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• Marta Antunez

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A C U L A R E S Y A R T I C U L A R E S G.D.S.

Respir-Acciones Texto de Ilustraciones de

Philippe Campignion

Godelieve Denys-Struyf y Philippe Campignion

FE DE ERRATAS Página 47, Fig. 19, leer: Fig. 20. Página 122, en lugar de Tigura 47 pág. 91", leer: Fig. 57, pág. 121. Página 158, en lugar de Tig. 74 b", leer: Fig. 76. Página 169, en lugar de "(Fig. 47, p. 91)", leer (Pág. 47, Fig. 19). Página 170, en lugar de "(Fig. 69 c)", leer: Fig. 59 en lugar de "(fig. 81)" leer: Fig. 79. Página 172, en lugar de "(fig. 34 y Pág. 65)", leer: Fig. 34, pág. 68.

Prólogo La respiración reviste una considerable importancia en el enfoque globalista de i¿> terapias manuales. Frangoise Méziéres, los osteópatas y anteriormente a ellos ios yogis, comprendieron que la respiración permitía actuar a la vez sobre el cuerpo y la mente. El tema ha sido abordado muchísimas veces, pero las preguntas que me hacen los pacientes y también los alumnos me han hecho pensar que sería útil retomar otra vez este tema: "Usted nunca nos pide que respiremos dos veces de la misma manera y yo no se bien cómo debo respirar!" Ha sido mi esposa quien me hizo tomar conciencia de que en las sesiones colectivas de trabajo corporal que dirijo o en los cursos que imparto a los kinesiterapeutas, les pedía por ejemplo, espirar durante un esfuerzo de estiramiento, para facilitar la relajación muscular o buscando una relajación general, otras veces les pedía una espiración "inflando el abdomen" o al contrario "hundiendo el abdomen", pero sin especificar dónde quería llegar con esto. Creía sin embargo haber insistido sobre el hecho de que la respiración no se aprende, se libera y debe ser automática. Cuántas veces lo he repetido a las personas que han practicado el yoga, que no dejan de preguntar, cuando se trata de respirar: "¿Debo respirar con la parte superior o inferior del tórax o con el abdomen?" Me pareció absolutamente necesario hacer una diferenciación entre la respiración practicada con una finalidad de ventilación y las utilizadas para otros fines, como por ejemplo la relajación muscular o la relajación global. Pero además, ante todo, proponer una definición de la respiración fisiológica, es decir la respiración sin trabas y los mecanismos inherentes a la misma. El contenido de este libro es el resultado de una pasión por la anatomía y de un camino hecho durante casi veinte años en métodos de kinesiterapia global, gracias a las enseñanzas de profesoras como Mademoiselle Frangoise Méziéres, que me ha enseñado a observar y Madame Godelieve Denys - Struyf que me ha permitido comprender mejor la mecánica humana y particularmente ciertos mecanismos relacionados con la respiración que serán tratados en este libro. Todo mi reconocimiento a madame Frangoise Blot, consultora en relaciones humanas, porque fue después de sus "cursos de escucha" que mis manos cesaron de agitarse inútilmente y por fin se pusieron a la escucha de los tejidos. Nada reemplaza lo vivido, la práctica sobre el terreno nos recuerda que ante la e\dencia "la excepción confirma la regla". Esto nos obliga, ante cada uno de nuestros pacientes, a un permanente reajuste de datos teóricos y al recurso de la imaginación y la creatividad con respecto a las técnicas. Me atrevo a esperar que este libro ayudará a quienes como yo piensan que la respiración sin trabas es indispensable para el bienestar global del ser humano.

Capítulo Primero

¿CUÁLES SON LOS MÚSCULOS QUE NOS PERMITEN RESPIRAR? E L DIAFRAGMA

Recuerdo anatómico y puesta en evidencia de las relaciones que solidarizan al diafragma con el contenido abdominal y torácico, como así también con la estructura ósea, relacionando la respiración a la estática vertebral.

Centro

Fascículos musculares

Fig.l. Diafragma vista de frente.

Fig.2. E l diafragma está constituido por un conjunto de músculos digástricos. Un músculo digástrico comprende dos porciones inusculares unidos por un tendón intermendiario.

Fig.3. E l centro frénico. 1. Folíolo anterior. 2. Folíolo izquierdo 3. Folíolo derecho

Diafragma

Fig.4. Relaciones aponeuróticas del diafragma. La aponeurosis del diafragma está en perfecta condnuidad con la del trasverso del abdomen, cuadrado lumbar y psoas ilíaco.

E L DIAFRAGMA Descripción anatómica y relaciones aponeuróticas El diafragma está descrito clásicamente como un músculo delgado y plano, sepa•ando la cavidad torácica de la cavidad abdominal (septum transversus). Tiene forma de cúpula cóncava hacia abajo, cuya base está en relación con el conorno inferior de la caja torácica. Esta cúpula es más alta a la derecha que a la izquierla, y se eleva en la espiración hasta el 5." arco costal a la derecha y hasta el 6." a la zquierda. (Fig.l) El diafragma está en relación por debajo con las visceras abdominales y hacia irriba con los pulmones y el pericardio, lo que veremos con detalle. Su centro es fibroso, mientras que su periferia es muscular y ciertos autores lo ;onsideran como una serie de músculos digástricos. (Fig.2) He tenido la posibilidad de constatar en preparados de disección que la propor;ión de fibras musculares con respecto a las de tejido fibroso, es menos importante en ndividuos ancianos que en jóvenes.

Porción tendinosa ) centro frénico Recordemos la disposición particular de las fibras de esta porción tendinosa, en brma de trébol, con tres folíolos: uno anterior, uno derecho y uno izquierdo, ligados )or dos bandeletas, llamadas bandeleta oblicua y bandeleta arciforme. (Fig.3) En la unión del folíolo derecho y el anterior encontramos el orificio de la vena ava inferior, que resulta del entrecruzamiento de dos bandeletas. Este orificio fibro0 que está situado en pleno centro frénico tiene un diámetro de aproximadamente 2,5 1 3 cm. La vena cava se adhiere a este orificio que no parece ser indeformable. He podilo constatar hasta qué punto la pared de esta vena es delgada e inconsistente en comlaración con la aorta, que es, al contrario sólida y difícilmente compresible.

E*orción muscular nserciones costales y continuidad aponeurótíca. En disección se observa netamente que la aponeurosis que recubre las fibras eosales del diafragma se adhieren en algunos centímetros al contorno inferior y a la cara nterna de la caja torácica. La inserción no se limita, como se pensaba, al borde infeior del tórax.

El fondo de saco entre la pared torácica y la cara superoexterna del diafragma no se hace tan profunda, debido a la forma que presenta el diafragma de paracaídas. (Fig. 4) Por otra parte, esta aponeurosis está en perfecta continuidad con la del transverso del abdomen (que fue ya descrita porTestut). Hemos podido verificar la perfecta continuidad entre las aponeurosis: la del diafragma con la del transverso del abdomen, pero además éstas se continúan con la del cuadrado lumbar, hasta la cresta ilíaca. (Fig. 4) El peritoneo que tapiza el conjunto de la cavidad abdominal a la manera de una pleura, se adhiere a estas aponeurosis y refuerza aún más la estrecha relación que unen el diafragma, el psoas, el cuadrado lumbar y el transverso del abdomen. Notemos de paso que el psoas y el cuadrado lumbar reciben, igual que el diafragma, inervación del sistema nervioso autónomo a través del nervio vago, y del sistema nervioso central a través del nervio frénico. Están regulados a la vez automáticamente y voluntariamente. Inserciones esternales y continuidad musculoaponeurótíca. La cara endotorácica del esternón está recubierta por el músculo triangular del esternón, cuyo nombre latino (transversus toracis), nos hace recordar que en realidad se trata de una expansión intratorácica del transverso del abdomen (transversus abdominis). Esto parece más evidente porque es fácil constatar que estos dos músculos están comprendidos en una misma aponeurosis. Hemos tenido la oportunidad de ver estos dos músculos unidos en una reproducción en cera, que data del siglo X V I I I , en el museo de la Spécola, en la Facultad de Medicina de Florencia. F.D. Netter, en su obra: "Atlas of human anatomy", reproduce esta continuidad, pero con menos nitidez. Observando esta región, no hemos logrado encontrar con precisión las inserciones óseas del diafragma sobre el esternón. En cambio esta prolongación aponeurótíca del transverso hacia el triangular aparece claramente, hasta el punto de dar la impresión de que el diafragma se inserta sobre esta prolongación aponeurótíca. En efecto, es fácil desprender el diafragma, pero subsiste sobre la cara endotorácica del esternón y del apéndice xifoides gran cantidad de tejido aponeurótico que es difícil diferenciar. (Fig. 5) Todo esto es para mostrar hasta qué punto el diafragma está ligado a sus vecinos y particularmente al transverso y al triangular del esternón.

Fig.5. Inserciones esternales del diafragma.

Centro

Fig.6. Los pilares del diafragma.

Inserciones lumbares, costales y uniones aponeuróticas En la columna las fibras del diafragma se reagrupan y se entrecruzan para formar los pilares del diafragma (Fig. 6): - E l pilar derecho desciende más abajo que el izquierdo, se inserta en los cuerpos de la segunda y tercera vértebras lumbares, así como en los discos intervertebrales L1-L2, L2-L3, L3-L4. Se desdobla en un pilar principal y más lateralmente en un pilar accesorio. - E l pilar izquierdo se inserta en el cuerpo de L2 así como en los discos L1-L2 y L2-L3. Se desdobla igualmente. Cada uno de ellos recibe fibras musculares que provienen del lado opuesto y de este entrecruzamiento de fibras, en forma de 8 resultan dos orificios: por el orificio anterior pasa el esófago y por el otro, contra la columna vertebral, pasa la aorta. . A partir de los pilares, el diafragma se inserta igualmente sobre las transversas de L1, formado una arcada por donde pasa el psoas (arcada del psoas). Uniéndose a la duodécima costilla, forma una segunda arcada por donde pasa el cuadrado lumbar (arcada del cuadrado lumbar). En fin, existe una última arcada entre la duodécima y la undécima costilla por la cual pasan vasos y nervios (arcada de Senac). Estas arcadas son fibrosas y aquí una vez más, la relación con las aponeurosis de estos músculos es evidente. (Fig. 6) Se podría creer que existe una vía de comunicación entre la cavidad torácica y la cavidad abdominal, más aún porque corrientemente se describe ausencia de fibras musculares por encima de la arcada del cuadrado lumbar (hiatus diafragmático de Henle). De hecho no hay que olvidar que la pleura parietal tapiza la cavidad torácica y delimita dos cavidades, para recibir una el pulmón derecho y la otra el pulmón izquierdo. Los grandes vasos y el esófago son evidentemente extrapleurales. Ocurre lo mismo para la cavidad abdominal que está tapizada por el peritoneo. Todo esto hace que el tórax y el abdomen sean dos cavidades herméticamente cerradas, pues los orificios comunican el interior de los órganos pero no los espacios entre los órganos que están realmente "embalados al vacío". Se comprende pues que todo movimiento del diafragma tiene una inmediata repercusión sobre las dos cavidades.

Elemento de separación entre las dos cavidades, el diafragma es una estructura central en relación aponeurótica con las estructuras vecinas, es una cúpula que recibe e irradia, que se prolonga en las cavidades abdominal y torácica.

Fig.7. Fascia endotorácica. Forma una verdadera columna fibrosa, compartimentada, que se inserta en la columna desde C7 a D4 y por delante en el esternón. Contiene, el corazón, la tráquea, el esófago y también los grandes vasos del mediastino.

Aorta ascendente

Esternón ¡

Fascia endotorácica

Fig.8. Corte horizontal del tórax. pleura tapiza la pared torácica ro también la fascia endotoráa y los elementos del mediaslo posterior que ella contiene

Aorta torácica

Pleura parietal

Mucosa

Fibras concéntricas

Fibras longitudinales

Fig.8 bis. Pared muscular del esófago.

En el yoga existe un ejercicio llamado Udhyana bandha, en el cual el yogui hace una verdadera aspiración del contenido abdominal hacia arriba. Para conseguirlo, los abdominales deben estar relajados y no intervienen en el ejercicio. Uno de mis amigos, practícante de yoga posee radiografías del saco pericárdico durante el ejercicio y se observa que está fuertemente acortado, aplastado sobre si mismo. Pienso que es, por la contracción de las fibras longitudinales del esófago asociada a una depresión intratorácica, por lo que el yogui consigue elevar la ciípula diafragmática. En efecto, el esófago es el único elemento muscular contenido dentro de esta fascia. Posee fibras circulares destinadas a la constricción de su luz, así como fibras longitudinales que pueden hacer disminuir su longitud. El esófago se adhiere a la columna vertebral a partir de C7, por medio de las bandeletas de Charpy, pero además se une hacia arriba \ adelante a las estructuras bucales, a la faringe que está suspendida a la base del cráneo, particularmente al esfenoides y al occipital. Volveremios más adelante sobre las consecuencias posibles de esta suspensión.

Segmento declive superior

Segmento proclive superior

D8,

Segmento declive inferior

L3

Segmento proclive inferior (palanca lumbo-sacro-coxígea)

División mecánica de la columna vertebral como se considera en el método G.D.S.

Fig.9.

2 segmentos proclives y 2 segmentos declives constituyendo las palancas articuladas sobre los pivots L3, D8 y C4-C5 (o C7 en algunos casos).

E L DIAFRAGMA Relaciones y uniones con los elementos torácicos El corazón reposa sobre el folíolo anterior del centro frénico y está contenido en un saco, el saco fibroso pericárdico, que se adhiere fuertemente al diafragma por toda su base. Este saco está relacionado con las fascias que envuelven los elementos del mediastino posterior: la tráquea, el esófago, la vena cava superior y hacia atrás contra la columna, la aorta torácica. Esto forma una verdadera columna fibrosa, compartimentada, que se adhiere a la columna vertebral, desde la 7." cervical a la 4." dorsal (fig- 7y 10). La pleura parietal tapiza la pared torácica y las partes laterales de los cuerpos vertebrales, pero también el saco pericárdico, así como los elementos del mediastino posterior (fig. 8). Esto hace que, a primera vista, una vez hecha la ablación de los pulmones, esta fascia visceral parezca una separación media que se adhiere ftiertemente por detrás a la columna vertebral en C7 y por delante a la cara posterior del esternón. Yo esperaba encontrar una diferenciación bastante neta de las adherencias de esta fascia, tanto sobre el esternón como sobre la columna vertebral, como lo describió Rouviére (los ligamentos esternopericárdicos inferior y superior y vertebropericárdico). De hecho, esta última adherencia, tan fuertemente ligada a la superficie retroesternal, así como a la cara anterior y lateral de los cuerpos vertebrales por detrás, aparece únicamente a partir de C7. En fin, estando verdaderamente adherido al centro frénico, este saco pericárdico está fijado al diafragma y suspendido de la columna vertebral, y particularmente al segmento proclive superior de la columna, de D8 a C7. Este término de segmento proclive superior de la columna vertebral, corresponde a la división mecánica de la misma tal como la vemos en el método G.D.S. (fig. 9): 1. Dos segmentos llamados "proclives" porque están inclinados hacia arriba y adelante: Descritos de abajo a arriba, son: a. E l segmento proclive inferior que comprende el sacro y el coxis, L5 y L4. Este conjunto constituye la palanca lumbo-sacro-coxígea. b. E l segmento proclive superior, una segunda palanca que abarca desde D7 a D I y que puede llegar a C4-C5 (cuando el cuello no está bajo la influencia del músculo largo del cuello, que lo coloca en rectitud desde C7, esto ocurre en ciertas tipologías que definiremos más adelante).

2. Las dos palancas anteriores se alternan con dos segmentos llamados "declives", porque están inclinados hacia arriba y hacia atrás. Descritos desde abajo hacia arriba son los siguientes: a. E l segmento declive inferior, de L2 a D9. b. E l segmento declive superior, de C7 o C4 al occipital. 3. Las vértebras L3, D8, C7 o el disco C4-C5 son estructuras "pívot", son charnelas entre esas palancas. El "segmento proclive superior" (fig. 10), como su nombre indica, está inclinado hacia adelante y debe sostener el pericardio y los elementos del mediastino posterior que se enganchan de él. Esta carga aumentada por la acción de la gravedad, tendrá tendencia a llevar las vértebras en flexión, unas con respecto a las otras. Veremos el papel que juegan a este nivel los músculos de la cadena posterior. El "segmento declive"(de L2 a D9), está inclinado hacia atrás y soporta el contenido torácico. Su tendencia, bajo la acción de la gravedad, es hacia la "retrolistesis" vertebral. Recordemos el rol del diafragma que es mantener esta región en buena posición. El saco fibroso pericárdico contiene el esófago y más arriba, la tráquea. Estos dos elementos continúan solos su trayecto hacia el cuello y alcanzan la faringe. Hemos podido verificar que a partir de C7, estos elementos dejan de mantener una relación estrecha con la columna, están en realidad suspendidos al maxilar inferior y a la base del cráneo ffig. 11). Por debajo de C7y en C7, el esófago está amarrado a la aponeurosisprevertebral por los tabiques sagitales de Charpy, mientras que más arriba, existe un espacio retrofaríngeo, que separa la faringe de la aponeurosis precervical, este espacio no está descrito por todos los autores. He podido verificar en disección, la existencia de este espacio y la relativa independencia, de la cara posterior de la faringe con respecto a la columna cervical y a la aponeurosis de los músculos prevertebrales, tal como el largo del cuello. Esto se da sin duda para que la deglución no tenga demasiada incidencia sobre la columna cervical y viceversa. La faringe está constituida por músculos que se suspenden a la base del cráneo y más exactamente al occipital, por detrás de la esfeno-basilar y más hacia adelante a la apófisis pterigoides del esfenoides (fig. 11). Es interesante constatar que realmente no hay continuidad de la fascia visceral a nivel cervical, sólo en la aponeurosis prevertebral que sirve de amarre al esófago, bajo C7. Aponeuróticamente, el cuello queda relativamente libre, mientras que muscularmente, los escalenos suspenden los dos primeros arcos costales a la columna cervical (fig. 12).

Fascia endotoráci

Segmento proclive superior

D8

Segmento declive inferior

Diafragma

Fig.10.

Influencia torácica sobre la columna. El segmento proclive superior sostiene el pericardio y los elementos del mediastino posterior al que están enganchados. El segmento declive inferior soporta el contenido torácico.

Espacio retro-faríngeo

Bandeletas de Charpy

Fig. 11. Suspensión de la faringe a la base del cráneo. La faringe está constituida por músculos que están suspendidos a la base del cráneo. Su cara posterior está separada de la aponeurosis pre-cervical por el espacio retro-faríngeo.

Fig. 12. Suspensión muscular del tórax a la columna cervical. Los escalenos suspenden las dos primeras costillas a la columna cervical. Los intercostales externos solidarizan las costillas entre si.

Cavidades pleurales

.13. Solidaridad entre los pulmones y la caja torácica. Como la hoja parietal se adhiere a la pared torácica y la hoja visceral a los contornos pulmonares, hay solidaridad entre la parrilla costal y los pulmones mantenidos en volumen por la cavidad pleural.

Estos músculos tienen la misma dirección de fibras que los intercostales ev.e:r:.:< que solidarizan todas las costillas entre sí, así pues toda la caja torácica está susper.cicd a la columna cervical. Las cúpulas pleurales están también suspendidas al primer ¿r:; costal por los ligamentos costopleurales separándose de la aponeurosis pre\ertebraL La pleura tapiza las paredes de la caja torácica (fig. 13), así como los órganos del mediastino de los cuales toma la forma (pleura parietal). La pleura se refleja para recubrir los pulmones y los pedículos pulmonares (pleura visceral). Entre las dos cavidades la cavidad pleural es virtual, porque las dos hojas quedan pegadas por efecto del vacío que atrae las paredes una contra la otra. La hoja parietal, adhiriéndose a la pared torácica y la hoja visceral a los contornos pulmonares, producen solidaridad entre la parrilla costal y los pulmones contenidos por la cavidad pleural. Se entrevé hasta qué punto la respiración va a estar ligada a la estática vertebral, de hecho, el diafragma está aponeuróticamente suspendido a la columna dorsal y la caja torácica lo está muscularmente a la columna cervical. Esta suspensión de los órganos del mediastino y del diafragma por las uniones aponeuróticas, al segmento proclive dorsal hasta C7, es indudablemente un enganche muy fuerte y muy importante, porque va a permitir al centro frénico tomar punto fijo arriba durante su contracción en el tiempo inspiratorio. Se comprende la importancia que tiene la buena posición del segmento proclive para que este punto fijo sea eficaz. Aponeuróticamente, el cuello parece relativamente libre por encima de C7. Por el contrario, muscularmente están los escalenos que suspenden los dos primeros arcos costales a la columna cervical, los escalenos fonnan una continuidad con los intercostales externos que solidarizan todas las costillas entre sí. Notemos que esta unión que, en cierta forma podría "encadenar" el cuello al tórax es una unión muscular y forma parte de una cadena que nuestra intervención puede controlar, mientras que una suspensión aponeurótica escaparía a nuestro control. Tenemos pues, por medio de estas estructuras musculares, una llave en nuestras manos. Una llave por un lado para la salud de nuestra columna cervical, y por otro lado para el funcionamiento óptimo del contenido de nuestros espacios supra e infra-diafragmáticos.

E L DIAFRAGMA Correspodencias y relaciones con los órganos abdominales Los órganos abdominales, situados debajo del diafragma, están suspendidos a él por el peritoneo interpuesto entre ambos, y algunos de ellos directamente por ciertos ligamentos suspensorios, a saber: - Las dos hojas del ligamento frenogástrico para el estómago. - El ligamento falciforme para el hígado. - Los ligamentos frenocólicos derecho e izquierdo que suspenden los ángulos cólicos. Por otra parte el mesenterio, en el cual está contenido el intestino delgado, está suspendido a la columna vertebral, entre los pilares del diafragma. No olvidemos que la fascia perirrenal que es extraperitoneal, se adhiere también al diafragma. En disección, cuando se procede a la ablación del contenido abdominal, para abordar el diafragma por su cara inferior, se observa: que el diafragma se mantiene en su lugar, conserva su cúpula, aunque no descanse sobre el hígado. Si se le perfora, da la impresión de desinflarse y se desolidariza de la cavidad pleural, que, no estando al vacío cesa de estirarlo hacia arriba. Aspirado hacia arriba, el diafragma tira de los órganos que están suspendidos a él. Ciertos autores hablan de "imantación diafragmática". La cavidad abdominal está tapizada por el peritoneo parietal al cual está adherida también la fascia que recubre la cara inferior del diafragma. Aquí se invagina para formar el peritoneo visceral que recubre los diferentes órganos (fig. 14). La cavidad abdominal está pues herméticamente cerrada, y contiene órganos huecos. Estos órganos, recubiertos por los rephegues del peritoneo, están como empaquetados al vacío, como hemos visto anteriormente para la cavidad torácica.

El diafragma, situado entre estas dos cavidades herméticamente cerradas, es pues solidario tanto de una como de otra.

Peritoneo

Fig.14.

Suspensión de los órganos abdominales al diafragma. Los órganos abdominales situados por debajo del diafragma, están suspendidos a él.

Fig. 15. Acción del diafragma y del psoas sobre arco inferior de la columna vertebral (según G.D.S.). De la acción rítmica combinada do los músculos diafragma y psoas, da por resultado la ensilladura lumbar fisiológica.

E L DIAFRAGMA Su acción sobre la estática vertebral Volvamos a nivel del segmento declive dorsolurabar (fig. 9), zona donde se inserta el diafragma. Esta zona, debido a su orientación en el espacio y por la acción de ia gravedad, corre el riesgo de hundirse, cada una de las vértebras de este segmento desde D9 a L2 tienen una tendencia al deslizamiento posterior. En el centro de esta zona declive, se encuentra la duodécima vértebra dorsal. En una obra sobre biomecánica de la columna vertebral, Littlejhon define DI 2 como la vértebra que está colocada en un plano de resistencia contra la pérdida de los arcos. Pero no dice nada más. Para el profesor Delmas D12 es la vértebra diafragmática, aunque este músculo no se inserte en ella. Si se considera que los pilares del diafragma pueden tener una acción hacia arriba, a partir de un punto fijo sobre el centro frénico que está unido a la columna desde C7 a D4, se puede pensar que el diafragma es lordosante por la tracción que ejerce sobre L l , L2 y los doceavos arcos costales, así como indirectamente sobre D12 (fig. 15). El diafragma compensa de esta manera las insuficiencias de este segmento, que tiene tendencia al deslizamiento posterior y a la pérdida de su arco. Es sobre todo durante su contracción en la inspiración, cuando el diafragma endereza activamente este segmento vertebral, pero no olvidemos que durante la espiración, el centro frénico remontándose hacia arriba, no abandona completamente su lugar. Se puede decir que su acción estática es en cierta forma rítmica. En ciertos casos que estudiaremos con detalle en el capítulo que trata de la influencia de la tipología sobre la respiración, la tensión del diafragma es permanente y marca su huella en la región D12, L l , L2 que aparecen con excesiva lordosis. Mme. Méziéres insistía mucho sobre esta huella morfológica que ella llamaba Xordosis diafragmática". L a tercera vértebra lumbar está bajo control del psoas que la mantiene en el vértice de la lordosis lumbar Esta posición avanzada de L3 desplaza la carga del tronco hacia adelante con respecto a la pelvis. La línea de gravedad está ligeramente avanzada con respecto a las apófisis articulares del segmento lumbar, de manera que el peso del tronco esté dirigido sobre las cabezas femorales, según la expresión de Littlejhon. Se puede pensar entonces, que es la acción combinada del diafragma sobre D12 - L l - L2 y del psoas sobre L3 en particular que da por resultado la ensilladura lumbar fisiológica (fig. 15). Esta lordosis es indispensable para la buemm fisiología de los discos intervertebrales, los cuales se sabe que tienen una duracioc de vida superior cuando son cuneiformes.

Esta cuneifonnidad ideal, evaluada precisamente entre 11° y 20° porTroisier, solamenie e> pcKiWe cuando L3 está en el vértice de la lordosis. A nivel lumbar la lordosis es necesaria Pero para que esta lordosis se mantenga fisiológica es necesario un antagonista de los músculos lordosantes, a fin de jugar el juego sutil de suficiente pero no demasiada lordosis. Para ciertos autores, el transverso del abdomen (fig. 16) puede jugar este papel. Este músculo se inserta por detrás sobre las apófosis transversas lumbares y notemos que sus inserciones son fibrosas y muy resistentes. Estas son vecinas de las del cuadrado lumbar, de los fascículos del transverso espinosos y de los fascículos accesorios del psoas, que se insertan más anteriormente. Se fija sobre la vertiente interna de la cresta ilíaca, antes de alcanzar por delante la línea alba. Por encima, se inserta en la cara interna de la porción cartilaginosa de los 6 últimos arcos costales. Sus fibras horizontales se reúnen por delante en la línea alba, pero notemos que en sus tres cuartos superiores, pasan por detrás de los músculos rectos mayores del abdomen, cuya aponeurosis refuerza la hoja posterior. Por el contrario, en su cuarto inferior, su aponeurosis se prolonga por delante de la vaina de los rectos mayores, lo que hace aún más sólida la unión con su homólogo contralateral. Por intermedio de su aponeurosis profunda (fascias transversalis), el transverso envuelve el conjunto de la cavidad abdominal y recubre directamente el peritoneo adherido a su aponeurosis. Por su contracción, combinada a la del diafragma, el transverso comprime esta cavidad y ahí reparte la presión, lo que tiene por efecto empujar la columna vertebral hacia atrás. Por este hecho, los pilares del diafragma, no pudiendo llevar más la columna hacia adelante participan en su erección. En las tipologías que presentan un exceso de lordosis (centradas sobre D12-L1L2) bajo la acción del diafragma y de los psoas, no es raro constatar una diástasis de rectos mayores en la parte superior del abdomen, sitio donde el transverso contribuye a formar la vaina de estos últimos (Fig. 17). Pensamos que es el transverso que, en su esfuerzo por limitar la lordosis, tira demasiado de sus inserciones. Las inserciones anteriores tienden a separar los rectos mayores uno del otro. Esto es frecuente durante el embarazo en mujeres de esta tipología lordótica.

Rectos

Fig. 17. Aponeurosis y acción del trasverso. Por su contracci;on, combinada con la del diafragma, comprime la cavidad abdominal y reparte la presi;on, lo que tiene por efecto deslordosar empujando la columna hacia atrás.

Es posible que el transverso no sea el único implicado y que otras acciones musculares participen también en esta deslordosis. Observemos ahora ciertas fibras del cuadrado lumbar y los diferentes fascículos del psoas, de perfil (fig. 18). Vistos bajo este ángulo, estos músculos parecen constituir verdaderas riendas para la columna lumbar. Por otro lado suelen llegar al espasmo cuando la columna está bloqueada en actitud antálgica. Por este hecho ciertos autores atribuyen al psoas una acción deslordosante. Esto se podría pensar de sus fascículos principales que se insertan sobre los discos intervertebrales, así como cerca de los cuerpos vertebrales desde D I 2 a L5 (el disco L5-S1 queda libre). Es cierto que la forma en que se insertan sobre la columna lumbar, hace inevitable la comparación con el largo del cuello en la región cervical. N o será el psoas el sostén convexitario de la columna lumbar? En efecto se puede pensar que estos fascículos pueden cerrar el espacio intervertebral por delante y de esta forma deslordosar. Pero de hecho, se insertan mucho m á s lateralmente de lo que se piensa y hemos visto en disección que la dirección de las fibras de los fascículos principales del psoas, eran ú n i c a m e n t e longitudinales, con dirección oblicua hacia abajo y ligeramente hacia adelante. A d e m á s a este nivel, la columna está fisiológicamente lordosada. Me parece pues difícil, aun admitiendo la posibilidad de una acción aislada de estos fascículos, que puedan ellos solos llevar la columna lumbar a la deslordosis. Los fascículos accesorios que se insertan muy posteriormente sobre los tubérculos anteriores de las transversas, no pueden de ninguna manera ser considerados como deslordosantes. Pienso que una vez m á s , es difícil atribuir una acción a un músculo aislado, sobre todo cuando éste está íntimamente ligado a sus vecinos, desde un punto de vista aponeurótico. El psoas está ligado al transverso del abdomen, que se inserta en el vértice de las transversas lumbares y a los fascículos iliolumbares del cuadrado lumbar, que se insertan sobre los tubérculos posteriores. Como conclusión de este párrafo, pensamos pues, que el transverso del abdomen y los fascículos iliolumbares del cuadrado lumbar, contribuyen por su acción, a la deslordosis que acompaña la inspiración fisiológica. Precisemos, que esta acción se hace posible por la retroversión de la pelvis, que acompaña también la fase inspiratoria y de lo que se hablará en el próximo capítulo. El hueso ilíaco da punto fijo al cuadrado lumbar, para tirar las vértebras hacia atrás. Los Psoas, puestos en tensión por la posteriorización de la columna lumbar, reaccionan como un elástico y retoman su longitud en la espiración, volviendo a llevar a L3 al vértice de la lordosis.

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Fig.18.

Deslordosis en la inspiración por acción del cuadrado lumbar.

El hueso ilíaco da punto fijo al cuadrado luinbar para llevar las vértebras hacia atrás y deslordosar El psoas, puesto en tensión por el retroceso de la columna lumbar, reacciona como un elástico y retomando su longitud, vuelve a llevar a L3 al vértice de la lordosis en la espiración.

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CONCLUSIÓN D E L PRIMER CAPÍTULO Es interesante notar que el diafragma está en el centro de dos espacios herm é t i c a m e n t e cerrados, aspirado hacia arriba por el vacío pleural y suspendido con los órganos intratorácicos a la columna dorsal alta hasta C7. Las visceras abdominales igualmente solidarias del diafragma, se benefician de esta suspensión y aspiración hacia arriba. E l suelo pelviano, de este modo aspirado, se parece m á s a un diafragma que a un suelo. Todo esto va a funcionar bien, a condición de que la estructura ósea que lo sostiene cumpla correctamente su función sin aplastarse. Es importante insistir en la observación de los puntos de suspensión: 1. Suspensión por las ligaduras aponeuróticas, al segmento proclive dorsal hasta C7. Por encima de C7 el cuello está relativamente libre. 2. Suspensión muscular a la columna cervical por los escalenos, desde los dos primeros arcos costales, en la continuidad de los músculos intercostales. Esta ligazón muscular corre el riesgo de encadenar el t ó r a x al cuello y el cuello al tórax, pero se trata de una tensión que puede ser controlada puesto que es muscular. Nosotros disponemos de una llave para preservar, para equilibrar las tensiones, controlar la estática dorso-cervical, la suspensión de las estructuras intratorácicas y abdominales y el funcionamiento del contenido de estos espacios sub y supra-diafragmáticos. L a aspiración de este contenido estará favorecida si la columna cervical está bien erguida y libre. Para comprender el mecanismo respiratorio, es indispensable describir con precisión el diafragma y en particular todas sus relaciones con el conjunto del tronco. E s el actor principal de la respiración. Fuertemente ligado a la estática vertebral, es también uno de sus actores.

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Capítulo Segundo

¿CÓMO RESPIRAMOS? La respiración y la estática están indudablemente ligadas. El diafragma, actor principal de la respiración, depende de la estática. Es t a m b i é n actor en la correcta disposición vertebral.

