la pared de la uretra. Dichas glándulas son homólogas de la próstata. A ambos lados del orificio vaginal mismo, se localizan las glándulas vestibulares o glándulas de Bartholin, que se abren mediante conductos en un surco existente entre el himen y los labios menores; producen algo de moco durante la excitación sexual y el coito, el cual se añade al moco cervical y brinda lubricación. Son homologas de las glándulas de Cowper del aparato reproductor masculino. Además, varias glándulas vestibulares menores. Se abren en el vestíbulo. El bulbo del vestíbulo consta de dos masas alargadas de tejido eréctil situadas justo en plano profundo a los labios, a ambos lados del orificio de la vagina. Se ingurgita con sangre durante la excitación sexual, lo cual angosta el orificio de la vagina y ejerce presión sobre el pene durante el coito. Es homóloga del cuerpo esponjoso y del bulbo del pene en los varones.

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2.6.-PERINE

PERINE

El periné es un área en forma de rombo, situada en forma medial a los muslos y glúteos en ambos géneros, que contiene los órganos genitales externos y el ano. Lo delimitan la sínfisis del pubis por delante, las tuberosidades isquiáticas a los lados y el cóccix por detrás. Una línea transversa que se traza entre las tuberosidades citadas, divide al periné en triangulo urogenital anterior, que contiene los órganos genitales externos, y triángulo anal posterior, que incluye al ano.

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CAPITULO II

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3.-*ANTECEDENTES HISTORICOS*. Las infecciones de transmisión sexual son conocidas desde la antigüedad, fueron asociadas a los amores prohibidos, y hasta la Segunda Guerra Mundial constituían un reducido número de enfermedades infecciosas formado por la Sífilis, Gonorrea, Chancro Blando, Linfogranuloma Venéreo y Donovaginosis o Granuloma Inguinal. Sus características básicas permitían definirlas como enfermedades causadas por agentes adaptados a las estructuras genitales humanas que por lo menos en las fases iniciales, determinante en el sexo masculino principalmente en el grupo de los 20 a 30 años y en la clase de menor condición socio-económica. En los años 400 A.C., el médico griego Hipócrates decía que la gonorrea resultaba de la indulgencia excesiva de los placeres de Venus. Debido a que Venus era la diosa del amor, estas enfermedades fueron llamadas Venéreas. La incidencia de las infecciones de Transmisión Sexual, las enfermedades contagiosas más frecuentes en el mundo, aumentó de modo progresivo entre los años 1950-1970, pero en sentido general se estableció en la década de los 80s. En 1982, unos médicos de San Francisco, California, comenzaron a notar que pacientes homosexuales estaban presentando un síndrome que nunca habían visto, que les bajaba la defensa fuertemente a personas jóvenes; el mundo empezó a notificar casos de VIH/SIDA, convertido en una pandemia. Estudios posteriores de muestras de sangre guardadas en laboratorios de África, dan como resultado la presencia de anticuerpos del virus desde 1959.

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4.-NEISSERIA GONORRHOEAE

4.1.-

Definición: la gonorrea es una infección de transmisión

sexual del epitelio que suele manifestarse como cervicitis, uretritis, proctitis y conjuntivitis. Si no se tratan las infecciones de estas zonas pueden ocasionar complicaciones locales como endometritis, salpingitis, absceso tubo ovárico, bartolinitis, peritonitis y perihepatitis en la mujer; perineuritis, epididimitis y conjuntivitis gonocócica en el recién nacido. La gonocemia diceminada en un fenómeno infrecuente cuyas manifestaciones comprenden lesiones cutáneas, tenosinovitis, artritis, y en casos raros endocarditis o meningitis. Probablemente el número de casos declarados representa la mitad de la cifra real; la discrepancia en consecuencia de muchos casos no declarados, de la automedicación por parte del paciente y de los tratamientos inespecíficos sin confirmar el diagnostico por cultivo. El número de casos declarados en los Estados Unidos aumento de unos 250 000 en la década de los 70s hasta 1010 000 en 1988. El máximo de incidencias de gonorrea registrados en los tiempos modernos se observó en 1985 con 468 casos por 10 000 mil habitantes en los estados unidos.

30 Este máximo fue atribuible e la interacción de unas cuantas variables, como la mejora de la precisión diagnostica y los cambios de hábitos en el empleo de anticonceptivos y la conducta sexual. La incidencia de la enfermedad a disminuido en forma gradual en la actualidad se calcula que de unos 150 casos por 100 000, cifra que sigue siendo la más alta en los países industrializados. La contaminación del declive de la incidencia global de la gonorrea en los estados unidos puede ser reflejo de una mayor utilización de preservativo, como consecuencia el esfuerzo del centro de salud pública realizado para disminuir la transmisión de VIH. En la actualidad de la taza de ataque más elevada en los estados unidos se da en el grupo de 20-24 años, en el que se produce el 75% de todos los casos. Cuando se produce el 75% de todos los caos. Cuando se ajusta en función de la experiencia sexual, el mayor riesgo lo corren las mujeres activas sexualmente de 15 a 19 años. En término de (ETNIA) las tazas son máximas en afroamericanos y latinos. La máxima incidencia de gonorrea se da en países en vía de desarrollo. Es difícil calcular en ellos la incidencia de cualquiera de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) por la vigilancia limitada de los criterios diagnósticos variables. Por ejemplo en Kenia se estimo que en 1989 el 10% de todos los nacidos vivos sufrían alguna consecuencia viva de las (ETS), y se público que la conjuntivitis gonocócica del recién nacido afectaba el 4% de todos los nacidos vivos. La mediana de la prevalencia de gonorrea en poblaciones no seleccionadas de mujeres gestantes sea calculada en un 10% en África y 5% en Latinoamérica y 4% en Asia. La gonorrea se transmite con más eficacia en los varones a las mujeres que a la inversa. La taza de transmisión a la mujer tras un único contacto sexual sin protección con un varón infectado es del orden de un 40 al 60%. La Gonorrea bucofaríngea es de aproximadamente el 20% de las mujeres que practican la felación con parejas infectadas.

31 Existe en cualquier población una pequeña minoría de individuos que tienen una elevada taza de adquisición de nuevas parejas. Estos miembros del grupo nuclear o transmisores de alta frecuencia son vitales para mantener la transmisión de las ETS en la población. Otro instrumento de mantenimiento de la gonorrea en la población es el gran número de individuos infectados asintomáticos o con síntomas no interrumpen la actividad sexual y por tanto continúan la transmisión. Esta situación subraya la importancia de rastrear los contactos y del tratamiento empírico de las parejas sexuales en los casos iniciales. En México en las últimas fechas se han incrementado las ETS sobre todo la gonorrea y la sífilis por el inicio precoz sin protección de las actividades sexuales en los estudiantes.

4.2.-Patología e Inmunología.

Proteínas de la membrana externa pili (fimbrias), los aislamientos clínicos recientes de la Neisseria Gonorrhoeae forma inicialmente colonias con fibrinas distinguibles en el AGAR (medio de cultivo) Translúcido. La Expresión de PILI se desactiva con rapidez en el subcultivo no seleccionado como consecuencia de reordenamiento de los genes de los pili. Esta variación en el sustrato de la modificación de fase de los gonococos. Las SEPAS con fibrinas se adhieren mejor a las células derivadas de las superficies mucosas humanas y son más virulentas en modelos de órganos de cultivos y en experimentación de inoculación en seres humanos que las variantes que carecen de antes. En un modelo de ex plante de trompa de Falopio, los pili median al anclaje de los gonococos a las células no ciliadas del epitelio cilíndrico. Este suceso inicia la fagocitosis de los gonococos y el transporte a través de estas células los espacios intercelulares

32 próximos a la membrana nasal o directamente a los tejidos sub epiteliales. El daño de las células del epitelio cilíndrico vecinas, mediado por la liberación de cito cina, provoca la descamación de células ciliadas y disminuye la integridad de la trompa de Falopio. Los gonococos carentes de fibrinas provocan esta lesión epitelial en un ritmo mucho más lento. En las células del epitelio urogenital de hombres y mujeres existe CD46 (proteína cofactora de membrana), y se han determinado que es el receptor de PILI; esta sub unidad está localizada en la punta de la molécula del PILUS y es crucial como mediadora de la adherencia. Las fibrinas son también fundamentales para la competencia genética y la transformación de N. gonorrhoeae que permite la transferencia horizontal in vivo de material genético entre diferentes estipes de gonocócica.

