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Ginecología Flavia Rivera Estrada

1. Ciclo menstrual 2. Alteración de flujos rojos 3. Miomas 4. Flujos blancos 5. EIP 6. Climaterio 7. PAP y lesiones premalignas 8. Cáncer de Cuello 9. Cáncer de ovario 10. Cáncer de endometrio 11. Enfermedad trofoblastica gestacional 12. Pubertad precoz y retrasada 13. Amenorrea 14. SOP 15. Tumores anexiales 16. Embarazo ectópico 17. Eco ginecológica 18. Prolapso 19. Algia pélvica crónica 20. Anatomía

1.- Ciclo Menstrual DR. Felipe Muñoz INTRODUCCIÓN Ciclo Menstrual: Manifestación externa de la ciclicidad ovárica. Es la descamación periódica del endometrio (menstruación) y lo que refleja el día de la menstruación es la función del ovario, o sea es el ovario el que está provocando cambios en el endometrio, para que crezca, madure y posteriormente se descame, llegando la regla. Deriva del latín menses , que significa mensual. Menstruación: Flujo rojo producido por el desprendimiento de la capa superficial del endometrio. Veremos la función desde el cerebro, específicamente desde el hipotálamo, hacia la hipófisis anterior y posterior y de esta al útero, como órgano efector del endometrio, y el ovario como órgano receptor del flujo hormonal. La Menstruación marca el inicio del ciclo, el primer día del flujo rojo va a ser el día 1 de su ciclo menstrual, el día uno de la regla. Posteriormente tendremos una fase de crecimiento del endometrio que está siendo estimulado por el folículo ovárico: 1.-Fase de crecimiento, de proliferación o estrogénica: es la fase que tiene mayor variabilidad en cuanto a su duración variable, el promedio son 14 días, pero puede variar de 9 a 21 días. Separando una fase de la otra tenemos un evento único que es la ovulación: 2.-La Ovulación: ocurre entre ambas fases. 3.-Fase secretora o progestativa, llamada así porque es la hormona progesterona la que comanda esta fase, generalmente dura 14 días, tiende a ser bastante mas regular con una desviación standard (ds) de 2 días , y su presencia es indicador indirecto de ovulación. Sino ha ovulado no va tener fase progestativa, puede tener regla pero sino ha ovulado no puede tener una fase con producción de progesterona Se considera que el promedio de una regla es un ciclo lunar de 28 días con una ds desde 21 hasta 35 días, o sea, una mujer que tiene reglas cada 21 días es tan normal como aquella que tiene reglas cada 35 días, por lo tanto hay mujeres con 2 reglas en el mes y es normal; y otras que tienen regla separadas casi en 1 mes de diferencia y también son normales El hipotálamo envía un mensajero (una hormona) en dosis muy, muy bajas, la GnRH o hormona liberadora de gonadotropinas, hacia la hipófisis anterior para que vaya liberando FSH y LH que va a actuar sobre el ovario, el cual va a producir progesterona y estrógenos y estos van a producir un feed back (-) en la hipófisis y también en el hipotálamo para el autocontrol de la liberación de hormonas FASES En resumen tenemos dos fases: * Folicular * Estrogénica * Proliferativa * Hipotérmica * Dura 10 - 22 días * Inestable

- Lútea: (es el cuerpo lúteo quien la comanda) - Progestativa (el cuerpo lúteo libera progesterona) - Secretora (progesterona hace que endometrio sea secretor) - Hipertérmica (la progesterona hace subir la T° 0,3°C) - Dura 11 - 16 días - Duración más estable

La hipófisis (y sobre esta el hipotálamo) va a actuar sobre el ovario haciendo que el folículo vaya creciendo, se parte con un folículo antral hasta terminar con un folículo preovulatorio y finalmente el cuerpo lúteo (resto del folículo post ovulación). Este cuerpo lúteo generará cambios a nivel hormonal sistémico porque serán las hormonas secretadas por el folículo las que inicialmente harán que el endometrio crezca, posteriormente madure por acción de la progesterona. Las glándulas se van poniendo tortuosas, las arterias se van haciendo más espirales y finalmente si no hay embarazo ese endometrio se descama, iniciando un nuevo ciclo DEFINICIONES: Hipomenorrea: aquella paciente que tiene una regla de poco volumen. Una paciente que esta con una regla de escasa cantidad ¿Cuánto? < 20cc /día ¿Cómo lo objetivamos? < 20cc/día quiere decir que la paciente mancha menos de 2 toallas al día. Subjetivamente la paciente nos dirá sí su regla es muy escasa o no Hipermenorrea: > 80cc/día, en la practica clínica la paciente manifiesta que su volumen de regla es muy abundante, normalmente sobre 80cc aparecen coágulos abundantes Oligomenorrea: son ciclos más espaciados en el tiempo (ds 21-35), mayor de 35 días pero menores de 3-6 meses (puede haber diferencias en los distintos libros) Polimenorrea: son ciclos más cortos, menores de 21 días Menorragia: es aquella paciente que esta sangrando por un período de días más largo (>7días) Metrorragia: aquella paciente que tiene regla pero sin relación con la menstruación, o sea, aquella paciente que sangra entremedio del ciclo y que no tiene que ver con su menstruación. Ej “Dr sabe que me llega la regla normal y pasa una semana y de nuevo empiezo a sangrar” (diferenciar de polimenorrea) Amenorrea: ausencia de regla por más de 6 meses ó un periodo de 3 ciclos ó más sin regla. Por lo tanto, en estricto rigor cuando hablamos de ciclo menstrual nos referimos a los cambios que están ocurriendo en el ovario. Una vez conocida la fisiología lo que debemos ver es el ciclo ovárico, los cambios que están ocurriendo en el ovario por que son esos cambios los que condicionan los cambios en el endometrio y que finalmente da la manifestación externa de la menstruación. Entonces, una vez que conocemos estos cambios que parten en el ovario, desde un folículo primordial hasta un folículo de Graff y finalmente vemos un cuerpo Lúteo transformarse en un cuerpo blanco, es lo que origina los cambios que mensualmente están ocurriendo en la mujer El ciclo ovárico se caracteriza por cambios cíclicos en el folículo, pero este cambio cíclico, en el folículo terciario, no ocurre en el embarazo y la lactancia, pero si están ocurriendo cambios de crecimientos foliculares en embarazo y lactancia pero llegan al folículo terciario y finalmente se atrofian. O sea, el ciclo ovárico completo no se hace, porque es finalizado en la fase de folículo terciario, el cual se atrofia. El ciclo ovárico se caracteriza por

1. 2. 3. 4.

1-Crecimiento folicular 2-ovulacio 3-formacion del cuerpo luteo 4-luteolisis

1.-CRECIMIENTO FOLICULAR (FOLICULOGÉNESIS):

*

Folículo Primordial: 50 um, ovocito + capa única de células Se parte de un folículo primordial cuyo promedio es 50 um, y se encuentran ya en el 5° mes de vida. Los ovocitos en el período fetal de una niñita tiene sus ovogonias llenas de puros óvulos producidas en la cara posterior del saco vitelino, posteriormente migran a la cresta germinal que dará origen a la futura gónada, transformando esta gónada en un ovario, y al 5° mes de vida fetal (o sea 5° mes de embarazo) hay aprox 2 millones de ovogonias dentro del ovario, y desde ya la niñita empieza a producir folículos. (400.000 menarquia, 80.000 a los 35 años, 10.000 en la menopausia) Los folículos están formados por la ovogonia y una monocapa de células fusiformes, y células escamosas. En el período de vida fetal se forma el folículo primario que sigue midiendo 50um, la diferencia esta en que las células fusiformes de la capa externa se hacen mas cubicas. Después tenemos el folículo 2°, que es su crecimiento con un aumento de la cantidad de capas de las células que rodea a la ovogonia. 300 um. con oocito 100 um.34 capas de Células de la granulosa. Todo esto ocurre en la vida fetal y finalmente, el folículo 3° (500 um. Antro, teca interna y externa), que es la aparición del antro, naciendo con alrededor de 1 millón de ovogonias, es decir, ya perdió la mitad de su capacidad reproductiva solo antes de nacer. Interesante por que ya hay apoptosis, muerte celular, destrucción y envejecimiento de ese ovario al momento de nacer. Finalmente llegamos al folículo de Graff que normalmente llega a medir hasta 2 cm (20mm), es decir podemos mirar el ovario de una mujer que esta a punto de ovular y ver a simple vista su folículo de graff. Normalmente el ovocito se encuentra detenido en la profase de la primera división meiotica, en un estado que se llama dictioteno, estado en el cual se protege la cromatina nuclear de los agentes externos como las radiaciones. O sea, este estado de dictioteno no es aleatorio, sino que es el estado en el cual la cromatina esta mucho mas protegida de agentes que…(15:35) y una niña cuando nace tiene todos sus ovocitos detenidos en la fase de dictioteno. El ciclo ovárico desde un folículo primordial hasta un folículo preovulatorio o folículo de Graff demora 85 días ¿Cómo si la regla les llega cada 21-35 días? Lo que nosotros vemos en el ciclo menstrual es solo desde el folículo antral, pero el ciclo demora 85 días. Y así tenemos las etapas del desarrollo del folículo terciario, que son los 14 días previos a la ovulación y eso es lo que nosotros manifestamos como ciclo ovárico. Parte con un período de reclutamiento desde el primero (1° día de regla) al cuarto día del ciclo, es decir el primer día de la regla ya esta reclutando los folículos para el ciclo siguiente por estímulo hormonal hipofisiario, que estimula ambos ovarios, y empiezan a crecer estos folículos. Finalmente el folículo que crezca más rápido será el folículo dominante generando que el resto de los folículos se atresien, esto ocurre entre el día 5°-7° del ciclo. O sea, una paciente que esta terminando su regla ya tiene seleccionado el folículo que va a ovular y del ovario que va a ovular. Posteriormente entre el día 8°-12° del ciclo empieza la maduración de este folículo, para finalmente ovular entre el 13°-14°día. Resumiendo la maduración del folículo, vamos a tener folículos primordiales, preantrales, antrales y folículos maduros. Todo esto dura 85 días desde el primordial hasta el folículo maduro, pero (las zonas amarillas de la diapo) los folículos primordial y preantral no tienen nada que ver con la acción hormonal, son de crecimiento independientes, no tiene nada que ver la hipofisis, y para el ciclo menstrual nos interesa el crecimiento del folículo terciario hasta la maduración del folículo, y esto último es dependiente de hormonas, o

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sea, el ciclo ovárico se sigue produciendo esté o no embarazada, esté o no premenarquica. Fotos del crecimiento folicular… Folículo

 Folículo

primordial primario Folículo secundario El folículo primordial o primario mide aprox 50um. El ovocito cubierto de células fusiformes. Las células fusiformes se han ido ubicando de manera mas ordenada y forman un epitelio cúbico y podríamos por lo menos, distinguir tres capas de células que rodean el ovocito, y estas células estromales posteriormente se van diferenciando y las vamos a llamar células de la granulosa.

Un ovocito terciario que se caracteriza por la presencia de un antro, que es una cavidad llena de líquido folicular. El ovocito rodeado de una cubierta mucho más engrosada. Una zona violácea, la zona pelúcida que es una matriz de glicoproteínas…(19:40). específicas, distintas de todas las otras especies. Después están las células de la granulosa que son un poco distintas de las que van rodeando inmediatamente al óvulo, a las cuales se les llama cúmulo Oforo. Y un grupo de células que están en la periferia y que llamamos teca. Cuando tenemos un folículo terciario, se ha formado…(20:10) se ha formado el antro y se ha formado la teca. La importancia de la teca es que tiene receptores para hormonas específicamente LH que es la hormona que hace partir el crecimiento del folículo dependiente de hormonas. Aquí el folículo bastante mas grande, el cual puede llegar a medir 2 cm, el antro es mucho más grande, habitualmente el folículo es único aunque una paciente pudiese tener 2, ej quienes han tenido mellizos bivitelinos pueden llegar a producir 2 folículos por ciclo. Pero lo habitual es un folículo único de tamaño variable, siendo el promedio 24mm del folículo preovulatorio, variando desde 18 hasta 24mm y en algunos casos patológicos pudiendo llegar hasta 3cm. El líquido folicular contiene una gran cantidad de ácido Hialurónico, lo que permite degradar la pared celular y permitir de esa manera la ovulación que va a responder a un aumento brusco de LH de origen hipofisiario. Reforzando, tenemos un período de reclutamiento de folículos por el ovario, dependiente de hormonas LH y FSH, posteriormente se va a seleccionar el folículo dominante y por acción de la FSH va a empezar a crecer y al ser más grande va a tener mas receptores… y va ir atresiando por mecanismos paracrinos a los folículos adyacentes y finalmente cuando adquiera un tamaño critico va a inducir el pick de LH permitiendo la ovulación. Aquí un folículo de graff saliendo y ahí va el ovocito rodeado de la corona radiata.

2.-OVULACIÓN

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La ovulación ocurre secundaria a un aumento brusco de LH, que estimula el folículo de Graff para que aumente la presión intrafolicular, activa la acción del ácido hialurónico degradando la matriz de colágeno que rodea al folículo, se rompe la pared folicular y se descarga el ovocito. Una vez que ovula se completa la primera división meiotica destruyendo ¿? De esa manera el primer cuerpo polar. Va acompañado de este cumulo oforo que permite al ovocito amortiguar todos los daños que pueda sufrir en su paso por la trompa y le permite también que los cilios puedan movilizar el ovocito. Las células de la teca y la granulosa que se encontraban separadas por una membrana basal, que la hacía impermeable a las células de la granulosa…directa(23:25) se fusionan, se rompe la membrana basal, se juntan las células de la granulosa y de la teca interna y empiezan a producir solamente Progesterona, disminuyendo la producción de estrógenos. ¿Cuándo va a ocurrir la Ovulación? 36 horas post inicio de la liberación de LH y 12 horas después del pick de LH. Respecto de la anatomía del ovario, destacar que hay un vaso sanguíneo muy importante en el centro del ílio ovárico, la arteria ovárica que es rama directa de la AORTA (por lo tanto es un órgano muy importante) o sea, un órgano tan pequeño (3x2x5 cm de diámetro) y que tiene una arteria directa de la aorta, es un área de mucha importancia. Tenemos los folículos primordiales, folículos secundarios, folículos terciarios, folículos preovulatorios, ovulación e involución de la carcaza que deja la expulsión del ovocito y el cuerpo amarillo. Foto del cuerpo amarillo, con hemorragia al medio, recordar que esta rodeado de vasos y al romperse puede sangrar y la paciente tiene un coágulo dentro de ese cuerpo lúteo. A veces se rompe tan brusco el folículo que la paciente puede sangrar y puede ser tan importante el sangrado que después de ovular se podría llegar a operar a esa paciente pensando que tenía apendicitis, lo que se llama folículo roto; las pacientes pueden llegar a hacer hemoperitoneos importantes que requieren cirugía.

3-4.- FORMACIÓN DEL CUERPO LÚTEO Y LUTEÓLISIS Remodelación del sistema enzimático, la Esteroidogénesis Desaparición de la membrana basal que hace que las células de la teca y granulosa se mezclan Aumenta la Progesterona circulante 8 - 10 días post ovulación el cuerpo lúteo entra en regresión (a menos que aparezca HCG) Entonces, es un cambio morfológico y funcional porque cambia la morfología y la función de las células luteinizadas de ese folículo que inicialmente producía estrógenos, al romperse su producción hormonal se detiene, pierde la capacidad de seguir descarboxilando a la pregnenolona y se detiene la producción hormonal en progesterona. Se mezclan las células de la teca y la granulosa, aumenta la liberación de progesterona. 8-10 días post ocurrida la ovulación, el cuerpo lúteo empieza a regresar, empieza a dejar de producir progesterona y la caída de producción de progesterona junto a la caída de la producción de estrógenos, hacen que el endometrio se transforme en un endometrio inestable, las arterias espirales endometriales se colapsen y la paciente manifieste el sangrado de la menstruación, a menos que aparezca una hormona

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parecida a la LH, tan parecida que se diferencian en un solo aminoácido, la HCG o gonadotropinacoriónica humana producida por el citotrofoblasto del embrión, y que impide que este cuerpo lúteo degenere, es lo mismo que mantenerlo con LH estimulándolo, yo le doy LH de vida media larga (HCG) y hacemos que ese cuerpo lúteo se mantenga vivo, y al mantenerse vivo sigue la producción de progesterona, no le llega la regla y mantenemos el embarazo dentro de la cavidad uterina FUNCIÓN HORMONAL Ahora hablaremos de las hormonas, todos los cambios de tipo funcional y morfológico, se explican por la acción de hormonas. El eje hipotálamo- hipófisis (H-H) es el ente regulador de la función ovárica, por lo tanto si existe un daño del hipotálamo o de la hipófisis se va a frenar la función del ovario, y al frenar la función del ovario se va a ….(28:35) ¿Qué puede pasarle al Hipotálamo? El estrés, por ejemplo una mujer que tiene un estrés muy importante ya sea físico o psíquico puede alterar sus pulsos de GnRH y de esa manera puede alterar la liberación de gonadotropinas y alterar la…(28:45). Por lo tanto una niña que está previa a dar un examen puede que la regla se le desordene y que sea normal, lo mismo en una paciente que baja brusco de peso. Entonces es el hipotálamo el órgano contralor en toda la función del eje H-H-Ovario, la hormona liberada por el hipotálamo, GnRH, también el hipotálamo tiene la hormona liberadora de tirotropina, la H. Liberadora de somatomedina, H liberadora de corticotropina, entonces todas las hormonas liberadas por la adenohipófisis están controladas por el sistema nervioso. A nosotros lo que nos interesa es la … y por lo demás es…porque para que la hipófisis empiece a funcionar no basta con tener niveles de GnRH sino que tienen que haber niveles y descensos de GnRH, o sea, la hipófisi va a responder a pulsos de GnRH, si hay una GnRH muy alta, saturamos el receptor y este no responde, entonces a parte de estar liberando GnRH, se debe liberar de una manera especial. Así vamos a tener pulsos de GnRH que van a aparecer cada 60 minutos, y es esta pulsatilidad en la liberación de GnRH la que va a estimular la hipófisis en la producción de hormonas, por lo tanto cambios en la pulsatilidad provocarán cambios en la liberación de hormonas porque la GnRH libera tanto FSH como LH. La hipófisis respondiendo a la estimulación y de acuerdo a las ncaracterísticas de los pulsos de GnRH va a liberar FSH o LH. También por la estimulación de TRH va a liberar TSH, respondiendo a la liberación de… hormona del crecimiento CRF adrenocorticotropina, y prolactina. La neurohipófisis es como un apéndice del hipotálamo, porque las hormonas son producidas en el hipotálamo no en la neurohipófisis, al revés de la adenohipófisis. En la neurohipófisis tenemos liberación de oxitocina y vasopresina. Todas estas hormonas son hormonas proteicas, es decir, son proteínas y de 10 aminoácidos, o sea, muy pequeña. ¿Si son proteínas donde actúan? En su receptor de hormona, receptores de membranas, y conocemos varios como los canales iónicos, receptores que actúan estimulando proteínas G, tenemos receptores que estimulan la producción de IP3. Esto nos interesa porque según el mecanismo de acción y la rapidez de la acción dependiendo del receptor que ocupe es lo que va a generar cambios y así también va a haber

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medicamentos que actúan sobre canales iónicos y farmacológicamente tendremos una acción agonista o antagonista de la hormona REGULACIÓN HORMONAL DEL CICLO MENSTRUAL El hipotálamo secreta GnRh, la que actúa a nivel de Adenohipófisis para estimular la liberación de gonadotrofinas hipofisiarias (FSH y LH ). Según las características de los pulsos va a liberar FSH y LH y en algún minuto va a liberar más FSH que LH y va a estimular el desarrollo folicular, por ello se llama hormona estimuladora del folículo, principalmente a nivel de las células de la granulosa. O sea, la acción principal de FSH esta dada sobre las células de la granulosa, y son estas las responsables de producir estradiol. A nivel de la célula el receptor de FSH se une al receptor de membrana, activa proteína G y de esa manera se transforma ATP en AMPc y este cambio, a nivel mitocondrial nos permite transformar los andrógenos en estradiol. La LH estimula el desarrollo de las células de la TECA interna. Y estas son las responsables de producir andrógenos, androstenediona y testosterona proceso mediado por proteína G Y AMPc etc. Respecto a las hormonas, la GnRH va a actuar sobre la hipófisis, FSH y LH son hormonas peptídicas igual que GnRH, producidas en la adenohipófisis igual que prolactina que no tiene grandes cambios en el ciclo.Y la Oxitocina que es una proteína importante en ginecología, producida en el Hipotálamo.

HORMONAS OVÁRICAS  Esteroidales: derivadas del colesterol y por tanto atraviesan libremente la membrana plasmática de las células, actuando a nivel intracelular específicamente a nivel nuclear, y su acción es sobre receptores nucleares, ellas son: * progestinas * estrógenos * andrógenos  Peptídicas: * inhibina y activina son sinérgicas con la acción de estrógenos, la inhibina al igual que los estrógenos son producidas por células de la granulosa, ambas van a ir bloqueando la liberación de FSH, porque los estrógenos junto con la inhibina van a producir el feed back (-), es decir, al tener niveles altos de FSH y también de estradiol, este estimula la hipófisis para que no produzca mas FSH. La inhibina inhibe la liberación de FSH * oxitocina * relaxina De las esteroidales las 3 más importantes tienen características particulares:

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1. Estrogenos: 18 átomos de carbono, producidos principalmente por las células de la granulosa. Estradiol (E2): es el estrógeno propio del ovario, propio de las células de la granulosa, es la hormona funcional más activa Estrona (E1): potencia similar al estradiol, habitualmente es producida por el ovario pero también por las suprarrenales y el tejido graso. Por tanto una paciente con mucha grasa corporal y esta produciendo andrógenos por la suprarrenales, la aromatasa una enzima que se estimula en los adipocitos, va a transformar estas hormonas androgénicas de las suprarrenales en estrona, así pacientes obesas van a tener niveles estrogénicos un poco más altos que una mujer flaca. La hormona típica producida por grasa periférica se llama estrona Estriol (E3): la hormona con una potencia estrogénica 10 veces menor al resto de los estrógenos se llama estriol, es el último metabolito activo de la degradación del estradiol pero la potencia es muy menor. También es producido en la placenta, la mujer embarazada tiene niveles altos de este estrógeno poco potente Como son hormonas derivadas del colesterol, si tenemos una mujer muy flaca que no tiene casi nada de colesterol, o todo el colesterol lo usa para mantener las membranas celulares, no van a tener hormonas, no van a tener estrógenos, y si no tienen estrógenos no van a menstruar? (39:00) independiente de la anorexia nerviosa donde aparte de tener una acción local en la síntesis de estrógenos, también altera…y esos son los dos mecanismos por lo cuales la mujer tremendamente flaca …. (39:15). Son hormonas de 18 átomos de carbono producidos por las células de la granulosa 2. Progestinas: 21 átomos de carbono, precursora de las otras hormonas esteroidales sexuales. Todas las hormonas sexuales…al tetrapentanofenilhidrofenantreno, la molécula de colesterol, se le van quitando átomos de carbono y algunos radicales hidroxilos (-OH) y se colesterol se transforma en una hormona, con ese cambio que sufre el colesterol por acción esnzimática, se logra que la molécula de colesterol sea funcional. Si a la molécula de colesterol le quito un átomo de carbono se transforma en progesterona, si le quito 2 átomos de carbono se transforma en una hormona con acción androgénica, y si le quitamos otro átomo de carbono se transforma en un estrógeno. La molécula más básica es la progesterona, le siguen los andrógenos y finalmente los estrógenos. O sea, al parecer, en la cadena evolutiva la mujer es un poco mas elaborada que el hombre Progesterona, 17 -OH progesterona, 20 -OH progesterona 3. Androgenos: 19 átomos de C, producidos por la teca interna. Dehidroepiandrosterona , Androstenediona, Testosterona Resumiendo la Producción y secreción hormonal: Partimos con las distintas progesteronas, una con acción hormonal y otras no, con 17 átomos de carbono. Andrógenos con 19 átomos de carbono y estrógenos con 18. Esta es la teoría de las dos células, donde partiendo del colesterol o del acetato que va a difundir a la célula, podemos empezar a producir pregnenolona que es una hormona no activa, y con 21 átomos de carbono tenemos la progesterona que si es activa y que puede difundir porque son hormonas esteroidales producidas en la célula de la treca interna, que responden al estimulo de LH, y que finalmente formarán en la célula de la teca interna los andrógenos con 19 átomos de

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carbono, los mas importante androstenediona y testosterona (mas, mas importante) que difunden, porque también son hormonas esteroidales sin necesidad de vasos sanguíneos (esto esta separado solo por la membrana basal) hacia las células de la granulosa. Hay vasos sanguíneos que nutren de colesterol a las células de la teca, pasan por difusión a las células de la granulosa y las células de la granulosa son las únicas que tienen Aromatasa que es la encarga de hacer que la molécula de 19 átomos de carbono pierda el otro átomo de carbono que le queda transformándose en un estrógeno. Esta perdida de átomos de carbono va transformando esta molécula de colesterol en hormonas funcionales que actúan sobre distintos receptores. El principal estrógeno es el estradiol.

Por acción de LH y FSH se va estimular las células de la granulosa y de la teca interna, para la producción de estradiol, la LH va estimular la producción de andrógenos y estos secundariamente harán que las células de la granulosa produzcan estrógenos donde el más importante es el estradiol, el cual va ir aumentando junto con la Inhibina que también es producida por las células de la granulosa y de esa manera se va a generar un feed back (-) que va a frenar directamente la FSH hipofisiaria, y el estradiol solo va a actuar sobre el hipotálamo disminuyendo los pulsos de GnRH. De esta manera el folículo, ya independiente y que va ir requiriendo menos cantidad de FSH porque está más grande, tiene mas receptores, sigue creciendo y es seleccionado, produciendo mas y mas estradiol, la FSH comienza a bajar y la LH acumulada y almacenada en la hipófisis, una vez que llegó a un máximo (secundario al estradiol que a estado estimulando) rebalsa este almacén en la adenohipófisis, se libera en forma brusca generando que el folículo se rompa y 12 horas después de este pick de LH ocurre la ovulación, 36 horas después del inicio del pick. Entonces se modifica el folículo, se rompe, sale el ovocito cubierto por células del cúmulo oforo. En el remanente que queda del folículo, se juntan las células de la teca con las células de la granulosa, ya no tienen la capacidad de ir descarboxilando

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a la molécula de colesterol y se produce solo la molécula más básica de todas, la progesterona, por eso los niveles de progesterona empiezan a aumentar. La progesterona es una hormona que tiene una acción directa sobre los vasos sanguíneos, siendo un vasodilatador suave, y al ser un vasodilatador suave sobre el….(45:30)genera un aumento de la temperatura hipofisiaria y corporal que puede reflejar un aumento de 0.3-0.5°C sobre la temperatura basal. Si no tenemos algo que rescate el cuerpo lúteo, como HCG que es la LH exógena producida por el embrión, ese cuerpo lúteo una vez que se acabe toda la producción hormonal, se empieza a elevar el nivel de progesterona, caen los niveles de estradiol, y una vez que alcancen un nivel crítico, el endometrio se vuelve inestable, se comienza a descamar, llegando la regla. En resumen, los niveles de FSH va a estimular el desarrollo folicular con formación de los estrógenos que van a llegar un máximo de 200 picogramos, suficiente para estimular el pick de LH, 12 horas post pick o 36 horas pos inicio de liberación de LH ocurre la ovulación, empiezan a caer los niveles de gonadotropinas, se mantiene alto el nivel deprogesterona por acción del cuerpo lúteo y una vez que descienden los niveles de estrógeno y progesterona se manifiesta la menstruación. REGULACIÓN DEL CICLO MENSTRUAL Existe un montón de instancias donde la regulación del ciclo menstrual se ve afectada y los efectos en la regla se modificaran El desarrollo folicular desde folículo primordial hasta uno antral o terciario, ocurre continuamente hasta el término de la vida reproductiva, no siendo interrumpido por infancia o embarazo. Son los folículos terciarios los que responden al estímulo de FSH en los días finales del ciclo previo. Ovario ejerce un feed-back (-) o (+) sobre las gonadotrofinas hipofisiarias, principalmente dado por el estradiol (E2) e Inhibina. Acción realizada a nivel hipofisiario e hipotalámico. Existe un feed-back positivo en la fase folicular tardía, donde los niveles de E2 estimulan la liberación de LH {E2>200 pg/ml}. Según las últimas investigaciones,lo estrogenos lo que hacen es estimular la producción de gonadotropinas pero no la liberación, por tanto al aumentar los niveles de estrógeno aumenta la producción de gonadotropina pero frena su liberación, entonces se llena y se llena la célula productora de gonadotropina hasta que no es capaz de retener mas y la libera en forma brusca. Aparentemente el mecanismo de acción de los estrógenos sería estimular la produción pero frenar la liberación de gonadotropinas El E2,en la mitad de la fase proliferativa produce un feed-back (+) a nivel de hipófisis que desencadena el pick de LH, ésta hormona, trasforma las células de la granulosa y de la teca interna en células lúteas (que son menos específicas), productoras de progesterona (hormona más básica), programadas para involucionar a los pocos días si no son rescatadas por HCG. El cuerpo lúteo con sus niveles altos de progesterona evita que aparezcan niveles altos de gonadotropinas y por lo tanto previene el reclutamiento de una nueva cohorte de folículos.

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RESPUESTA DE ALGUNOS EFECTORES A.- Endometrio: es el principal efector, es el responsable que llegue la regla y al cual le ocurren todos estos cambios externos como la menstruación. Esta formado por dos capas o porciones, una Porción superficial o funcional y otra basal. Es la descamación de la capa funcional o superficial la que ocurre mes a mes, y la otra capa siempre queda ahí. Al final de menstruación hay una proliferación glandular importante, esperando que el ovocito fecundado se anide en el endometrio; si no llega este ovocito fecundado, se descama. Existen tres fases: 1.-Fase proliferativa: es la fase de crecimiento celular, hay una generación vascular y estomal, aumento del número de células. 2.-Fase secretora: con una gran vacuolización infranuclear, o sea, aumento de la secreción (mucho mas densa). 3.-Fase lútea tardía: con cambios en estroma y arteriolas, aumenta la espiralización de las arterias espirales, hay maduración celular, secreción estromal, aumento de la densidad y aumento de los linfocitos? Y finalmente la Menstruación: con hemorragia del intersticio, colapso glandular, trombos fibrinosos y células polimorfonucleares. Corte histológico del endometrio: se ve marcada la capa basal separada de la capa funcional, se ven vasos arteriales, las arterial espirales, se ven glándulas lisas que están creciendo, no hay gran cantidad de secreción, o sea, mirando esta placa, uno podría decir sí este endometrio esta en fase proliferativa, 1ª fase del ciclo menstrual. Nosotros lo vemos por la clínica, no podemos hacer biopsia a todas las pacientes. Ecografía transvaginal mirando el útero para evaluar el endometrio… (53:30) encontramos un endometrio muy bien definido, logramos identificar claramente una monocapa a cada lado (arriba y abajo) y una línea blanca en el medio que es la presión entre ambas capas, de una cara contra otra de la cavidad virtual del útero. Cuando se ven 3 líneas se habla de un endometrio trilaminar, una cantidad alta de agua que se ve negra, se ve nítido, limpio. Endometrio tipo I de la clasificación de…o un endometrio proliferativo… son folículos que están creciendo, no puede ser un cuerpo lúteo, ni un embarazo porque esta en la fase proliferativa. A diferencia de esta otra donde están lleno los lúmenes de secreción, gran cantidad de crecimiento glandular, el epitelio lleno de células, las glándulas muy secretoras, es un endometrio secretor. Existen clasificaciones especiales, como lo criterios de Noyes con los cuales puedo definir incluso en que día del ciclo, de la fase secretora se encuentra la paciente. Yo tomo una biopsia del endometrio y puedo saber en que día (con una ds de 2 días) de su fase post ovulatoria esta esa paciente. O sea, le tomo una biopsia post ovulatoria, en la fase secretora, que es muy estable, y puedo categorizar claramente (con una diferencia de 2 días) en que día del ciclo está. A diferencia de la fase proliferativa, en la cual no se puede

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categorizar, porque es la más variable de todas. No se puede tomar una biopsia y decir en que día del ciclo menstrual se encuentra. Ese es el endometrio que vamos a encontrar, blanco, refringente, no se sabe que hay solo una mancha blanca engrosada del endometrio secretor o tipo III. O sea puede haber un huevo fecundado y posteriormente aparecer un embarazo. Como hay menor cantidad de agua, porque las glándulas están muy densas, podrían haber cosas entremedio y no verlas. Lo blanco es por que rebota, igual que los cálculos que se ven blancos, porque son muy densos. Otro de los efectores, donde el ciclo menstrual hace cambios es el cuello del utero: b.- Efectos sobre el Cuello Uterino El cuello del útero tiene 2 epitelios, uno endocervical y otro exocervical. El epitelio exocervical tiene una cracterística distinta al endocerivcal, el exocervical es un epitelio pluriestratificado no cornificado, en cambio, el endocervical es una monocapa, glandular, columnar. Por tanto el epitelio endocervical es mucho más friable mucho más lábil, versus uno estratificado Epitelio endocervical es columnar con un 5% de cilios responsables de que este epitelio produzca una secreción. Existen distintos tipos de moco cervical (ES.EL,G),variando según el % de agua, producto de las acción de la hormonas sobre el epitelio endocervical, que va a estimular estas glándulas para que produzcan moco * Moco E con espacio intercristales de 30um. de diámetro * Moco P espacio intercristales de 3-5 um. de diámetro Un espermatozoide mide um de diámetro, por lo tanto si el espacio intercristales es de 30 um pasan libremente, pero si el espacio intercristal es de 3-5um no van a pasar. Entonces es la medida del espacio intercristal el que frena el paso de los espermatozoides. Si conocemos el efecto sobre el moco cervical, me permite usar metodos de planificación natural, o estudio de la fertilidad de acuerdo a las características del moco cervical. Cosas importantes que debemos saber, porque ocurren varios cambios que no se pueden obviar: A los 10 minutos los espermatozoides pueden estar en contacto con el óvulo, una vez que penetran en la vagina. Y pueden llegar a vivir a nivel de las glándulas endocervicales más de 1 semana. En el colegio enseñan el método del calendario de Ogino-Knaus descrito el año 1935 para anticoncepción pero en el año 1935 no se sabía que los espermios podían vivir en el endocervix 1 semana, si sabían que en la vagina vivían 12 horas y 48 en el endometrio y en base a ello hicieron calculos matemáticos, pero desgraciadamente fallaron, porque puede tener un espermatozoide vivo en la….(60:00) El método del calendario puede servir pero la tasa de fallas es muy amplia mas del 10% Sobrevida espermatica: * 2-12 h en vagina * 2-8 días en endocervix * 2-2.5 días en endometrio microfotografías de microcristales del moco cervical, para ver el espacio intercristal entre una hoja de helecho y

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la otra. En cambio la foto de la izquierda muestra un moco tan denso que no forma la típica hoja de helecho y por tanto impide el paso de espermatozoides c.- Efectos sobre la vagina: Otro órgano efector de la acción de estrógenos y progesterona es la vagina, que también sufre cambios típicos durante el ciclo y antiguamente, antes de la aparición de la ecografía con la cual puedo explorar el endometrio y ver como crecen los ovillos, ver como un folículo terciario va creciendo, puedo medirlo y cuando mide 20mm esta preovulatorio. Pero antiguamente se estudiaba indirectamente la acción de estrógenos y progesterona a través de un citológico y se hacían Colpopcitograma o Urocitograma y se veían las características de las células que se iban descamando del epitelio regional o del epitelio de la uretra. Cuando se estaba en fase estrogénica o proliferativa había un aumento del numero de células en el colpocitograma, del grosor y del glicógeno intracelular (por el estrógeno) Progesterona: Disminución del glicógeno celular, aumento de descamación de células de capa intermedia, y un infiltrado de distintos componentes Colpocitograma es un examen útil para el diagnóstico de efectores hormonales, para evaluar la acción sobre distintos efectores hormonales d.-Mama y Ciclo Menstrual: Los cambios no son tan significativos como en los otros órganos Fase estrogénica: Estroma mucho más celular, lumen de acinos es más pequeño Fase secretora: lúmenes mayores con estroma más edematoso, porque aumenta la cantidad agua por retención hídrica que produce la progesterona, lo cual explica la congestión premenstrual que tienen las mujeres. Esto es un resumen para revisar la función del hipotálamo, con la liberación de GNRH en forma púlsatil, la pulsatilidad se produce cada 60 minutos en la fase proliferativa y cada 90 minutos en la fase secretora. Se van a liberar FSH y LH, dos hormonas que van conducir el crecimiento del folículo, FSH sobre las células de la granulosa y LH sobre células de la teca, llegando a un nivel crítico de estradiol, que produce la liberación del pick de LH, y 12 horas después del pick ocurre la expulsión del ovocito, dejando la carcaza de células de la granulosa y de la teca, que sigue con una secreción bastante mas básica, la progesterona.

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¿Cómo saber si la paciente ha ovulado? Porque si ha ovulado va a tener posibilidades de embarazo Diagnóstico de Ovulación

 Ecografía: Seguimiento Ovulación, se va mirando el ovario con el ecógrafo veo un

folículo de aprox 20mm y al otro día ya se rompió. Además miro el endometrio, de un endometrio trilaminar cambia aun endometrio absolutamente homogéneo, blanco, refringente de un día para otro. Se rompió el folículo, cambió el endometrio

 Cambios en el Moco Cervical: moco E 6-7 días preovulación. Cambia de un moco estrogénico, filante (6-8 cm de filancia) transparente, acuoso, a un moco espeso, denso con menos agua, blanco amarillento y sin filancia (ya no es elastico) el cambio en el moco cervical a la ecografía nos debe hacer pensar que la paciente ovuló. En estricto rigor lo que está demostrando el cambio en el moco cervical es que esta produciendo…(65:31) progesterona? (puede ser )

 Detección del peak de LH: ocurre 12 hrs. antes de la ovulación…..(65:59) Se puede determinar en una muestra de sangre o en una muestra de orina, cuando se satura la cantidad de LH cambia de color

 Progesterona: P>4 ng/ml se debe determinar en fase secretora  Temperatura basal. Aumento en 0.3ºC. que se mantiene por 48 horas.  Biopsia de endometrio: (Noyes 1950) donde se puede definir el día del ciclo menstrual, de la fase post ovulatoria en que se encuentra la paciente

 Colpocitograma  Urocitograma La vida del óvulo es corta, vive un promedio de 4 horas, pero la ovulación puede ocurrir en un rango bastante amplio del ciclo, alrededor de10 días, lo que genera que el método del calendario sea un método de prevención del embarazo muy malo, en cambio el método de bilings es un método bastante útil

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2.-ALTERACION DE FLUJOS ROJOS Definición: -Cualquier sangramiento anormal o inesperado en el tiempo o en cantidad. -Corresponde al 15% de las consultas ginecológicas y casi el 25 % de las indicaciones de cirugía. -Podemos dividirlas en 2 categorías: a) Causa Orgánica b) Causa Disfuncional ( Anovulación u oligovulación) o causas funcionales (de origen hormonal) se refiere a una alteracion hormonal en el patrón de sangrado, siendo las causas mas comunes un desorden en la ovulacion (la mas comun la ausencia de ovulacion) Las patologías en que hay alteración en el patrón de sangrado se pueden distribuir de acuerdo a edad de vida: - Niñez (pre menarquia), las alteraciones en el patrón de sangrado serán en un 90% de origen orgánico - Juventud (post menarquia) 75% de alteraciones en patrón de sangrado van a ser funcionales (trastorno en la ovulación, desorden hormonal) - Madurez (fase reproductiva) 75% de alteraciones serán orgánicas - Premenopausia (entre 45 y 55 años) 75% de alteraciones en patrón de sangrado serán de causa funcional -

Postmenopausia 100% veces la causa es orgánica.