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Es conveniente proponer una teoría sobre los mecanismos de la respiración ri¿.r_r a l , es decir, c o m o medio de ventilación para la oxigenación de los tejidos Confrontada a las teorías que circulan en el seno de la e n s e ñ a n z a del yoga en occidente y en kinesiterapia, Godelieve Denys Struyf explica su piuito de vista sobre b 'respiración natural, la respiración forzada y la respiración reeducativa": E l modo respiratorio varía según las necesidades del organismo y existen diversas modalidades de respiraciones naturales, que es necesario diferenciar de la respiración forzada y de las respiraciones reeducativas. Seguidamente precisaremos el p o r q u é de ciertos tipos de respiración utilizados con fines distintos a la pura ventilación (relajación muscular o global...) pero en lo que concierne a esta última, retendré las diversas modalidades de respiración natural que son puestas en evidencia y definidas en el contexto de la enseñanza G.D.S. La respiración depende de la estática de la columna vertebral, de hecho, no seria óptima sin tener en cuenta una buena actitud en bipedestación. E l emplazamiento de la línea de gravedad juega un papel importante en la definición de las tipologías en el m é t o d o G.D.S. y determina las estáticas favorecidas o desfavorecidas en cuanto a la posición vertebral y a las consecuencias respiratorias, de todo esto hablaremos m á s adelante. Precisamente, cada t i p o l o g í a tiene su modo de o r g a n i z a c i ó n de las palancas proclives de la columna vertebral y coloca su línea de gravedad de manera favorable o desfavorable con respecto a la columna vertebral y así pues con respecto a la respiración. Vamos a empezar por definir el abanico de equilibrios de los cuerpos en el plano sagital (fig. 19).

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Según G.D.S.

1. Actitud pulsada hacia adelante

2. Actitud centrada erigida - rítmica

3. Actitud retenida hacia atrás

Fig.l9. Abanico de equilibrios del cuerpo en bipedestación, vista sagital. La línea verde es una vertical de referencia (según G.D.S.), que se eleva desde abajo, más precisamente desde la parte más posterior del empeine del pie. La línea azul corresponde a la línea de gravedad, que es la vertical que baja desde la mastoides y que se desplaza según la pulsión del individuo. Idealmente ambas están superpuestas y todo desplazamiento de la línea de gravedad con respecto a la línea G.D.S. permite apreciar la pulsión del cuerpo.

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ABANICO DE EQUILIBRIOS DE LOS CUERPOS EN E L PLANO SAGITAL 1. Línea de gravedad anterior: la línea de gravedad pasa ampliamente por delante de L3 y del centro de las coxofemorales. La actitud es pulsada hacia adelante, suspendida a un encadenamiento muscular posterior. En término de cadenas G.D.S., se trata de una actitud que activa un conjunto de músculos posteriores, desde los talones al occipital, perteneciendo a una cadena posterior y mediana (iniciales PM). Esta actitud evoca una personalidad cerebral, activa, proyectada hacia el futuro, el porvenir, la realización. 2. Línea de gravedad posterior: pasa por detrás del cuerpo vertebral de L3 y del centro de las articulaciones coxofemorales. Es una actitud retenida hacia atrás, suspendida a un encadenamiento de músculos anteriores y medianos, desde el dedo gordo al m e n t ó n . E n t é r m i n o s de cadenas G.D.S. se trata de una tipología llamada anteromediana (iniciales AM). Evoca una personalidad m á s "estática"ttmQnáo apoyo, sobre todo sensible y afectiva.

necesidad de anclaje, de base, de

3. Línea de gravedad central: están representadas dos actitudes cuyas estructuras se organizan alrededor de una línea de gravedad central que se confunde con la vertical de referencia descrita por G.D.S. (fig. 19): esta línea de gra\edad pasa por la cara anterior de los cuerpos vertebrales, tangente a L3 y cerca de C4-C5. Después de haber tocado L 3 , cae al aplomo del eje que une los dos centros coxofemorales. Llega al final a un eje transversal colocado a nivel de la parte m á s posterior del empeine del pie, por delante de los tobillos. Una de las dos actitudes está naturalmente erguida sin tensión, ni en encadenamiento muscular anterior ni en posterior. Está en una situación particular que libera la .actividad de los músculos profundos de la columna vertebral y del tórax. Liberados de inhibición ligada a la actividad de los grandes m ú s c u l o s superficiales, los pequeños fascículos profundos de la columna vertebral, se activan e intervienen en la alineación correcta de las piezas vertebrales. Estos m ú s c u l o s regulan la inclinación de las palancas proclives y declives y están í la \"ez implicados en el proceso respiratorio. Se activan, cuando las tensiones inhibiv r i a s que fijan las costillas están reducidas.

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E l diafragma figura entre estos músculos y está sometido a las tensiones de las cadenas anteriores y posteriores. Detrás de esta actitud erguida hacia el cénit que acabamos de mencionar, se perfila una actitud m á s aplastada. La primera coloca las masas corporales en rectitud m á s cerca de la vertical de gravedad, mientras que la segunda, m á s rítmica, coloca las tres masas corporales en equilibrio estable, de un lado y del otro de esta misma vertical central. Estas dos actitudes, una erguida hacia arriba, la otra aplastada hacia abajo, forman una pareja y corresponden a dos conjuntos musculares que se controlan mutuamente (fig. 20): - Uno posteroanterior (PA) debe su apelación al hecho de estar constituido por m ú s c u l o s de dirección sagital, m á s numerosos en el tronco posteriormente. - E l otro anteroposterior (AP) constituido por músculos que también tienen una dirección sagital, pero en este caso m á s numerosos anteriormente sobre el cuerpo y los miembros. PA actúa esencialmente en la parte superior de la columna vertebral, con la ayuda de los m ú s c u l o s prevertebrales, m ú s c u l o s profundos anteriores de la columna cervical y dorsal alta. Reduce la lordosis cervical, endereza la palanca proclive superior descrita anteriormente y mantiene la columna en rectitud. A P corrige la rigidez de esta rectitud con la ayuda de otros músculos anteriores, los escalenos que reinstalan la lordosis. Es pues la actitud llamada PA-AP la que vamos a estudiar para describir la respiración más natural (fig. 21): esta cadena nos lleva a una actitud vertebral cuyas curvas están correctamente ritmadas, pero poco acentuadas. La nuca en particular, es característica en esta actitud PA-AP, es larga, prácticamente sin curva, enderezándose a partir de C7 en la prolongación de una palanca proclive superior suavemente inclinada hacia adelante. Este tipo de cuello ofrece puntos de suspensión elevados, lo que es ideal para las aponeurosis profundas y para la inserción de los m ú s c u l o s escalenos que amarran las dos primeras costillas al cuello. Por otro lado, la apófisis espinosa de C7, particularmente larga, constituye, cuando no está demasiado flexionada hacia adelante una palanca particularmente eficaz para soportar la carga suspendida a los cuerpos vertebrales por delante. Para respirar correctamente, en las condiciones de la vida activa, es necesario estar correctamente erguido y rítmico. Vamos a describir en adelante, los diferentes mecanismos de esta r e s p i r a c i ó n natural.

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Actitud "erguida''

Suboccipitales

(D

Son A P los músculos lordosantes

Largo del cuello

Los músculos intrínsecos de la columna vertebral son PA

Transversos espinosos Diafragma Escalenos Transverso del abdomen

'^i

Psoas

Actitud "aplastada''

Fig. 19. Ritmo de las curvas ligadas a la tensión recíproca de los conjuntos musculares PA y AP

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PA: Largo del cuello, suboccipitales, transverso espinoso, diafragma, y trasverso del abdomen.

D7 - D8 D8 - D9

Chamelas Ínter - arcos

Arco inferior AP: Escalenos y psoas

Esquema de la actitud espontánea de extensión axial PA ritmada por AP

Fig.21.

I

Resultado de esta forma de curvas vertebrales: La parte alta de la columna vertebral está en rectitud, mientras que la lordosis está más marcada en la zona dorso-lumbar.

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Recto lateral

Fig.22.

Los pre-cervicales

El largo del cuello tapiza lateralmente la cara anterior de los cuerpos vertebrales desde C l a D3.

Recto anterior menor Recto anterior mayor

Los Músculos de la erección vertebral en la región cervical (según G.D.S.)

Fig.23.

Los pre-cervicales: Largo del cuello, rectos anteriores mayor y menor, borran la lordosis cervical y orientan la cima del cráneo hacia el cénit. Los suboccipitales, recto posterior mayor y menor y los oblicuos menores, llevan C l y C2 hacia atrás. Los oblicuos mayores hacen avanzar C2 y retroceder C l , coaptando la articulación atloideaodontoides.

Recto anterior menor Recto anterior mayor

Largo del cuello

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Recto posterior menor Recto posterior mayor Oblicuo menor Oblicuo mayor Transverso espinoso

MECANISMO D E L AUTO-ENDEREZAMIENTO R E F L E J O MÚSCULOS D E L A ERECCIÓN VERTEBRAL REFLEJA

Los precervicales (fig. 22 y 23) borran la lordosis cerical y orientan la cima del cráneo al cénit produciendo una ligera flexión de la cabeza. Los que practican el yoga buscan conscientemente esta posición, colocando la nuca en esta ligera tensión que alarga la columna vertebral. Los suboccipitales (fig. 23) son puestos en tensión y son llevados hacia arriba por el ascenso del occipital. Los rectos posteriores menores y los oblicuos menores toman punto fijo en el occipital para posteriorizar la primera cervical con respecto al occipital. De la misma manera, los rectos posteriores mayores, llevan C2 hacia arriba, esto va a poner en tensión y dar punto fijo a los transversos espinosos que comienzan a este nivel. Los oblicuos mayores hacen avanzar C2 bajo C l y posteriorizan C l sobre C2 lo que tiene por efecto alinear C2 bajo C l y coaptar la articulación atloideo-odontoides. Los fascículos musculares del transverso espinoso son verdaderos centinelas de las articulaciones vertebrales (fig. 22y 23): experiencias electromiográficas pusieron en evidencia que los fascículos musculares profundos de la columna vertebral, que pertenecen a la cadena PA-AP, no participan necesariamente en el movimiento de extensión de la columna vertebral (arqueamiento posterior), realizado por los músculos paravertebrales más superficiales, curiosamente estos pequeños músculos se activan para frenar una flexión de la columna vertebral. Pareciera que todas las capas musculares que cubren posteriormente la columna vertebral no son obligatoriamente solidarias y susceptibles de cumplir las mismas funciones: cuanto más profundos son los fascículos musculares, estrechamente asociados al sistema ligamentario de contención articular, más se puede comparar a la de un centinela, a la de un ligamento activo que protege la articulación y regula sus posiciones. Los músculos de PA están próximos a los ligamentos, cápsulas y aponeurosis, G.D.S. los llama en forma imaginaria: "músculos centinelas". La acción de los fascículos del transverso espinoso, vistos bajo esta óptica es susceptible de ser descrita de una manera diferente con respecto a la descripción clásica, 4|ue los clasifica entre los músculos lordosantes de la columna vertebral.

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Seguidamente vamos a a desarrollar la teoría de Godelieve Denys-Struyf, pero antes de entrar en detalles, es necesario realizar un recuerdo anatómico con respecto a los diferentes fascículos del transverso espinoso. Clásicamente existen dos teorías (fig. 24): Winckler describe cuatro fascículos que nacen en una misma apófisis espinosa y llegan al vértice de las apófisis transversas de las cuatro vértebras sub-yacentes. Por otro lado, distingue los dos fascículos nacidos de la lámina de una vértebra: laminar corto y laminar largo, de los dos fascículos nacidos de las espinosas de esa misma vértebra: espinoso corto y espinoso largo. Trolard describe cuatro fascículos, pero partiendo de una transversa que llegan a las láminas y a las espinosas de las cuatro vértebras supra-yacentes. Las dos teorías no son tan diferentes como pareciera, es suficiente para comprobar esto, disponer todos los fascículos de los transversos espinosos en cada segmento de la columna vertebral, procediendo según Winckler de un lado y según Trolard del otro. Obtenemos la misma imagen en forma de pino (fig. 25). Parece simplemente que Trolard comenzó a disecar desde el sacro, mientras que Winckler comenzó a nivel cervical. Para terminar con el repaso anatómico, recordemos que los transversos espinosos están presentes desde C2 hasta el sacro, donde se sitúan por debajo de la porción aponeurótica de la masa común, que sirve de punto de anclaje a los músculos paravertebrales más superficiales y laterales. Para comprender bien la fisiología de estos músculos, es necesario recordar el punto de partida del impulso que recorre el encadenamiento muscular postero-anterior: \ E l largo del cuello y los pre-vertebrales posteriorizan la columna cervical y producen una ligera anteflexión de la cabeza, esta acción pone en tensión los elementos musculares situados por detrás de la colunma. 2. Los suboccipitales son, efectivamente, llevados por el ascenso del hueso occipital. Fijados de esta manera a sus inserciones superiores, ajustan la posición de C l y de C2 por debajo del occipital. 3. De esta forma, C2 se vuelve punto fijo para los primeros fascículos de los transversos espinosos (fig. 26). Puestos en tensión a partir de su inserción superior, van a tener una función particular,/M«C/Ó« de asegurar en la mejor posición de ajuste, la perfecta coaptación de las articulaciones vertebrales colocadas en extensión axial.

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Lámina

Laminar corto

Apófisis espinosa

Laminar largo Apófisis transversas

Espinoso corto Espinoso largo

Fig.24. Los fascículos del transverso espinoso (según Rouviére) Teoría de Wincler: Cuatro fascículos a partir de la lámina y de la espinosa de una vértebra hacia el vértice de las transversas de las cuatro vértebras subyacentes, a veces cinco.

Teoría de Trolard: Cuatro fascículos a partir de una transversa hacia las espinosas de dos vértebras suprayacentes y las láminas de las dos siguientes.

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Fig.25.

Espigas de los transversos espinosos "in situ"

Las dos teorías no son tan diferentes como parece, para darse cuenta, basta disponer todos los fascículos en todos los niveles vertebrales, procediendo según Winckler de un lado y segtín Trólard del otro. Obtenemos la misma imagen en forma de pino.

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Vamos a estudiar esta acción particular de los fascículos de los transversos espinosos en los diferentes segmentos de la columna vertebral: - A nivel cervical (fig. 27): las espinosas están sobre la misma horizontal que las transversas y estas transversas están orientadas lateralmente y por delante de las láminas. Los fascículos cortos "posteriorizan la vértebra inferior con respecto a la superior". Si consideramos que esto se reproduce en todos los segmentos subyacentes a Cl, podemos comprender que estos fascículos puedan fijar la columna cervical en deslordosis. Los fascículos largos, que cruzan perpendicularmente las superficies articulares, son sobre todo coaptadores. Quiero insistir sobre el hecho de que esta fisiología sólo es posible a condición de que los miisculos precedentes les ofrezcan un punto fijo superior. En el segmento proclive de la columna dorsal (fiig. 28): se trata de la porción de columna comprendida entre C7 y D8, que está inclinada hacia adelante. Las espinosas de las vértebras dorsales descienden mucho, mientras que las transversas están elevadas y muy por detrás de las láminas. Esto hace cambiar completamente la orientación de los fascículos del transverso espinoso y particularmente del laminar corto que invierte su acción con respecto a sus homólogos cervicales (fig. 28 y 29). Los fascículos laminar corto y laminar largo dejan de posteriorizar y al contrario hacen avanzar la vértebra de abajo con respecto a la de arriba. Cuando la cifosis es importante, por su contracción en cuerda de arco, los transversos espinosos se comportan como verdaderos ligamentos activos, frenando la disociación de las articulaciones vertebrales posteriores, por deslizamiento hacia adelante de la vértebra de arriba sobre la de abajo (fig. 29 b). De hecho, en todos los casos se ocupan de mantener las superficies articulares "vis a vis" lo que es la verdadera definición de coaptación. Cuando hay demasiada decoaptación, es decir, riesgo de entorsis de los ligamentos intervertebrales, los transversos espinosos se contraen en defensa y bloquean dos o más vértebras, unas con respecto a las otras. Los fascículos espinoso corto y espinoso largo, manteniendo el vértice de la cifosis en una verdadera hamaca (fig. 30), juegan el papel de "sostén convexitario posterior" e intervienen para fi-enar la cifosis extrema. En la electromiografía se observa que estos miisculos entran en acción, cada vez que la cifosis aumenta. En los sujetos cifóticos, están tensos y son dolorosos.

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Según Godelieve Denys-Struyf

Suboccipitales Fascículos cortos

Fascículos Largos

Fig.26. Los transversos espinosos de perfil en la zona cervical Los primeros fascículos de los transversos espinosos entran en juego de la misma manera que los suboccipitales que le han dado punto fijo a nivel de C2.

Fig.27. Acción de los fascículos cortos de los transversos espinosos Desde un punto de vista morfológico, las espinosas de las vértebras cervicales están en la misma horizontal que las transversas y éstas están orientadas lateralmente por delante de las láminas.

Nota: Cuando decimos que una vértebra "retrocede o avanza", no se trata de un macro-movimiento. ni tampoco de un desplazamiento, sino de una tensión muscular que se ejerce a manera de... Decimos que los fascículos cortos del transverso espinoso, a nivel cervical, posteriorizan la vértebra inferior con respecto a la superior en el sentido de una deslordosis. Esto se puede traducir de la siguiente forma: La columna cervical ya está en deslordosis por la acción de los prevertebrales, ahora, los "centinelas" de las articulares cervicales van a impedir que la vértebra retome su posición lordosada. Esto se realiza por la tensión que se ejerce en el sentido de una translación hacia atrás de la vértebra concernida.

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Fig.28. Los fascículos cortos del transverso espinoso a nivel cervical y proclive dorsal. Laminar corto

Desde el punto de vista morfológico, las espinosas de las vértebras dorsales descienden más con respecto a las transversas que están elevadas y muy por detrás de las láminas. Esto cambia completamente la orientación de los fascículos del trasverso espinoso y más específicamente del laminar corto, que invierte su acción con respecto a sus homólogos cervicales.

Laminar laigo

Laminar corto

Fig.29. Acción del laminar corto a nivel proclive dorsal. a. A partir de un punto fijo superior, hace avanzar la vértebra inferior con respecto a la superior.

Segmento proclive dorsal

b. A este nivel, la gravedad tiende a flexionar este segmento y lleva la vértebra superior hacia adelante con respecto a la de abajo, se comporta entonces como un verdadero ligamento activo frenador de la disociación de las articulares posteriores.

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- E n el segmento declive de la columna dorsal, es decir, el segmento vertebral de D8 a L3, que está inclinado hacia atrás, la orientación de las superficies articulares posteriores, es aquí diferente, y se puede comprender que a este nivel la gravedad tendrá tendencia a decoaptar y a llevar las vértebras en deslizamiento hacia atrás. Los fascículos cortos coaptan (fig. 31) y limitan la "retrolistesis" con la ayuda de los pilares del diafragma. La electromiografía revela que los fascículos largos intervienen sólo para frenar el enrollamiento del tronco. -A nivel lumbar, según el Dr. Samuel, no hay laminar corto. De todas formas, por la dirección de sus fibras, al no poseer un brazo de palanca suficiente en el plano sagital, dejan de ser deslordosantes como a nivel cervical, y son únicamente coaptadores, al ser perpendiculares a las superficies articulares (fig. 32). A nivel dorsolumbar, parece ser pues, que la lordosis está favorecida, esto aclara aún más la idea que hemos desarrollado en la páginas 35 y 37.

No hay solamente una forma de describir las acciones musculares. La diversidad de las situaciones del cuerpo en movimiento y de las actitudes, ciertamente intervienen, pero es sobre todo la solidaridad de los músculos, sus interacciones y las influencias que sufren las cadenas articulares por los encadenamientos aponeuróticos, lo que nos obliga a considerar sus acciones a partir de otros puntos de vista.

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Los transversos espinosos a nivel del segmento declive dorso-lumbar y a nivel lumbar

Fig.30.

A nivel dorsal, los fascículos largos de los transversos espinosos intervienen frenando la cifosis en una verdadera hamaca y se comportan como un "sostén convexitario" (término atribuido al Dr. Samuel). A nivel lumbar, según el Dr. Samuel, no habría más laminar corto. De todas maneras, por la dirección de sus fibras, los transversos espinosos prácticamente no tinen ya acción deslordosante en el plano sagital. Serían más bien lordosantes.

Acción de los fascículos cor¡ tos del transverso espinoso en el I segmento declive dorso-lumbar. Fig.31.

i

La orientación de las carillas articulares es diferente con respecto al segmento proclive dorsal. Por este hecho, los fascículos cortos del trasverso espinoso son de nuevo coaptadores y limitan la retrolistesis.

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Según WINKLER

Según de TROLARD

Fig.32. Los transversos espinosos a nivel lumbar Según el Dr. Samuel, no existen los laminares cortos a nivel lumbar. Como las carillas articulares son sagitales, los fascículos del transverso espinoso, tienen más, en el plano frontal una acción, de coaptación de las articulares.

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Fascia endotorácica Pilares del diafragma

Centro frénico

Transverso del abdomen

Fig.33. Erección vertebral refleja Músculos centinelas del eje vertical La respiración del hombre en bipedestación está fuertemente ligada a la estática vetebral y a sus posibilidades de erección refleja que dependen de la cadena postero-anterior. En situación de equilibrio estático de esta cadena P-A, a semejanza de una onda vibratoria que recorre la columna vertebral, se van a suceder varias fases desde arriba hacia abajo.

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Ahora que tenemos a todos los protagonistas en su sitio de actuación. podemo> describir este mecanismo (fig. 33): J) Todo comienza pues, arriba y adelante, con una ligera flexión de la cabeza sobre la columna cervical, bajo la acción de los prevertebrales. 2) Esto tiene por efecto abrir el espacio sub-occipital y estimular la acción de los suboccipitales que, a paitir de un punto fijo superior, inician la posteriorización de Cl y C2 bajo el occipital. A partir de C2 aparecen los transversos espinosos que, coaptando las articulares posteriores, van a favorecer el retroceso de las vértebras subyacentes. Esta acción, combinada con la acción de "sostén convexitario" que realiza el largo del cuello en la parte anterior, da por resultado la rectitud cervical.

^ Este impulso se propaga seguidamente hacia abajo, por la oblicuidad de los transversos espinosos dorsales que participan en la abolición de las curvas, hasta D9-D10. (4)A partir de D12, hemos visto que la acción de los trasvesos espinosos es menos importante, y cede el lugar a la acción de los agonistas-antagonistas diafragma-psoas y transverso del abdomen, que juegan el juego sutil de "suficiente pero no demasiada lordosis". En efecto, hemos visto que a este nivel varios imperativos priman: - D12 debe ser mantenida en buena posición para garantizar los arcos de la columna, y es el diafragma el que asegura esta función estática. - L3 debe mantenerse horizontal y vértice de la lordosis. y son los psoas los encargados de mantenerla en esta posición.

Es a partir de esta "vigilancia" raquídea que vamos a poder realizar la inspiración de tipo dinámica

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MECANISMO DE L A RESPIRACIÓN NATURAL Era indispensable describir con precisión el diafragma, como así también sus relaciones con el resto del cuerpo, ya que él es el actor principal de la respiración. Aceptadas estas bases, es necesario describir los mecanismos periféricos que van a participar en esta acción. Como habíamos precisado antes, conviene distinguir: - la respiración de tipo adinámica. - la respiración de tipo dinámica. - la respiración forzada.

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Fig.34. a.

Respiración adinámica "Respirar con el abdomen" en posición de reposo es correcto

N.B. Según un artículo escrito por un profesor de yoga: "La respiración al derecho y al revés", Claudio Marechal, instructor de yoga, confirmó a Mademe Struyf que la "respiración al derecho" debía ser revisada. Según él, en Madras, India, Desikachar aseguraba que los antiguos yoguis utilizaban la respiración torácica posterior. La llamada respiración abdominal es una respiración "al revés", impuesta por la necesidad de reeducar un organismo que "no sabe respirar".

Fig.34. b. Actitud adinámica Esquema de G. Denys-Struyf. "Respirar con el abdomen" en posición erecta es contrario a la fisiología.

RESPIRACIÓN CVÁMICA

Es la respiración de reposo, del hombre acostado, sentado con espalda ap>?^.ii¿í : •ctiatro patas. Este tipo de respiración corresponde a las necesidades mínimas ¿e c^groo dada la inactividad del sujeto. "Se respira con el abdomen". Es una respiracüm «wf una intervención muscular mínima: - Ninguna tensión en el músculo transverso. - Ninguna fijación de las primeras costillas. - Ninguna fijación dorsal. Esta respiración es únicamente diafragmática (Fig.34 a): el diafragma, contrayéndose, rechaza la masa visceral y al final de su excursión encuentra una resistencia y despliega un poco la base del tórax que aumenta ligeramente su volumen inferior. De hecho, la respiración se vuelve de tipo pasiva, normal y suficiente para el estado de reposo y las posiciones del cuerpo no impiden el retorno venoso. Sin embargo hay actitudes en bipedestación, sin vigilancia vertebral, actitudes en donde la actividad de los músculos profundos de la columna vertebral es deficiente. Tomemos el ejemplo de una actitud de tipo AP sin soporte PA (Fig.34 b). La modalidad respiratoria adinámica es adoptada por estas tipologías, presentando una actitud vertebral aplastada: - La pelvis está basculada hacia adelante sobre un recurvatum de rodillas. - El tórax está posteriorizado y aplastado, lo mismo que el segmento dorsal superior. - El cuello proyecta la cabeza hacia adelante. La columna al no estar suficientemente apuntalada, no puede dar un punto fijo a los músculos capaces de elevar las costillas, como los escalenos pero sobre todo al diafragma, que requiere su punto fijo sobre la fascia endotorácica. El juego de presiones y depresiones entre las cavidades torácica y abdominal es insuficiente y por este hecho, la circulación venosa de retorno y la circulación linfática se van a encontrar contrariadas. "Respirar con el abdomen " es completamente natural en situación de reposo pero completamente erróneo cuando el tronco está erguido (ver encuadre Fig. 34 ) .

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RESPIRACIÓN F O R Z A D A DE TIPO ADINÁMICA

No habiendo soporte vertebral para accionar los supracostales, el sujeto eleva la parte superior del tórax con los músculos anteriores (esterocleidomastoideos, pectorales menores y otros) lo que genera espasmos y hasta sensaciones de angustia.

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L A RESPIRACIÓN DINÁMICA

Corresponde a la respiración del hombre en estado de vigilancia, es decir de pie en actividad. Esto está fuertemente ligado a la estática vertebral y a sus posibilidades de erección refleja, que dependen de la actividad de los músculos de la cadena postero-anterior (PA). En situación de equilibrio estático, a manera de una onda vibratoria que recorre la columna vertebral, se van a suceder varias fases, de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante, correspondiendo a la activación de los diferentes músculos actores de la erección refleja, así como de los que van a participar en la puesta en escena de los decorados que necesita el diafragma para jugar su papel de actor principal (Fig. 35): Inspiración de tipo dinámica

Vamos a describir de arriba a abajo, todas las acciones musculares. (\) Los escalenos a partir del punto fijo superior que les ofrece la columna cervical al posteriorizarse, fijan las dos primeras costillas hacia arriba. Esto tiene por efecto garantizar la buena posición del ángulo de Louis y evitar la depresión inspiratoria paradójica de la parte superior del tórax, que describiremos mas adelante. Por otro lado, los escalenos ponen en actividad a los músculos intercostales externos, cuya dirección de fibras (oblicuas hacia arriba y atrás) es la misma y en las cuales se prolongan (Fig. 12). Estos ocupan prácticamente todo el espacio intercostal, desde la articulación costotransversa por detrás, a la articulación condrocostal por delante. Protegen la caja torácica del aplastamiento por la presión atmosférica. Los intercostales medios sólo ocupan la parte anterior de este espacio, los internos están presentes lateralmente y tienen una dirección de fibras diferentes (hacia abajo y atrás). La actividad de los intercostales externos propagándose hacia abajo y adelante con el conjunto de la caja torácica, tienen por efecto solidarizar las costillas. (D A nivel dorsal, los supracostales se prolongan en los transversos espinosos, los cuales tienen la misma dirección de fibras, hacia el borde superior de las costillas inferiores (Fig. 36). Se extienden desde las apófisis trasversas de las vértebras de C7 a D I 1 al borde superior de las costillas subyacentes, por dentro del ángulo posterior. A menudo el primero está fusionado al escaleno posterior. Su talla aumenta gradualmente hacia abajo y algunos autores reconocen su acción solamente a partir del tercer arco costal.

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Los supracostales, como los escalenos, tienen la misma dirección de fibras que los intercostales externos, en los cuales se prolongan, la contracción de estos los activan. Los supracostales mantienen en su sitio el brazo menor de la costilla, elevándola. E l dorsal largo (Fig. 37) puede así hacer girar el brazo menor sobre si mismo, sin subluxarlo hacia abajo, y de esta manera mantener la buena orientación del brazo mayor. Recordemos de paso que esta buena orientación del brazo mayor, se acerca más a los 45° de inclinación que a la horizontal, como frecuentemente se representa en los tratados de anatomía. Podemos perfectamente comprobarlo en nosotros mismos. (3)A nivel lumbar, los transversos espinosos transmiten la tensión a las inserciones vertebrales del transverso del abdomen. Esta puesta en activación va a preparar al trasverso del abdomen para responder a la contracción de su antagonista directo, el diafragma. Muchos autores le atribuyen el rol de darle punto fijo al centro frénico. No soy el único en pensar que es principalmente la fascia endotorácica quien da punto fijo al centro frénico (Fig. 35), pero a condición, evidentemente, de que la columna cervico-dorsal desde C7 a D4 pueda enderezarse y ofrecerle punto fijo superior. Y no es menos cierto que el transverso del abdomen controla la presión intra-abdominal y la dirige hacia arriba, en la inspiración, lo que contribuye al enderezamiento del tronco por un lado, y evita el exceso de presión en la pelvis menor por otro lado. Este mismo transverso (transversus abdominis) se prolonga en la cara endotorácica del esternón, en el triangular del esternón (transversus toracis). Estos dos músculos están representados como uno solo, en una reproducción de disección, en cera, en el museo de anatomía de la Facultad de Medicina de Florencia. A partir del esternón y del apéndice xifoides, el triangular del esternón envía digitaciones en estrella, hacia afuera y arriba, hacia los 6°, 5°, 4°, 3° y 2° cartílagos condrocostales (Fig. 38) El triangular del esternón suspende el esternón al resto de la caja torácica (T), pero se puede decir también que limita la elevación excesiva de las costillas con respecto al esternón. Veremos que, en los casos donde la tensión es excesiva, este músculo puede bloquear considerablemente el juego costal. La tonicidad de los rectos mayores del abdomen está ciertamente incriminada para mantener el esternón vertical, mientras que el trasverso controla la apertura del ángulo de Charpyy también la excesiva elevación del tórax inferior (Fig. 38,(?)), este mecanismo va a evitar la disociación estemo-costal durante la inspiración. Una vez colocado todo en su sitio, el diafragma va a elevar la parrilla costal de esta forma solidarizada. El arco costal, al estar en torsión sobre si mismo, va a permitir al diafragma, aumentar todos los diámetros torácicos a partir de un simple movimiento de elevación de la caja torácica. 72

Fig.35. Mecanismo de la respiración dinámica Fase inspiratoria D e s c r i p c i ó n de las acciones musculares que participan en la "puesta en escena y decorados" que necesita el diafragma para ejecutar su r o l de actor principal. L a onda vibratoria que se propaga desde arriba hacia abajo (en azul), t a m b i é n se propaga dése atrás hacia adelante (en rojo).

Intercostaie; externos

del abdomen

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Laminar corto

Fig.36. Relación entre los transversos espinosos, supracostales e intercostales externos

Supracostal

Laminar largo

Intercostales externos

Espinoso corto Espinoso largo Supracostal

Fig.37. Complementaridad supracostal- dorsal largo en la posición costal. Los supracostales mantienen en su sitio el brazo menor de la costilla elevándola. E l dorsal largo puede así hacer girar el brazo menor sobre si mismo, sin subluxarlo hacia abajo y de esta forma mantener la buena orientación del brazo mayor.

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Todos estos m ú s c u l o s mantienen relaciones a p o n e u r ó t i c a s evidentes, esto solidariza unos con respecto a otros en su actividad. A d e m á s sus fibras tienen la misma dirección, lo que favorece aún m á s el paso de la tensión de unos a otros.

Fig.38. El triangular del esternón y el transverso del abdomen E l triangular del esternón solidariza el esternón a las costillas y las costillas al esternón. El transverso del abdomen controla la apertura del á n g u l o de Charpy y la e x p a n s i ó n del contorno torácico inferior. ¿ N o participará acaso en el fenómeno llamado de a m p l i a c i ó n torácica? Observemos de paso las inserciones del diafragma que, como lo hemos precisado anteriormente, están muy ligadas a la de ambos transversos.

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Todo lo que hasta ahora hemos descrito se reproduce en cada contracción inspiratoria del diafragma y notemos que todos los mtisculos activos en esta "puesta en escena forman parte de un mismo encadenamiento musculo-aponeurótico descrito por Madame Struyf bajo el nombre de cadena postero-anterior PA (Fig. 39).

L a fase espiratoria en la respiración de tipo dinámica

Esta fase corresponde a la relajación de las acciones musculares precitadas, a excepción de la vigilancia vertebral, en particular a nivel cervical. Es lo que habitualmente se denomina "compliance" torácica, que está, para citar a Kapandji, "directamente ligada a la elasticidad de los elementos anatómicos del tórax y de los pulmones", que lleva a la caja torácica a su posición de partida, desde la relajación de las acciones musculares. Para comprender mejor este fenómeno, es conveniente detenerse un instante en la fisiología costal: el arco costal está articulado posteriormente con el disco intervertebral y la apófisis transversa de la vértebra inferior (Fig. 37). Está articulado anteriormente con el esternón, por intermedio del cartílago costal. Las cuatro primeras costillas tienen un cartílago propio, mientras que laS/CÓstillas 5" a 10"* lo tienen en común. Las dos últimas no están articuladas por de|aiíte. En su movimiento gira sobre si misma, a nivel de su inserción discal, mientras que toma apoyo sobre la transversa que la sostiene por fuera. Si se observa atentamente los arcos costales desde el 4° al 10°, nos daremos cuenta que están torcidos sobre ellos mismos. Cuando se habla de la torsión de un hueso, significa que sus dos extremidades están en rotación en sentido opuesto. Para hacernos integrar la torsión del arco costal, G.D.S. la compara con el brazo. Se puede realizar esta experiencia colocando un brazo delante de nosotros como en la figura 40 a: La rotación externa atrás, para ello, llevar activamente la raíz de este brazo, hacia abajo y hacia afuera con respecto al cuerpo. La rotación es interna por delante, para ello, sin relajar el primer esftierzo de rotación externa proximal, llevar pasivamente con la ayuda de la otra mano, vuestra muñeca o vuestra mano hacia abajo y hacia dentro. Sin relajar la torsión, vais a curvar este brazo, para darle la forma de un arco costal, como lo muestra la flecha azul en la figura 40 b. La rotación que se impone a la extremidad anterior del brazo, parecería ahora más una rotación externa, debido a la forma curva adoptada por vuestro brazo, y sin embargo sigue siendo interna e inversa de la de su extremidad proximal.