4.3.-Proteína Asociada a Opacidad.

Otra proteína importante de la superficie gonocócica en la adherencia a las células epiteliales es la proteína asociada a opacidad (opa denominada anteriormente II) la opa constituye a la adherencia inter gonocócica, responsable del carácter opaco de las colonias de gonococos en el AGAR translucido y de la adherencia de microorganismos a diversas células eucariotas, entre ellas las polimorfos nucleares. Ciertas variantes de Opa promueven la invasión de células epiteliales, y este efecto se ha relacionado con la capacidad de Opa de unirse a vitronectina, Glucosa minoglucanos (enzimas) y a varios miembros de la familia del antígeno carcino embrionario (CD66) cada sepa de N. gonorrhoeae posee hasta 11 genes Opa diferentes, pero habitualmente solo se expresan en un determinado momento 3 genes como máximo. Los aislamientos de los lugares normalmente estériles como la trompa de Falopio o de líquido sinovial

33 no suelen expresar opa, mientras que los aislamientos procedentes de mucosas suelen formar colonias opacas. Las prostitutas con anticuerpo antidopa pueden tener menor riesgo de padecer enfermedades inflamatorias pélvicas (EIP) que las mujeres que carecen de estos anticuerpos.

4.4.-PORINA.

La porina (anteriormente denominada proteína denominada I) es la proteína más del 50% del total de proteína de la membrana externa del patógeno. Las moléculas de porina existen en forma de Trímeros que proporcionan canales acuosos aneónicos a través de la membrana externa, por lo demás hidrofobia (fobia al agua). La porina muestra una variación antigienica estable entre cepas y forma la base de la cero tificación gonocócica. Se ha identificado 2 cero tipos principales; las cepas por uno A. Se asocian con frecuencia a infección gonocócica diseminada (IGD), mientras que las cepas por uno B suelen provocar infecciones genitales localizadas. Las cepas de la (IGD9 son, en general, resistente a la acción bactericida del suero humano normal, no desencadenan una respuesta inflamatoria local importante y, por tanto, pueden no provocar síntomas generales. Estas características pueden estar relacionadas con la capacidad de las células por uno A de unirse a moléculas reguladoras del complemento en el sentido de la regulación a la baja cuya consecuencia es mitigar la respuesta inflamatoria. La porina puede trasladarse a la membrana cito plasmica de las células del huésped, un proceso que podría iniciar la endositosis y la invasión gonocócica. Además, la porina es un objetivo inmunológico de anticuerpos bactericidas y opsonofagociticos que pueden surgir en repuesta a la estimulación inmunitaria por la infección y por inmunización con candidatos a vacuna que contiene porina.

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4.5.-Otras Proteínas de la Membrana Externa.

Otras proteínas de las membranas externa son H.8, una lipoproteína presente en la superficie de todas capas gonocócicas en una concentración elevada, que es un objetivo excelente para las pruebas diagnosticas basadas en anticuerpos, así como las proteínas fijadoras de transferrina (TBPI y TBPP2; del inglés transferrin-vinding proteins) y la proteína fijadora de la lactoferrina, necesaria para la retirada de hierro de la transferrina y la lactoferrina invivo (en vivo) se han demostrado que la N gonorrhoeae y el hierro aumenta al anclaje de N gonorrhoeae carente de hierro en las células endometriales humanas. Los gonococos deficientes de proteínas fijadoras de transferrina y lactoferrina no pueden establecer infecciones involuntarios varones. La proteasa IgA-1 que produce N gonorrhoeae puede proteger al microorganismo de la IgA de las mucosas.

4.6.-Lipooligosacarido.

El lipooligosacarido gonocócico (LOS) constan de lípidos A y de un núcleo de oligosacarido que carece de la cadena lateral antigienica de repeticiones de o-carbohidrato que se ven con otras bacterias grannegativas. El LOS gonocócico posee una actividad notable de endotoxina y contribuye a los efectos citotoxicos locales del modelo de trompa de Falopio. Los azúcares del núcleo de LOS experimentan una gran variedad antigienica en diferentes condiciones de crecimiento; esta variación es un reflejo de la regulación genética y de la expresión de genes del glucotransferasa que dirije las estructuras hidrocarbonada de LOS. Estas variaciones fenotípicas pueden afectar las interacciones del N-gonorrhoeae con elementos del sistema

35 inmunitario moral (anticuerpos y complemento) y también puede influir en la unión directa de los microorganismos a fagocitos profesionales y no profesionales (células epiteliales). Por ejemplo los gonococos sial izados en lugares. LOS se unen al factor H del complemento y regulan a la baja la vía alternativa del complemento. Aunque la sializacion de LOS confiere a las bacterias la capacidad de atenuar las respuestas inflamatorias y escapar del sistema inmunitario innato. Los experimentos con varones sugieren que los gonococos siálizados que su omologos no sializados. Esta diferencia se podría explicar por la observación de que el residuo terminal de lactosaminasa de LOS desprovisto de ácido siálico según en un receptor de asialo gluco proteína de las células epiteliales que de otro facilitaría la unión y la posterior invasión gonocócica de estas células.

4.7.-Factores del Huésped.

Además de las estructuras gonocócicas que interaccionan con las células epiteliales, los factores del huésped pueden ser importantes en mediar la entrada de los gonococos en las células no fagociticas. La activación de la fosfolipasa (específicas de fosfalidilcolina y de una espingomielinasa ácida por N gonorrhoeae, cuyos resultados la libración de tiacilglicerol y ceramida, es un requisito especial para la entrada de N-gonorrea en las células epiteliales. La acumulación de ceramidas en el interior de las células conduce a la APOPTOSIS que puede quebrar la integridad epitelial y facilitar la entrada de gonococos en el tejido sub epitelial. La liberación del complemento contribuye a la inflamación, al igual que el efecto tóxico LOS, que provoca la liberación de citocinas inflamatorias.

36 La mejor forma de ilustrar la importancia de la inmunidad humoral en la defensa del huésped contra Neisseria de la predisposición de las personas con déficit de componentes terminales del complemento (c-5 a c-9) al sufrir infecciones gonocócicas bacteremicas recurrentes meningocele de células T en personas con afección gonocócica urogenital. En sujetos con enfermedad gonocócica de las mucosas se observan nuevamente importante de los linfocitos T, C-D4+ productores de interlucina (IL-4) y de linfocitos C-D8+. Una parte de estos linfocitos muestran una respuesta de T-2 específica de Porina. Podría dirigirse a las superficies mucosas y desempeñar un papel en la protección inmunitaria contra la enfermedad. Existen pocos datos que indiquen de forma clara que una infección gonocócica previa genera inmunidad protectora, aunque los anticuerpos bactericidas y opsonofagociticos contra Porina y LOS podrían brindar una protección parcial. Por otra parte, las mujeres infectadas que adquieren altos niveles de anticuerpos R-mp (proteína modificable) por reducción denominada anteriormente por proteína III bloquean los anticuerpos bactericidas contra Porina y LOS, como consecuencia de la aproximidad entre estructuras en la membrana externa del gonococo. En varones voluntarios sin antecedentes de gonorrhoeae, el efecto neto de estos sucesos puede influir en la evolución de la infección experimental por N-gonorrhoeae.

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CAPITULO III

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5.-MANIFESTACIONES CLÍNICAS INFECCIÓN GONOCÓCICA EN LOS VARONES.

