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Gastroenteroanastomosis F. Reche, C. Brigand, C. Meyer Si antiguamente la gastroenteroanastomosis se practicaba sobre todo en pacientes con estenosis piloroduodenal secundaria a la enfermedad ulcerosa, en la actualidad su indicación fundamental son los casos de obstáculos gástricos o duodenales orgánicos no resecables, lo que la convierte con gran frecuencia en una intervención paliativa. Por otro lado, los progresos de la cirugía mínimamente invasiva permiten efectuar la operación por vía laparoscópica con seguridad y eficacia. Además, esta técnica tiene la ventaja de disminuir el dolor postoperatorio y la duración de la hospitalización, lo que mejora la calidad de vida en unos pacientes cuya esperanza de vida es a menudo limitada. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Gastroyeyunostomía; Laparoscopia; Cáncer pancreático

Plan ¶ Definición

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¶ Principios

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¶ Indicaciones Enfermedades malignas Enfermedades benignas

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¶ Técnica quirúrgica por laparotomía Colocación del paciente Incisión Exploración Intervención tipo Variantes anastomóticas

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¶ Complicaciones Complicaciones postoperatorias precoces Trastornos funcionales tardíos

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¶ Técnica quirúrgica por laparoscopia Colocación del paciente Posición de los trocares y procedimiento Realización de la anastomosis

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¶ Maniobras asociadas a la gastroenteroanastomosis laparoscópica

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¶ Complicaciones

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¶ Conclusión

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■ Definición La gastroenteroanastomosis (GEA) es un procedimiento de derivación gastroyeyunal sin resección gástrica, que se utiliza cuando existe un obstáculo orgánico no resecable situado entre la parte media del estómago y el ángulo duodenoyeyunal. Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Su objetivo es permitir el vaciamiento gástrico en el yeyuno. En un principio su indicación inicial fundamental era el tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica duodenal, en especial en los casos en que se producía una estenosis piloroduodenal secundaria. Esta indicación se redujo notablemente con la aparición de los tratamientos farmacológicos para la enfermedad ulcerosa. Sin embargo, la técnica conserva todo su interés en las derivaciones paliativas por cáncer.

■ Principios Existen distintas variantes posibles de la intervención, pero todas deben seguir ciertas reglas y principios esenciales: • la GEA tiene que garantizar un vaciamiento gástrico óptimo, para lo cual debe tener una amplitud suficiente y estar situada en la zona más declive del estómago, es decir, en la cara posterior del órgano y lo más cerca posible del píloro y de la curvatura mayor; • debe permitir una evacuación sin obstáculos de las secreciones biliopancreáticas que llegan por el asa aferente, a la que será necesario dotar de una longitud suficiente; • no debe comprometer la progresión del tránsito en el asa eferente; • no debe generar circuitos intestinales aberrantes, sobre todo de tipo círculo vicioso. Hay que evitar, pues, que los vicios de las construcciones quirúrgicas puedan dar lugar a una oclusión alta por compresión, torsión o estrangulamiento de las asas en el lugar de paso a través del mesocolon.

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En la última década, los progresos en las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas han permitido la realización de intervenciones laparoscópicas complejas, con disminución de la morbimortalidad, acortamiento del período de hospitalización y mayor bienestar postoperatorio. Actualmente la GEA puede efectuarse por vía laparoscópica.

■ Indicaciones En la actualidad prácticamente no se efectúa la GEA más que en casos de intervenciones paliativas por tumores malignos no resecables del segmento gastroduodenal. En las secuelas ulcerosas, la indicación de la GEA es cada vez más excepcional.