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Fig.39. Encadenamiento muscular postero-anterior (Esquema de G. Denys-Struyf) E s t á presente solamente a nivel del tronco y comprende dos grupos de m ú s c u l o s : - Los m ú s c u l o s m á s posteriores, los transversos espinosos, que constituyen el grupo de centinelas del eje vertical. - Los m ú s c u l o s m á s anteriores, entre ellos el diafragma, que constituyen el grupo de respiratorios y presores.

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Tratad de imaginar que este brazo es realmente una costilla suplementaria de forma que acompañe el movimiento de la caja torácica en la inspiración y en la espiración ¿Qué ocurre? La inspiración acentiia la rotación interna de la extremidad distal de este arco costal al mismo tiempo que la externa de su extremidad proximal, la costilla se tuerce aún mas sobre si misma en la inspiración. El esternón queda vertical en todas las situaciones, tanto en la inspiración como en la espiración y de esta forma la octava dorsal es mantenida vértice de la cifosis y se opone así a la tonicidad excesiva de los músculos posteriores. El esternón es mantenido en buena posición por la tonicidad de los rectos mayores del abdomen, mientras que el triangular del esternón los solidariza a los 2° a 6° cartílagos costales (Fig. 38). Se puede considerar que durante la inspiración, las costillas ponen en tensión este músculo, por su movimiento de elevación y de rotación interna distal. Su tonicidad asociada a la elasticidad de los cartílagos costales lleva, a la manera de un elástico que ha sido estirado, el tórax anterior hacia abajo. A excepción de la espiración forzada, el tiempo espiratorio será pasivo.

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Rotación extema proximal

Rotación interna distal

a. Arco costal - Vista lateral

Rotación extema proximal

Rotación interna distal

a. Arco costal - Vista posterior

Fig.40. Torsión del arco costal a. E l arco costal está torcido sobre él mismo y esta torsión asocia una rotación extema proximal a una rotación interna distal (flechas rojas). b. Está t a m b i é n incurvado longitudinalmente y hacia adentro (flecha azul).

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L A RESPIRACIÓN FORZADA A partir de la respiración dinámica natural, aquí van a intervenir dos conjuntos musculares secundarios. Hemos visto tres conjuntos musculares de los cuales uno de ellos es doble, conjuntos que se ponen enjuego para la equilibración del cuerpo en bipedestación en el plano anteroposterior. Madame Struyf describe igualmente dos grupos musculares que determinan un modo de equilibrio observable principalmente en el plano frontal: - E l encadenamiento posterolateral, P L está asociado al aumento de la base de apoyo (Fig. 41). Todos los músculos del cuerpo que tienen función de abductores, de separadores, entran en esta cadena. Piernas separadas, base de sustentación amplia, brazos separados, costillas abiertas en inspiración, tórax ancho, se trata de una pulsión comportamental que tiende hacia la expansión. - E l encadenamiento anterolateral A L está asociado al estrechamiento de la base de apoyo (Fig. 42). Piernas cerradas, incluso cruzadas, la base dc/áustentación está reducida al mínimo. Todos los músculos del cuerpo que tienen función de aductores, de aproximadores, de cierre, forman parte de esta cadena. Brazos juntos cruzados sobre el tórax, costillas descendidas, tórax cerrado en espiración, se trata de una actitud comportamental discreta, incluso borrada. Cuando las necesidades de oxígeno aumentan, la respiración forzada necesita de la intervención de otros músculos, los cuales pertenecen a estas dos cadenas. Estos, como acabamos de ver son reclutados a partir de los músculos erectores de la columna vertebral y por intermedio de músculos de enlace (Fig. 43). En la inspiración, los músculos de las cadenas PA-AP llaman en sus auxilio a los músculos de la cadena PL, en particular al serrato mayor que va a reforzar la elevación de las costillas. Esto, a condición de que la columna vertebral esté erguida y pueda dar punto fijo a los músculos interescapulares para fijar el omóplato, zona de inserción superior del serrato mayor. Estos músculos fijadores del omóplato son: E l angular que, a partir de sus insecciones vertebrales sobre la apófisis transversa del atlas y los tubérculos posteriores de las transversas de 2", 3", 4", 5" cervicales, llegan al ángulo superior del omóplato, tirando de él hacia arriba. Impide que la cavidad glenoidea bascule hacia arriba. Los romboides que aproximan el borde espinal del omóplato a la porción inferior del ligamento cervical, a la apófisis espinosa de C7 (romboides menor) y a las espinosas de D I a D4 o D5 (romboides mayor). Fijan el omóplato impidiendo que la cavidad glenoidea bascule hacia arriba.

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Fig.4l. Encadenamiento postero-lateral (según GDS) Los m ú s c u l o s de P L separan los miembros en rotación extema, la actitud es desplegada.

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Fig.42. Encadenamiento antero-lateral (según GDS) Los m ú s c u l o s de A L aproximan los miembros en rotación interna, la actitud es replegada.

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El serrato mayor de PL, a partir de su inserción superior en el borde espinal del omóplato, alcanza por delante y lateralmente las 9 o 10 primeras costillas. Aumenta el diámetro latreral del tórax. Debemos también agregar los músculos pectorales menores que, beneficiándose de un punto fijo escapular sobre la apófisis coracoides acentúan la elevación 3°, 4°, y 5° arcos costales. N.B. Precisemos que la solicitación frecuente de este músculo en la respiración, es decir forzada, no es deseable, pues entraña su crispación y determina toda una sintomatología específica, con dificultades respiratorias y sensación de angustia. Los músculos dorsales largos, de los cuales ya hemos hablado, pueden también intervenir gracias a sus inserciones sobre el brazo menor de las costillas, pero a condición de que los supracostales realicen correctamente su rol de antagonistas complementarios, manteniendo en su sitio el brazo menor (Fig. 37). Terminaré la enumeración de los posibles participantes en la inspiración forzada pues en el capítulo siguiente veremos que, según la tipología, los músculos reclutados serán diferentes, pero sin que ello sea necesariamente fisiológico. En el tiempo espiratorio, cuando es necesaria una intervención muscular para acentuar y acelerar la espiración, el músculo trasverso de la cadena PA-AP se vuelve más activo e induce al encadenamiento anterolateral AL. Esta cadena AL viene en auxilio de PA-AP con ciertos músculos como el serrato menor postero-inferior; que a partir de sus inserciones sobre las espinosas de DI 1 a L3, puede aumentar el descenso de los 4 últimos arcos costales, cerrando la parte inferolateral del tórax. Esta acción puede también prolongarse en los oblicuos menores, los rectos mayores y sin olvidar el dorsal ancho que, a partir de un punto fijo ilíaco, puede llevar hacia abajo, debido a sus inserciones en las 4 últimas costillas. Esta lista de músculos que participan en la espiración forzada es incompleta, pues existen otros, cuya acción sobre la respiración no es su principal función, pero pueden contribuir a esta acción.

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Fig.43.

La respiración forzada

Cuando las necesidades de oxígeno aumentan, otros músculos periféricos son reclutados por medio de ciertos músculos de enlace, lo que permite aumentar aún más el volumen torácico. Estos músculos de enlace están muy ligados, a nivel de sus inserciones vertebrales, a los músculos transversos espinosos.

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LA RESPIRACIÓN POR REEDUCAR

La respiración natural refleja, tal como la define G. Denys-Struyf necesita de una gran libertad articular y por lo tanto muscular de la caja torácica y de la totalidad del cuerpo. En algunos casos, al principio del tratamiento será necesario indicar una forma de respirar, no ya para educar, sino para liberar el cuerpo de sus tensiones o con el fin de obtener una mejor movilidad en las articulaciones torácicas. En ciertas posturas, los mezieristas piden al paciente de inflar el abdomen soltando el aire; esto no tenemos que verlo como un aprendizaje de la respiración justa, sino simplemente como un medio de obtener una mayor movilidad torácica inferior. Para Frangoise Méziéres todos los individuos tienen tendencia a estar bloqueados en inspiración. La espiración facilita la relajación por alargamiento de los músculos implicados en el bloqueo torácico en posición inspiratoria. Por esta razón, en este método, el tiempo fuerte, activo, es la espiración. Pero esto conduce a veces a ciertos pacientes a pensar que solo la espiración es activa. De hecho esto solamente es una cuestión para ganar amplitud en la espiración, pero en ningún caso Frangoise Méziéres ha afirmado que esta sea la mejor forma de respirar. En cambio decía: Es tan absurdo enseñar a respirar como enseñar a circular la sangre por las venas.

A veces los terapeutas insisten mas sobre la elevación de las costillas bajas para liberar el tórax de tensiones abdominales excesivas, existen otras formas específicas que situaremos en su contexto seguidamente. En ciertas técnicas, no se trata de mejorar la respiración, sino de como medio, para otros fines: es el caso de numerosas técnicas de meditación que "manipulan" la conexión entre el control voluntario y automático de la respiración. Desde un punto de vista general, el cuerpo es sensible a la cantidad de C02: si el tenor aumenta, la respiración se acelera, mientras que si el tenor disminuye, se ralentiza. Al aumentar la cantidad de oxígeno en sangre por hiperventilación denan espasmos convulsivos a nivel de los músculos y el cuerpo se inunda de se ciones que dominan los centros de atención. Esto puede llevar hasta un estado trance. Es lo que se utiliza en las técnicas de "rebirth". Si la cantidad de €02 aumenta, se obtiene por el contrario una inhibición de sensaciones. Por este mecanismo se puede calmar una crisis de letanía haciendo respirar durante unos segundos en un saco de plástico. Es a menudo necesario, en un primer tiempo, liberar la respiración, y después se puede hablar de aprendizaje, pero a condición de que este se realice requiriendo al inconsciente, a las sensaciones del interior, más que a lo consciente. 88

CONCLUSIÓN DEL SEGUNDO CAPÍTULO En este mundo deshumanizado, el hombre condenado a vivir en permanente actividad, se olvida de respirar. Las tensiones musculares acumuladas progresivamente lo encadenan e impiden el libre juego diafragmático. Toda emoción influye directamente sobre el ritmo cardiaco y respiratorio, así como sobre el equilibrio de presiones entre las dos cavidades torácica y abdominal.

El diafragma es el primer órgano afectado por la emoción, por la melancolía, el miedo, la angustia, la cólera, solo la alegría lo liber Ciertas expresiones populares son reveladoras de este hecho: "contener el aliento", "cortarse la respiración", "faltar el aire", "perder el aliento". A veces decimos a una persona que nos contraría: "no me dejas respirar" "¡déjeme respirar!" "¡usted me agobia!" En fin, algunas cosas olvidadas pueden resurgir cuando liberamos un diafragma, el fisioterapeuta debe saber evaluar, la necesidad, para el paciente, de otras terapias paralelas (psicoterapia, etc.). El diafragma ¿puede ser quizás como una cinta grabada, encerrando en un film, la historia de la persona? Esa historia la puede asfixiar inconscientemente y el cuerpo busca compensaciones para poder respirar Liberar la respiración, ¿no es una primera etapa hacia la comunicación?

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Capítulo Tercero

EFECTOS DE LA RESPIRACIÓN SOBRE OTRAS PARTES DEL CUERPO EL DIAFRAGMA: "PUNTO DE EQUILIBRIO DEL CUERPO"

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INFLUENCIA DE L A ACTIVIDAD DIAFRAGMÁTICA SOBRE LAS PRESIONES INTRA-TORÁCICA E INTRA-ABDOMINAL _

L a contracción del músculo diafragma durante la respiración de tipo dinámica, produce el descenso instantáneo del centro frénico que empuja la masa visceral hacia abajo. Esta masa visceral queda contenida gracias a la tonicidad del músculo transverso del abdomen que dirige la presión hacia arriba, evitando que esta presión se ejerza sobre la pelvis menor. (Fig. 44). En este aspecto, algunos fisioterapeutas, indican a sus pacientes, en los grupos, a inflar el abdomen en la inspiración. Muchas veces por una mala interpretación, los pacientes «sacan» el abdomen en vez de inflarlo, esto va a dificultar la buena fisiología del transverso. Es mejor utilizar la imagen de la gente de Extremo Oriente cuando piden de «llevar el aire que rodea a cada uno, hacia el vientre para llenarlo y también hacia los pulmones» (Fig. 45). Pero volvamos a la presión: mientras la presión aumenta en el abdomen, disminuye bruscamente en el tórax. Esto se debe a que los pulmones, son solidarios a las paredes de la caja torácica y a la aponeurosis del diafragma, por intermedio de las pleuras, y están permanentemente dilatándose hacia abajo por el descenso del centro frénico. Esta brusca depresión invita al aire a penetrar en los pulmones, y en un segundo tiempo, la elevación de la parrilla costal por el diafragma, completa ese lleno. Por ot lado, el aumento de presión dentro del abdomen, comprime las venas de manera que la sangre venosa es «succionada» hacia el tórax, que está justamente en presión negativa. Cuando el diafragma se relaja, los pulmones y la caja torácica, dilatados por la entrada del aire en el estado precedente, buscan retomar su volumen inicial. Esto incita al aire a salir de los pulmones. La presión es ahora muy fuerte en los pulmones y disminuye en el abdomen, debido a la relajación de la contracción diafragmática. Notemos que el transverso continúa vigilante y sólo por su tonicidad sigue conteniendo el abdomen. Las visceras abdominales son verdaderamente aspiradas hacia arriba por el ascenso de centro frénico. Algunos autores hablan de imantación diafragmática, que se hace sentir hasta la pelvis menor (Fig. 44). Esta brusca depresión intra-abdominal permite penetrar a la sangre venosa que viene de los miembros inferiores. La actividad diafragmática, alternando las presiones entre cavidad torácica y cavidad abdominal, favorece el retorno venoso hacia el corazón.

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a. Inspiración.

b. Espiración.

Fig.44. Juego de presiones entre el tórax y abdomen.

Fig.45. Integración de la inspiración por el gesto justo. 93

INFLUENCIA DE LA ACTIVIDAD DIAFRAGMÁTICA SOBRE LAS VÍSCERAS ABDOMINALES El hígado y el estómago, son los órganos más directamente concernido. Durante la respiración, son llevados por el diafragma, lateralmente hacia fuera y arriba. Durante la espiración, hacia adentro y abajo (Fig. 46). Pero como lo habíamos dicho anteriormente, todo el contenido abdominal está relacionado más o menos directamente al diafragma, todas las visceras abdominales están influenciadas por el juego diafragmático. El intestino grueso, sigue también este movimiento, por medio del tractus fibroso que lo suspende al hígado y al estómago, pero también a las paredes laterales del abdomen (aponeurosis del transverso). De hecho sus ángulos cólicos son llevados hacia arriba y hacia añiera, en cada inspiración, el colon, en sus diferentes porciones, ascendente, transversa y descendente, sufre una ligera elongación, seguida de una relajación en la espiración. Esto obviamente facilita el tránsito intestinal. Hemos visto hasta qué punto los ríñones están ligados a las aponeurosis del diafragma y del psoas. En las tipologías bloqueadas es espiración, el centro frénico, al estar mantenido en una posición baja, lleva a los ríñones a situarse también en una posición descendida, dando la impresión de una ptosis real. La relajación de las tensiones abdominales responsables en estas tipologías, (oblicuo menor entre otros), permite en algunos casos su reposicionamiento. Los escalenos y el psoas, que son músculos de la cadena A.P., se prolongan en las fascias viscerales y constituyen así un enlace entre la columna vertebral «estructura ósea» y las visceras. Por lo tanto este enlace va a seguir la ritmicidad del diafragma, es decir sus movimientos (Fig. 47). El diafragma realiza un verdadero «masaje neumático» de las visceras abdominales. La respiración refleja el ritmo vital de expansión-retracción y la ritmicidad de la contracción diafragmática, se prolonga a todo el cuerpo, influyendo en las diferentes funciones del organismo. Esto explica los efectos a distancia que la liberación del diafragma puede producir. En los capítulos que siguen vamos a ver cómo este movimiento puede estar bloqueado por el exceso de tensión en ciertas cadenas miofasciales, llevándolo cada una de ellas a un bloqueo específico. 94

Presión del centro frénico

Expansión costal lateral

E l h í g a d o está directamente inflluenciado por la c o n t r a c c i ó n diafragmática y sufre un movimiento de "rotación extema" en la inspiración y "rotación interna" en la espiración.

Fig.46. Movimiento de las visceras durante la contracción diafragmática.

Los á n g u l o s cólicos son llevados hacia arriba y hacia afuera en la inspiración pues se adhieren lateralmente a las paredes del tórax.

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Fig.47. La AP constituye un enlace rítmico entre el eje raquídeo y las otras partes del cuerpo Los m ú s c u l o s de la cadena A P se prolongan en las fascias viscerales constituyendo así un enlace entre la columna vertebral y las visceras. Los escalenos suspenden la caja torácica a la columna cervical y ciertos autores describen una p r o l o n g a c i ó n aponeurótíca o a veces muscular que suspende el fondo de saco superior de la pleura a la apófisis transversa de C7 (Testut). La fascia e n d o t o r á c i c a está suspendida a la columna dorsal, de la que se suspende el centro frénico, y este a su vez suspende las visceras. Los psoas suspenden los miembros inferiores a la columna lumbar Este enlace está ritmado por el diafragma cuyo movimiento siguen.

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RELACIONES E N T R E E L DIAFRAGMA TORÁCICO Y LOS OTROS DIAFRAGMAS E L DIAFRAGMA PÉLVICO Este segundo diafragma situado frente a frente al primero, está constituido por el plano profimdo o superior del periné, (Fig. 48). Este plano comprende los músculos siguientes: Las partes esfinterianas y elevadoras del músculo elevador del ano, cuyas inserciones laterales se prolongan en la aponeurosis del obturador interno, que tapiza la cara endopelviana de la membrana obturadora. El obturador interno se dirige hacia atrás y se refleja en el hueso ilíaco, en la escotadura ciática menor, antes de insertarse, acompañado de los géminos superior e inferior en la foseta digital de la cara interna del trocánter mayor. Los isquiocoxígeos, que van desde los bordes laterales del coxis y la parte inferior del sacro a los isquiones. E l piramidal de la pelvis, completa por detrás el diafragma pélvico, se extiende desde el contomo del 2°. 3°. y 4°. agujeros sacros a la cara anterior del sacro, sale de la pelvis por la escoltadura ciática mayor para insertarse en el borde superior del trocánter mayor. Se puede decir que el piramidal como el obturador interno son a la vez músculos del periné y músculos pelvitrocantéreos. Este plano muscular recibe los órganos contenidos en la pelvis menor y está influidos por las modificaciones de presión en el abdomen y en la pelvis menor. Durante la inspiración, el aumento de la presión intra-abdominal pone pasivamente en tensión el suelo pelviano, así como al obturador interno al estar fuertemente ligado y al piramidal que lo completa por detrás y podemos constatar que: El obturador interno lleva el ilíaco en nutación, (retro-báscula alrededor de la articulación sacroilíaca) y al fémur en rotación externa. El piramidal, lleva al sacro en contranutación (verticalización con respecto a la articulación sacroilíaca) y al fémur en rotación extema (Fig. 49).

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Parte esfinteriana

Recto

Parte elevadora del

Fig.48. Plano profundo del periné - vista inferior E l m ú s c u l o elevador del ano se inserta sobre la aponeurosis del obturador interno. E l piramidal de la pelvis completa por detrás los m ú s c u l o s del suelo pélvico.

Contranutación sacra por el piramidal (1)

Nutación ilíaca por el obturador interno y los géminos (2) Rotación extema del fémur Vista extema

Vista intema

Fig.49. Acción del piramidal y del obturador interno Los piramidales llevan al sacro en contranutación, los obturadores internos llevan al hueso ilíaco en nutación. L a nutación y la c o n t r a n u t a c i ó n corresponden a los movimientos o bien sólo del sacro o sólo del ilíaco o t a m b i é n de uno con respecto al otro, pero alrededor de las articulaciones sacroilíacas.

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En la inspiración, el coxis se endereza en extensión, al mismo tiempo que el sacro se verticaliza. (Fig. 44a). En la espiración, el coxis se flexiona, mientras que el sacro se horizontaliza (Fig. 44b). Todo parece contribuir a que el diafragma pélvico guarde la misma longitud, tanto en la inspiración como en la espiración. Puesto en tensión por el aumento de presión intra-abdominal durante la inspiración. Este plano profundo del periné, por su tono muscular, ofrece una resistencia, sin verdadera contracción, a la manera de una membrana elástica. Se trata, pues, de un verdadero diafragma Todas las acciones anteriores producen una retroversión global de la pelvis durante la inspiración. Los músculos que basculan la pelvis, son también rotadores externos del fémur, y esta rotación externa proximal se transmite a todo el miembro inferior, por medio de la cadena posterolateral de la cual forman parte (Fig. 41). La ligera flexión anterior de la cabeza, la deslordosis de la columna cervical y la posteriorización del segmento proclive de la columna vertebral, ponen en tensión a los angulares y romboides, músculos fijadores de los omóplatos. Estos músculos tiran los omóplatos hacia atrás y reclutan a los músculos de la cadena posterolateral, cuya contracción induce a una rotación externa de todo el miembro superior. Por esta causa la inspiración se acompaña casi siempre de una rotación externa de cinturas y de miembros. En la espiración, la caja torácica, lleva con ella en su descenso, a la columna cervical en lordosis por medio de los escalenos. Los músculos psoas iliacos que habían sido estirados hacia arriba, durante la inspiración, retoman la posición de L3 y de los ilíacos lle\s hacia adelante. La lordosis retoma su sitio (vuelta a la lordosis), en los diferentes segmentos de la columna, y la rotación externa se borra. Si forzamos la espiración, intervienen los músculos de la cadena antero-lateral A L , que es rotadora interna de cinturas y de miembros. Por esta razón Frangoise Méziéres hacía mantener los miembros y las cinturas en rotación externa durante la espiración, a fin de obtener un mayor estiramiento de los músculos rotadores internos.

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Fig.50. Diafragma faríngeo (según Kapandji) Estos dos sistemas constituyen el diafragma faríngeo, que permite entre otras cosas, regular la presión intratorácica en complementaridad con el diafragma torácico.

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E L D I A F R A G M A FARÍNGEO Existe un tercer diafragma, en la parte superior de la cavidad torácica, que es un poco más complejo. Este diafragma juega un papel muy importante en diferentes fiinciones (Fig. 50): - La tos - La deglución - La fonación. En la tos, las cuerdas vocales cierran momentáneamente el orificio superior de las vias aéreas al aproximarse una a otra. Este cierre, que sucede a una flierte inspiración y asociado a la contracción de los músculos espiradores, hace aumentar la presión intratorácica. La glotis se relaja bruscamente a fin de crear una violenta expulsión de aire destinada a propulsar hacia el exterior el cuerpo extraño, causa de irritación bronquial o de moco. Durante la deglución, el cierre de la glotis permite evitar los fenómenos de «falsa vía» es decir la entrada en los pulmones de cuerpos extraños o de los alimentos. Es interesante constatar que el juego diafragmático está momentáneamente interrumpido durante la deglución. La glotis se cierra igualmente durante los esfuerzos abdominales y estos dos fenómenos son reflejos. E n la fonación, el juego diafragmático está controlado incluso interrumpido momentáneamente, para modular la salida del aire, con el fin de hacer vibrar las cuerdas vocales. La laringe se eleva cuando se producen sonidos agudos y desciende con los sonidos graves. Este desplazamiento vertical fisiológicamente, no va más allá de los dos o tres centímetros, pero permite una cierta libertad a la laringe, de la cual ya hemos hablado en su descripción anatómica. Recuerdo una sesión de trabajo corporal dirigida por un amigo brasileño, Ivaldo Bertazzo, durante la cual nos pidió pronunciar sonidos repetidos sobre la base de la letra G, como gua, gua, gua, gue, gue, gue, gui, gui, gui..., afín de obtener la liberación del diafragma. La emisión de estos sonidos obliga a alargar el tiempo espiratorio sobre una contracción diafragmática sostenida. Cuando cesa el esfuerzo sostenido se produce la relajación del diafragma (¿contracción-relajación?). El diafragma superior dispone de las cuerdas vocales y de la glotis, verdaderos esfínteres para la cavidad torácica.

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Fig.51. Los 3 diafragmas. Entre ellos, la libertad depende del equilibrio de tensiones en las cadenas anteriores y posteriores Masa común Flexión del esfenoides

Cadena anterior: músculos pterigoides y constrictor superior de la faringe

Flexión del occipital

Cadena posterior músculo complexo mayor

Contranutación sacra

Músculos piramidal e isquiocoxígeos

Fig.52. a. Flexión esfenobasilar

Fig.52. b. Influencias sacras

En el exceso de tensiones, las cadenas anteriores y posteriores influyen en la base del cráneo y en el sacro perturbando la fisiología del sistema cráneo-sacro.

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E L DIAFRAGMA CRANEAL Los osteópatas describen un cuarto diafragma, constituido por las membranas intracraneales. Este diafragma posee su ritmo propio, diferente del ritmo respiratorio y el ritmo cardiaco. Este ritmo propio, corresponde a las fluctuaciones rítmicas de presión en el líquido cefalorraquídeo, que ellos denominan movimiento respiratorio primario (MRP). Este ritmo craneal empuja al líquido cefalorraquídeo hacia la periferia, concierne a todo el tubo neural hasta el sacro. Los esteópatas insisten igualmente en el hecho de que el cráneo está ligado al sacro por medio de las membranas que envuelven al tubo neural, duramadre (Fig. 51). En efecto esta última se adhiere al contomo interno del agujero occipital por arriba y al contorno del canal sacro por abajo, quedando libre en el resto de su trayecto medular. Para los osteópatas las tensiones en estas membranas explican ciertas patologías. Los excesos de tensión en las cadenas anteriores y posteriores que ejercen presiones sobre los huesos del cráneo, comprometen la elasticidad de las suturas y por lo tanto la ritmicidad intracraneal. Sus excesos producen también presiones sobre el sacro, modificando la correspondencia cráneo-sacra (Fig. 52 a y b): - Las tensiones en las cadenas A M (anteriores y medianas) puede producir a nivel craneano una flexión del esfenoides y bloquear el sacro en contra-nutación. - Las tensiones en las cadenas PM (posteriores y medianas), pueden bloquear el occipital en extensión posterior, teniendo en cuenta la definición clásica de extensión (lo que para los esteópatas corresponde a una flexión), y el sacro en nutación (Fig. 52 a y b). - L a competición entre las dos, es decir la tensión permanente en las dos cadenas provoca obligadamente la flexión de la esfenobasilar (Fig. 52 a). Esta flexión esfenobasilar, pone en tensión las membranas intracraneales, por medio de la hoz del cerebro y obstaculiza el movimiento respiratorio primario, M.R.P. (Fig. 52 a) así como también ciertas funciones glandulares, como la de la hipófisis por ejemplo. A esto se sigue una puesta en tensión de las envolturas medulares, (duramadre, piamadre y aracnoides), dificultando el movimiento respiratorio primario. Equilibrando las tensiones en las cadenas, llegamos a liberar la respiración diafragmática, pero así también los otros ritmos del cuerpo, entre ellos el movimiento respiratorio primario. Es evidente que habiendo equilibrado las tensiones de estas cadenas, las técnicas osteopáticas craneales serán más eficaces para relanzar ese ritmo tanto tiempo obstaculizado.

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Capítulo Cuarto

¿RESPIRAMOS TODOS DE L A MISMA MANERA?

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I N F L U E N C I A D E L A TIPOLOGÍA SOBRE E L MECANISMO RESPIRATORIO En el contenido de este capítulo, voy a referirme nuevamente a los trabajos de Godelieve Denys-Struyf, autora de la obra que lleva por título: "Las cadenas musculares y articulares". La autora rinde homenaje a los que llama los pioneros en la noción de "solidaridad muscular": Kabat, Méziéres, Piret-Béziers, de la obra sobre «La coordinación motriz» de Piret-Béziers, cita la frase siguiente: "todo gesto está impregnado de psiquismo ", Nosotros sabemos por otro lado que, la repetición del gesto influye a corto o largo plazo, sobre la forma del cuerpo, lo que nos permite pensar que el comportamiento psicológico influye sobre la morfología. Cada individuo adopta una actitud corporal que le es propia y que se desprende de su vivencia psicocomportamental. Por lo cual, es posible, a partir de una lectura del cuerpo, hacerse una idea del comportamiento de un individuo y de su manera de comunicarse con el medio. Godelieve Struyf insiste en el hecho de que esto no permite en ningún caso su definición, pero nos informa sobre sus carencias y sus aspiraciones actuales. En el plano de la personalidad, una persona en demanda de afecto, adopta una posición enrollada a nivel del tronco, mientras que otra, cuya motivación es la acción, está propulsada hacia adelante. Desde el punto de vista relacional, una persona cuya motivación es la de comunicar, adopta una actitud corporal en apertura de miembros y de cinturas. A la inversa, una persona reservada tiene tendencia a mantenerse retirada y adopta una actitud replegada de miembros y cinturas. En un primer tiempo, esta motivación no se marca a nivel del cuerpo más que por la activación de ciertos músculos reunidos en una misma familia, para dar al cuerpo cierta actitud. Tomaré el ejemplo más simple que es el de la expresión de alegría: la risa es el resultado de acciones musculares a nivel de la cara, pero el cuerpo entero puede también estar implicado para «saltar de alegría». Se trata más bien de un lenguaje hablado del cuerpo que refleja mi alegría sin necesidad de expresarla verbalmente. En el instante que sigue, todas esas acciones musculares se relajan, y puedo tomar otra actitud. En ese estadio, puedo aún adaptarme a las situaciones variadas del medio que me rodea.

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Fig.53. Las tipologías de Godelieve Denys-Struyf y las cadenas musculares correspondientes Seis familias de músculos para que el cuerpo pueda expresarse, pero que pueden transformarse en cadenas de tensiones miofasciales que encadenan el cuerpo en una tipología.

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En un segundo tiempo, los músculos de una o varias familias pueden, a fuerza de activación, aumentar su tono de reposo, para luego reclutar otros músculos a cuyas aponeurosis se encuentran unidos. Todos estos músculos retrayéndose, terminan por formar verdaderas cadenas de tensiones miofaciales que aprisionan el cuerpo entero en una actitud dada. El reclutamiento de los diferentes músculos componentes de estas cadenas, se realiza por medio del reflejo miotático: un músculo, por su contracción, pone en tensión su propia aponeurosis y transmite esta tensión a la aponeurosis del vecino con la cual está ligado, este último se contrae en respuesta al estiramiento sufrido y asi se continúa de músculo en músculo. Un músculo no está obligadamente ligado a todos los músculos vecinos, sino que existen redes muy precisas que va a seguir la tensión, encadenando los músculos, los unos a los otros. Denys-Struyf define seis encadenamientos posibles (Fig. 53). Estas seis estructuras constituyen una base arquetipal, a partir de la cual todas las combinaciones son posibles, cada persona puede utilizar varios encadenamientos. Tomemos el ejemplo de una persona cuya motivación es el afecto y que no logra hacerse querer, o simplemente quererse a si misma. Los músculos que reflejan esa demanda van a mantener tensiones miofasciales que encadenan todo el cuerpo en una posición enrollada, en cifosis vertebral. Esta actitud no favorece en absoluto la acción, la persona estará permanentemente frenada y todo el funcionamiento de su aparato locomotor estará condicionado por esos frenos musculo-aponeuróticos. En este estadio podemos hablar de lenguaje grabado, puesto que estas tensiones hacen aparecer en el cuerpo huellas permanentes que pueden volverse molestas para la buena fisiología. La experiencia nos ha mostrado que, en toda gestual, los músculos que pertenecen a un encadenamiento en el cual el sujeto está progresivamente aprisionado, entran en acción en prioridad, aún cuando son inútiles para el movimiento que se va a realizar. Tomemos el ejemplo de la acción de inclinarse hacia adelante (flexión de tronco sobre M.L). En un esquema fisiológico esta acción se desarrolla en varios tiempos: - En un primer tiempo, observamos una retrobáscula y una posterización de la pelvis, afín de ensanchar la base de sustentación hacia atrás. - En un segundo tiempo, la pelvis bascula globalmente hacia adelante, alrededor de las coxofemorales, y la columna vertebral puede en este momento redondearse armoniosamente hasta la nuca. Una persona encadenada por la tensión de los músculos P.M. (postero-mediana), no logra en un primer tiempo a hacer la retrobáscula de pelvis, porque la cadena pos110

teromediana se activa desde el principio del impulso acoitándose, posición horizontal y la cabeza en extensión posterior. En un segundo tiempo, no puede redondear armoniosamente su cotonana -«fitebral y si a esto se le suma la tensión de los músculos posteriores de M.L, no puede, de ninguna manera tocar el suelo. Un individuo encadenado por la tensión de los músculos de la cadena A M , anteromediana, va al contrario, desde el inicio del impulso, exagerar la retrobáscula, su sacro está bloqueado en felxión por los músculos del suelo pelviano y los piramidales. Los rectos mayores del abdomen se contraen también, exagerando la cifosis del tronco. La exageración de la retrobáscula de pelvis del primer tiempo, va a limitar la antebáscula en el segundo tiempo y en este caso también,el movimiento estará limitado. Así vemos hasta qué punto se puede llegar a ser prisioneros de estas tensiones que van a dificultar la motricidad favoreciendo la aparición de fenómenos álgicos. De la misma manera, estas cadenas de tensión miofascial. condicionan la forma de respirar, porque modifican la localización correcta de los puntos fijos necesarios en la respiración fisiológica. El diafragma continúa contrayéndose de forma rítmica, pero utilizando los puntos fijos que se le ofrecen y que son diferentes de una tipología a otra. Para Farngoise Méziéres todos los tórax están bloqueados en inspiración y el diafragma está forzosamente crispado. Decía: "el diafragma es el que recibe todos los golpes bajos ". Es verdad que el diafragma está casi siempre implicado, pero, no obstante, pienso, que no está siempre en exceso por él mismo, sino además por el hecho de que otras causas intervienen para comprometer su fisiología. En cuanto al tórax, pensamos que no todos están bloqueados en posición inspiratoria lejos de ello, como a continuación vamos a ver. Me he sentido confortado en esta idea al leer la obra de un psicoanalista americano, Stanley Keleman, titulada: «Anatomía Emocional». El autor nos define también diferentes tipos morfológicos, siendo cada uno de ellos el reflejo de un comportamiento psico-emocional dado. El materializa sobre el cuerpo estas diferentes pulsiones emocionales, insistiendo entre otras, sobre las presiones engendradas en el tórax y el abdomen por la contracción del diafragma y como nosotros describimos también, en ciertos casos, el tórax está bloqueado en espiración. Ahora vamos a pasar al estudio de lo que se puede llamar las diferentes tipologías respiratorias.