La uretritis es la manifestación clínica más frecuente de la gonorrea en los varones. El periodo de incubación habitual después de la exposición es de 2 a 7 días. Aun que el intervalo puede ser mayor y algunos varones, permanecen asintomáticos. Las cepas del serotipo por 1A, que tienen la necesidad nutricional de arginia, hipoxantina y uracilo (es decir, el auxotipo AHU), tienden a provocar una proporción mayor de casos de uretritis leve y asintomático que las cepas por 1B. Los síntomas principales son la secreción uretral y la disuria, en general sin polaquiuria ni tenesmo vesical. Al principio, la secreción es escasa y mucoide, pero en uno o dos días se vuelve profusa y purulenta. Las más intensas y evidentes que las de la uretritis no gonocócica, que comprende la debida a Clamydia Trachomais; sin embargo son frecuentes las excepciones, y a menudo

39 resulta imposible distinguirlas basándose en el cuadro clínico. Los restantes varones, que en gran medida están asintomáticos, aumentan en número a lo largo del tiempo medida están asintomáticos, aumentan en número a lo largo del tiempo y en cualquier momento constituyen aproximadamente dos terceras partes de los varones infectados. Este colectivo, junto con los varones que están incubando el patógeno (que liberan el microorganismo pero están asintomáticos), sirven como fuente de propagación de la infección. Antes de la era antibiótica, los síntomas de la uretritis persistían durante unas 8 semanas. En la actividad la epididimitis es una complicación infrecuente, y la prostatitis gonocócica es rara, si es que ocurre alguna vez. Otras complicaciones locales de la uretritis gonocócica fuera de lo común son el edema peniano por linfangitis o tromboflebitis dorsal, la infiltración sub-mucosa inflamatoria “blanda” de la pared uretral, el absceso o las fistulas peri-uretrales la inflamación o el absceso de la glándula de Cowper y la vesiculitis seminal. En varones incircuncisos puede desarrollarse una balanitis. Después del declive de las infecciones gonocócicas en los varones homosexuales al comienzo de la era del SIDA, se observó un inquietante aumento de la gonorrea en varones homosexuales jóvenes en la década de los años 90s, probablemente en relación con un menor uso del preservativo. Más adelante se estudian las características clínicas de la gonorrea ano rectal y faríngeo.

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5.1.-Infecciones Gonocócicas en el sexo femenino. (Cervicitis gonocócica).

La cervicitis muco purulenta es el diagnostico de ETS más frecuente en las mujeres norteamericanas y puede deberse a N. gonorrhoeae, C Trachomatis y otros microorganismos. La cervicitis puede coexistir con vaginitis por cándida o tricomonas. N. gonorrhoeae infecta fundamentalmente el orificio cervical pero también puede infectar zonas más periféricas del cérvix, donde el epitelio cilíndrico confluye con el escamoso estratifico. Salvo en casos raros, la vagina, revestida de un epitelio escamoso estratificado, no se infecta. En ocasiones si lo hacen las glándulas de Bartolino. Las mujeres infectadas por N. gonorrhoeae suele presentar síntomas. No obstante, las mujeres que permanecen asintomáticas o que sólo tienen síntomas leves pueden tardar en pedir atención médica. La leucorrea o la disuria (con frecuencia sin tenesmo ni polaquiuria) son los síntomas más frecuentes. Aunque el periodo de incubación de la gonorrea sigue el periodo de incubación de la gonorrea sigue estando menos definido en las mujeres que en los hombres, se suelen desarrollar síntomas en el transcurso de los 10 días siguientes a la infección, y son más agudos e intensos que el caso de la cervicitis por clamidia.

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La exploración física puede desvelar una secreción muco puru lenta (mucopus) que sale del orificio cervical. El explorador puede buscar la secreción muco purulenta retirando con una torunda una muestra de moco endocervical y observando su color sobre el fondo blanco de la torunda; un moco amarillo o verde que se trata de mucopus. Sin embargo sólo el 35% de las mujeres con cervicitis gonocócica tiene secreción muco purulenta definida según estos criterios. Como la tinción de Gram no es sensible para el diagnóstico de gonorrea en las mujeres, las muestras deben ser enviadas para cultivo o un análisis sin cultivo. La ectopia cervical edematosa y friable y la hemorragia del endo cérvix inducida al pasar suavemente la torunda son más frecuentes en la infección por clamidia. Se puede recuperar N. gonorrhoeae de la uretra o del recto de las mujeres con cervicitis, pero rara vez son los únicos lugares infectados. La uretritis puede producir en la mujer síntomas de disuria interna, que a menudo se atribuyen a “cistitis”. La presencia de piuria en ausencia de bacteriuria en una tinción de Gram de orina no centrifugada, acompañada de urocultivos en los que no se produce crecimiento de colonias de bacterias, como suele suceder en las infecciones urinarias, indica la posibilidad de uretritis por C. trachomatis. En este contexto también puede haber infección uretral

42 por N. gonorrhoeae, pero en este caso los cultivos uretrales suelen ser positivos. La compresión de la uretra a través de la pared vaginal anterior contra la sínfisis del pubis puede exprimir el exudado uretral.

5.2.-Complicaciones de la Cervicitis gonocócica.

La inflamación gonocócica se puede extender a una profundidad suficiente como para producir dispareunia y dolor abdominal inferior o dolor de espalda. En estos casos, es obligatorio considerar el diagnostico de EIP y administrar tratamiento contra esa enfermedad. El 20% de los casos de cervicitis gonocócica va segundo de infección escendente del aparato genital, y puede tener como consecuencia una endometritis aguda acompañada de hemorragia menstrual anormal, dolor abdominal hipogástrico en la línea media con sensibilidad con la palpación y dispareunia. La propagación a las trompas de Falopio puede provocar salpingitis aguda, cuyos síntomas pueden ir acompañados de signos de dolor con la movilización del cérvix y la presencia de una masa en la exploración ginecológica. Las pacientes pueden tener fiebre, con leucocitos con aumento de la velocidad de sedimentación o de la proteína C reactiva. La cicatrización de las trompas que provoca esterilidad es la secuela más devastadora de la salpingitis: también es importante el aumento de riesgo de embarazo extrauterino. El tratamiento antibiótico precoz y adecuado de la salpingitis gonocócica (antes de que se desarrolle una masa anexial) puede evitar la esterilidad tubárica en casi todos los casos. Se produce lesión bilateral de las trompas aproximadamente en el 20% de las mujeres con masa anexial. Más de la mitad de las mujeres con esterilidad tubárica no refiere antecedentes de EIP. Estas mujeres con “Salpingitis silente” pueden referir dolor abdominal o molestias en la pelvis (como dismenorrea o dispareunia) que atribuyen a otros

43 diagnósticos (como la endometriosis). La propagación de la infección a la pelvis es capaz de provocar una pelvi peritonitis que se caracteriza por náuseas y vómitos. La extensión de los gonococos o más a menudo, de las clamidias, hasta el abdomen superior, a través de la cavidad peri hepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.

5.3.-Vaginitis Gonocócica.

La mucosa vaginal de las mujeres sanas está revestida de un epitelio escamoso estratificado que no se suele infectar por N. gonorrhoeae. Sin embargo, puede darse una vaginitis gonocócica en mujeres anestrogénicas; niñas pre-púberes y mujeres pos menopáusicas), en las cuales las capas de epitelio escamoso estratificado vaginal se adelgazan hasta el nivel basal, vulnerable a la infección por N. gonorrhoeae. Esta intensa inflamación de la vagina determina que la exploración física (con espéculo y tacto bi-manual) resulte dolorosa en sumo grado. La mucosa vaginal está roja y edematosa, y existe una profusa secreción purulenta. La vaginitis gonocócica se acompaña muchas veces de infección de la uretra u de las glándulas de Skene y Bartolino. También puede haber erosión inflamatoria del cérvix o absceso de los quistes de Naboth. La cervicitis coexistente puede producir pus en el endocérvix.

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5.4.-Gonorrea Ano-Rectal.

Como la anatomía femenina permite la propagación del sudado cervical al recto, a veces se recupera N. gonorrhoeae del recto de mujeres con cervicitis gonocócica sin complicaciones. Solo el 5% de las mujeres con gonorrea presenta infección localizada exclusivamente en el recto. Estas mujeres suelen estar asintomáticas pero en ocasiones presenta proctitis aguda que se manifiesta por dolor o prurito ano-rectal, tenesmo, secreción rectal purulenta y hemorragia rectal. La frecuencia de infección gonocócica, incluida la afección del recto, descendió más del 90% en los varones homosexuales en la totalidad de los Estados Unidos a principios de la década de los 90s se observó un surgimiento de gonorrea en los varones homosexuales en varias ciudades. Los gonococos aislados a partir del recto de homosexuales tienden a ser más resistentes a los antimicrobianos que los de otras zonas. Los gonococos con resistencia a múltiples fármacos (mtr) son más resistentes a las sales biliares y los ácidos grasos presentes en las heces, y por tanto su frecuencia es mayor en varones homosexuales. La mutación afecta a una proteína ligadora de ADN y su consecuencia es la depresión de genes que modifican un mecanismo de resistencia por expulsión. Esta situación ha podido ser responsable de la mayor tasa de fracasos terapéuticos de la gonorrea rectal con las pautas terapéuticas antiguas con penicilina o tetraciclinas.