Causas Orgánicas: -Embarazo (principal causa): ( Aborto, Embarazo Ectópico, Mola). -Infecciones : (cervicitis,vaginitis,endometritis) -Neoplasias: *Cuello: NIE (neoplasias intra epiteliales), Cáncer *Endometrio: Hiperplasia,cáncer,pólipos *Miomas : Submucosos ,intramurales *Ovario(raro): Tu.productor de estrógenos. -Utero: Adenomiosis

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-Sistémica: Alt. Coagulación , Tiroides, sepsis -Iatrogénico: ACO, DIU, TRH, Tamoxifen De causas orgánicas la principal es el embarazo, en edad reproductiva si hay alteración en patrón de sangrado lo primero que debo pensar es en embarazo y que puede estar sangrado por una patología del embarazo. Miomas, son Tu benignos, dependiente de musculo liso, por lo tanto se encontraran en cualquier parte donde haya músculo liso del útero, cerca del endometrio serán miomas submucosos, cerca de la serosa serán subserosos, y ubicados en el espesor de miometrio serán miomas intramurales. Adenomiosis es la alteración de la capacidad contráctil del miometrio. Alt de la coagulación mas común en la mujer es enf. de Von Willebrand ( 0,5 al 1% de población femenina lo presenta), hay que repasarlo porque preguntará, hay del I al III. La mujer cada vez que le llegue la regla sangrará arto y estará constantemente con anemia. TRH: TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE:Anamnesis y Ex. Físico Pre-púberes: * RN.: Pueden tener sangramiento,secundario al paso de Estrógenos por la placenta. *Bajo los 10 años:Es infrecuente, si no presenta caracteres sexuales secundarios pensar en cuerpo extraño vaginal,trauma,infección. * Con caracteres sexuales secundarios: Pensar en una pubertad precoz. En niñas recién nacidas( < 28 días) puede haber sangramiento fisiológico secundario a un paso de estrógenos por placenta ( en el caso que tengan un endometrio muy receptivo). En niñas menores de 10 años (pre- menarquía) es infrecuente que presenten sangrado si no tiene caracteres sexuales desarrollados. De las causas orgánicas en pre-púberes, se puede dar iatrogenia por uso de medicamentes, no es raro que niñitas de 4-6 años sangren y presenten regla a esa edad sin alteración de caracteres sexuales y es por que se toman las pastillas anticonceptivas de la mamá. Pero cuando hay una niña con sangrado por genitales, lo primero que hay que descartar es abuso sexual, y el examen debe hacerse con un testigo confiable para la niña y otro confiable para el examinador, porque si realmente tiene una lesión se puede culpar al médico de haberlo provocado. El abuso sexual se debe denunciar. Uno de los traumatismos más comunes se da cuando las niñas al comenzar a limpiarse solas dejen restos de papel confort en la vagina, lo que puede causar irritación, infección.(la niñita presentará inflamación y mal olor en la zona y se puede hacer un lavado vaginal con sonda de alimentación para recién nacidos)

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Niñas menores de 10 años con caracteres sexuales desarrollados pensar en pubertad precoz. Adolescentes: Los caracteres sexuales aparecen 1 a 2 años previos a la menarquia. La secuencia es: a) Estirón b) Telarquia ( desarrollo mamario, es la aparición de botón de la mama, el que no es necesariamente simétrico) c) vello púbico d) vello Axilar e) Menarquia Son frecuentes los ciclos anovulatorios los 2 primeros años.Por inmadurez del Eje H-H-O. En adolescencia con caracteres sexuales secundarios desarrollados, se sabe que uno o dos años posterior a aparición de caracteres sexuales va a venir la menarquía. Habitualmente 1 a 2 años después de la menarquía puede haber ciclos anovulatorios, porque aún no hay maduración del eje hipotalamo- hipofisis- ovario fallando la frecuencia de pulsaciones de GnRH, lo que genera ciclos anovulatorios. Además en niñas con sangrado excesivo, principalmente menorragia e hipermenorrea pensar en enf de Von willebrand. Investigar alteraciones de la coagulación Hasta un 19% de las pacientes con alteración menstrual tenían algún desorden ,principalmente Von Willebrand.Llegando al 25% de las con Hb de las NIE. Sitio muy activo (muchos cambios) Presencia de células que poseen proteinas NOTCH-1 Susceptible a la acción de estrógenos. El quiste de navot es la metaplasia del epitelio escamoso sobre el epitelio glandular que va tapar una glandula Con la edad la unión escamocolumnar se va desplazando hacia adentro Los ACO hacen q la unión escamo columnar se vaya desplazando hacia afuera Histopatología NIE 1 y 2: Epitelio aumentado de grosor. 1 ó 2 núcleos

de volumen e hipercromáticos, sin nucleolo.

No existe manera de predecir si un NIE 1 fue causado por HPV de alto o bajo grado. Podemos saber si un NIE 1 fue causado por HPV por la presencia de coilocitos pero no podemos saber si es de alto o bajo grado Entonces una NIE 1 el tercio basal va estar comprometida con estas células de carácter neoplasico , la membrana basal se ve completamente indemne La biopsia la optenemos por colposcopia( mirar con un microscopio la unión escamocolumnar) y en las partes q sean sospechosas tomamos una biopsia

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Teñimos con acido acético el cuello del utero tenemos esta zona que es glandular se ve un epitelio mucho mas rojo , el eptelio escamoso es mucho mas rosado los vasos están mucho mas al fondo Al poner el acido acético este coagulas las proteínas de las células y que células van tener mayor proteínas , las que se están regenerando más rápidamente y estas son las células neoplasicas, y al coagular proteínas esto se ve blanco, por eso lo llamamos acetoblanco La otra opción es teñirla con lugol se adhiere al glucógeno, que células no tienen glucógeno ,las células indiferenciadas, no se tiñen de negro por lo tanto la llamamos celulas iodo negativas y se ve blancas Punteados 1) Sospechosa de lesión subclínica de HPV. (2) Punteado se encuentra dentro y fuera de la zona de transformación. (3) Capilares finos y uniformes, mezclándose con mosaico mal definido. Lesión sospechosa de HPV NIE 3: o carcinoma in situ Es aquella lesión tumoral que esta comprometiendo o el 100% del epitelio o sobre el 75% del espesor del epitelio y obviamente sin pasar la membrana basal. Una vez que pasa la membrana basal y van a pasar al estroma y van hacer un cancer –

Epitelio uniforme de cels escamosas con muy escaso citoplasma.

–

Núcleos grandes, hipercromáticos, sin nucleolos, con abundantes mitosis algunas atípicas. (sello inconfundible)

–

Estroma subyacente presenta abundante neoformación de capilares.

Diagnóstico diferencial Diversas alteraciones de maduración y diferenciación de mucosa exocervicalo endocervical Metaplasia escamosa (NIE 3) Lesiones reparativas (trichomoniasis) Metaplasia escamosa inmadura (NIE 3) Metaplasia de células transicionales (NIE 3) Epitelio atrófico (postmenopausia) Entonces una paciente que sale con un pap probable NIE 3 , si no le hago la colposcopia y no le hago la biopsia no le puedo decir que tiene una lesión de riesgo

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Aspectos Citológicos a)Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado. Características: Células anormales de estratos intermedios y superficiales. Elemento característico de infección por HPV es el COILOCITO Diagnóstico diferencial: Seudocoilocitos (estimulación androgénica perimenopaúsica) Megacariosis (déficit de ácido fólico) Atipías inflamatorias. Anaplasias de reparación. Atipías post radiación. Metaplasias atípicas b)Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado. Características: Células discarióticas tipo basal o parabasal. Con 3 formas de presentación: 1. Células basales o parabasales discarióticas (en fila india) 2. Grupos tridimensionales de células con muy escaso citoplasma (NIE 3 o invasión de glándulas endocervicales) 3. NIE 2 con queratinización superficial (se confunden con Ca escamoso invasor) – Con frecuencia la citología detecta cels alteradas de difícil interpretación. – Se crea la categoría ASCUS (Atipical Squamuous Cells of Undetermined Significance) – Se encuentran 10-25% NIE alto grado. – Repetir citología después de tratar cervicitis crónica, si persiste colposcopía y biopsia. – Buscar genomas de HPV. – Una vez pesquisadas, las mujeres asintomáticas evaluar por colposcopía, cualquier anomalía biopsia dirigida. – Si colposcopía es (-) control 1 año. Epidemiología Displasia leve (bajo grado) o NIE 1 máxima prevalencia en mujeres jóvenes.(frecuencia 25 años) NIE 2 (frecuencia hasta 34 años) NIE 3 (curva hasta 49 años) porque desde que una paciente se i nfecta hasta que desarrolla un cáncer en promedio van a pasar 15 años “Lesiones precursoras de NIE se van intensificando con el transcurso del tiempo” Comportamiento como enf. Venérea. Relación directa con Nº de contactos sexuales. Promiscuidad.

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Sexualidad “esencial en génesis CaCU” CaCU >frec en países subdesarrollados. Asociación poderosa de HPV con lesiones precursoras de Ca in situ EPIDEMIOLÓGICO MÁS IMPORTANTE” Aspectos clínicos

“FACTOR

Detección: –

Pronóstico

–

PAP (método detección precoz)

–

Selección de mujeres aparentemente sanas portadoras de lesión preclínica.

–

Considerar factores que provoquen FN.

si diagnóstico y tratamiento son en etapas precoces.

Entonces el dg primero tenemos que hacerlo con: primero tenemos que tener este programa de pesquisa de toda mujer sexualmente activa mayor de 21 años en el sistema publico, mayor de 24 años en adelante, le hacemos la citología , si la citología muestra que es una alteración de NIE 1 en adelante la vamos a derivara a la UPC, aquí vamos a tomar una biopsia dirigida por colposcopia y deacuerdo a al resultado de la biopsia vamos a tener conductas frente la lesión Factores inherentes al organismo. Toma en la mitad del ciclo menstrual. ( > estimulación estrogénica) No realizar PAP en periodo menstrual, leucorrea intensa o sinequias cervicales. Factores dependientes del método de obtención del frotis citológico: Especuloscopía y PAP antes de TV. Toma de muestra exo y endocervical. La omisión de muestra endocervical triplica tasa de FN. Factores dependientes del laboratorio Distracción, apuro, cansancio o incompetencia profesional. Nueva técnica “citología en fase líquida” Sensibilidad. Pesquisa molecular de HPV ( 10% S pero 5% E) Diagnóstico Paciente con lesión a la citología UPC. Diagnóstico Biopsia dirigida en zona alterada. PAP con alteración viral Biopsia. Colposcopía no veo Z. transformación INSATISFACTORIA curetaje. Información citológica es más amplia que la biopsia parcial (discrepancias CONO diagnóstico) supongamos que la citología me dice probable carcinoma in situ le hago una colposcopia no veo la zona de transformación y todo lo q veo es normal , puede ser que la

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zona de transformación esta fuera de mi vista y ahí lo q hay q hacer es tomar un curetaje, si no puedo hacer un curetaje o el curetaje sale suboptimo voy a tener q hacer un cono o sea sacar toda la zona de transformación. El cono es una biopsia grande incisional en el cual sacamos bajo anestesia en la cula sacamos con un asa electroquirurgica toda la zona de tranformación Colposcopia Satisfactoria

(-) Atípica

Insatisfactoria No introducir dilatadores, sondas, ni realizar legrado uterino antes del cono. Base del cono incluirá toda la ZT (test Schiller= teñir con lugol), altura y profundidad de acuerdo a edad de la paciente (ZT) Cono: abrirlo y fijar células con formalina al 10%.

TRATAMIENTO Dependerá de los hallazgos histológicos ( una vez tenida la biopsia) a) HPV o NIE I: Observación x 6 meses o Tto destructivo local. b) NIE II o III : Cono diagnóstico c) Sospecha de Ca. Micro invasor . Cono diagnostico. d) Ca invasor: etapificación clínica y tto según Etapa. NIE bajo grado 1/3 regresan espontáneamente (6 m)

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2/3 persisten o progresan. Objetivo: Eliminar lesiones visibles, por medios físicos, quirúrgicos, QT o inmunológicos. O en mujeres jóvenes podemos hacer un tto conservador y observarlas únicamente La observación va depender del numero de parejas sexuales que tenga la paciente o del grado de compromiso q tenga para hacer un seguimiento Criterios para aplicar terapia: Nº y tamaño de lesiones. Ubicación y sensibilidad de la zona. Condiciones generales de la paciente. Presencia de gestación. Disponibilidad de agentes terapéuticos. Costos. Cirugía: Tto Condilomas acuminados. También para estas lesiones , puede ser: Criocirugía con oxido nitroso. Cauterización por calor o eléctrica. Agentes cáusticos: ácidos bicloroacético y tricloroacético.al 20% Otros: Podofilina e Imiquimod crema local al 5% (inhibe desarrollo de HPV) solo para los condilomas Cauterización por asa Leep: ventaja de obtener muy buena muestra (confirma diagnóstico y descubre lesiones ocultas) Inmunología: estimulantes inespecíficos (Isoprinosine, y interferon) los resultados han sido bastante malos Tomar medidas para evitar reinfección por HPV. a)NIE I con o sin signos de cervicopatía por HPV A. NIE I limitado al exocérvix (tto destructivo local, crioterapia o diatermocoagulaciòn) b. NIE I con epitelio neoplásico endocervical (curetaje endocervical + ): - escisión con asa electroquirúrgica - conización asa leep - Cono frio (contraindicacion de la pac para realizar un asa) C. NIE I con compromiso endocervical por HPV: - tto (lo mismo punto B) NIE alto grado

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Tratamiento: mediante procedimientos físicos destructivos locales (PFD) o cirugía. , tto destructivos locales ya no lo estamos haciendo y atodas las pacientes le estamos ofreciendo cirugía  asa de leep PDF: Diatermocoagulación (DTC) Electrocauterio. Láser CO2. Crioterapia (el más utilizado) Crioterapia: Aplicación de frío en zona a destruir. Muerte celular ocurre a - 10 ºC. Sonda produce hasta - 60 ºC. Congelar 3 a 4 min/ 1 vez (halo > 4mm) Condiciones para crioterapia: Certeza de no existencia de Ca invasor. Lesión y ZT visibles es toda extensión. Concordancia diag citología- CP-Bp. Seguridad que no existe lesión en CEC (curetaje (-)) Superficie compatible con diámetro de sonda. No exista compromiso neoplásico de glándulas endocervicales. Seguimiento y control de Crioterapia: –

PAP y CP ( 4 ó 5 m) si son (-) SANA. Si yo le repito el pap muy precozmente van a venir todos estos cambios de regeneración y me va volver a salir alterado

–

Seguimiento PAP-CP c/6 m hasta 2 años, luego control anual.

–

Persistencia o recidiva

cirugía (resección electroquirúrgica o cono)

Técnica quirúrgica: –

Resección electroquirúrgica de ZT con asa Leep o Cono quirúrgico. Lo vemos reservado a la NIE 2 o a la NIE 3 o cuando tenemos sospecha de un cáncer microinvasor

–

Asa leep en :

–

Lesiones extensas. Tto CEC, resección de glándulas comprometidas y lesiones visibles. Ventaja de obtención de buena muestra.( toda la UEC) Bordes quirúrgicos evaluables. Cono quirúrgico en:

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ZT no visible en toda su extensión. Lesión profunda en el CEC. Compromiso extenso glandularo endocervical Discordancia PAP-CP-Bp. Donde la citología me informa una lesión de grado mayor que el yo este viendo o el q este informado en la biopsia pk puede ser q tome la biopsia de una zona inadecuda o hay algo q yo no vi y esta esa lesion Curetaje (+) para lesión de alto grado. PDF en ZT no cura la lesión. Toda paciente con sospecha de lesión invasora o microinvasora no precisada con procedimientos diagn ambulatorios. Hablamos de cáncer microinvasor aquel q invade de en la zona basal menos de 3mm de profundidad y que no tiene en esa zona invasiones microvasculares y que mida menos de 7mm en extension Seguimiento: Estudio colpo-citológico a los 6 meses y seguimiento anual. NIE de alto grado pueden tratarse con histerectomía en pacientes con: Patología uterina o anexial asociada. Lesión en bordes del cono. Compromiso de fondos vaginales. “Este TTO no agrega > seguridad al cono” Tratamiento NIE bajo grado o HPV

Tratamiento NIE alto grado

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Entonces para la NIE de alto grado colposcopia es normal y la UEC no la vemos completa, le hacemos un curetaje endocervical si el curetaje sale + le vamos a hacer un cono pk no veíamos toda la lesión y si el curetaje sale - y un pap alterado vamos a reevaluar y repetimos el pap , si el pap vuelve a salir alterado le vamos a hacer cono Toda paciente que se hace un cono tengo q reevaluarla con long de cuello cuando se embaraze pk tiene más riesgo de parto prematuro , RPM, o en pacientes q cicatrizan diferente en el cuello se va formar una estenosis y esa paciente puede quedar infértil Termocoagulacion y la crioterapia no le va acortar el cuello pero si le puede generar una estenosis En lesiones multifocales tengo que tratarla como la que tenga el mayor grado El 90% del cáncer es escamoso, solo el 10% son adenocarcinoma.

Flavia Rivera Estrada

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8.- Cáncer del Cuello uterino Dr bertoglia factores de riesgo edad de primera relación sexual promiscuidad con las características de tu pareja pariedad NSE Tanto el VHS como el cáncer cevix son marcadores de pobreza o riesgo social Este es el virus papiloma un virus encapsulado La trasmisión es atra vez de las relaciones , es un virus que migra hacia las capas mas profundas, una persona que empieza a tner relaciones hoy , a las 24 semanas tiene una prevalencia del 40% de HPV , y la prevalencia del virus papiloma tiene q ver con la edad Si uno cruza la edad de la primera relación con lesiones premalignas, describe un grafico en que al final la edad de primera relación sexual con la cant de lesiones premalignas son indirectamente proporcionales , es decir a menor edad de inicio de relaciones mayor presencia de lesiones premaalignas Hay un porcentaje no despreciable de personas que tienen lesiones preinvasores en que mas del 50% va involucionar espotaneamente De un millón de VHS ,10000 va tener cáncer Cuando uno habla de lesiones de bajo grado corresponde a NIE uno en la patoloagia y NIE 1 en la citología, en estudio colposcopico lesiones hasta NIE 1 Lesiones de alto grado NIE 2 NIE3 y cáncer invasor Definición Alteración celular del epitelio del cérvix , q se manifiesta a través de signos precursores de lenta y progresiva evolución

Introducción: Neo maligna ginecológica más diagnosticada en el mundo CaCu: problema salud pública en CHILE: 2 muertes al año Incidencia anual de 1500 casos nuevos (Chillán 40 casos nuevos )

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Tasa mortalidad: 9,6 / 100 000 mujeres 20-44 años: 1a causa de muerte 45-59 años: 3a causa de muerte 5º cáncer en mortalidad Primer lugar en AVPP Impacto social y económico, afectando a mujeres relativamente jóvenes y en edad reproductiva Un problema de salud particularmente de países en desarrollo Ca de cérvix es un marcador de pobreza

En todos los casos hay infección con virus papiloma subyacente y la progresión de la lesión precursora kasta ca de cérvix es a través de 20 años El 95% de la mujeres nunca se ha sometido a un pap Mas del 80% con dg viven en países desarrollados

Costo efectividad:

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Tto lesiones preinvasoras: simple, bajo costo, con un 100% de curación y mínimas complicaciones. Tto CaCu: 10-12 veces superior al preinvasor, complejo, altamente especializado. Sobrevida a 5 años < a 35% en etapas avanzadas. El gran drama es que no podemos lograr la cobertura necesaria (80%) Etiología: Desconocida Zona de transformación: unión entre: Exocervix: epitelio escamoso estratificado Endocervix: epitelio cilíndrico Factores de riesgo asociados: Factores de riesgo CaCu Edad precoz iniciacón sexual , < 17 años Número de parejas sexuales, > 6 Pareja masculina de alto riesgo HPV ( subtipos 16/18/31 , co-factor más importante ) Virus herpes simplex tipo 2 Tabaquismo VIH

Diagnostico colposcopico hasta NIE1 Alrededor del 5 % de personas q tiene el virus pailoma va llegar a presentar un lesión neoplasica Ca CU Anatomía patológica e histología Concepto cáncer microinvasor/ invasor

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Clínica, diagnóstico y etapificación Tratamiento, pronóstico y seguimiento CaCu en situaciones clínicas especiales Anatomía patológica: Lesión exofítica/endofítica/ulcerativa Tumores exofíticos(“coliflor”): Más frecuentes, origen exocérvix Crecimiento hacia canal Masa friable, sangramiento fácil, puede infectarse Generalmente histología escamosa Tumores endofíticos(“barrilete”): Origen canal endocervical Crecimiento en profundidad e infiltración estroma adyacente: “cuello en barrilete” Generalmente adenocarcinomas Tumores ulcerosos(“cráter”): Reemplazo cuello y 1/3 superior vagina por cráter necrótico. Infección frecuente Riesgo fístulas vésico y rectovaginales Histología: 87% CaCu de tipo escamoso Resto: Adenocarcinoma (10%) subdiagnosticado porque esta dentro del canal Carcinoma mixto Sarcoma Linfoma Melanoma Tu carcinoide Metastasis Tu secundarios Carcinoma microinvasor Transición entre NIE y Ca invasor franco Evalúa la profundidad de invasión estromal Definición: invasión del estroma < 3 mm de profundidad y 7 mm de ancho, que no invade los espacios linfáticos vasculares (FIGO : Ia1 ) % MM ganglionares: 0,21% El tto puede ser menos radical Carcinoma invasor Definición : invasión estromal que excede los 3 mm en profundidad ( FIGO Ia2 y superior ) 90%: escamoso 10-15%: adenocarcinomas, adeno-epidermoides

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Las clasificaciones histológicas y las por grado de diferenciación se correlacionan poco con el pronóstico Cuadro clínico: microinvasor •Asintomático •Sospecha: citología alterada •colposcopía y biopsia sugerente •Diagnóstico definitivo: pieza quirúrgica (conización, histerectomía)

ca invasor •Edad promedio: 45-50 años •De acuerdo tamaño, extensión y tipo de lesión:”sangrado vaginal y flujo vaginal anormal” •Genitorragia: síntoma más significativo •-indica rotura superficial epitelial •-espontánea, dp coito (sinusorragia), maniobras aseo vaginal •Flujo vaginal patológico: •- frecuente, inespecífico •- sanguinolento y de mal olor •OTROS: •Dolor: tardío, traduce compromiso pared pelviana. Localización: región posterior pelvis, con distribución ciática. •Síntomas urinarios: alteración frecuencia miccional, incontinencia por fístula urovaginal, compromiso parametrial (obst ureter y hidroureteronefrosis) •Compromiso rectal :fístula rectovaginal •Edema EEII :linfoedema uni o bilateral •Anemia, baja de peso, caquexia (Ca avanzado)

Diagnóstico Ca invasor: Especuloscopía: visualización directa Pap (citología), colposcopía con biopsia dirigida(histología), curetaje endocervical Conización:discordancia citohistológica Diagnóstico diferencial Ca invasor Eritroplaquia cervical: (ectropión, lesiones inflamatorias, úlceras traumáticas o asociadas a ETS ) Lesiones polipoídeas (simulen Ca exofítico) Ca con compromiso contiguedad cuello (ca endometrio ) Metástasis: RARO Vías de diseminación: 1. Extensión local: vagina, cuerpo uterino y parametrios. Luego, pared pelviana, vejiga, recto. 2. Diseminación linfática: ordenada: i. gg paracervicales- gg pelvianos (obturadores, hipogástricos, ilíacos externos)- gg ilíaco común- paraaorticos- mediastinicos- supraclaviculares. Especialmente la cadena iliaca 3. Diseminación hematógena: tardía,20% de las fallecidas (hígado, pulmón, hueso, cerebro)

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Esencialmente la diseminación es por vecindad y va corresponder a como lo vamos a etapificar Etapificación clínica CaCu (FIGO) Biopsia (+): Evaluación en un comité oncológico Base etapificación: examen clínico realizado por un examinador experimentado Ante la duda del estadío, debe optarse por el estadío más temprano Métodos etapificación: ex físico, laboratorio, estudio con imágenes y endoscópicos Estudio de etapificación Laboratorio general: en todas las pacientes Hemograma completo Orina completa y URC Glicemia Creatininemia Métodos clínicos y imagenológicos recomendados por la FIGO: Inspección Palpación Curetaje endocervical Histeroscopía Rectoscopía – citoscopía – pielografía Radiografía toráx y esqueleto TAC de abdomen y pelvis RNM Pensar siempre en costo y demora de exámenes. Cistoscopía, rectoscopía, rx toráx: bajo rendimiento en etapas iniciales ( Ia,Ib, IIa ) sólo retrasan el inicio TTO. Otros exámenes “no siempre disponibles”: - Linfografía, TAC, cintigrama oseo. -

Etapificación clínica por FIGO Etapa 0 : carcinoma in situ Etapa I : carcinoma limitado al cervix Ia:Ca invasor identificable sólo por microscopía mas alla de la membrana basal Ia1:invasión estroma menor 3 mm profundidad y extensión en superficie de hasta 7 mm y sin compromiso linfovascular  hasta aquí es microinvasor y hasta aquí yo podría hacer una histerectomía o un cono como tto Ia2: invasión estroma entre 3 y 5 mm profundidad y extensión en superficie de hasta 7mm Ib: Ca invasor, macroscópico Desde Ia2 a Ib1 podemos hacer histerectomía radical 143

Ib1: lesión menor 4 cm Ib2: lesión mayor 4 cm Etapa II:Ca se extiende más alla cérvix; pero no alcanza la pared pélvica o el 1/3 inferior de la vagina IIa : compromiso vagina, sin invasión parametrios IIb : compromiso parametrios Etapa III: Compromiso pared pelviana, de 1/3 inferior vagina o presencia de obstrucción ureteral. IIIa : invasión de 1/3 inferior vagina ( sin llegar hasta pared pelviana si hay compromiso de para de parametrios ) IIIb : extensión a una o ambas paredes pélvicas, hidronefrosis o riñon no funcionante Etapa IV: Invasión de recto y/o vejiga (confirmado con biopsia ) o extensión más allá de la pelvis verdadera. IVa : compromiso mucosa recto y/o vejiga IVb : extensión fuera de la pelvis o metástasis a distancia

Etapificación quirúrgica Sin reconocimiento oficial Base: diseminación linfática preferencial del CaCu a ggs pelvianos. Identificar sitios potenciales de MM, mediante linfadenectomía selectiva de los ggpélvicos y paraaórticos. Permitiría RX más selectiva, asociado a gg de menor tamaño tumoral Tto por etapificación clínica: Considerar estadío clínico, edad, patologías asociadas, complicaciones tto La cistocopia y la rectoocopia según el profe no sirve de nada Nos quedamos con el TAC como complemento Pilares tto:

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Estadíos iniciales: cirugía de preferencia, asociado o no a radioterapia ( Ia1 , Ia2 , Ib1 ) - Acá Cx y Rx : mismas tasas sobrevida Estadíos Ib 2 y más: radio y quimioterapia de preferencia Porque operar? Porcentaje de curaciones elevados Lo que define el tto quirúrgico es el tipo de cáncer y la edad de la paciente junto con su deseos de fertilidad IA1 hiterectomia tipo 1 o con escinsion cervical en mujeres que deseen sensibilidad futura ( 3mm de prof y 7mm de extensión) bastaría con el cono terapéutico IA2 y IB1  con deseos de fertlidad futura , histerectomía radical ( cuello , parametrios y linfadenectomia

Hiterectomia tipo 2 (gg 5 a 7%) el uretet no lo movemos pero si hacemos linfadenectomia Complicaciones Cx - Rx Tep < 1% Disfunción vesical 4% Fístulas 2,5% Linfocele 2,5% Infección pelviana Destrucción de los ovarios y estenosis vaginal grave 50% Fístulas GI y/o del tracto urinario 2% Rectitis, cistitis actínica 3% La mas lesionad es la vejiga después el ureter Especificas  disfunciones vesicales Tardias difunciones urinarias Para preservar la función ovárica, asociado a un riesgo de MM ovárica < 1% CaCu escamoso y de 1,7% para el asenocarcinoma, se prefiere Cx en estadíos iniciales

Tto específico por etapas: Etapa Ia1 De elección: histerectomía total extrafascial simple ( MM gg: 0.21% ) De excepción : Conización cervical ( preserva fertilidad, siempre con márgenes conización (-), correcto seguimiento ) Braquiterapia: contraindicación Cx Etapa Ia2 : De elección: histerectomía radical con linfadenectomía pélvica

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Riesgo de MM gg 10% De excepción: braquiterapia Radioterapia pélvica externa no recomendada Etapa Ib1: CX y Rx por separado: % de curación 85-90 % Histerectomía radical tipo piver II (disección parametrio hasta tunel ureteral, manguito vaginal ) más linfadenectomía pelviana bilateral. Evaluar disección gg lumboaórticos Radioterapia pélvica externa por 5 semanas, continuando con braquiterapia ¡¡hasta aquí se opera !! Etapa Ib2: Rx + Qx Hasta 50-60% compromiso linfático pelviano Radioterapia externa pelviana x 5 semanas, 2 sem descanso, seguido de braquiterapia. Quimioterapia asociada: cisplastino, 40 mg/m2 , 1 vez/semana x 5 ciclos Evaluar histerectomía extrafascial postRx ( disminuye recidivas y complicaciones; no mejora sobrevida ) Etapa IIa y etapa IIb : Qx +Rx Quimioterapia, radioterapia externa pelviana, braquiterapia. En Tu gran tamaño, componente endocervical importante, frente a compromiso parametrial incipiente: evaluar cirugía post-tratamiento Etapa IIIa y etapa IIIb: Rx + Qx Quimioterapia Radioterapia externa pelviana + braquiterapia Radioterapia externa a nivel de ambas regiones inguinales Etapa IV a : Evaluar tto curativo (quimioterapia asociada a radioterapia externa pelviana ) o radioterapia en dosis paliativas de acuerdo a condiciones de paciente. Etapa IV b : Tto paliativo del dolor, sangramiento vaginal, radioterapia paliativa. El rol de la linfadenectomia , es fundamentalmente pronostica , con más de dos ganglios positivos hay que dejar para q se haga quimio

Pronóstico:depende de … 1-Estadío clínico: correlación directa Estadio

Sobrevida a 5 años

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Microinvasor-IA1 98%-100% IB 85%-90% II B 65% III B 35% IV A 16% IV B 0% Independiente de la etapa es el compromiso ganglionar y el grado de penetracion 2- Tamaño tumoral: Factor prónostico independiente El potencial de diseminación linfática y recidiva local aumenta proporcionalmente al tamaño tumoral Operar cuando es menor a 3cm 3-Profundidad de invasión estromal: Base del concepto de ca microinvasor Correlación con compromiso linfático 4- MM linfáticas:Peor pronóstico con gg pélvicos y aórticos comprometidos, le mencionaba que en la etapa IA1 cuando hay compromiso linfovascular ya hablamos de cáncer invasor 5-El tipo histológico mucho mas agrsivo es el adenocarcinoma subtipo 18 6-El grado de difrenciacion : entre mas diferenciado mejor pronostico Compromiso ganglionar por estadío Ia1 0,5% respetar la cadena ganglionar Ia2 5% ya hay linfaadenectomia 1. Etapa I: 15 % 2. Etapa II: 25 – 40 % 3. Etapa III: al menos 50 % de compromiso Recidivas 40% pacientes dp del tto inicial Mayoría primeros 2 años Recidivas centrales : sangrado o flujo vaginal Recidivas regionales: dolor pelviano + edema EEII + Obstrucción ureteral Tto: depende del tipo de recidiva , tipo de tto originalmente empleado, condiciones generales paciente. En etapas precoces la recidiva alcanza de un 3 a 5 % El 50 % de las pacientes que recurren lo hacen dentro de 1 año Seguimiento:

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Control cada tres meses los primeros 2 años Control cada 6 meses del 30 a 50 año Control anual desde el 50 año en adelante Cuando ocurre antes de 5 años hablamos de resistencia CaCu durante el embarazo Incidencia: 1 en 2000 Síntoma habitual: sangrado vaginal 20% asintomáticos Embarazo no empeora pronóstico Ca Vía parto no afectaría la sobrevida Estudio: biopsia, evitar curetaje endocervical, utilidad RMN por ex físico dificultoso CaCu durante el embarazo: TTO Respetar principios morales, éticos, religiosos de la paciente. Primera mitad embarazo: tto por etapa, pérdida fetal inminente 2o , 3o trimestre: esperar viabilidad fetal, planificación parto, inicio tto 10 días dp del parto. Carcinoma muñón cervical Producto de histerectomía subtotal Sin diferencias en etapificación y tto Mayores dificultades y complicaciones: En elección cirugía: adherencias cirugía anterior . Radioterapia intracavitaria: cambiar a radioterapia externa, implante transperineal Histerectomía insuficiente y CaCu Ca microinvasor y márgenes quirúrgicos libres: paciente tratada. Ca invasor: radioterapia pelviana + braquiterapia o evaluar nueva cirugía como parametrectomía radical .( parametrios, 1/3 sup vagina, linfadenectomía )

 La atención primaria seria dada por la vacuna  Atención secundaria pap trat de lesiones d bajo grado?  Atención terciaria quimio y radio

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9.-CANCER DE OVARIO Dr. Jorge Felipe Muñoz Muñoz

EPIDEMIOLOGÍA CANCER OVARIO. • • • • • • •

Su incidencia es máxima en la sexta década de la vida. (desde los 50 á debiéramos pensar en este cáncer, el mas común es el epitelial 80%) Novena causa de mortalidad por cáncer en la mujer chilena. Segunda causa de muerte entre los cánceres ginecológicos (incluye mama) después del cáncer de cérvix en Chile. Primera causa de muerte por cáncer ginecológico en USA y es la 5° causa de muerte por cáncer Pero de todos los cánceres ginecológicos es el más letal (80%) Letalidad: – N° de Fallecidos por la enfermedad/ N° de afectados Mortalidad: – N° de fallecidos por la enfermedad/ Población Grl.

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La mortalidad del ca ovario no ha variado nada en los últimos 10 á, se cree que empezara a bajar cuando se use taxol en todas las pacientes como quimioterapia. A diferencia del ca de cuello que ha bajado bastante , esto debido a que para el ca ovario no hay método screening como el pap.

MUERTES POR CANCER DE ORIGEN GINECOLOGICO. CHILE 1998. • • • • • • • •

Ca de mama Ca de cuello uterino Ca de ovario Ca del útero, no especificado Ca de cuerpo uterino Ca de vulva Ca de vagina Otros y no especificados

•

Mortalidad en Chile por cáncer ovárico: * 4,4 por 100.000 La mortalidad no ha variado significativamente en los últimos 50 años: * 32% en el período 60-63 * 37% en el período 79-84 La sobrevida media se ha duplicado en los últimos 20 años. (si bien las pctes se siguen muriendo, la sobrevida y la calidad de vida es mucho mejor)

•

•

982 43,1% 728 31,9% 299 13,1% 109 4,7% 93 4,1% 33 1,4% 16 0,7% 19 0,8%

CA GINECOLOGICO. EDAD DE FALLECIMIENTO. CHILE, 1998.

• • • • • • •

En países desarrollados es la principal causa de muerte por cáncer ginecológico ( por que en países desarrollados no hay ca de cuello, es un indicador de subdesarrollo) En 1994 se registraron 24000 casos nuevos en EUA y 13600 muertes. A pesar de avances, la supervivencia apenas se ha modificado en las dos últimas décadas (39% en 1990) Se discute si la alta mortalidad es sólo consecuencia de ineficiencia en el diagnóstico precoz, o la gran agresividad biológica de este tipo de cáncer Mayor riesgo en poblaciones con "estilo de vida urbano occidental". La población urbana tiene entre un 20 y 50% mayor de riesgo respecto a la rural dentro de la misma área geográfica. La raza blanca tiene un riesgo 50 a 70% mayor que la negra.

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FACTORES DE RIESGO 1. 2. 3. 4.

5. 6.

Nuliparidad Edad Lactancia tiene un rol protector al igual que el embarazo: por que durante ese periodo no están ovulando Anticonceptivos orales son protectores : al evitar la ovulación, ya que cada 28 dias se está expuesto a la ruptura de un folículo y producto de todo el proceso de cicatrización y remodelación puede ocurrir algún error en que las celulas ya no sigan un patrón de crecimiento y rerparacion normal, produciendo células tumorales Contacto con asbesto : factor agravante (se encuentra en el talco y antiguamente las mujeres e echaban talco en los genitales, y este tiene la capacidad de migrar hacia la cavidad peritoneal) Antecedente familiar o personal de cáncer de mama, colon, endometrio.( Sd.Lynch II: aquellas pctes que tienen ca de colon tienen mas riesgo de hacer ca de ovario y visceversa, puede darse que una pcte tenga los 2 canceres o que una hermana tenga un tipo y la otra tenga de otro tipo) El cáncer colo-rectal hereditario no polipósico se subdivide en Síndrome de Linch I y II: En el Lynch I los tumores están limitados al colon, mientras en el Lynch II se suma además, una alta frecuencia de cáncer en el endometrio, uretra, pelvis, adenocarcinoma de estómago, intestino delgado, ovario, páncreas y tractus biliar

7. 8. 9.

5% de todos los ca de ovario tienen una correlacion familiar Familias portadoras de oncogenes de Ca. de ovario.( BRCA 1 , BRCA 2) también para ca mama Raza anglosajona

FACTORES PROTECTORES • • • • • •

Multiparidad ACO :disminución del riesgo en un 40% a los cuatro años de uso Lactancia Edad primer embarazo: mientras más precoz menos riesgo. Ligadura tubárica : evita que lleguen noxas desde el ambiente extracorporal Ooforectomía bilateral: disminución del riesgo en un 95%, no tiene un 100% por que el epitelio ovárico es un epitelio igual al epitelio peritoneal, por lo que en pctes con alto riesgo de hacer cao v pueden hacer un cáncer primario peritoneal que es igual a un ca de ovario, no son distinguibles histopatologicamente.

ANATOMÍA PATOLÓGICA • • • • •

Derivado del epitelio celómico: 90% Derivado de las células germinales (ovocito): 4% Derivado del estroma gonadal específico (cel de la granulosa y teca): 5-10% Derivado del estroma gonadal no específico (fibroblastos, tej conjuntivo, miocitos): 2% Metastásicos: 10% (total neo ovario: Tumor de Krukemberg: metástasis en el ovario de un tumor originado en el tubo digestivo, estomago o colon)

CANCER DE OVARIO EPITELIAL • • • •

Prevalencia de 30-50/100.000 hab. en Países desarrollados Tendencia al aumento en últimas décadas Frecuencia 3 veces menor en países pobres, porque la sobrevida en esos países es menor. Representan al 81% de los tumores ováricos malignos en las mayores de 50 años

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• • • • • • •

Adenocarcinoma seroso: 47% Adenocarcinoma mucinoso: 12% Adenocarcinoma endometrioide: 15% Adenocarcinoma de células claras o mesonefroide : 5% Tumor de Brenner maligno Carcinoma indiferenciado: 21% Tumor mixto mesodérmico

ADENOCARCINOMA SEROSO • • • • • • •

Es el màs frecuente de ca ovárico Es bilateral 50% casos Quístico, multiloculado con prolongaciones papilares El líquido es turbio y hemorrágico Según el patrón papilar se divide en 3 grados (g1-g2-g3) La invasión capsular ocurre en cualquier grado Cuerpos psammoma se encuentra en 32% de ellos (REACCIÓN HUESPED CONTRA TU)

ADENOCARCINOMA MUCINOSO • • • • •

Es 3-10% de todos los canceres 25% casos bilateral Quistico ,multiloculado y pueden alcanzar diámetro grande (50 cm) Presentan frecuentemente areás sólidas y proyecciones papilares Al interior tienen mucus que si se rompe puede dar una complicación llamada pseudo mixomas peritoneales. El seudo mixoma peritoneal es una rara entidad que se asocia a tumores mucinosos rotos; se producen implantes peritoneales del tumor mucinoso que continúan secretando mucina.