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TÓRAX BLOQUEADO EN POSICIÓN INSPIRATORIA Características morfológicas generales Esta forma de tórax resulta de una tensión que se vuelve excesiva y permanente en los encadenamientos músculo-aponeuróticos postero-anteriores, es decir una PA aislada que coloca el cuerpo en la actitud correspondiente al reactivo. No me extenderé en la descripción de esta tipología, porque, de hecho se trata de una fijación en la acción de todos los músculos que hemos hecho intervenir en el autoenderezamiento reflejo y en la inspiración de tipo dinámica, en el capítulo precedente. Recordemos, no obstante, que estos músculos no deben fijarse y que su acción debe permanecer refleja y rítmica. Nos será necesario, en este caso refuncionalizar a los encadenamientos PA y AP, relanzando la ritmicidad de sus acciones recíprocas. El tórax bloqueado en posición inspiratoria, que podemos llamar también tórax de gran diámetro o tórax en tonel se pueden encontrar también en la tipología que resulta de una tensión en las cadenas postero-anteriores y antero-posteriores asociadas, es decir PA-AP. G. Denys-Struyf asocia esta actitud corporal a la impulsividad, y por la descripción detallada de este tipo de comportamientos, os aconsejo la lectura de su obra, de la cual voy a citar algunos pasajes: "los sujetos PA-AP van en búsqueda del ideal y están dotados de una gran intuición. En esta personalidad, la emoción domina y engendra la reacción. Son sujetos nerviosos. Las estructuras PA y AP, cuyas cualidades principales son el equilibrio y el ritmo, pueden fácilmente desequilibrarse y perder la ritmicidad, produciendo una "gran inestabilidad psicológica y orgánica". En lo que concierne al aspecto mecánico y morfológico, tomamos como referencia la figura 54 que nos da el detalle de las acciones musculares sobre todo el cuerpo y la actitud resultante de estas acciones musculares: - La columna cervical aparece posteriorizada y rectificada. La radiografía puede revelar una inversión de la curva cervical superior, es decir un ligera flexión anterior de la cabeza sobre C l , de C l sobre C2 y de C2 sobre C3 (Fig. 55). La actitud es "estirada" y son columnas muy rígidas. Encontraremos los músculos erectores cervicales (largo del cuello, prevertebrales, sub-occipitales y transversos espinosos) fijados en su contracción.

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Elevación de las dos primeras costillas por los escalenos

Diástasis de los rectos mayores por exceso de tensión en las fibras supra-umbilicales del transverso

Rectitud cCTvicaL Largo del cuello, suboccipitales y transversos espinosos

/

Lordosis interesc^ular por los transversos espinosos

D12

L3

Aproximación de las EIAS por las fibras sub-umbiHcales del transverso

Recto anterior

Lordosis diafragmático-psoítica

Anteversión de la pelvis

Recurvatum de fémur

Extensores de los dedos

Actitud PA-AP según Godelieve Denys-Struyf.

Detalles de las acciones musculares

Fig.54. Tipología con predominancia de la cadena postero-anterior y antero posterior

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Fig.55. Inversión de la curva cervical de tipo PAAP Imagen realizada calcando una radiografía Los anteriores de la columna cervical llegan, en el exceso de tensión aflexionaranteriormente la cabeza sobre Cl, Cl sobre C2 y C2 sobre C3. El resto de la columna cervical está rígida y rectificada.

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- La región dorsal se encuentra en inversión de curva, presentando una lordosis interescapular centrada en la cuarta vértebra dorsal, esto resulta de la tensión excesiva de los transversos espinosos, pero pienso que, la tracción de la fascia endotorácica, distendida entre la columna vertebral y el centro frénico, también participa de forma importante. Encontramos esta misma situación en la concavidad dorsal, en los escolióticos, pero desgraciadamente en estos casos, frecuentemente se llega hasta la fibrosis de los transversos espinosos. - La lordosis total de D12 a L5 es la más impresionante, los pilares del diafragma, beneficiándose de un punto fijo superior, gracias a la fascia endotorácica, mantenida hacia arriba por la posteriorización de la columna cervicodorsal, mantiene la región de D12 a L3, hacia adelante y arriba. El psoas no se contenta con orientar L3 con respecto a las articulaciones coxofemorales, y se asocia al diafragma, para llevar toda la columna lumbar hacia adelante. Hay que añadir que el psoas, por sus inserciones en el reborde superior, flexiona L5 hacia adelante, con respecto a S I , lo que determina un terreno predispuesto a la antelístesis. - La pelvis sigue este proceso anteriorizándose globalmente, tirada por los músculos ilíacos, mientras que las rodillas son llevadas pasivamente al recun'atum, por razones de equilibrio del conjunto. Es suficiente mimar, en posición de pie, esta actitud, empezando por la posteriorización de la columna cervical. Si no se tiene demasiada tensión en los grupos musculares antagonistas de la familia PA-AP, se puede constatar que cuanto más se posterioriza el cuello, más aumenta la lordosis dorsolumbar. Más allá de cierto límite, la pelvis se ve obligada a bascular hacia adelante y las rodillas van a contrabalancear con recurvatum. Es importante retener de qué manera y en qué orden se han ido encadenando, las diferentes fases, afín de poder tratar eficazmente este tipo de problema. En efecto sería tiempo perdido tratar directamente esa lordosis, sin haber previamente flexibilizado la columna cervical, que es en este caso, el punto fijo del conjunto. - La tensión es en general fuerte en los transversos del abdomen que se oponen permanentemente a la acción de los músculos precedentes de los cuales son antagonistas. Refiriéndonos a la Fig. 56 por el detalle de sus acciones: leemos frecuentemente que la musculación de los transversos, permite "afinar la talla". Nosotros pensamos que eso depende principalmente de los oblicuos. En efecto, los transversos, contrayéndose, comprimen globalmente la masa visceral y reparten la presión. Tendrían entonces tendencia a uniformizar la talla. Es fácil comprobarlo, haciendo la experiencia sobre nosotros mismos, contrayéndolos. No obstante en ciertos sujetos delgados, la tensión del transverso hace tomar al abdomen la forma de reloj de arena. En los sujetos gruesos se nota un pliegue rodeando toda la circunferencia del abdomen (Fig. 56). 116

Fig.56. Acción excesiva del músculo transverso sobre la pared del abdomen y la pelvis A nivel supra-umbilical la línea blanca presenta una fragilidad más marcada, ocurre entonces que el transverso valiéndose del punto fijo en las costillas, bloqueadas en inspiración (1), separa verdaderamente a los rectos mayores, ralizando la famosa diástasis (2).

En la parte media encontramos, sobre todo en las personas "rellenitas" un estrechamiento en forma de pliegue que rodea la cintura en todo el perímetro (3). Esto se debe igualmente a la tensión del transverso. A nivel sub-umbilical, las fibras están sólidamente sujetas unas a las otras a nivel de la línea blanca que, entonces, va a servir de punto fijo al transverso para llevar los ilíacos en rotación interna (4). Este acercamiento de la parte alta de las alas ilíacas, lleva a una separación de los isquiones abajo y a un bostezo inferior de la sínfisis pubiana (5).

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Antes de continuar tendremos que volver sobre algunos principios de ñatáaffm muscular: Cuando un músculo se contrae, tiende simplemente a acercar sus inseniones, es decir sus extremos, pero es necesario que estos estén libres. En el caso negativo, si una de sus inserciones está bloqueada por la actividad de otros músculos, pasará a ser punto Jijo, mientras que el otro extremo sufrirá un desplazamiento debido al acortamiento. En la región supra-umbilical, hemos visto que la aponeurosis de los transversos contribuye a formar la de los rectos mayores del abdomen. Se forma, entonces, una zona de fragilidad a nivel de la linea blanca, por el hecho de que las aponeurosis no se prolongan una dentro de la otra. Sus inserciones posteriores parecen ser a menudo punto fijo. En consecuencia, cuando los transversos están en exceso, tienen tendencia a separar los rectos mayores entre sí. Esto produce la famosa diástasis de rectos que encontramos frecuentemente en estas tipologías. Durante el embarazo, si al comienzo se encuentran tensos, estos músculos se oponen al aumento de volumen del abdomen, lo que conduce igualmente a la diástasis. Nosotros preconizamos a título preventivo, para las mujeres de esta tipología, no reforzar estos músculos,sino al contrario, devolverle la elasticidad, como así también a la piel, a fin de que el abdomen pueda ir aumentando de volumen sin riesgos. A nivel sub-umbilical y particularmente entre los ilíacos las inserciones sobre la línea alba, parecen más resistentes, porque no encontramos el problema de diástasis. Sin embargo, hemos constatado, siempre en caso de exceso en PA-AP, que los transversos aproximan las alas de los ilíacos por delante. Madame Struyf,ha determinado por método estadístico, la distancia ideal entre las espinas ilíacas anteriores y superiores. Ella sitúa en un valor medio entre 22 y 24 cm, teniendo en cuenta la diferencia de talla y de sexo (Fig. 56). Nosotros hemos encontrado diferencias enormes en personas de la misma talla y el mismo sexo: 32 cm en una y 16 cm en otra. Encontré muchas personas que sufrían de pubalgias resultantes de un bostezo inferior de la sínfisis, por exceso de tensión en los transversos. Estas pulbalgias las hemos tratado consiguiendo buenos resultados con un trabajo dirigido a armonizar las tensiones recíprocas en las cadenas PA-AP y permitiendo, además la relajación de los músculos transversos. La distancia entre las EIAS era en todos los casos, inferior a 20 cm antes del tratamiento, controlada después del tratamiento era mayor de 20 cm.

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Influencia sobre la fisiología torácica y las funciones dependientes de la actividad diafragmática En esta actitud morfológica, la caja torácica en su totalidad está suspendida a la columna cervico-dorsal, la cual está posteriorizada (Fig. 57): Los músculos de la erección vertebral refleja, (Fig. 34, p. 64), están en tensión y van a activar, a partir de un punto fijo superior a los músculos implicados en la inspiración dinámica (Fig. 35, p. 67), pero normalmente sólo en la fase inspiratoria. En consecuencia no habrá posibilidad de relajación de las acciones musculares en la fase espiratoria, ésta estará reducida. Los escalenos van a mantener en forma permanente los dos primeros arcos costales ascendidos, cuando en principio, deberían invertir su punto fijo en la fase espiratoria y acompañando las costillas en su descenso, llevar a la columna cervical a la lordosis, participando así en la mecánica fisiológica de: deslordosis en inspiración y lordosis en la espiración. Los angulares y los romboides, están también tensos y, dan punto fijo superior sobre la apófisis coracoides del omóplato a los pectorales menores, (Fig. 58). Estos mantienen los terceros arcos costales elevados, y en este caso,la palpación despierta un punto doloroso en el borde superior de las terceras costillas, por delante (Fig. 58). Los supracostales están tensos y dolorosos a la palpación, un poco por dentro de los ángulos costales. Esta tensión se prolonga en los intercostales extemos, tensos de forma permanente (Fig. 58). La fascia endotorácica, mantenida hacia arriba, impide todo descenso del centro frénico (Fig. 57). Las fibras musculares del diafragma toman punto fijo permanente sobre el centro frénico, completando la elevación costal. Se llega así a un aumento de todos los diámetros del tórax, que toma forma de tonel (tórax en tonel). Notemos de paso que el esternón conserva relativamente la verticalidad. La mobilidad del tórax y del diafragma están reducidas y la presión es permanentemente fuerte en las dos cavidades, en el tórax bloqueado en inspiración y en el abdomen por la tensión de los músculos transversos. El juego de presiones entre las dos cavidades está interrumpido y la circulación venosa y linfática de retorno se hace más difícil

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Fig.57. Tórax bloqueado en posición inspiratoria. El tórax está suspendido a la columna cervical.

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La tensión del psoas se agrega a este cuadro, comprimiendo las venas iliacas.que están en relación estrecha con la aponeurosis de este músculo. El edema de miembros inferiores es además frecuente en estos sujetos.

PA yAP, siendo cadenas complementarias, se vuelven antagonistas: PA interviene en la parte alta del cuerpo, manteniendo fuertemente todos los puntos fijos en alto, manteniendo el tórax en posición inspiratoria. AP interviene abajo, tomando punto fijo inferior, lleva la pelvis en anteversión. Deja de haber alternancia, tal y como se observa en la figura 47 de la página 91. PA y AP, se petrifican, siendo funcionales se vuelven estructurales y no alcanzan a asegurar la ritmicidad del cuerpo, que como habíamos visto precedentemente, están ligadas a la ritmicidad diafragmática.

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Angular del Omóplato

Apófisis coracoides

Romboide Punto doloroso revelador

Intercostales extemos

Fig.58. Acción del pectoral menor y de los intercostales extemos El pectoral menor utilizando el punto fijo superior en la apófisis coracoides del omóplato, eleva la 3.", 4° y 5° arcos costales. Los intercostales extemos que tapizan todo el espacio intercostal, contribuyen también a bloquear el tórax en posición inspiratoria.

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h

Báscula hacia atrás del occipital (Complexos)

Horizontalización del esternón

Verticalización del segmento proclive

Trabajo en cuerda de arco de los paravertebrales

Masa común Horizontalización del sacro

^

Extensión coxofemoral (Glúteo Mayor)

Rotación interna de rodilla (Isquiotibiales internos)

Recurvatum de tibia (Soleo)

Detalle de las acciones musculares Cadena PM en exceso

Tipología PM (postero - mediana) según G. Denys-Struyf

Fig.59. Tipología con predominio de la cadena posterior y mediana

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TÓRAX CON GRAN DIÁMETRO ANTEROPOSTERIOR Características morfológicas generales. Encontramos este tipo de tórax en las tipologías con dominancia muscular posterior (Fig. 59). Madame Struyf define esta tipología con el nombre de postero-mediana PM. Corresponde al activo cerebral. El sujeto PM es muy emprendedor en su actividad profesional, duerme poco o casi no duerme. Algo importante que debe saber el terapeuta es, que los individuos de esta tipología, no tienen mucha conciencia corporal y maltratan su cuerpo y aceptan difícilmente cuidarse por sí mismos. Pienso en todos esos pacientes que me dicen: "Vengo para que me quite este dolor, pero yo no haré nada, ni quiero saber nada". Entre otras particularidades,son sujetos gruesos, hipertensos y los exámenes sanguíneos revelan una tendencia al colesterol y al ácido úrico. Tienen una hipertonía muscular generalizada de la cual no son conscientes, diciendo: "es normal yo soy fuerte". Siempre vienen a la consulta muy tarde, es decir, cuando los síntomas reveladores de un desequilibrio están ya bien instalados. Comentan con frecuencia que les sorprende el malestar que sienten, porque antes nunca habían estado enfermos. En el interrogatorio se pone en evidencia el «surmenage» que ya lo tienen asumido y justificado diciendo que "es lógico con la cantidad de responsabilidades que tengo". Desde el punto de vista mecánico y morfológico: - El flexor corto plantar y el cuadrado de Silvio ahuecan el pie, mientras que los otros flexores realizan los dedos en garra para aferrarse al suelo. - Las tibias son mantenidas hacia atrás por el músculo soleo, por otro lado,algunas mujeres de esta tipología PM, no pueden caminar sin tacones, porque sufren calambres. A este recurvatum se le agrega una rotación interna, producida por los isquiotibiales internos. Las rodillas que están en recurvatum y rotación interna,están a la vez separadas. Nosotros calificamos esta huella morfológica como falso varo, porque no es fijo y se corrige, en muchos casos con una simple rotación externa activa de todo el miembro inferior.

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- Las curvas de la columna están prácticamente borradas, dando la impresión de dorso plano, porque los diferentes segmentos de la columna vertebral, son mantenidos verticales por los músculos paravertebrales. L a lordosis a pesar de su apariencia general, se reduce a un ángulo lumbo-sacro en extensión. Para comprender la acción de esta cadena posterior, más allá de la acción segmentaria de cada uno de los músculos que la constituyen, es necesario considerar la pulsión global, es decir el resultado de todas las acciones musculares combinadas. A nivel segmentario: Los músculos dorsal largo y epi-espinoso por sus inserciones sobre las transversas, para unos y sobre las espinosas (de una vértebra), para los otros, realizan un trabajo bilateral simétrico, una extensión posterior de la vértebra de arriba sobre la de abajo. (Fig. 60 a). Podemos pensar entonces que, la actividad permanente de los músculos de la cadena posterior, lleva a una posteriorización de la columna hacia atrás. E n el contexto más global de la acción combinada de todos los músculos pertenecientes a la cadena posterior, como lo decia Fran^oise Méziéres, lógico es constatar que en su conjunto, los músculos paravertebrales se comportan como un sólo músculo,que se extienden desde el sacro al occipital. Acortándose, actúan sobre la columna como una cuerda de arco (Fig. 60 y 61). Es sobre todo el caso del epi-espinoso, extendido desde las espinosas de D I a D9, hasta las espinosas de las dos últimas dorsales y de L 1 , L2 y L3: - tomando apoyo sobre la cifosis dorsal, verticaliza el segmento proclive superior y lleva la 3" vértebra lumbar hacia atrás, - llevando la 3" lumbar hacia atrás, (Fig. 61), suprime la lordosis fisiológica y da lugar a una rectitud lumbar por encima de una angulación lumbosacra en extensión (Fig. 62). Los fasciculos costo-costales del sacrolumbar o iliocostal, extendidos desde los primeros seis arcos costales a los seis últimos, actúan sobre la caja torácica como sobre un acordeón (Fig. 60 b). Los músculos dorsales largos, toman apoyo sobre la masa común que les da inserción. A este nivel, la masa común es aponeurótica y no contráctil. Luego, seguirá su contracción hacia arriba, llevando al sacro en nutación (horizontalización). Fisiológicamente, la masa común debiera estar sostenida hacia abajo por las fibras profundas de glúteo mayor, cuya acción estática debiera ser: mantener el sacro vertical.

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Extensión posterior

Trabajo global en cuerda de arco

Propulsión global de la columna

Dorsal largo

Vértebras del segmento declive dorsal. a. Segmentariamente hay extensión posterior de la vértebra de arriba sobre la de abajo.

b. Globalmente hay una propulsión de todo el tronco hacia adelante

Atrás

Adelante

c. Caja torácica de perfil El fascículo costo-costal del músculo iliocostal actúa sobre la parrilla costal como sobre un acordeón.

Fig.60. Efecto del exceso de los posteriores sobre la columna vertebral y la caja torácica

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Fig.61. Acción global de PM sobre la columna de perfil. Los músculos paravertebrales se conducen como un solo músculo. Aproximan el sacro al occipital, verticalizan los diferentes segmentos de la columna y borran la cifosis y las lordosis. Sólo la columna cervical aparece aplastada en lordosis por la tensión de los complexos.

Epiespinoso Dorsal largo

Epiespinoso

Masa común

Según GDS, el ángulo lumbosacro ideal está evaluado en 130°, con PM disminuye.

Retroceso deL3

Psoas

Fig.62. a. Ensilladura lumbar fisiológica.

Fig.62. b. Extensión lumbo-sacra.

L3 está en el vértice de una lordosis armoniosa, su posición es horizontal, mientras que L5 está inclinada hacia adelante.

PM hace retroceder L3 y verticaliza la palanca proclive inferior de la columna. L5 se horizontaliza y se vuelve vértice de una curva "quebrada" lumbo-sacra.

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Cuando hay exceso de tensión en la cadena posterior y mediana, los músculos paravertebrales arrastran esta parte del glúteo mayor que invierte su punto fijo y se vuelve extensor de la coxo-femoral, acción que realizan las fibras superficiales. Esta extensión coxo-femoral aumenta aún más la propulsión anterior. Godelieve Denys-Struyf llama a esto: "el abandono del glúteo mayor" y significa el paso del equilibrio en la cadena PM, al exceso. Cuando hay equilibrio de tensiones en las cadenas, el dorsal largo se asocia a los supracostales para mantener la buena orientación del brazo mayor de las costillas. Cuando hay exceso de tensión en PM, el dorsal largo arrastra a los supracostales que se vuelven insuficientes para mantener el brazo menor en la horizontal. El brazo menor de la costilla es llevado hacia la columna y hacia abajo, mientras que el brazo mayor se eleva en su parte anterior con el esternón (Fig. 63 a). Podemos comparar esta acción a la de un chaleco que, cuando más lo cerramos por detrás, más se abre por delante.

Los músculos de PM, por sus acciones combinadas, borran la cifosis fisiológica, verticalizan los segmentos declive dorso-lumbar y proclive dorsal, lo que lleva a una propulsión del tórax hacia adelante con horizonta del esternón (Fig. 65 b y c). Además, estos músculos, horizontalizan el sacro y basculan el occ hacia atrás,esto inflige a la unión esfeno-basilar una posición oblig flexión. Estos dos factores pueden llegar a perturbar el ritmo craneano.

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Fig.63. Acción excesiva del dorsal largo sobre el arco costal

a. De perfil

En exceso, las expansiones costales del dorsal largo llevan la extremidad externa del brazo menor costal hacia abajo y adentro, "el chaleco se cierra hacia atrás". El brazo mayor ser eleva y se abre hacia adelante, "el chaleco explota por delante"

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Influencia sobre la fisiología torácica y sobre las funciones dependientes de la actividad diafragmática.

El tórax agranda su diámetro anterioposterior (Fig. 64 y 65 a) y se fija en posición alta. La parte anterior de la caja torácica está bloqueada en inspiración, mient la aparte posterior lo está en espiración. La presión es muy fuerte en los pulmones, lo que provoca una dilatación alveolar permanente y constituye un terreno predispuesto al enfisema. El abdomen es átono y está descendido globalmente.

¿Qué puntos fijos podrá utilizar el diafragma durante su contracción? En la inspiración, el centro frénico desciende en un primer tiempo, p^ero se topa rápidamente con la resistencia de la fascia endotorácica, mantenida en posición alta debido a la posteriorización del segmento proclive superior verticalizado (Fig. 64). Las fibras musculares más anteriores del diafragma, distendidas entre la parte anterior de las costillas y el esternón hacia adelante, y la fascia endotorácica estirada hacia arriba y atrás, se van a contraer en cuerda de arco (1). Las fibras más posteriores del diafragma,van a tomar punto fijo abajo sobre sus inserciones costales posteriores, tiradas hacia abajo por el dorsal largo (2). Los pilares (3), tirados por un lado, por el ascenso del centro frénico y por otro lado por la posteriorización de L3, responden en cuerda de arco y verticalizan el conjunto del segmento declive inferior de la columna, yendo en el sentido de la propulsión global. En un esquema fisiológico,la contracciónrítmicadel diafragma conlleva modificaciones de tensión sobre la fascia endotorácica: - es estirada en elongación cuando el centro frénico desciende en la inspiración,mientras que el segmento proclive dorsal se verticaliza. - se relaja cuando el centro frénico asciende en la espiración mientras que el segmento proclive dorsal vuelve a la flexión. He tenido ocasión de ver radioscopias mostrando esta fascia cuando el diafragma está en su máximo descenso y opuestamente, cuando está en su máximo ascenso.En ciertas posturas de yoga, utilizando,evidentemente la contracción de las fibras más verticales del esófago. 132

Las fibras musculares más anteriores del

diafragma están distendidas por el esternón que se horizontaliza, y llevan el centro frénico hacia adelante (1). Las fibras más posteriores van a tomar

punto fijo abajo, sobre sus inserciones costales posteriores, tiradas hacia abajo por el dorsal largo (2). Los pilares (3) "tironeados" entre el ascenso del centro frénico y el retroceso de L3, se espasman en cuerda de arco y enderezan el conjunto del segmento declive inferior de la columna en posición vertical, yendo en el sentido de la propulsión global. La presión es niuy fuerte en los pulmones (4), el abdomen está átono y prolapsado en toda su altura (5) El diafragma pélvico está también perturbado, la cadena PM le produce un estiramiento sagital (6).

Fig.64. Tórax con gran diámetro antero posterior

133

a. Modificación del diámetro torácico y del diafragma vista superior. El chaleco se cierra por detrás (1) y explota por delante (2). El tórax está dilatado por delante y retraído lateralmente y hacia atrás.

b. Tórax en decúbito de perfil.

c. Tórax en decúbito vista superior.

La horizontalidad del esternón es a veces impresionante. El abdomen es átono.

La movilidad torácica en la inspiración es casi nula y la relajación en la espiración parece imposible de obtener.

Fig.65. Huellas torácicas PM. 135

El saco pericárdico sufre efectivamente una deformación muy importante, que no deja ninguna duda en cuanto a la influencia que esta fascia pueda tener sobre la fisiología del músculo cardíaco. En el caso que estamos estudiando (Fig. 64), el ritmo difragmático está dificultado y la fascia queda permanentemente estirada, entre el segmento proclive de la columna, que está bloqueada en posición vertical y el centro frénico por el hecho de que el diafragma se ha horizontalizado (Fig. 64). Esto va, ciertamente a comprimir el corazón perturbando su fisiología.En esta tipología hay, además un terreno propicio a los accidentes cardiacos. El esófago sufre una elongación entre la estructura bucal, la columna dorsal, a la cual se adhiere por las bandeletas de Charpy (Fig. 11 p.25) y el orificio del diafragma por el cual se une al estómago. Esto puede terminar produciendo una hernia hiatal, (una parte del estómago acaba por ser llevada hacia adentro de la cavidad torácica). El exceso de tensión en las cadenas PM produce una reactividad en la cadena antagonista, que es la antero-mediana, AM. Esta última termina arribaba nivel del maxilar inferior, por los músculos hioideos así como por los músculos de la estructura bucal y los de la faringe. En caso de competición, AM puede bloquear el maxilar inferior posteriorizandolo y producir serios problemas en la articulación temporomandibular (Fig. 66). Comprendemos entonces por qué la tensión en esta región puede, alterar la fisiología del diafragma faríngeo. Los cantantes conocen este problema, porque esto puede llevar hasta a modificar la voz.

Los músculos pterigoideos que se extienden desde la apófisis pterigoides del esfenoides a la rama ascendente del maxilar inferior, tomando,en este caso, punto fijo en el maxilar que está posterior, refuerzan la posición en flexión de la esfenoba frenando la ritmicidad craneana (Fig. 52 a).

En la pelvis, el diafragma pélvico también va a estar perturbado. La cadena PM le produce un estiramiento antero-posterior, (Fig. 64). El periné está distendido por la nutación sacroilíaca, (Fig. 67), que aumenta la distancia anteposterior entre e mo del sacro, el coxis por detrás y el pubis por delante. El coxis está por esta razón en flexión. Esta distensión permanente puede ser la causa de incontinencia en las personas mayores, que el trabajo sobre el periné, a veces no llega a corregir. Es necesario, en estos casos, trabajar el exceso en la PM, y tratar de liberar al sacro de la compresión que sufre.

136

Fig. 66. Retroceso del maxilar por AM reactiva a PM.

La competición entre la cadena postero-mediana y la cadena antero-mediana es frecuente. PM toma la cabeza y la hace bascular hacia atrás (1) y AM toma el maxilar inferior y lo hace retorceder (2). Esto favorece los bloqueos en la articulación temporomandibular (3). Los pterigoideos, que van desde la apófisis pterigoides del esfenoides a la rama ascendente del maxilar inferior, toman entonces punto fijo en el maxilar que está posteriorizado y refuerzan la prosición enflexiónde la esfenobasilar (4), Alterando la ritmicidad craneal.

137

Fig. 67. Distensión del periné por nutación sacro-ilíaca.

Godelieve Denys-Struyf define los ángulos de orientación del sacro y del ilíaco con respecto a la vertical, como así también de uno con respecto al otro. 1. - Línea de orientación del ilíaco: Tangente a la parte mas avanzada del pubis y a la espina anterosuperior. Por término medio, esta línea es vertical a H- ó - 1.°. 2. - Línea de orientación del sacro: pasa por el centro teórico de las dos primeras vértebras sacras. Forma aproximadamente un ángulo de 51° con respecto a la vertical. 3. - El entrecruzamiento de las dos líneas da por resultado el "ángulo sacro-ilíaco", cuya angulación media a sido evaluado estadísdcamente en 51° + ó - 1.°.

Los movimientos de nutación y contranutación corresponden a movimientos en las sacro-ilíacas: - La nutación abre la pinza hacia abajo y hacia arriba, para el sacro, corresponde a una báscula hacia adelante (horizontalización) - La nutación del ilíaco corresponde a una báscula hacia atrás. N.B.: Cada uno de estos huesos puede estar en una mala posición, con respecto al otro que haya quedado en una buena posición, según las acciones musculares: PM y PL son untantes, mientras que AM y AL son contra-nutantes. 139

Fig. 68. Tipologías AL-PM y PL-PM según G.D.S.

Las cadenas del eje relacional se asocian frecuentemente a las cadenas de la personalidad y pueden aumentar o minimizar sus efectos.

PL aumenta el dinamismo de PM con el serrato mayor que despliega las partes laterales del tórax y con los extensores de cadera que propulsan aún mas al sujeto hacia adelante.

AL frana un poco la propulsión de PM replegándola sobre ella misma y reforzando lateralmente el bloqueo posterior en espiración. Observemos que laflexiónde caderas lleva a flexionar también las rodillas. 141

Las cadenas relaciónales postero-lateral y antero-Iateral (Fig. 69), cuya acción leremos con detalle más adelante,se asocian frecuentemente a las cadenas de la perSCTialidad y pueden tanto aumentar sus efectos como disminuirlos: - PL aumenta el dinamismo de PM con el serrato mayor, que abre las partes laterales del tórax, más los extensores de la cadera que propulsan aún más al individuo kicia adelante. - AL frena un poco la pulsión de PM, replegándola sobre ella misma. En este caso actúan los serratos menores posteriores e inferiores, los oblicuos menores y las fibras Optales del dorsal ancho se asocian para cerrar los cuatro últimos arcos costales, contra la columna. Estos músculos refuerzan el bloqueo espiratorio posterior. Tenemos así una visión de lo que es verdaderamente la globalidad: partiendo de la respiración, hemos llegado a la pelvis, por idéntico razonamiento, a veces es necesar negar al tobillo para desbloquear la respiración, como podremos ver en los capítulos consagrados al tratamiento. En kinesiterapia global, no hay esquemas preestablecidos, hay sólo una adaptarían permanente a la evolución de un paciente.

En su deseo de acción PM está literalmente propulsado hacia adelante. Su esternón horizontalizado, pone en evidencia su impulso anterior. Esta estructura obliga a las demás a una actividad permanente, la ritmicidad y la alternancia están comprometidas. Si se pudiera comparar PA-AP al fuego y PM al agua en este caso, el agua apagarla al fuego.,esto se verifica desde un punto de vista mecánico: PM tiene poder en la columna vertebral y en el tórax, dificultando la buena fisiología de PA-AP. El tórax está bloqueado posteriormente en espiración y anteriomente en inspiración. Hay que destacar que si, en el primer caso, se trata evidentemente de un exceso de PA-AP y de los músculos de la respiración principalmente diafragma, en el caso presente es el exceso de otra estructura lo que dificulta la respiración fisiológica.

143

Trapecio superior y medio Fascículos medios e inferiores del pectoral mayor D9 Serrato Mayor Oblicuo mayor Rectos mayores

Aductores Bandeleta de Maissiat parte posterior

Actitud AM-PL por Mme. Godelieve Struyf-Denys.

Detalle de las acciones musculares.

Fig. 69. Tipolología del afectivo extravertido 144

TÓRAX PARADÓJICO CON PEQUEÑO DLÁJMETRO ANTERO-POSTERIOR Y GRAN DIÁMETRO LATERAL Características morfológicas generales.

Esta tipología resulta de una asociación entre la cadena antero-mediana Im cadena postero-lateral del extrovertido. Según Godelieve Struyf,las tensiones en las cadenas antero-medianas están ligadas a una necesidad de afecto. Los sujetos AM tienen necesidad de ser amados por los demás y pienso que esa necesidad de reconocimiento por parte de los demás, enmascara una dificultad de reconocerse a sí mismo. En efecto, cuanto menos contlanza hay en uno mismo, más necesidad habrá de sentirse seguro de lo que los demás piensan de ti mismo. Esta noción de afecto, toma cariz particular en la personalidad afectivo extrovertido, porque está tratando siempre de estar en buena relación con sus congéneres.Esta tendencia de abrirse al medio se puede observar en la posición desplegada en rotación externa de miembros y cinturas, resuhando de la activación de los músculos de las cadenas postero-laterales.