Enfermedades malignas La indicación más frecuente es el cáncer de la cabeza del páncreas, y el motivo de la intervención quirúrgica es, en general, la ictericia obstructiva. En los tumores no resecables debido a invasión local, en las que la propia diseminación metastásica o razones de tipo anestésico contraindican la extirpación, se realiza una anastomosis biliodigestiva. Cuando el duodeno está ya invadido o existe una amenaza clara de invasión, a la derivación mencionada se añade una GEA. La tendencia actual en los centros que disponen de equipos de endoscopia o de radiología intervencionista es la de realizar un drenaje biliar interno por métodos mínimamente invasivos, con colocación de una endoprótesis transtumoral por vía endoscópica retrógrada o por vía percutánea transparietohepática con control radiológico. Si no existe un síndrome de orificio gastroduodenal no hay lugar para la realización de la GEA, y sólo en caso de una supervivencia prolongada puede estar indicada practicarla mas tarde a demanda. La GEA está justificada en cánceres de otras zonas, por ejemplo del cuerpo y la cola, que amenazan a la tercera o cuarta porción del duodeno y al ángulo duodenoyeyunal.

Pueden mencionarse también las GEA asociadas a una exclusión duodenal y que se efectúan cuando la sutura duodenal es difícil y se corre el riesgo de dehiscencia o de estenosis [7] , de producir un traumatismo en el bloque duodenopancreático [8] y en las perforaciones retroduodenales tras la esfinterotomía endoscópica [9].

■ Técnica quirúrgica por laparotomía Colocación del paciente Es común a todas las modalidades. La intervención se realiza bajo anestesia general, con el paciente en decúbito supino y con el cirujano situado habitualmente a su derecha.

Incisión La vía de acceso clásica es una laparotomía media supraumbilical que puede ampliarse a la región infraumbilical. Algunos cirujanos prefieren una incisión subcostal doble que proporciona una exposición ideal del plano supramesocólico.

Exploración La exploración de la cavidad abdominal permite confirmar o rectificar las informaciones obtenidas en el estudio morfológico preoperatorio: • valoración del obstáculo gastroduodenal; • invasión locorregional; • difusión metastásica (ganglionar, hepática, carcinomatosa). Se observa con mayor precisión la integridad de la curvatura mayor del estómago, sobre todo en su cara posterior, la ausencia de invasión de la trascavidad de los epiplones, actualmente denominada cavidad epiploica, y la movilidad de las primeras asas del yeyuno y del mesocolon transverso. La exploración permite también elegir la estrategia y la técnica quirúrgica.

Intervención tipo

Enfermedades benignas

La intervención tipo es la GEA posterior, transmesocólica, isoperistáltica y manual.

Estenosis piloroduodenales de origen ulceroso

Acceso a la cavidad epiploica y a la cara posterior de la curvatura mayor gástrica

La piloroplastia de tipo Heineke-Mikulicz se reserva para los casos favorables en los que la cara anterior del antro, el píloro y el duodeno está libre y no muestra alteraciones. Sin embargo, es preferible recurrir a la GEA en los casos de modificaciones inflamatorias y cicatrizales locorregionales demasiado importantes que no pueden reconstruirse con una piloroduodenoplastia, en caso de dilatación o en una resección antropiloroduodenal y/o al principio de una dilatación gástrica importante [1-4].

Otras indicaciones Otras indicaciones de la GEA son: • páncreas anular [5]; • estenosis duodenales por compresión extrínseca, representadas por el síndrome de la pinza de la arteria mesentérica [6]; • estenosis duodenales inflamatorias que pueden encontrarse en la enfermedad de Crohn o en la pancreatitis crónica [6].

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Puede hacerse de dos formas: por una vía inframesocólica aislada a través del mesocolon transverso o por una vía supra y transmesocólica (Figs. 1 y 2). Vía transmesocólica aislada Se rechaza el colon transverso hacia arriba, exponiendo la cara inferior o posterior de su meso. La abertura mesocólica se hace en una zona avascular cuyos límites son: a la izquierda la arteria cólica superior izquierda, a la derecha la arteria cólica superior derecha o, cuando existe, la arteria cólica media, por delante la arcada de Riolan y por detrás el borde inferior del páncreas y el ángulo duodenoyeyunal. La abertura se hace con precaución para evitar lesiones vasculares o pancreáticas. Esta vía proporciona un acceso directo a la cavidad epiploica y a la cara posterior de la curvatura mayor gástrica, en la que se conserva la arcada vascular, y permite situar la anastomosis en la cara posterior del antro. Vías supra y transmesocólica combinadas Este acceso previo a la cavidad epiploica a través del ligamento gastrocólico tiene muchas ventajas; la más Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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A 5 1 3 2