TUMORES DERIVADOS DE CÉLULAS GERMINALES • • • • • • • • • •

Disgerminoma: 48% el más común. Tumor del seno endodérmico: 22% Teratoma inmaduro: 18% , el maduro es benigno y el grado de madures esta dado por la presencia de tejido neurológico en su interior. Tumor mixto de células germinales:8% Carcinoma embrionario: 4% Coriocarcinoma Gonadoblastoma Poliembrioma Corresponde al 59% de todos los tumores ováricos malignos en las menores de 20 años. Marcadores tumorales: – LDH: marcador típico de disgerminoma, muy inespecífico. – α AFP: marcador típico del tumos del seno endodérmico. – β- HCG : marcador de coriocarcinoma.

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•

El 50% de todos los tu germinales son sólidos

DISGERMINOMA • • • • • • •

El más común de tumores células germinales Es el equivalente femenino del seminoma en el hombre. Son iguales a la histología. Radiosensible y Quimiosensible, responden muy bien. Bilateral 10-15% de los casos Marcador inespecífico LDH Ocasionalmente tiene células sincicio trofoblásticas responsables de producción de B-HCG. – Puede ser puro(solo con LDH) o impuro ( con algunas ramas de otras líneas celulares) Tiene un buen pronostico con una alta tasa de cura aun en grados metastasicos

TUMORES DERIVADOS DEL ESTROMA GONADAL ESPECIFÍCO • • • • •

Tumor de células de la granulosa Tecoma maligno Tumor de Sertoli-Leydig Ginandroblastoma Tumor de células lipídicas

TUMORES DERIVADOS DEL ESTROMA GONADAL NO ESPECIFÍCO • •

Sarcomas Linfomas

CANCER DE OVARIO: METASTÁSICO • • • •

Tumores intestinales (Tumor de Krukenberg) Tumores de la Mama Tumores del Endometrio Linfomas extragonadales

MOTIVOS DE CONSULTA EN CANCER DE OVARIO • • • • • • • •

Distensión abdominal 47% Baja de peso 19% Autopalpación de tumor 13% Polaquiuria 13% Hallazgo 13% Alteración de flujos rojos 9% Anorexia 6% Flebotrombosis 4%

• • • •

Dispareunia 2% Fiebre 2% Rectorragia 2% Constipación 2%

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“Sólo el 25% de los Ca de Ovarios al diagnóstico no se han diseminado.” El 75 % están en etapa III

CLINICA • • •

Más del 80% de los tumores se encuentran en mujeres post menopáusicas. 30% de las neoplasias ováricas en la post menopausia son malignas Sólo el 7% de los tumores ováricos en la perimenopausia son malignos

Clínica: SIGNOS • Tumor palpable ( 5 cm, antes no lo voy a palpar) • Ascitis : muy común en los epiteliales avanzados • Ovario palpable en la post menopausia . normalmente estos se achican y no debieran ser palpables. Características clínicas de masa anexial

DIAGNOSTICO Y DETECCION TEMPRANA •

• • • • • • •

Marcadores tumorales séricos – CA 125 ,LDH, CEA – OVX-1, M-CSF, CA-15-3, CA-19-9 y TAG 72.3 – HCG y Alfafetoproteina Ultrasonografía transabdominal. Examen pélvico Ultrasonografía transvaginal. Ultrasonografía doppler de flujo en color Tomografía axial computarizada Imágenes de resonancia magnética nuclear Ninguno de estos marcadores es diagnostico, solo sirven para el seguimiento y control.

Marcadores Tumorales •

HCG: baja sensibilidad alta especificidad Se puede encontrar en: - disgerminoma mixto - coriocarcinoma - carcinoma embrionario - tumor mixto de células germinales

•

ALFAFETOPROTEÍNA: alta especificidad baja sensibilidad Se puede encontrar en - tumor de seno endodérmico

•

- teratoma inmaduro - carcinoma embrionario - tumor mixto de células germinales CA-125 • Es glicoprotreína alto peso molecular. • Se detecta por radioinmunoanálisis usando ac monoclonal. • Es producido por tu epitelial tipo seroso y endometroide. • Valor mayor de 40 u/ml es positivo • Es específico pero poco sensible. – Solo sirve en las pctes post menopáusicas, antes es muy inespecífico. • Positivo en 80% de ca ovarios avanzados , y en 50% de estadios I • Es el indicador principal de monitoreo, tratamiento y pronóstico. • También se eleva en endometriosis, miomas, PIP, embarazos, pancreatitis , hepatitis , apendicitis, menstruación.

PRONOSTICO • •

Depende del estadio en que se encuentre el tumor y la etapificación es “quirúrgica”. Sobrevida a 5 años – 90% para estadios precoces ( confinados al ovario) – 35% ,para estadios avanzados

ESTADIOS F.I.G.O. (no hay que manejarlo) Estadio I: Tumor limitado a los ovarios. Ia: El tumor afecta a un solo ovario y no hay ascitis. No existe tumor en la superficie externa, cápsula íntegra. Ib: El tumor afecta a ambos ovarios y no hay ascitis. No existe tumor en la superficie externa, cápsula íntegra. Ic: El tumor afecta a uno o ambos ovarios, con tumor en la superficie, o con cápsula rota, o con ascitis conteniendo células malignas o con lavado peritoneal positivo.

Estadio II: Tumor en uno o ambos ovarios con extensión pélvica IIa: Extensión y/o metástasis al útero y/o trompas. IIb: Extensión a otros tejidos pélvicos. IIc: Tumor IIa o IIb con tumor en la superficie, o con cápsula rota o con ascitis conteniendo células malignas o con lavado peritoneal positivo.

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Estadio III: Tumor en uno o ambos ovarios con implantes fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos. Metástasis superficiales hepáticas. Tumor limitado a la pelvis menor, pero con extensión histológicamente comprobada al intestino delgado o epiplón. IIIa: Tumor limitado a la pelvis menor con ganglios negativos, pero con afectación microscópica de las superficies peritoneales abdominales. IIIb: Tumor en uno o ambos ovarios con implantes neoplásicos en la superficie peritoneal que no excedan de 2 cm. Ganglios negativos IIIc: Implantes en abdomen de más de 2 cm y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos.

Estadio IV: Tumor en uno o ambos ovarios con metastasis a distancia. Si existe derrame pleural debe ser citológicamente positivo. Metástasis hepáticas intraparenquimatosas.

.

TRATAMIENTO: CIRUGÍA • • • • • • • • • •

Laparotomía media infraumbilical Exploración visual y palpatoria exhaustiva Histerectomíatotal Salpingooforectomía bilateral Citología Omentectomía Apendicectomía Linfadenectomía pelviana Linfadenectomía periaórtica Resección de implantes

Aquí el concepto mas importante es la citoreduccion, tratar de sacar el máximo de tumor.

Cirugía: OBJETIVO • •

Clasificar la neoplasia según la extensión de su diseminación (Etapificación) con tanta precisión como sea posible. Remover tanto tejido canceroso como sea posible (“tratamiento citorreductor”) , mejora la sobrevida, aunque no sea curativo.

Quimioterapia • • •

Se plantea en todos los casos de cáncer extraovárico y en los pobremente diferenciados. Los fármacos antineoplásicos inhiben la división celular, tanto normal como maligna, y por tanto reducen el número de nuevas células formadas. Desde la década de los sesenta se conoce que el cáncer ovárico es sensible a la quimioterapia.

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•

Y la droga de eleccion debe ser el Platino ( Cispaltino o Carboplatino)

Principales esquemas terapéuticos: Epiteliales : -Cisplatino + Ciclofofamida (6 ciclos) tto mas comun - Cisplatino + Paclitaxel (taxol) (6 ciclos) mejora bastante la sobrevida - RADIOTERAPIA?? Germinales: - Bleomicina +Etopósido + Cisplatino -Radioterapia, muy útil.

Sobrevida Cáncer de ovario (a 5 años)

CANCER OVARICO EPITELIAL DE MALIGNIDAD LIMITROFE: Borderline • • • • • • • •

También se conocen como tumores de bajo potencial maligno. Estos tumores tienen lento crecimiento y por tanto son de mejor pronóstico. Son muy diferenciados Tienden a tener poder invasor En casuísticas pequeñas no se ha demostrado la utilidad de quimioterapia incluso la asociada a cisplatino. Tampoco tiene utilidad la radioterapia. De lo anterior se deduce la importancia de cirugía resectiva a repetición en estos pacientes como alternativa terapéutica. Como tiende a aparecer en pctes mas jóvenes la cirugía tiende a ser mas conservadora.

krunkenberg  Fundamentalmente pensar cuando se presenten a tumores bilaterales de ovario, que es el tumor de krukenberg que son tumores solidos bilaterales en que el primario es digestivo. En este caso estaríamos hablando de un tumor de adeno de ovario, pero que es una metástasis de un primario digestivo y hay que buscar siempre el primario para que no recidiva. El krukenber se diagnostica por el típico anillo de sello y siempre se debe buscar el primario, y aunque no se encuentre, está en algún lado

Cáncer de Ovario

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El audio no está desde el comienzo de la clase, así que empezare desde le primera idea coherente del doctor Bertoglia Los canceres de ovario son principalmente de células epiteliales. (aunque también hay un porcentaje menor que alcanza las células germinales) La incidencia es máxima en la sexta década de vida o Alrededor de los 45 años hacia arriba y también en las personas mayores Es la novena causa de mortalidad por cáncer en la mujer chilena o Y segunda causa de muerte entre los canceres ginecológicos o Primera causa de muerte por causa ginecológico en USA  Esto habla de la letalidad del cáncer. Porque el método de pesquisa no es el ideal, ya que es asintomático en un comienzo, sin mostrar sangrado y la causa de consulta al final, será por la masa tumoral, llegando la señora en una etapa avanzada, lo que repercute también en la evolución El riesgo de la mujer de padecer un cáncer de ovario invasivo durante el transcurso de su vida es de Aproximadamente 1/71 (ese es el riesgo relativo dice el doctor) o Y el riesgo de morir es de 1/95  Eso está demostrado fundamentalmente por la letalidad y el momento de pesquisa La mortalidad en Chile por cáncer ovárico es de 4.4 por 100.000 (Se coloca a preguntar por la letalidad del cáncer de cuello uterino y dice que lo dejara como tarea) La mortalidad no ha variado en los últimos años o Por qué no ha variado?? Porque no hemos logrado impactarlo, es problema de diagnostico precoz. Como les decía, vamos a tener éxito cuando el cáncer lo diagnostiquemos en etapas precoces  Por eso el éxito en el cáncer cervicouterino  También hay éxito cuando es un cáncer muy bien diferenciado, como por ejemplo el cáncer de endometrio en la cual la paciente puede llegar a morir de otras causas antes que de cáncer La sobrevida media se ha duplicado en los últimos 20 años gracias a la quimioterapia o Es decir que lo que se ha desarrollado mas son terapias medicas en el tratamiento del cáncer de ovario Tienen más riesgo las población con estilo de vida sedentario o Cuando te hablan de un factor de riesgo que es un estilo de vida, uno piensa al tiro que es por causa genética, ambientales o nutricional  En este caso, fundamentalmente genético La raza blanca tiene un riesgo mayor que la raza negra o Es decir, es claramente un riesgo genético vinculado El tema de la discusión sobre la letalidad o Es que estamos pesquisando el cáncer en una etapa muy avanzada o acaso es que es efectivamente agresiva. LAS DOS  Son canceres agresivos en general  Los pesquisamos tremendamente tarde

Factores de riesgo o Nuliparidad

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o o o o

La edad Contacto con asbesto y talco Antecedentes familiares o personales de cáncer de mama, colon o endometrio Síndrome de Lynch (no sé cómo se escribe)  Síndrome de cáncer familiar, generalmente, ovario, mama, colon y melanoma. Se da en gente de menos de 40 años generalmente y va afectando a familiares de primer y segundo grado. Y las familias con tendencia al cáncer es lo que se conoce como síndrome de Lynch o Familias portadoras del oncogén del cáncer de ovario Brca1, Brca2  El riesgo aumenta en un 25 a 30% en las mujeres con mutación de estos genes  Vinculados al cromosoma 13 Lo habíamos hablado como guardián del genoma con el p51  Acuérdense del cáncer de mama o Transmisión autosómica dominante o Raza anglosajona  Ósea que claramente en el cáncer de ovario, tenemos un factor genético Después dice de nuevo: o Y los factores de riesgo son la edad y la obesidad. Riesgo aumentado en un 50%  Entonces tienen que haber factores hormonales  La dieta alta en grasas también es factor de riesgo o Una de las cosas que se ha vinculado harto en el cáncer, es sobre las personas que ahn estado en tratamiento para embarazarse con medicamentos que inducen ovulación  Pareciera ser que no son los medicamentos, sino que la condición de anovulatoria, que es la condición de base o Lo otro son antecedentes vinculados a cáncer de familia o Y claramente LA GENETICA  En este siglo que viene ahora, así como el pasado fue le era de los antibióticos, lo que ustedes van a observar son las terapias génicas Factores pronósticos del cáncer de ovario (protectores) o Antecedentes relacionados con la reproducción  Paridad, anticonceptivos, lactancia o Cirugía ginecológica  Ligadura tubaria  histerectomía conservando ovario, factor protector en un 33% pero es discutido y no está absolutamente avalado. En algunos estudios aparece como factor de riesgo la extirpación del ovario (supongo que conservar un ovario y que de en el contralateral). Ahí no hay un consenso claro o No puede decir a ciencia cierta si es mejor sacar el ovario o dejarlo como medida preventiva en caso de histerectomía por algún motivo Cáncer de ovario es tercera causa de muerte por cáncer ginecológico con 13,1% después de cáncer de mama y cáncer de cuello Ahora empezó a hablar de las comparaciones de los cáncer y la muerte y menciono cosas del cáncer de cuello uterino que creo que es mejor dejar para el Word de cáncer de cuello uterino

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Ahora comienza a hablar de la etapificacion vagamente, pero lo retomara bien mas adelante o 1A: 1 Ovario o 1B: 2 Ovarios o 1C: 2 ovarios + trasudado que es microscópico y tenemos ascitis con células positivas o Desde aquí hacia adelante, es decir pasando a la etapa 2, la sobrevida a los 5 años está en un 50% con tratamiento incluido  Es decir es un cáncer súper letal Y como empezamos nosotros a pensar en un cáncer de ovario? o Por ejemplo:  Con sangramiento anormal: Cáncer de endometrio o En el cáncer de ovario el rango de edad podría ser desde chicas premenarquicas hasta mujeres de 70 años, y es gente asintomático hasta que se consulta principalmente por masas abdominales o Hallazgos:  Son tumores que tienen excrecencia en la ecografía  Son tumores sólidos  En general son unilaterales Cuando uno los encuentra bilateral, hay que pensar en malignos metastasicos. En estos casos, el pronóstico es malo o

Ecografía simple, ecodoppler y tomografía abdominal y marcado tumoral CA125  Entonces, tenemos una paciente que estaba asintomática y consulta por una masa abdominal, le hacemos la anamnesis buscando los factores de riesgo como ser nulípara, etc, etc… y después de eso, hacemos la ecografía.  La ecografía simple (sensibilidad: 82-91%, especificidad: 68-91%) nos sirve súper harto, ya nos da una imagen de cómo puede ser el tumor, por ejemplo, si es un tumor simple, bien definido, probablemente sea una situación benigna; cuando uno ve irregularidades ya da una idea de problema de tipo neoplasica  La ecografía doppler porque hablamos de angiogenesis en cáncer, es decir de vasos de neoformacion. Es decir vamos a tener una mayor cantidad de vasos y son vasos de baja resistencia. En general el cáncer esta súper bien vascularizado y una de las características es la baja resistencia vascular. Cuando uno se encuentra una masa irregular con doppler de baja resistencia, uno sospecha de un cáncer El doppler es ams especifico que sensible  Marcadores como el Ca125 en los epiteliales. En la mayoría el CA125 actúa como un muy buen marcador (se considera como importante sobre 125). En caso de ser de tipo germinales, BetaHCG o alfa fetoproteina  Y por supuesto el TAC que nos va a decir el grado de compromiso de otros órganos y la ubicación ovárica. El cáncer de ovario a veces puede ser metastasico

Ahora muestra un cuadro donde aparecen los diferentes tipos de cáncer que uno pensaría de acuerdo a la edad cuando nos enfrentamos a tumores abdominales: o Por ejemplo:  Si estuviéramos en lactancia, pensaríamos en quistes funcionales o tumores de células germinales

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 



En las prepúberes uno piensa en tumores de células germinales o en quistes funcionales En mujeres perimenopausicas, quistes funcionales o tumores ováricos epiteliales (LA MAYOR PARTE SON EPITELIALES, Y EL RESTO SON DE TIPO EMBRIONARIO) En chicas postparto o jóvenes el planteamiento es que sean de células germinales y en personas de edad, la idea es pensar en tumores de tipo epitelial que son además los más frecuentes En los epiteliales anda estupendo el CA125

Indicación quirúrgica de masas de ovario: o Quiste de 5 cm persistente, mayor de 6 semanas  La verdad es que lo que hacemos es esperar hasta las 20 semanas o Lesión solida o Masa mayor de 10 cm o Ascitis  También vamos a ir a puncionar o Lesiones de ovario en la premenarquia Clasificación o Epiteliales o Geminales o Gonadales o Estromales o No diferenciados o Metastasicos  Fundamentalmente pensar cuando se presenten a tumores bilaterales de ovario, que es el tumor de krukenberg que son tumores solidos bilaterales en que el primario es digestivo. En este caso estaríamos hablando de un tumor de adeno de ovario, pero que es una metástasis de un primario digestivo y hay que buscar siempre el primario para que no recidiva. El krukenber se diagnostica por el típico anillo de sello y siempre se debe buscar el primario, y aunque no se encuentre, está en algún lado Tumores epiteliales o Son los más frecuentes o Son:  Serosos El más frecuente dentro de los epiteliales  Mucinosos  Endometroides  Tumor de brenner  Tumores de celulas claras  Tumores indiferenciados o Pueden ser benignos o malignos  Benignos: Serosos y los tumores de brenner  Bajo potencial maligno o borderline:

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

Crecen hacia afuera del ovario. El patólogo no es capaz de decirte exactamente si está enfrentado a un cáncer. Son mujeres generalmente jóvenes y crecen mucho más lentamente, pero no se pueden descuidar y hay que mantenerlos en seguimiento. No van a dar lesiones ganglionares pero tienden a crecer por vecindad y repetirse Malignos 90% son carcinoma ovárico epiteliales o El tipo seroso es el más común o Los otros son:  Mucinoso, endometroide, células claras, no diferenciadas o Pero siempre hay que pensar en el más frecuente

Tumores de células germinales o Ahí tenemos el Disgerminoma  Afecta mujeres adolescentes Típico de niñitas de 14 a 15 años y nos encontramos con un disgerminoma, atroz O también después de un parto Es de gente joven  Tienen buen pronostico  La quimioterapia ayuda a resolver el tema o Teratoma  Forma benigna que se llama teratoma maduro y la cancerosa que es el teratoma inmaduro  Son tumores de tipo embrionario  Se encuentran todas las capas embrionarias  Pueden ser benignos o malignos, dependiendo si está maduro o inmaduro  Es uno de los tumores que puede, si tú lo operas por laparascopia, hay que ser muy cauto que no se rompa a peritoneo, porque la peritonitis química que se produce es grave. Es decir que la operación de un teratoma maduro, que parecía sencilla, se transforma en una evolución tórpida y atroz para la paciente. En el teratoma, sáquelo completo y que nunca caiga el contenido dentro de la cavidad abdominal  Teratoma maduro Quiste dermoide Es benigno Afecta mujeres jóvenes Fundamentalmente uno lo va a encontrar de hallazgo o Son gente que quiere quedar embarazada, les cuesta y de repente encuentras el tumor solido en uno de los ovarios En ocasiones puede afectar ambos ovarios El tratamiento es unas quistectomia o Uno saca el quiste dermoide, cuidando que no se te vaya a romper  Teratoma inmaduro

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También afecta a gente joven Son malignos Tratamiento complementario a la cirugía es la quimioterapia posterior  El cuadro clínico es que las mujeres consulten por dolor, por acidez, por reflujo. La verdad es que del punto de vista de la anamnesis es súper variable. Se ha vinculado mucho con la acidez Lo más importante es que te vas a encontrar con una paciente que va a estar con un tumor abdominal y como toda masa pélvica, vas a tener que estudiarla o Cuando tengo una masa asociada a ascitis la probabilidad de que nos estemos encontrando con una lesión de tipo neoplasico es alta Luego se hacen los exámenes ya dichos anteriormente (ecografía, ecodoppler, TAC y marcadores tumorales) y complementar con RNM, colonoscopia, laparoscopia, etc. Que sean necesarios Marcadores tumorales o Tumores Epiteliales: Ca125  Si dicen Ca125 es de tumores de ovario, es casi correcto, pero no lo es, ya que el 90% de los tumores de ovario son epiteliales, pero el resto queda fuera o Tumores germinales: Gonadotrofina corionica y la alfa-fetoproteina Manejo o Hay que operarlos o Y al revés de otros, la cirugía nos dará la etapificacion o En la cirugía lo que se hace es una citureduccion y lo que venga después será dependiendo de lo que encuentre ahí  Primero entramos y tomamos muestra de líquido libre y si no se encuentra liquido libre, le ponemos suero y hacemos lavado. Hay que hacer revisión de toda la cavidad abdominal (importante revisar epiplón y no olvidar revisar el apéndice en tumores de tipo mucinoso) o Estadios:  1 A: Es un ovario  1 B: Ambos ovarios sin ascitis  1 C: Ambos ovarios con tumor solido pero, o está roto o hay ascitis conteniendo células neoplasicas, o en el lavado aparecieron, lo que habla de microimplantes Sobrevida: al pasar al 2 cambia mucho  2 A: Extensión o metástasis a útero o trompas  2 B: Extensión a otros órganos vecinos  3 A: Tumor en uno o ambos ovarios con implantaciones fuera de la pelvis o ganglios  3 B: Los implantes son menores a 2 cm y con ganglio negativo  3 C: Los implantes son mayores a 2 cm y/o con ganglio retroperitoneales positivos  4: Uno o ambos ovarios con metástasis a distancia y si existe derrame pleural, que es bastante frecuente, debe ser citológicamente positivo

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Metástasis hepática y otros, pero uno de los lugares frecuentes es el pulmón El derrame pleural tiene que ser puncionado o

Manejo:  En estadio temprano Histerectomía total y salpingoovoforectomia bilateral Si no hay evidencia de diseminación y pillaste un 1B o 1C en general ya van con bastante frecuencia a quimio  Todos los casos son discutidos por comité  La quimio es algo que ha aumentado la sobrevida de estos pacientes  La cirugía tiene que ser citoreductiva  La mayor parte de los canceres los vamos a encontrar en estadios avanzados, en estadio 3 Y 3C con implantes mayores a 2 cm que tenemos que resecarlos Aquí uno lo que debería hacer es una citoreduccion en la cual el volumen tumoral que va a quedar no debería exceder 1 cm cubico o La citorreduccion exitosa debería dejar menso de 1 cm cubico ya que incide directamente en el éxito de la quimioterapia  Y aun mas, se prefiere que no quede nada (grupos italianos) 

Los buenos resultados están dados por: LA QUIMIOTERAPIA o Es la base, es lo que ha cambiado la evolución, aun en los estadios tempranos. Está basado en 2 drogas:  Carboplatino  Paclitaxel

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10.-Cáncer de Cuerpo Uterino Es la malignidad ginecológica más común en países industrializados Cuarta causa de muerte por cáncer en la mujer después de mama, ,cuello y ovario 8ª mas común de muerte Edad de ocurrencia poco antes de los 50 y después de los 60, enf de la post menopausia (5% en < de 40 años El 97% de estos son Endometriales 3% son Sarcomas : Endometriales y Liomiosacomas Edad media de presentación 61 años (5% en menores de 40 años) 50% de las mujeres tiene factores de riesgo para ello Sobrevida Global cercana al 90% En Chile casi 170 muertes al año Cáncer q mata lentamente Cáncer bien tolerado MUERTES POR CANCER DE ORIGEN GINECOLOGICO. CHILE 1998. Ca de mama

982

Ca de cuello uterino

43,1%

728

Ca de ovario

31,9%

299 13,1%

Ca del útero, no especificado

109

Ca de cuerpo uterino

93

4,7% 4,1%

Ca de vulva

33

1,4%

Ca de vagina

16

0,7%

Otros y no especificados

19

0,8%

CA GINECOLOGICO. EDAD DE FALLECIMIENTO. CHILE, 1998. 80

Mama

0

1

51

147

204

208

201

180

Cuello

0

9

80

130

147

140

139

83

Ovario

1

4

15

39

59

75

65

41

3

10

28

31

21

Cuerpo 0 0

0

Vagina

0

0

0

0

2

2

6

6

Vulva

0

0

0

1

1

4

8

19

165

Empieza a cobrar importancia medida q la población envejece Tb esta vinculado al uso de estrógenos de forma exogenna por ej en el tto del climaterio Factores de Riesgo 1) Edad: (75% de los ca de endometrio en postmenopaúsicas) 2) Obesidad (hasta 10 veces en las mayores de 90Kg) 3) Diabetes Mellitus : el aumento de insulina , dismuye la hormona ligante de estrógenos , por lo tanto hay mas estrógenos libre actuando 4) Nuliparidad 5) SOP 6) Menopausia tardía 7) Aporte exógeno de estrógenosUso de Tamoxifeno ( 7 veces) 8) Antecedentes de Cáncer de Mama. 9) Sobreexpresion de oncogen HER- 2/ neu 10) Años de menstruación 11) Sd metabolico 12) Hiperplasia endometrial: considerada como lesión premaligna , principalmente las con ATIPIAS celulares (Hiperplasia compleja con atipías tiene un 29% de riesgo de transformación en neoplasia a 10 años). o Hiperplasia simple glándulas dilatadas o Hiperplasia complejalas glándulas se agrupan o Hiperplasia atípica  estado precursor de ca de endometrio o Hiperplasia Compleja s/atipías: 3% o Hiperplasia Simple c/atipías: 8% o Hiperplasia Compleja c/atipías: 29% Factores Protectores 1) 2) 3) 4) 5) Clínica

Embarazo Tabaquismo Uso de ACO TRH con progestágeno Receptores de progesterona

Metrorragia de la post menopausia cerca del 80-90% Engrosamiento endometrial ( no mayor de 4 mm en la post menopausia). PAP: con células de adenocarcinoma endometrial . No disponemos de un método de screnning Si no ha sangrado ese end de 7mm Irregularidad menstrual Hematometra

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Piometra Dolor abdominal en región hipogástrica e irradiación sacra, se produce por hematometra o piometra Entonces mujer posmenopausica q haya sangrado eco tv>5mmlesión maligna Anatomía Patologíca Adenocarcinoma endometriode. 90 %  buen pronostico Adenocarcinoma de células claras Adenocarcinoma de células Gigantes Adenocarcinoma seroso papilar: malo , se da en pacientes añosos ,cuando se diagnostica ya hay metastasis e) Adenocarcinoma de células pequeñas f) SARCOMA de endometrio g) SARCOMA uterino (leiomiosarcoma) MUY importante en este tipo de neoplasia es el tipo celular , la que modifica el pronóstico y el tratamiento de los pacientes. a) b) c) d)

G1 , G2, G3 : Lo que determina el grado de pleomorfismo celular , desde levemente diferenciado hasta altamente indiferenciado DIAGNOSTICO - Palpación - Inspección - hemograma Al igual que toda neoplasia es por Histología: tecnicas Legrado Biópsico Biopsia endometrial ambulatoria. Con aspirado acepatado como dg inicial tiene una certeza del 98%  excluir malignidad Biopsia de cuello , en ciertos casos Otros elementos: histerectomía , curetaje fraccionado Histologia habitualmente dentro de los endoemtroides , medianamente indiferenciado El q tiene buen pronóstico es el q este mas diferenciado y va responder mejor a tto con progesterona Y los otros son papilares serosos, carcinoma de celulas claras EL ADENOCARCINOMA ENDOMETROIDE ES EL QUE OCUPA PRÁCTICAMENTE TODO EL ENDOMETRIO (ENORMES) Factores pronósticos

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1) Tipo histológico. 2) Diferenciación histológica 3) Estadio de la enfermedad 4) Invasión miometral 5) Citología peritoneal 6) Metástasis a ganglios linfáticos  criterio de gravedad q cambia absolutamente el pronostico 7) Metástasis en anexos 8) Invasión al cérvix  etapa III TRATAMIENTO :DE ACUERDO A LA ETAPIFICACION F.I.G.O. DEL CANCER ETAPIFICACIÓN ES QUIRURGICA

ETAPIFICACION F.I.G.O. Etapa I : Confinada al cuerpo uterino 85% de todos los o I A: Invade 1/3 interno o I B : Tercio medio Ca de endometrio o I C : Hasta la serosa Etapa II: Compromete el cuello o II A : solo endocervix o II B : invade el estroma del cuello Etapa III: Invade órganos vecinos dentro de la pelvis Etapa IV: Metástasis a distancia Tratamiento En las primeras etpas es quirúrgico Pésimo con quimio Soporte con radio y hormonaterapia En los casos mas leves 5%-7%-10% van a tener micrometastasis al ovario, por eso se hace histerctomia con salpingooforectomia en forma profilectica Necesidad de hacer diseccion linfática: esta definida por la profundidad de la invasión linfática , compromiso superea la mitad o invade al miometrio cirugía Linfadenectomia extendida: IC  linfadenectomia lumboaortica Histerectomía por via laparoscopica y resto por via vaginal, en pacientes añosas Tto complementario o Compromiso ganglionar radioterapia  sobrevida 30% -40% o Etapa III En añosas , obesas o hipetensas (en pacientes q no se pueden operar)

Irradiacion : 70% de cura en estadio I y 50% de cura en estadioIII Hormonoterapia : altas dosis de progesterona 800ug x semana , pero en las endometroide bien diferenciado

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Estadios IA,IB, G1.G2 : sólo Cirugía o HT + SOB + Mango vaginal + Omentectomía. Estadíos IC , superior o cualquier G3 : o Cirugía .más linfadenectomia pélvica y lumboaortica selectiva y Radioterapia complementaria. o El uso de hormonoterapia con Progesterona en altas dosis se a reservada como tratamiento paliativo al igual que la quimioterapia SOBREVIDA En estadios precoces es sobre el 90% a 5 años. Bajando progresivamente, de acuerdo al estadio hasta 12% en estadios avanzados. SARCOMAS Son tu q crecen muy rápidamente Al igual que todos los tumores del tejido conectivo tiene una alta letalidad. No guardan una clara distribución etárea. No responden adecuadamente a Quimioterapia ni a Radioterapia. Los más frecuentes son de tipo endometrial. El leiomiosarcoma se puede confundir con un mioma Uterino (0.1% de los Miomas son realmente un sarcoma). El único tratamiento disponible para esta Neoplasia es la Cirugía

ACORDARSE Uso de la eco 4 a 5 mm  cáncer Importancia de la biopsia ambulatoria La mayoría son endometroide Tto hasta la etapa III histerectomía con radioterapia asociada Evaluara la necesidad de hacer una linfadenectomia q abarque hasta la lumboaortica Evaluara la necesidad de hacer salpingooforectomia por la micrometastasis ovárica

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11-Enfermedad Trofoblástica Gestacional Dr. Jorge Felipe Muñoz M. Hoy vamos hablar de las ultimas enfermedades que tienen una connotación neoplasica maligna , si bien la enfermedad trofoblastica gestacional es una enfermedad benigna, tiene un componente maligno q nosotros tenemos q conocer Es una alteración patológica del huevo una vez que es fecundado y que va provocar una alteración a nivel del corion y que va tener un comportamiento benigno en un 99% de los casos Enfermedad del trofoblasto Lesiones de origen en huevo fertilizado que derivan del corión. Comportamiento benigno o maligno Ausencia o baja precensia de vasos sanguineos Diagnóstico diferencial: metrorragias primer trimestre, aborto, emb ectópico. Asociado siempre a un marcador tumoral :HCG, gran importancia en seguimiento. Tu muy sensible (QT), casi siempre curable. Frecuencia: 1 c/1500 partos; Chile 1.5 c/1000, Asia 1/125 sobre todo en mujeres > de 35 años (Barcellos y cols.,1985; Cruzat y cols., 1985) Factores asociados 1. Historia previa de enfermedad molar i. riesgo repetir 1%, después de 2 episodios: 15-20% ii. Mola Parcial riesgo repetirse:16.7 % iii. Mola Completa :2,5% 2. Edad materna avanzada 3. Nuliparidad 4. Trastornos dietéticos, bajo consumo caroteno, vit A 5. Origen racial : asiáticos, negros 6. Tipificación sanguínea: mamá grupo A, papá O

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7. Tabaquismo Clasificación Histológica ET 1.-Mola hidatidiforme (la más frecuente) 2.- Mola hidatidiforme invasora (corioadenoma destruens) 3.- Coriocarcinoma tu de la células germinales del ovario, y el coriocarcinoma histológicamente no es posible diferenciar un coriocarcinoma q venga de tu del ovario o de una enfermedad trofoblastica, es capas de invadir a través de los vasos sanguineos 4.- Tumor trofoblástico del sitio placentario(TSIT) Estas tres últimas condiciones es lo que se llama hoy en dia neoplasia trfoblastica gestacional. Donde la mola invasora esta invadiendo el miometrio , pero sin dar metástasis y las últimas dos son definitivamente metastasicas

1.-Mola hidatidiforme 80-85% de los tumores del trofoblasto. Es un embarazo intrauterino vellosidades coriales dilatadas formando quistes., habitualmente tienen muy pocos vasos y es por eso que la llamamos hidatidiformes (degeneración hidrópica de las vellocidades coriales Macroscópicamente aparece como un tejido esponjoso, trabecular, lleno de coágulos y vesículas independientes (granos de uva). Las vellosidades presentan grados variables de proliferación del citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto , que es lo que les da la diferenciación, habitualmente es el sincitiotrofoblasto el q mas esta desarrollado El embrión puede o no estar presente: • Mola Completa : Ausencia de Embrión  mas común 10 x mas riesgo de malignisarce •

Mola Parcial : Con Embrión: representa menos de 1/3 de los canceres de mola cerca del 2 % llega a malignisarce

Tres elementos histológicos fundamentales: (para la mola completa) 1. Proliferación del trofoblasto 2. Marcado edema de vellosidades 3. Ausencia de vasos sanguíneos en vellosidades clasificación histológica basada en grado de diferenciación y proliferación del trofoblasto( GI; GII; GIII)

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la eco ha tomado un rol preponderante en el dg de esta patología,sin tener histopatología podemos llegar al dg con una certeza muy alta ecográficamente vamos a ver estas imágenes vesiculares que son como panal de abejas dentro del utero Ahí vemos como las vesículas van invadiendo el miometrio  esto podríamos decir q es una mola invasora

Si yo estoy haciendo un legrado en una paciente en la que sospechamos que tiene un aborto incompleto, estoy limpiando y nos empiezan a aparecer estos granos de uva obviamente que tengo q pensar que puedo estar frente a una mola Es fundamental que después de hacer un legrado tres semanas después pedirle un test de embarazo, pk si el test de embarazo tres semanas después sigue siendo + una de las cosas q debemos pensar es q estemos frente a una mola, si es que no lo mandaron a biopsia , si lo mandaron a biopsia no es necesario

2.- Mola invasora 10-15% de los tumores del trofoblasto. La mas común de las neoplasias trofoblasticas gestacionales Es una mola hidatidiforme en la que se reconoce invasión del miometrio en una muestra obtenida por raspado endometrial o histerectomía. Correspondería a 2/3 de todas las enfermedades trofoblasticas en las que persiste elevado el nivel de B-HCG , después de haber vaciado una mola

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Mola q perforo el utero, perforo el miometrio perforo la serosa y salió pa afuera

la paciente ingreso con un abdomen agudo con test de embarazo postivo, pensaron que era un ectópico y se encontraron con esto

3.-Coriocarcinoma 2-5% de los tumores del trofoblasto. 1 en 50.000 partosç El año 2005 nosotros tuvimos 3 coriocarcinoma , los q nos dio una incidencia de 1 cada 1000 partos Francamente maligno(1/3 con MTT al Diagnóstico) tu epitelial puro :láminas de trofoblasto sin estructuras vellosas. Tu germinal Presenta áreas necróticas(clásico), que pueden estar ausentes. en una placenta de término se confunde con infarto placentario. en la trompa, puede simular un embarazo tubario Según cálculos proviene en 50% de una Mola H.en un 25% de la placenta de un embarazo de término y en un 25% de un aborto o emb ectopico Una paciente q tiene una metrorragia tardía del puerperio y que tiene un test de embarazo + al mes de haber tenido su parto,puedeser q se haya embarazado, pero no se les olvide que puede ser un coriocarcinoma MTT más comunes: Pulmón (80%), Vagina (30%), Hígado y Cerebro (10%) , Resto tubo digestivo (5%). La invasión avanza en la vellociades d los vasos al = que del sitio placentario

4.-Tumor trofoblástico del sitio placentario Infrecuente, curso clínico incierto, valores HCG bajos. Tu invasor de bajo potencial maligno

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ausencia de necrosis y presencia de vellosidades coriales lo diferencian del coriocarcinoma mayor presencia de células del citotrofoblasto. Producción marginal de B-HCG , ,fundamentalmente produce HLP. Con MTT en el 30% de los casos . Se han reportado 100 casos Su dg es por descarte Clasificación citogenética de la Mola hidatidiforme A. Mola completa, clásica o anembrionada B. mola incompleta, parcial o embrionada

A. Mola completa cariotipo diploide 46XX (90%), ambos cromosomas X origen paterno. Se desarrolla a partir de un óvulo anucleado o con un núcleo inactivo, que es fertilizado por un espermio que duplica su material cromosómico o por dos espermios diferentes. Características morfológicas: o o

No reconocen tejidos embrionarios o fetales. Alteraciones morfológicas se presentan en todo el tejido trofoblástico es decir, en forma difusa o "completa" o Hiperplasia del trofoblasto. o Vellosidades coriales dilatadas con formación de cisternas. o Pleomorfismo nuclear aumentado. Vasos sanguíneos en las vellosidades están ausentes o colapsados y siempre vacíos, lo que sugiere la ausencia de feto y circulación fetal. Igual con una paciente rh – q ha tenido una mola hidatidiforme ,igual le damos inmoglobulina anti rh, pork si bien no sabemos los antígenos de feto, si el padre es rh + igual pudiera haber antígenos rh + en la sangre materna El 15% son Molas Invasoras 4% dan Metástasis Mas frecuente en los extremos de la vida reproductiva ( llegando a ser 7 veces más frecuente después de los 40 años) pero la incidencia es baja

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Edema vellositario intenso con ausencia de vasos

B. Mola incompleta Cariotipo triploide (69XXY, 69XYY). La dotación haploide extra, proviene generalmente del padre. Embrión fallece antes de la semana 10 de gestación. Si sobrevive malformaciones múltiples, relacionadas con trisomías como hidrocefalia, malformaciones cardíacas, malformaciones urinarias, sindactilia, microftalmia y retardo de crecimiento intrauterino. Generalmente no evolucionan a formas malignas. El 4% puede ser persistente Características morfológicas: 

Se reconoce directa o indirectamente la presencia de un embrión o feto.