Desde el punto de vista mecánico, cuando las cadenas de tensión antero-medianas trabajan en forma simétrica a derecha e izquierda, están inducidas por un d bloqueo de rodillas, que representan el pivot primario de esta pulsión psico-comportamentql. Este desbloqueo de rodillas induce todo un proceso de reequilibración que necesita una suspensión del cuerpo a ciertos músculos anteriores.Estos músculos que reaccionan aumentando el tono van a marcar su huella sobre el cuerpo: - Los músculos gemelos internos instalan un flexo de rodilla. - Una tensión permanente en los músculos que forman el suelo pélvico, sumado al piramidal de la pelvis, que lo completa por detrás,el sacro en posición vertical.

- Los rectos mayores del abdomen, asociándose con los fasículos medios e inferiores de los pectorales mayores, fijan el esternón en posición baja. El tronco se enrolla en cifosis y bascula hacia atrás, mientras que los hombros se enrollan hacia abajo y adelante. En algunos casos, puede hasta modificarse la forma del esternón, produciendo el famoso hundimiento esternal, llamado también tórax embudo. -La cabeza puede estar flexionada hacia adelante, con la mirada dirigida a los pies. En este caso, la cadena PL compensa esta actitud capital. 145

Las cadenas posterolaterales, despliegan el cuerpo en el plano frontal y en el plano horizontal, separando los miembros del tronco en rotación externa. PL tienen como pivot primario las coxofemorales que se colocan en extensión. L necesaria reequilibración, solicita ciertos músculos, que al aumentar su tono de forma excesiva, van a marcar en el cuerpo diversas huellas: - los trapecios superiores, a partir de su inserción superior elevan el hombro, pero en este caso, la tensión de los fasículos AM del pectoral mayor, limitan este ascenso.

- los fasículos medios del serrato mayor, separan los omóplatos pegándolo caja torácica, mientras que los fascículos inferiores despliegan lateralmente las costillas bajas. - el ilíaco es mantenido en nutación, (retro-báscula), por la tensión de los pelvitrocantéreos, (principalmente el cuadrado crural), por las fibras más posteriores del glúteo mediano y por las fibras superficiales del glúteo mayor.

- el sacro, estando en contranutación por acción de AM, hace que la pelvi de perfil, esté globalmente en retroversión, las nalgas son planas pero sin embar duras.

- el gemí vanim en rotación externa y el verdadero píe plano se observan ent las huellas morfológicas que ponen de manifiesto la hiper-actividad de PL.

Influencia sobre la fisiología torácica y las funciones dependientes de la actividad diafragmática. Este tipo de tórax es bastante paradójico. En efecto, una parte está bloqueado en espiración, mientras que la otra lo está en inspiración (Fig. 70). La cadena AM, trabaja principalmente en el sentido de la espiración, mientras que PL participa en la inspiración sobre todo forzada, pero sus acciones no son ejercidas en los mismos sitios: - La cadena AM enrolla el tronco en cifosis y lo lleva hacia atrás. El pivot ínterarco está desplazado hacia abajo, (a veces más abajo de DIO), esto está acompañado de un hundimiento hacia abajo y atrás del segmento declive inferior de la columna. La musculatura AM determina una posición hacia abajo y atrás, esto lleva a una reducción del eje antero-posterior del tórax (Fig. 70 a) y un bloqueo en espiración de su parte media. El sujeto se enrolla alrededor de su esternón que se hunde, hasta puede llegar en ciertos casos a invertir completamente el ángulo de Louis, (tórax en embudo). 146

a. Influencias torácicas.

Depresión submamaria

La AM mantiene el eje anteroposterior del tórax en tensión hacia abajo y atrás 11. es decir en posición de

Alerones

i

Rectos Mayores

espiración.

Trapecio superior

b. Inspiración paradójica. Sólo las partes inferolaterales del tórax se despliegan en la inspiración, mientras que el esternón queda en posición espiratoria.

Fibras inferiores del serrato mayor

Fig. 70. Tórax paradójico 147

El descenso del esternón produce la contracción del transverso del tórax (llamado triangular del esternón), este músculo como hemos visto, solidariza las costillas al esternón. Esta contracción es el origen de dolores retroesternales y está justificada por el hecho de que A M fija el esternón hacia abajo, mientras que PL separa las costillas 6" a 10^ Muchos autores consideran que este músculo es el responsable del hundimiento esternal, mientras que otros, han constatado que la deformación se acentúa en la inspiración, considerando al diafragma responsable. Nosotros pensamos que la causa primaria está ligada a una hiperactividad de la A M que se materializa sobre el cuerpo por un enrollamiento del tronco. "¿No deberiamos considerar este hueco esternal como una forma simbólica de mostrar un vacío que pide ser llenado?". En principio el diafragma no es mas que una víctima. No obstante las estructuras fasciales a las que está ligado pierden progresivamente su elasticidad en el plano anteroposterior, por la aproximación permanente del esternón a la columna vertebral. Será necesario proceder a la elongación, a veces difícil de estas estructuras. PL despliega lateralmente el tórax inferior y hace aumentar el diámetro lateral (Fig. 70 b). Esta marca se acentúa en cada inspiración, es decir que el tiempo inspiratorio se realiza solo de esta manera: aumentando el diámetro lateral. Los rectos mayores del abdomen se insertan lateralmente sobre el 5° arco costal, que se encuentra aproximadamente a la altura de D8 por detrás. Según Godelieve Denys-Struyf, son los rectos mayores que, manteniendo el esternón vertical, cumplen el rol de mantener D8 en el vértice de la cifosis, pero cuando están en exceso, bloquean este 5° arco costal hacia abajo produciendo una depresión submamaria. Si a esto le añadimos la acción conjugada de los serratos mayores de PL sobre las costillas bajas, esto favorece la aparición de los famosos alerones deSigaud (Fig. 70).

149

Tensiones anteroposteriores

D Fig. 71. Puntos fijos diafragmáticos Las fibras anteriores del diafragma y sus pilares, están obligadas a tomar punto fijo inferior, resultado de la actitud vertebral y costal engendrada por la tensión de los rectos mayores. Estas fibras atraen la parte media del centro frénico hacia abajo (1), mientras que las fibras musculares laterales, ayudadas por los serratos mayores, elevan las partes laterales del tórax (2) en cada inspiración.

b. Esquema de las influencias sobre el diafragma AM determina una tensión hacia abajo y atrás, y a la vez por delante y por detrás, de lo que resulta una reducción del eje antero posterior del tórax. PL despliega lateralmente el tórax inferior y ensancha su diámetro transversal. En la inspiración, el sujeto se "enrolla alrededor de su esternón".

150

¿Qué puntos fijos va a tomar el diafragma durante su contracción? La actividad de los fascículos inferiores de los serratos mayores de la cadena posterolateral, permite forzar la inspiración aumentando el diámetro lateral del tórax. Es decir que la elevación costal, realizada por el diafragma, está facilitada, pero únicamente en las partes laterales e inferiores del tórax. Los rectos mayores de la cadena anteromediana, tiran el segmento proclive superior de la columna en flexión anterior, esto no ofrece un punto fijo ideal a la fascia endotorácica. Por otro lado los pilares del diafragma son tirados hacia abajo y atrás. Como sus fibras anteriores están mantenidas hacia abajo durante la inspiración, el diafragma desciende en su parte anteroposterior y mediana, durante todo el tiempo inspiratorio (Fig. 70 y 71) Hay que recordar que la fascia endotorácica se adhiere fuertemente al esternón, que es tirado hacia atrás por el descenso del centro frénico, esto explica que la deformación esternal "en embudo" se acentúe durante la inspiración. Todo ocurre como si el sujeto "se enrollara alrededor de su esternón " en cada inspiración.

En conclusión: Pienso que en esta tipología, el diafragma sufre tensiones contradictorias (Fig. 71b): - Hacia ahajo según su eje antero-posterior, es decir en el sentido de la espiración, - Hacia arriba y lateralmente según su eje transversal, es decir en el sentido de la inspiración. Aquí, una vez mas, el diafragma no es directamente responsable, sino mas bien víctima del exceso de tensión en las otras cadenas que lo obligan a tomar puntos fijos diferentes. No obstante, en este caso también su ritmicidad está perturbada.

151

Fascículos esternales del E c o ^ ^

r

Fascículos claviculares del Ecom y del pectoral mayor

Pectorales mayores Fascículos medio e inferior

Rectos mayores

Glúteo menor y tensor de la fascia lata

Oblicuo menor y serrato menor posterior e inferior

Piramidal e isquiocoxígeos

Tibial anterior y tibial posterior

Tipología AM-AL por Mme. Godelieve Struyf-Denys.

Detalle de las acciones musculares.

Fig. 72. Tórax bloqueado en espiración por exceso de tensión en los anteriores. 152

TÓRAX BLOQUEADO E N ESPIRACIÓN O TÓRAX CON PEQUEÑOS DIÁMETROS Características morfológicas generales. La actitud general resulta de la tensión en dos pares de cadenas asociadas: las cadenas antero-mediana y antero-lateral. Encontramos la necesidad de afecto o de reconocimiento que la cadena A M refleja sobre el cuerpo, pero esta vez asociada a un comportamiento relacional de tipo introvertido. Godelieve Struyf precisa que el comportamiento A M se degrada con mas frecuencia cuando se acompaña con el dinamismo A L . Favorecido por los choques con el medio, desarrolla una tendencia al aislamiento y al repliegue de si. Estos sujetos no buscan ya, ser amados por los demás, se cierran a la comunicación. La cadena antero-lateral es una cadena implicada en las reacciones de defensa, por ejemplo, ante el estrés o después de un traumatismo físico. A propósito de este tema sepamos que son las cadenas AL y PA-AP las que participan en el famoso reflejo antálgico a priori de Frangoise Méziéres, que consiste en hacer tomar al cuerpo, después de un traumatismo, una actitud de defensa para no sufrir. Lamentablemente, esta actitud viciosa lleva luego a un desequilibrio que va a producir nuevos dolores, que frecuentemente aparecen a distancia del fenómeno primario y el paciente vendrá a tratarse este último dolor. A partir de un pivot primario situado en las coxofemorales, que se colocan en flexión y rotación interna, los músculos de la cadena A L se retraen muy fácilmente y aprisionan el cuerpo en una actitud de repliegue característica, que se añade a las marcas morfológicas ligadas a la hiperactividad de A M (Fig. 72): - Las rodillas se juntan en valgo, debido al flexum y a la rotación interna de las coxofemorales. - Los huesos ilíacos están basculados hacia adelante y abiertos por delante (rotación externa), por los glúteos menores. G. Denys-Struyf, evalúa la distancia media entre las espinas ilíacas antero-superiores, en alrededor de 24 cm. Para individuos de altura aproximadamente idéntica, hemos encontrado valores diferentes en función de sus tipologías: 16 cm. de distancia en los ilíacos mas replegados a más de 30 cm. para los más desplegados. El afectivo introvertido (AM-AL), presenta una pelvis tipo "mariposa", ancha arriba mientras los isquiones están muy cerrados abajo (Fig. 73 a y b). 153

- A l estar el sacro mantenido en posición vertical por la A M , la pinza sacro-ilíaca está en contranutación.E?,io va a generar dolores en los ligamentos sacro-iliacos posteriores, distendidos por esta contranutación, sobre la cual actúan como freno pasivo. - El tronco está enrollado en cifosis, por la tensión combinada de rectos mayores y pectorales mayores. Las vértebras del segmento dorsal proclive se encuentran en la siguiente posición: flexión de la vértebra superior sobre la inferior (Fig. 74 a). Las articulares posteriores divergen, esto ocasiona tiraje en los ligamentos interspinosos e intertransversos, pero también en los músculos inter-espinosos, inter-transversos y transverso-espinoso que entran en espasmo de defensa. En el segmento declive inferior de la columna, (Fig. 74 b) la tendencia es hacia el hundimiento posterior, lo que tiene por efecto aumentar la presión intradiscal. Por esta razón, en esta tipología y en la precedente, el riesgo de hernia discal es importante. - El hueso hioides está frecuentemente subluxado hacia abajo y la mandíbula está en retroceso, debido a la tensión excesiva en los músculos hioideos. El mgntón da la impresión de desaparecer. Los músculos de la cadena antero-lateral están directamente implicados en las reacciones de defensa ante los estímulos externos. Cuando hay un exceso de tensión en esta cadena, se observa una orto-simpaticotonía de las extremidades, produciéndose una disminución de la circulación superficial con sensación de extremidades frías. El estudio detallado de los músculos que constituyen esta cadena, revela que buen número de ellos forman arcadas por las que pasan vasos y nervios. Es evidente que el espasmo de estos músculos produce una lentificación de la circulación en los vasos concernientes. He tenido la ocasión de hacer un estudio, en asociación con un angiólogo sobre un caso de flebitis de esfuerzo, engendrada por la compresión de ciertos músculos. En nuestra práctica corriente, no es raro solucionar pseudo-parestesias asociadas a problemas circulatorios, cuya etiología no estaba definida clínicamente. En fin, parece que el exceso de actividad en los músculos de la cadena A L inducen una tensión en la fascia mas superficial del cuerpo, que está situada bajo la capa profunda de la piel. Esta fascia está perforada por una multitud de pequeños vasos y ramificaciones nerviosas destinadas a la piel. Para que el paso de los líquidos destinados a nutrir la piel sea posible, es necesario que esta fascia sea elástica, es decir rica en fibras de elastina. Cuando una fascia sufre una tensión permanente, la cantidad de fibras de elastina disminuye, la fascia se fibrosa y comprime los vasos que la atraviesan, la piel se vuelve seca y a menudo aparecen pequeñas vénulas que los angiólogos a veces esclerosan.

154

Glúteo medio

El glúteo medio mantiene el fémur en abducción, mientras que el cuadrado crural separa el isquion y determina el repliegue del ala ilíaca arriba.

Trasverso profundo del periné

Fig. 73. b. "Pelvis en Mariposa" Las fibras más anteriores del glúteo menor, favorecen el despliegue del ala ilíaca, mientras que el trasverso profundo del periné, cerrando los isquiones, favorece el despliegue lateral.

155

Fig. 74. a. Flexión anterior de la vértebra superior sobre la inferior, en el segmento proclive dorsal > Hay decoaptación de las articulares posteriores en divergencia (R.Sohier). Los ligamentos posteriores, elongados permanentemente, piden ayuda a los músculos pre y paravertebrales que se espasman en defensa.

Fig. 74. b. Retroceso de la vértebra superior sobre la inferior, en el segmento declive dorsal Hay hundimiento posterior del segmento dechve en su totalidad, con aumento de la presión intradiscal.

156

Fig. 75. a. Detalle de las acciones A L sobre el tórax y el abdomen El glúteo menor y el tensor de la fascia lata mantienen al ilíaco en contranutación y desplegado y la coxofemoral en flexión. El serrato menor posterior e inferior mantiene los cuatro últimos arcos costales cerrados hacia atrás, lo que hace que el ángulo de Charpy se cierre por delante. El oblicuo menor aproxima el tórax al ala ilíaca y mantine la compresión intra-abdominal.

157

Hioideos y fascículos esternales del Ecom íí

Fascículos claviculares del Ecom CD

Oblicuo menor y Serrato menor posterior e inferior

Rectos mayores del abdomen

Distensión del periné

Piramidal de la pelvis

3. Prominencia del tórax superior, único sitio donde la respiración es posible.

Estrechamiento del tórax inferior por tensión en los serratos menores posteriores e inferiores y de los obKcuos menores.

Fig. 74. b. Tórax bloqueado en espiración por exceso de tensión en los anteriores 158

Influencia sobre la fisiología torácica y las funciones dependientes de la actividad diafragmática. Las cadenas A M y A L trabajan en el sentido de la espiración, y mantienen e¡ tórax en posición baja: - Los rectos mayores de A M colocan al esternón en posición baja y por su tensión, asociada a la de los pectorales mayores, enrollan el tronco en cifosis. El segmento proclive superior de la columna está fuertemente flexionado hacia adelante, mientras que el segmento declive inferior se hunde hacia atrás y hacia abajo. (Fig. 76 ® ) - Los serratos menores posteriores e inferiores, asociados a los oblicuos menores y al dorsal ancho de A L , fijan el contorno costal inferior en posición baja. Los intercostales internos (o íntimos) que tienen la misma dirección de fibras, tiran el resto de la caja torácica en el mismo sentido (Fig. 75). ¿Qué puntos fijos va a utilizar el diafragma durante su contracción? El centro frénico no puede utilizar un punto fijo superior, porque el segmento proclive dorsal no está lo suficientemente erguido como para colocar en una posición alta la fascia endotorácica. Las fibras anteriores y laterales del diafragma no pueden utilizar un punto fijo inferior, impuesto por los rectos mayores del abdomen y los oblicuos. Ocurre lo mismo'^con los pilares debido al retroceso de L l , L2 y L3. Durante su contracción en inspiración, el diafragma solo hace descender el centro frénico, arrastrando con el la fascia endotorácica y la columna dorsal que progresivamente aumenta su flexión anterior (Fig. 76 (?)). A l estar la expansión torácica globalmente contrariada el individuo aumenta "el tiraje" en la parte anterosuperior del tórax, debido a un trabajo excesivo de los escalenos y de los pectorales menores, (Fig. 76 (3)y 77 (3)). Estas tensiones producen sensación de angustia. Progresivamente esta región se deforma y se hace saliente, determinando una deformación del tórax llamada "tórax en carena" En esta tipología es donde el juego de presiones entre la cavidad torácica y la cavidad abdominal se encuentra muy comprometida: la presión se mantiene negativ a en el tórax, mientras que se mantiene importante en el abdomen. 159

La depresión intra-torácica favorece el brocoespasmo y constituye un terreno predispuesto al asma y a las alergias. La presión intra-abdominal compromete considerablemente la funciones digestivas y mas particularmente el tránsito intestinal. Recordemos, de paso, que toda emoción repercute simultáneamente en el diafragma y en los intestinos. Los sujetos A L sufren de espasmos intestinales y a menudo estreñimientos crónicos. El hígado está permanentemente comprimido y es frecuente el espasmo de vesícula biliar. En cada inspiración, la presión aumenta aún mas en el abdomen, cuyas paredes están cerradas por un verdadero corsé muscular. A l aumentar esta presión se repercute en la pelvis menor y el periné deja de ser aspirado hacia arriba, (como ocurre fisiológicamente en cada inspiración), sino que está permanentemente rechazado hacia abajo. En un primer tiempo, el periné resiste pero a la larga, se distiende. Según G.S.D., esto puede ser el origen de un tipo de incontinencia en la cual la debilidad de periné es relativa, debiendo buscarse la causa en la hiper-presión que sufre la pelvis menor, cuyas tensiones musculares en las cadenas antero-laterales A L , serían las responsables. Pensamos que tratar de fortalecer aisladamente el periné es insuficiente e ineficaz en estos casos. La tensión en los músculos de la cadena antero-mediana, tienen también repercusiones sobre el tercer diafragma, es decir el diafragma faríngeo: el único músculo situado en el mediastino es el esófago, como hemos visto, posee fibras longitudinales, capaces, cuando entran en espasmo, de reducir la distancia entre faringe y estómago. Su funcionamiento, evidentemente, está bajo control del sistema nervioso autónomo, si bien ciertos Yoguis logran contraerlo activamente, en una postura conocida con el nombre de; Uddiyana-Bandha y que consiste en remontar al máximo el diafragma, aspirando literalmente el contenido abdominal que debe quedar libre de todas las tensiones abdommales. Pensamos que la tensión en las estructuras A M se acompañan de un espasmo permanente en el esófago, que por un lado contribuye afijar la cifosis, pues el esófago se adhiere en ciertos puntos a la columna dorsal y por otro lado sería el origen de los "nudos de tensión" que describen estos sujetos a nivel del plexo solar y de la faringe. Estos nudos producen en el paciente sensación de angustia. En este caso, la hernia hiatal podría esta producida por el descenso del centro frénico que se opone al ascenso del estómago debido al espasmo del esófago y reforzado por la presión intra-abdominal. Pero esta tensión no influye solamente a nivel diafragmático, concierne igualmente a la faringe, que es la continuación del esófago hacia arriba. El espasmo de esófago fija la faringe hacia abajo lo que ciertamente va a dificultar la deglución.

160

E n la inspiración, la aperturea del ángulo de Charpy está limitada por la tensión de los serratos menores posteriores e inferiores, posteriormente y los oblicuos menores, lateralmente. Para compensar esta falta de expansión lateral del tórax, la inspiración se hace sobre todo en la parte anterosuperior del mismo 2)- . por una a c c i ó n excesiva escaleno^ \.

de

los

músculos

Fig. 77. Tórax bloqueado en espiración en los dos tiempos respiratorios.

E n la espiración, el ángulo de Charpy se cierra exageradamente bajo la acción de los músculos oblicuos menores y serratos menores posteriores e inferiores. La presión en el abdomen se mantiene fuerte, tanto en la inspiración como en la espiración.

161

Recordemos los músculos hioideos, pertenecientes ellos también a A M . Fisiológicamente hay un equilibrio entre los músculos supra-hioideos e infra-hioideos (Fig. 78): - Los supra-hioideos, que comprenden el digástrico, el estilo-hioideo y el geniohioideo, citando los principales, suspenden el hueso hioides al temporal por detrás y a la mandíbula por delante. - Los infra-hioideos, controlan esta suspensión, hacia el omóplato a través del omo-hioideo y hacia el esternón a través del esterno-hioideo, el tiro-hioideo y el esterno-tiroideo recubren los dos precedentes. Cuando hay exceso de tensión en la cadena A M , el esternón es mantenido hacía abajo y hacia atrás, del mismo modo el omóplato, esto hace que los infra-hioideos tensen hacia abajo a los supra-hioideos, obligándolos a cambiar de punto fijo. Esta inversión del punto fijo (Fig. 78 b), se traduce por un descenso del hueso hioides, por un retroceso de la mandíbula y por tensiones en la lengua. Esta tensión en los músculos hioideos puede producir hasta una inversión de la lordosis cervical centrada en C4-C5 (Fig. 79). Los músculos constrictores de la faringe se fijan en el occipital y en el esfenoides (Fig. 11, p. 25), esta tensión permanente actuará en la base del cráneo y mas precisamente en la esfeno-basilar. La mandíbula está suspendida al cráneo por los músculos pterigoideos, maseteros y temporal. Por su contracción, los pterigoideos, desde las apófisis pterigoides del esfenoides en las que se insertan, hacen avanzar el maxilar inferior, pero en este caso, al estar contrariados en su acción, pueden entrar en espasmo de defensa, reforzando aún mas la tensión que se ejerce sobre la esfeno-basilar En cuanto a los maseteros y a los temporales, las tensiones de estos músculos van a agravar los problemas ligados a las modificaciones de la articulación dentaria.

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Temporal Estilohioideo.

Suprahioideos

Vientre anterior de! digástrico Mandíbula Geniohideo

Infrahioideos

Estemohideo

Esternón

Omóplato

a. Suspensión fisiológica del hueso hioides y de la faringe. La suspensión correcta del hueso hioides y del maxilar inferior, depende del equilibrio de tensiones entre los supra e infrahioideos

Tirohioideo

Estemohideo

b. Exceso de tensión en la cadena anteromediana A M . El equilibrio entre supra e infrahioideos se rompe, ganan los infrahioideos, haciendo bajar al hueso hioides y llevando el maxilar inferior hacia atrás. El espasmo del esófago, va a reforzar esta tendencia, fijando la faringe hacia abajo.

Fig. 78. Influencia del exceso de tensión de la A M sobre el diafragma faríngeo 163

Fig. 79. Retroceso de la mandíbula e inversión de la curva cervical por exceso de tensión en los hioideos La mandíbula está suspendida al cráneo por músculos pterigoideos, masetero y temporal. Por su contracción, fisiológicamente los pterigoideos (T) llevan la mandiljula hacia adelante. Al estar contrariados, en este caso, pueden entrar en espasmo de defensa perturbando

la fisiología

del

esfenoides.

La tensión de los hioideos puede llegar hasta producir una inversión de la curva cervical centrada en C4-C5.

165

En conclusión, en esta tipología, el diafragma está verdaderamente "calzado " al contorno inferior de la caja torácica y ala columna lumbar, de esta manera, el diafragma está condenado a descender su centro frénico en cada contracción. Este descenso al estar frenado por la hiperpresión intraabdominal, produce el espasmo del mismo, pero en una posición del tórax en espiración. La relajación del diafragma es indispensable, pero esta depende sobre todo de la liberación del tórax, en el sentido de la inspiración, así como también la del abdomen, prisionero de un verdadero corsé muscular. Veremos mas adelante cuales son las precauciones a tomar en este caso. La presión intra-abdominal es permanente y aumenta en cada inspiración, dificultando las funciones digestivas y circulatorias, pero más allá de esta acción local, es la vitalidad general que puede estar inhibi_f da en estos individuos que viven en "economía ".

167

PA

D8

AM

D9

Escalenos,

Rectos mayores

Complexos

Aductores 1 menor, medio y mayor

Paravertebrales

Psoas

Gemelo interno

PM r Glúteo mayor

Isquiotibiales internos

a. Anclaje por la A M que desbloquea la rodilla y coloca a D8 en el vértice de la cifosis.

Soleo

b. AP y PA realizan el juego lordosis deslordosis por encima y por debajo de D8 vértice inter-arcos.

c. PM mantiene el conjunto vertical

Fig. 80. Estructuración de la columna vertebral en el plano sagital (según G.D.S.)

168

TÓRAX ASTÉNICO Características morfológicas generales. El tórax asténico lo encontramos en la tipología llamada del emotivo. Madame Struyf define a estos sujetos, cuando están en exceso, como "en carne wa", muy vulnerables. Al ser individuos hiper-sensibles las emociones los estremecen, ya sea para dinamizarlos o para traumatizarlos, lo que les confiere un aspecto ciclotimico. La actitud general es asténica, su andar se parece al del personaje de la historieta Gastón Lagaffe. Esta actitud es frecuente en los adolescentes, cuyos padres están permanentemente pidiéndoles "ponerse rectos". Contrariamente a las otras tipologías, la del emotivo resulta no ya de una hiperactividad en una cadena muscular, sino, por el contrario de una carencia de actividad de algunas de ellas. Comenzaremos a precisar el rol de las diferentes familias musculares en la bipedestación ideal, según G.D.S.: La cadena antero-mediana AM es primordial en la estructuración del equilibrio en bipedestación, porque es responsable del desbloqueo de las rodillas que va a permitir el anclaje de los pies en el suelo y además la posición correcta de D8 en el vértice de la cifosis (Fig. 80 a). El desbloqueo de las rodillas activa al cuadríceps que actúa como un verdadero sostén convexitario limitando esta flexión. El cuadríceps trabaja en concierto con otros músculos que tienen también función de sostén convexitario: el trasverso del abdomen para la columna lumbar y el largo del cuello a nivel cervico-dorsal (Fig. 80 b), todos estos músculos participan del enderezamiento vertebral. Observemos que el cuádriceps, por su acción de empujar hacia arriba juega un rol capital de "starter" de esta erección vertical.

Los músculos de PA y de AP pueden de esta forma participar del juego de alternancia de lordosis-deslordosis por encima y por debajo de D8 que debe estar en el vértice del inter-arco. Recordemos que PA deslordosa en la inspiración, (sostén convexitario) y AP reinstala la lordosis en la espiración, (escalenos y psoas). Para ello los músculos de AP deben poder cambiar de punto fijo según las necesidades (Fig. 47, p. 91).

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La cadena postero-mediana PM debe limitarse a mantener la verticalidad del conjunto (Fig. 69 c) - el soleo asegura la verticalidad de la tibia - los isquiotibiales, la de los iliacos y fémur - las fibras profundas del glúteo mayor, la del sacro - los paravertebrales verticalizan los diferentes segmentos de la columna - y los complexos mayor y menor mantienen la masa cefálica en la horizontal Cada familia muscular tiene su utilidad en el equilibrio en bipedestación y es complementaria de las otras. Volvamos ahora a la actitud del emotivo (Fig. 81): Al no tener elementos estructurantes, el individuo está como suspendido a los músculos de AP, pero también a las fascias correspondientes (fascia endotorácica, fascia ilíaca) y a ciertos ligamentos (ligamentos cruzados de la rodilla). Esto puede afectar a los ligamentos y a las fascias, pero también a los músculos de la cadena AP a los cuales les es necesario el movimiento, principalmente a los psoas y a los escalenos, que no son músculos que se ocupen de la estática. En este caso, entran frecuentemente en espasmo en reacción a la tensión que deben soportar. Las masas están dispuestas en zig-zag con respecto a la vertical de referencia: - La cabeza se traslada hacia adelante, pero la mirada se mantiene a la horizontal - El tórax está hundido en posición de espiración y hacia atrás. - La pelvis se traslada hacia adelante mientras que las rodillas están en recurvatum. El segmento proclive superior de la columna está en marcada flexión, lo que puede confundirse frecuentemente con una cifosis debida a la tensión en las cadenas anteromedianas. En cada inspiración, la tracción, hacia abajo del diafragma, aumenta esta flexión, por la carencia de actividad de los músculos erectores del raquis. Los dolores a este nivel son frecuentes. El tórax, en este caso, suspendido por los escalenos a la columna cervical está en "vilo" debido a la proyección anterior del cuello. La cabeza es mantenida en la horizontal por los suboccipitales.

Todos estos músculos entran en un espasmo de defensa por no poder soportar la contracción permanente.

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Proyección . anterior * de la cabeza

Escalenos

Suboccipitales

Retroceso de la masa torácica

Fascia endotorácica

Diafragma Psoas Translación anterior de la pelvis

j

Recto anterior del cuádriceos Recurvamm del fémur

Ligamentos cruzados Extemsor de los dedos

PC

Fig. 79. Tipología del emotivo Contrariamente a las otras actitudes, la del emotivo no resulta de una hiperactividad en una cadena muscular, sino al contrario de una carencia de actividad en otras. Los sujetos de esta tipología, al no poseer nada para estructurarse, están suspendidos a los músculos de la AP, como así también a las fascias a las que están ligados y a ciertos ligamentos.

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Influencia sobre la fisiología torácica y las funciones dependientes de la actividad diafragmátíca

En esta actitud, la caja torácica está hundida, no obstante estar suspendida a columna cervico-dorsal (Fig. 82 ) : - a la columna cervical por los músculos escalenos.' - a la columna de C7 a D4 por la fascia endotorácica. El diafragma al no beneficiarse de ningún punto fijo debe conformarse rechazando la masa visceral hacia abajo. Encontrando una resistencia al final de su descenso, el diafragma despliega un poco la base del tórax, que aumenta ligeramente su volumen inferior. ¡, Los pilares del diafragma no logran evitar el hundimiento del segmento declive (Fig. 34 y pag. 65). Esta respiración es, como lo hablamos precisado en la página 49, normal y suficiente para el estado de reposo y para las posiciones del cuerpo donde no está obstaculizada la circulación de retorno. En las actitudes de bipedestación, la vigilancia vertebral, garantizada por los músculos profundos de la columna vertebral, será defectuosa y el juego de presiones entre la cavidad torácica y abdominal será insuficiente.

La caja torácica está deprimida, como así también la cavidad abdominal. Por esta razón, la circulación venosa de retorno y la circulación linfática van a estar dificul tadas. Al igual que en la tipología PA-AP, las alteraciones circulatorias que producen edemas en miembros inferiores, son frecuentes. El drenaje linfático es útil, pero los resultados no pueden ser definitivos si no se mejora la estática vertebral estimulando las estructuras en carencia. Como para las otras tipologías, las combinaciones con las cadenas relaciónales AL y PL son frecuentes. En este caso, la actitud puede estar modificada de las siguientes maneras: - Es frecuente que AL substituya a AM ausente. Los músculos de AP, como lo habíamos precisado en la figura 47, deben poder cambiar de punto fijo según la fase respiratoria. Los músculos de AL al ser mas estáticos, toman punto fijo inferior, pero 172

Fig. 82. Tórax del asténico. El tórax queda en posición hundida por defecto de acciones musculares y el aprote de oxígeno es mínimo. La respiración, es en este caso únicamente abdominal: Cuando se contrae en la fase inspiratoria, el diafragma, al no disponer de nigún soporte vertebral, desciende su centro frénico (1) y rechaza las visceras hacia abajo, el abdomen se infla en la inspiración (2). Encontrando una resistencia al final de su excursión, despliega un poco la base del tórax (3) que aumenta Hgeramente su volumen inferior Los pilares del diafragma no logran sostener el segmento declive inferior y éste sufre un hundimiento posterior (4).

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mantienen relaciones estrechas con los músculos de AP. Es el caso, por ejemplo del esternocleidomastoideo de AL que, a partir de un punto fijo inferior, contribuye a mantener la horizontalidad de la mirada. En exceso de actividad los ECOM imponen un punto fijo inferior a los escalenos deAP y a partir de ahí, fijan la proyección anterior del cuello entrando en tensión permanente (Fig. 83). AL contribuye a petrificar AP que se transforma en estática. Ocurre de igual manera en los psoas-ilíacos de AP a nivel de la pelvis (Fig. 84). En este caso, el tórax no solo está hundido, sino también hacia abajo, como el tórax bloqueado en espiración.

PL, cuando se asocia a AP, arquea enteramente el cuerpo y aumenta la tracción sobre las fascias, principalmente ilíacas (Fig. 85). El psoas sufre un estiramiento excesivo y hace un espasmo en defensa, determinando cierta forma de cruralgias. A nivel torácico, el serrato mayor de PL puede favorecer el despliegue de las partes laterales de la base del tórax.

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Fig. 83. Proyección anterior del cuello. El tórax está suspendido por los escalenos a la columna cervical, que está mantenida en vilo por la proyección anterior del cuello. La cabeza es mantenida en la horizontal por los suboccipitales.