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CAPITULO IV

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TIPOS DE GONORREA. 6.-*GONORREA FARÍNGEA:

La gonorrea faríngea suele ser leve asintomática, aunque sí se produce en ocasiones faringitis sintomática con linfadenitis cervical. La forma de contagio es la exposición sexual buco-genital, y la felación es más eficaz en la propagación que el cumilingus. La mayoría de los casos se resuelve espontáneamente, y es rara la transmisión desde la faringe a los contactos sexuales. La infección faríngea casi siempre coexistente con infección genital. El exudado faríngeo debe sembrarse de forma directa sobre medios selectivos para gonococos. Como es necesario diferenciar la colonización faríngea por N. meningitidis de las otras especies de Neisseria, el diagnostico de la gonorrea faríngea es más caro y difícil que el de la gonorrea ano-genital.

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6.1.-*Gonorrea Ocular en los Adultos:

La gonorrea ocular en un adulto suele ser resultado de la auto inoculación a partir de una zona genital infectada. Como sucede en la infección genital, puede manifestarse como un cuadro grave o en ocasiones leve o asintomático. La variabilidad de las manifestaciones puede obedecer a diferencias en la capacidad de la cepa infecciosa de desencadenar una respuesta inflamatoria. La infección puede provocar un llamativo edema palpebral, intensa hiperemia y quemosis, y una profusa secreción purulenta. La conjuntiva inflamada de forma masiva puede cubrir la cornea y el limbo. En ocasiones, las enzimas líticas de los polimorfo-nucleares que infiltran pueden provocar úlceras corneales y, rara vez, perforación.

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La detección y el tratamiento precoces de este trastorno tienen una importancia capital. La tinción de Gram y el cultivo de la secreción purulenta establecen el diagnóstico. También se deben realizar cultivos genitales.

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6.2.-*Gonorrea en embarazadas, neonatos y niños:

En el embarazo la gonorrea puede tener graves consecuencias para la madre y el niño. Por tanto, es sumamente importante la detección precoz y la erradicación de una gonorrea en las fases tempranas de la gestación señala además una población de riesgo de otras ETS, en especial de infección por Chlamidia y Sífilis. Se debe vigilar de cerca la presencia de estas infecciones a lo largo de todo el embarazo. La incidencia de gonorrea en el embarazo oscila entre el 10% y constituir una rareza, dependiendo de las poblaciones estudiadas. Puede haber Salpingitis y EIP en el primer trimestre, que van acompañadas de una elevada tasa de pérdida fetal. En el segundo y tercer trimestre, la relativa impermeabilidad del moco cervical (bajo el influjo de la progesterona) y la obliteración de la cavidad intrauterina (por la inserción del corion en la decidua endometrial físicas que suelen impedir la infección ascendente. La infección faríngea, más a menudo asintomática puede ser más frecuente en el embarazo, por la modificación de las prácticas sexuales. La adquisición de la infección gonocócica en las últimas fases del embarazo puede afectar al parto y al puerperio, así como al bienestar fetal. Las complicaciones de la infección gonocócica materna término son la rotura prolongada de membranas, el parto prematuro, la corioamnionitis, la funisitis (infección del muñón del cordón umbilical) y la septicemia del neonato (con detección de N. gonorrhoeae en el aspirado gástrico del recién nacido durante el parto. Los riesgos para el feto son el aborto

50 espontaneo, la muerte prenatal, la pre-maturez, el sufrimiento perinatal y la rotura prematura de membranas. Otros microorganismos y situaciones , como Mycoplasma horminis, Ureaplasma urealyticum, C. Trachomatis y la vaginosis bacteriana, se han relacionado con complicaciones similares.

La forma más común de gonorrea en los recién nacidos es la conjuntivitis gonocócica del recién nacido (oftalmia neonatal), consecuencia de la exposición a las secreciones infectadas del cuello uterino durante el parto. La instilación en los ojos del recién nacido de un fármaco profiláctico por eje,. Gotas de nitrato de plata al 1% o colirios con eritromicina o tetraciclina) es una medida rentable de prevención de la conjuntivitis gonocócica neonatal, pero no resulta eficaz para tratarla, para lo cual son necesario antibióticos por vía general. Las manifestaciones clínicas son agudas y comienzan a los 2º 5 días del nacimiento. Si el inoculo es pequeño, la cepa infecciosa es de baja virulencia o se suprime parcialmente por

51 la profilaxis, la evolución puede ser mas larvada. Por tanto, es necesario excluir mediante cultivo la infección gonocócica en todos los casos de conjuntivitis en los lactantes. Una conjuntivitis inespecífica inicial con la secreción cero sanguinolenta va seguida de un edema tenso de los dos párpados, quemosis , y secreción purulenta espesa y profusa. Las ulceras corneales pueden provocar nébulas, o en casos de perforación sinequias anteriores, estafiloma anterior, panoftalmitis y ceguera. Las infecciones descritas en los lactantes en otras mucosas, como la vaginitis, la rinitis y la infección ano-rectal, es probable que evolucionen sin síntomas. Se ha demostrado colonización faríngea en el 35% de los lactantes con conjuntivitis gonocócica, y en casos la tos es la manifestación más destacada. La artritis séptica es la manifestación más frecuente de la infección gonocócica general en el recién nacido. El foco primario de la IGD en estos casos no está claro. El inicio suele ser a los 3 a 21 días de vida, y es frecuente la afección poli articular. En casos raros se producen sepsis, meningitis y neumonía. Cualquier ETS en niños una vez superado el periodo neonatal suscita la posibilidad de abuso sexual. En la mayoría de los casos, el perpetrador es un varón conocido del niño. La manifestación más frecuente de infección gonocócica en pediatría, pasada la lactancia, es la vulvo vaginitis gonocócica. Las infecciones ano-rectales y faríngeas son frecuentes, y a menudo asintomáticas, en estas niñas. Rara vez están afectadas la uretra, las glándulas de Bartolino o de Skene, y el aparato genital superior. En todos los niños con infección gonocócica se debe evaluar la posibilidad de infección por clamidias, sífilis y posiblemente VIH. Todos los casos de abuso infantil presunto o confirmado se deben comunicar al organismo de servicios sociales correspondiente a la zona en la que reside el niño.

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6.3.-Infección gonocócica diseminada.

La IGD es la consecuencia de la bacteriemia gonocócica. En la década de los años 70s, se produjo IGD aproximadamente entre el 0.5 y el 3% de los casos de personas con infección gonocócica de las mucosas no tratada. La menor incidencia actual probablemente es atribuible al descenso de las cepas concretas proclives a la diseminación. Las cepas IGD son resistentes a la acción bactericida del suero humano y en general no desencadenan inflamación en las regiones genitales, probablemente por una formación limitada de factores quimiotácticos. Estas cepas son a menudo del serotipo por la 1A, muy sensibles a penicilina y con necesidades de nutrición especiales (es decir, el auxilio AHU). La menstruación es un factor de riesgo de diseminación, y aproximadamente dos tercios de los casos de IGD se dan en mujeres. En mitad de los casos femeninos de IGD, los síntomas empiezan en el transcurso de los 7 días seguidos de la menstruación. Los déficit de complemento, y en especial de los componentes que participan en el ensamblaje del complejo de ataque a la membrana (c5 a c9), predisponen a la bacteriemia por neisserias. Hasta el 13% de los pacientes con IGD tiene déficit de complemento, y en todas las personas con más de un episodio de IGD se debe realizar una prueba de detección de la actividad de complemento hemolítico total. Las manifestaciones clínicas de la IGD se han clasificado en ocasiones en dos fases: una fase de localización articular con artritis purulenta. No suele ser evidente una progresión clara. Los pacientes en la fase bacteriemica tienen temperaturas más altas, y es más probable que la fiebre se acompañe de escalofríos. Son frecuentes las artralgias, y a menudo se manifiestan unidad a tenosinovitis y lesiones cutáneas. Las poli artralgias suelen afectar a las rodillas, los codos y las articulaciones más distales; en general respetan al esqueleto axial. Hay