Alteraciones morfológicas se ven en algunas zonas del tejido trofoblástico.



La proliferación del estroma y la formación de cisternas (vellosidades dilatadas) es igual que en la mola completa.



Presencia de vasos sanguíneos que contienen glóbulos rojos nucleados (fetales).

Vellosidades con borde dentado.

Y aquí tenemos un embrión y las mismas vesículas que habíamos visto en la mola completa donde ocupaban toda la cavidad aquí están en un área focal, estas áreas focales tenemos q seguir observándolo, siempre el embrión va tener malformaciones

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Clasificación clínica de la ET persistente( con respecto a las NTG) A. No metastásica  Sin evidencia de tu fuera del útero (mola invasora) B. Metastásica de buen pronósticotumor fuera del útero + todos los siguientes requisitos: Menos de 4 meses desde la última fertilización Menos de 40.000 mUI de HCG en plasma o menos de 100.000 mUI HCG en orina de 24 h Sin metástasis cerebrales o hepáticas sin QT previa no precedida de embarazo de término C. Metastásica de mal pronósticotumor fuera del útero y uno o más de los siguientes: Más de 4 meses desde la última fertilización. Más de 40.000 mUI de HCG en plasma o más de 100.000 mUI de HCG en orina de 24 h. Metástasis cerebrales o hepáticas Quimioterapia previa Embarazo de término que precede a su ET actual. Pk , por la tarndanza en dg y pork esa enfermedad se fue gestando durante su embarazo Cuadro clínico mola completa

mola incompleta

•97% metrorragia, esto a cambiado actualmente por el dg precoz ecografico y actualmete las molas q sangran son el 60% •35%tu ováricos bilaterales (quistes teca luteinicos) el exceso de HCG niveles hasta de 100000 van actuar estimulando las celulas de la teca •27% hipertensión precoz (antes 24 sem) •7% hipertiroidismo tirotrofina producida pro trofoblasto ( pk bHCG simula la TSH) •2% pueden hacer un distress transitorio del adulto simulando un TEP

•4-11% aumento tamaño uterino •6% beta HCG >100.000 mU-ml •90% no se sospecha diagnóstico hasta llegar a la eco

Diagnóstico ecotomografía La eco es el pilar fundamental del dg Sospecha--->eco ginecológica: imagen característica de trabéculas y quistes múltiples como "panal de abejas" en la cavidad endometrial. , es la mejor sospecha dg cuando va sociado a BHCG+ Prácticamente un tercio tenia estos quistes teca luteinicos bilaterales Hallazgo en eco de rutina del primer trimestre.

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Puede contribuir al diagnóstico de invasión ET después de un embarazo de término (Tumor del sitio de inserción placentaria) o después de un aborto, la ecografía uterina puede no ser característica, mostrando un contenido uterino que puede ser homogéneo. En los casos de coriocarcinoma secunadario a un embarazo de termino la eco ya no tiene un rol tan importante pk no va haber una imagen característica Los quistes luteinicos se puede confundir con ca de ovario pk uno encuentra estos tumores a los dos lados En esta patología la ecografía es buen dg , no el definitivo , pero en la mayor cant de los casos corresponde a tu beningno. La confirmación si es histopatologica Diagnóstico: Doppler Contribuye al diagnóstico y a la invasión. Sens 89%. Diagnóstico niveles progesterona < 2,5 ng/ml sens y esp > 90% niveles > 10 ng/ml embarazo normal sobre el 90% Diagnóstico: HCG valores elevados en relación a los esperados para la edad gestacional . Determinación basal pre evacuación uterina es el primer punto de la curva de HCG durante el seguimiento. Valores sobre 40.000 con ecografía sospechosa sugieren mal pronóstico es decir, mayor probabilidad de desarrollo de una ET persistente. Es fundamental tener un valor de BHCG previo a la evacuación, pk es valor q vamos a tener para controlar a la paciente Diagnóstico: hemograma Anemia sin correlación con hemorragia genital debido a hemorragia intrauterina. Trombocitopenia secundaria a una CID debido al paso de material tromboplástico al espacio intravascular. síndrome hemorragíparo -->procedimeinto quirúrgico (raspado o histerectomía) Diagnóstico imageneología Radiografía tórax Diagnóstico mett pulmonares ecotomografía abdominal TAC abd  diagnóstico mett hepáticas. Ante sospecha de enf metastizante TAC cerebral RNMante signos neurológicos por mett cerebrales ET persistente Coriocarcinoma, ET metastásica y el tumor del sitio de inserción placentariaQT las molas seguimiento de HCG. semanal hasta negativización con una curva normal o hasta el diagnóstico de persistencia por un patrón en plateau o meseta o un ascenso.

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Los de ET persistente Tto. complementario. En plateau por 3 sem. O >20.000U/ml post vaciamiento Mola completa: 20% ETP; Mola parcial 3-6% persistencia Seguimiento HCG método pnemotécnico :observar si se produce una disminución de un dígito en la característica del logaritmo del valor de concentración de HCG cada dos semanas, por ejemplo:  Valor basal 654.321  2 semanas 65.432  4 semanas 6.543  6 semanas 654  8 semanas 65  10 semanas 6  12 semanas 0,6 curva normal =det. mensual de HCG después de la negativización, por un año. Después, la paciente podrá embarazarse, evitar embarazo durante seguimiento Si pasado 2 semanas la BHCG se mantiene constante vamos a pensar q estamos frente una enfermedad persistente

SISTEMA DE ETAPIFICACION Y PUNTUACION DE FACTORES DE RIESGO PARA ETG SEGUN FIGO 2002

(no lo va apreguntar) Tratamiento vaciamiento uterino, previa determinación basal de HCG, la diferencia entre el vaciamiento y el legrado la recomendación es q sea aspirativo con una canula y goteando oxitocina , para q se retraiga elutero conforme se vaya vaciando (40 mu en un suero de 500cc) , previa determinación basal de BHCG una vez q lo aspiramos podemos hacer un legrado, pero nunca un legrado de entrada

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histerectomia: en quien no desee conservar fertilidad, de preferencia mayores de 40 años resección de metástasis, para evitar shock hipovolémico p.e. Hemorragias por mett vaginales; o evitar hipertensión endocraneana en mett cerebrales, sobre todo metástasis vaginales q puedan dar sangrado , la verdad es que esto ya no lo hacemos quirúrgicamente, sino q esperamos q respondan a la quimio

Quimioterapia A. Enfermedad trofoblástica no metastizante El tratamiento con metrotexato se continúa hasta una cura después de la negativización del marcador.(monodroga) Si no hay respuesta a Metrotexato se usa Actinomicina. Si falla Actinomicina se usa quimioterapia asociada. El seguimiento posterior a la negativización es cada 2 semanas por tres meses y luego mensual hasta completar un año. B. Enfermedad trofoblástica metastizante de buen pronóstico = a ET no metastizante C. Enfermedad trofoblástica metastizante de mal pronóstico QT asociada: Cisplatino- etoposido - metotrexato El tratamiento se continúa hasta una cura después de la negativización del marcador. El seguimiento post negativización es c/2 sem por tres meses y luego mensual hasta completar un año. Radioterapia en caso de metástasis hepáticas o cerebrales

Ante sospecha de ET 1.- Solicita: ECO TV evaluar y confirmar el dg B-HCG ,cuantitativa Hemograma Ex pre-op Rx de Tórax NO OLVIDARSE DE UNA BUENA ESPECULOSCOPÍA ( MTT vaginal) 2.- Durante el turno si corresponde se realiza vaciamiento. SIEMPRE ENVIAR EL MATERIAL A ESTUDIO HISTOLÓGICO (pk ya dijimos q el 2 al5 % de las molas podían estar relacionadas con un coriocarcinoma) 3.- Alta 24 hrs post vaciamiento, si tiene una buena evolución. Con las siguientes indicaciones: Reposo Analgesia SOS No embarazarse por 1 año: porque nosotros nos vamos a demorar entre 6 mese a 1 año en controlar los niveles de BHCG Control en poli de Oncología Gine con 2ª B-HCG tomada 2 semanas post - vaciamiento

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Posteriormente control a las 4 semanas del vaciamiento con una 3ª B-HCG y la Biopsia. Según Biopsia y curva de B-HCG, controles mensuales por 3 meses, luego cada 3 meses por 2 veces y finalmente al año de realizado el procedimiento para el alta definitiva. 4.- En caso de MOLA Invasora, o Metastásica se manejará según criterio del equipo Oncología del Hospital. Entonces esta es una patología poco común como causa de metrorragia del 1º trimestre, siempre va estar asociada a un test de embarazo positivo, la eco es el pilar en el dg actualmente, obviamente el dg definitivo es histopatologico Es un dg a considerar en la metrorragia tardía del puerperio El tto es para especialista y el dg para medico general (hacer el dg en < de 4 meses)

Flavia Rivera Estrada

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12.-Pubertad normal y retrasada Dr. muñoz La pubertad a diferencia de la adolecencia es mucho más organica y es la etapa en que la mujer pasa de la niñez a la edad adulta Pubertad: es el periodo de transición entre la niñez y la edad adulta, o sea, cuando adquiere toda la capacidad reproductiva

*

Adolescencia es el periodo de transición durante el cual el o la niña se transforma en un individuo maduro en sus aspectos físico, sexual, psicológico y social.es más sicológico. * El término pubertad involucra los aspectos biológicos de la adolescencia La niña puede haber terminado su pubertad y sigue siendo adolescente., la adolescencia es una transición más que nada psicológica, la pubertad una vez que se acaba desaparece. Culmina con la capacidad reproductiva El desarrollo sexual resulta de la interacción entre SNC, hipotálamo, hipófisis y gónadas Estos cambios son dependientes de este eje hormonal que va a controlar el desarrollo somatico como el desarrollo de glándulas sexuales, suprarrenales y estas hormonas secretadas por estas glándulas son las encargadas de generara los cambios de la niñez a la pubertad Cambios corporales: el desarrollo del busto/ cambio Psicológico con el aumento de los andrógenos expresan labilidad emocional, agresividad. Cambios metabólicos: hay anabolizantes responsables de distribución de grasa Esta además determinada genéticamente y si bien existen factores ambientales que la modulan hay pacientes que tienen antecedentes de pubertad precoz y eso inevitablemente aumentan los riesgos para q sus hijos = tengan pubertad precoz

* *

Aumenta la respuesta hipofisaria al estímulo con LHRH exógeno, cambiando de un patrón predominante de FSH en el pre púber, a uno con predominio de LH. Una relación LH/FSH mayor de 0,66 obtenida a los 30 minutos de administrar 100 u de LHRH análogo, detecta el 100% de las niñas puberales

* La LH, es la hormona hipofisaria que va a desencadenar la pubertad. La LH, actúa en las células de la teca, produciendo liberación de estrógenos. FSH

Aumento del desarrollo folicular

LH

Aumento de andrógenos células de la TecaProgesterona – cuerpo lúteo

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Estradiol

Progesterona

Testosterona (Suprarrenales y ovarios)

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Aumento de velocidad de crecimiento Cierre epifisiario Caracteres sexuales secundarios Aumento de la masa grasa Inducción de ovulación Maduración del endometrio

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* * *

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Cierre epifisiario (a través de la aromatización periférica a estradiol) Vello púbico y axilar

Hay además distintos factores intrínsecos y ambientales. Los cambios de la pubertad, se deben a la activación de dos ejes, que actúan en forma paralela y aunque se encuentran relacionados, pueden actuar si el otro se encuentra alterado. Eje H-H-androgenos: encargada de la liberación de andrógenos, se produce sudor característico y distribución del vello La adrenarquia ocurre alrededor de los seis a ocho años de edad y precede a la gonadarquia en aproximadamente dos años. La frenación del eje H-H-G. Gonadarquia: comienza a disminuir alrededor de los ocho años, permitiendo el inicio de la secreción pulsátil de GnRh, que representa el evento central en el inicio puberal. El período prepuberal se caracteriza por una baja producción de FSH, LH y de esteroides sexuales. La frenación del eje H-H-G comienza a disminuir alrededor de los ocho años, permitiendo el inicio de la secreción pulsátil de LHRH, que representa el evento central en el inicio puberal. Aumenta la respuesta hipofisiaria al estímulo con LHRH exógeno, cambiando de un patrón predominante de FSH en el prepúber, a uno con predominio de LH. Una relación LH/FSH mayor de 0,66 obtenida a los 30 minutos de administrar 100 ug de LHRH análogo, detecta el 100% de las niñas puberales.

El bloque de los pulsos de GnRH y la regularidad y la ritmicidad de los pulsos de GnRH es el gatillante del inicio de la pubertad Hay múltiples factores que van a condicionar la actividad de GnRH Factores intrinsicos Factores extrinsicos Factores que adelantan la pubertad

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Factores sicológicos : la recaptación de serotonina altera los pulsos de GnRH

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* * *

Enfermedades del SNC, tumores del SNC Radioterapia Alteraciones a nivel nutricional van acelerar la pubertad , haciendo muchas veces q se adelante

Factores que retrasan la pubertad

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El estrés físico Déficit nutricional

Los dos ejes que van a condicionar el incio de la pubertad tienen que ver con distintas hormonas Lh regula la liberación de las hormonas adrenales Lh hormona hipofisiaria que va desencadenar la pubertad Eje hipotalomo- hipófisis adrenal (HHA) condiciona la adrenarquia Eje hipotalomo- hipófisis gonadal(HHG) condiciona la gonadarquia La diferencia es que la adrenarquia y la gonadarquia pueden actuar independientemente, por eso una niñita puede tener una adrenarquia precoz y no necesariamente una pubertad precoz Adrenarquia precoz Los cambios mas hormonales dependientes de andrógenos, vello y sudor, siendo lo más típico el sudor, en niñas de 6 a 7 años que presentan un sudor como de mujer grande , hay que evaluara si no tiene alteración del eje HHA y si no le llamamos a eso adrenarquia precoz. La adrenarquia precoz es lejos la asociación más común y no necesariamente lleva a pubertad precoz Secuencia de los eventos puberales en la mujer.

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* * * * *

De los cambios somáticos, la más precoz de todos y que determinan el inicio de la pubertad, es la telarquia, que es la aparición del botón mamario, que puede ser uni o bilateral. Y después viene la adrenarquia , cual es la importancia, que la telarquia está en relación con los pulsos de GnRH y la adrenarquia puede ser indenpendiente de los pulsos de GnRH En más de un 85% la primera manifestación es el botón mamario y el 95% de ellas ocurre entre los 8 y 13 años. Y aquí después de la telarquia empieza a aparecer la adrenarquia, el sudor que es lo más típico y posteriomente la aparición del vello pubiano y axilar que es dependiente dela zona reticular de las SSRR, donde vamos a atener producción de andrógenos y estrógenos Es condcionanante entoces el eje HHA del crecimiento o estiron puberal En forma muy cercana aparece el vello púbico. La velocidad de crecimiento es inmediata al inicio de la pubertad, incluso en un pequeño porcentaje el cambio en la velocidad de crecimiento es la primera manifestación del inicio de la pubertad.

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La menarquia ocurre actualmente en el grado IV de Tanner para vello púbico. Se presenta cuando ya prácticamente se ha cumplido más del 90% del crecimiento estatural. Hay niñas que pueden tener este sudor característico a los 5,6,7 años, aparentemente esto es un indicador de riesgo de Sd. ovario poliquístico. La menarquia y la gonadarquia son fenómenos independientes. Entre los cambios anatómicos que vamos a tener, lo principal es que hay una distribución del tejido adiposo, el aumento del vello pubico y la aparición de los caracteres sexuales secundarios, en esto último, los más típicos son los grados de tanner, en los que vamos a describir a nivel de la mama, a nivel del vello púbico Tenemos un aumento de la masa muscular , cambios en el tejido adiposo y es fundamental tener tejido adiposo, acuerdanse que las niñitas antes de empezar la pubertad tienden a engordar un poquito, pk necesitan colesterol para la síntesis de andrógenos o estrógenos, por ultimo el estiron puberal y la aparición de los caracteres sexuales secundarios

* TANNER:

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Mama, Grados:  1: solo un solevantamiento  2: indicador que esta empezando la pubertad, aparición del botón mamario  3: mayor crecimiento de la mama, pero sin separación de areola. Pezón y mama toda junta. Aumeta de volumen sin separación de los contornos  4: fácilmente identificable detrás de la areola un montículo y detrás viene la glándula mamaria. Nos esta diciendo que nos estamos acercando a la menarquia  5. estado maduro

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Vello pubiano (grado de activación del eje hipotálamo gonadal):  1.crecimiento del vello  2: vello ralo, que es fino a nivel de la zona central  3: vello terminal, pesado más oscuro  4: vello final, pero que solo cubre genitales  5: maduro. Telarquia normal, es cuando aparece entre los 8 y los 13 años, tiene que existir una relación entre la telarquia y la edad ósea. La edad ósea, que habitualmente marca la menarquia es la que ocurre entre 11,5-12 años Habitualmente cuando tenemos telarquia y le hacemos la edad osea habitualmente 12 , 5 años , empieza a aparecer el vello púbico y estamos en un tarner 1 a 2 y la mucosa genital va empesar a producir estrogenos La menarquia que es la menstruación, aparición de la primera regla, generalmente es con grado 4 de vello pubiano y mama (tanner). En chile la edad promedio es 12.6 años y la

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pubertad se va a terminar 3 años después. Terminado de desarrollarse la mama y termina de desarrolarase el vello pubiano * Velocidad de crecimiento.  Crecimiento ràpido entre RN y 4 años, en promedio; 27,12,10 y 8cm.  Crecimiento lento y sostenido, desde los 4 años al inicio puberal con 4,5 a 7 cm/año.  Crecimiento ràpido, en adolescencia 12cm/año en hombres y 10cm/año en mujer. * El estirón puberal tiene relación con la menarquia. Habitualmente se adelanta un año a la menarquía, nos permite ver la talla promedio que va tener la niñita pk una vez que se produce la menarquía tieneden a crecer entre 3 a 11 cm mas * Niveles bajos de lectinas, hormona que determina la saciedad, puede hacer que la pubertad se retrase. Condiciones patológicas 2: pubertad precoz y pubertad retrasada

Pubertad precoz. Es una condición patológica. Ocurre en términos globales, cuando hay menos de 2DS de la media antes de los 8 años, en el momento de apraicion del desarrollo mamario y/o pubiano ( caracteres secundarios)

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Definicion: es la aparición de cualquier característica sexual secundaria antes de los 8 años en niñas y de 9 años en niños. PP verdadera, se produce por la activación del eje H-H-G, siempre es isosexual, acorde al cariotipo. pseudoPP se caracteriza por la aparición de caracteres sexuales secundarios debido a una fuente de esteroides sexuales independiente del eje o por aumento de gonadotrofinas secundarias a un tumor. Puede ser iso o heterosexual.

 Signos dependientes de estrógeno. Desarrollo mamario, organos externos (vagina/utero)  Signos dependientes de andrógenos: vello pubianos y axilar, sudoracion, pubarquia, acne.  El estiron puberal que es mixto es decir dependiente de los dos ejes

Aumento de la masa muscular , cliteromegalia y enronquecimiento de la voz , estos no son signos típicos de el exceso de andrógenos y cuando son niveles muy altos de androgenes le llamamos a esto virilizacion Hay 2 tipos. A)PUBERTAD PRECOZ VERDADERA O ISOSEXUAL O CENTRAL Desarrollo normal, pero que ocurre a destiempo. Esta dado por eje HH. Es tremendamente más frecuente en la mujer. 70-90% de la veces es idiopático.La mas común es la idipatica o algún tumor del SNC que altere los pulsos de GnRH., sin embargo, cuando ocurre en los hombres hay que pensar que hay un tumor.

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Anomalìas congènitas como hidrocefalia.

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TU del SNC Secuelas en el SNC de meningitis y traumatismos. Otros: hipotiroidismo primario, secundarias a Tto tardìo de hiperplasia suprarrenal congènita o elevaciòn crònica de esteroides sexuales. En general ver relación con GnRH

B)PSEUDOPUBERTAD PRECOZ O CONTRASEXUAL O PERIFERICA

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Tumores productoras de gonadotrofina coriònica, hepatomas, teratomas. Ovario; tu de las celulas de la granulosa o teca o quistes foliculares. Testìculos; tu o hiperplasia de las cèlulas de Leydig, tu de restos adrenales. Adrenales: HSR congènita, sd de cushing,tumores virilizantes. Iatrogènicas. Ingesta de andrógenos. Miscelàneas; testotoxicosis, sìndrome de McCune-Albright, esclerosis tuberosa. De tipo imcompleta * Telarquia prematura. * Pubarquia prematura. * Menarquia prematura. Puede ser contrasexual, o sea, orientado como sexo masculino, lo más característico es por producción secundaria de andrógenos, característico el acné y el hirsutismo, la virilización. HSR congénita lejos la mas común , siendo la más frecuente tb el déficit de 21 hidroxilasa , este déficit está acompañado de HTA, lo más típico de estas niñitas es el hirsutismo La HSR es pura las niñas, nacen con genitales ambiguos, pero la HSR congénita de impresión tardía, la niña tiene genitales normales pero un hirsutismo muy severo, pueden tener signos de virilización , no es común Pseudopubertad isosexual, aquella por producción de estrógenos y gonadotrofinas que pueden dar características sexuales como los grados de tanner. También un IMC muy grande pude producir mayor estrógenos , por mayor cantidad de estronas en gorditas y provocar una pubertad precoz periférica

No tiene que ver con trastorno hormonal, sino cambios locales con algunos de los marcadores de los caracteres sexuales secundarios. Telarquia precoz, en la que puede haber un desarrollo mamario, sin ningún otro síntoma como cambios en la talla y habitualmente por hipersensibilidad a hormonas sexuales en la mama, ya sea, anticonceptivos, crema con hormonas. Es autolimitado. También está la adrenarquia precoz, donde primero es el sudor y luego la aparición del vello por maduración precoz de eje HH-adrenal, es un proceso autolimitado. Menarquia precoz. Sangrado antes del desarrollo puberal y puede ser resultado de una producción de estrógenos o pensar en lesiones. Preguntar por sangrado.

El diagnostico diferencial de pubertad precoz :

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Telarquia precoz : el desarrollo de la gandula mamaria sin ningún signo de estrogenisación, la niña no tiene estirón puberal , no tiene su vagina estrogenisada Adrenarquia precoz más común, habitualmente solo la sudoración y otras veces puede haber desarrollo del vello pubiano y axilar sin signos de estrgenisacion o sea no está activado el eje hipotálamo hipófisis gónada, indica ha habido una madurez del eje hipotálamo hipófisis suprarrenal previo a los pulsos de GnRH, tiende a ser autolimitado donde DHAndroterona sulfato? Tiene niveles bastante más altos , pero las pacientes están con LH bajo , con estradiol bajo y obviamente es importante descartar un tu SSRR Menarquía precoz: la pudiéramos encontrar en una paciente que tuviera un tumor productor de estrógenos a nivel ovárico y no tener otro signo de pubertad , esa es una condición más rara, o iatrogénicamente tomandose el estrógeno del climaterio de la mama

Tenemos que hacerla con estas condiciones donde la adrenarquia precoz es la más común Las niñas que tienen una adrenarquia precoz parece ser un indicador de que van a a tener SOP Diagnóstico:

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Estudio de laboratorio.  Edad òsea.  Niveles de esteroides sexuales.  Niñas; estradiol (sd cushing), colpocitograma, DHEAS, 17 OH-.. adrenal es la principal para la virilización. Ojo con la presión alta.ver tb tiroides.  Por lo tanto TSH , testosterona y DHEAS nos vas sirver para evaluar una causa suprarrenal  Varones, testosterona, 17 OH-P, DHEAS Evaluar activaciòn del eje H-H-G.  Test de GnRH. Estudio de organicidad.  TAC o RNM  Campimetrìa.  Segùn sospecha clìnica.

Son exámenes que nosotros en la atención primaria no lo vamos a hacer , nosotros en la atención primaria no vamos a quedar con la clínica y edad ósea Diagnóstico se sospecha por una IC de pediatría, en la que se consigna un aumento considerable de crecimiento. Si va creciendo en percentil sobre 90 ojo. Acá fundamental es pedir una edad ósea, si hay más de 2 DS con respecto a la edad cronológica esta el diagnóstico. DG de PP verdadera Existe aumento considerable de crecimiento y de la EO Existe aumento de los esteroides sexuales  esto lo vamos a ver clínicamente por la telarquia

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Existen signos de androgenismo ,estrogenismo o menstruaciones, considerar que cuando ya llega la regla la niña ya estado 1 año produciendo estrógenos Anamnesis.  Antecedentes prenatales y mórbidos.  Ingestión de medicamentos o cremas medicadas.  Manifestaciones sugerentes de aumento de presión intracraneal.  Velocidad de crecimiento.  Antecedentes familiares. Examen físico.  Evaluar los grados de taner  Calcular el peso talla  Ver el ritmo de crecimiento  Piel.  Características sexuales iso o heterosexuales.  Masas abdominales o pelvianas.  Edad ósea. Rx de carpo  Examen neurooftalmològico. RNM es lo mejor para ver la hipófisis. Eco abdominales para ver masas abdominales o pelvianas Es importante lograr un diagnóstico de pubertad precoz, porque hay riesgo de caer a una talla baja en la edad adulta, porque sella los cartílagos de crecimiento en forma prematura, pk si la niña le llega su menarquía precoz la estamos condenando a que tengan menos de 11 cm de la talla que le correspondía por genética Si estamos en los 6 a 8 años y tenemos alguna duda le hacemos una curva de crecimiento, si a esta misma edad la clínica y la EO son evidentes para pubertad precoz , a esta niñita tenemos q derivarla al poli endocrinología infantil , pk hay que empezar un tto para bloquear el eje Tratamiento es bloquear la producción de GnRh (75-90% de los casos, es por producción de GnRh) con análogos de la GnRh hasta que debiera comenzar con su pubertad normal tratamiento de la pubertad precoz central. desde hace varios años los análogos de GnRh han sido utilizados en el tratamiento de la ppc (tto de elección) Pseudopubertad. Lo ideal es tto de lo que se produce andrógenos. Los análogos de GnRH son ineficaces en el tratamiento de la pubertad precoz periférica, por lo que se utilizan otros fármacos.

Pubertad tardía: 

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Niñas que no desarrollan los caracteres sexuales secundarios a los 13 años de edad, o no han experimentado la menarquía a los 16 años, o en las que pasado cinco años o más desde la iniciación del desarrollo puberal sin que se haya producido la menarquía. Mas de 2DS con respecto a la población general. Va guardar relación la pubertad tardía con la aparición de menarquía En resumen < 14 sin caracteres sexuales secundarios o > 16 con o sin caracteres sexuales secundarios pero sin menarquía A diferencia de la precoz, siempre hay que pensar en causa orgánica

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13-14 años, sin ningún carácter sexual secundario, estudiarlo. También en las que independiente si hay o no caracteres sexuales secundario, pero que no le ha llegado la menarquía después de 2-3 años de la telarquia. * El estudio se va justificar si no hay caracteres sexuales a los 13 años , en deportistas a los 14 años, ausencia de menarquía a los 16 años o que a los 18 años la paciente este con una amenorrea primaria * Y aquí el retraso puberal constitucional es lejos la causa más común, siendo muy frecuente en las deportistas, pero tb puede ser secundario a enfermedades crónicas : el asma ,la anorexia , el hipotiroidismo la desnutrición y trastornos G-I * Y también puede ocurrir una patología como el hipogonadismo hipergonadotropo * Hipogonadismo: disminución de los caracteres sexuales, en las niñas por disminución del estradiol, sea hipergonadotropo (FSH-LH elevados) el problema está en los ovarios * Las pubertades tardias , las podemos clasificar con FSH y LH elevadas o FSH y LH normal o baja Hipogonadismo hipergonadotropo  FSH y LH elevadas Turner Disgenesia gonadal Insensibilidad a andrógenos Sd polimalformativos Síndrome de Turner.

* * * * * * * * *

En 95 a 100% de las niñas existe una talla baja. 1 de cada 2000 Talla normal o baja al nacer, desaceleran desde los 2 años, no hay estiròn puberal. La edad ósea está acorde a la talla. Crecen aprox 4,4 cm por año. Tienen disfunción de la hna del crecimiento y déficit de estrógenos. OX, todas niñitas, todas infértiles, todas con amenorrea primaria, todas con talla baja,. Hay inserción baja del pelo, cuello alado, DESARROLLO INTELECTUAL NORMAL. A veces la única manera de diagnosticarla es con talla baja desde 6 años, sin caracteres sexuales a los 8 años, con estrógenos bajos y FSH altas. La importancia es que si la diagnostico precozmente puedo conseguir una talla prácticamente normal. Hipogonadismo hipergonadotropo Dg a los 16 años, ya no se puede tratar con hormonas de crecimiento.

El síndrome de Morris,

*

De insensibilidad a los andrógenos o de feminización testicular se caracteriza por producir amenorrea primaria. Se debe sospechar su existencia cuando el canal vaginal es ciego y no hay útero. Se trata de un caso típico de pseudohermafroditismo masculino. Fenotípicamente son niñas, tiene ausencia de vello (por la insensibilidad a los andrógenos), con talla normal (incluso un poco más alto de lo normal), pero tiene una criptorquidia. Tiene niveles de testosterona normales para un hombre, pero estos no tienen expresión por que no tienen receptores de andrógenos, tiene hormona inhibidora del conducto de miller y por eso no tienen útero , tienen testículos atrofiados intrabdominales y altos niveles de testosterona, tiene el tercio externo de vagina

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Otras causas:

*

Alteración congénita del receptor de gonadotropinas, sin embargo, todas estas patologías son tremendamente infrecuentes. * SD Kallman: fácil diagnóstico, se pregunta si tiene o no olfato. Indicador fácil para pesquisarlo. Estas pacientes tienen ausencia de pulso de GnRh, habitualmente puede cursar con hipoplasia de encéfalo , FSH baja o normal, la gracia q tiene es q si uno les da gonadotropinas las pacientes se pueden embarazar * Antecedentes familiares. Tiroide. FSH (alterada: Turner) * FOP : que debute como pubertad tardia q es muy rara Hipogonadismo hipogonadotropo  FSH baja o normal Def asociado a GnRH Sd de kalman Panhipopituitarismo Sd genéticos  prader wili

El diagnóstico de pubertad tardía es esencialmente clínico

*

Cuando el retraso puberal es simplemente constitucional, lo que hacemos es esperar, seguimiento con edad ósea. * Si hay hipogonadismo, tratamiento farmacológico con aumento de prolactina. * Como médicos generales: llegar al diagnóstico sindromático, cuando derivarlo, tener en mente las edades en las que van apareciendo los cambios. * Ideal es derivarlo a una unidad de ginecología infanto juvenil, donde hay endocrinólogo infantil y ginecólogo del adolescente. Como vamos a enfocarnos frente a esta paciente? Anamnesis personal y familiar y ex clínico Descartar enf crónica Evaluar

anormal tto específico Eje tiroideo Eje prolactinico Signos Hiperandrogenismo

LH y FSH normales  seguimiento clínico

normal evaluar eje gonadotrofico

Siempre la LH y FSH tiene que ser asociada a estradiol

LH y FSH altas  hipogonadismo hipergonadotropo LH y FSH bajas hipogonadismo hipogonadotrpo

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Métodos diagnósticos -edad ósea , rx del carpo - FSH y LH Tto hipogonadismo hipergonadotropo estrógenos y hormona del crecimiento hiperprolactinemia agonistas dopaminergicos para bajar los niveles de prolactina hipotiroidismo h tiroideas retraso puberal constitucional control periódico y control de EO ,excepcionalmente van a dar dosis de estrógenos telarquia Pubertad precoz pseudopubertad Pigmentación areolar ++ +++ Velocidad de crecimiento normal Aumentada Aumentada Edad osea/edad cronológica Estradiol Colpocitograma(acción estrogenica+) Respuesta LH/FSH a GnRH* Pulsos de LH ** Eco pelviana: ovarios

1

>1

>1

normal +

Normal o aumentado ++o+++

aumentado +++

LHFSH

LH y FSH disminuidas

normales

++ Aumentados folículos +++ *solo hacer si ED/EC>1 y /o velocidad de crecimiento esta aumentado

Asimetría quistes tunores

**solo si la prueba de GnRH no es concluyente

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Flavia Rivera Estrada

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12.- Pubertad normal ypatológica Dr. Felipe Muñoz Pubertad: es el periodo de transición entre la niñez y la edad adulta, o sea, cuando adquiere toda la capacidad reproductiva * Adolescencia es el periodo de transición durante el cual el o la niña se transforma en un individuo maduro en sus aspectos físico, sexual, psicológico y social.es más sicológico. * El término pubertad involucra los aspectos biológicos de la adolescencia La niña puede haber terminado su pubertad y sigue siendo adolescente., la adolescencia es una transición más que nada psicológica, la pubertad una vez que se acaba desaparece. El desarrollo sexual resulta de la interacción entre SNC, hipotálamo, hipófisis y gonadas Cambios corporales: el desarrollo del busto/ cambio Psicológico con el aumento de los andrógenos expresan labilidad emocional, agresividad. Cambios metabolicos: hay anabolizantes responsables de distribución de grasa

* *

Aumenta la respuesta hipofisiaria al estímulo con LHRH exógeno, cambiando de un patrón predominante de FSH en el prepúber, a uno con predominio de LH. Una relación LH/FSH mayor de 0,66 obtenida a los 30 minutos de administrar 100 ug de LHRH análogo, detecta el 100% de las niñas puberales

La LH, es la hormona hipofisiaria que va a desencadenar la pubertad. La LH, actua en las celulas de la teca, produciendo liberación de estrógenos. FSH

Aumento del desarrollo folicular

LH

Aumento de andrógenos células de la Teca-Progesterona – cuerpo lúteo

* Estradiol

Progesterona Testosterona (Suprarrenales y ovarios)

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* * * *

Aumento de velocidad de crecimiento Cierre epifisiario Caracteres sexuales secundarios Aumento de la masa grasa Inducción de ovulación

Maduración del endometrio

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Cierre epifisiario (a través de la aromatización periférica a estradiol) Vello púbico y axilar

Hay además distintos factores intrínsecos y ambientales.

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*

Los cambios de la pubertad, se deben a la activación de dos ejes, que actúan en forma paralela y aunque se encuentran relacionados, pueden actuar si el otro se encuentra alterado. Eje H-H-androgenos: encargada de la liberación de andrógenos, se produce sudor característico y distribución del vello La adrenarquia ocurre alrededor de los seis a ocho años de edad y precede a la gonadarquia en aproximadamente dos años. La frenación del eje H-H-G. Gonadarquia: comienza a disminuir alrededor de los ocho años, permitiendo el inicio de la secreción pulsátil de GnRh, que representa el evento central en el inicio puberal.

Secuencia de los eventos puberales en la mujer. * De los cambios somáticos, la más precoz de todos y que determinan el inicio e la pubertad, es la menarquia, que es la aparición del botón mamario, que puede ser uni o bilateral. * En más de un 85% la primera manifestación es el botón mamario y el 95% de ellas ocurre entre los 8 y 13 años. * En forma muy cercana aparece el vello púbico. * La velocidad de crecimiento es inmediata al inicio de la pubertad, incluso en un pequeño porcentaje el cambio en la velocidad de crecimiento es la primera manifestación del inicio de la pubertad. * La menarquia ocurre actualmente en el grado IV de Tanner para vello púbico. Se presenta cuando ya prácticamente se ha cumplido más del 90% del crecimiento estatural. * Hay niñas que pueden tener este sudor característico a los 5,6,7 años, aparentemente esto es un indicador de riesgo de Sd. ovario poliquístico. * La menarquia y la gonadarquia son fenómenos independientes. * Entre los cambios anatómicos que vamos a tener, lo principal es que hay una distribución del tejido adiposo, el aumento del vello pubico y la aparición de los caracteres sexuales secundarios, en esto último, los más típicos son los grados de tanner, en los que vamos a describir a nivel de la mama , a nivel del vello púbico, TANNER: * Mama, Grados: * 1: solo un solevantamiento  2: indicador que esta empezando la pubertad, aparición del botón mamario  3: mayor crecimiento de la mam a, pero sin separación de areola. Pezón y mama toda junta.  4: fácilmente identificable detrás de la areola un montículo y detrás viene la glándula mamaria.  5. estado maduro

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Vello pubiano (grado de activación del eje hipotálamo gonadal):  1.crecimiento del vello  2: vello ralo, que es fino a nivel de la zona central  3: vello terminal, pesado más oscuro

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 4: vello final, pero que solo cubre genitales  5: maduro. Telarquia normal, es cuando aparece entre los 8 y los 13 años, tiene que existir una relación entre la telarquia y la edad ósea. La edad ósea, que habitualmente marca la menarquia es la que ocurre entre 11,5-12 años. La menarquia que es la menstruación, aparición de la primera regla, generalmente es con grado 4 de vello pubiano y mama (tanner). En chile la edad promedio es 12.6 años y la pubertad se va a terminar 3 años después. Velocidad de crecimiento.  Crecimiento ràpido entre RN y 4 años, en promedio; 27,12,10 y 8cm.  Crecimiento lento y sostenido, desde los 4 años al inicio puberal con 4,5 a 7 cm/año.  Crecimiento ràpido, en adolescencia 12cm/año en hombres y 10cm/año en mujer. El estirón puberal tiene relación con la menarquia. Niveles bajos de lectinas, hormona que determina la saciedad, puede hacer que la pubertad se retrase.

Pubertad precoz. Es una condición patológica. Ocurre en términos globales, cuando hay menos de 2DS de la media antes de los 8 años, apareciendo cualquier carácter secundario primario * Def: es la aparición de cualquier característica sexual secundaria antes de los 8 años en niñas y de 9 años en niños. * PP verdadera, se produce por la activación del eje H-H-G, siempre es isosexual, acorde al cariotipo. * pseudoPP se caracteriza por la aparición de caracteres sexuales secundarios debido a una fuente de esteroides sexuales independiente del eje o por aumento de gonadotrofinas secundarias a un tumor. Puede ser iso o heterosexual.  

Signos dependientes de estrógeno. Desarrollo mamario, (vagina/utero) Signos dependientes de andrógenos: x, pubarquia, acne.

organos

externos

Hay 2 tipos. Pubertad precoz verdadera o isosexual: Idiopàtica. Desarrollo normal, pero que ocurre a destiempo. Esta dado por eje HH. Es tremendamente más frecuente en la mujer. 70-90% de la veces es idiopático, sin embargo, cuando ocurre en los hombres hay que pensar que hay un tumor. * Anomalìas congènitas como hidrocefalia. * TU del SNC * Secuelas en el SNC de meningitis y traumatismos. * Otros: hipotiroidismo primario, secundarias a Tto tardìo de hiperplasia suprarrenal congènita o elevaciòn crònica de esteroides sexuales. * En general ver relacion con gnRh Pseudopubertad precoz * Tumores productoras de gonadotrofina coriònica, hepatomas, teratomas. * Ovario; tu de las celulas de la granulosa o teca o quistes foliculares. * Testìculos; tu o hiperplasia de las cèlulas de Leydig, tu de restos adrenales.

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Adrenales: HSR congènita, tumores virilizantes. Iatrogènicas. Ingesta de andrógenos. Miscelàneas; testotoxicosis, sìndrome de McCune-Albright, esclerosis tuberosa. De tipo imcompleta * Telarquia prematura. * Pubarquia prematura. * Menarquia prematura. Puede ser contrasexual, o sea, orientado como sexo masculino, lo más característico es por producción secundaria de andrógenos, característico el acné y el hirsutísmo, la virilización. Pseudopubertad isosexual, aquella por producción de estrógenos y gonadotrofinas que pueden dar caracteristicas sexuales como los grados de tanner.