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Fig. 84. A L "petrifica" AP.

Fig. 85. PL "distiende" a AP

Es frecuente que los músculos de la cadena anterolateral en exceso impongan un punto fijo inferior a los músculos de la cadena antero posterior

PL arquea el cuerpo en su totalidad y aumenta la tracción sobre las fascias, principalmente ilíacas.

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Cuando se la separa de su gemela PA y sus padres AM y PM, AP es como un huérfano frágil. No está AM para asegurarle una buena base, no está PM para mantenerla de pie, no está PA para vigilar su enderezamiento vertebral, esta cadena AP tiene dificultad para mantenerse en bipedestación y debe conformarse con un apoyo sobre las fascias. En esta tipología se hace necesario construir todo, igual que en el niño, el sujeto AP necesita de un modelo ideal para estructurarse. Si no se hace nada por él, corre serio riesgo de caer en el abandono y transformarse en un ser "en carne viva", por su vulnerabilidad.

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Capítulo Quinto

¿Y YO, CÓMO RESPIRO?

¿Cómo tomar conciencia de nuestro propio modo de respirar?

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Fig. 86. Posición inicial. Coloqúese confortablemente estirado en decúbito dorsal, si la cabeza bascula demasiado hacia atrás, ponga un pequeño cojín bajo la nuca y otro debajo de las rodillas a fin de aliviar eventuales tensiones lumbares.

Fig. 87. Test de tensiones abdominales laterales. Sujete la piel del abdomen, lateralmente entre la parte inferolateral de la caja torácica y la cresta ilíaca.

Fig. 88. Test de tensiones diafragmáticas y del transverso. Coloque el talón de sus manos sobre la parte inferoanterior del tórax, dirigiendo los dedos hacia el plexo solar. Flexione entonces, las dos últimas falanges, afín de hacerlas penetrar por debajo de la parrilla costal.

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Vamos a pasar a la práctica y tratar de tomar conciencia de nuestro propio modo de respirar. Para ello es necesario colocarse en decúbito dorsal, confortablemente instalado, con un pequeño almohadón bajo la nuca, si esta bascula demasiado hacia atrás, y otro bajo las rodillas a fin de evitar eventuales tensiones en la zona lumbar (Fig. 86). Adoptar ahora un ritmo respiratorio regular, pero ligeramente forzado, pues en posición de reposo, como ya hemos visto, el organismo adopta una respiración adinámica que es únicamente abdominal. Es conveniente pues prolongar la inspiración para que sea más completa y hacer la espiración más activa. Una vez colocados cómodamente podemos pasar a controlar las diferentes regiones que ponemos enjuego en nuestra respiración. Nota: Se puede ir apuntando en una hoja de papel, lo que vamos constatando, para poder analizarlo al final. En primer lugar, prestar atención a lo que pasa en el abdomen tanto en la inspiración como en la espiración: En la inspiración: ¿Se infla, se llena, se contrae? Conviene hacer la diferencia entre un abdomen que se infla y un abdomen que se llena: Un abdomen que se infla es el que aumenta su volumen hacia adelante, quedándose hipotónico. Un abdomen que se llena es una abdomen en el cual la presión aumenta globalmente bajo el efecto del diafragma y por la contención uniforme del transverso del abdomen. En la espiración: ¿Se relaja o por el contrario se contrae? Colocar las manos sobre el abdomen para confirmar lo que habéis sentido. Sujetar la piel del abdomen lateralmente, entre la parte inferior de la caja torácica y la cresta ilíaca (Fig. 87) ¿Qué pasa en la inspiración? Generalmente, la piel se escapa de los dedos debido a la actividad del transverso del abdomen. ¿Qué pasa en la espiración? Es más fácil sostener el pliegue de piel. Si por el contrario se escapa de las manos, es que las tensiones en los oblicuos son demasiado fuertes. Podéis incluso sentir como una "cuerda" muscular oblicua entre la caja torácica y la cresta ilíaca, lo que confirma la tensión en los oblicuos.

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Colocar los talones de las manos en la parte inferoanterior del tórax, como se precisa en la figura 88, dirigiendo los dedos hacia el plexo solar. Flexionar las dos últimas falanges a fin de hacerlas penetrar debajo de las costillas inferiores: ¿Es esto posible? ¿Qué pasa durante la inspiración y la espiración? Los dedos son empujados hacia el exterior en la inspiración por las contracciones del diafragma y del transverso, pero pueden penetrar mas profundamente en la espiración, debido a la subida del centro frénico en el tórax. Cuando el diafragma y el transverso están demasiado tensos, los dedos serán empujados hacia afuera también en el tiempo espiratorio. Poned ahora una mano en el esternón, en el sentido longitudinal si es posible, a fin de tomar el máximo de superficie (Fig. 89): ¿Se mueve durante la respiración o queda inmóvil? Un esternón horizontal, no se mueve ni en la inspiración ni en la espiración. ¿Se desplaza tanto en la inspiración como en la espiracón? Puede dar la impresión de subir mucho durante la inspiración, pero de no descender en la misma medida durante la espiración, (tórax bloqueado en inspiración y de gran diámetro ateroposterior). Por el contrario, puede no subir durante la inspiración pero descender durante la espiración. Un esternón "hundido" puede a veces aumentar su hundimiento en la inspiración. ¿Se desplaza en bloque o solamente en parte? ¿Se mueve quedando globalmente paralelo al suelo o basculando sobre él mismo? ¿En qué sentido bascula? En ciertos casos (Fig. 90), sólo la parte inferior del esternón sube durante la inspiración (tórax con gran diámetro anteroposterior). En otros (Fig. 91), sólo la parte superior participa en la inspiración (tórax bloqueado en espiración). Tratar de imitar con la mano el movimiento que habéis sentido.

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Fig. 89. Test de la movilidad esternal. Coloque sus manos sobre el esternón, longitudinalmente si es posible, a fin de ocupar el máximo de superficie. ¿Se desplaza en bloque o solamente en parte? ¿Se mueve quedando paralelo al suelo o bascula sobre él mismo?

Fig. 90. Báscula del esternón hacia arriba. ¿En qué sentido bascula? En algunos casos, sólo la parte inferior del esternón sube en la inspiración, (tórax a gran diámetro anteroposterior).

Fig. 91. Báscula del esternón hacia abajo. En otros casos, sólo la parte superior participa en la inspiración, (tórax bloqueado en espiración).

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Ahora pasemos a la parte superior del tórax que comprende: el manubrio esternal, las clavículas y los dos primeros arcos costales. (Fig. 92). Sintamos qué pasa tanto en la inspiración como en la espiración: En la inspiración: ¿Se eleva hacia la cabeza o no? ¿normalmente o exageradamente? En la espiración: ¿Desciende o parece quedar bloqueado hacia arriba? Un tórax bloqueado en espiración, sólo esta región llega a aumentar su volumen en el tiempo inspiratorio y termina por quedar bloqueado hacia arriba, pero de forma mucho menos armoniosa que en el primer caso, porque las tensiones en los escalenos y en los ecom. son muy importantes. Las clavículas están muy salientes, puesto que están mantenidas en rotación interna. Colocar los dedos por encima de la parte media de las clavículas, después desplazarlos un poco hacia abajo imaginando las primeras costillas por debajo, después tratar de palpar las segundas y sobre todo las terceras costillas, a dos o tres dedos por fuera del esternón (Fig. 93). Anatómicamente las terceras costillas están mas salientes que las otras. Desplazando los dedos sobre el borde superior de estos terceros arcos costales y hacia el exterior, se puede encontrar un punto doloroso que corresponde a la inserción del pectoral menor. ¿Están saientes y sensibles? ¿Se mueven hacia arriba en la inspiración y hacia abajo en la espiración? En un tórax bloqueado en inspiración, no descienden y son dolorosas. Separando los codos, colocar las manos sobre las partes laterales e inferiores del tórax, con los dedos dirigidos hacia el abdomen (Fig. 94): En la inspiración: ¿Hay dilatación lateral del tórax o no? ¿Normalmente o de forma excesiva? En la espiración:

¿Se cierra lateralmente o no? ¿Normalmente o exageradamente?

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Fig. 92. Test del tórax superior. Pasemos ahora a la parte superior del tórax, que comprende el manubrio esternal, las clavículas y los 3 primeros arcos costales. Sentimos qué ocurre tanto en la inspiración como en la espiración.

Fig. 93. Localización del 3" arco costal. Coloque sus dedos por encima de la parte media de la clavícula, luego desplace hacia abajo, imaginando las primeras costillas, trate luego de palpar las segundas y sobre todo las terceras costillas, a una distancia de dos dedos por fuera del esternón.

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Colocar los dedos de manera que adopten la forma del ángulo de Charpy (Fig. 95 ¿Está abierto o cerrado? ¿Se abre tanto én la inspiración como se cierra en la espiración? ¿Se cierra más en la espiración que se abre en la inspiración? ¿No se abre tanto en la inspiración como se cierra en la espiración?

Volver durante unos instantes a vuestra respiración habitual y estiraros como queráis, y después comenzar otra vez a forzar ligeramente la respiración. Repasad todas las diferentes regiones que han sido testadas y comparar sus respectivos comporta mientos: ¿Qué ¿Qué ¿Qué ¿Qué

regiones son las que inspiran? hacen las otras durante este tiempo? regiones son las que espiran? hacen las otras durante este tiempo?

Para terminar, tratar de haceros una idea general de la morfología de vuestro tórax y de su funcionamiento, aunque no siempre es fácil hacer el test sobre uno mismo. Teniendo en cuenta las sucesivas anotaciones que habéis hecho sobre la hoja de papel, vamos a tratar de definir con un poco más de precisión, vuestro modo de respirar.

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Fig. 94. Test de las partes laterales del tórax. Separando los codos, coloque sus manos en la parte lateral inferior del tórax, dedos dirigidos hacia el abdomen. En la inspiración: ¿Hay dilatación lateral del tórax o no? En la espiración: ¿Se cierra lateralmente o no?

Fig. 95. Angulo de Charpy Coloque sus dedos de manera que se amolden a la forma del ángulo de Charpy. ¿Está abierto o cerrado? ¿No se cierra en la espiración como se ha abierto en la inspiración? ¿No se abre en la inspiración tanto como se cierra en la espiración?

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Ahora vamos a tratar de constatar lo que ha sido desarrollado en el capítulo precedente, y de encontrar similitudes con cada una de las tipologías descritas. Pero ante todo, recordemos que esto no quiere decir que seamos anormales, enfermos o irrecuperables. Esto corresponde simplemente a nuestra diferencia y muy a menudo a una diferencia temporal. Si bien es verdad estas diferencias pueden reducir nuestras posibilidades respiratorias, pero esto puede mejorar, como veremos en el capítulo siguiente. Describiré solamente las tipologías más frecuentemente encontradas en los distintos individuos, las características pueden estar acentuadas o disminuidas, teniendo en cuenta que pueden presentarse todas las asociaciones posibles. Vuestro abdomen se contrae en la inspiración y se relaja en la espiración. Vuestro esternón se desplaza de abajo a arriba y hacia la cabeza quedando paralelo al suelo durante la inspiración y arriba a abajo y hacia el abdomen durante la espiración: está libre de toda tensión. Vuestro tórax ensancha todos sus diámetros en la inspiración y los disminuye en la espiración, comprendida también su parte superior. Tenéis la impresión de llenar todos los rincones de los pulmones y de sentir una buena movilidad costal. Vuestra respiración es libre

Desde que el diafragma entra en acción, vuestro abdomen se contrae exageradamente, creando tensiones a nivel del plexo solar e incluso es posible que hayáis constatado una diástasis de rectos mayores. Vuestro esternón está en posición alta, pero casi paralelo al suelo. Vuestro tórax parece globalmente poco móvil, permanece en posición alta, incluso en la espiración, las terceras costillas están muy salientes y no descienden. La hiperlordosis lumbar no se puede disminuir mas que lordosando la coloumna cervical, flexionar las rodillas no es suficiente.

Vuestro tórax está bloqueado en inspiración

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Vuestro abdomen se infla de forma excesiva en la inspiración, pero permanece flácido. Vuestro esternón está muy inclinado, su parte inferior sube más que la superior (Fig. 90). Vuestras articulaciones torácicas no se mueven en la espiración, e incluso podéis pensar que es imposible para todo el mundo. Incluso pueden aparecer calambres en los paravertebrales si se fuerzan, por otra parte os es necesario flexionar las rodillas, para aliviar la zona lumbar. Vuestro tórax tiene tendencia a agrandar su diámetro anteroposterior

Vuestro abdomen se comporta normalmente, sólo sentís una ligera tensión entre las costillas y la cresta ilíaca o también una cuerda oblicua de arriba a abajo y de atrás a adelante, que a veces es visible y corresponde a la tensión del oblicuo mayor. Vuestro esternón se hunde en la espiración y queda hundido en la inspiración y puede presentar incluso, una forma cóncava. Las partes laterales de la caja torácica se despliegan exageradamente en la inspiración y no se cierran en la espiración. í*'

Vuestro tórax funciona de forma paradojal

Vuestro abdomen se contrae excesivamente en la inspiración, mas aún en la espiración. En ninguna posición y de ninguna manera es posible relajarlo, evidentemente hay tensión en los abdominales. Por otra parte habéis observado dos pequeñas depresiones laterales por fuera de los rectos mayores, y vuestro tránsito intestinal es lento. Vuestro esternón bascula sobre él mismo en la espiración, su parte inferior desciende más que la superior (Fig. 91). En la inspiración, esta parte es poco móvil y sólo asciende la parte superior del tórax, produciendo fuertes tensiones en los músculos escalenos y esternocleidomastoideos. Las partes laterales de la caja torácica son poco móviles, el Angulo de Charpy queda cerrado. No estáis cómodos en decúbito dorsal, las tensiones abdominales os impiden apoyar la cabeza en el suelo. '•^ Vuestro tórax tiene tendencia al bloqueo en espiración 189

Vuestro abdomen y vuestro tórax os parecen libres, e incluso elásticos. Podéis llegar a respirar ampliamente dos o tres veces sucesivas, pero realizando un gran esfuerzo, naturalmente preconizáis la ley del minimo esfuerzo. La posición decúbito dorsal os resulta incómoda, porque tenéis dificultad de mantener vuestra cabeza sobre el suelo, os hace falta un almohadón más grueso. f*' Vuestra forma de respirar es de tipo asténico

En los grupos de trabajo corporal, es interesante completar este test observando la respiración de unos a otros, palpando el tórax y el abdomen si es necesario, y anotar los nuevos resultados. La comparación de los dos test permite diferenciar lo subjetivo de lo objetivo. No es raro que los resultados sean diferentes, pues el individuo siente lo que puede o quiere sentir. Lamentablemente puede ocurrir lo mismo a un fisioterapeuta con falta de objetividad que parece no ver mas que un tipo de patología, que a menudo corresponde a su propia problemática. Es difícil pasar revista a todas las combinaciones posibles, sabiendo que son a veces tan complejas. En el método de cadenas GDS, disponemos de toda una batería de test que permiten dicernir el terreno con gran precisión, pero esto excedería de lo ya expuesto.

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Capítulo Sexto

COMO HACER PARA RESPIRAR MEJOR.

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PUESTA A PUNTO ¿Hasta dónde podemos cambiar la morfología de un individuo? ¿Puede esto modificar su comportamiento o, a la inversa, es necesario obligatoriamente que el comportamiento cambie para permitir ese remodelaje? Nuestra finalidad no es la de cambiar a alguien, sino tratar de ayudarle a vivir en armonía consigo mismo. Trabajando sobre el cuerpo y teniendo en cuenta la relación que existe entre la estática y el comportamiento, podemos tener, a veces como limitación, el hecho de no poder curar a alguien a pesar de él mismo... Sin embargo, la armonización de tensiones musculares puede ayudar a ciertas personas a tomar conciencia de sus excesos y estimularlo a cuidarse por si mismo. En este caso, es una grata tarea poder deshacer tensiones del cuerpo y enseñarle la buena utilización. No obstante, como kinesiterapeutas, disponemos sólo de algunas herramientas, nuestro trabajo debe ser complementario a otros enfoques terapéuticos, como la acupuntura, la homeopatía, el enfoque psicoterápico o psicoanalítico, pero también la alopatía en casos agudos. Tratándose de una kinesiterapia globalista, es imposible resumir en pocas líneas un tratamiento, so pena de caer en la receta. ¡No hay receta!. El tratamiento, que prefiero llamarlo "acompañamiento", está construido sobre una adaptación permanente de quien se deja ir descubriendo a lo largo de las sesiones. Comenzamos generalmente con sesiones individuales: tratamos, al principio de comprender el modo de funcionar el paciente, en el momento actual, a fin de armonizar las tensiones entre las diferentes cadenas, sabiendo que no hay, como podríamos creer, por un lado músculos "malos" que hay que estirar a todo precio, y por otro músculos "buenos" que necesitan sólo ser reforzados. Principalmente buscaremos un equilibrio entre las difierentes familias de músculos, transformadas en cadenas de tensiones antagónicas entre si, en lugar de complementarias entre si. Si tomo como ejemplo un paciente presentando un exceso en las cadenas posteriores y medianas, el trabajo no será inhibir a todo precio esa cadena, sino mas bien, rearmonizar las tensiones de esta PM, con respecto a A M y a PA-AP que son sus antagonistas. Esta es una fase de refuncionalización, un trabajo de superficie, que de alguna manera, no requiere una implicación profunda por parte del paciente. Ciertos síntomas deben ser respetados y no deben ser combatidos sin descernimiento, porque pueden ser señal de alarma de un malestar más general. 192

A lo largo de las sesiones, teniendo en cuenta, nuestras observaciones y test sucesivos, pero sobre todo las propias reflexiones del paciente, podemos llegar a delimitar mejor el terreno, y con su consentimiento, emprender un trabajo en profundidad que implica una toma de conciencia importante por parte del paciente. Este trabajo de acompañamiento de una persona, decidida a responsabilizarse de si misma, no es cosa fácil, si lo comparamos a la simple supresión de un síntoma. En el alivio del síntoma podemos ser rápidos y eficaces, pero emprender un trabajo en profundidad, requiere paciencia y humildad. Estoy entre los que piensan, que lamentablemente es más fácil expresar un malestar por sufrimiento físico, (ciática o periartritis escapulohumeral, por ejemplo) que hacer una toma de conciencia más profunda de uno mismo... Un trabajo emprendido con Frangoise Blot, profesora en relaciones humanas, a quien debo mucho, me ha convencido de que no se puede hablar de globalidad limitándose solamente al cuerpo, ya sea físico o energético. No obstante no hay que caer en el error de muchos terapeutas, que piensan que lo han comprendido todo y creen poder definir a los demás, explicándole que algo debe ir mal en su vida y que debiera tratar de cambiar esa situación, etc. un amigo mío puso un cartel en un sitio, que para muchos es de tranquilidad y reflexión, la frase es la siguiente: "La puerta del cambio se abre solamente desde el interior y cada uno de nosotros posee la llave". En efecto, la toma de conciencia no se debe imponer, se realiza cuando es oportuno para cada uno pero estoy convencido que el trabajo corporal facilita enormemente las cosas. En relación a esto Stanley Keleman escribe que: "El trabajo sobre la respiración constituye un excelente medio para entrar en relación tanto con uno mismo como con los demás ". Abordar la respiración hace parte de un todo indisociable, que incluye un trabajo del cuerpo en su totalidad, "de la cabeza a los píes, hasta la punta de los dedos". Nuestra forma de trabajar, tiene cierta complejidad para poder ser resumida en algunas páginas. Tendría que "pasar revista a las técnicas, como así también a las precauciones específicas a cada estructura y esto constituiría, de todas maneras un catálogo de técnicas, con las cuales hay que aprender a "maniobrar" en función de cada caso particular. Las personas que han hecho la formación podrán tomar lo esencial. Quiero honestamente, proponeros lo medios para relanzar esta mecánica respiratoria. a través de la integración del "movimiento justo". Entre los ejercicios que voy a proponer a continuación, encontraremos algunos pertenecientes a otras disciplinas, como el yoga, la coordinación motriz, la eutociia éc Gerda Alexader, MathiasAlexander, del método de Mme. Erehnfried, de Nfoshe Feldenkreís, y el método de cadenas G.D.S., por supuesto. Espero no olvidar a nadie y estoy a todos muy agradecido por el beneficio que todo esto aporta a los pacientes.

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Cada una de las tipologías definidas precedentemente, presentan frenos musculares, específicos, que bloquean la ritmicidad diafragmática. Es absolutamente necesario, liberar esos frenos, antes de poder "relanzar el mecanismo".

LIBERACIÓN DE UN TÓRAX BLOQUEADO E N INSPIRACIÓN En primer lugar, intentaremos volver a dar ritmicidad a la región cervico-cefálica. pivot primario de PA-AP. relajando los músculos largo del cuello y precervicales. (Fig. 96): colocar al paciente en decúbito prono con un balón o un almohadón pequeño, bajo el esternón, en sentido longitudinal, para favorecer la cifosis en D8, y otro cojín debajo de los pies. Los codos separados, las manos superpuestas con las palmas hacía abajo, apoyar la frente sobre los dos dedos índices superpuestos. Si la nariz toca el suelo, se puede colocar un libro debajo de las manos por ejemplo, para evitar esta molestia.Por otro lado hay que colocar las manos en buen lugar para que la cabeza tenga suficiente libertad y pueda bascular sobre si misma. Normalmente, la inspiración se acompaña de una deslordosis cervical y lumbar, y de una retroversion de la pelvis, mientras que en la espiración se vuelven a instalar las dos lordosis. En esta tipología la lordosis no reaparece y la columna cervical queda fijada en rectitud. Por un instante, fijad la atención en la mitad de la columna cervical, (C4 y C5). Tratar de hacerla descender hacia el suelo, o sea de relordosar la columna aprovechando el tiempo espiratorio, y durante el tiempo inspiratorio, remontarla deslordosando. Insistiremos en la lordosis en el tiempo espiratorio con el fin de relajar el largo del cuello y los precervicales. Sin forzar y tratando de visualizar el movimiento correcto. Después de este ejercicio conviene colocarse en decúbito dorsal y estirarse cada uno como quiera. Acostado sobre la espalda (D.D.) colocar una pelota blanda bajo el cuello, para conservar la flexibilidad que se ha obtenido con el ejercicio anterior y para mantener la lordosis fisiológica. A continuación doblar las rodillas a fin de colocar confortablemente la pelvis y deslordosar la columna lumbar. En esta posición vamos a flexibilizar la región interescapular (Fig. 97): Coger los codos con las manos por delante del cuerpo y llevar los brazos a la vertical. Empujar con los codos hacia arriba, hasta que las escápulas se despeguen del suelo, ¿Es posible realizar esto sin la participación de la columna vertebral?. Visualizar bien la distancia entre los omóplatos y la columna e intentar agrandar esta distancia. Aprovechar el tiempo espiratorio y asociar a este movimiento anterior un descenso del esternón hacia los pies y hacia el suelo y si es posible, prolongar el tiempo espiratorio para mantener el estiramiento. 194

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Fig. 96. Flexibilización de la columna cervical. Las manos, con las palmas hacia abajo, están superpuestas y apoyadas en el suelo. Coloque su frente sobre los dos índices superpuestos. Dirija su atención hacia el medio de la columna cervical (C4 y C5) y trate de hacerla descender hacia el suelo, es decir hacerla lordosar en el tiempo espiratorio, a fin de relajar el largo del cuello y los prevertebrales.

Fig. 97. Flexibilización de la región interscapular. Coloque sus codos hacia arriba, hasta que los omóplatos se despeguen del suelo. A la vez haga descender el esternón hacia los pies y hacia el suelo, durante el tiempo espiratorio que tratará de alargar, para mantener más tiempo el estiramiento. Visualice bien la distancia entre los omóplatos y la columna y trate de agrandar esta distancia.

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Durante la inspiración, relajar apoyando los omóplatos en el suelo. Repetir el ejercicio sin forzar y según las posibilidades de cada uno. A continuación, abrazarse los omóplatos, cifosando la columna dorsal alta y sin forzar la cabeza ni el cuello movilizar la columna y el tórax en todas las direcciones. Insistir en las inclinaciones rítmicas laterales para relajar los intercostales. Con precaución, pasar a la posición sentada. Se puede adoptar la posición de sastre o sentarse sobre los talones, cada uno elige la que más cómoda le sea, para relajar los pilares del diafragma. (Fig. 98): En la posición elegida abrazarse los omóplatos y enrollar el tronco en cifosis. Sin soltar los omóplatos, ejercer con los codos una presión hacia abajo y atrás sobre el esternón, con el fin de dirigir la cifosis hacia la región de la columna situada entre D12 y L3. Los pilares del diafragma que se insertan en L l , L2 y L3 tiran de esta región hacia arriba y adelante. Tratar de visualizar el sentido de la tracción que los pilares ejercen sobre esta parte de la columna. Aprovechar la espiración para volver a la posición de partida, y después oponerse a la elevación costal y al enderezamiento de la columna en la inspiración. Mantener un instante la apnea antes de relajarse en la espiración. Realizarlo durante dos o tres veces. Las fibras anteriores del diafragma deben ser también distendidas. (Fig. 99): Aún en posición sentada, colocar los talones de las manos sobre las partes inferiores del tórax, a cada lado del ángulo de Charpy, los dedos dirigidos hacia el ombligo. Doblar los dedos para intentar hacerlos penetrar cada vez un poco más por debajo de la parrilla costal. A l principio, penetran difícilmente, e incluso los dedos son rechazados al comienzo de la espiración. Esto se debe al exceso de tensión en el diafi-agma y el transverso del abdomen. Cuando sea posible, asociar a la espiración un empuje del talón de las manos hacia abajo, para bajar la parrilla costal y un empuje de los dedos en sentido contrarío, o sea hacia arriba y adentro de la parrilla costal, a fin de rechazar el diafragma hacia arriba. En la inspiración, oponerse simultáneamente a la subida de las costillas y al descenso del centro frénico. Para favorecer la relajación del transverso del abdomen, masajear el abdomen desde la columna por detrás, hasta la línea blanca por delante. Después, progresivamente, hacer penetrar la pulpa de los dedos en el interior de las crestas ilíacas, presionar sobre ellas para abrirlas en rotación externa y masajear delicadamente los músculos ilíacos a menudo dolorosos.

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Fig. 98. Relajación de los pilares del diafragma. Aproveche el tiempo espiratorio para llegar bien a la posición inicial, luego, opóngase a la elevación costal y al enderezamiento de la columna en el tímpo inspiratorio. manténgase un instante en apnea, luego relaje el esfuerzo hecho, espirando. Repita dos o tres veces

Fig. 99. Relajación de las fibras anteriores del diafragma. Asocie la espiración a un empuje hacia abjo con los talones de las manos, para bajar la parrilla costal, y un empuje de los dedos en sentido contrario, por debajo de la paiTÜla contal, a fin de rechazar el diafragma hacia arriba. En la inspiración, opóngase simultáneamente al ascenso de las costillas y al descenso del centro frénico.

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La toma de conciencia de la movilidad diafragmática, mediante la mímica es muy interesante, (Fig. 100): de pie, colocar las manos superpuestas delante de vosotros a la altura del tórax, los codos hacia abajo. En la inspiración, en un primer tiempo, hacer descender las manos que representan el centro frénico. En un segundo tiempo, se para el descenso de las manos, se elevan y separan los codos, para reproducir la elevación costal. Hacer deslizar las manos una sobre otra, a fin de acortar la distancia entre los codos, reproduciendo de esta forma el acortamiento de las fibras musculares del diafragma. En la espiración, hacer descender los codos aproximándolos, mientras que se elevan las manos y se aumenta la distancia ente las dos. Ivaldo Bertazzo, este amigo brasileño, especialista del movimiento, hace realizar a sus alumnos, una verdadera movilización espiroide del diafragma: para ello hay que anclarse bien en el suelo, desbloqueando las rodillas, (Fig. 101) Retened en la mente la conciencia del eje vertical. Abrazaros los omóplatos sin elevar los hombros y liberando el cuello. Ejerciendo una suave presión de los codos hacia atrás, encontraréis el relieve de la caja torácica, como para masajearla. Partiendo de la parte media, dirigir esta presión hacia la derecha y seguir el relieve interno de la parte posterior del hemitórax derecho, después llegar a la pared lateral y luego a la anterior. De vuelta sobre la línea media, cruzad la columna vertebral por delante, para alcanzar la pared posterior del hemitórax izquierdo después la pared lateral y por último la anterior y volver de nuevo a la línea media. De esta forma, se dibuja un bucle, una lemniscata, símbolo del movimiento. Realizarlo varías veces, sin forzar, el movimiento debe ser regular, fluido. Frecuentemente es necesario relajar el psoas para disminuir la lordosis dorsolumbar típica de esta tipología (Fig. 102): para ello, siempre en decúbito dorsal, flexionar una pierna sobre el pecho, sujetándola con las manos. Tener en cuenta la buena alineación y buen apoyo de la pelvis, llevando la rodilla hacía el abdomen, para deslordosar al máximo la columna lumbar. Alinear la pierna que queda sobre el suelo, evitando toda abducción o rotación. Para estirar la rodilla, evitando el recurvatum, apuntar con los dedos del píe en el eje, durante todo el tiempo espiratorio. Prolongar el tiempo espiratorio, para mantener el estiramiento durante más tiempo, siempre sin forzar y siguiendo cada uno su ritmo.

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Fig. 100. Mímica de la fisiología diafragmática En posición de pie, colocad las manos superpuestas delante de vosotros, a la altura del tórax, los codos hacia abajo. En la inspiración: En un primer tiempo, haced descender las manos que representan el centro frénico. En un segundo tiempo, detened el descenso de las manos, elevad > separad los codos, para reproducir la ele\n costal. Deslizad las manos una sobre la otra, a fin de acortar la di>tancid enrre los codos, reproduciendo el aconamiento de las fibras musculares del diafragma.

Inspiración

En la espiración: En la espiración, volver a descender los codos aproximándolos, mientras las manos suben deslizándose hacia afuera, aumentando la distancia entre ambas.

Espiración

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Fig. 101. Movilización espiroide del diafragma. Partiendo del medio, dirija la presión hacia la derecha y siga el relieve de la pared posterior del hemitórax derecho, luego siga la pared lateral y al fin la anterior Volviendo a la línea media, cruce la columna vertebral por delante, para alcanzar la pared posterior del hemitórax izquierdo, siguiendo con el lateral y otra vez el anterior para volver a la línea media. De esta forma, dibujáis un bucle, una lemniscata, símbolo del movimiento.

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Ahora es el momento de relanzar la ritmicidad diafrágmica en todo el cuerpo, (Fig. 103): Colocaros en decúbito prono, colocando un almohadón longitudinal bajo el esternón, con el fin de fijar D8 en el vértice de la cifosis. Colocar las dos manos superpuestas apoyadas en el suelo, de la misma forma que en el primer ejercicio de la progresión. Si la nariz es demasiado larga, podéis elevar las manos apoyándolas sobre un libro. Colocad también un almohadón bajo los tobillos. Una vez colocados, inspirad profundamente. ¿Sentís la deslordosis en la inspiración y la vuelta a la lordosis en la espiración? Incluso si tenéis la impresión de que es fácil, reinstalad esta alternancia, del ritmo respiratorio, sin forzar, sin interrupciones: - En la inspiración, deslordosad la columna cervical y la columna lumbar, mientras que retrobasculais la pelvis, pensando en apoyar el pubis sobre el suelo y llevar el coxis hacia el pubis. - En la espiración, relajad todas las acciones musculares y volved a instalar las lordosis. Tratar de percibir las modificaciones de presión en las dos cavidades, torácica y abdominal. En DD para terminar el ejercicio, estiraros en todas las direcciones y rolar de un lado a otro sobre la espalda. Rascaros el esternón en sentido logitudínal. Levantaros con precaución, apoyándoos sobre los miembros superiores y pasando a la posición cuadrúpeda. Una vez de píe, anclaros en el suelo, destrabar las rodillas y erguir la columna sin excesos. Con pequeñas flexiones rítmicas y rápidas de rodillas, despertad los cuadríceps que, reaccionando frenan esta flexión y os hace rebotar hacia arriba empujando con los pies en el suelo, (Fig. 104) Sólo el eje vertical permanece despierto, mientras que los miembros y las cinturas están relajados. Llenaros de esta vibración abajo-arriba-abajo... Este ejercicio que nos llega de Ivaldo Bertazzo, es excelente para relanzar la dinámica de alternancia entre lo de "arriba y abajo, entre PA vAP.

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Fig. 102. Relajación del psoas. Procure mantener una buena posición de la pelvis, llevando la rodilla hacia el tórax, para deslordosar al máximo la columna lumbar. Alinead el otro miembro inferior, evitando cualquier rotación o abducción, luego estírelo, llevando lapunta del pie en el eje durante todo el tiempo espiratorio.

Fig. 103. Relanzar la ritmicidad respiratoria en la totalidad del cuerpo En la inspiración, deslordose la columna cervical y la columna lumbar, mientras hace una retroversion de pelvis, pensando en apoyar el pubis en el suelo. \\o el coxis hacia el pubis.

En la espiración, relajar todas las acciones

muscLilai-cs

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\r a reinstalar las lordosis.

Fig. 104. Relanzar la dinámica de alternancia PA-AP Con pequeñas flexiones rítmicas y rápidas de rodillas, usted activa los cuadríceps que. reaccionando, frenan esta flexión que os hace rebotar hacia arriba empujando el suelo. El eje vertebral queda en actividad, mientras que los miembros superiores y la cintura escapular están relajados.