53 lesiones cutáneas en el 75% de los pacientes aproximadamente; se trata de pápula y pústulas, muchas veces con un componente hemorrágico. Las lesiones suelen estar situadas en las extremidades, en un número de entre 5 y 40. Cuando se desarrolla artritis afecta a una o dos articulaciones, en orden decreciente de frecuencia: rodillas, muñecas, tobillos y codos. La aparición de artritis en ausencia de signos y síntomas de la fase bacteriémica ha llevado a sugerir que se trata de síndromes independientes. De forma ocasional hay participación de otras articulaciones, con las pequeñas articulaciones de manos y pies y las articulaciones de manos y pies y las articulaciones externo clavicular y temporomandibular. La mayoría de los pacientes que padecen artritis séptica gonocócica lo hace sin poli artralgias ni lesiones cutáneas previas; si no hay infección genital sintomática, esta enfermedad no se puede distinguir de la artritis séptica debida a otros patógenos. Rara vez la artritis séptica de pequeñas articulaciones se complica con osteomielitis. Aunque se ha argüido que la artritis inicial y las lesiones cutáneas se deben a invasión tisular directa por N. gonorrhoeae, tan sólo se ha recuperado el patógeno en menos del 5% de las lesiones cutáneas cultivadas. Esta baja frecuencia de aislamientose ha atribuido a un inóculo pequeño de los microorganismos infecciosos o a las exigencias condiciones de cultivo de las cepas de N. gonorrhoeae que se diseminan. Se han identificado antígenos gonocócicos en lesiones cutáneas “estériles” mediante técnicas de inmunofluorescencia. También hay pruebas de que las lesiones cutáneas explican fenómenos de hipersensibilidad de mecanismo inmunitario causados por antígenos gonocócicos. Se han descrito otras manifestaciones de dermatitis no infecciosa, como lesiones nodulares, urticaria y eritema multiforme. La endocarditis gonocócica, aunque rara en la actualidad, era relativamente frecuente en la época pre-antibiótica, y era la causa de la cuarta parte de los casos publicados de endocarditis. Otra complicación fuera de lo común de la IGD es la meningitis.

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6.4.-Infección gonocócica en personas infectadas por VIH.

La asociación entre gonorrea y adquisición de VIH se ha demostrado en varios estudios bien controlados, fundamentalmente en Kenia y Zaire. Las ETS no ulcerativas facilitan de tres a cinco veces la transmisión del VIH, posiblemente por el aumento de la eliminación de virus en personas con uretritis o cervicitis. Se ha detectado VIH mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con mayor frecuencia en el eyaculatorio de varones VIH-positivos con uretritis no gonocócica. La posibilidad de la PCR disminuye a la mitad después de un tratamiento adecuado de la uretritis. La gonorrea no solo facilita la transmisión del VIH; también aumenta el riesgo del sujeto de contraer la infección. Se ha propuesto que el mecanismo de este último hecho es un aumento significativo de linfocitos CD4+ por VIH en las secreciones del endocérvix de las mujeres con ETS ulcerativas.

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CAPITULO V

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DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCION.

7.-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Las características clínicas de las infecciones gonocócicas no complicadas se parecen mucho a las de las infecciones genitales por C. trachomatis. Aunque los síntomas de las infecciones por clamidias tienden a ser más leves, a menudo es imposible distinguir las dos infecciones por el cuadro clínico. Hasta un 40% de los casos presenta coinfección por N. gonorrhoeae y C. trachomatis. El diagnostico diferencial de la IGD comprende la artritis reumatoide, la sacroidosis, el eritema nudoso, la artritis B e infección aguda por VIH).

8.-DIAGNOSTICO DE LABORATORIO. Se puede obtener un diagnóstico rápido de infección de Gram del exudado uretral. La detección de diplococos gramnegativos intracelulares (DGNI) suele ser muy específica y sensible en el diagnostico de la uretritis gonocócica en varones sintomáticos, pero su sensibilidad para el diagnostico de la cervicitis gonocócica solo es del 50% las mujeres se deben recoger con torundas de Dacron o de rayón. Parte de la muestra se debe inocular en una placa de medio de ThayerMartin modificado u otro medio selectivo de cultivo. Es importante procesar de inmediato todas las muestras, porque los gonococos no soportan la desecación. Si no se puede incubar de inmediato las

57 placas, se pueden mantener de forma segura durante varias horas a temperatura ambiente en recipiente de extinción de bujía antes de la incubación. Si la muestra se va a procesar en 6 horas o menos, su transporte se puede facilitar con el empleo de sistemas de transporte de torundas no nutritivos como el medio de Stuart o de Amies. Para periodos más largos (p.ej., cuando se deben remitir por correo las muestras pera cultivo), se pueden emplear medios de cultivo con producción automática de CO2 (como los sistemas JEMBEC o GonoPack). También se deben obtener muestras para el diagnostico de infección por clamidias. Es frecuente ver polimorfo nucleares en el endocervix en una tinción de Gram, y un numero anormalmente elevado (Z30PMN por campo en cinco campos de inmersión en aceite de 1000x) establece la presencia de secreción inflamatoria (cervicitis muco purulenta). Desgraciadamente, la presencia de DGNI en los frotis de exudado cervical no predice con precisión de pacientes que tienen gonorrea, y en este contexto el diagnostico se debe realizar por cultivo. La sensibilidad de un único cultivo de endocérvix es aproximadamente del 80 al 90%; el valor exacto depende de la calidad del medio y lo adecuado de la muestra clínica. El rendimiento puede aumentar cultivando una segunda muestra del cérvix. Si existen antecedentes de sexo anal. Se debe cultivar una extensión de la pared rectal (no contaminada con heces). No se puede establecer un diagnóstico de presunción de gonorrea basado en la presencia de diplococos gramnegativos en el exudado faríngeo, porque otras especies de Neisseria forman parte de la microflora normal. En la actualidad se emplean con profusión pruebas con sondas de ácidos nucleicos para la detección directa de N. gonorrhoeae en muestras urogenitales. Un análisis de uso frecuente utiliza una sonda de ADN quimio luminiscente no isotópica que se hibrida de forma específica con el ARN ribosómico de 16S del gonococo. Los estudios que han evaluado la utilidad del sistema de sonda de acido nucleico en pacientes de alto riesgo sometidos a detección sistémica de ETS han

58 revelado que su sensibilidad es por lo menos igual a la de las técnicas convencionales de cultivo, y que puede ser una alternativa rentable al cultivo, en especial en varones de alto riesgo. Una desventaja general de los análisis que no se basan en el cultivo es que las muestras remitidas en un sistema de transporte de sonda no se pueden cultivar después. Por tanto, no es posible una prueba de confirmación por cultivo, ni se puede estudiar la sensibilidad a los antimicrobianos, si es necesaria. Se están desarrollando pruebas de bajo costo para su empleo en los puntos de atención sanitaria en situaciones de escasos recursos, donde un diagnostico especifico es sustituido por un tratamiento sindrómico. Puede que las técnicas de amplificación del ADN como la PCR terminen por resultar equivalentes o superiores a las técnicas de cultivo. Divido a las implicaciones legales, la infección gonocócica de los niños debe ser diagnosticada solamente con los sistemas de cultivo habituales. No se deben emplear las pruebas de infección gonocócica no basadas en el cultivo por si solas, ni están aprobadas por la Foob and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos para su empleo en muchas obtenidas del aparato genital, la faringe y el recto de pacientes pediátricos infectados. Se deben obtener cultivos de la faringe y el ano tanto de niñas como de niños, de la vagina de las niñas y de la uretra de los niños. No se recomiendan las muestras de cérvix de niñas prepúberes. En niños con secreción uretral, es adecuada para el cultivo una muestra de la secreción obtenida del meato. Las colonias sospechosas de N. gonorrhoeae deben identificarse de forma definitiva por lo menos mediante dos métodos independientes (p.ej. bioquímico, de sustrato enzimático, o serológico). En los casos en los que se sospecha IGD se deben obtener hemocultivos , el empleo de tubos de hemocultivo isolator puede aumentar el rendimiento. La probabilidad de positividad des hemocultivo disminuye pasadas las primeras 48 hrs de enfermedad. El líquido sinovial se debe inocular en caldo de hemo cultivo y sembrar en agar chocolate, en lugar de en medio selectivo, porque es

59 improbable que este líquido este contaminado con bacterias precoces que contienen menos de 20.000 leucocitos/ML. Es raro recuperar el patógeno de la sangre y el líquido sinovial del mismo paciente.