No tiene que ver con trastorno hormonal, sino cambios locales con algunos de los marcadores de los caracteres sexuales secundarios. Telarquia precoz, en la que puede haber un desarrollo mamario, sin ningún otro síntoma como cambios en la talla y habitualmente por hipersensibilidad a hormonas sexuales en la mama, ya sea, anticonceptivos, crema con hormonas. Es autolimitado. También esta la adrenarquia precoz, donde primero es el sudor y luego la aparición del vello por maduración precoz de eje HH-adrenal, es un proceso autolimitado. Menarquia precoz. Sangrado antes del desarrollo puberal y puede ser resultado de una producción de estrógenos o pensar en lesiones. Preguntar por sangrado. Diagnóstico: * Estudio de laboratorio.  Edad òsea.  Niveles de esteroides sexuales.  Niñas; estradiol (sd cushing), colpocitograma, DHEAS, 17 OH-P.. causa drenal es la principal para la virilización. Ojo con la presión alta.ver tb tiroides.  Varones, testosterona, 17 OH-P, DHEAS * Evaluar activaciòn del eje H-H-G.  Test de GnRH. * Estudio de organicidad.  TAC o RNM  Campimetrìa.  Segùn sospecha clìnica. Diagnóstico se sospecha por una IC de pediatría, en la que se consigna un aumento considerable de crecimiento. Si va creciendo en percentil sobre 90 ojo. Acá fundamental es pedir una edad ósea, si hay mas de 2 DS con respecto a la edad cronológica esta el diagnóstico.

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Anamnesis.  Antecedentes prenatales y mòrbidos.  Ingestiòn de medicamentos o cremas medicadas.  Manifestaciones sugerentes de aumento de presiòn intracraneal.  Velocidad de crecimiento.  Antecedentes familiares. Examen fìsico.  Piel.  Caracterìsticas sexuales iso o heterosexuales.

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 Masas abdominales o pelvianas.  Edad osea. Rx de carpo  Examen neurooftalmològico. RNM es lo mejor para ver la hipófisis. Es importante lograr un diagnóstico de pubertad precoz, porque hay riesgo de caer a una talla baja en la edad adulta, porque sella los cartílagos de crecimiento en forma prematura Tratamiento es bloquear la producción de GnRh (75-90% de los casos, es por producción de GnRh) con análogos de la GnRh hasta que debiera comenzar con su pubertad normal tratamiento de la pubertad precoz central. desde hace varios años los análogos de GnRh han sido utilizados en el tratamiento de la ppc Pseudopubertad. Lo ideal es tto de lo que se produce andrógenos. Los análogos de GnRH son ineficaces en el tratamiento de la pubertad precoz periférica, por lo que se utilizan otros fármacos.

Pubertad tardía: * Niñas que no desarrollan los caracteres sexuales secundarios a los 13 años de edad, o no han experimentado la menarquia a los 16 años, o en las que pasado cinco años o más desde la iniciación del desarrollo puberal sin que se haya producido la menarquia. Mas de 2DS con respecto a la población general. * A diferencia de la precoz, siempre hay que pensar en causa orgánica * 13-14 años, sin ningún carácter sexual secundario, estudiarlo. También en las que independiene si hay o no caracteres sexuales secundario, pero que no le ha llegado la enarquia después de 2-3 años de la telarquia. * Hipogonadismo: disminución de los caracteres sexuales, en las niñas por disminución del estradiol, sea hipergonadotropo (fsh-lh elevados) el problema esta en los ovarios, o hipogonadotropo. * Las pubertades tardias , las podemos clasificar con FSH y LH elevadas. Síndrome de Turner. * En 95 a 100% de las niñas existe una talla baja. * Talla normal o baja al nacer, desaceleran desde los 2 años, no hay estiròn puberal. La edad òsea esta acorde a la talla. Crecen aprox 4,4 cm por año. * Tienen disfunciòn de la hna del crecimiento y dèficit de estrògenos. * OX, todas niñitas, todas infértiles, todas con amenorrea primaria, todas con talla baja,. * Hay inserción baja del pelo, cuello alado, DESARROLLO INTELECTUAL NORMAL. * A veces la única manera de diagnosticarla es con talla baja desde 6 años, sin caracteres sexuales a los 8 años, con estrógenos bajos y FSH altas. La importancia es que si la diagnostico precozmente puedo conseguir una talla prácticamente normal. * Dg a los 16 años, ya no se puede tratar con hormonas de crecimiento. El síndrome de Morris, * De insensibilidad a los andrógenos o de feminización testicular se caracteriza por producir amenorrea primaria. Se debe sospechar su existencia cuando el canal vaginal es ciego y no hay útero. Se trata de un caso típico de pseudohermafroditismo masculino. Fenotípicamente son niñas, tiene ausencia de vello (por la insensibilidad a los andrógenos), con talla normal (incluso un poco más alto de lo normal), pero tiene una criptorquidea. Tiene niveles de testosterona normales para un hombre, pero estos no tienen expresión

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Otras causas: * Alteración congénita del receptor de gonadotropinas, sin embargo, todas estas patologías son tremendamente infrecuentes. * SD Kallman: facil diagnóstico, se pregunta si tiene o no olfato. Indicador fácil para pesquizarlo. Estas pacientes tienen ausencia de pulso de GnRh, habitualmente puede cursar con hipoplasia de encéfalo * Antecedentes familiares. Tiroide. FSH (alterada: Turner) El diagnóstico de pubertad tardía es esencialmente clínico * Cuando el retraso puberal es simplemente constitucional, lo que hacemos es esperar, seguimiento con edad ósea. * Si hay hipogonadismo, tratamiento farmacológico con aumento de prolactina. * Como medicos generales: llegar al diagnóstico sindromático, cuando derivarlo, tener en mente las edades en las que van apareciendo los cambios. * Ideal es derivarlo a una unidad de ginecología infanto juvenil, donde hay endocrinólogo infantil y ginecólogo del adolescente.

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13.-Amenorrea Dr. Muñoz 1. Ausencia de menstruación por un período mínimo de 3 ciclos o 6 meses . 2. Ausencia de menstruación (menarquía) en una niña de 14 años sin caracteres sexuales secundarios. 3. Ausencia de menarquía en una niña de 16 años con caracteres sexuales secundarios. Vamos a hablar de amenorrea propiamente tal , en las pacientes que van a cumplir con una de estas 3 condiciones y la primera es la que usamos más habitual pk las otras dos tienen que ver con una paciente que no le ha llegado la menarquía ahí hablamos de amenorreas primarias y en los dos casos tienen que ser estudiadas

Clasificación FISIOLOGICA: ANTES DE LA PUBERTAD EMBARAZO: la principal causa de menorrea a cualquier edad. Lo primero que hay que pensar. LACTANCIA MENOPAUSIA NO FISIOLOGICAS: PRIMARIAS: Ausencia de menstruación en mujer mayor de 16 años, con caracteres sexuales secundarios o mayor de 14 años sin caracteres sexuales secundarios (infantilismo sexual). Se observa en el 0,1 al 2,5 % de las pacientes. SECUNDARIAS: Ausencia de menstruación mayor a 3 meses en mujeres que ya han menstruado. Se observa entre el 1 al 5%, aumentando actualmente. Habitualmente cuando nos encontremos con amenorreas no fisiológicas, la mayoría de las veces será de tipo secundaria. Existe tb una amenorrea secundaria iatrogénica en aquellas pacientes que usan Mac que tienden a acortar la regla ACO que usan solo progesterona y la histerectomía

CLASIFICACIÓN POR COMPARTIMENTOS Compartimento I: Tracto de salida u órgano blanco uterino (endometrio) Compartimento II: El ovario ( estrógenos) Compartimento III: La hipófisis anterior ( FSH y LH) Compartimento IV: El hipotálamo y el sistema nervioso central (GnRH)

Compartimento I : 7% Sd. De Asherman Compartimento II : cariotipo Normal 10 % y cariotipo Anormal 0.5 % Compartimento III: HiperPRL 7,5% Compartimento IV: Anovulación 28% ,Perdida de peso - Anorexia 10% y Hipotiroidismo 10%

Compartimento I: UTERO Daños en el endometrio que impiden la salida de sangre. Y aquí sus niveles hormonales van a estar normales HIMEN IMPERFORADO, que le llamamos cliptomenorrea, al llegar la regla la sangre se le va ir acumulando en la vagina , formando un tremendo hematocolpo y la niña va estar con dolor de guatita una vez al mes , si no la examinan y no la ven no se van a dar cuenta de lo que tienen, con una eco abdominal derrepente van encontrar un tremendo quiste de la vejiga eso no es más que la vagina dilatada con sangre antigua una condición rara pero tremendamente fácil de tratar, a veces llegana tener sangre en el utero o sea llegana tener una hematómetra y consultan por tumores abdominales

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AUSENCIA PARCIAL O COMPLETA DE UTERO Y/O VAGINA ( SD. ROKITANSKY-KUSTER-HAUSER) condición rara , malformación milleriana de los conductos de miller que dependen del área mesodérmica , solo tiene el tercio inferior de la vagina , incidencia batante baja de 1 en 10000 aprox, el problema que tiene es que casi no tiene tratamiento y lo que es peor la niñas casi no tienen vagina, entonces les cuesta mucho para tener relaciones sexuales ESTENOSIS CERVICAL Sd. ASHERMAN son completamente normales y ellas se dan cuenta solamente de esta condición cuando consultan por amenorrea primaria, hay tto actualmente para hacer una neovagina y permitirle que tengan al menos una vida sexual normal, pero no pueden tener hijos Sd. de Asherman: Etiología Trauma post parto (91 % )  Legrado post aborto : 66.7%  provocado 52%  retenido 35%  Revisión post parto : 21.5%  Post cesárea : 2.0%  Trauma s/ embarazo : 2.8% (miomectomía, Rp. diagnóstico , incersión DIU) Sin Trauma conocido: TBC (4%) El sd de asherman va ser causa de amenorrea del primer compartimento, pk corresponden a las cicatrices en ele endometrio secundarias a legrados , a daños en el endometrio alguna infección y lo más común daño por legrado post parto, pj en una puerpera que tiene el endometrio delgado le pasoa a sacar el endometrio basal, ese endometrio nunca va a proliferar y le puede quedar una cicatriz , que sea tan severa la sinequia q se une una pared con la otra y ya no le va a llegar más regla. Y tb puede ser secundario a procesos infecciosos o inflamatorios que generen estas mismas adherencias Hormonalmente la paciente va estar completamente normal Incidencia  Amenorrea Secundaria: 1.7%  Infertilidad : 4.0%  Aborto recurrente: 5-39 %

Compartimento II: OVARIOS Los ovarios dejan de producir estrógenos y progesterona: Cursan con Gonadotrofinas elevadas amenorreas hipergonadotropicas hipoestrogenicas o un hipogonadismo hipergonadotropo o Cariotipo Anormal: Sd. TURNER: Monosomía X (XO) , mosaicos del tarner  primaria La ventajas del mosaisismo de XO es que el grado de agenesia no es tan grande incluso hay pacientes que pueden llegar a tener hijos o Cariotipo Normal : MENOPAUSIA: Fisiológica o patológica secundaria OOFORITIS AUTOINMUNE: LES , PRIMARIA Insensibilidad a los andrógenos o sd de soyer? primaria Puede haber una aletracion en el desarrollo de los ovarios , una ausencia de ovarios 30 a 40 % de las pacientes con amenorrea primaria van a tener alguna disgenesia gonadal Con TRH no va ovular pero si va tener regla Otras causas : o Agenesia gonadal o El sd de ovario resistente que es la ausencia de respuesta del ovario a la producción de estrógenos que habitualmente es sinónimo de la oforitis autoinmune, que es un cuadro inflamatorio que destruye el folículo y provoca que este no prolifere, se ve un ovario muy inflamado, no hay desarrollo de las células de la granulosa, no hay desarrollo prácticamente

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tecal, las pacientes tienen una FSH muy elevada y tiene estradiol bajo con un volumen ovárico normal o aumentado Falla ovárica precoz tb una condición de un hipergonadismo hipogonadotropo, obviamente se va a dará como causa de amenorrea secunadaria, los pacientes tienden a tener historia familiar de FOP La destrucción del tejido ovárico ya sea por cirugía, por radiación o por agentes alquilantes ( quimio con ciclofosfamida) . en una paciente joven que vara aradioterapia podemos polarizar los ovarios , dejarlos bien arriba fuera del alcance de donde se le va ser la radio

Compartimento III: HIPOFISIS Si empieza a fallar la hipófisis lo vamos a saber pk los niveles de gonadotropinas están bajos y si yo le doy gonadotropinas , van a atener regla 1. Niveles elevados de Prolactina: inhiben los pulsos de GnRH Fármacos (Neurolépticos) más común que los microadenomas Microadenoma más común Macroadenoma  raro

Esto se diagnostica solamente midiendo prolactina, la prolactina tiene un ciclo circadiano, se secreta más en la noche, menos en la mañana, así q hay q tomarla en la mañana, se libera con el estrés también y un estrés físico bastante común es cuando le empezamos a picotear la vena, la hiperprolactinemia por exceso de punción existe 2. Tumores productores de ACTH o GH: sd de addison 3. Panhipopituitarismo ( Sd. Shehann): lo más clásico, el panhipopitutarismo secundario a una necrosis avascular en un sd de shehann, cuando una paciente está embarazada el aumento de la circulación producto de la hiperprolactinemia q se produce hace q la pituitaria crezca, el plexo panpiniforme que la rodea está muy aumentado en su circulación, si en un parto la paciente hace un shock hipovolemico por una inercia uterina y la transfundimos y se recupera de su shock hipovolemico, pero al querer darle pecho a la guagua no le sale leche y eso es lo más típico de shehann y puede llevar un año si poder dar pecho y tampoco le llega la regla. El shehan provoca un hipotiroidismo, una osteoporosis prematura por la descalcificación, una FOP 4. Alteración secreción de LH – FSH: ya sea por compresión por tumores hipotalámicos, todo esto van a provocara una alteración del campo visual y nosotros no vamos tener RNM pa ver la silla turca q sería lo ideal, pero si podemos ver el campo visual. Una paciente que tenga un campo visual reducido y que tengan niveles altos de PRL , ustedes tienen q pensar que pueden estar frente a un macroadenoma. HiperProlactinemia: Altera el desarrollo folicular PRL : Normal : Menor de 20 ng/ml o Niveles entre 20 – 100 ng/ml Microadenoma de Hipófisis o Nivel Mayor de 100 ng/ml pensar en Macroadenoma de Hipófisis:

Campo visual RNM TAC silla (turca no sirve mucho) 201

Clínica y Tratamiento Galactorrea Amenorrea o BROMOCRIPTINA: Agonista dopaminergico  Dosis de 2,5 mg / dia en adelante  Sintomas digestivos  Hipotensión Ortostática o OTROS Medicamentos ; (cabergolina)

Compartimento IV: HIPOTALAMO Alteración en la generación pulsatil de Gn RH, cualquier condición que nos altere la secreción de GnRH como el estrés por ej Amenorrea Hipogonadotrópicas:  Amnenorrea Psíquica  Amonorrea por Desnutrición  Amenorrea por Ejercicio (peso crítico) ya sea pk se consumen , o pk estas pacientes no tiene casi nada de colesterol, el colesterol es la base para la síntesis de estrógenos y progesterona , entonces el mecanismo es mixto lo mismo que las anoréxicas y la anorexia a estos extremos no debiera llegar , pero uno de los sintomes mas precoces de la anorexia es la amenorrea  Amenorrea por Obesidad: Amenorrea de otro origen  Suprarrenal: o Tu productor de andrógenos o Tu productor de ACTH exógeno  TIROIDES: o Hipotiroidismo o Hipertiroidismo (raro) primarias •Falla ovarica o (compartimiento I) •Hipogonadismo hipogonadotropo(compartimiento III o IV) siendo lo mas común se deba a una patologia hipotalamica •ovarios poliquisticos 17% • alteraciones congenitas •hipopituitarismo •relacionados con el peso

secundarias • SOP •FOP •amenorrea relacionada con la ganancia o perdida de peso •hiperprolactinemia •por exceso de ejercicio •HSRC •sd de cushing •hipotiroidismo o hipertiroidismo •Insulino resistencia •tu productoresde androgenos ya sea de origen SSRR u ovarico

Ordenados por orden de frecuencia de mayor a menor

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Entonces si tenemos estos cuatro compartimientos donde nosotros tenemos que ubicarnos más alguna patología endocrinológica que podrían alterar la liberación de gonadotropinas o la secresión de estrógenos nosotros ahora como vamos a enfocar a esta paciente.

Clínica 1.Anamnesis: Edad : nos va orientando si es primaria (joven) secundaria (mayor) Menarquia: menarquía precoz tiende a asociarse a FOP Cambios en hábitos alimenticios Medicamentos que causan galactorrea provocando una hiperPRL iatrogénica Inicio caracteres sexuales secundarios : si tiene o no, si son propios de la edad o son de diferente genero como el hirsutismo Si tiene o no galactorrea secundaria a hiperPRL Si tubo una complicación en sus partos ( tubieron que tranfundirla) pensando un posible sd de shehann Antecedente de radiacion, cirugia , quimio Uso o no MAC

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2. Patologías asociadas Patología tiroidea. Enfermedades autoinmunes: pensando en la oforitis y en la tiroiditis como la tiroiditis de hashimoto Diabetes Mellitus, Insulino resistencia. Obesidad Cefaleas Situación de estrés, patología psiquiátrica Cambios de peso, anorexia. 3.Ex físico: Peso Talla IMC Relación cintura cadera ( cintura >88 cm. C/C>0.80) teniendo sobre 81 la probabilidad de q la regla se le altere va ser mayor Caracteres Sexuales secundarios ( Tanner) La presencia de hirsutismo Alteración en la olfacción pensando en sd de kallman Acantosis Nigrans Examen Ginecológico ( Himen , Útero ,ovarios)ver genitales externos, hipertrofia delclitoris , característica del vello pubiano, para una niñita vemos si esta perforado o no esta perforado el himen, evaluar el trofismo y una manera de ver es evaluar la mucosa vaginal vemos el color , si tiene pliegues, el grosor , una mucosa vaginal de un color anaranjado , una mucosa vaginal muy delgado, una mucosa vaginal rosada y húmeda es una mucosa que esta bien estrogenisada y si esta bien estrogenisada yo puedo decir que el ovario esta produciendo estrógenos y si digo que esta produciendo estrógeno en estricto rigor debiera estar un endometrio que gesta Evaluamos el volumen de los ovarios Ver si tiene o no tiene galactorrea Si hay signos de virilizacion , acuérdense que el hirsutismo no es signo de virilización y la virilización es signo de probable tumor Evaluar panículo adiposo La presencia de cicatrices abdominales Embarazo  amenorrea fisiologica Laboratorio B-HCG Prueba de Progesterona Indica que el endometrio es receptivo y que existe estrógeno suficiente producido por los ovarios o Medroxiprogesterona 10 mg: 1 día por 5 días o 5 mg x 10 días , 3 o 4 días después llega la regla o Progesterona oleosa 100-150 mg IM esperar 3 a 4 días y le va llegar la regla TSH PRL estradiol Insulina (basal > 15 UI/L; Post Carga >55 UI/l ; HOMA: I x Glicemia / 405 > 2,5 ) siendo el HOMA el valor mas sensible Testosterona (total y libre) , IAL, SHBG. FSH- LH Prueba de estrógeno y progesterona Que es una prueba de progesterona ?

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Las pacientes cuando no ovulan van a tener una producción adecuada de estrógenos pero no va tener progesterona, si tiene una cant adecuada de estrógenos y no tiene progesterona ese endometrio no madura , si no madura cuando bajan las hormonas tampoco se descama, entonces la prueba de progesterona consiste en dar progesterona por un periodo breve y una vez q se acabe la progesterona ese endometrio se va a descamar Qué ventajas tiene? Que si yo tengo una prueba de progesterona positiva, estoy seguro que el compartimiento I esta indemne, estoy seguro que el ovario produce estrógeno La prueba de estrógenos y progesterona la vamos a hacer en una paciente que tenga prueba de progesterona negativa, le damos 10 días de estrógenos( para que el end prolifere) y después le damos 10 días mas de estrógenos con progesterona ( para que el end madure) y después bajan las hormonas y el endometrio debería descamarse Prueba de estrógeno y progesterona (+): puedo asumir que el endometrio está sano, el ovario no está produciendo ni estrógeno ni progesterona, entonces el problema esta o en el ovario (II), o en la hipófisis (III), o en el hipotálamo (IV)

Puede existir una prueba falsamente negativa cuando existe un endometrio decidualizado: Altos niveles de andrógenos (SOP bien severos y con mucha obesidad) Altos niveles de progesterona

Una prueba de progesterona me puede salir (-) en una paciente embarazada y no quiere decir que no esté ovulando sino q esta embarazada PRL> 100 macroadenoma. El tto e s medico de entrada igual le damos bromocriptina para que se achique y operarla con menos riesgos, pk la cirugía sin reducción vamos a tener q sacar toda la hipófisis entonces va quedar hipotiroidea 205

Puede existir un problema en el órgano efector o no haber estímulo previo con estrógenos. Quiere decir que la paciente no esta ovulando

Compartimiento I ( endometrio) sano. Problema en la esteroidogenesis

Problema órgano efector o tracto de salida o compartimiento I

ESTUDIO Etapa 3 Esta etapa pretende dilucidar si la falla es a nivel ovárico o hipotálamo-hipofisiario.

Rol de la ecografía en el estudio de las Amenorreas o Para estudio funcional del endometrio durante el ciclo menstrual o Como diagnóstico de embarazo uterino y ectópico o En sindrome de ovario poliquístico.

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o

Para identificar algunas malformaciones uterinas (Eco Tv)

Endometrio tipo 0 o atrofico

Endometrio tipo I o trilaminar

Endometrio tipo III

SOP

homogeneo refringente

Endometrio 0 o lineal estrógenos parece que no tiene, o tiene un daño en ele endometrio Endometrio I o trilaminar  los estrógenos están bastante bien, sé que no tiene progesterona porque el endometrio está en una fase proliferativa, entonces se que no está embarazada, sé que si le doy una prueba de progesterona me va dar + Endometrio tipo III parece ser que está en un endometrio secretor, parece ser q tiene niveles adecuados de progesterona, parece ser que debiera llegarle la regla , podría ser un embarazo también, pk un endometrio secretor también es la etapa en que la paciente está embarazada, si yo le doy la prueba de progesterona en este caso podría ser que me saliera (-) SOP ecografico ovarios llenos de folículos todos menores de 12 mm( promedio de 2 a 9 mm) y más de 12 foliculos por cada uno de estos ovarios u ovarios con un volumen > a 10ml

Estudios complementarios dependiendo la sospecha clinica Ca y P Cortisol basal HSRC Anticuerpo antitiroideo tiroiditis de hashimoto Factor reumatoideo Anticuerpo antinucleares Cariotipo RNM Son cosas que nosotros como médicos generales no vamos hacer

TRATAMIENTO El tto de la amenorrea, primero sintomático, producir el sangrado, eventualmente recobrar la fertilidad para la paciente que asi lo quiera, evitar las secuelas que puede acarrear el q no le llegue la regla , si estas secuelas son pk no tiene estrógeno puede quedar con una osteoporosis y el tto según la causa

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Flavia Rivera Estrada

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13.- Amenorrea Dr. Jorge Macchiavello Definición Ausencia de menstruación espontánea durante la edad fértil mayor a 3 meses de duración. Menos de este tiempo se refiere a atraso menstrual.

Clasificación FISIOLOGICA: ANTES DE LA PUBERTAD EMBARAZO: la principal causa de menorrea a cualquier edad. Lo primero que hay que pensar. LACTANCIA MENOPAUSIA NO FISIOLOGICAS: PRIMARIAS: Ausencia de menstruación en mujer mayor de 16 años, con caracteres sexuales secundarios o mayor de 14 años sin caracteres sexuales secundarios (infantilismo sexual). Se observa en el 0,1 al 2,5 % de las pacientes. SECUNDARIAS: Ausencia de menstruación mayor a 3 meses en mujeres que ya han menstruado. Se observa entre el 1 al 5%, aumentando actualmente. Habitualmente cuando nos encontremos con amenorreas no fisiológicas, la mayoría de las veces será de tipo secundaria.

Etiología Anomalías congénitas del aparato genital Amenorreas de origen uterino Amenorreas de origen ovárico Amenorreas de origen hipofisiario Amenorreas hipotalámicas Amenorreas de origen suprarrenal y tiroides

Anomalías Congénitas del aparato genital Himen imperforado: niñas de 13-14 años consultan por amenorreas primarias. Al examen físico el diagnóstico es fácil, porque se ve una simple infección vulvar, y se ve una membrana que recubre el himen, de color azulado, doloroso y muchas veces abombado, produciéndose un hematocolpos. Síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser: Agenesia parcial o total de vagina y útero. Las pacientes tienen un cariotipo normal, o sea, 46XX, pero por alguna alteración en el proceso embrionario los genitales no se desarrollan bien. Tiene un remanente vaginal, pero sin útero. La paciente es infértil, pero tiene sus ovarios y por lo tanto se mantiene la producción hormonal, poe lo tanto sus genitales externos y su caracteres sexuales son normales. ( no tienen regla) Sd de Feminización Testicular: insensibilidad congénita a los andrógenos por un defecto en los receptores androgénicos. Tienen un cariotipo 46 XY, por lo tanto genéticamente son hombres, pero como no tiene receptores androgenicos, no se desarrollan los genitales masculinos. Por lo general presentan genitales ambiguos, pero también en

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algunos casos puede presentar genitales femeninos. Por lo tanto estos pacientes externamente son mujeres. En estos pacientes cuando se les diagnostican que son XY, hay que sacarles los testículos porque hay un riesgo de malignización, que presentan un cáncer especifico que es el gonadoblastoma.

Amenorreas de origen uterino Destrucción irreversible del endometrio Radiación Legrado uterino enérgico o repetitivo Infecciones (TBC, otras) Resección endometrial: procedimiento quirúrgico que se hace en pacientes con alguna contraindicación de histerectomía, pero que tienen problemas importantes de sangrado. Síndrome de Asherman. Esta dado por infecciones y por legrados uterinos, se producen adherencias importantes entre las dos paredes del endometrio, donde hay una fibrosis y el endometrio se sella, por lo que la paciente entra en amenorrea.

Amenorreas de origen Ovárico Disgenesias Gonadales: Anomalía en el desarrollo embrionario del ovárico (son las más comunes de este tipo. Sd Turner (45X0): principal causa de disgenesia gonadal. Lo que más destaca es la amenorrea, desarrollo puberal anormal, talla muy baja, implantación baja de orejas, alteraciones de tórax. Disgenesias Gonadales Puras (46XX): no hay desarrollo de ovario Disgenesias gonadales mixtas (mosaicismos 45X0/46XY,etc): mesclas de alteraciones cromosómicas. Insuficiencia ovárica primaria Sindrome de resistencia ovárica a LH y FSH Ooforitis autoinmune (30% - 50% una de las principales causas de falla ovárica precoz). Asociada a enfermedades autoinmunes y en enfermedades tiroideas y suprarrenal. Factor iatrogénico (ooforectomía, radioterapia, quimioterapia) Infecciones (poco frecuente) Tumores del ovario (productores de andrógenos) Síndrome de ovario poliquístico: de las causas ováricas es la más frecuente de todas. Idiopática

Amenorrea de origen Hipofisiario Tumores hipofosiarios: la mayoría de estos tumores son de tipo benigno. Benignos la mayoría Prolactinomas (es el más frecuente) Tumores productores de ACTH o GH Craneofaringioma Síndrome de silla turca vacía: alteración de la ubicación de la hipófisis. Síndrome de Sheehan: alteración que se produce por hemorragias masivas en el parto que comprometen la irrigación, produciendo necrosis.

Amenorrea de origen Hipotalámico Se definen por exclusión. No existe alteración de los otros compartimientos (útero – ovario – hipófisis) Existe pérdida de la secreción pulsátil de GnRH, o sea son, hipogonadotróficas Causas

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Psíquica o stress Desnutrición Ejercicio extremo asociado a pacientes con muy bajo IMC Lesiones no neoplásicas (TBC – Hidrocefalia – etc)

Amenorreas de origen Suprarrenal y Tiroideo Hiperplasia suprarrenal congénita (es la más frecuente de este tipo): cuando es completa. Se producen altos niveles de prolactina. El diagnostico se hace midiendo principalmente la 17-dihidroxi progesterona. Hiperfunción suprarrenal 2° (de origen hipofisiario o suprarrenal) Síndrome de ACTH ectópico Hiper o hipotiroidismo

Etiología Amenorreas Primarias: Disgenesia gonadal (40%): principalmente el Sd. Turner Anomalías congénitas de útero y vagina (15%) Constitucional (15%) Amenorreas secundarias Anovulación crónica (40%): relacionado principalmente al Sd. Ovario poliquistico Hiperprolactinemia asociado a hipotoroidismo (20%) Pérdida de peso-anorexia (15%)

Estudio de amenorreas primarias

Existen múltiples estudios de protocolos de amenorrea Vamos a plantear el estudio en las amenorrea primarias, las cuales las dividiremos en:

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Con desarrollo de caracteres sexuales secundarios: significa que tienen mamas normales y en la parte del vello genital esta normal o un poco disminuido. Sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios 1. Si se tienen genitales internos normales, se pasa inmediatamente al protocolo de amenorreas secundarias. 2. Si no se tienen los genitales internos normales (observar a través de la ecografía, y si no se ve con este elemento se puede utilizar una laparoscopia diagnostica). Si la paciente tiene útero hay que descartar himen imperforado, septum vaginal transverso, o ausencia de vagina (por alteración embrionaria de los conductos de muller). Estas tres tienen bastante buen pronóstico. Ahora bien, cuando no hay útero tenemos que diagnosticar alteraciones de las anomalías congénitas, o un Síndrome de Rokitanski o agenesias mullerianas, síndrome de insesibilización a los andrógenos. La diferencia de esto va a estar dada por el cariotipo.

sin

1. Aquí lo primero es evaluar como esta la FSH y la LH. 2. Si la FSH esta baja y la paciente tiene más de 16 años hay que hacer un estudio neuroendocrino completo. Si esta normal se cataloga como un retraso puberal idiopático, y si esta alterado es una patología orgánica que puede estar dad por un tumor, prolactinoma, etc. Y hay que observar si tiene o no alteraciones neurológicas. 3. Si la FSH esta elevada, en este caso se debería realizar un cariotipo, principalmente para buscar disginesias gonadales. Si el cariotipo es normal y la pcaiente no tiene ovario queda catalogada como una disginesia gonadal pura, pero si tiene ovario hay que descartar la deficiencia de 17-alfahidroxilasa, que es lo que produce la hiperplasia suprarrenal congénita.

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Estudio de amenorreas secundarias Primero descartar causas fisiológicas, lejos lo más importante Siempre en una amenorrea secundaria hay que medir TSH, prolactina y una prueba de progesterona: Consiste en administrar progesterona oleosa 100 mg IM por una vez o Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg/dia por 5 dias v.o . Se considera (+) si hay sangrado a los 2-7 dias Si la TSH esta elevada se hace el diagnostico de hipotiroidismo Si la prolactina esta elevada se hace el diagnóstico de hiperprolactinemia, y ahí entra a estudio de la hiperprolactinemia, que puede estar dada por prolactinoma o por reacciones medicamentosas. Ahora bien si la prolactina y la TSH están normales hay que hacer una prueba de progesterona, y si esta da positiva, se hace el diagnostico de anovulación crónica principalmente asociada a SOP. También existe la posibilidad de que pueda haber un falso negativo en la prueba de progesterona, que ocurre cuando existen altos niveles de andrógenos, pero la paciente no sangra con la prueba de progesterona, esto se puede dar cuando hay SOP muy severos con altos niveles de androgenos, donde hay niveles de progesterona muy altos.

Manejo El manejo de las pacientes anovulatorias será con progesterona cíclica mensual para que tenga su regla todos los meses. Acetato de medroxiprogesterona 10 mg / día por 10 días cada mes. ACO cíclicos Si la paciente desea embarazo deberá realizarse inducción de ovulación.

Estudio cuando la prueba de progesterona de negativo

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En este caso el problema esta en el órgano efector o en que no hay estimulo previo con estrógeno, o sea hay un problema o en el útero o que no se esta secretando una buena cantidad de estrógenos, y por eso la paciente una aunque le de progesterona no hay descamación porque el endometrio esta muy atrófico porque no hay estrógeno. Para poder saber que es lo que se esta afectando se le dan los estrógenos en forma exógena, se hace lo que se llama una prueba de estrógenos más progesterona, que se puede hacer con estrógenos conjugado 1,25 gr o también se puede hacer con ACO, pero con los que tienen dosis un poco más alta. Y ahí se ve si la prueba es positiva o negativa. Si la paciente no sangra (prueba negativa) significa que el problema es de órgano efector o de tracto de salida, que puede estar dado por ejemplo por un SD. De Asherman. Si la prueba es positiva significa que hay una falla en la esteroideogenesis.

Estudio cuando hay una falla de la esteroideogenesis Se sigue el estudio porque hay que saber si la falla es a nivel de ovario a o nivel de hipotálamo o hipófisis, para esto se evalúan los niveles de FSH y LH. Si FSH y LH están elevados se cataloga como un hipogonadismo-hipergonadotrófico. Por lo tanto estamos hablando de una falla ovárica, o sea no hay una buena producción y esto se puede deber a una falla ovárica precoz autoinmune, etc. Si la FSH y LH esta anormalmente bajo se le cataloga como hipogonadismohipogonadotrófico. En este caso se debería estudiar la parte anatómica de la hipófisis, principalmente con TAC de silla turca o RNM. Si es que eso esta normal se cataloga como una amenorrea hipotalámica.

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Daniela López

215

14.-Síndrome de ovario poliquistico Hoy vamos a hablar de una de las causas más comunes de amenorrea y de hecho es una patología endocrinológica bastante frecuente, no tan frecuente como se cree eso es lo más importante porque de repente tiende a ser una patología muy sobre diagnosticada Descrita por Stein y levenhal en 1935 como una mal función del ovario caracterizada por anovulación crónica y que evidencia exceso de andrógenos, sin otra causa que lo explique, o sea es un hiperandrogenismo de origen ovárico que causa anovulación Y aquí hay dos patologías digamos: el trastorno hormonal y esta alteración anatómica del ovario que da aspecto de folículos más grande

Esta enfermedad se conoce desde la antigüedad y era llamada antes como diabetes de la mujer barbuda

Prevalencia Es lejos la patologia más frecuente en las mujeres jovenes 6,5% poblacion caucasica 4,7% en EEUU 5% en Chile

*

El aspecto de ovario poliquistico ecografico lo encontramos casi en una de cada 5 mujeres (14- 235)

que se hacen una eco, entonces el aspecto ecografico no hace el diagnostico de SOP

*

El 50 % que presente ovarios poliquistico ecografico van a tener un SOP

*

El 10 % de la mujeres que tienen SOP no tienen ovarios poliquistico ecografico

*

Existe una relacion familiar , pero la etipatogenia aun no la conocemos

*

Mayor incidencia en pctes inmigrates del sur de Asia, al Reino Unido.

*

Y se piensa que la alimentacion también podría ser un factor importante

216

Prevalencia y repercusion economica

*

6,6 % de mujeres en edad reproductiva en EEUU

*

50% -70% de las mujeres con SOP tienen asociado la resistencia a la insulina ( siendo un 70% en la poblacion his pana y un 50% en la poblacion caucasica). Y la insulina resistencia es una condicion asociada pero no nesesariamente diagnostica

Etiopatogenia

*

Se desconce factor etiologico unico

*

Relación de la insulino resistencia principalmente el uso de receptores IGF1

Ritmo y amplitud de GnRH

hipotalamo

LH CP 450 Producción de andrógenos Sensibilidad a la FSH Precoz de la sensibilidad a LH

hipofisis

insulina pancreas

IGF1 ovarios

HIGADO

TEJIDO ADIPOPOSO

SHBG

leptina

IGFBP

E1-E2

Es un hiperandrogenismo con una alteración anormal en la secreción de gonadotropinas donde predomina la gonadotropina que va estimular la producción de andrógenos o sea la LH que es la que estimula las células de la teca interna del ovario que va producir mayor cantidad andrógenos, la proporción de LH/FSH en este grupo de pacientes es mucho mayor Entonces al aumentar la amplitud y la ritmicidad de los pulsos de GnRH , aumenta la secreción de LH que va aumentar a su vez la producción de andrógenos a nivel de la teca interna, tb en pacientes que tienen insulino resistencia o que tengan aumento de IGF1(factor de crecimiento similar a la insulina) , este actúa sinérgicamente con el receptor de LH produciendo mas andrógenos. Si yo no tengo IGF1 elevado, pero tengo insulina elevada, va haber más insulina libre, que puede ocupar los receptores de IGF1, actuando sinérgicamente tb con la producción de andrógenos. Entonces en la hiperinsulinemia va

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actuar tb potenciando la liberación de andrógenos a través de este sinergismo que se hace con el receptor de IGF1 En el hígado la insulino resistencia provoca una disminución de SHBG, la SHBG es la globulina transportadora de esteroides sexuales, si yo tengo menos esteroides sexuales unidos a la globulina , tengo más esteroides libres circulando por lo tanto mayor cantidad de andrógenos libres circulando y por eso va provocar este hiperandrogenismo A nivel del tejido adiposo el aumento de leptina va desencadenar el aumento de las aromatasas que al juntarse con el exceso de andrógenos, estos se van descarboxilando y va aumentando la producción de estronas y estradiol secundariamente, siendo la estrona la que mas aumenta, el exceso de estrona o estradiol va repercutir en que ese endometrio se mantenga proliferativo por más tiempo, bloqueando tb la ovulación y aumentando el riesgo de que ese endometrio se vuelva hiperplasico Según la NEJ Varios factores contribuyen a las dificultades en el diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico. Signos y síntomas son heterogéneas y varían con el tiempo y, además no se tiene definición precisa y uniforme del síndrome. Un consenso internacional grupo3 ha propuesto recientemente que el síndrome puede ser diagnosticado por exclusión de otras condiciones médicas que causan ciclos menstruales irregulares y exceso de andrógenos (Fig. 1 y Tabla 1) y la determinación de que al menos dos de los siguientes síntomas: oligoovulacion o anovulación (por lo general se manifiesta como oligomenorrea o amenorrea),niveles elevados de andrógenos circulantes (hiperandrogenemia) o manifestaciones clínicas de exceso de andrógenos (hiperandrogenismo), y ovarios poliquísticos como se define por la ecografía.Estos criterios de reconocer la condición funcional: ovarios poliquísticos no necesita estar presente para hacer un diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico, y por el contrario, su sola presencia no establece el diagnóstico.