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LIBERACIÓN DE UN TÓRAX CON GRAN DIÁMETRO ANTEROPOSTERIOR Es necesario comenzar a trabajar el tobillo, pivot primario de la cadena posteromediana. Si el tobillo está bloqueado en flexión plantar, es imposible corregir la pulsión anterior del tronco, ni tampoco la posición torácica. Veamos si vuestros pies están bien anclados en el suelo (Fig. 105): en bipedestación, pies paralelos y con la misma separación que los isquiones, analizad la forma en que estáis apoyados en el suelo: ¿están apoyados totalmente sobre las plantas? ¿o más sobre los talones, las puntas, o los bordes externos? Cerrad los ojos y oscilar de adelante a atrás y de atrás a adelante ¿estáis mas cómodos hacia adelante o hacia atrás? Desplazaros golpeando el suelo, primero varias veces con los talones, después con las puntas, los bordes externos y los bordes internos de los pies. Continuad andando normalmente unos instantes, después, parar quedándoos en la posición de partida: ¿han cambiado vuestros apoyos? Vamos a hacer un test de elasticidad de los músculos posteriores (Fig. 106): probad a flexionaros hacia adelante empezando con la cabeza, después enrollando la columna, luego la pelvis en ligera retroversion y por último flexionando las caderas: ¿podéis enrollar la columna desde el coxis al occipital? ¿Llegáis a tocar el suelo sin tener que flexionar las rodillas ni llegar al recurvatum? Poner las manos en el suelo, es posible que tengáis que flexionar las rodillas, si aún asi no se alcanza el suelo, se puede colocar libros o la guía de teléfono, por ejemplo. Algunos necesitarán, al principio, separar los pies, hacerlo pero manteniéndolos siempre paráleos. Relajad la cabeza y el cuello entre los brazos y repartid bien el peso del cuerpo en manos y pies bien apoyados. En esta posición inspirad, hacer un empuje sobre el suelo, sin despegar el talón con un pie y luego el otro, haciendo a la vez una espiración larga, para facilitar el estiramiento de los músculos tríceps sural e isquiotibiales (Fig. 107). NB: No es cuestión de estirar la rodilla a cualquier precio, se trata de empujar el suelo para hacer elevar la pelvis del mismo lado, evitando absolutamente el recurvatum. Alternad el estiramiento de un lado, luego del otro, en los tiempos espiratorios, relajando el tiempo inspiratorio. Para volver a la posición de píe, flexionad las rodillas hacia adelante al mismo tiempo que retrobascula la pelvis, llevando los glúteos hacía los talones y el coxis hacia adelante. Luego, empezad a enderezar sucesivamente, los diferentes segmentos de la columna empezando por el sacro, para terminar por la cabeza (Fig. 108).

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Fig. 105. Toma de conciencia del apoyo en el suelo. En bipedestación, pies paralelos separados a la misma distancia que vuestros isquiones, analizad la forma en que los pies apoyan sobre el suelo: ¿Estáis apoyándoos sobre la totalidad de las plantas? ¿Os apoyáis más sobre los talones, las puntas o quizás los bordes externos?

Fig. 106. Test de elasticidad de los músculos posteriores. Tratad de flexionar el tronco sobre miembros inferiores, iniciando el movimiento en la cabeza, luego enrollando la columna, (dorso redondo), luego la pelvis en ligera retro\sión y al final flexione las coxofemorales.

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Esto permite a los músculos de las cadenas posteriores y medianas reprogramarse a partir de un puento fijo inferior, desde donde van a asegurar su función que es, mantener la verticalidad de la estructura esquelética. Posición en cuclillas para relajar los tobillos: ¿Podéis poneros en cuclillas manteniendo ambos pies paralelos y apoyados en el suelo? Si esto no es posible, apoyad una rodilla en el suelo, alineando por delante el otro pie, en el mismo plano sagital que la pierna y el muslo (Fig. 109). Coloque las manos en la rodilla, luego acentúe la inclinación anterior de la tibia sobre el tobillo. Sin crispar los dedos, pensad en aumentar la distancia entre ellos y el talón. A veces es necesario despegar ligeramente los dedos del suelo, para facilitar el trabajo. Forzar exageradamente es inútil e incluso nefasto, tratar mejor de visualizar bien lo que se quiere obtener. Ahora, en posición decúbito dorsal, colocar dos pelotitas blandas, del tamaño de las de tenis, en la zona glútea a ambos lados del sacro. Esto os servirá para relajar los músculos de la región glútea a fin de tomar conciencia del sacro (Fig. 110): Flexionar los miembros inferiores, con una buena distancia entre talones y pelvis, para que esta apoye confortablemente sobre el suelo, con un ladrillo de madera bajo la nuca. Para facilitar vuestra relajación, dirigid la espiración hacia la pelvis, dejando caer el peso sobre las pelotitas, cada uno a su ritmo. Esta región es a menudo sensible, debido a las tensiones, en los piramidales o en los músculos glúteos, que se contraen como reacción a la presión de las pelotitas. Insistir durante tres o cuatro respiraciones y pronto desaparecerá la molestia que se siente al principio. Ahora podéis quitaros las pelotitas, sin alejarlas de vosotros, pues pronto os serán útiles de nuevo. ¿Cómo sentís el apoyo de la pelvis? ¿Sentís el relieve del sacro? Tratad de analizar la forma, el volumen. Percibir sus curvas, tanto el sentido de su longitud como de su anchura. Mover el sacro sobre el suelo de adelante atrás y de un lado a otro. No preguntaros qué músculos están trabajando, pensad sólo en el sacro y visualizarlo en el espacio. Relajaros durante unos instantes, antes de proseguir. En la misma posición con los miembros inferiores flexionados en la justa angulación, que permita apoyar sin dificultad la planta de los píes en el suelo. Empujad el suelo con ambos píes, ¿lo hacéis espontáneamente con la punta?, ¿con los talones?, ¿o con la totalidad de la planta del pie?. Repetirlo de nuevo con la punta: ¿qué hace la pelvis?

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Fig. 107. Estiramiento de los músculos posteriores de miembros inferiores. Relaje la cabeza y el cuello entre los brazos y reparta bien el peso del cuerpo sobre las manos y los pies bien apoyados. Inspire en esta posición, luego empuje el suelo con un pie, sin despegar el talón, espirando largamente, a fin de facilitar el esdramiento de los músculos de la pierna y los isquiotibiales. Repita lo mismo con el otro pie.

Fig. 108. Reprogramación de los músculos posteriores. Para volver a la posición de pie, flexione las rodillas hacia adelante al mismo tiempo que retrobascula la pelvis, llevando los glúteos hacia los talones y el coxis hacia adelante. Luego enderece progresivamente los diferentes segmentos de la columna desde abajo hacia arriba, por último enderece la cabeza.

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Fig. 109. Flexibilización de tobillos. Acentúe la inclinación anterior de la tibia sobre el tobillo. No crispe los dedos y piense que aumenta la distancia entre dedos y talón. Es posible también despegar los dedos del suelo ligeramente, si esto facibtara el trabajo.

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Fig. 110. Toma de conciencia del sacro. Eleve la pelvis colocando una pelotita a cada lado del sacro, debajo de los glúteos, dejando caer el peso sobre ellas. Para facilitar la relajación, dirija la espiración hacia la pelvis, haciéndola poco a poco mas lenta, a vuestro propio ritmo.

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Después con el talón: ¿se mueve la pelvis de la misma forma? Empujad el suelo con la totalidad de la planta de los pies y esta vez voluntariamente, y al mismo tiempo aumentáis la retrobascula del sacro. Relajad el esfuerzo y dejar que el sacro vuelva a su posición. Vamos a ir un poco mas allá y reprogramar los glúteos mayores en su correcta fisiología, en la estática en bipedestación, estos músculos garantizan la verticalidad del sacro (Fig. 111): empezad por aumentar el apoyo de los pies en el suelo, retrobasculando el sacro, después tratar de "pegar" L5 sobre el suelo, despegando el sacro que se mantiene en retroversión, después L4 despegando L5 y sacro, después L3 despegando L4, L2 despegando L3 y en fin despegando L2, con las subyacentes. NB: El sacro, en estos momentos está despegado, pero es indispensable mantenerlo en retrobascula. La vuelta a la posición inicial es también importante: Trataréis de apoyar vértebra por vértebra, es decir L2, L3, L4 y por último L5, antes de dejar que el sacro se apoye de nuevo sobre el suelo. Repetir dos o tres veces el ejercicio sin olvidaros de respirar. Relajaros y aprovechar este momento para recuperar las pelotitas que os había pedido guardarais cerca de vosotros. Siempre en decúbito, con los miembros inferiores replegados, elevad ligeramente el tórax, para colocarlas a un lado y otro del segmento de la columna comprendido entre D9 y D12 y hacia adentro de los ángulos posteriores de las costillas correspondientes (Fig. 112). Esta zona es muy sensible, debido a la presencia de los diferentes planos musculares. Perseverar y conducir la espiración hacia esta región, dejando caer el peso del cuerpo sobre ellas, para facilitar la relajación de los músculos paravertebrales. Cuando ya no sintáis las pelotitas, podéis quitarlas. Impregnaros de la nueva percepción de esta región de la espalda, tan poco presente habítualmente. ¿Percibís el movimiento costal?, si no es así, no tiene importancia, puesto que volveremos sobre esto. Mantened la misma posición y colocar bajo el occipital un libro o un ladrillo de madera, tomando conciencia del apoyo del occipital. Vamos a relajar la región occipital que está bajo la dominancia de los músculos de PM (Fig. 113): ¿Qué forma tiene vuestro occipital?, ¿es plano o convexo?, ¿puntiagudo o redondo?, ¿percibís un relieve solo o dos?, ¿es sensible?, ¿es simétrico a ambos lados?. A menudo un lado parece^mas grueso y mas sensible que el otro. Oscilando la cabeza de derecha a izquierda y de izquierda a derecha como para decir "no", masajear la región sensible sobre el libro. Haciendo variar la verticalidad de la cabeza, podéis masajear más abajo, en la unión suboccipital o más arriba en la cima del occipital. Esto favorece la relajación de los músculos complexos y occipitales.

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Glúteos Mayores

Fig. 111. Reprogramación de los glúteos mayores. Comience por aumentar el apoyo de los pies en el suelo retrobasculando el sacro, luego trate de apoyar L5 sobre el suelo, despegando el sacro, que queda en retroversión, luego L4 despegando L5 y sacro, luego L3 despegando L4, L2 despegando L3 y al final L l despegando L2 y subyacentes. Para mantener la retrobascula del sacro, imagine un asa. unida a la punta de vuestro coxis. Tirando de este asa, lleve el coxis y también el sacro en flexión. El retomo también es importante: Trate de ir apoyando una vértebra cada vez, es decir L2, L3, L4 y a final L5, antes de dejar que el sacro se desenrolle para apoyarse otra vez en el suelo. Repita dos o tres veces el viaje de ida y vuelta.

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Fig. 112. Relajación de los músculos paravertebrales. Eleve ligeramente el tórax, colocando las pelotitas a un lado y otro del segmento de columna comprendido entre D9 y D12 y por dentro de los ángulos posteriores de las costillas correspondientes. Dirija la espiración a esta región, para dejar caer el peso del cuerpo y facilitar la relajación de los paravertebrales.

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Cuando la sensibilidad haya disminuido, dejáis de hacer este ejercicio y colocáis las manos sobre la frente, los dedos dirigidos hacia el cráneo y los bordes cubitales de las dos manos en contacto, (Fig. 114). Hacer que se adhiera la piel de las manos con la de la frente y sin que las manos se deslicen "tirar" hacia los ojos, a fin de poner en tensión la aponeurisis epicránea que relaciona los músculos posteriores del occipital con los músculos anteriores frontales. Puede que esto resulte algo desagradable, apareciendo sensación de picazón. En este caso no sohéis bruscamente la piel, sino llevarla hacia la cima del cráneo, y después desplazarla varias veces de arriba abajo y de abajo a arriba, con respecto al hueso subyacente. A continuación podéis dejar el contacto y estiraros globalmente Situaros mentalmente en la región suboccipital, tratad de visualizar CO/Cl y C1/C2 (Fig. 115): Empezad por CO/Cl y visualizad las superficies articulares cóncavas del atlas, que soportan la convexas del occipital. Mueve muy ligeramente la cabeza de abajo a arriba, tratando de realizar el movimiento únicamente en CO/Cl. Pasar a C1/C2, visualizando la apófisis odontoides que nace de la parte anterior y superior del cuerpo del axis que tiene la forma de una silla de montar, sobre la cual está sentado el atlas que rodea la odontoides con sus brazos. Mover la cabeza lateralmente como para decir "no" tratando de hacerla girar con Cl alrededor de la apófisis odontoides. Para terminar dibujar con la nariz un 8, en un sentido y en el otro. Este ejercicio es excelente para relajar los pequeños músculos suboccipitales. a menudo "asfixiados" por la tensión de los complexos que bloquean la cabeza en extensión posterior. Pasad progresivamente de la posición precedente a la posición decúbito prono, después, a cuadripedia, para terminar sentándose sobre los talones o en posición de sastre, según la preferencia. Es en esta posición en la que vamos, como en el primer caso a relajar las fibras anteriores del diafragma (Fig. 99). Después relanzaremos la actividad rítmica de los músculos transversos espinosos, asfixiados por el exceso de tensión en las cadenas posteriores y medianas más particularmente los paravertebrales: abrazaros los omóplatos y con la mirada fija hacia adelante, en la horizontal, movilizar el tórax en rotación derecha-izquierda-derecha-izquierda... en forma pendular, con un ritmo de tic-tac. Continuad este ejercicio haciendo variar el enderezamiento de la columna vertebral desde la posición cifótica, sin exagerar, hasta la erección casi completa.

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Fig. 113. Relajación de la región suboccipital. Oscilando la cabeza de derecha a izquierda y de izquierda a derecha, como para decir no, con un libro o una madera debajo del occipital, se realiza un automasaje en esa sensible región. Haciendo variar la verticalidad de la cabeza, puede masajear, mas abajo, hacia la articulación suboccipital o más arriba hacia la cima del occipital. Esto favorece la relajación de los miísculos complexos y occipitales.

Fig. 114. Estiramiento de la aponeurosis epicránea. Colocar suavemente las palmas de las manos en la frente con los dedos dirigidos hacia el occipital y tire, sin que las manos se deslicen, hacia los ojos, a fin de poner en tensión, toda la circunferencia superior del cráneo, es decir la aponeurosis epicránea que une los músculos occipitales hacia atrás con los músculos frontales hacia adelante.

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Fig. 115. Esquematización de las articulaciones occipito-atloidea y atloideo-axoidea. Las superficies articulares cóncavas del adas, soportan a las superficies convexas del occipital.

La apófisis odontoides nace de la parte anterior y superior del cuerpo del axis, que tiene la forma de una silla de montar, sobre la cual está sentado el atlas que rodea a la odontoides con sus brazos.

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A continuación pasar a la posición de "saludo Alá", sentaros sobre los talones y apoyad el abdomen sobre los muslos, o entre ellos según su volumen. Relajar el cuello para colocar mejor la cabeza sobre el suelo, por delante de las rodillas. ¿Os resulta cómoda esta posición?, ¿Llegáis a flexionar lo suficiente las rodillas o el abdomen os molesta?, ¿Cuando inspiráis profundamente, va la pelvis hacia arriba?, ¿Tenéis la impresión de no poder respirar?, ¿Percibís la movilidad costal posterior?. Colocar un balón de goma bajo el esternón y volver a la posición de Alá sin apretarlo demasiado, en cada inspiración, imaginad que el balón se infla y enrollaros alrededor de él, esto os permitirá alargar el tórax hacia atrás. Visualizad la parte posterior del tórax y amplificad su expansión. Denys-Struyf llama a este ejercicio, "respirar en la espalda". Dejaros impregnar durante cierto tiempo, para después pasar a posición cuadrúpeda, tomando apoyo sobre las manos. Movilizad la pelvis en todas las direcciones, la columna lumbar, después la columna dorsal entre los omóplatos, sin flexionar demasiado los codos. Tomaros el tiempo necesario, como un perrito que se estira saliendo de su canasta (Fig. 118). Como para el caso precedente, se puede añadir a este trabajo una estimulación de la ritmicidad respiratoria en todo el cuerpo, en decúbito ventral (Fig. 97). Para terminar, utilizar una cuchara de madera o simplemente la punta de vuestros dedos, para golpetear suavemente todo lo que sea accesible en vuestro esqueleto: - los talones, el empeine del pie - las crestas tibiales, las partes laterales de las rodillas - las caras laterales de los trocánteres mayores, las crestas ilíacas - el sacro, los isquiones si son accesibles - las costillas y el esternón - y para terminar las clavículas y el cráneo (un poco mas delicadamente), sin olvidar a nivel de la cara, las arcadas zigomáticas. NB: Haced resonar el hueso, a fin de despertar la conciencia de esta estructura que es vuestro esqueleto. Entre dos golpeteos llenaros de esta vibración, tratando de sentirla hasta lo más profundo.

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Fig. 116. Tic-Tac. Abrace los omóplatos y manteniendo la mirada fija hacia adelante, a la altura de los ojos, movilice el tórax en rotación: derecha-izquierda, derecha-izquierda... alrededor de un eje vertical en forma pendular, en un ritmo de tic-tac.

Fig. 117. Estimulación de la "respiración en la espalda" En cada inspiración, imagine que el balón colocado debajo del esternón, se infla y enróllese alrededor de él, para ello es necesario ensanchar el tórax hacia atrás. La pelvis no se debe despegar de los talones ni la cabeza del suelo. Visualice la parte posterior del tórax y amplíe su expansión inspiratoria.

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G.D.S., aproximándose a ciertos principios de eutonía nos dice: "Si no tengo conciencia de mi tibia, me fabrico una con mi soleo. Si no tengo conciencia de mi fémur, me lo fabrico con mis isquiotibiales. Si no soy consciente de mi sacro, me lo fabrico con mis glúteos. Si no tengo consciencia de mi columna vertebral, me fabrico una con mis paravertebrales. ..". Hacer vibrar el esqueleto es uno de los medios para despertar en nosotros la "conciencia del hueso", también se puede utilizar el trabajo de torsión en miembros o la visualización para las zonas menos accesibles. Las tensiones en las cadenas posteriores y medianas esconden a menudo un vacío energético subyacente, y no es raro que después de las sesiones, la relajación sea tan intensa que el sujeto se sienta anormalmente fatigado e incluso deprimido. Para paliar estas reacciones desagradables, en los grupos, pedimos a los alumnos que se "rastrillen " el uno al otro con las yemas de los dedos: empezando transversamente, entre los omóplatos. Partiendo de la columna, las manos se alejan una de la otra, hacia los hombros. A continuación realizar lo mismo de una parte a otra de las espinosas, de arriba hacia abajo, hasta llegar al sacro. Sobre la región sacra, insistir de nuevo trasversalmente, pues a menudo está mal irrigada debido a las tensiones en la masa común. Partiendo del sacro, rastrillad en el sentido de las fibras del glúteo mayor, después llegar a los miembros inferiores, posteriormente hasta los talones. NB: Este rastrillado debe ser enérgico pero no desagradable, se realiza varias veces, hasta que la piel se enrojece, o si se realiza sobre la ropa, hasta que el sujeto sienta una impresión de calor.

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Fig. 118. Movilización del tronco en posición cuadrúpeda Movilice la pelvis y la columna lumbar, luego la columna dorsal entre los omóplatos, sin flexionar mucho los codos. Tómese el tiempo que necesite, como un perrito que se estira asomándose de su canasta.

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REFUNCIONALIZACIÓN DE UN TÓRAX DE TIPO PARADÓJICO _ Ante todo vamos a comenzar por armonizar las tensiones entre las cadenas posterolaterales y las cadenas anteromedianas antes de refuncionalizar las estructuras PA y AR

Vamos a empezar por las cadenas posterolaterales, cuyo pivot primario es la coxofemoral: instalaros en decúbito dorsal, asegurándoos de que disponéis de suficiente espacio a derecha y a izquierda, para extender lateralmente los brazos. Alinead bien el cuerpo, de la cabeza a los pies y colocad confortablemente la pelvis y la cabeza en el suelo. Flexionar una pierna, colocando la planta del pie en el suelo, después la otra. Llevad una rodilla hacia el abdomen y sujetarla con la mano del mismo lado, luego la otra. Apretar las rodillas con la ayuda de las manos colocadas en su cara externa y sin crispar los hombros. Realizar el esfuerzo de separar las rodillas conservando los pies en contacto y oponiéndoos con las manos a esta separación (Fig. 119). Espirar durante todo el tiempo de la contracción resistida. Inspirar durante la relajación. Estas contraccionees isométricas mantenidas, están dirigidas a relajar los pelvitrocanéreos, rotadores externos de la cadera. Apoyar los pies en el suelo, rodillas flexionadas y "rastrillad" el exterior de los muslos, desde las partes laterales de los glúteos hasta el exterior de las rodillas. Después estiraros, como queráis. Flexionar de nuevo los miembros inferiores sobre el abdomen en cuatro tiempos, como en el ejercicio precedente, pero esta vez, colocando las manos en el interior de las rodillas separándolas al máximo posible, vamos a relajar los aductores (Fig. 120): Realizar el esfuerzo de aproximar las rodillas pero oponiéndoos con las manos, que una vez más deben resistir. Repetir la operación tres veces, acoplando el esfuerzo al tiempo espiratorio, sin hacer una fuerza excesiva. Es posible que este ejercicio estimule los abdominales y haga elevar el pubis, no importa que ocurra esto. Volver a apoyar los miembros inferiores en cuatro tiempos y estiraros.

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Fig. 119. Relajación de los pelvitrocantéreos. Apriete sus rodillas, ayudándose con las manos colocadas en la cara externa, sin crispar los hombros. Haga ahora el esfuerzo de separar las rodillas, manteniendo los pies en contacto, pero, resistiendo con las manos que deben sostener Espire durante todo el timpo que dure la contracción contrariada, inspire durante la relajación.

Fig. 120. Relajación de los aductores de cadera. Haga el esfuerzo de apretar las rodillas, pero resista con sus manos que, una vez más, deben so.stener Repita la operación tres o cuatro veces, haciendo el esfuerzo en la espiración, pero sin hacer una fuerza excesiva.

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Continuando en decúbito dorsal, piernas estiradas, alineadas todas las partes del cuerpo, vamos a estirar las cadenas posterolaterales, gracias a una postura tomada del yoga, (Fig. 121): girar la cabeza hacia la izquierda girándola alrededor del eje raquídeo, mantenido previamente en rectitud. Separar el miembro superior izquierdo del tronco, deslizándolo sobre el suelo con el antebrazo en supinación, y sobre todo sin elevar el muñón del hombro hacia la cabeza, el cuello debe quedar libre. No es necesario ir mas allá de los 100 a 110°. Procurad mantener la parte posterior del hombro y el codo sobre el suelo, colocando el antebrazo en pronación de forma que la palma de la mano apoye bien. Fijad la mirada sobre esta mano. Flexionar el miembro inferior izquierdo y llevarlo sobre el abdomen, sujetándolo con la mano derecha que queda libre, por el exterior de la rodilla. Con una presión de esta mano, llevad la rodilla hacia la derecha, hasta poner en torsión la pelvis, después el abdomen y el raquis dorsolumbar. El estiramiento a menudo se siente en los glúteos, los pelvitrocantéreos y los isquiotibiales externos, insistir también en el descenso de la parte superior y lateral del tórax durante la espiración. No forzar, dejar que la rodilla descienda progresivamente hacia el suelo con la ayuda de la respiración. Llevar suavemente la pierna hacia el eje del cuerpo, y después estirarla con precaución. Ir bajando poco a poco el miembro superior hacia el cuerpo, empujando desde la punta de los dedos, como para "desenganchar" este miembro superior del tronco. Por último, llevar la cabeza a posición neutra "creciendo". El despliegue lateral de las costillas es debido a la actividad de los serratos mayores, para lo cual necesitan de un punto fijo sobre el omóplato. No es raro encontrar tensiones en los fijadores del omóplato, como en el caso del tórax con grandes diámetros. Continuando en decúbito dorsal, colocar un almohadón pequeño bajo la columna cervical para evitar la inversión de la curva. A continuación colocar una pelotita a cada lado, entre la columna y los omóplatos, bajo los trapecios medios y los romboides que ellos recubren. Flexionar sucesivamente los dos miembros inferiores con el fin de colocar confortablemente la pelvis y deslordosar la columna dorsolumbar. Vamos a relajar los fijadores del omóplato (Fig. 122): sujetar con cada mano un codo y llevarlos hacia adelante con los brazos en la vertical. Empujar con los codos hacia arriba hasta que los omóplatos se despeguen del suelo. ¿Es esto posible, manteniendo apoyada la columna vertebral? Visualizar bien la distancia entre los omóplatos y la columna y agrandar esta distancia. Si podéis, asociar un descenso del esternón hacia los pies y hacia el suelo durante

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Fig. 121. Estiramiento de la cadena posterolateral izquierda. Evite elevar el muñón del hombro hacia la cabeza, el cuello debe quedar libre. Procure mantener la parte posterior del hombro y el codo en el suelo. Trate de prolongar el estiramiento en el tronco, insistiendo en el cierre de la parte lateral del tórax durante la espiración. Sin forzar, deje descender progresivamente la rodilla hacia el suelo, ayudándose con la respiración.

Fig. 122. Relajación de los fijadores del omóplato. Empuje con los codos hacia arriba, hasta despegar los omóplatos del suelo. ¿Puede hacerlo sin llevar en el movimiento la columna vertebral? Visuahce bien la distancia entre los omóplatos y la columna y trate de agrandar esa distancia. Haga a la vez un descenso del esternón hacia los pies y hacia el suelo, durante el tiempo espiratorio, tratando de alargarlo para mantener mas tiempo el esdramiento. Apoye los omóplatos sobre las pelotitas en la inspiración.

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el tiempo espiratorio, que debéis alargar para mantener el estiramiento durante más tiempo. Apoyad los omóplatos sobre las pelotitas en la inspiración. Abrazaros los omóplatos, y cifosando la columna dorsal alta, sin forzar la cabeza ni el cuello, movilizar la columna y el tórax en todas las direcciones. Insistir en inclinaciones laterales rítmicas para relajar los intercostales... Poneros de lado para pasar a la posición cuadrúpeda y terminar sentados sobre los talones, la pelvis apoyada por delante de los isquiones. Vamos a devolver la longitud fisiológica a los músculos de la pared anterior del tronco (Fig. 123): colocar las palmas de las manos veticalmente sobre los glúteos a ambos lados del sacro los dedos dirigidos hacia el suelo, los codos flexionados hacia atrás. Tomar conciencia del eje vertebral y enderezaros, bajando los hombros y llevar los codos hacia atrás para aproximarlos el uno al otro. Facilitar la apertura transversal del tórax alejando los muñones del hombro el uno del otro. Llevar el esternón hacia arriba para aumentar la distancia entre" el apéndice xifoides y el pubis y así estirar los rectos mayores del abdomen. NB: La columna debe apuntalarse en bloque sobre la región D8/D9. es necesario no bascular la cabeza hacia atrás ni lordosar la columna cervical. Una vez que habéis encontrado la posición adecuada, empujar el maxilar inferior hacia adelante, durante la espiración, para prolongar el estiramiento en los músculos anteriores del cuello. Ganar longitud durante la inspiración y mantener durante todo el tiempo espiratorio. Mantener la postura durante tres o cuatro ciclos respiratorios. Relajar suavemente primero la mandíbula, el esternón, después los codos y los hombros. Cruzar los brazos sobre el tórax para abrazaros los omóplatos y enrollaros progresivamente en cifosis, efectuando pequeñas rotaciones de tronco en un ritmo de tic-tac. No forzar y volver progresivamente a la posición enderezada. En decúbito dorsal, confortablemente, un almohadón bajo la cabeza si es necesario, la pelvis bien colocada, "rastrillar" el esternón en sentido logitudinal. Estas tipologías torácicas se llaman paradójicas, porque cuando una parte del tórax está en inspiración, la otra está en espiración. Es también el caso de las tipologías torácicas con gran diámetro anteroposterior, pero de forma menos visible globalmente y sobre todo de frente, con una caja torácica muy elevada en bloque.

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Fig. 123. Relajación de los músculos anteriores del tronco Enderece el esternón hacia arriba y aumente la distancia entre apéndice xifoides y pubis, para estirar los rectos mayores del abdomen. La columna debe arquease en bloque sobre la región D8-D9, no se debe, de ninguna manera bascular la cabeza hacia atrás ni losdosar la columna cervical. Facilite la apertura transversal del tórax, alejando los hombros uno del otro. Empuje el maxilar inferior hacia adelante, espirando. Gane en longitud durante la inspiración y mantenga lo que ha ganado durante todo el tiempo espiratorio. Mantenga la postura tres o cuatro ciclos respiratorios.

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En el caso presente, la paradoja es visible de frente, el esternón parece hundirse en cada inspiración, mientras que las partes laterales del tórax se despliegan exageradamente. En la espiración, el esternón se hunde todavía mas, mientras que las partes laterales permanecen desplegadas. Es pues necesario facilitar la inspiración en el est nón y la espiración en las partes laterales del tórax.' Para ello, vais a colocar las manos lateralmente sobre el tórax, (Fig. 124), orientándolas de forma que se pueda fácilmente cerrar el ángulo de Charpy. Comenzar con una inspiración ligeramente forzada y a la cual os oponéis contrariando el despliegue lateral. La resistencia es algunas veces fuerte, pero ¿sentís que ello facilita la elevación del esternón? Durante la espiración, aumentar el cierre lateral del tórax, ¿sentís que esto impide que el esternón descienda exageradamente? Es "modelando" progresivamente la caja torácica, espiración tras inspiración, que devolveréis a las diferentes partes del tórax una mejor movilidad, aunque no sea la ideal. Permanecer en la misma posición y respirar profundamente varias veces a fin de tomar conciencia de lo que ha cambiado: - ¿Cómo se mueve vuestro esternón? - ¿Cómo se mueven vuestras costillas? - ¿Está todo mejor coordinado? Estiraros como queráis antes de levantaros gradualmente, pasando por la posición de "cuatro patas" a la posición de rodillas enderezadas. Una vez de pie, anclar los pies en el suelo, bordes internos paralelos, en la línea de los isquiones. Caminar en el sitio, manteniendo las rodillas desbloqueadas y efectuar pequeñas flexiones de rodillas, rítmicas y rápidas, para despertar los cuadríceps y reactivar la dinámica de alternancia PA-AP descríta en la figura 104. Sólo el eje vertebral permanece vigilante, mientras que los miembros y las cinturas están relajados.

Sin transición vais a pasar de estas flexiones rítmicas a rebotar sobre la punta de los pies y hacer un "slalom" en el sitio (Fig. 125). Este trabajo rítmico en torsión, permite equilibrar las tensiones en las cad cruzadas AL y PL, por la alternancia en el movimiento.

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Fig. 124. Modelaje del tórax.

Haga resistencia al despliegue lateral del tórax en la inspiración. Durante la espiración aumente la presión de cierre lateral del tórax

Fig. 125. Equilibración de tensiones en las cadenas cruzadas AL y PL.

Rebote sobre la punta de los pies en "slalom". Este trabajo rítmico en torsión, permite equilibrar las tensiones en las cadenas cruzadas AL y PL, por la alternancia en el movimiento. 231

LIBERACIÓN DE UN TÓRAX BLOQUEADO EN ESPIRACIÓN Es necesario empezar a trabajar a nivel de los anclajes mas distales de la cadena AL y en particular de su pivot primario, situado en la articulación coxo-femoral, que fija enflexióny rotación interna el fémur, bajo una contranutación ilíaca.

Posición sentado con la espalda completamente apoyada en la pared. Sujetar con ambas manos pero con mucha suavidad, los tejidos blandos del exterior del muslo (Fig. 126). Vamos a trabajar la bandeleta de Maissiat que es un punto clave para equilibrar las tensiones entre las cadenas AL y PL, en los miembros inferiores: con una mano al lado de la otra se coge un pliegue de piel longitudinal, en el sentido de las fibras de esta bandeleta, después despegar ligeramente la piel, perpendicularmente a la superficie del muslo. Esto es a menudo muy doloroso, adaptad la toma y cuando sea menos doloroso podéis siempre despegándola, tirar de la piel longitudinalmente, alejando las manos la una de la otra. Después de esta maniobra será posible hacer una torsión (Fig. 127) de la piel: haci atrás con la mano mas cercana a la raíz del muslo, o sea en el sentido de la rotación extema y hacia adelante con la mano mas distal en el sentido de la rotación interna. En este sentido de torsión fisiológica de los tejidos, se equilibra el tono entre todas las cadenas miofasciales. Este trabajo se realiza en toda la longitud de la bandeleta, desde la tuberosidad externa de la tibia hasta el trocánter mayor. Este trabajo se termina "rastrillándose" toda la zona en sentido longitudinal. En posición decúbito dorsal lo mas confortable posible y con todos los segmentos bien alineados. Si es necesario, colocar bien la pelvis. Miembros inferiores en la línea de los isquiones y pies paralelos. Flexionar la pierna derecha de forma que el talón esté a la altura de la tuberosidad tibial de la otra pierna que permanece estirada. Asegurar que la planta del pie derecho esté bien instalada en el suelo, sin tensión. Sujetar el hueso iliaco derecho, los dedos sobre la cresta iliaca y el pulgar sobre la espina ilíaca antero-superior (Fig. 128). Sin demasiado esftierzo, llevar este ilíaco a la retroversión, y después dejarlo volver. ¿Es posible?. Repetir varias veces esta operación para integrar bien el movimiento de este hueso. Sin sujetar el ilíaco con la mano tratar de hacer la retroversión activamente, y visualizar la apertura del pliegue inguinal. 232

Fig. 126. Trabajo de la bandeleta de Maissiat.

Pince con las dos manos, pero con mucha suavidad al principio, los tejidos blandos del exterior del muslo. Una mano seguida de la otra, realice un pliegue de piel longitudinal, luego despegue la piel, perpendicularmente a la superficie del muslo. Frecuentemente es muy doloroso, adapte la toma y cuando sea menos doloroso, podrá, siempre despegándola, tirar sobre la piel longitudinalmente, alejando las manos una de la otra.

Fig. 127. Pliegue de piel en torsión.