9.-DIAGNOSTICO. En la actualidad, el diagnóstico bacteriológico de la gonorrea se lleva a cabo primero por una adecuada toma de las muestras biológicas, que dependerán del genero y las referencias sexuales de los pacientes, además del sitio de exposición (de uretra de hombres heterosexuales; de uretra, recto y faringe de hombres bi/homosexuales y de cérvix, recto y faringe si lo amerita de mujeres hetero/homosexuales; en el caso de gonorrea diseminada se recomienda tomar muestras de sangre y, en el caso de artritis y/o sinovitis, de liquido sinovial), o bien, por la toma de biopsias cutáneas cuando la enfermedad se manifiesta con dermatitis. Las muestras oftálmicas generalmente se obtienen de niños recién nacidos, aunque se toman también de adultos. Obtenidas las muestras se realizan el frotis directo, teñido con la técnica de la gonorrea en muestras de uretra masculina; sin embargo, en caso de muestras cervicales y orofaríngeas no se puede considerar la presencia de diplococos Gram negativos como daño confiable, ya que en esos sitios se encuentran otras neiserias como flora normal. En cultivos poros los cocos con ovales o esféricos y a menudo se agregan en masas irregulares faltando la disposición en diplococos. Las colonias de gonococos son pequeñas, translucidas en medios sin hemoglobina, finas con bordes lobulados y de color blanco grisáceo, con opalescencia perlina cuando se observan por luz transmitida.

60 Son microorganismos micro acrofílicos/aerobios con necesidades complejas para su desarrollo, que para crecer in vitro requieren de medios de cultivo que contengan sustancias complejas (hemoglobina, factores vitamínicos, aminoácidos esenciales y bases nitrogenadas). Entre los carbohidratos aprovechan únicamente la glucosa y producen acido, pero no gas; y también producen las enzimas oxidasa y catalasa. En vista de lo anterior, se dispone de medios específicos y enriquecidos elaborados por laboratorios comerciales, como Difco y Becton Dickinson en Norteamerica o Merck en Europa. Las muestras en el laboratorio se siembran, por ejemplo, en medio de ThayerMartin compuesto de base de agar Gc, añadido de hemoglobina, poli enriquecimiento y antibióticos (vancomicina, colistina y nistatina, habitualmente) que confieren selectividad al aislamiento de los microorganismos. Otros ejemplos de estos tradicionales son el de Martin-Lewis, o bien, de New York City, que incluyen variantes en su formulación antibiótica; normalmente, estos medios deben usarse frescos, incubados a 37ºC por 24 a 48 horas o hasta 72 horas en el caso de cepas de crecimiento lento, con atmosfera de CO2 de 5 a 10%. Después de la incubación se observan colonias de 0.5 a 5 mm, húmedas de aspecto, elevadas y brillantes. La identificación presuntiva el gonococo se logra por medio de una tinción de Gram, donde los diplococos se tiñen de rojo con la safranina y las reacciones positivas a la oxidasa y a la catalasa en pruebas de laboratorio. Para confirmar la identificación de la especie se utiliza el metabolismo exclusivo de la glucosa o dextrosa (viraje de los tubos de prueba del color rojo al amarillo), en tubos de ensayo que contienen la base de agar semisólido CTA, con rojo de fenol como indicador y el azúcar al 1%. Alternativamente, como una prueba serológica de identificación confirmatoria para practicarse con cultivos puros, se recomienda la coaglutinación con anticuerpos monoclonales, la cual se fundamenta en el reconocimiento inmunológico de las proteínas de la membrana

61 externa del gonococo. Este reactivo de diagnóstico se produce comercialmente, por ejemplo, por la compañía sueca Pharmacia Diagnostics. De las pruebas serológicas que se han de3sarrollado para el diagnostico de la gonorrea son tres las más usadas; tinción directa con anticuerpos monoclonales fluorescentes para observarse al microscopio de epifluorescencia; la prueba de ELISA, que utiliza anticuerpos policlonales absorbidos para identificar antígenos de especímenes directos esta prueba no es sensible para identificar antígenos gonoçócicos de muestras de mujeres, y la prueba de coagulación ya mencionada. La revolución tecnológica que ha dado lugar al empleo de pruebas de biología molecular con fines diagnosticos tiene dos representantes en el caso de la gonorrea. La primera alternativa es la técnica de hibridación no radiactiva, la cual se basa en un principio de quimioluminiscencia a partir de la formación de híbridos entre el ARN ribosomal de N. gonorrhoeae y una sonda de ADN gonocócico acoplada aun éster de acridina. Esta prueba es rápida, sensible y específica, aunque solo está recomendada para usarse con muestras urogenitales y resulta incosteable si el volumen de exámenes es pequeño. La segunda posibilidad de diagnostico molecular de la gonorrea está dada por la prueba de reacción en cadena de la polimerasa, cuya especificidad y sensibilidad son las máximas posibles, sin que influya el tipo de muestra biológica a analizarse, pero con un costo y una necesidad de personalidad altamente especializado como factores que limitan su amplia utilización.

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10.-TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN.

La práctica de pruebas rápidas la detección de beta-lactamasas in vitro usando discos de cefalosporina cromogenica y la realización de antibiogramas estandarizados por técnicas de dilución o difusión en agar siempre que sea posible son los elementos idóneos para establecer los parámetros terapéuticos en la atención de la infección gonocócica. El tratamiento para cepas antibiótico-sensibles del gonococo continúa siendo a base de 4.8 millones de unidades de penicilina procaína intramuscular, en una sola dosis repartida en ambos glúteos. Ante el conocimiento o la posibilidad de enfrentar a cepas resistentes un esquema alternativo es la aplicación de ceftriaxona en dosis única intramuscular de 500 mgs. Si se trata de una población de alto riesgo para la adquisición de gonorrea y otras enfermedades venéreas, en particular la clamidiasis, se recomienda en adicción a la ceftriaxona la administración oral de doxiciclina 100 mgs cada 12 hrs por 7 días consecutivos. En mujeres embarazadas con infección local el régimen de ceftriaxona se puede utilizar hasta en tres dosis de 500 mgs, con intervalo de 24 hrs. Para los casos de infección gonocócica y la cervicitis mucopurulenta agudas. Las dosis orales únicas de 500 mgs de ciprofloxacina, o bien de 400 mgs de norfloxacina o enoxacina han sido igualmente efectivas en la erradicación de síntomas (curación clínica) y microorganismos (curación bacteriológica). Ante la carencia de una vacuna efectiva contra la gonorrea, las formas de prevenirla tienen que partir desde una educación sexual a las comunidades que desaliente los encuentros sexuales ocasionales con desconocidos o, en su defecto, promueva limitar el número de parejas que carezcan de conductas sexuales riesgosas.

63 La otra esfera de prácticas preventivas de la gonorrea esta mediada por el uso de microbicidas químicos durante la realización del acto sexual o el empleo del condón, que se ha demostrado como un componente reductor de las posibilidades de infección por diversos agentes etiológicos transmitidos por la vía genital. A este respecto, se debe tener en mente que solo los condones de látex se han mostrado efectivos para impedir el paso del gonococo y otros agentes como clamidia, treponema, virus herpes y el VIH. Para el caso de la gonorrea, la evidencia de la utilidad del condón para proteger de la bacteria se tiene desde finales de los años setenta y principios de los ochenta.

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11.-CASO CLINICO. Nombre: Mariana García Martínez. Edad: 23 años. Estado Civil: unión libre. Ocupación: ama de casa. Lugar de Nacimiento: Zitácuaro Mich. Lugar de Residencia: el mismo. Paciente femenino, 23 años, 3 gestaciones, 1 cesárea, 0 abortos. Ultima menstruación 15 de Mayo del 2010. Acude al servicio por referir descarga Vaginal Blanco grisáceo. El siguiente cuadro tiene una semana con él. Refiere la paciente que huele a pescado, además presenta grumos, plurito, disuria de inicio y dispareunia superficial. En la exploración física: vientre globoso, fondo uterino 24 cm por encima de la sisfisis púbica. Presenta eritema a nivel de vulva. Datos de foliculitis, al guante descarga maloliente fétida olor a aminas adherente, no huellas de sangrado. Laboratorio: se practico gran al exudado y se encontró bacilos gram + sin agrupación, bacilos Gram + en empalizado, Gram + agrupados en pares. Cultivo que se practicó se encontraron lactobacillus acidophilus, corynebacterium s.p. neisseria gonorrhoeae, candida albicans. Cervix limpio, exudado presente en paredes vaginales y fondo de saco. Se pidió un estudio y se practico células guias y resulto positivo.