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Este grupo de paciente que tienen en algunos casos una teca muy engrosada y haciendo que la capacidad de crecimiento del folículo este reducida y por eso estos folículos son todos pequeños y es por eso que tenemos esta imagen poliquistica que no es más q folículos terciarios que no han terminado de desarrollarse Rol de Factores genéticos Evidencia sugiere patrón hereditario como lo hay tb en la insulino resistencia, pero el desorden multigenico hoy dia es bastante complejo, al parecer cuando nosotros hablamos de SOP hablamos de una condición que puede ser desencadenadas por múltiples patologías: una hipertricosis exceso de producción de LH, un exceso de producción de insulina Intento en definir causa organica

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¿Cuál es la importancia clínica de esta patología?Aumentan el riesgo de:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Intolerancia a la glucosa DM tipo2 2,45x Dislipidemia1,53x principalmente asociado a hipertrigliceridemia HTA1,41x CaCu Ca endometrio por que el exceso de andrógenos aumenta la cantidad de aromatas por lo mayor cant de estrona del tejido adiposo se convierte en estradiol , osea mas estrógeno libre que va generar una hipeplasia endometrial y posteriormente un cáncer en las pacientes anovulatorias

Criterios diagnosticosConsenso de Rotterdam: 2003 Anovulación crónica  la capacidad que la paciente tiene para ovular, que el folículo se rompa y comience a producir progesterona. Clínicamente se manifiesta por amenorrea u oligomenorrea.(oligoovulación) 2. Hiperandrogenismo  Puede asociarse o no. Descartando patología suprarrenal, hipofisiaria o enfermedad ovárica que lo explique. La característica clínica es el hirsutismo Score de Ferriman-Gallway: Asigna puntaje el de 1 – 4 puntos para cada una de estas áreas y se habla de hirsutismo si la paciente tiene más de 7 puntos es hirsutismo, hirsutismo severo > 11.Recuerden! No es hirsutismo en pierna, antebrazo o generalizado. Es hereditario. Aunque puede darse un hiperandrogenismo de laboratorio, con aumento de los andrógenos circulantes sin aumento del vello corporal, donde el examen más sensible de todos es el índice de andrógenos libres. Esto puede darse por tener un folículo piloso poco reactivo porque genéticamente tienen una capacidad menor para secretar dehidrotestosterona en el folículo aun cuando tenga los niveles altos de andrógenos. Las pacientes asiáticas por ejemplo, aunque tengan muy elevados los niveles de andrógenos no van a tener aumento del vello porque genéticamente el folículo piloso no es capaz de responder a THS. 3. Ovario poliquístico en la Ecografía. Esta fue la contribución del grupo europeo a la definición de SOP, esto es relativamente nuevo. Se define por: a. Al menos mas de 10 cc de volumen total (en tres medidas, largo por ancho, por su espesor por 0,5) o b. Al menos 12 foliculos entre 2-9 mm de diámetro, sin hablar del estroma. Con dos de los tres criterios se hace el diagnóstico de SOP Descartar otras causas que podrían generar hiperandrogenismo 1.

220

Dg diferencial: (son poco comunes) de amenorrea *

Hipogonadismo hipogonadotropo: por problemas de desnutricion o exceso de ejercicio o algún enfermedad cronica

*

Hiperprolactinemia: galactorrea (macroadenoma mas 1 cm , microadenoma < 1cm), hiperprolactinemia idiopática ya por medicamentos o intrínseca

* * *

Hipotiroidismo Hiperaldosteronismo

* *

Tumor secretor de andrógenos : ya sean proveniente de las SSRR o del ovario alopesia androgénica

HiperadrenalismoHSRC ( tenerla presente en pacientes con un hirsutismo muy marcado)o la enf de cushing

Clínica

* * * * * *

Oligomenorrea

* * *

Acné

Amenorrea Infertilidad Hirsutismo Obesidad (IMC > 30)

Insulinorresistencia -Siendo esenciales para el diagnóstico los que reflejan la disfunción ovulatoria con hiperandrogenismo (los 4 primeros). -Los otros síntomas son variables pero también se pueden asociar sin que sean criterios diagnósticos con: Dolor pélvico Subfertilidad (Lentitud de la pareja para poder conseguir un embarazo, es normal demorarse hasta un año)

*

Signos de virilización (Incluye alopecía [como los curitas], cliteromegalia [clítoris > 5 cm pero > 3 cm ya es grande], enronquecimiento de la voz no es un signo típico, puede asociarse. Es raro que el SOP se manifieste de esta forma, debemos pensar en otra patología, como un tumor de glándula SSRR, un tumor de ovario, debemos excluir las otras causas. Para que haya virilización nos niveles de andrógenos circulantes son muy grandes) Hay mayor incidencia de DM e intolerancia a la glucosa, aborto espontaneo (por los niveles de andrógeno circulante), mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (debido a que los niveles elevados de andrógenos tienden a ser aterogénicos), incidencia mayor cáncer de endometrio

Oligoovulacion o anovulación clásicamente se va manifestar por oligoamenorrea o amenorrea, siendo la primera más frecuente o Alteración del ciclo menstrual 52% o Algunas veces asociada a menarquía temprana o metrorragias disfuncionales 5% o Prueba de progesterona (+)(casi siempre , esto quiere decir q tienen estrógeno pero no tienen progesterona o Asociada a infertilidad43%

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Hiperandrogenismo a. Clínico Score de Ferriman-Gallway: Asigna puntaje el de 1 – 4 puntos para cada una de estas áreas y se habla de hirsutismo si la paciente tiene más de 7 puntos es hirsutismo, hirsutismo severo > 11 o Clásicamente cursa con hirsutismo 61-84% o Acné y piel aceitosa30% b.

De laboratorioIAL( índice de andrógenos libres)= SHBG (globulina transportadora de esteroides sexuales)/testosterona total, lejos el marcador más sensible Testosterona libre: técnicamente es súper complejo androtediona : 2º lugar

 DHEAS ( diandroterona sulfato): andrógeno delta 5 habitualmente producido por las SSRR, es mucho más frecuente en las SSRR que en el ovario, lo usamos para descartar un tumor productor de andrógenos , especialmente en un tu SSRR, esta se encuentra normal en pacientes con SOP

Insulino resistencia Disfunción biológica de la insulina IR en 70% de SOP en población hispana Gold estándar : clampeo euglicemico hiperinsulinemico (inaplicable) TTGO-TTGIU no es para dg de IR HOMA > 2,5 = insulina en U/lt X la glicemia en mg% /405 SD Metabólico Antiguamente se le daba nombres como síndrome X pk se pensaba q era exclusivo de las mujeres Evolución natural de la IR antes que el paciente se haga diabético Criterio diagnosticos Definición ATP III:El diagnóstico del síndrome metabólico es realizado cuando 3 o más de los siguientes factores de riesgo están presentes:

1. 2. 3. 4. 5.

Circunferencia abdominal >102 cm (>40 in) en hombres y >88 cm (>35 in) en mujeres

*

Sobrepeso u obesidad 30-75% de tipo androide  diámetro de cintura > 88cm o relación cintura / cadera >0,8

*

Insulino resistencia hiperinsulinismo, presencia de acantosis nigricans o acrocordones (HOMA > 2,5 = insulina en U/lt X la glicemia en mg% /405), insulina postcarga > 55U/lt o insulina basal >15 U/lt Triglicéridos >150 hipertrigliceridemia

* * *

Triglicéridos séricos >/=150 mg/dL (>/=1.7 mmol/L) Presión arterial >/=130/85 mm Hg HDL Colesterol 4,5 vamos a hablar de hiperandrogenismo de laboratorio)

Evaluación diagnostica US y anatomía del ovario Aumento vol. ovárico 9,8cc (13,6cc-15,7cc) Más de 10 folículos de 2 a 9 mm Aumento de ecogenicidad intersticial (ya no lo usamos))

* *

Poca utilidad diagnostica

El 50 % que presente ovarios poliquistico ecografico van a tener un SOP El 10 % de la mujeres que tienen SOP no tienen ovarios poliquistico ecografico

Tratamiento: debemos tratar la sintomatología  4 pilares I. II.

Reglas irregulares  tratar de q este endometrio no prolifere exageradamente, para que no haga hiperplasia ACO Hirsutismo podemos inhibir la producción de andrógenos, interferir en los receptores, con ACO modificar el progestágeno de esa manera disminuimos la cantidad de andrógeno circulante, pero todos los ACO, ya que tienen estrógeno, aumentan la síntesis de globulina transportadora de esteroides sexuales a nivel del hígado (estrógenos aumentan la síntesis de citocromo p450 a nivel del hígado, cuidado en los pctes q toman ACO y fenobarbital) disminuyendo el hirsutismo. Y también puedo usar algún antiandrogeno que puede ir asociado al anticonceptivo (acetato de ciproterona (2mg /dia), espironolactona, flutamida (muy buena, pero hepatotoxica, por lo q se debe tener cuidado y controlar con hoja hepática)). Los vellos se demoran 9 meses en desaparecer El uso de ACO donde tengamos un progestágeno antiandrogenico va ser la terapia de primera línea donde el acetato de ciproterona (2mg /dia) y ahora la drosperinona ACO con un bajo índice androgénico y si no quiere ACO porq tiene reglas regulares le dejamos espironolactona, que es un antiandrógeno muy potente que tiene la ventaja deno alterar el patrón de desarrollo folicular, pero es teratogénica, si tiene un hijo hombre podría nacer con genitales ambiguos, entonces completamente contraindicada en mujeres con vida sexual activa. Existen ACO con drospirenona que es similar a la espironolactona, pero la potencia es 10 veces menor, a esto no es bueno agregarles espironolactona porque aumenta la toxicidad y la tolerancia no es muy buena. Debe ser un ACO con progestágeno antiandrogénico.

224

III.

Infertilidad  damos un medicamento que mejore la ovulación

citrato de clomifeno 50-150 ug

ovulacion ovula no ovula

citrato + metformina

no ovula 5% a 10%

Es un modulador selectivo de la liberación de estrógeno (SERM) que hace creer al cerebro que los niveles de estrogenos están bajos , generando un feedback + aumentando la liberación de FSH y LH

IV.

driling

Múltiples perforaciones en la superficie del ovario empleando láser o el bisturí eléctrico

Insulinorresistencia  metformina (biguanidas): con una disminución 2,5 % de peso, la testosterona libre disminuye en un 21% y en 50% se regularizan las reglas ( a esto lo llamamos peso critico, que es el peso necesario para q se mantenga eumenorreica) hay que indicarla con las comidas en especial las q tengan mayor cant de hidratos de carbono, pk es un insulino sensibilizador y si no va en relación con la comida no le va modificar los niveles de glucosa y tb le va caer pésimo a la guata, hay que subirla en forma progresiva (SABER INDICARLA: partimos habitualmente con 500mg de liberación prolongada pero podemos llegar hasta 2,5 gr/dia)  troglitasona, retirada del mercado por toxicidad hepática, pero si está la pioglitasona y rosiglitasona. (glitazonas)  También con dieta y ejercicio pueden regularizar sus reglas, al lograr su peso critico

Lo fundamental en la IR es que la paciente coma muchas veces al dia , poco ,pero muchas veces al dia , para que con el ayuno no se liberen mas pick de insulina La metformina (insulino sensibilizante) inhibe la neoglucogénesis, mejora sensibilidad periférica aumentando la entrada de glucosa a la célula, pero sin ejercicio no sirve de nada, porque lo q hace es disminuir la insulina circulante, entonces va a tener menos efecto anabólico, entonces asimila menos y cuando haga dieta va a bajar. Pero si sigue comiendo lo mismo, no baja de peso, disminuye los andrógenos y aumenta la globulina transportadora a nivel hepático. En conclusión el tratamiento va a depender de la edad, la clínica, el motivo de consulta, pero en una pcte con sobrepeso de entrada hay que decirles que como el 70% está asociado a insulinorresistencia. Preguntas ( del word del 2010) En pctes histerectomizadas no podremos ver el flujo, pero nos queda lo otro, hirsutismo y ecografía.

225

En una mujer que está tomando ACO, sus reglas van a ser regulares; todos los ACO bajan las globulinas transportadoras por lo que mejoran el hiperandrogenismo, no puedo medir indice de andrógeno libre, y ecograficamente voy a tener un ovario más en reposo y el volumen no será tan facil de pesquizar. Por lo tanto la única manera de ver si tiene SOP es dejarla sin ACO. No todas las pctes con SOP se tratan con ACO si tiene ovario poliquístico y una hiperandrogenemia, no está con vida sexual y tiene reglas regularesespironolactona. Una mujer con hiperandrogenemia, sin hirsutismo y con reglas regulares y ovarios poliquísticos ecográficos capaz que no le haga nada y sólo la controle.

226

Flavia Rivera Estrada (con colaboración de los words anteriores)

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15._Tumores de ovarios Tumores anexiales : en estricto rigor cuando yo hablo de anexos , me refiero a lo que se encuentra al lado del utero, estoy hablando de un termino sindromatico pork incluye tumores de ovario pero tb otras estructuras pelvicas Concepto tradicional de tumor: aumento de volumen, puede ser de cualquier etiología, del ovario.

Epidemiología 7/10 mujeres va a tener alguna lesión quística o tumoral en alguno de sus ovarios a lo largo de su vida, o sea, es una incidencia relativamente alta, pero la gran mayoría de estas lesiones no tienen ninguna connotación ni importancia ya que son funcionales. Un 15 a un 20% de todos los tumores quísticos pueden llegar a ser malignos en las series, pero esto ocurre habitualmente después de los 50 años, entonces como concepto una mujer que tenga un tumor aun siendo con características de riesgo, la probabilidad sigue siendo baja si es menor de 50 años. Los tumores benignos del ovario van a representar aprox. un 75-78% de todas las tumoraciones ováricas. Existe un punto intermedio entre los tumores malignos y benignos que se llaman tumores borderline o tumores de bajo potencial oncogénico, son tumores con un comportamiento en la lesión citogica como un tumor maligno, pero bastante diferenciados, rara vez dan metástasis, difícil de tratar pk no responden bien a la quimio ni a la radio Es la cuarta causa de ingreso hospitalario en ginecología en México y en chile no es muy diferente Aparece en aproximadamente un 0.5% de las mujeres en edad fértil. Tenemos 50 tumores benignos por cada tumor canceroso del ovario, o sea, lo más probable es que uno cuando este frente a una mujer, independiente de la edad, se encuentre con un tumor de tipo benigno. La mayor frecuencia de los tumores de ovario aparece en la edad fértil, entonces, lo más probable es que estos sean de carácter funcional( una alteración del folículo o del cuerpo luteo) y benigno. Y después de la edad reproductiva la insidencia va disminuir pk ya no vamos a tener tumores funcionales en la postmenopausia,entonces mayor probabilidad de que se amaligno, por eso que antiguamente antes de la ecografía , tumor de ovario que se palpaba en la postmenopausia se sacaba El riesgo de que una neoplasia ovárica sea maligna aumetna 12 veces desde una edad de 20-29 a 60-69. El riesgo global de malignidad para un tumor primario de ovario aumenta desde un 13% en mujeres premenopáusicas a un 45 en post.

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¿Qué quiere decir que sea un tumor de carácter funcional? Que en realidad lo que estamos viendo es la expresión o sobreexpresión del desarrollo de un folículo o de un cuerpo lúteo. Después de la edad reproductiva, obviamente, la incidencia de tumores funcionales va a desaparecer, porque después de la edad reproductiva yo no puedo pensar que una mujer, después que dejaron de funcionar sus ovarios, vaya a tener una lesión de carácter funcional. Entonces no pueden decirme en una mujer postmenopáusica que tenga un quiste que es de carácter funcional porque si sus ovarios ya no le funcionan obviamente es muy poco probable que tenga una lesión funcional en ellos. Entonces después de la vida reproductiva, 45-50-55 años, los tumores funcionales van a disminuir y van a empezar a aparecer tumores de origen neoplásico y la patología maligna tiende a ser más característica en la postmenopausia. Y es por eso que el riesgo que una mujer tenga cáncer de ovario aumenta 12 veces desde la tercera década de la vida a la sexta década de la vida. Y de un 13% a un 45% en mujeres postmenopáusicas. El riesgo de cáncer de ovario está entre los 60 y los 70 años conforme va a aumentando la mujer en edad, su riesgo de que la lesión sea neoplásica va a ir aumentando.

Clasificación De esta manera, nosotros vamos a clasificar a los tumores de ovario en dos grandes grupos: 1. La patología funcional, que en realidad no es más que una alteración del ciclo menstrual, o sea, no estamos realmente frente a un tumor propiamente tal, sino que estamos frente a la sobreexpresión de alguna línea celular del ovario. 2. La patología orgánica, la que representa el origen neoplásico, que puede ser benigno o maligno, siendo más frecuente siempre la benigna.

Patología funcional (Alteración del ciclo menstrual) a)Ciclos ovulatorios: Cuerpo lúteo hemorragíco (por cel de la teca interna ricamente vascularisada) hasta 6 cm ovulacion dolorosa ,si ocurre en el lado derecho dg diferencial con apendicitis, tb se puede formar un pequeño hemoperitoneo Formaciones teca luteínicas: areas quisticas dentro del cuerpo luteo exceso de desrrollo estimuladas por exceso de actividad de HCG elevados , estos se ve con mas frecuencia en Mola (50%) tb se

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ve en emb normales < 1 % ,desaprecen esponteaneamente en el curso del embarazo b)Ciclos anovulatorios: formaciones foliculares persistentes, folículo luteinizado no roto. Llego a los 2 cm no tubo peack de lh siguio creciendo y puede llegar hasta 8 cm LUF un foliculo q se luteinisa pero no se rompe: por trastornos del epitelio cubico tiene alteraciones que impiden q se rompa ,algunas enf que lo dan :SOP y endometriosis En la patología funcional podemos tener patología funcional en pacientes que tienen ciclos ovulatorios, y ¿Que es lo que podemos tener? Bueno, podemos tener un cuerpo lúteo que sangró, una mujer que ocurre la ovulación, se rompe el folículo. En este folículo tenemos las células de la teca interna, la membrana basal, las células de la granulosa. Las células de la teca interna tienen vasos sanguíneos, es altamente vascularizada, a diferencia de lo que ocurre con las células de la granulosa, por eso llegan por difusión las hormonas desde la teca interna hacia las células de la granulosa. Está separado por una membrana basal. Cuando ocurre la ovulación se descomprime bruscamente el folículo, se fractura la membrana basal, se mezclan las células de la granulosa con las de la teca interna y se pasan a llamar células lúteas. Termina en la cascada de la esteroigenesis, en células donde se sintetizan solamente progesterona, porque es una molécula más básica que las que sintetizaban en la fase folicular. Cuando se fractura este cuerpo lúteo, cuando se rompe el folículo y sale el ovocito, los vasos sanguíneos que están en el cuerpo lúteo pueden eventualmente sangrar, y esa descompresión brusca puede producir un sangrado de los vasos sanguíneos neoformados de las células de la teca. Y ese sangrado puede ocurrir dentro del cuerpo lúteo y formar un cuerpo lúteo hemorrágico. Entonces el cuerpo lúteo puede llegar a transformarse en un quiste de sangre grande. ¿Qué tan grande? Hasta 6 cm, o sea, una persona puede tener una tremenda pelota de sangre después de la ovulación. Es lo que llamábamos ovulación dolorosa. Ovula y queda con dolor y dolor en el ovario, y si es en el ovario derecho, piensan que es apendicitis. También puede ocurrir que se rompa el cuerpo lúteo, sangre, y la paciente tenga un pequeño hemoperitoneo por el sangrado, no alcanzó a reepitelizar después de la ovulación y quedo sangrando y le da un hemoperitoneo no muy severo. Podemos tener un cuerpo lúteo que tiene un exceso de producción o exceso de actividad, que es lo que llamamos quistes tecaluteinicos, que son áreas quísticas dentro del cuerpo lúteo con un exceso de desarrollo de folículos estimulados por los niveles de HCG elevados. Esto se ve con más frecuencia en las pacientes que tienen mola. También se ve en embarazos normales con una incidencia baja de menos del 1% y podemos encontrarlos también en pacientes que han sido estimuladas para fertilización in vitro. Desaparecen espontáneamente en el curso del embarazo. Otros quistes funcionales son en pacientes con ciclos anovulatorios, lo más común, un folículo persistente. La paciente que no tuvo ovulación pero que ha seguido teniendo estímulos de FSH para que el folículo crezca pero no alcanzo el umbral para liberar LH y ese folículo siguió creciendo, llegó a los 2 cm, no tuvo pick de LH, siguió creciendo y se forma un gran quiste dentro del ovario. Ese folículo intraovárico puede llegar a medir 6 cm hasta 8 cm, se ve como una gran pelota llena de líquido.

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O también podemos tener lo que se conoce con la sigla de LUFES, es un folículo que se luteiniza pero no se rompe. Llega el momento periovulatorio, tenemos un folículo de 20 mm, llega el pick de LH, pero el epitelio del ovario, que es un epitelio cubico, puede tener algún trastorno que impida que se rompa fácilmente. Normalmente es un epitelio finito pero hay algunas patologías que nos dan un engrosamiento de la corteza (SOP y endometriosis). Entonces la presión intrafolicular no aumenta más y no se rompe el folículo. Si no se rompe se va a luteinizar, pero el folículo no va a salir, y se va a formar un cuerpo lúteo con un quiste adentro, y un ovocito en su interior. Estas condiciones es lo que llamamos la patología funcional, que se ve muy frecuente, el 5% de las mujeres en algún momento pueden tener alguna de estas lesiones funcionales. También algunos métodos anticonceptivos nos pueden dar quistes foliculares persistentes, sobre todo estos en base a progestágenos que son de depósito.

Patología orgánica (neoplasia) -maligna -benigna (mas frecuente) Es la propia de neoplasias del ovario, que van a surgir del epitelio cubico del ovario que es un mesotelio con una capa de células. Son los tumores epiteliales (los más comunes) benignos y malignos. Siendo el más común el seroso, después el mucinoso, el endometrioide, el de células claras, células transicionales, tumor de Brenner, etc. Puede haber tumores de las células germinales, el ovocito. Acá tenemos los digeminomas, los tumores del seno endodérmico, carcinomas endometriales, coriocarcinoma, teratoma. También podemos tener tumores del estroma gonadal específico: tumores de la célula de la teca, tumores de la granulosa. Estos tumores del estroma gonadal específico o tumores del cordón sexual tienen la gracia de que producen hormonas. Estos si son rarísimos, súper poco comunes. El estroma gonadal inespecífico va a ser los fibroblastos, los monocitos. Como un fibroma. Y estas son las 4 areas donde vamos a tener tumores y lo importante de estas cuatro areas es que van tener características clínicas diferentes El año 1998 la OMS dio una clasificación de los tumores ováricos, y así quedaron divididos en 6 grupos: 1. Tumores epiteliales comunes (los más comunes) :casi siempre son quísticos y el cistoadenoma seroso es el mas común Cistoadenocarcinoma seroso. Cistoadenocarcinoma mucinoso. Endometriales. Células claras.

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2. 3. 4.

5. 6.

Brenner. Mixtas. Tumores del estroma gonadal sexual (de la teca (tecomas) y de la granulosa)raros Tumores del estroma gonadal inespecífico (lipoideas, fibromas) Tumores de células germinales (teratoma es el más común y el 2° después del cistoadenoma seroso) Neoplasia del ovocito: trigeminoma, tu de seno endodermico , ca endometriales , coriocarcinomas El teratoma el mas común y el segundo mas común trigeminoma que es maligno Gonadoblastoma Tumores de tejido no especifico (mioma, leiomioma ,neurofibroma)

Clínica La gran mayoría de los tumores, como son dentro del ovario y el ovario no tiene una cápsula con inervación que pueda provocar dolor, son asintomáticos, y pueden llegar a ser de tamaños muy grandes. Tienden a tener un crecimiento lento, pero lo característico es que sean asintomáticos, y solamente se van a transformar en sintomáticos cuando se complican. Entonces cuando tengo dolor abdominal yo tengo que pensar que lo más probable es que el tumor tenga alguna complicación o que sangro el quiste o que la paciente tuvo una patología funcional que sangro, un cuerpo lúteo hemorrágico, o que se torció el ovario y se comprometió toda la circulación al ovario y se va a necrosar porque si se tuerce no le va a llegar sangre por ningún lado y se va a morir el ovario, que no es infrecuente. O un tumor que sea tan grande que tienda a distender el perímetro abdominal, y hemos tenido pacientes que consultan porque piensan que están embarazadas, como no duele, y cuando ya llevan 11 meses de embarazo y no sale la guagua se preocupan. O por compresión de estructuras secundarias: obstrucción intestinal, cólico renal, hidronefrosis, complicaciones vasculares como trombosis de vasos pelvianos, disnea en el caso que comprima el diafragma. Y las manifestaciones hormonales que serian solamente en aquellos tumores del estroma gonadal específico. Y como son súper raros, lo menos frecuente es que encontremos alguna manifestación hormonal y que tenga un tumor ovárico. No pensemos que una mujer que tenga un tumor ovárico va a tener metrorragia. Pero si se puede dar tener pubertad precoz, amenorrea o hirsutismo, dependiendo de la línea celular que este tumoral. Por ejemplo, si es un tumor de las células de la teca va a tener un mayor número de andrógenos, por lo que va a tener hirsutismo, etc. (un tecoma), o podemos tener un tumor de las células de la granulosa, entonces vamos a tener estrógenos en exceso y la paciente puede tener metrorragias por ejemplo, o pubertad precoz en el caso que sea una niña.

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En caso del clínica: Dolor, distensión abd paciente q cree q esta embarazada Síntomas compresivoscomplicaciones vasculares , intetinales, apneas, etc Manifestaciones hormonales tu del estroma gonadal especifico (lo mas raro) o Masculinización, cushing, pubertad precoz o Tecoma: produce androgenospuede ser maligno o benigno va dar maculinizacion,, hirsutismo o Tu de cel de granuloso metrorragia pubertad precoz Náuseas, vómitos, fiebre, reacción vaso vagal Cuando dan clinica es pork se complican

Complicaciones A. Lo más frecuente que el tumor se tuerza. Como ya les dije, debutan siendo de tamaños medianos a grandes, con el pedículo vascular alargado por el crecimiento del ovario. Los movimientos peristálticos del intestino pueden hacer que el ovario se tuerza, se de vuelta hasta que se corta el flujo. Algunas pacientes tienen torsiones parciales, llegan con dolores cólicos, uno la examina, se le pasa y después las damos de alta con un cólico de algo, examen normal, no les hacemos examen ginecológico ni eco porque consultan en la urgencia, y después terminan consultando cuando se le tuerce, y si se demoran se les necrosa el ovario. Desde que el ovario se torsión para yo salvarlo tengo 6 horas para operarlo, después se pierde. Síntoma principal en la torsión es el dolor agudo. Puede ser en algunos casos subagudo y con compromiso circulatorio y necrosis. Entonces el doppler no es tan fácil para ver si esta torcido o no. B. La rotura de un tumor si es que este es quístico es poco común, puede ser secundario a un trauma o a un examen pélvico, o a cuadros de descompensación brusca. Los que tienden a complicarse son los endometriomas que son un tumor de sangre que se encuentra dentro y cuando se rompe es sangre antigua que puede caer al peritoneo. C. La hemorragia intraquística o intraperitoneal va a dar dolor abdominal, puede ser en caso que sea intraperitoneal por un cuerpo lúteo hemorrágico, en una paciente que tiene una diátesis hemorrágica puede dar un cuadro de shock grave. Podemos tener fiebre cuando estamos absorbiendo la sangre. D. Infección también es una condición súper rara, súper poco común. Puede estar asociada a torsión. Lo vemos en algunos casos de endometriomas o de quiste dermoides que pueden dar una peritonitis química, con clínica similar al PIP. Los quistes dermoides o teratomas son aquellos que tienen las tres lineas celulares y vamos a tener células del endodermo, mesodermo y ectodermo, y producen una cantidad de sebo, de grasa, importante, pelo, pueden llegar a tener dientes.

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Diagnóstico 1. Historia clínica no nos va a ayudar mucho. Nos va a ayudar solamente si la paciente usa algún tipo de método anticonceptivo porque si usa uno que impida la ovulación, como son las pastillas anticonceptivas, yo conceptualmente no debería pensar en una lesión funcional. (No tiene folículo que crezca, se rompa, ovule). En este sentido, si la mujer usa ACO solo con progestágenos no va a inhibir la FSH, sino solo el pick de LH, evita la ovulación y espesa el moco. Por lo mismo aquellas pacientes que los utilizan pueden llegar a tener quistes funcionales. Sus usos son poco comunes.Si una mujer no toma anticonceptivos ni ningún método una de las cosas que tengo que pensar es embarazo ectópico. Si usa DIU, tiene una probabilidad hasta de 6 veces más de tener una PIP. El absceso tuboovárico es un tumor anexial no ovárico que yo lo podría confundir con un tumor ovárico. De la historia nos interesa también la fecha de última regla. 2. Exploración general no nos olvidemos del síndrome paraneoplásico. Acuérdense de las tiroiditis. Uno de los síntomas principales es el nerviosismo, intranquilidad, insomnio, sudoración, muchas veces lo consideramos como una cosa funcional y tendemos a tratarlas con ansiolíticos. 3. Exploración ginecológica es importante ver las características de este tumor que estoy palpando, recordar que en el examen bimanual la mano menos hábil está en la vagina levantando las estructuras para que la mano más hábil este tocando por vía abdominal la lesión del anexo. Ver si el tumor se mueve o no se mueve (si se mueve es más probable que sea benigno), ver la consistencia si es dura, si es cauchosa como en un mioma, si es blanda pensar que puede ser quístico, las características de la superficie, si es uni o bilateral la lesión, la presencia de ascitis (es un marcador que el tumor puede que sea maligno).

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Que sea menos de 8 cm, de superficie regular, consistencia blanda (quística), unilateral, móvil, son factores de buen pronostico para la lesión. 4. Ecografía va a ser la herramienta principal con la que vamos a poder caracterizar esta lesión. Nos va a poder definir si la lesión es solida o es quística. Si es unilocular o multilocular, si tiene ascitis o no tiene ascitis. Entonces la eco es la herramienta más fácil y más accequible que vamos a tener ara caracterizar la lesión. 5. TAC, pero los resultados en lesiones pélvicas la verdad es que son malos 6. RNM en el futuro probablemente va a ser el examen de elección. La etapificación de los canceres, sobre todo la del endometrio, actualmente se discute si se puede hacer no quirúrgica, sino que con resonancia, porque podemos ver muy bien el grado de invasión miometrial con la RNM. Recuerden la distribución etaria: Periodo reproductivo: lesiones benignas Periodo post-reproductivo: lesiones malignas empiezan a aumentar, pero aun son más frecuentes las lesiones benignas. La eco tiene que ser por vía transvaginal para caracterizar los ovarios, y si no se puede hacer porque la mujer es virgen una alternativa es hacerlo por vía transrectal. La eco abdominal para caracterizar los ovarios no es una buena herramienta cuando busco lesiones orgánicas. Si estoy haciendo un screening para ver si tiene o no tiene lesiones la eco abdominal puede servir, pero no para caracterizarlas. Salvo que el tumor mida más de 5 cm y salga de la pelvis (la eco tv tiene una distancia focal de 5 cm). En un 20% de las mujeres postmenopáusicas no se verá el ovario aunque lo tenga, por tanto es normal no verlo. Esto puede llevar a errores diagnósticos si le hago una ecografía tv a una mujer que

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tenga un tumor grande, de 20 – 30 cm, que ya no va a estar alojado en la pelvis y que se escapa a la distancia focal del transductor de la eco tv, lo más probable es que encuentre todo normal. La gracia es que la ecografía versus la macroscopía tienen una muy buena correlación. (96%) Más efectiva que la abdominal excepto en grandes tumoraciones o con pedículo largo ( de mas de 5cm) como es tan grande no se va meter en la pelvis y no se ve en la eco tv Características de un ovario normal Tamaño: 3 x 2 x 1,5 cm Volumen: menor a 10 cc en premenopáusicas, menor a 8 cc en postmenopáusicas. Ciclo menstrual: al comienzo de la fase proliferativa tenemos folículos pequeños, del día 8 al 10 se selecciona el folículo y empieza a aparecer el folículo dominante, entre el 12 y 16 tenemos la ovulación y podemos encontrar folículos de 20-25 mm de diámetro (uno o dos en pacientes que puedes tener tendencia a gemelar), después del día 16 debiera ver un cuerpo lúteo solido o quístico. Caract. De un ovario normal: o Tamaño de 3-4x2x1,5 cm o Volumen aprox de 10 cc en premenop y de 8 cc en post. Volumen: LxTxAPx0.5233 o Morfología ovoidea: contorno regular y liso o Ecogenicidad algo menor que el utero y presencia de folículos de menos de 8 mm. Fisiología normal del ovario o D1-7: 4-6 folículos de 5 mm o D8-10: folículo dominante de 14 mm o D12: folículo de 20-25 mm, cúmulo oofero o Fase lútea: cuerpo amarillo

Resumiendo: Tumores funcionales: o Quistes funcionales o Quistes del cuerpo lúteo o Quistes tecaluteínicos (luteoma del embarazo es una variante de este) Tumores secundarios al ovario no funcional o Endometrioma (tumor quístico con sangre en su interior, como metástasis del endometrio dentro del ovario) o Quistes paraováricos (variantes de la degeneración incompleta del conducto de wolff, remanentes embrionarios que se van a transformar en quistes, pueden llegar a medir hasta 12-14 cm, y están al lado del ovario, bajo la trompa) o Hidrosalpinx (secuela de infección) Tumores neoplásicos benignos propios del ovario o Tumores epiteliales  Cistoadenoma seroso es el más común

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o o

o

Tumores derivados de las células germinales  Teratoma quístico o un quiste dermoide es el segundo más común Derivados del estroma especifico  Tecoma  Luteoma de embarazo Derivados del estroma no especifico  Fibroma

Patología funcional Ciclos anovulatorios Formaciones foliculares persistentes Folículo luteinizado no roto Ciclos ovulatorios Cuerpo lúteo hemorrágico Estos quistes funcionales van a resultar de un mal desarrollo del folículo, o una formación incompleta o irregular del cuerpo lúteo. Es la patología más frecuente de encontrar en pacientes que tienen ciclos hormonales. Un 40% de las lesiones ováricas diagnosticadas por ecografía son en realidad lesiones funcionales. Su tamaño es más de lo normal. Todo quiste que sea de más de 30mm ya puede ser considerado como funcional y pueden llegar hasta 8 cm. No se modifica con ese ciclo, pero ya en el próximo ciclo va a tener cambios, son autolimitados, desaparecen solos. Si le dejo ACO van a desaparecer más rápido, pero si no le dejo van a desaparecer igual. La mayoría debiera regresar en un periodo de 1 a 3 meses sin ningún inconveniente. Lo ideal al encontrar un quiste es hacerle seguimiento ecográfico en un periodo en el cual no debieran aparecer lesiones quísticas, o sea, en la fase proliferativa inicial. Esto es la imagen típica que vemos, un gran quiste que puede medir hasta 8 cm. Lo habitual es que mida entre 3 y 6. Las mujeres que más frecuentemente los desarrollan son aquellas con ciclos anovulatorios, es decir, adolescentes y perimenopáusicas. Son uniloculares, quísticos, redondos, bien delimitados. Vascularización es variable. Puedo ver un quiste con una zona densa en su interior, puede ser un coagulo.

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Acá tenemos un cuerpo lúteo, con mayor ecogenicidad. Se encuentran en mujeres en la fase lútea, que no estén usando ACO.

Cuerpo lúteo hemorrágico, puede ser un tumor solido porque sangro y lo que estoy viendo es solo el coagulo dentro, o tener el tejido heterogéneo con áreas solidas y el resto con áreas liquidas. Las lesiones funcionales son imitadoras de lesiones patológicas, y eso es lo que uno tiene que tener en mente, cuando uno está viendo estas lesiones tiene que pensar si esta frente a una lesión funcional o una lesión orgánica. Y puedo tener lesiones funcionales solidas y pensar que no es funcional, como los cuerpos lúteos con coágulos.

Quistes tecaluteínicos, son tumores multiquísticos, donde se pueden ver zonas totalmente solidas que no son más que coágulos. Puede llegar en casos severos a medir 20 cm, ser bilaterales. Nace la guagua y se le desaparecen los quistes. El diagnostico diferencial de estas lesiones obviamente tenemos que hacerlo con las lesiones neoplásicas, que son las que no van a desaparecer, y las que generalmente terminan en una remoción quirúrgica. Quiste fx • • • • • •

38% de las masas ováricas No se modifica con la evolucion del ciclo Son autolimitados, inocuos y la mayoriá regresan espontáneamente en 1-3 meses Diagnóstico y seguimiento en la primera mitad del ciclo. Quistes para ovaricos remanentes del conducto de wolf pueden medir hasta 12 cm Tamaño de foliculo preovulatorio > 3cm

1) Formaciones foliculares persitentes

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• • •

Fisiopatología: ausencia de ovulación y de fase lutea (ausencia pico LH). Adolescentes y preimenopáusicas. Caract. Ecográficas: unilaterales, redondos, límimtes precisos, bordes regulares, paredes finas, no tabiques, anecoicos, tamaño 5.10 cm. Ver superf, de l ovario, doppler y caract

2) Folículo luteinizado no roto • • •

Fisiopatologia: no rotura de folículo maduro, pero aparece la fase lutea. 10% de mujeres fértiles y 5% de mujeres con menstruaciones regulares. Caract: finas tabicaciones, ecos internos difusos, menos voluminoso (3-6 cm) Doppler: neovascularización anular en la pared del quiste, con flujo de baja resistencia

3) Cuerpo luteo hemorragico • •

Fpato: hemoragia folicular en el momento de la ovulación Las lesiones funcionales son imitadores de lesiones patologicas

4) Formaciones teca luteínicas • • •

Fpato: enfermedad trofoblastica, embarazos normales (hiperreassión luteínica), téncicas de reproducc asistida (hiperestimulación ovárica). Bilaterales, gran tamaño, multiloculares, irregulares, centro ovárico. Hasta 20 cm del ovario

5) endometrioma • • • • • •

Famosos quistes de chocolate Tu dependiendo de la densidad puede ser solido o quistico Son secudarios a una endometriosis vidrio esmerilado Tu mucinoso se parece harto La densidad del teratoma ecograficamente es muy parecida

6) teratoma • •

Tres lineas celulares Solido-quistico

Dx dif con lesiones neoplasicas Tumores serosos (el más común de los epiteliales) o Liquido con densidad del agua o Benignos o Variante maligna cistoadenocarcinoma o Puede aparecer en la menopausia

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o Unioculares , unilaterales, pueden presentarse con tabiques complejos Tumores mucinosos o Densidad parecida a un tu quistico seroso o Imagen de vidrio esmerilado o 20% de tu de ovarios o Estos pueden ser enormes ocupan toda la cavidad abdominal

Patología orgánica De los tumores epiteliales, lejos el más común neoplásico es el cistoadenoma seroso, va a tener un líquido que como el agua, y le sigue el cistoadenoma mucinoso que va a tener moco en su interior. Pero ecográficamente no soy capaz de diferenciar el moco de una lesión serosa.

Tumores seroso o Cistoadenomas serosos Son los más frecuentes 25% a 30% Tienen su variante maligna, el cistoadenocarcinoma seroso Son benignos Pueden aparecer en la menopausia, no sé cómo saber si es benigno o maligno hasta k lo saco. Tienden a ser uniloculares y unilobulares, pero pueden presentarse a veces con un tabique grueso.

Tumores mucinosos Tienen mucina en su interior, muy difícil de caracterizar por eco. Algunas veces se ven con una densidad mayor, con una imagen de vidrio esmerilado, que se describe típicamente en los tumores que tienen mucina. Representa el 20% de los tumores de ovario, son benignos y pueden ser muy grandes. Estos son los que tienden a ser muy grandes, llenando la cavidad abdominal completamente. Benignos en 75%, limítrofes en 10-15% y malignos 5-10% 30-60 años Pueden ser muy voluminosos llenando la totalidad de la cavidad peritoneal, la mayoría de los tu gignates de ovario son de este tipo histológico. Aspecto en nido de abeja Bilaterales 5-10% Seudomixomas peritoneales o ascitis gelatinosa (2-5%). NO ROMPER LA CAPSULA EN LA INTERVENCION

Cistoadenoma mucinoso multilobulado Cuando se extrae un tumor de este tipo (orgánico), depende de la edad de la paciente lo que se hace:

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Paciente joven: más tradicionales, tratar de sacar solo el tumor o solo el ovario afectado Paciente postmenopáusica: probablemente le sacare el ovario afectado y la trompa, y también el ovario y trompa del otro lado, porque aunque la probabilidad de que el tumor sea bilateral es baja, de un 5 a un 10%, la señora no va a querer que yo la vuelva a operar en 5 a 10 años si es de las que tiene bilateral, y a los 65 años los ovarios para lo único que le van a servir va a ser para tener cáncer. En toda cirugía ginecológica en una mujer postmenopáusica se van a sacar profilácticamente los ovarios. El cáncer de ovario es el más letal de todos los cáncer ginecológicos, no existe ninguna herramienta para diagnosticarlo precozmente (no hay screening), no hay ninguna manera para tratarlo y curarlo, entonces la posibilidad profiláctica en una paciente postmenopáusica es una muy buena opción. Recuerden que como no hay forma de diagnóstico precoz, el 70% de estos canceres se diagnostican en estadio III, que sin tratamiento tiene 100% de mortalidad al año, con tratamiento tiene una sobrevida buena de un 30%.