Es posible torcer la piel hacia atrás con la mano proximal a la raíz del miembro, hacia la rotación externa y hacia adelante, con la mano distal, en rotación interna. De esta manera, usted trabaja en el sentido de la torsión fisológica de los tejidos, cuando hay equilibrio tónico entre todas las cadenas miofasciales. 233

La espina iliaca anterosuperior debe alejarse del fémur hacia arriba y hacia atrás. Dejarla volver, y repetir el ejercicio varias veces. Al principio esto nos puede parecer imposible de realizar, no forcéis, tratar más bien de sentir el movimiento. Ahora trataremos de aumentar la apertura del pliegue inguinal ÍFig. 129), haciendo una retroversión del iliaco y colocando el muslo en el eje de la rodilla, en el momento de una inspiración. NB: El ilíaco debe quedar en retroversión cuando empujamos en el eje de la rodilla. Relajar el esfuerzo durante la espiración. Recomendamos repetirlo tres o cuatro veces. Estirar de nuevo este miembro inferior y analizar las nuevas sensaciones: ¿Cómo sentís el lado que acabáis de trabajar? Efectuar el mismo trabajo del lado izquierdo, y después estiraros antes de pasar al ejercicio siguiente.

Flexionad uno de los miembros inferiores, colocando la planta del pié a la altura de la tuberosidad tibial del lado opuesto, después flexionar la otra pierna y colocar ese pié al lado del otro, de forma simétrica, con una separación que corresponda a la parte media de los glúteos, colocad de nuevo si es necesario la pelvis, para que la posición de los miembros inferiores pueda ser mantenida cómodamente y sobre todo, permita que disminuya la tensión en los abdominales. Vamos a relajar la zona abdominal sirviéndonos de la piel: este trabajo lo v a realizar en seis tiempos, comenzando por la derecha y terminando en el lado izquierdo, a fin de seguir el sentido del tránsito intestinal. Sujetad con las dos manos la piel del abdomen, a la derecha y lateralmente, entre la cresta ilíaca y la zona mas baja de la caja torácica (Fig. 130). Traccionar esta piel hacia el exterior y mantened esta tracción durante tres ciclos respiratorios. Si la piel tiene tendencia a escaparse de los dedos es preciso reajustar la toma. Desplazar las manos, para coger la piel a lo largo del ángulo de Charpy (Fig. 131) y reproducir la misma maniobra. NB: Es posible que dando un cierto sentido a esta tracción, prolongarla hacia el ligamento falsiforme que suspende el hígado al diafragma y lo une a la vesícula biliar. No es raro sentir una especie de vacío con un ruido característico. Sujetad la piel hacia adentro y cerca del vértice del ángulo de Charpy, siempre del lado derecho (Fig. 132) y traccionar de la misma forma.

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Fig. 128. Retrobáscula pasiva del ilíaco

Coja el hueso ilíaco derecho, dedos debajo de la cresta y pulgar sobre la espina ilíaca anterosuperior Sin esfuerzo excesivo, lleve el ilíaco en retroversión, y luego déjelo volver por si mismo.

Fig. 129. Apertura del pliegue de la ingle

Trate de aumentar la apertura del pliegue de la mgle. haciendo una retroversión del ilíaco y empujando el muslo en el eje de la rodilla, en el t i e m p o mspiratorio. Relaje el esfuerzo en la espiración. N.B. El ilíaco debe quedar siempre en retrobáscula. cuando se hace el empuje en el eje de la rodilla.

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Relajación de la esfera abdominal lado derecho. Fig. 130.

Tome con las dos manos la piel del abdomen, a la derecha y lateralmente, entre la cresta ilíaca y la parte más baja de la caja torácica. Traccione esta piel hacia el exterior y mantenga esta tracción durante tres ciclos respiratorios.

Fig. 131.

Coja la piel a lo largo del borde inferior de la parrilla costal, por dentro del ángulo de Charpy y reproduzca la misma maniobra. Es posible, dando cierto sentido a la tracción, prolongarla hacia el ligamento falciforme, que suspende el hígado al diafragma y alcanzar la vesícula.

Fig. 132.

Coja la piel hacia adentro y cerca del vértice del ángulo de Charpy, pero siempre del lado derecho y traccione de la misma manera.

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Ahora pasad al lado izquierdo y traccionad la piel hacia dentro y cerca del vértice del ángulo de Charpy (Fig. 133). NB. A este nivel se puede influir sobre el estómago.

Descender hacia adentro del ángulo de Charpy, por su parte inferior y lateral para el quinto tiempo (Fig. 134), y terminar entre la parte inferior de la caja torácica y la cresta ilíaca izquierda para realizar la sexta y última toma (Fig. 135). La relajación se prolonga hasta el colon en sus tres partes, y el efecto sobre las sensaciones de meteorismo es radical. Se utiliza también esta tracción sobre la piel, en el sentido de las fibras de los rectos mayores del abdomen, para relajarlos. Es suficiente alejar progresivamente una mano de la otra en cada inspiración, manteniendo lo que se ha ganado de longitud, en la espiración, para obtener muy rápidamente su relajación (Fig. 136). Con el fin de estirar toda la cadena AL, flexionar el miembro inferior izquierdo, con un buen apoyo de la planta del pie y pasad la pierna derecha por debajo. Sujetad el pie derecho con la mano izquierda, estirando ahora la pierna izquierda y tratar de llevar el muslo derecho paralelo al izquierdo, sin anteversar la pelvis que debéis controlar activamente. ¿Es posible?. No forzar, no ir mas allá de lo que permita la posición controlada de la pelvis. Para conseguir esto, a veces es necesario tomar sesiones individuales. Girar la cabeza alrededor del eje raquídeo hacia la derecha y llevar el miembro superior derecho por encima de la cabeza. Aprovechar el tiempo espiratorio para empujar con el codo derecho y rodilla derecha en direcciones diametralmente opuestas, con el fin de abrir el lado derecho (Fig. 137). Visualizar bien la apertura del pliegue inguinal y de ese lado. No forzar, mas bien quedaros por debajo de las posibilidades del momento y comenzar otra vez por el principio, repitiendo el ejercicio cuatro o cinco veces. Volver suavemente a la posición de partida, primero el brazo, que va descendiendo despacio a lo largo del cuerpo, haciendo un empuje en el eje para decoaptar la escapulohumeral, después la cabeza que se lleva al eje realizando un autoestiramiento. Flexionar la pierna izquierda con el fin de poder mas fácilmente liberar el miembro inferior derecho, con precaución, sujetándoos la cadera si es necesario. Permanecer estirados unos instantes para apreciar la diferencia de sensaciones entre el lado trabajado y el otro. Inspirar profundamente y sentir si el tórax reacciona de la misma forma a la derecha que a la izquierda. Después, repetir el ejercicio con el lado izquierdo. Para terminar estiraros de la cabeza a los pies hasta la punta de los dedos, antes de pasar al ejercicio siguiente. 238

Relajación de la esfera abdominal, lado izquierdo. Fig. 133.

Pase ahora al lado izquierdo, tomando la piel por dentro y cerca del ángulo de Charpy. Prolongando la tracción en profundidad, a ese nivel podemos actuar sobre el estómago.

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Fig. 134.

Siga descendiendo, siempre por dentro del ángulo de Charpy, hacia la parte inferior y lateral, este sería el 5.° tiempo.

Fig. 135.

Para terminar, en la parte inferior de la caja y la cresta ilíaca izquierda, para el 6.° y último tiempo. El efecto se prolonga hasta las paredes del colon en sus tres porciones. Esta última toma es eficaz en el meteorismo.

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Fig. 136. Relajación de los rectos mayores del abdomen.

Traccione la piel, en dirección y en el sentido de las fibras de los rectos mayores del abdomen. Será suficiente ir alejando poco a poco y progresivamente, una mano de la otra en cada inspiración, manteniendo lo que ganamos en longitud en el tiempo espiratorio para obtener rápidamente su relajación.

Fig. 136. Postura global de inhibición de tensiones en la cadena antero lateral

En esta posición, aproveche el dempo espiratorio para hacer un empuje con el codo derecho y la rodilla derecha en direcciones diametralmente opuestas a fin de abrir el costado. Controle la pelvis tratando de limitar la anteversión. Visualice bien la apertura del pliegue inguinal y costado. No forzar, no llegue al límite de las posibilidades, y comience otra vez repitiendo el ejercicio cuatro o cinco veces

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En esta tipología las partes laterales e inferiores del tórax están atraídas hacia la pelvis, solo la parte anterosuperior llega a inspirar. Es necesario pues, dilatar la parte inferior y lateral del tórax, teniendo en cuenta que la cadena anterolateral es una cadena de defensa, que en una principio tolera mal el ser estirada. Es preferible al comenzar el tratamiento "ir hacia la lesión" como dicen los osteópatas, acortándola todavía mas, con el fin de suscitar una reacción del cuerpo. Para ello, colocar las manos sobre el lado derecho del tórax, una hacia atrás y lateralmente, la otra hacia adelante, con los dedos dirigidos hacia el ombligo (Fig.^ 138). Realizar una presión sobre esta zona, y aprovechar cada espiración para cerrar aiin más ese hemitórax. Tener en cuenta el hígado y la posición que esta maniobra le inflige: "se enrolla sobre la vesícula biliar". Seguir cerrando hasta que sintáis que el tórax comienza a hacer una resistencia, y rechazar esa presión. Elegir el buen momento, es decir, sentir que la apertura que queríamos conseguir se va haciendo presente, y en una inspiración profunda, relajar esa presión y al contrario, aspirar ese hemitórax con las manos para aumentar su dilatación. Relajar los brazos a lo largo del cuerpo y analizar las nuevas sensaciones antes de hacer lo mismo con el otro hemitórax. La sensación de apretura es a menudo impresionante.

Ahora nos falta un ejercicio para facilitar el descenso, durante la espiración, la parte anterosuperior del tórax, que ha estado compensando durante mucho tiempo en inspiración. Colocar las manos a cada lado del ángulo de Charpy, con los dedos sujetando el reborde inferior de este ángulo (Fig. 139). En la inspiración, facilitar la apertura máxima de este ángulo, y en la espiración "enganchar" con los dedos por debajo, como si impidiéramos su cierre. ¿Nota la depresión que se produce en la parte superior del tórax? Continúe este modelaje durante algunos ciclos respiratorios, luego apoye los brazos a lo largo del cuerpo, tratando de analizar los resultados. Continúe aprovechando bien esta nueva movilidad y trate de visualizarla mentalmente. Hacer varias maniobras de "rascado" de esternón desde arriba hacia abajo, y estírese completamente, como cuando nos despertamos de un sueño reparador. Sujetad las puntas de los pies y empujad los talones hacia el techo hasta que todo el cuerpo se enrolla y la espalda queda apoyada en D8/D9, si fuera posible. No hay que forzar laflexiónanterior de la cabeza. Esta postura favorece la posición en AM (Fig. 140) 242

Fig. 138. Apertura de un hemitórax.

Coloque sus manos sobre el costado derecho del tórax, una por detrás y lateralmente, la otra por delante, dedos dirigidos hacia el ombligo. Haciendo presión con ambas manos, aproveche cada espiración para cerrar cada vez mas el hemitórax. Apriete hasta que sienta que el tórax comienza a resistir e inclusive a rechazar esa presión.

Elija el momento justo, es decir cuando sienta una urgente necesidad de apertura, para, realizando una inspiración profunda, relajar la presión y al contrario, "aspire" el hemitórax con sus manos para aumentar su dilatación.

Realizad oscilaciones en todo sentido, tratando de quedar en equilibrio sobre D 8 D9, luego dejarse caer lentamente sobre el costado y quedarse unos instantes acurrucados en esa posición, (Fig. 141). Para terminar, pasad a la posición "a cuatro patas", para levantarse lentamente, terminando por una dinamización en base a vibraciones, como en la tipología precedente.

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Fig. 139. Modelaje torácico. Coloque sus manos a cada lado del ángulo de Charpy. con los dedos preparados para coger el reborde inferior de este ángulo. Inspirando, facilite la apertura al máximo de este ángulo, luego durante la espiración sostenga bien por debajo, oponiéndose al cierre.

Fig. 140. Postura favoreciendo la A M . Sujete las puntas de los pies y empuje con los talones hacia el techo, enrroUarse hasta tratar de apoyarse solo sobre D8-D9, si fuera posible. No forzar la fexión anterior de la cabeza.

Fig. 141. Posición "acurrucado". Déjese caer sobre el costado y quédese unos instantes en esta posición acurrucada.

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REESTRUCTURACIÓN DE UN TÓRAX ASTÉNICO Se diferencia de todos los precedentes por el hecho de que este tórax no es víctima de tensiones excesivas, sino por el contrario, sufre una carencia de actividad en algunas cadenas. Como h a b í a m o s precisado anteriormente estos individuos logran mantenerse de pie, suspendiéndose a ciertos ligamentos y a ciertas fascias, (la/ascia ilíaca, la fascia endotorácica, para citar alguna de ellas). Como verdaderos huérfanos, no han podido integrar en ellos la cadena anteromedíana A M y la cadena posteromediana P M , ambas útiles e imprescindibles para la estática. En lo que concierne a la respiración, en esta tipología no hay suficiente soporte vertebral, carecen de la "vigilancia" de los músculos erectores vertebrales. Será necesario entonces, despertar a los erectores vertebrales con ejercicios apropiados y repetidos. Pero hay que recordar que estos músculos actúan puntualmente y no deben ser potenciados, sino mas bien estimulados dentro de un ritmo, en movimiento. En primer lugar vamos a trabajar las sensaciones de apoyo en el suelo y el desbloqueo de rodillas (Fig. 142): Posición de pie, píes descalzos y paralelos, en posición relajada y cerrando los ojos, analizad la forma en que los pies reposan sobre el suelo. ¿Las rodillas están relajadas o tensas, en flexo o en recurvatum? Quedaros en e q u i l i b r i o sobre un pie, con la r o d i l l a ligeramente flexionada. Desplazad el otro pie hacia atrás, de manera de poder apoyar las dos primeras falanges de los dedos sobre el suelo. Haced oscilar el talón de derecha a izquierda y de izquierda a derecha a f i n de apoyar sucesivamente las primeras falanges de todos los dedos sobre el suelo. Masajear a conciencia la cara dorsal de estas falanges, a menudo esto es doloroso. Este ejercicio permite relajar los extensores de los dedos, que tienen tendencia a aplastarnos al trasladar el apoyo hacia la parte posterior del pie. Colocar los pies paralelos y analizar, siempre con los ojos cerrados, la nueva sensación de apoyo. ¿Sentís c ó m o la pulsión es ahora diferente entre el lado trabajado y el otro?. Repetir el ejercicio con el otro lado. Ahora caminar por la sala adoptando un paso "militar": subir hacia arriba las rodillas y golpear el suelo con las puntas de los pies. A continuación hacer lo mismo con los talones. Continuar andando naturalmente, analizando la forma en que ahora los pies abordan el suelo.

246

Fig. 142. Relajación de los extensores de los dedos. Manténgase en equilibrio sobre un pié, la rodilla ligeramente flexionada. Desplace el otro pie hacia atrás colocando la cara dorsal de las primeras falanges en el suelo. Haga oscilar el talón de izquierda a derecha y de derecha a izquierda, llevando sucesivamente cada una de las primeras falanges apoyadas en el suelo.

Cuando paréis, colocaros con los pies paralelos, con una apertura que coincida mas o menos con el medio de los glúteos. Tomar conciencia del apoyo después de estos primeros ejercicios. Desbloquear las rodillas, flexionándolas ligeramente para aumentar el apoyo en el suelo (Fig. 143). La pelvis no debe estar ni en anteversión n i en retroversión. Con los hombros relajados, codos en ligera flexión, abrid bien las manos y colocarlas hacia el suelo imaginando que las apoyáis sobre almohadones de aire. En cada inspiración, empujar el suelo, primero con un miembro inferior y luego con el otro, luego con los dos a la vez. Relajar en el tiempo espiratorio. N B . Sobre todo no llegar a la extensión completa de rodillas: mientras las rodillas permanezcan en ligera flexión, la acción de empujar sobre el suelo engendra una erección vertical de la columna vertebral, pero si las rodillas se tensan, no tardan en colocarse en recurvatum y este empuje vertical se trasformaría en una propulsión anterior. Si queréis realizad la experiencia. ¿Sentís que empujando el suelo, la columna se endereza?. Repetir la experiencia hasta que esto se haga automáticamente. Continuar realizando p e q u e ñ a s flexiones rítmicas y rápidas de rodillas para despertar los cuadríceps, como está descrito en la figura 104. Estos ejercicios estimulan también los músculos erectores del raquis y relanzan la dinámica de alternancia entre PA y AP. Existen otros ejercicios que pueden ser utilizados en el caso de un sujeto asténico, pero es necesario retener que: La refuncionalización del cuádriceps, es decir el llevarlo a realizar su función de sostén convexitario de la rodilla, es una de las claves óptimas de utilización corporal. Por otro lado, el psoas es flexor de la coxofemoral y lordosante para la columna lumbar. Limita pues la extensión coxofemoral en ciertas tipologías, producidas por los pelvitrocantéreos y los glúteos, o también a un hundimiento posterior del segmento declive dorsolumbar. Es un error corriente en este caso, estirar el psoas, puesto que es el exceso de tensión de los m ú s c u l o s responsables de la fijación en extensión coxofemoral o del hundimiento posterior del segmento declive lo que es preciso tratar. En el caso de esta tipología A P asténica, la masa pelviana está trasladada hacia adelante, y apoyada permanentemente sobre el psoas, que no es capaz de cumplir su función de flexionar la cadera para que la masa pelviana pueda retrobascular. La refuncionalización del cuádriceps y del psoas van a la par puesto que son los sostenes convexitarios de las articulaciones coxofemorales.

248

Fig. 143. Aprendizaje del empuje sobre el suelo. Las rodillas están ligeramente flexionadas, la pelvis está ni en anteversión ni en retroversión. Los codos están flexionados, las palmas de las manos están abiertas y mirando hacia el suelo, íln cada inspiración, haga un empuje con los pies sobre el suelo, y con las manos, como si empujara el aire. Relaje en el tiempo espiratorio.

Vamos pues a "despertar" los psoas (Fig. 144): Posición de pie, pies paralelos, rodillas siempre desbloqueadas, primero m o v i l i zar la pelvis alrededor de las coxofemorales, realizando varias anteversiones y-retroversiones. ¿Podéis hacerlo fácilmente?, si es asi, podéis pasar a la etapa siguiente. Manteniendo las rodillas flexionadas, inclinaros ligeramente hacia adelante, proyectando los isquiones hacia atrás, mientras que empujáis con la cima del cráneo hacia adelante y alargando los brazos, como para coger algo que está lejos y por delante. Realizarlo varias veces sin forzar, volviendo cada vez a la posición de partida. N B . Evitar lordosar exageradamente a nivel lumbar, bascular la cabeza hacia atrás y soltar el aire al mismo tiempo. Si es posible controlar la posición de la columna vertebral tratando de mantenerla recta. Relajar y andar "in situ", después en posición de pie y con los ojos cerrados dirigir la atención sobre el eje raquídeo, empezando por la cabeza: ¿Está la cabeza en buena posición con la mirada en la horizontal? ¿Podéis retrobascular fácilmente la columna cervical? ¿Sois conscientes del eje vertebral? ¿Podéis erguir la columna sin esfiierzo? ¿De dónde parte el impulso? Vamos a servirnos de los brazos para configurar un arco costal completo, y poder imitar el desplazamiento de las costillas durante la respiración: Elegiremos el sexto o séptimo arco (Fig. 145). Las manos con los dedos entrecruzados, figuran el esternón, el antebrazo y el brazo, una costilla a la cual se le da una torsión y una inclinación, lo mas parecido posible a las costillas reales. En un primer tiempo, tratar de percibir interiormente el movimiento de las costillas y del e s t e r n ó n , para poder imitarlo fuera de vosotros, en un segundo tiempo, ampliar el movimiento de los brazos progresivamente, hasta que sintáis que el movimiento de las costillas también se amplifica, tanto en la inspiración como en la espiración. Dejar caer los brazos a lo largo del cuerpo y continuar respirando ampliamente, estando bien atentos a la movilidad de la caja torácica. Golpetearos las costillas con la punta de los dedos, de forma que resuenen los huesos del tórax, por delante, por detrás y sobre las costillas, por todas las zonas posibles. Respirad de nuevo y estar atentos a la movilidad costal. ¿ N o os parece que es mas amplia?.

250

Fig. 144. Para despertar los psoas Manteniendo las rodillas en flexión, trate de llevar hacia atrás los isquiones mientras se estira con los brazos dirigidos hacia adelante, pero evitando lordosar la zona lumbar.

Fig. 145. Mímica del juego costal.

Rotación externa

ación interna

2*1

Las manos, con los dedos entrecruzados, representan el esternón, los brazos y antebrazos representan una costilla, a la cual se coloca en torsión e inclinación, imitando la posición real de la costilla. En un primer tiempo, trate de percibir interiormente el movimiento de costilla y esternón para poder imitarlo con los brazos. En un segundo tiempo, amplifique progresivamente el movimiento de sus brazos, hasta sentir que también se amplifica el movimiento de las costillas.

\

La toma de conciencia de la movilidad diafragmática haciendo la mínima con los brazos, que ya hemos utiUzado para la tipología bloqueada en inspiración, es muy interesante en el caso presente (Fig. 100). E l diafragma, al no encontrar resistencia a nivel de la fascia endotorácica, a causa de la carencia de enderezamiento vertebral reflejo, ha tenido que contentarse durante mucho tiempo en simplemente descender el centro frénico, durante el primer tiempo de su contracción. Como describe la figura 100 de la p á g i n a 199: en b i p e d e s t a c i ó n , colocar las manos superpuestas delante de vosotros, a la altura del tórax, codos descendidos. - En la inspiración, en un primer tiempo, descender las manos, que representan el centro frénico. Deslizarías una sobre la otra, con el f i n de acortar la distancia entre los codos y de reproducir el acortamiento de las fibras musculares del diafragma. En un segundo tiempo, parar el descenso de las manos, pero remontar y separar los codos para reproducir la elevación costal. - En el tiempo espiratorio, volver a descender los codos a p r o x i m á n d o l o s y al mismo tiempo remontar las manos y aumentar de nuevo la distancia entre las dos. Terminaremos con un ejercicio de síntesis, asociando el "autocrecimiento " reflejo durante la inspiración (Fig. 148): continuamos de pie, los pies paralelos y bien anclados en el suelo. Empujad de nuevo el suelo para crecer y asociad a la inspiración esta erección vertebral. ¿ L o sentís bien?. Ahora vuestros brazos deben colocarse como para abrazar un gran balón, llevad las manos h a c í a el ombligo, como para atraer hacia el abdomen el aire que está a vuestro alrededor, y al mismo tiempo llenar los pulmones. Esto despierta el control que el míisculo transverso del abdomen ejerce al aumentar la presión en el abdomen y favorece la respiración torácica posterior. Recordemos que la mayor cantidad de alvéolos no está en la parte anterior sino en la zona posterior de la caja torácica. En la espiración, relajad el esfuerzo de "autocrecimiento" y alejad las manos del abdomen como para hacer salir el aire. Vamos a terminar este encadenamiento de ejercicios, q u e d á n d o n o s a la escucha de nuestra respiración, de nuestro eje vertebral, al mismo tiempo que nos desplazamos por la sala. Quizás ahora podéis percibir la erección vertebral que suscita cada vez que atacáis el suelo con el t a l ó n . . .

252

Fig. 148. Integración de la inspiración por el gesto justo.

253

CONCLUSIÓN

Los encadenamientos de ejercicios que he propuesto para cada una de las tipologías, constituyen solo un bosquejo con respecto a todo lo que hay a ú n para mejorar la respiración, en el marco de una kinesiterapia globalista o de "trabajo sobre el terreno". Se puede perfectamente realizar diferentes encadenamientos en función a lo que queremos obtener. Quiero dejar claro que estos ejercicios no reemplazan las técnicas de kinesiterapia de urgencia, como las que yo mismo he utilizado, en cierta época en el medio hospitalario para los casos agudos, pero lo que es cierto es que pueden ser complementarias. En efecto, pueden ser utilizadas a título preventivo, o bien al final de un tratamiento individual para completar la readaptación funcional. En la enseñanza de Cadenas Musculares que realiza Madame Struyf y su equipo, del cual formo parte, se proponen, a quienes van a hacer la formación, varias formas de trabajar: algunas son aplicables en el marco de una terapia individual en la relación terapeuta-paciente. Se trata de masajes, de técnicas reflejas, posturas globales de estiramiento o mas localmente contracciones isométricas contra resistencia. Citaré también lo que G.D. Struyf llama los "ajustes", que consisten en devolver a cada m ú s culo de una cadena y con respecto a los m ú s c u l o s de las cadenas vecinas, el mejor punto fijo para su buena fisiología. Otra forma de trabajar propuesta, entra en el marco educativo, que permite al individuo responsabilizarse de si mismo, buscando el equilibrio de sus cadenas musculares. Por m i parte he elegido proponer un trabajo educativo, abordable en trabajo de grupos, que beneficiarían a mayor cantidad de personas, sin riesgo alguno. En efecto, las técnicas curativas son mas delicadas y sobre todo, no hay recetas, sino que hay una adaptación caso por caso, lo que sería bastante mas difícil trasmitir por escrito. Estoy convencido de que aparte de algunas enfermedades, los procesos agudos son frecuentemente el resultado de disfuncionamientos crónicos. El conocimiento de las cadenas musculares y de las tipologías respiratorias que derivan de sus excesos, reduce considerablemente la responsabilidad atribuida al azar de gran número de patologías y no solamente respiratorias. Sería aconsejable emprender tratamientos preventivos cada vez que observamos un terreno que nos parece deficiente, con el fin de evitar que se instale una patología.

255

INDICE DE MATERIAS Prefacio de la edición española Prefacio de madame Godelieve Denys-Struyf

3 4

Prólogo

5

Capítulo primero: Cuáles son los músculos que nos permiten respirar? E l Diafragma; Recuerdo anatómico y relaciones que lo solidarizan con los contenidos abdominal y torácico, como asi también con la estructura ósea y que relaciona la respiración a la estática vertebral El diafragma: Descripción anatómica y relaciones aponeuróticas El diafragma: Relaciones y enlace con los elementos torácicos El diafragma: Relaciones y enlace con los órganos abdominales

7 13 21 30

El diafragma: Su acción sobre la estática vertebral

33

Conclusión del primer capítulo

39

Capítulo segundo: Cómo respiramos? Respiración y estática están innegablemente ligados. Es diafragma, actor principal de la respiración, depende de la estática y es también actor en la posición vertebral correcta Abanico de equilibrios del cuerpo en el plano sagital

41 45

Mecanismo del autocrecimiento: M ú s c u l o s de la erección vertebral refleja Erección vertebral refleja

51 51

Los mecanismos de la respiración natural: La respiración adinámica La respiración forzada de tipo adinámica La respiración dinámica Inspiración de tipo dinámica Fase espiratoria en la respiración de tipo dinámica

65 69 70 69 78

La respiración forzada La respiración por reeducar

82 88

Conclusión del segundo capítulo

89

Capítulo tercero: De los efectos de la respiración sobre las otras partes del cuerpo

91

Influencia de la actividad diafragmática sobre las presiones intratorácica e intraabdominal Influencia de la actividad diafragmática sobre las visceras abdominales Relaciones entre el diafragma torácico y los otros diafragmas: El diafragma pélvico El diafragma faríngeo 256

92 94 98 103

105

El diafragma craneal

Capítulo cuarto: Respiramos todos de la misma forma?

107

Influencia de la tipología sobre el mecanismo de la respiración

108

Tórax bloqueado en posición inspiratoria: Características morfológicas generales Influencia sobre la fisiología torácica y las funciones dependientes de la actividad diafragmática Tórax con gran diámetro anteroposterior: Características morfológicas generales

112 120

125

Influencia sobre la fisiología torácica y las funciones dependientes de la actividad diafragmática

132

Tórax paradójico con p e q u e ñ o diámetro anteroposterior y gran diámetro lateral: Características morfológicas generales Influencia sobre la fisiología torácica y las funciones dependientes

145

de la actividad diafragmática

146

Tórax bloqueado en espiración o con p e q u e ñ o s diámetros: Características morfológicas generales Influencia sobre la fisiología torácica y las funciones dependientes de la actividad diafragmática

153 159

Tórax asténico: Características morfológicas generales Influencia sobre la fisiología torácica y las ftinciones dependientes de la actividad diafragmática

169 172

Capítulo quinto: ¿Y yo, cómo respiro? ¿ C ó m o tomar conciencia de su propio modo respiratorio?

179

Capítulo sexto: ¿Cómo hacer para respirar mejor?

191

Puesta a punto Liberación de un tórax bloqueado en posición inspiratoria Liberación de un tórax con gran diámetro anteroposterior Refuncionalización de un tórax paradójico

192 194 206 224

Liberación de un tórax bloqueado en expiración Estimulación de un tórax asténico

232 246

Conclusión

255

257

Bibliografía B A R R A L J-R, Manipulations viscerales 2, Paris, Maloine, 1987. B E A U T H I E R J-P et L E F E B V R E Ph., con la participación de L E U R Q U I N Fr., Traite d'anatomie (de la théorie á la prtiquepalpatoire), Bruxelles, De Boeck-Université, 1990. B E N A C E R A F C , Les chagrins de ¡a peau, Paris, Grasset, 1982. C H A M P I G N I O N Ph., "Apport de la technique del chames musculaires et articulaires de Madame Godelieve Denys-Struyf dans notre pratique courante", Recueil du congrés de l'A.M.LK., La Rochelle, 1987. "Les t\>pologies cervicales", Recueil du congrés de TA.MJ.K., Bordeaux, 1989. "Comportement diaphragmatique dans les typologies respiratoires", Recueil du congrés de l'A.M.LK., Paris, 1995. D E N Y S - S T R U Y F G., Les chaines musculaires et articulaires, Bruxelles, I.C.T.G.D.S., 1987. Le manuel du méziériste, tome 1 et 2, Paris, Ed. Fison-Roche, 1995 y 1996. DEPREUX R. et L I B E R S A C., Anatomie, schémas de travaux pratiques, Paris, Vigot, 1988. DESSE J., "Essai de r é é d u c a t i o n d'un enfoncement sternal chez un jeune enfant", Recueil du congrés de l'A.M.LK., La Rochelle, 1987. G O S L I N G J-A., H A R R I S P-E, H U M P H E R S O N J-R., W I T H M O R E I . et W I L L I A N P-L-T-., LLuman anatomy, London G.B., Gower Medical Publishing. 1990. K A H L E W , L E O N H A R D T H . , P L A T Z E R W , Anatomie, édiction frangaise par CABROL C, Paris, Flammarion Médecine-Science, 1978.

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Paris, IPCO.

Formaciones recibidas: de Mademioselle Fran^oise Méziéres y de Monsieur Philippe Souciiard. Saint Mont, 1977 y 1978. de M a d a m e Godelieve Denys-Struyf, Cadenas M u s c u l a r e s y A r t i c u l a r e s Wegimont, de 1980 a 1981. de Madame Fran^oise Blot, f o r m a c i ó n en psicoterapia de grupo y relaciones humanas, 1994 y 1995. curso de gimnasia Holístita dirigido por Marie-Joseph Guicard, verano 1987. Intercambios con: Ivaldo Bertazzo, a quien admiro por su talento para trasmitir diferentes vivencias corporales, y por su conocimiento mas que sutil del movimiento. Alain d'Ursel y Dong van Hung quienes mucho me han enseñado sobre la utilización de m i propio cuerpo. A los terapeutas de los métodos de Madame Ehrenfried, de Moshé Feldenkrais, de Eutonía de Madame Gerda Alexander, del m é t o d o Mattias Alexander, del yoga, del G i Qong y del Tai Chi Chuan... Agradecimientos a Benóit Lasage, que me ha permitido hacer ciertas verificaciones a través de la disección, y al profesor Guyot de la Facultad de Besangon, que me ha permitido gentilmente utilizar su laboratorio de anatomía.

259

Philippe CAMPIGNION Profesor y Delegado para Francia del Instituto de Cadenas Musculares y de Técnicas G.D.S. Profesor en la Asociación Mezierista Internacional de Kinesiterapia

C A D E N A S M U S C U L A R E S Y A R T I C U L A R E S . M E T O D O G.D.S. Un método elaborado en el curso de los años 1960-70, de enfoque comportamental, de kinesiterapia, de tratamiento, de prevención y de toma de conciencia corporal, a partir de un trabajo individualizado basado en el "terreno predispuesto".

RESPIR-ACCIONES

El título de esta obra define su contenido: partiendo de la descripción de los actores así como también de los mecanismos de la respiración, todas las acciones reflejas que originan o a c o m p a ñ a n esta función están descritas en ella. Descubrimos entonces hasta qué punto la liberación de este ritmo esencial, puede tener repercusiones sobre los otros ritmos, como también sobre las otras funciones del organismo. Pero, a la inversa, nuestro comportamiento psicológico, ¿ n o influye sobre nuestra forma de respirar? ¿ R e s p i r a m o s todos de la misma manera? ¿Qué es lo que ocurre con todas las acciones reflejas ligadas a la respiración? Todo esto está desarrollado en este libro, donde se precisa también la influencia del terreno predispuesto. Quedaría una cuestión importante; ¿podemos influir en el "terreno" de un individuo? Nosotros pensamos que sí, pero a c o n d i c i ó n de que la persona se encuentre lo suficientemente motivada para hacerse cargo de sí misma. La última parte tiene una sola pretensión y es la de abrír una vía hacia la liberación de la respiración, a través de la toma de conciencia de los mecanismos correctos, que en su momento deberán volverse reflejos. Los ejercicios que este libro describe son una proposición de trabajo "en cadena" y desearía que el lector introduzca la variedad a partir de lo que haya aprendido con sus propias vivencias.