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12.-PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA DE LA GONORREA

VALORACION

DX DE ENFERMERIA

PLANEACION

EJECUCION

EVALUACION.

Paciente femenina se observa:

-Presenta una infección Vaginal muy intensa ya que presenta dolor a la revisión ginecológica.

-Brindarle a la paciente confianza y seguridad.

-Proporcionarle a la paciente la confianza necesaria ablandole con respeto y con lenguaje adecuado y entendible. -Examen físico y psicológico y proporcionarle al medico el material de trabajo indicado y necesario. -Proporcionarle folletos, pedirle que asista a platicas acerca de infecciones de transmisión sexual. -Explicar cómo usar el tratamiento.

-Mariana recupero su confianza en sí misma y logro adaptarse y entendió perfectamente las causas que le originaron su enfermedad y entendió la importancia que tiene que acuda al médico para revisiones medicas y que se realice periódicamente el Papanicolaou y estar alerta a cualquier molestia o infección vaginal que presente e indicarle que siga el tratamiento adecuadamente y como le a sido indicado para la pronta recuperación de su enfermedad.

-Decaída, triste, confundida en mal estado fisiológico por el problema que presenta.

-Prepararla psicológicamente y físicamente para la revisión médica.

-Presenta dolor al caminar y ardor al orinar.

-Tenerle paciencia.

-Se encuentra con palidez de piel y tegumentos y ojerosa.

-Explicarle el procedimiento para la revisión médica.

-Aislada, distraída y pensativa.

-Se le comenta a la paciente que le explique al médico que le comente toda aquella molestia que presente y que le diga al Dr. si está embarazada. -La paciente comenta que no está embarazada.

-Vocabulario escaso e indiferente y se dirige con mucho pudor. -Se observa con el vientre globoso que indicaría que presenta un embarazo.

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13.-HISTORIA NATURAL DE LA GONORREA.

PERIODO PREPATOGENICO:

Agente: Neisseria Gonorrhoeae.

*Bacteria Gramnegativa. *Patógenos humanos estrictos. *Crece mejor a 30-37ºC en una atmosfera Húmeda. *El gonococo se une a las células epiteliales ya sea: Cérvix o útero. *El hierro es fundamental para su crecimiento y metabolismo.

Huésped: Humano.

1.- Personas con vida sexual activa. 2.- Principalmente en las personas de 15 a 24 años, aunque afecta a cualquier edad. 3.- Personas con múltiples parejas sexuales. 4.- Es más frecuente en individuos de raza negra. Medio ambiente: Universal.

67 Es una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuente. Tiene una mayor incidencia en: a) Zonas urbanas importantes. b) Poblaciones con niveles inferiores de educación. c) Personas de nivel socioeconómico inferior.

ETAPA SUBCLINICA:

Puerta de entrada: *contacto sexual: Las mujeres tienen 50% de probabilidades de adquirir la infección después de un único contacto con un hombre infectado, mientras que los hombres tienen un riesgo de alrededor del 20% tras un único contacto con una mujer infectada. *Una mujer infectada puede transmitir la infección a su be´be durante el parto. *Fómites.

Periodo de Incubación: *2 a 3 días.

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ETAPA CLÍNICA: Signos y síntomas inespecíficos: *Fiebre. *Disuria. *Dolor pélvico. *Dolor de garganta. *Vómitos. *Dolor, secreción y sangrado del ano. *Enrojecimiento, picazón o secreciones de los ojos. *El principal reservorio de gonococos es la persona con una infección asintomática, esto es más frecuente en las mujeres que en hombres. Signos y síntomas específicos: *Exudado uretral. *Flujo vaginal. *Dolor durante el acto sexual. *Artralgias. *Sangrado vaginal durante las relaciones sexuales. *Ulceras en la garganta.

Complicaciones: *Faringitis gonocócica. *Vaginitis. *Proctitis.

69 *Enfermedad inflamatoria pélvica. *Peritonitis. *Abscesos tuvo ováricos. *Conjuntivitis (niñas infectadas). *Epididimitis. *Prostatitis.

Secuelas: *Ceguera. *Infertilidad. *Peri-hepatitis. *Embarazo ectópico. *Artritis supurativa. Muerte.

NIVELES DE PREVENCIÓN. Primer Nivel de Prevención. 1.-Dar a conocer a la población acerca de la enfermedad y sus consecuencias: folletos, pláticas, o videos. 2.-Promover el uso del condón. Específico. 1.-Abstinencia sexual. 2.-Uso de condón.

70 Segundo Nivel de Prevención. *Diagnostico precoz. - Citología. -Muestras de orina. -Examen pélvico. *Tratamiento oportuno. -Ceftriaxona. -Cefixima. -Ciprofloxacino. -Ofloxacino. -Levofloxacino

Tercer nivel de Prevención. Dependiendo de la Secuela: -Terapias con Asesoría personal médico y familiares que le ayuden a aceptar y manejar su incapacidad (por ejemplo ceguera, infertilidad). -Reintegrar a la persona a la sociedad, después de haber padecido una enfermedad infecciosa.

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CAPITULO VI

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14.-CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDADES VENÉREAS. Medidas físicas: Las enfermedades venéreas se suelen tratar en consulta externa. Las precauciones “rutinarias” de aislamiento son innecesarias para los pacientes con sífilis o gonorrea. El uso de innecesario de precauciones como batas y máscaras puede inducir al paciente a sentirse rechazado. A causa del estigma asociado a las enfermedades venéreas, es especialmente importante infundir en el paciente el sentimiento de que es aceptado, y evitar medidas que probablemente le hagan sentirse aislado. En tanto tiene la secreción uretral se evitara el contacto con ella. Por ejemplo; la enfermera puede usar guantes si aplica un enema; el paciente debe lavarse las manos después de orinar y defecar, y la mujer debe lavarse las manos después de cambiar apósito perineal que emplee para absorber la secreción. El gonococo ataca en especial los ojos (la gonorrea fue la causa de gran porcentaje de ciegos en el mundo, pues el niño se infectaba durante el parto, al pasar por la vagina) por lo que la enfermera y la paciente deben lavarse las manos antes de tocarse la cara, después de estar en contacto con la secreción. En algunos hospitales se consideran contaminadas las sábanas durante los primeros dos días después del tratamiento de gonorrea. No obstante el gonococo se muere con tanta rapidez, al secarse, que el peligro de contagio de la enfermedad por otros medios, excepto el contacto directo de las mucosas con la secreción húmeda o por una herida abierta, es prácticamente inexistente.

73 Actitudes: la enfermera que conoce sus propias ideas y sentimientos, tendera menos a culpar o avergonzar al paciente, o sutilmente culparlo por lo que dice o hace. La enfermedad del paciente será informada a las oficinas de sanidad, sin que entrañe acción legal ni castigo. Los registros se guardan en secreto y nunca se revela el nombre del informador. Las actitudes de los pacientes hacia su enfermedad son especialmente importantes para el control de las enfermedades venéreas. Algunos pacientes acuden a una clínica de enfermedades venéreas con síntomas triviales, mientras que otros cuyos síntomas son agudos requieren toda la persuasión de una enfermedad capacitada u otro miembro de la sanidad pública para convencerlos de que necesitan atención medica. Entre estos dos extremos se encuentran pacientes que llegan a la clínica con una apreciación realista de su necesidad de tratamiento, porque su pareja sexual los ha tildado de contactos, o a causa de los síntomas que experimentan. Uno de los principales problemas en el control de las enfermedades venéreas es su difusión entre jóvenes. La enfermera puede realizar una gran labor en su comunidad para inducir a los jóvenes a buscar tratamiento a enfermedades venéreas, siendo abordable y absteniéndose de juzgar y participando en programas que eduquen a los jóvenes en cuanto a los problemas sanitarios, incluyendo las enfermedades venéreas. Los problemas creados por las enfermedades venéreas se agregan a los que ya afectan a los adolescentes y a los adultos jóvenes. Para pacientes de más edad, los problemas pueden ser ligeramente diferentes, pero no son menos importantes. Un hombre tiene que comentar a su mujer que le ha sido infiel, y ella debe ser examinada para saber si está infectada; una mujer puede estar extraordinariamente temerosa de transmitir la infección a sus hijos.