Quistes paraováricos Remanentes del conducto de wolff En la eco podemos el ovario, la trompa y haciendo un arco a la trompa y debajo del meso tenemos este gran quiste paraovárico. Son quísticos, uniloculares, y algunas veces se puede identificar que tiene un quiste al lado del ovario, no dentro de él. 100% benignos

Endometrioma Son los famosos quistes de chocolate Dependiendo de la densidad podemos encontrar un tumor solido o uno quístico, dependiendo de la densidad de la sangre al momento de hacer el examen. Son secundarios a una endometriosis Aquí tenemos un ovario grande con estos tumores con imagen de vidrio esmerilado, se parece harto a un tumor mucinoso y a un teratoma (sobre todo se parece a este y es muy difícil diferenciarlos por ecografía) Acá tenemos un teratoma, un tumor de células germinales, tenemos las tres líneas germinales. Existe la variante maligna del teratoma, está en base a la presencia de neuroepitelio. Estos tumores germinales, al tener las tres líneas en su interior,

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pueden tener áreas solidas como dientes dentro o hueso. El problema de esto es que van a proyectar una tremenda sombra, lo que hace que ecográficamente tengamos que ser muy hábiles para diagnosticarlo. La densidad es muy similar a la del intestino también. Si le hago una ecografía a una mujer que viene con dolor abdominal, y veo una imagen como esta, le pregunto si se comió un hueso de pollo, pero tengo que pensar que puedo estar frente a un tumor de células germinales. Algunas pacientes son tratadas por cólicos renales porque en la radiografía de abdomen simple le ven una calcificación gigante, y piensan que tiene un cálculo enorme cuando en realidad es un diente que tiene dentro del ovario.

Tumores sólidos Podemos tener (4): De Brennet, fibromas, tecomas, fibrotecomas Pueden llegar a alcanzar grandes tamaños, son difíciles de alcanzar a ver en la ecografía Son más bien raros Orientación frente a una ecografía, podemos caracterizar si el tumor es benigno o maligno y de esta manera definir el riesgo que tiene la paciente y la necesidad que va a tener de una cirugía con relativa premura. Elementos de orientación clinica

Resumen: Edad: o Fértil: lesiones benignas o Postmenopáusica: se concentran las malignas, pero las más frecuentes son las benignas. Uniloculares tienden a ser más frecuentes que los multiloculares. Unilateral o bilateral Tamaño:

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o o

Menos de 5 cm: más probable que sea benigno Entre 5 y 10 cm: tumores de bajo potencial maligno, difíciles de caracterizar, tumores borderline. No sabemos si son tumores que van en el camino de transformarse a malignos o si son un tumor totalmente nuevo pero de la misma estirpe celular. (es el caso de los cistoadenomas serosos y cistoadenocarcinomas serosos, que entre ellos existe una variante: el tumor de bajo potencial maligno o borderline seroso) o Más de 10 cm: empieza a aumentar la probabilidad que sea maligno Contornos: o Regulares o Mal definidos Presencia de tabiques Componente o Solido: mayor riesgo de malignidad o Liquido: principalmente benigno Si tiene o no vegetaciones en su interior: áreas sólidas, papilas dentro del tumor. Si tiene o no ascitis La ecografía es la mejor herramienta para caracterizar benignidad y malignidad, mejor que el doppler. El doppler es una herramienta más, una ayuda más, pero solo doppler para definir malignidad de benignidad no sirve. Nos permite y complementa la presencia de flujos anormales debido a la presencia de áreas de neovascularización. Si yo tengo un tumor que tiene un área de neovascularización, yo tengo que pensar que hay angiogénesis reciente, se están formando vasos, que por lo mismo van a tener una túnica muscular más delgada, por lo tanto un índice de resistencia más bajo. Donde hay neovascularización tengo que decir que hay un crecimiento celular, una neoplasia que está creciendo reciente y en base a eso es que nosotros dijimos doppler con índice de resistencia bajo se va a asociar con tumores malignos porque un tumos benigno va a tener un vaso grande que lo alimente y va a tener larga trayectoria. Esa es la premisa para decir que el doppler nos sirve para ver si el tumor es benigno o maligno, desde el punto de vista teórico. En la práctica nos encontramos con un montón de problemas, y la verdad es que la sensibilidad para esto ha sido bastante baja, y se nos han pasado un montón de enfermedades que hemos dicho que eran benignas y que terminaron siendo malignas. Tiene una buena especificidad, donde dice el tumor realmente no tiene vasos de baja resistencia, pero cuando me dice que puede ser un tumor, muchas veces se equivoca. Y es por estos valores que el doppler es una herramienta más en el diagnostico pero no es para categorizar categóricamente un tumor benigno de uno maligno.

Manejo Vamos a dividir a las pacientes en pre y postmenopáusicas, sabiendo que a estas últimas es a las que tenemos que darle un poco mas de importancia. Tenemos que discriminar en el preoperatorio si estamos frente a un tumor benigno o maligno, ya que de esa manera vamos a enfrentar nuestro abordaje. Frente a un tumor complejo ecográficamente, es decir, cumple criterios de malignidad y mide más de 6 cm, uno debiera pensar en la cirugía. En la mujer premenopáusica podemos hacerla

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laparoscópica, mínimamente invasiva, tratando de sacar solo el quiste y conservando los ovarios, y en pacientes postmenopáusicas que ya no van a usar sus ovarios podemos hacerla por laparotomía, laparoscopia y nuestro objetivo es hacer la exceresis de todo el tumor y eventualmente sacarle el otro ovario también. En pacientes que tienen tumores de menos de 6 cm, donde ya dijimos que eventualmente podemos ser más conservadores, va a depender de la edad y de las características del tumor. El Ca125 es un marcador inespecífico, no me dice si tengo o no un cáncer. Este sube en el cáncer, sube en un embarazo normal, en un embarazo ectópico, en las apendicitis, en los PIP, con la regla. Si una paciente tiene Ca125 elevado no significa que tenga cáncer de ovario, pero todas las mujeres con cáncer de ovario epitelial grado III lo tienen elevado. Entonces usamos este marcador inespecífico para discriminar. En la premenopáusica, si esta todo normal, el doppler es normal, podemos dejarle ACO si el tumor es simple, unilocular, de paredes lisas, no tiene tabiques ni ascitis, es de un solo lado, no estaba tomando ACO. Le dejamos anticonceptivos y en un par de ciclos la lesión desaparece, era un tumor funcional. Si el tumor persiste una alternativa va a ser pincharlo, la otra alternativa es operarla y la otra alternativa en una paciente asintomática es controlarlo como u n tumor quístico unilocular de pequeño volumen, podría ser un quiste paraovárico, y no le va a pasar nada si lo dejamos ahí. En la postmenopáusica, vamos a evaluar el Ca125, el índice de resistencia. Si el Ca125 está elevado y los IR son bajos, tengo que pensar en una neoplasia maligna y tengo que operarla si o si con el equipo de oncología. Pero una alternativa es llevarla a cirugía laparoscópica, si los criterios son benignos.

Preguntas: Relación de cáncer de mama con cáncer de ovario El cáncer de mama y el de ovario son adenocarcinomas, por lo tanto son canceres más o menos parecidos, de la misma línea celular, tienden a tener alguna relación. La relación es que efectivamente existe cáncer de ovario familiar. El 5% de los canceres de ovario tienden a reproducirse en la familia, o reproducir la misma estirpe de adenocarcinomas, y eso puede darme cáncer de ovario y cáncer de mama en la misma familia, eso es lo que llamamos el síndrome de Lynch, que además está asociado al cáncer de colon, de mama y de ovario epitelial. Antes, hace unos 5 años atrás se promovía que se hiciera la gente screening para ver si era portadora del gen BRCA1 que aumentaba el riesgo de cáncer de mama, y el BRCA2 que aumentaba el riesgo de cáncer de mama y ovario, pero las pacientes que son portadoras de la mutación de este gen supresor, cuando portan esta mutación no todas terminan con cáncer, es más, solo el 10% termina con cáncer. Entonces se hizo screening en la población en estados unidos y a todas las que eran portadoras les sacaban el ovario, y algunas se hicieron mastectomía profiláctica. El problema es que el 80% no va a tener cáncer. El 20% si. La conducta en las portadoras es hacer un screening mas encima, pero no estar sacándole los ovarios.

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Puntuación modo B: escalas publicadasEscala de Lernier Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20: 181-5 Resultados: o Laparoscopía 96% de benignas. o Ning+un caso de C.O. con cirugía incompleta. E Ferrazi y cols. Ultrasound Obstet Gynecol, 1997 Precisión dx: Multicéntrico: 82 Puntuación modo B Eco doppler Los quistes benignos de ovario pueden presentar vasos de mayor resistencia que las formaciones ováricas malignas Eco doppler tiene una sensibilidad en el dx de las formaciones funcionales de 83% con especificidad de 99%, VPP 98%, VPN 93% El cuerpo luteo presenta una disminucion del IR, que puede dar falsos positivos y debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial. Ver neovascularisacion Si al dopler tiene un bajo indice de resistencia se va asociar a tu maligno, desde un pto de visto teorico pork , la sensibildad para esto es baja IR: menos de 0,4  benignidad (0,4-0,6  dudoso) o Más de 0,4  sospecha de malignidad/LUF Localización de la vascularizacion Central: o Zónas solidas o Septos periférica 3.Puntuaciones combinadas En un metaanálisis para analizar la efectividad de diferentes técnicas Hallazgos AP en quistes anexiales Dividen los quistes en 2 grupos: o Grupo 1: sin papilas o Grupo 2: quistes unilocularesanecoicos con papilas o area sólicdas Prem ..> 2,1% fue benigno, 10% maligno

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El riesgo de malignidad en quistes uniloculares de menos de 5 cm del grupo 1 es tato bajo en pre como pastm y debería ofrecerse seguimiento. Manejo Discriminar preoperatoriamente entre benigno y maligno… para decidir la´vía de tratamiento. Diferenciar entre pre y posmenopausica a)Tu mas de 5cm Premenopausica  laparasacopica solo sacar el quiste Posmenospeusica sacar todo el ovario por laparotomia b)Tu < de 5cm Premenopausica  si es normal tto con aco  si persiste no era funcional se estudia o contolarlo Posmenopausica Ca alto Ir bajo Neo malig operarla si o si Otra alternativa es a cirugia laparoscopica si es benigno CA 125 • • • • •

Glicoproteína presente en derivados Marcador inespecifico Aumenta 82% mujeres con CO y en menos de 1% de mujeres sanas Punto de corte: 30-35 U/mL

Ventajas – – –

•

Buena aceptabilidad Resultado objetivo Determinación automatizada, bajo coste

Inconvenientes – –

Baja sensibilidad: aumenta sólo en 50% en estadio I Baja especificidad: aumenta en dieferentes situaciones

•

Uso en el estudio preoperatorio de pacientes con quistes de ovario

•

Ayuda a seleccionar candidatas a laparoscopía

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•

Otras neoplasiasCervix, trompa,

•

Menos de 5 cm: mínimo riesgo. SEGUIMIENTOEco seriadas cada 3-6 meses durante 2 años

•

5-10 cmLa laparoscopía como la vía de bordaje de elección

•

Más de 10 cm: aumenta el riesgo de malignidad  LPT –

La mayoría de autores coindciden

IRM UxMxCa125

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16.-Embarazo Ectópico Dr. Muñoz En el año 2004 o 2002 en USA fue la principal causa de muerte materna Definición: Gestación en la que el huevo fecundado se implanta en un lugar distinto de la cavidad uterina Modelos animales para poder estudiar embarazo ectópico no hay pork la anatomía animal hace que el embarazo se desarrolle en los cuernos , entonces modelos de embarazo ectópico en animales no existen Incluye gestaciones que presentan anomalías en su sitio de implantación uterina,tales como Embarazo cornual  intersticial o intramural de la trompa, en estricto rigor esta dentro del útero, la zona más delgada del útero embarazo cervical rara, el cuello es un parte del útero no cierto, pero está ubicado en un lugar que no es la cavidad endometrial y por eso también lo llamamos ectópico, es una lesión rara pero muy grave pork como el endocervix no tiene nada de musculo liso, no haber casi nada de retracción y cuando se saque y cuando se saque es feto no va parar de sangrar hasta q se muera o le saque el cuello implantación en cuerno uterino rudimentario  malformaciones mullerianas Lo más común son los embarazos tubarios por eso uno casi siempre hace la analogía entre el emb ect y emb tubario, claro el 99% de los ectópicos son tubarios Ubicación más frecuente: 1. 2. 3. 4.

Ampular Ístmica Fimbria intersticio

También tenemos emb ováricos en que, una que sería la fecundación dentro del folículo antes de que salga una cosa tremendamente rara o fuera del folículo pero dentro del tejido ovárico por espermatozoides que están flotando en la cav abdominal.

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Y otra condición más rara es el embarazo abdominal que puede ser primario o secundario, el ovulo es fecundado y se implanta en las paredes del retroperitoneo o en el mesosalpinx, o en el mesenterio o en el epiplón o lo más común que es la forma secundaria un emb ectópico q se rompe y vuelve a reimplantarse dentro de la cavidad abdominal, estos embarazos abdominales pueden llegar a termino e incluso terminar con un feto viable En la especie humana, fisiológicamente: La fecundación ocurre en la porción ampular de la trompa. el huevo anida en una decidua gruesa, bien desarrollada. A las vellosidades coriales les basta penetrarla sólo hasta su capa funcional para asegurar nutrición y sustento adecuado.pk si llegan a capa basal y la traspasan a eso lo llamamos acretismo placentario Al implantarse en la trompa encuentra un endosalpinx delgado.--> 2 o 3 sem después se pueden romper Cuando las vellosidades coriales llegan a un lugar distinto del endometrio, estas traspasan el endosalpinx q es muy delgadito , llegan a la muscular de la trompa, traspasan la muscular llegan a la serosa y eventualmente terminan rompiendo la trompa Las gestaciones ectópicas representaban entre 0,5 y1% del total de embarazos; actualmente, su incidencia alcanza al 2% y en algunos centros ha llegado a 2,5% (1 embarazo ectópico c/ 40 normotópicos) En nuestro país la tendencia es similar: su incidencia ha aumentado. En chillan 1,3 -1,4% El incremento de gestaciones ectópicas se ha atribuido a: Recrudecimiento de ETS, aborto séptico, PIP Mayor difusión de métodos anticonceptivos DIU genera un endometrio agrsivo a la implantación por lo tanto se va implantar en otra zona Técnicas exitosas para el tratamiento de la esterilidad o Cirugía tubaria o Fertilización asistida En Chile la edad promedio bordea los 29 años. Un 15-25% son nuliparas

Anatomía Patológica: El signo patognomónico es el hallazgo de vellosidades coriales en el oviducto. Son las vellosidades coriales los que me van a determinar el dg de embarazo, la presencia de decidua , pk un endosalpinx decidualizado solo nos dice que ahí está actuando la progesterona

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Clasificación: primitivos: tubario, ovárico o abdominal secundarios: se rompe un emb ectópico y se implanta en otra parte frecuentemente en cav abdominal Esto no es que salgan las vellosidades coriales así abiertas como unas ventosas, habitualmente se rompe la trompa a través del mesosalpinx y a través del mesosalpinx se termina implantando Embarazo Ectópico Tubario: 98-99% de todas las gestaciones ectópicas Según el segmento en que se implanta: o Fimbrico o Infundibular, muy raro o Ampular, más frecuente. Pared bastante distensible o Istmico: 2° en frecuencia o Intersticial o Cornual : Excepcional, Se complica con estallido o rotura del cuerno. o Lo importante es q el intersticial ecográficamente yo podría pensar q esta dentro del útero. El cuerno al ser la zona más delgada del útero , nosotros tenemos una arteria la uterina y se une a la rama ovárica en esa zona, esto se rompe , se rompe el cuerno , se rompe un pedazo del útero y la paciente se shockea o Heterotópico, 1/30.000 embarazos Embarazo Ectópico Ovárico: 0,5-1% de todas las gestaciones ectópicas 1 gestación ovárica c/25.000 gestaciones normotópicas La ocurrencia de un embarazo ovárico significa que, al menos en esta circunstancia, la maduración del óvulo se podría completar en el ovario. Casi siempre lo diagnosticamos como emb ectópico y nos damos cuenta q es ovárico en la cirugia Embarazo Ectópico Cervical: Muy raro ( 1/16.000) Histerectomía Uso de Metotrexato Si no lo sospechamos y pensamos que es un aborto en evolución la vamos a hacer sangrar Pk si yo veo una Sra. con un cuello abombado, le hago una eco y veo q el embarazo esta en el cuello lo más lógico que yo piense es q está ocurriendo un aborto en bloque? Y no falta el que mete una festner para ayudarla a abortar, rompen el saco gestacional, rompen todos los vasos coriales y ahí queda la embarra y la Sra. se pone a sangrar del diámetro de dilatación q tenga el cuello, entonces si tiene 2 cm , 2 pulgadas de sangre (ahí no entiendo su cálculo) se esta shokeando y la única alternativa q van a tener en este minuto es sacarle el útero y cuello Embarazo Ectópico Abdominal Raro (1/7000) Se complica precozmente, sin embargo puede alcanzar el 2° ó 3° trimestre e incluso puede llegar a término con feto vivo

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Po eso no se operan todos los ectópicos con latidos vivos ,para que se un embarazo abdominal que llega al 2º -3º trimestre siempre fue un ectópico

Etiopatogenia: Es excepcional en otras especies animales. Causas Ovulares: -Hipermigración ovular: o Hipermigración interna; un huevo llegaría a trompa contralateral recorriendo trompa opuesta y cavidad uterina.( sin caer a la cav. Endometrial) o Hipermigracion externa: donde la trompa contralateral toma a este huevo correspondiente al otro ovario. Lo más probable es q sea la hipermigracion externa la causa más común En 20 a 30%, cuerpo lúteo se ubica en ovario contralateral. Ha aumentado por: fertilización in vitro (2-11%) e inducción de ovulación Factores locales que aumentan receptividad tubaria No están bien establecidos. Receptores Focos endometriósicos en zona de implantación ectópica.  enlentecimiento del transito Factores que dificultan el transporte ovular Retrasan avance de óvulo fecundado PIP crónicos (Lo más frecuente. Secuelas de PIP previos en 30- 50% de Laparotomías por emb. ectópico) Intervenciones quirúrgicas por corrección de esterilidad de causa tubaria. Dispositivo Intrauterino: Entre el 6.6 y el 21% de los embarazos que ocurren en portadoras de DIU son ectópicos; 10 a 36% de gestaciones ectópicas aparecen en portadoras de DIU. Y esto va a depender del tipo del DIU los DIU con progesterona aumentan un poco el riesgo de ectópico, versus los DIU como la T de cobre Los DIU son capaces de reducir las nidaciones intrauterinas en el 99.5% de los casos; las tubarias en el 95.5%, sin disminuir en absoluto los riesgos de implantación ovárica o peritoneal. Cuando una paciente con DIU se embaraza lo más probable es q el embarazo este dentro del útero, pero existe una chance mayor de que tenga un tubario, dentro del contexto de embarazarse usando algún MAC, obviamente el riesgo general de ectópico va ser menor pork el riesgo de embarazarse es menor El DIU va generar un endometrio agresivo generando la formación de polimorfonucleares Esterilización En mujeres esterilizadas entre el 7 y el 16% de las gestaciones accidentales son ectópicas.

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Los procedimientos para reversión quirúrgica de esterilización tubaria se acompaña en un alto porcentaje de ectociesis. Sobre todo cuando esa operación esta hecha con material de sutura irreabsorvible como el lino el riesgo de emb ect es cercano al 16% El hecho que una mujer haya sido esterilizada o utilice algún método anticonceptivo no excluye la posibilidad de gestación ectópica.

Cuadro Clínico: TRIADA CLASICA : (15%)

-Atraso menstrual -Metrorragia.

Es la triada clásica de un ectópico complicado o roto

-Dolor Hipogástrico Esta triada se da 15% en países desarrollados Aumento de volumen uterino algo menor que el correspondiente a la Edad gestacional Dolor (80-96%) Más frecuente e importante síntoma. Denuncia inicio de complicación., los ectópicos ojala no lo pilláramos con dolor pk si los pillamos con dolor lo más probable es que la trompa esté a punto de romperse Expulsión de moldes de decidua puede confundirse con amenaza de aborto o aborto inevitable. No es infrecuente q lleguen pacientes con metrorragia con test de embarazo +, con atraso menstrual y uno las toca y dice la Sra. abortó, les toma una eco encontramos un endometrio grueso le hacemos un legrado, pasa una semana y la Sra. vuelve otra vez con dolor pálida y ese legrado que no vimos ni tomamos vellosidades coriales y q la biopsia se demoran un mes en llegara los resultados. Así que tenemos q mirar las vellosidades coriales en suero fisiológico les va decir que el embarazo estaba dentro del útero, si no veo vellosidades coriales y nunca hubo una objetivación de que hubo un embarazo dentro del útero, tienen necesariamente que pensar que fue un ectópico Metrorragia: muy frecuentePoco abundante, permanentes e intermitentes, de sangre espesa, negruzca o achocolatada. Al examen físico: o Hallazgos semiológicos variables conforme a intensidad y duración de hemorragia intraperitoneal . todos los síntomas de embarazo van estar presentes o Paciente quejumbrosa y pálida. o Ligera distensión abdominal. o Palpación abdominal dolorosa y ligera resistencia muscular. o Masa anexial unilateral que ocupa fondo de saco lateral o cae al fondo de saco de Douglas.

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Rotura Tubaria: La rotura o estallido de la trompa grávida con inundación peritoneal y hematocele cataclísmico se caracteriza por la tríada sintomática: dolor, síntomas de irritación peritoneal, y síntomas de hemorragia interna. “Grito de Douglas” : es cuando le hacemos un TV a esa paciente q tiene un hemoperitoneo, le tocamos el cuello del útero q no debiera dolerle y vamos a sentir atrás un poco abombado , pero movemos el cuello y la Sra. va a gritar ,pork la sangre al estar de pie llega a los fondos de saco de Douglas, al = q en la EIP le va a doler la movilización del cuello Gestaciones Ectópicas Avanzadas Muy infrecuente Algunos casos evolucionan hasta estados bastante avanzados complicándose cerca del término produciendo síntomas graves de oclusión intestinal, hemorragia interna o peritonitis aguda. Examen físico no difiere mayormente de un embarazo normal, la palpación abdominal revela partes fetales muy superficiales y cierto grado de sensibilidad. Dice que es en África no más, en realidad

Diagnóstico: La posibilidad de un diagnóstico precoz se sustentan en: Sospecha clínica( esto se lo tiene q saber y lo va preguntar muchas veces) Seguimiento HCG a las 5 sem  1800 eco t.v y 3000 eco t.abd Ecografía qué ventajas tiene ? que nosotros podemos diagnosticar el emb ectópico en estadios precoces, en los cuales ya no va a generar daño como esta en lugar distinto del endometrio ,lo más típico es el RCIU El diagnóstico y tratamiento precoz reducen morbimortalidad materna y pretende preservar potencial de fertilidad Si yo diagnostico los ectópicos cuando están todos accidentados a todos le voy a ener q sacar la trompa, y si las dejo tuerta de una trompa y se manda un ectópico al otro lado, chao fertilidad y acuérdense de que una de cada 5 que tiene ectópica es nulípara Grupos de Riesgo: 1. Infecciones pélvicas (PIP) 6 veces. 2. Cirugía tubaria a. esterilización tubaria 16 %. b. Neosalpingostomía 2- 18 %. 3. Embarazo ectópico previo. Aumenta 10 veces el riesgo de tener un ectópico en el 2º embarazo (riesgo poblacional el 1%) 4. Fertilización asistida. 5. DIU.

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6. Progestágenos.

El diagnóstico correcto se sospecha inicialmente sólo en 50 - 70% de los casos.( en la mitad de los casos) 11 - 50% debuta clínicamente como un cuadro severo, con anemia aguda y complicaciones graves. Un indicador de de calidad es que este número esté más cerca del 11 que del 50, pk cuando debuta clínicamente con un cuadro severo de anemia con discoagulopatia clásica q ya les contaba y signos de irritación peritoneal , quiere decir q el embarazo ectópico ya se complico, o sea ya no estamos diagnosticando embarazo ectópico , estamos diagnosticando embarazo ectópico complicado y la conducta casi siempre va ser sacar la trompas Entonces las herramientas diagnosticas se van a sustentar en la sospecha y en la determinación de HCG Diagnóstico Complementario: HCG. RIA en suero: 5 mUI/ml. Sensibilidad cercana al 100%. Ac monoclonales en orina: 25 - 50 mUI/mlSensibilidad 90 - 96% ( detectamos el antígeno total y no la sub beta).El test de orina no es una mala herramienta para el dg de embarazo HCG se duplica cada 48 horas en embarazo normal (o al menos debe incrementar 55%-66%) si no ocurre esta duplicación necesariamente debiéramos sospechar que estamos frente a un embarazo ectópico Zona de Discriminación (S.G) Eco transvaginal: 1500 - 1800 mUI/ml Eco transabdominal: 3000 mUI/ml El riesgo de rotura aumenta después de la 9ª sem de embarazo Ecografía

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Permite diagnóstico de embarazo normotópico a las cinco semanas. Si veo un emb dentro del útero me relajo pk el riesgo de heterotropico ya es demasiado raro Diagnóstico de certeza de e. ectópico al ver saco gestacional con embrión con latidos fuera de la cavidad uterina. (menor que 5%) Útero vacío: 100%, Pseudosaco 10%, Tumor anexial (cuerpo lúteo): 85%, Líquido en Douglas 25 a 50%. El problema que tenemos del embarazo ectópico es que es un gran simulador Pseudosaco ; en endometrio secretor de útero se confunde con saco, que va tener la forma del endometrio pero no tiene refuerzo trofoblastico Legrado uterino diagnóstico (antiguamente) Sensibilidad menor a 50% Decidua sin vellosidades coriales Signo de Arias Stella. 20 a 25% ( alteraciones histológicas del endometrio ) Culdocentesis: pinchar el fondo de saco de douglas( antiguamente) Sangre antigua negra que no coagula , pk se habían consumido todos los factores de coagulación Positiva en 80 a 95% complicado que se había roto Laparoscopía: Es actualmente la herramienta más útil para el dg y tb nos ofrece una alternativa terapéutica Diagnóstica y Terapéutica Contraindicada en pacientes hemodinámicamente inestables, donde en ellos la conducta va ser la laparotomía Interventions for tubal ectopic pregnancy (Cochrane Review) Laparoscopic surgery is the cornerstone of treatment in the majority of women with tubal pregnancy. If the diagnosis of tubal pregnancy can be made noninvasively, medical treatment with systemic methotrexate in a multiple dose intramuscular regimen is an alternative treatment option but only in haemodynamically stable women with an unruptured tubal pregnancy and no signs of active bleeding presenting with low initial serum hCG concentrations, after properly informing them about the risks and benefits of the available treatment options. Dice que el estandar del tto es la laparoscopia y que uso del metotreaxate es una alternativa válida en mujeres hemodianmicamente estables que no tenga la trompa rota y que tengan niveles de BHCG bajos (< 5000-10000)

Tratamiento

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La elección de la modalidad terapéutica debe considerar: el cuadro clínico, edad y paridad de la paciente, localización del ectópico, extensión del segmento comprometido, condición anatómica de la pelvis, las tecnologías disponibles y la experiencia del equipo médico. Tratamiento Quirúrgico o Conservador: evitando sacra la trompa o Radical: sacando la trompa , estamos hablando del 99% de los ectópicos q son tubarios Tratamiento No Quirúrgico o Expectante: esperar q la patología se resuelva espontáneamente, conversamos en la clase de aborto que el 75% de las gestaciones no hiban a terminar en un niño viable y de las gestaciones clínicamente demostradas el 20% terminaban en aborto o Médico TratamientoQuirúrgico Radical: salpingectomía Conservador: salpingostomía( abrir la trompa y sacar el tejido trofoblastico que ahí se encuentra), salpingectomía parcial, exprimir trompa o scuesing ( no se recomienda pk deja tejido trofoblastico en la trompa) En aquellos casos en que la trompa contralateral se ve sana, el criterio conservador puede resultar discutible. Después de c. conservadora , realizar seguimiento HCG hasta negativizarse. Pk ? porque si ustedes se recuerdan cuando hablamos de enfermedad trofoblastca gestacional, había una que era el coriocarcinoma que en el 20% de los casos se podía deber o aparecer o debutar con un embarazo ectópico Esto es lo clásico en cirugía conservadora, tenemos un hematosalpinx esto no debe ser > 4cm ojala los nivles de beta < 100005000, mejor todavía q la trompa no este rota

Tratamiento no quirúrgico Expectante: para pacientes q tengan niveles de beta bajo mil

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Médico: se ha planteado como alternativa terapéutica no quirúrgica, en casos de gestaciones ectópicas en evolución, confirmadas clínicamente o por laparoscopía. Tto medico Droga más usada: Metotrexato (MTX) Indicaciones: o Emb cornual y cervical o Tubario no complicado en pcte con trompa única o 90% éxito en subgrupo seleccionado:TU cuerpo * Útero postpuberal: cuerpo > cérvix * Útero postmenopáusico: Útero Atrófico, pequeño * Útero puerperal: 50% de reducción en 1ra semana. * En relación a la posición del útero: AVF(relacionado con vejiga) / RVF ( relacionado con colon) ENDOMETRIO: Ciclo Menstrual (Gormaz) esta es la más utilizada en Chile * Esta clarificación hace distinción entre 4 tipos de endometrio * Tipo 0: Refringencia lineal tenue. Post menstrual, postmenopausia, puede verse en lactantes también * Tipo 1: Configuración trilaminar fina. Fase proliferativa. * Tipo 2: Trilaminar más gruesa. Fase lútea temprana. * Tipo 3: Refringente homogéneo, no es trilaminar sino que tiene una sola banda hiperecogenica que corresponde a Fase lútea tardía. generalmente cercana a la ovulación siguiente Endometrio tipo 0. en que se observa una sola línea de endometrio que debe medir entre tres y cinco milímetros, corresponde a endometrio post menstrual o posmenopáusico

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Endometrio tipo 2 se observa el endometrio trilaminar

Endometrio tipo tres en que no se distinguen las tres laminas sino solo una gran lamina hiperecogenica ,manchas oscuras que se ven en el campo superior corresponden a cuello del útero, se llaman quistes de naboth o quistes de inclusión cervical que no tienen ningún significado patológico, tienen dilataciones glandulares con contenido glandular

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS DE UTILIDAD CÍNICA UTERO * Malformaciones mas frecuentes: Útero bicorne, útero con dos cavidades en forma de corazón * Útero septos muy similar ecograficamente, pero con diferencia en la forma del borde superior, difícil de diferenciar por eco, para diferenciar habría que hacer una laparoscopia para evaluar como esta el fondo del útero * Seudobsepto: cuando el septo no llega al cuello del útero, también difícil de diferenciar, se puede con una histerescopia * Úteros dobles: Dos cavidades uterinas completamente separadas se ven dos cuellos Radiografía en plano tridimensional en que se observa claramente un útero bicorne con 2 cavidades

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Útero bicorne con desarrollo de embrión en uno de los cuernos los problemas con estos embarazos son pérdidas a nivel del tercer trimestre, tanto en bicorne como en septo

Mioma: Ecografía de los miomas dependerá del tipo y el tamaño de estos, los miomas se observan como imágenes hipoecogenicas y redondeadas, bien delimitadas con la formación de las llamadas pleurocapsulas

Adenomiosis Aumento del grosor de la pared posterior del útero 3 o 4 veces con respecto a la anterior

Imagen Hipoecogenica denominada de tipo ”en queso suizo” característica de adenomiosis; tejido endometrial adentro del miometrio, patología maligna el cual puede evidenciarse con eco, pero el examen de elección lo constituye la histología con biopsia, la clínica es similar a los miomas con hipermenorrea, algia pélvica, dispareunia el tto es con antinflamatorios y si no resulta cirugía e histerectomía

*

Alteraciones endometriales (miomas submucosos, pólipos lo mas frecuente, hiperplasia, Cáncer descartar en posmenopáusicas y añosas) Todas dan endometrios engrosados, difícil de diferenciar con ecografía  HIDROSONOGRAFÍA (complementario, coloco cánula al interior del útero, inyecto 5 o 10 cc de SF, distendiéndose las paredes y observando cualquier alteración que

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este

ocupando

la

cavidad

Miomas ocupando la cavidad intrauterina, con doppler color para evaluar los vasos intramurales que están ocupando su interior, en caso de mioma 100% intracavitario el tratamiento va a ser histerectomía; Sacar por vía laparoscopica

Pólipos no son grandes en tamaño su principal manifestación no es la hipermenorrea sino que la hemorragia intermitente

TROMPAS UTERINAS * Embarazo Tubario (lo masa frecuente) * PIP (se puede ver pero en menor numero) EMBARAZO ECTÓPICO * Masa anexial anormal próxima al ovario, ya sea el propio embrión o coágulos u otros anexos * Saco gestacional extrauterino c/s embrión. * Líquido libre FSD.(por sangrado en embarazos mas avanzados) * Útero vacío en la Eco TV con b-HCG mayor de 1500-2000 mUI/L o mayor de 6500 mU/ml en la Ecografía Abdominal debido a que esta ultima tiene menor resolución por lo cual el dg es mas tardío * Diagnóstico por Eco TV: No es fácil, con sensibilidad que puede ser baja * Sensibilidad: 20-84% * Especificidad: 98-100% * Una Ecografía normal no descarta el diagnóstico de EE., si se sospecha hay que hospitalizarla y solicitarle nuevamente exámenes

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PIP: Lo más frecuente es el hidrosalpinx o dilataciones de la trompa uterina que pueden tener pequeñas irregularidades interiores por alteración del endosalpinx que se ven como rueda de carreta, dentados. Las trompas por lo genera no se ven en la ecografía si se ven indican que hay alteración o engrosamiento de sus paredes, edema, acumulación de líquidos cuerpos u otras alteraciones o algun Grado de salpingitis o hidrodalpinx, ya que el diámetro de las paredes en condiciones normales es e uno a dos mm por lo cual su visualización en eco en situaciones normales es casi imposible si se ven trompas es porque están alteradas. Hidrosalpinx mayor de 5 cm indica daño permanente de útero con consecuente perdida de fertilidad en futuros embarazos

econegativo,

Absceso tuboovarico es un tipo de PIP, compromete trompa y ovario formándose a la ecografía imágenes bien hiperecogenicas quisticas pero irregulares y con contenido responden bien al tto antibiótico

OVARIOS * SOP * Seguimiento folicular * Tu benignos y malignos HALLAZGOS CLÁSICOS ECOGRÁFICOS DEL SOP * Aumento del volumen ovárico generalmente bilateral, capsulas engrosadas. * Cápsula engrosada * Estroma central hiperecogénico * Folículos aumentados en número de pequeño tamaño (3-7mm) de disposición subcapsular central hiperecogenico, folículo aumentados en numero pero de pequeño volumen, en general 3 a 7 mm y de disposición subcapsular rodeando por la periferia todo el ovulo, en general son mas de 8 o 10 en lóbulos Imagen de ovario micropoliquistico

SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS * No existe consenso en los criterios diagnósticos empleados para definir el SOP.

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* * *

La definición clínica más ampliamente aceptada de SOP es la asociación de hiperandrogenismo y anovulación crónica en mujeres sin desórdenes adrenales o hipofisiarios El hallazgo de ovarios de aspecto MPQ no condiciona el diagnóstico de SOP, se complementa con la clínica , anamnesis y hormonas 20% de mujeres con ovarios de aspecto MPQ no tienen SOP. (ciclos ovulatorios y estudio hormonal normal)

GENERALIDADES DE TUMORES OVÁRICOS * Las lesiones mas frecuentes son funcionales. * Los tumores malignos suelen ser silenciosos hasta un estado avanzado * Un 75% se presentan antes de la menopausia y el riesgo de malignidad es un 13% * Un 25% se presenta en la posmenopáusica y el riesgo de malignidad es un 45%.,es fundamental evaluar en que paciente estamos viendo esta lesión ovárica Imagen de quiste simple es lo más común de ver, no tiene tabique, econegativa, señal vascular en borde, no tiene fijaciones.

Imagen típica de endometrioma, granulosa, son los llamados quistes achocolatados, al intervenirlos liberan un liquido café similar al chocolate

Endometrioma con pequeño tabique al medio no es lo mas común pero se puede dar

Esta imagen es un teratoma. Es un tumor benigno muy frecuente, dentro de los no quisticos en mujeres de edad fértil es el mas frecuente, constituye un tumor de de la línea germinal con distinto desarrollo de todas los tejidos generales, son tumores muy feos que pueden tener cualquier cosa en su interior, grasa, huesos, pelos, dientes, etc. A la ecografía presentan una imagen heterogenia con componente sólido en su interior ,con granulados ,en un porcentaje alto presentan zonas calcificadas ELEMENTOS ECOGRÁFICOS PRONÓSTICOS

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Tumor quistico con tabiques pero tabiques finos, esta es la imagen típica de cistoadenoma que son tumores benignos y que tienen resolución quirúrgica por tratarse de un quiste complicado (tiene tabiques) El cistoadenoma mas frecuente es el seroso

Cistoadenoma mucinoso: se caracteriza por ser de gran tamaño, con mínima vascularizacion y de resolución quirúrgica

Acá se ve una imagen quistica del ovario, que tiene una vegetación y es grande lo que indica malignidad, la mayoría de los cáncer de ovario son de tipo epitelial

Acá se ve lo mismo pero se observa mucha vascularizacion

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DOPPLER Y TU OVÁRICO * Detección de flujos anormales debido a la existencia de zonas de neovascularización que se traducen en:  Aumento del mapa color  Bajos índices de resistencia y pulsatilidad. Los vasos neotumorales por general tienen bajo índice de resistencia

* * *

Malignidad Mujer fértil Mujer menopáusica

* *

Lo que mas se ocupa acá es el índice de resistencia Al principio se pensaba que era espectacular, en informes de mediado de los 80 se informaba que permitía hacer la diferenciación entre canceres y no canceres en mas del 90% de los casos, pero después se dieron cuenta que no era tan especifico. Los estudios existentes han mostrado una considerable superposición de los índices IR e IP en masas pélvicas benignas y malignas. El Doppler no puede ser usado como un indicador independiente de malignidad, pero puede proporcionar una información de gran utilidad utilizándolo como criterio complementario al estudio ecográfico morfológico de la masa pélvica., por ej: si se tiene una paciente de 70 años con lesión quistica de mas de 8 cm hay que pensar en cáncer aunque el doppler salga negativo

* *

IR de 35 años (¿ mayor de 32 años ?) resultados controversiales ENDOMETRIOSIS Y DOLOR: -

Tratamiento médico beneficia al 75 % de las pacientes. Es mejor, y el de aGnRH, es el mejor de todos. Y Pronto se van a publicar estudio con inhibidores de la aromatasa que parecen ser igualmente efectivos GnRHa + Add-Back hormonal (Acetato de Leuprolide Depot 3.75 mg. cada 12 semanas + Noretindrona 5 mg. al día - E.Conj 0,625 mg. al día) Hornstein, 1998 Alta recurrencia

-

Tratamiento quirúrgico : de segunda línea en pctes que no responden. Ablación con laser o energía bipolar. Excisional o resectivo. Sacando el utero, para que no quede con APC, siempre tengo que sacar los 2 ovarios porque si la enfermedad está dada por proliferación de tejido endometrial, si yo no le saco la fuente “hormonal”, la pcte va a seguir con dolor. El problema es el las pctes jóvenes de 30-40 años, no es una decisión fácil.