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B

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C Figura 1. A. Situación de los elementos anatómicos en un corte anteroposterior. 1. Estómago; 2. cavidad epiploica; 3. arcada vascular gastroepiploica; 4. ligamento gastrocólico; 5. colon transverso; 6. epiplón mayor; 7. páncreas; 8. ángulo duodenoyeyunal; 9. mesocolon transverso; 10. arcada de Riolan. B. Zona avascular del mesocolon transverso: disposición vascular habitual. 1. Arcada de Riolan; 2. arteria cólica superior derecha; 3. raíz del mesocolon transverso; 4. arteria cólica superior izquierda; 5. zona de paso. C. Zona avascular del mesocolon transverso: presencia de una arteria cólica media (5); zona de paso (6).

importante es la de exponer la casa superior o anterior del mesocolon, que puede así transiluminarse a través de la cavidad epiploica con el fin de identificar con mayor facilidad los límites de la zona avascular. Esta ventaja no es desdeñable cuando el mesocolon es grueso y adiposo y los pedículos vasculares son poco visibles. En comparación con la vía transmesocólica o inframesocólica simples, el acceso combinado tiene la ventaja adicional de Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 2. Paso del mesocolon transverso, vías de acceso. A. Vía inframesocólica. B. Paso supramesocólico. Vía mixta. C. Control inframesocólico. Vía mixta.

que permite llegar con facilidad a la cara posterior del estómago si la cavidad epiploica está tabicada y determinar el lugar óptimo de la anastomosis en la curvatura mayor. Tras efectuar una gran abertura, en el mesocolon es posible hacer descender la pared posterior de la curvatura mayor a través de ella para pasarla al espacio inframesocólico.

Identificación de las zonas de la anastomosis en el yeyuno y el estómago El lugar preferido para la vertiente intestinal de la anastomosis es la proximidad al ángulo duodenoye-

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Figura 3. Anastomosis en el plano inframesocólico. A. Preparación: el fondo inferior del estómago se coloca en el plano inframesocólico. Se identifica la primera asa del yeyuno; se yuxtaponen las dos vísceras (de izquierda a derecha, en el sentido del peristaltismo, por el yeyuno); se cortan los planos seromusculares en una longitud de 5-8 cm; la abertura completa de las vísceras se difiere para limitar la contaminación. B. Se termina el plano posterior de la anastomosis (en este caso con una sutura continua extramucosa). Abertura de las vísceras por corte del plano submucoso-mucoso. C. Realización del plano anterior de la anastomosis y fijación del estómago a la abertura transmesocólica.

yunal para que la longitud del asa de yeyuno sea la menor posible. En la vertiente gástrica, la zona ideal para la anastomosis es la más declive posible, es decir, la situada sobre la cara posterior de la curvatura mayor antral, a 1-2 cm por detrás de su borde y casi en el píloro. En todo caso, la zona elegida debe adaptarse a las condiciones anatómicas, sobre todo cuando se trata de rodear un obstáculo tumoral antropilórico.

Realización de la anastomosis (Figs. 3 y 4) Si el acceso a la cavidad epiploica se hace por una vía transmesocólica aislada, la anastomosis sólo puede efectuarse en el plano inframesocólico, para lo cual es necesario hacer descender la pared gástrica a través de la abertura. Sin embargo, en el caso de la vía combinada supra y transmesocólica, la anastomosis puede efectuarse, incluso con mejores condiciones de exposición, en el plano supramesocólico después de haber pasado el asa yeyunal a través de la abertura de la cavidad epiploica. En la anastomosis isoperistáltica, el asa se dispone de tal manera que su rama eferente se encuentra a la derecha y al lado del píloro. Se hacen cortes con el bisturí eléctrico en las paredes del estómago y el yeyuno en una longitud de 6 cm, lo que equivale a dos veces el diámetro del intestino. Estas incisiones se efectúan a 1-2 cm del borde de la curvatura mayor y sobre el borde antimesentérico del intestino.