74 La enfermedad venérea no se limita a un grupo socio económico, aunque el paciente de clase socio económico alta cabe que sea tratado por su médico familiar y no acuda a una clínica. La enfermedad del paciente procedente de una clase social y económica alta que obtiene tratamiento particular, es menos probable que sea declarada a las autoridades sanitarias que la del paciente de clase más baja que busca cuidado en una clínica. Las actitudes hacia las enfermedades pueden variar según la posición social. En algunos grupos la adquisición de gonorrea se considera algo así como un grado intermedio entre un hecho jocoso y un signo de virilidad. Esta actitud puede que no sea tan aceptable para la enfermera con una formación cultural de clase media, pero este paciente necesitará también su enseñanza y su comprensión. Este paciente requerirá también la ayuda para comprender que la gonorrea es un serio padecimiento que puede causar una grave enfermedad e incapacidad. El aumento de la transmisión de enfermedades venéreas, sífilis y gonorrea, por las relaciones homosexuales plantea un difícil problema. La investigación de los contactos es especialmente difícil y a menudo imposible en estas circunstancias, a causa del estigma social de homosexualidad. Otro difícil problema lo plantea la transmisión de enfermedades venéreas de adultos infectados a niños. Por el estigma presente, el tratamiento puede que no sea buscado. Es especialmente importante para todas las personas que trabajan en al campo de las enfermedades venéreas de prevención. Al atender a pacientes de enfermedades venéreas, la enfermera tendrá especial cuidado de que su unidad siempre este en privado, y evitar actitudes de condescendencia. La total desaparición de las enfermedades venéreas se predijo de la eficacia de los antibióticos. Se destino menos dinero a la investigación de casos y se prestó menos atención a la educación del público.

75 La aparición de cepas de gonococos resistentes a la penicilina ha intensificado la urgencia del problema, contribuyendo a más frecuentes fracasos del tratamiento. Queda por ver si in programa de medidas medicas y epidemiológicas puede frenar eficazmente la diseminación de3 enfermedades venéreas en este país.

15.-OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA.

Pasados de los dos a seis del contacto con una persona infectada, el individuo sufre pérdidas que contienen pus. Los hombres suelen notar una descarga uretral purulenta. Normalmente la descarga va acompañada de síntomas urinarios que incluyen urgencia, frecuencia y disuria. La mujer puede no experimentar síntomas precoces hasta que la infección se ha extendido la mujer puede sufrir descargas purulentas de la vagina. También pude tener micciones frecuentes y dolorosas plúrito perineal, quemazón y dolor. Cuando la gonorrea se extiende por las trompar de Falopio, puede producir diversos síntomas en la mujer. Estos síntomas son fiebre, nauseas, vomito y dolor abdominal. Los pacientes pueden presentar síntomas en otras áreas afectadas por la gonorrea como dolor de garganta, quemazón rectal y plúrito, enrojecimiento, hinchazón y descargas de los ojos.

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16.-ACCIONES DE ENFERMERÍA. Normalmente se prescribe tratamiento médico con penicilina, tetraciclina, o espectinomicina. Se puede administrar probenecid (BENEMID) por vía oral para bloquear la excreción de penicilina y prolongar sus efectos. La enfermera debe instruir al paciente a tomar la medicación exactamente como se ha prescrito para que el tratamiento sea eficaz. La medicación inadecuada o incompleta puede aliviar los síntomas sin erradicar todos los organismos. Esto puede conducir a la extensión de la infección y a lesiones irrevertibles de los órganos afectados. La enfermera puede prevenir la extensión de la infección lavándose meticulosamente las manos y disponiendo adecuadamente del material contaminado por las secreciones del paciente. El paciente puede prevenir la extensión de la infección absteniéndose de mantener relaciones sexuales hasta que la infección ha sido superada y lavándose las manos a menudo. En los recién nacidos se intila nitrato de plata al 1% o un antibiótico adecuado para prevenir la oftalmia neonatorum gonocócica, como se explicó antes. El empleo de preservativos durante las relaciones sexuales proporciona un alto grado de Protección a las personas no infectadas. Otra medida de prevención muy importante es el tratamiento de la pareja del paciente.

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17.-CUIDADOS PARA EL PACIENTE EN CASA. Enseñanza General de la Persona. 1.- La persona debe comprender las pautas de medicación tanto en lo que se refiere al método de administración como a las dosis, la frecuencia de las formas y el periodo completo de tratamiento, insístase en que deben respetarse estrictamente dichas pautas, aun cuando las molestias cedan o desaparezcan antes de terminar el plan terapéutico, ya que solo así se podrá recidivas o recurrencias.

2.- Comunicarse a la persona que debe remitir a su (s) compañero (s) sexual (s) para exploración y tratamiento.

3.- Insístase en que debe volver de nuevo para un control según aconseje el médico.

4.- Infórmese que debe evitar relaciones sexuales hasta que él y su (s) compañero se hayan restablecido. 5.- Para prevenir futuras infecciones de gonorrea y para prevenir el contagio.

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CONCLUSION Tras haber investigado y recopilado información acerca de la enfermedad de transmisión sexual como la Gonorrea, ahora tenemos una visión más clara de lo que pasa realmente y a causa de esta enfermedad, lo que provoca cierta discriminación entre la sociedad. Tal vez no nos imaginamos que esta discriminación sea tan grave, que se esté en constante controversia si es peor la discriminación o la enfermedad misma y tampoco nos imaginamos que esta discriminación pudiese llegar a considerarse por la Organización Mundial de la Salud, como una enfermedad endémica más de las que ya existen. Afortunadamente ya se encuentran una enorme cantidad de técnicas e instrucciones a seguir, redactados y llamados para que esta epidemia se erradique de la humanidad. Estas técnicas e instrucciones nos enseñan el lado humano de la enfermedad, nos hacen ver lo que las personas infectadas sienten y las maneras correctas de referirnos a ellas y de maneras correctas de referirnos a ellas y de la forma adecuada para tratarlas. Los adolescentes de la población nacional y mundial así como alumnos de secundaria y los simples espectadores sociales que comienzan a desarrollarse sexualmente en la pubertad se tenía en un principio un conocimiento más que general y estrictamente restringido de lo que significa para todos nuestra sexualidad, se debió principalmente a la escasa y aun gran sentido débil de la educación, que se nos fue brindada ya que también para muchas personas hay un desinterés de nuestra parte de ser informados en este aspecto. Gracias a este trabajo me eh dado cuenta lo que implica tener la noción de conocer la gravedad del problema de las enfermedades de

79 transmisión sexual y pienso que toda la sociedad debe cumplir la obligación de dirigirse especialmente a los adolescentes, quienes a su vez deben y debemos proponer el derecho de que se nos sea informados y que tengamos la posibilidad de afirmar “Sí sé lo suficiente”.

Mi comentario: Generalmente los adolescentes no están muy informados y si lo están es a través de nuestras amistades que seguramente no tienen ninguna experiencia, por eso ya existe este tipo de información para todos, que nos sirven para tener una mejor información y un claro conocimiento acerca de nuestra sexualidad. También debemos inculcar a que nuestros padres hablen libremente con nosotros este tipo de temas al igual que en las escuelas comenzando desde la primaria y se olviden de los tabúes ya que por este motivo existe la ignorancia y no nos deja ver y darnos cuenta de la importancia que es nuestra Salud.

“Cuidemos nuestra Salud y ayudemos a cuidar la de nuestros semejantes y no dejemos que la ignorancia nos consuma.”

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BIBLIOGRAFIA *Harrison, 15ª Edición, Principios de Medicina Interna, Brawnwald, Franci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Vol. I, Infecciones Gonocócicas, Pag. 1101-1108.

*es.wikipedia.org/aparato_reproductor femenino.com.

*grupos.emagister.com/imagen/…reproductor masculino.

*Tortora Grabowski, Anatomía y Fisiología, Novena Edición, Principios de Anatomía y Fisiología, OXFORD, Aparato reproductor Masculino y Femenino, Pag. 984-1009.

*www.sexologia.com/ella/anatom.htm.

*www.deperu.com/imágenes/?pal=gonorrea.

*www.monografias.com/salud/general.