Exámen Ginecológico Normal

Trat. Médico por 6 meses

No respuesta o recurrencia

Exámen Ginecológico Anormal

Laparoscopía

Laparoscopía quirúrgica

Tratamiento médico post operatorio

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Con la laparoscopia trato altiro. No es slo primero, en pctes con examen ginecológico normal, no es la primera opción, solo si no responden a los 6 meses de tto. RECURRENCIA DE LA ENDOMETRIOSIS En 30 % de las pacientes recurre el dolor Causa:

agresión continua al peritoneo con persistencia de la enfermedad.

Prevención: evitar la neovascularización y migración Ausencia de VEFG y MMP . Debieramos dejar mas atrófico el endometrio. Endometriomas: recurren en un 8 % (Donnez, 1996), si la cirugía está bien hecha si decapsulo bien en los mayores a 4 cm, si la cirugía está mal hecha, la recurrencia es del 80%. La habilidad del cirujano pasa a ser importante…

ADENOMIOSIS Es una entidad distinta, pero anatomopatologicamente es lo mismo, una endometriosis pero en el espesor del miometrio. 

HISTOLOGICAMENTE SE COMPORTA COMO UNA ENDOMETRIOSIS DEL MIOMETRIO.



Etiopatologicamente es totalmente distina, es la infiltración de tejido endometrial en el espesor del miometrio.



Representa cerca del 10% de las causa de Histerectomia, en Chile y Chillán.



El diagnóstico es al igual que la endometriosis , histopatológico. Biopsia!



Fisiopatología: desconocida (teorías) La teoría mas típica es que sean proyecciones de tejido endometrial por el aumento de la presión intracavitaria que inyecta glándulas dentro del miometrio.

CLINICA Antecedentes: Habitualmente se da en pacientes multíparas que han tenido partos vaginales, o cesareas con un legrado energico. Dismenorrea Secundaria o Algia pélvica crónica.

302

Cursan habitualmente Hipermenorrea o menorragias Útero discretamente aumentado de tamaño y blando y sensible a la palpación. La consistencia va a estar disminuida por la cantidad de sangre que va a tener el espesor del miometrio. Ecotomografía: Normal o con miometrio heterogéneo. Esto es muy importante porque la Eco NO HACE EL DIAGNOSTICO, EL DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO, la ecografía es sugerente, probable, pero esta heterogenicidad del miometrio es muy difícil de caracterizar.

Aquí tenemos un utero y miren como cambia. La triada típica es DISMENORREA, HIPERMENORREA Y UTERO DISCRETAMENTE AUMENTADO DE TAMAÑO, sensible y doloroso.

TRATAMIENTO: o

Estar seguro que no obedece a otra causa su dolor.

o

Etiológico: El mismo que el de endometriosis. –

AINES en período menstrual, para disminuir el flujo??, disminuir las contracciones,

–

ACO: disminuir el flujo. Podemos hacer que el miometrio prolifere menos si son bajos en estrógenos.

–

Histerectomía. En un porcentaje alto se llega a la histerectomía.

TAMOOOOS!.... Al fiiiiin! Nicole =)

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Anatomía Aparato Genital Femenino (Dr Jorge Felipe Muñoz) Esto es una pieza quirúrgica de un útero y sus anexos, hablamos de los anexos, cuando nos referimos al complejo de trompas y ovario. Ustedes van a oír hablar de anexitis cuando en el examen físico, les parece que esta inflamado lo que esta al lado del útero. La fecundación nos va a determinar el sexo cromosómico, a esa edad todas las células son iguales menos los gametos, importante, porque hay pacientes que sencillamente no podemos determinar el sexo, por la indiferenciación sexual; vamos a tener diferenciación de las gónadas, y esto es importante porque hay pacientes que tienen testículos y tienen útero, como pacientes que van a tener ovarios y patológicamente parecen hombres. En la especie humana somos heterogameticos, porque tenemos cromosomas sexuales diferentes, la hembra es homogametica. El sexo se va a determinar por la expresión de cromosomas sexuales. En estricto rigor el cromosoma Y no es determinante, si nosotros consideramos que es la expresión o inexpresión del cromosoma X el que nos va a determinar el sexo, lo que hace el Y es inactivar la expresión del X. Todo parte desde éste embrión, tiene adosado el saco vitelino y en la parte posterior del saco vitelino tiene las células primordiales, las cuales van a migrar hacia la cuesta gonadal y van a determinar el desarrollo de la mórula. Acá tenemos un corte histológico gonadal, con las células primordiales llegando, en este caso es de un folículo ovárico, a las 6 semanas ya tenemos la gónada primitiva funcional, a las 7 semanas se diferencia el testículo, ya comienza una diferenciación, mas tardíamente comienza la diferenciación ovárica, ovogonia, ovocitos y comenzamos a tener los folículos primordiales a las 10 semanas de vida fetal, 12 semanas de edad gestacional. Esta gónada esta formada de una corteza, médula, gonoductos (sistema de Wolff y de Muller (mesodermo)) y los genitales externos (ectodermo) , por lo tanto, tenemos dos líneas celulares totalmente diferentes, puede existir alteración del conducto de muller y puede o no haber genitales externos, es independiente. La diferenciación masculina va a depender de la médula del sistema de Wolf, a la 8° sem ya podemos diferenciar el conducto de Wolff, estimulado por DHT y no por testosterona. En la mujer el conducto paramesonéfrico o

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conducto de Müller va a originar las trompas a partir de la fusión de éstos dos conductos de muller, por la ausencia de hormona masculina. En ésta imagen se observan los distintos grados de fusión que va a tener el conducto de muller , la fusión central va a ir determinando el desarrollo del cuerpo uterino y va a formar también el tercio superior de la vagina, si esta fusión no ocurre, podemos tener una menor con dos úteros , o podemos tener un tabique en el centro o podemos tener la ausencia del conducto de muller. Hay glándulas sexuales accesorias, las que nos van a dar secreciones directas al túbulo reproductor, en el hombre las glándulas de Cooper y en la mujer las glándulas de Bartolino. Los genitales externos, es lo que nosotros estamos viendo específicamente, para ver los genitales internos, tenemos que usar instrumentos, desde el cuello del útero hacia arriba en la mujer y en el hombre desde la uretra hacia arriba.

PELVIS Esta pelvis osea va estar constituido por dos huesos laterales los huesos coxales y el hueso post dividido en dos tb el sacro y el coxis q es un remanente embrionario El coxal es un hueso q está formado por la fusión de tres huesos distintos: el ilion, isquion y el hueso del pubis que forma el estrecho superior de la pelvis De esta manera lo q tenemos al analizar la pelvis osea es un canal que va tener estructuras rígidas y q van a tener algún grado de distensión por estas articulaciones Este canal oseo es la limitante a la hora de definir el parto Estrecho sup Diámetros: Ant-post: desde el borde superior de la sínfisis pubica hasta el promontorio Un diámetro q no podemos medir, pero si un diámetro q podemos medir q va del borde inf de la sínfisis pubica al promontorio que es lo que llamamos la conjugada diagonal que es clínicamente medible y restándole 1,5 cm podemos calcular la conjugada obtetrica que es el paso de la cabeza por la zona del estercho superior La limitante para el paso del feto va ser el diámetro ant-post Conjugada vera: diámetro promonto retropubico 10,5cm Internos del estrecho superior

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-Transverso máximo: Puntos mas distantes de ambas lineas innominadas (13,5) - Transverso útil: Equidistante de pubis y promontorio (12 cm) - Oblicuos: Desde eminencia Ileopectinea a union sacroiliaca contralateral (12,8 cm) - Conjugada anatomica: Desde promontorio a borde superior de la sinfisis Anteroposteriores - Conjugada Vera: Desde promontorio a punto mas prominente de cara posterior de sínfisis. (10,5 cm) - Conjugada Diagonal: Entre promontorio y borde inferior de sínfisis (12 cm) Estrecho medio: Diagonal oblicuo Diagonal tranverso Siendo la limitante para el paso del feto la distancia entre las espinas ciáticas o diámetro interespinoso 10cm -Sacro subpubiano: Articulación de 2da y 3era sacra con borde inferior sínfisis púbica -Diámetro biciático: Entre ambas espinas ciáticas (10,5cm a 11cm)

Estrecho inferior El hueso del coxis al estar articulado por el sacro,realiza movimientos de nutación en el sentido antero post cuando el coxis se desplaza hacia atrás en el mometo de pasar la cabeza Entonces el estrecho inferior si bien el diámetro antpost es el menor q varia de 9,5 pude llegar a 11,5 por el mov de nutacion La limitante del estrecho inf va ser el diámetro tranverso: q es la distancia entre una truberocidad isquiática y la otra -

Transverso: Ambos Tuberosidades (11cm) Coxis subpubiano: 8,5-9cm. En parto 13 cm. Sagital posterior: Punta de sacro hasta D transverso (7,5cm)

La pelvis ósea, la vamos a revisar en detalle en la clase de pelvis obstétrica, y ahí vamos a aprender a hacer una pelvimetria, medir el canal ósea parenquimal y de esa manera saber si es funcional en el

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momento del parto. Es la pelvis ósea, es la que nos va a limitar para que una mujer tenga un parto vaginal. En forma grosera, la pelvis ósea esta formada por sacro, cóccix y los dos huesos coxales, tiene un ala externa que es la que forma la pelvis panza, que es el ileon, la cresta y la espina iliaca anterosuperior e inferior , isquion, y el pubis. Respecto de los ligamentos, de los que nos van a interesar en la clínica, hay q saber que los vasos de la hipogástrica van a pasar por detrás de la rama ileopúbica y no isquiopúbica, ahí rompemos el ligamento..¿12:50?.. , otros ligamentos son los sacro ciáticos mayores y menores. De los músculos de la pelvis vamos a tener los que van a conformar el músculo elevador del ano, pero también vamos a tener psoas iliaco, los obturadores internos y externos. El psoas es un músculo absolutamente retroperitoneal. Ligamentos La memebrana obtruratriz es la que cierra el agujero obturador y que deja un pequeño orficio sobre la rama pubiana del coxal para el paso de la art obtruratriz q es rama de la hipogástrica, el nevio obturatriz y las venas obturatriz Bajo la rama del pubis inmediadiatamente después se encuentran los vasos Los dos otros ligamentos importantes son : El lig sacrociatico > o sacro tuberoso El lig sacrociatico < o sacroespinoso Otro lig importantes ; la arcada crural  Pelvis Mayor - Limitada por esqueleto solo en sus partes laterales y posterior  Pelvis Menor (Canal del Parto) Completamente rodeada por esqueleto - Anillo Superior: Borde superior de la Sinfisis, Cara anterior de alerones del sacro y promontorio - Canal del parto: Isquion y Pubis; Sacro, Coxis, Ligamentos sacroespinosos y sacrotuberosos. - Anillo de Salida: Borde inferior de la sinfisis, rama isquiopubica, ligamento sacrotuberoso y coxis Suelo de la pelvis

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El piso pélvico es lo que nos va a conformar el periné, aquí lo que nos va a interesar son los planos superficiales que vamos a seccionar cuando tengamos un parto y los planos profundos que se pueden dañar en un parto. Eventualmente la relajación del plano del piso pélvico, puede favorecer en que los órganos de la pelvis se prolapsen y caigan. El plano muscular profundo , importante el elevador del ano, donde vamos a tener dos ramas , que van desde el recto hacia el pubis (puborectal) desde el isquion al pubis (isquiorectal), el músculo isquiococcigeo que es el que cubre el borde óseo , y que termina conformando toda esta rama en abanico. El plano muscular medio, es lo que conforma el diafragma urogenital, músculo transverso profundo del periné y el esfínter externo anal y uretral (el esfínter externo vaginal en plano superficial que es el bulbo cavernoso) En el plano muscular superficial, esta el centro fibroso o tendinosos del periné, vamos a tener el transverso superficial, el isquiocavernoso, el bulbocavernoso como constrictor de la vagina y obviamente el esfínter anal externo. En una episiotomía corto el bulbocavernoso y transverso superficial del periné, y en la eventualidad también los haces puborectales que están alrededor del ano. Finalmente el aparato genital interno de la mujer va a estar constituido por sus gónadas que la llamamos ovario y los gonaductos u órganos huecos, de los órganos reproductores femeninos vamos a tener el ovario, la trompa, el útero, el cuello del útero, la vagina y los genitales externos. Nucleo de inserción del perine q es lo q vana a conocer como rafe y en esta zona se inserta el tranverso superficial, el isquicavernoso y el bulbocavernoso

OVARIO Acá se ve una laparoscopia del ovario, que es blanconacarado , eventualmente podría tener una lesión quística, un cuerpo luteo o folículo que pueden ser visibles, acuérdense que dijimos que podrían medir hasta 2cm. Habitualmente las medidas son 35 x 20 x 10, esto va a variar según el periodo del ciclo en que se encuentre la paciente, es intraperitoneal, no esta cubierto por peritoneo, la ubicación habitual es en el repliegue peritoneal, fosita ovárica o fosa de waldeyer , acuérdense que todo tiene serosa menos el ovario.

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Los medios de fijación del ovario son fundamentales a la hora de intervenir en el ovario, el ligamento del polo superior va desde el polo superior del ovario a la pared pélvica llegando dos centímetros sobre la bajada del uréter. El ovario esta unido a la fosita ovárica por el meso, que no es mas que un repliegue del ligamento ancho. El ovario esta fijo en sus polos por dos ligamentos: a) el ligamento infundíbulopelvico o ligamento ovárico que es un pliegue peritoneal y q por su interior circulan los vasos(art ovárico) b) ligamento se une al utero que es ligamento uteroovarico q se encuentra bajo las trompas de Falopio y que lleva ramas colaterales de la arteria uterina Corte microscópico: recordemos que era la corteza la que determinaba la estructura fina del ovario; la importancia que tiene el epitelio del ovario es que radica la principal neoplasia del ovario. La vascularización del ovario, también lo comentábamos la clase pasada, salvedades con respecto al drenaje venoso; Arterias, como arteria ovárica de arteria aorta infrarenal y hace anastomosis con ramas ováricas de la arteria uterina que es rama de la hipogástrica. Drenaje por el lado derecho por vena cava y por lado izquierdo vena renal; la innervación esta dada por el plexo ovárico del ganglio celiaco y pelviano y también el plexo hipogástrico inferior. La ovogénesis, al igual que la espermiogénesis, son los dos proceso meioticos de nuestro organismo , por lo tanto cuando hablamos de meiosis hablamos de gametogénesis y consiste en dos ciclos de divisiones celulares en las cuales tenemos a partir de una célula germinal primordial un ovocito( a diferencia del hombre que a partir de una célula germinal obtengo cuatro células espermáticas) cada vez un folículo terciario evoluciona a uno secundario y en la vida de una mujer va a liberar entre 400-500 ovocitos si es que no esta usando ningún método que impida la ovulación de los 400.000 ovocitos potenciales que ocurrieron en la pubertad, imagínense la capacidad de fertilidad en un ovario.

TROMPA DE FALOPIO

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Órgano hueco, muy epitelizado por dentro, recuerden que trompa y ovario es lo que clínicamente identificamos como anexos. Epitelio cilíndrico muy friable Tiene 4 porciones, una intramural o intrauterinao interticial , porción istmica, porción ampular, que es la más gruesa y una zona infundibular donde se ubican las fimbrias. El borde superior del ligamento ancho lo recubre completo, tiene serosa. Tiene medios de fijación que van a estar en continuidad con el útero, como ligamento tubo ovárico. Los cilios van a ir transportando el ovocito a través de la trompa hacia la cavidad uterina. La vascularización al igual que el ovario, es mixto, esta dada por ramas provenientes de la arteria ovárica y ramas provenientes de arteria helicoidal uterina. Medios de fijación : -el mesosalpinx que es la continuación del ligamento ancho -el ligamento tubovarico q comunica con el ovario. Zona ampular donde va ocurrir la fecundacion

ÚTERO El lugar donde se va a alojar el huevo fecundado, Es un órgano hueco con una cavidad virtual , normalmente ésta cavidad esta absolutamente colapsada, Tiene una capa muscular muy gruesa , Localización:Esta por detrás de la vejiga y por delante del recto, la cavidad va a comunicar a través de los ostium tubáricos con la porción intramural de la trompa. Consta de dos partes, cuerpo uterino y cuello uterino, separados por un istmo(zona mas delgada). La zona del cuello es la que produce el mucus cervical que responde a cambios hormonales en el ciclo ovárico. Tiene forma de pera, mucho más ancha en su parte superior, Tamaño: va a variar de acuerdo a la edad, lo clásico es que mida 7 cm largo 4 ant-post 4,5 transverso: -En edad reproductiva, el cuerpo del útero representa 2/3 comparado con 1/3 del cuello en postmenarquicaca -En las mujeres premenarquicas el largo del cuello es = al laro del cuerpo El segmento es en la mujer embarazada, es la zona donde se va a ubicar la cabeza en el momento del parto. Este es un corte donde se ve el endometrio, epitelio glandular cilíndrico que responde a estímulos hormonales. Tiene una capa basal

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que no se modifica con el ciclo menstrual y una funcional que si sufre cambios cíclicos, el perimetrio es serosa, zona cubierta por peritoneo, donde normalmente esta cubierto el fondo, el cuello, istmo, esta el miometrio y finalmente la capa funcional del útero del endometrio. Las criptas, son glándulas endocervicales que penetran dentro del estroma del cuello que tiene muy poco tejido muscular (5%) que es mayoritariamente tejido conectivo(95%), estas son las criptas donde ya habíamos dicho que los espermatozoides podían llegar a vivir hasta una semana. hay dos áreas importantes que las vamos a ver en clínica que es el orificio cervical externo que comunica hacia el canal endocervical y el orificio cervical interno que comunica desde el canal endocervical hacia la cavidad uterina El cuerpo tiene 80% tejido muscular y 20% tejido conectivo v/s el cuello que tiene 5% tejido muscular y 95 tejido conectivo La importancia del itsmo esta que en el embarazo, el itsmo se distiende hasta su máxima capacidad (10cm)formado lo que llamamos el segmento,es una zona mucho mas delgada y es la zona en q hacemos las cesareas Perimetrio = cubierta serosa del utero Miometrio Endometrioglandulas q van a cambiar su longitud y su estructua deacuerdo a los estimulos hormonales

CUELLO DEL ÚTERO Tiene una porción intravaginal y otra intrabdominal que no esta cubierta por peritoneo, es cilíndrico y se inserta en la vagina en dos porciones supravaginal e intravaginal. El orificio cervical interno no lo vamos a ver, pero si el externo en la inspección. Al microscopio, hay mayoritariamente tejido conectivo y poco músculo, esta cubierto por epitelio exocervical plano estratificado o escamoso no cornificado, similar al epitelio esofágico. Tiene el estroma denso, la queratinización ocurre parcialmente a diferencia de la piel; el endocervix que tiene un estroma conectivo, con monocapa glandular y mucosa. Muestra una zona de transformación de epitelio columnar o cilíndrico a un epitelio estratificado, zona donde están ocurriendo cambios celulares muy importantes, en esta zona es donde aparecen los cambios para el cuello del útero, porque los cambios de regeneración columnar van

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transformándolo a un epitelio más firme, escamoso y el cambio que están sufriendo esas células columnares se llama metaplasia . La vascularización del útero esta dada esencialmente por la arteria uterina , que ya dijimos que era rama de la hipogástrica o ilica interna, que va a descender por debajo del ligamento ancho , va a cruzar el uréter por delante y por encima a la altura del cuello del útero, la vena uterina al igual que la ovárica tienden a ser dobles; La arteria uterina tiene tres ramas: ureteral,vesicoureteral y cervicovaginal Los medios de fijación del útero son importantes de conocer, por arriba vamos a tener ambas hojas del ligamento ancho, los ligamentos redondos que se meten en la cara del conducto inguinal llegando hasta la base del labio mayor, el ligamento redondo esta adyacente a la trompa, también esta el ligamento uteroovárico. En los medios de fijación del cuello uterino, tenemos los ligamentos cardinales, ligamentos laterales (al útero) que llegan a la pared ósea del coxal y los ligamentos infundibulopélvicos que no son métodos de fijación de útero sino del ovario, va del ovario hacia la apófisis transversa coxal; el otro ligamento es el úterosacro que van desde la cara posterior del cuello hacia las caras posteriores del sacro S1,S2,S3. Lig anchos  mantiene la version Lig redondos mantiene la lateralidad Lig ováricos Lig cardinales o de makeinrod? Lig vesicouterinos o pilares vesicales? Lig uterosacro ( q fijan el utero hacia atrás)

Ligamentos del cuello del utero, que son los que cortan al hacer una histerectomía total

VAGINA Tiene un long de 8-15 cm Tiene uno pliegues longitudinales q van a permitir q la vagina sea elástica y q pueda aumentar hasta 15 cm Tiene dos caras ant y post legando a los fondos de saco posteriores , laterales y un fondo de saco muy largo post q en el centro se ubicar el cuello del utero? Formado por tejido muscular membranoso un tejido liso Epitelio plano estratificado Dirección oblicua de bajao hacia adelante La vagina tiene un epitelio similar al exocervix del cuello, ambos son epitelio pluriestratificado, Es un tubo cilíndrico, embriológicamente tiene dos orígenes , el 2/3 superior de la vagina ya habíamos dicho que derivaba del conducto de

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muller y es mesodermico, y el 1/3 inferior que deriva del …41:48.. y son ectodermicos tiene una longitud aproximada 8-15cm, es elástica , distensible , tiene una cara anterior, posterior, y dos bordes que son laterales. El tercio externo tiene sensibilidad Al microscopio, esta formada por una adventicia, acá no hay serosa porque no hay peritoneo, y es epitelio estratificado donde hay una cosa importante que es que este epitelio no posee glándulas, por lo tanto no vamos a encontrar quistes. Estas células liberan glicógeno, metabolizando de ésta manera el ácido láctico y éste ácido láctico es el encargado de mantener el ph ácido de la vagina (ph : 3.8-4.4), alteraciones en esto pueden provocar proliferaciones bacterianas q originan otros ph y provocan alteraciones del flujo. -La vagina que se funde con el cuello del útero, esta el istmo que es virtual en la mujer no embarazada, llegando a transformarse y elongarse hasta 10 cm en ambarzadas formando el segmento uterino; el cuerpo uterino sobre el istmo que tiene una capa serosa, tiene una porción intraabdominal que es muscular, un endometrio, con una capa basal y otra funcional; la trompa con una porción intrauterina, una porción istmica , una porción ampular y zona fimbrica y el ovario, unido a ligamento suspensorio del ovario. -Imagen de arterias espirales que aumentan su espiralidad cuando el endometrio es secretor

EL OVARIO ES INTRAPERITONEAL SEGÚN MUÑOZ

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ABORTO Dr. Felipe Muñoz

Definición. Interrupción espontánea del embarazo antes de la viabilidad fetal. Este es el concepto real, por el cual se entiende que no hay posibilidad de que éste feto viva fuera del ambiente materno, a diferencia de los fetos que si pueden vivir fuera del ambiente materno, lo cual conocemos como parto. La posibilidad del feto de vivir en forma extra materna ocurre cuando existe la posibilidad de intercambio gaseoso, esto es que exista adecuada comunicación bronquiolo-alveolo, fenómeno que no se da en un aborto, por lo cual éste componente es la parte morfológica de la definición de aborto. El intercambio bronquiolo-alveolo ocurre a las 22 semanas aproximadamente, por ello otra forma de definirlo es cronológicamente diciendo que un embarazo interrumpido antes de las 22 semanas es un aborto, ó con un peso fetal inferior a los 500gr (es necesario distinguir que la relación peso/semanas puede variar como en el caso de un embarazo hidrópico de 20 semanas en que el feto pesará más de 5oogr pero será inviable por lo antes dicho). El peso se usa más como criterio en los casos en que tengo incerteza de la edad gestacional, donde supondremos que con un peso de 500gr tiene al menos 22 semanas.

Frecuencia: -

-

El 75% de los abortos son subclínicos, esto es que ocurren antes de la implantación (la implantación del blastocisto, comienza al final de la primera semana continúa y se completa en la segunda semana, cuando ésta ocurre se comienza a expresar cuantitativamente hCG), en éste caso la paciente no tendrá atraso menstrual, pues la señal de que ha ocurrido embarazo se da post implantación. Como especie tenemos buena capacidad de fecundar, pero mala capacidad implantatoria, lo que se ve reflejado en éste porcentaje elevado. El 25% de los abortos los podríamos detectar por laboratorio, y sólo el 12% a 14% usando la clínica. En todos estos casos la paciente ya está con atraso.

Recurrencia: La recurrencia tiene una asociación directa con la historia de abortos previos, es así como 3 abortos consecutivos pueden ser considerados azar, pero más de 3 se considera patológico llamándosele Aborto Habitual o Recurrente. En los porcentajes siguientes se observa la probabilidad de tener un nuevo aborto de acuerdo al número de abortos ya tenidos: 0: 13% 1: 19%

2: 3: 47%

35%

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Porcentaje de Aborto de

acuerdo al tiempo gestacional:

Podemos observar que posterior a la implantación, las señales bioquímicas de la hCG ya han sido enviadas y el cuerpo está “consciente” del embarazo, con la hCG se mantendrá el cuerpo lúteo y aún así la mitad aproximadamente (34%-47%) se perderá, lo que llamamos aborto bioquímico. Una vez ocurrido el atraso, solamente el 12% a 14% de todos los embarazos serán abortados. De éste 14%, después de las 12 a 13 semanas la posibilidad que una pcte aborte es cerca de un 2% (periodo fetal), mucho menor en comparación al 11% de posibilidades en periodo embrionario.

Causas

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Lejos lo más común son las anomalías genéticas, siendo un porcentaje importante de éstas las cromosomopatías. La mayoría de éstas ocurre antes de las 8 semanas. Podemos encontrar principalmente: Trisomias como la 16, la 21 o

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la 22 las cuales son responsables del 60% de los embarazos con huevos anembrionados, esto es que el sincitiotrofoblasto penetra el endometrio, se implanta correctamente, pero el polo fetal está vacío. Las Triploidias son responsables del 15%-20% de los abortos de causa genética. La Monosomia del cromosoma X es sumamente abortogénica ya que tan solo el 10% de quienes la padezcan llegarán a término del embarazo y se expresarán con el genotipo X0 que es el Sindrome de Turner. Tambien podemos encontrar Tetraploidias y Translocaciones pero son muy poco frecuentes. Las endocrinas son las 2ª más comunes en general (con algunas variaciones según la literatura), la clásica es la Insuficiencia del Cuerpo Lúteo para mantener el embarazo, ya que la producción de progesterona esta bajo los 10 nanogr/mL. Esto puede ocurrir porque el sincitiotrofoblasto se demora en enviar el mensaje de hCG al cuerpo lúteo para que se mantenga por medio de la progesterona. El Déficit de hormonas tiroídeas puede provocar abortos, es bastante frecuente el la mujer, pero debe ser un déficit considerable, o sea más allá de un hipotiroidismo subclínico (TSH elevada, T3 y T4 normales). La Diabetes descompensada, sobre todo con hemoglobina glicosilada más de 8. No es la glucosa sino la insulina en niveles altos la causante del aborto en estos casos. Una persona que va bajando su edad gestacional para abortar hace pensar en un Cérvix Incompetente, gralte son abortos fetales ( tardios) o partos prematuros. El 50% tendrá antecedentes de trauma en el cuello del utero (ligado,parto prolongado, abortos fetales, parto prematuro previo) es decir tendrá antecedentes que nos hará sospechar ésta, que tendremos un cuello incapaz de mantenerse cerrado. Deberiamos controlar ecográficamente el cuello de rutina sobretodo en las personas con antecedentes de riesgo de incompetencia cervical. La Falla de implantación, es bastante común en infertilidad. Falta del endometrio adecuado, secreción de estrógenos en niveles superiores a lo que debieran, relación progesterona/estradiol más cercana a 1, elevada edad materna por la fibrosis muscular uterina debida a fibrosis en las arterias espirales que ocurre con la edad (lo que se puede revertir si se estimula bien el endometrio)

Signos y Síntomas de Aborto En un embarazo normal podemos encontrar como síntomas y signos normales hipersomnia, poliuria, congestión mamaria, dolor hipogástrico (en periodo preimplantatorio) debido al crecimiento del útero, pero no debe seguir luego del atraso en el 1er mes aprox. Puesto que se transforma el Dolor Hipogástrico en síntoma de aborto, aunque es sumamente común como síntoma para pensar en aborto, es inespecífico como tal. La Metrorragia, (sangrado anormal que no corresponde al ciclo menstrual) es más específica como signo pero no absoluta, ésta se presentara en un 40% en forma normal en un embarazo inicial dentro del 1er trimestre y solo la ½ de éstas terminará en aborto. Es independiente de la cuantía de ésta el hecho de que sea o no aborto. Las Modificaciones Cervicales,

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éste signo sí nos debe hacer modificar la conducta, un cuello que se comienza a borrar, que se comienza a dilatar, que se centraliza, indica que hay contracciones en el útero. Debemos diferenciar entre una Amenaza de Aborto será aquella que se presente con contracciones uterinas dolorosas y frecuentes, con un útero acorde a la edad gestacional y una porción cervical sin modificaciones, con ausencia de sangrado; éste último signo la diferenciará con los Síntomas de Aborto, que se presentan con contracciones uterinas dolorosas y frecuentes, con un útero acorde a la edad gestacional y una porción cervical sin modificaciones, pero con sangrado genital, que podremos ver por el orificio cervical externo, y cuya cuantía será menor o igual al de la regla. Al combinar éstos tres signos y síntomas (metrorragia, dolor hipogástrico, modificaciones cervicales) debemos tener claras algunas definiciones que nos orientarán acerca de la etapa del aborto: -

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Aborto en Evolución: el útero será acorde a la edad gestacional; el cuello uterino estará permeable, y lograremos palpar partes fetales ó restos ovulares. La dinámica uterina será de contracciones dolorosas. Restos de Aborto: el útero será inconcordante a la edad gestacional, será más pequeño, el cuello uterino estará permeable, tanto que a través de un tacto vaginal podremos ingresar al útero; pueden haber restos en el canal de parto; las contracciones uterinas serán mínimas o nulas; el sangrado puede ir de moderado a severo, en cuantía superior a la menstruación. Aborto Completo: el útero estará de tamaño normal o levemente aumentado, la permeabilidad del cuello es variable; la mujer puede expresar la expulsión del feto, ó de una “carnosidad” ó membranitas, cederán las contracciones uterinas, disminuirá el sangrado, será escaso (inferior a una regla); el endometrio estará muy fino, a la ecografía lo veremos menor a 15mm. Aborto Retenido: la paciente estará asintomática, por medio de una ecografía podemos ver el saco gestacional >18mm con eco transvaginal (USTV) ó >30mm con eco transabdominal (USTA); se apreciará que no hay embrión en el interior (Huevo Anembrionado) ó si lo hubiese será de 3000 UI/L debería ver SG por USTA. Cada 48 hrs debe incrementarse al menos un 54% el valor de hCG. A las 10 semanas de embarazo la hCG es de aprox 100.000, al transcurrir el embarazo baja hasta llegar alrededor del termino a unos 10.000 (nota: si la hCG está con niveles bajos y hay embarazo, se la llama “Embarazo Débilmente positivo”) Tabla 1 hCG (UI/L) : Imagen de US que se debiera ver: >1.500 (1.000-2.000) Saco Gestacional (SG) 7.000-8.000 (7.000-10.000) Saco Vitelino (SV) este indica embarazo en forma categórica >10.000 LCF (+)

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Otros exámenes pronósticos es medir Progesterona(P) que debe ser > 15 μg/ml y Estradiol(E2) que debe ser > 200 pg/ml. La Progesterona tiene una vida media baja, por ello es un buen marcador para detectar cambios precoces en el embarazo. Es producida en un comienzo por el Cuerpo Lúteo (CL), luego entre las 7-8 semanas es el Trofoblasto se hace cargo de la producción de ésta. En promedio a las 12 semanas el CL ya no es responsable de producir P, sino que es el Trofoblasto. Algunos valores de P: Fase lutea 2-4 nano mol Implantación 20-70 nano mol Los Diámetros ½ del Saco Gestacional(DSG), son un marcador que se usa también. Así: 1-8mm  US: no se distinguir nada, a lo más un pequeño saquito 8-10mm  US: se debiera ver el saco vitelino een su interior >18mm (12-18mm)  US: se debiera ver el botón embrionario y los LCF siempre deberían estar (+). Si el embrión (que se ve como un engrosamiento en la periferia) es >5mmUSTV o >10mmUSTA, si tiene LCF(-) es signo de alerta. Ahora, si embrión mide justo 5mm, es mejor darse 1 semana más (debiera duplicarse el tamaño, y aparecer LCF+) y tomar nueva US, ya sea USTV o USTA, y reevaluar según parámetros ya dichos.

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Los Latidos Cardíacos Fetales (LCF), pueden ser un indicador de mal pronóstico si están bajo de 100 lat x‟ (normal:110-170 aprox) Si tenemos una ausencia de SG con embarazo(+), medimos hCG, si está en rangos de embarazo (recordar que se debiera duplicar en 2 dias) debemos pensar en Embarazo Ectópico. Apoyo de P en aquellas pacientes gestantes tardías, en que es muy probable que el CL no genera la suficiente cant de P (una insuf parcial del CL) Mola, embarazo ectópico  causas de metrorragia

Pronóstico ecográfico en embarazo: -

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1er trimestre: US entre 11-14sem para evaluar anatomía y riesgo de cromosomopatia. Con la US, podemos diagnosticar Sd de Down. Por medio de la Translucencia nucal (TN)(es un acumulo de linfa en la región nucal del embrión entre 11-14sem), que en éste caso estará aumentada. Valor >3mm es indicador de patología (solo el 40% de los que tiene TN aumentada tiene realmente una cromosomopatía). Otro screening de Sd Down es la ausencia de hueso nasal. Otro signo es la presencia de ductus venoso patológico, con flujo reverso. No solo para pesquisar down, sino para trisomia 13 ó 18, sirve esto de la US a las 14 sem.

Diagnóstico diferencial -

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Embarazo Ectópico (metrorragia en 1er trimestre) Enfermedad trofoblástica gestacional (gestación anómala de espermatozoide anómalo, o poliespermia, o huevo complicado genéticamente que no expresa su material genético) Metrorragia Disfuncional (sangrado de otra causa que no sea el embarazo)

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Genitorragía. ( de Cervix ó de Vagina) Recordar que las pcts pueden sangrar por la implantación (alrededor del dia 22).

Tratamientos -

Reposo, no modifica un aborto, seguirá su curso a pesar de este, sus principales beneficios son psicológicos Abstinencia sexual, tampoco reporta beneficios, también tiene efecto psicológico Retirar DIU, esto si tiene efecto, por el mecanismo de éstos.

Fármacos: -

Progesterona, en aquellas con P bajo 15, o con insuficiencia del cuerpo luteo Antiespasmódicos, uso en supositorios, el útero no responde a anticolinérgicos, el beneficio esta si el dolor es de otro origen (como colon irritable). Profilaxis en pcts Rh(-), desde las 7 semanas de embarazo, evitar sangrado por alguna contusión de la porción fetal. 150 gr/día de ¿?? No escuche qué

Tto según diagnostico: -

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Amenaza o síntomas de aborto, hacer US, explicando sus hallazgos y pronóstico (cuello, DU, sangrado, etc); recomendar reposo y control clínico y US en 7-15 días. El uso de supositorios antiespasmódicos es controversial, no tiene asidero, pero se pueden usar. La presencia de bacteriuria asintomática se puede asociar a amenza de aborto. Aborto Retenido, se puede esperar hasta 2 meses. LA verdad es que no pasa nada al esperar. La conducta activa dependerá más del grado de ansiedad del pcte, el 42% abortara espontáneamente. El Misoprostol es un análogo de la prostaglandina E1, diseñado para la ulcera gástrica, pero tb provoca contracciones uterinas. Con dosis de 600-800 μg en el fondo de saco vaginal un 88% de abortos retenidos serán completos; con 400 μg aborta el 50%, pero se deja un cuello apto para un legrado a las 6 hrs. No se pueden usar AINES para calmarle el dolor, ya que es usar un antagonista y un análogo de las prostaglandinas al mismo tiempo, y seria una competencia un tanto absurda, por ello se usan opioides. Gralte, si con una dosis no se logra el aborto espontaneo, se da una 2da dosis para evitar hacer legrado. Aborto incompleto o en evolucion, se debería hopitalizar hasta que se resolucione espontáneamente, con via venosa y exámenes. Si cede dolor y metrorragia, confirmar por US que se elimino todo (endometrio menor de 15mm) si no es así, hacer legrado para vaciar el útero que se encuentra ahí, y enviar a casa. No usar misoprostol, ya que la tasa de anemia en los pcts que se usó era mucho mayor. Las indicacionesal alta: *no embarazarse en los sigs 3 meses, para que endometrio se recupere de manera aceptable *En caso de no legrado, esperar 1 mes antes de embarazarse de nuevo. *Analgésico en caso necesario *ATB por 1 mes profiláctico, por 3 meses si es terapéutico Aborto séptico, es cualquier forma de aborto espontáneo asociada a fiebre >38ºC (en ausencia de otro foco infeccioso) ó el que ha sido provocado

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aunque venga sin fiebre (por falta de conocimientos del método antiséptico). La mortalidad es alta (28%). Se lo cataloga en grados de riesgo: *Bajo Riesgo: -Tª axilar< 39ºC -Utero pequeño< 12 sem -Ausencia de CEG -Utero no doloroso a la movilización -sin Flujo vaginal de mal olor *Alto Riesgo: -Antecedentes de maniobras abortivas -Fiebre > 39ºC -Signos de peritonitis -Utero grande > 12 sem -LA purulento por OCE -Signos de Shock: -Hipotensión -Oliguria -Disociación pulso/temperatura -Signos de Toxemia por Clostridium Perfringens (bacilo G+ esporulado anaerobio estricto, que provoca gangrenas. Una gangrena en el utero, tremendamente irrigado provocaría shock séptico masivo): » Ictericia » Hiperestesia Cutánea » Mialgias » Hemoglobinuria (que llevará a Insuf Renal) No hay nada que hacer como tto en éste caso, gralte en 24hrs se morirán. El aborto séptico se trata en centro de especialidades, Y según grado de riesgo: *Bajo Riesgo: -Regimen 0 por 6 hrs -Antibióticos amplio espectro, mantener por 5 a 7 dias post vaciamiento (cubrir principalmente: E.coli, anaerobios. G+) -Legrado a las 12- 24 hrs que se mantenga afebril ó a las 48 –72 hrs post de antibioticos *Alto Riesgo: -Estricto control hemodinámico del paciente con sonda foley y Balance Hídrico estricto (eventualmente PVC) -Cirugía (histerectomía en caso de: perforación uterina, peritonitis generalizada, shock séptico refractario a tto medico , gangrena uterina)

Aborto Habitual ó Recurrente Se define como 3 o más abortos consecutivos. Afecta al 0,4%-1% de la población.

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