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La capa mucosa no se abre desde el principio, detalle que, aunque no es obligado, ofrece varias ventajas: • limita el tiempo séptico de abertura visceral; • permite una mejor hemostasia de los vasos submucosos al evitar la retracción de la mucosa; • contribuye a una mejor exposición del espesor de las paredes que se van a anastomosar. A continuación se presentan las paredes del estómago y el yeyuno adosándolas entre sí con dos puntos de ángulo extramucosos que se pasan de fuera hacia dentro y que no se anudan hasta después de haber completado el plano posterior de la anastomosis. Éste se une con una sutura continua extramucosa de hilo de reabsorción lenta monofilamento 4/0, que se pasa de dentro afuera y después de fuera hacia dentro. A continuación se cortan las mucosas del estómago y el yeyuno y se anudan los puntos de ángulo por fuera. Ahora puede hacerse una sutura continua mucosa posterior y anterior con hilo monofilamento reabsorbible 5/0. Sin embargo, esta sutura no es indispensable y puede bastar la del plano extramucoso posterior, efectuada con meticulosidad y con cuidado de incluir la serosa, la muscular y la submucosa, con lo que se garantiza un enfrentamiento espontáneo perfecto de las mucosas. Se cierra a continuación el plano anterior de la anastomosis con una sutura continua extramucosa que se pasa a la inversa que en el plano posterior, es decir, de fuera hacia dentro y después de dentro afuera. Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 4. Anastomosis en el plano supramesocólico. A. Se abre el ligamento gastrocólico; el estómago se rechaza hacia arriba para exponer la cara posterior (fondo inferior gástrico), en el fondo de la abertura mesocólica. B. Presentación de las dos vísceras e incisión seromuscular. C. Confección del plano posterior de la anastomosis. D. Confección del plano anterior de la anastomosis.

Colocación inframesocólica de la anastomosis y cierre de la abertura (Fig. 3C) Para evitar el efecto de brida de la abertura mesocólica sobre las asas aferente y eferente, la anastomosis se mantiene en posición inframesocólica en la medida de lo posible. Para ello, se fijan los bordes posterior y anterior de la abertura a la pared gástrica con varios puntos separados, por detrás y por delante de la anastomosis, con lo que se cierra al mismo tiempo la abertura mesocólica. Con el fin de evitar la aparición de una hernia interna, llamada de Petersen, la abertura retroanastomótica izquierda puede cerrarse con uno o varios puntos que unan el ligamento de Treitz a la serosa del asa aferente, sin olvidar que un asa corta debe evitar la producción de una hernia interna.

Variante mecánica de la anastomosis (Fig. 5) Esta anastomosis puede hacerse con la misma topografía utilizando instrumentos de sutura mecánica, en Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

concreto grapadoras lineales cortantes de tipo GIA de 90 o 50 mm o TLC de 75 o 55 mm. Las dos ramas de la pinza se introducen en la luz del estómago y del yeyuno a través de una corta enterotomía antimesentérica y una corta gastrotomía de unos 5-10 mm en ambos casos. En el momento de aproximar y apretar las dos ramas, hay que tener cuidado de colocar la rama yeyunal estrictamente vertical al borde antimesentérico y paralela al eje del intestino. Una vez colocadas las grapas con ayuda de un cargador de 90 o 75 mm, dotado de grapas grandes (4,5 mm) o de dos cargadores de 50 o 55 mm y tras retirar las dos ramas de la pinza, es imprescindible controlar la hemostasia intraluminal de las líneas de grapado que se exteriorizan girándolas hacia fuera con ayuda de pinzas de prensión tipo Babcock. Si es necesario, la hemostasis se completa mediante coagulación o con puntos de hemostasia. Se cierra el orificio efectuado para introducir la pinza, bien de forma manual con puntos separados o sutura continua, o bien de forma mecánica con una pinza grapadora lineal simple (de grandes grapas debido al espesor de la pared gástrica). Esta grapadora se aplica de

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Figura 5. Anastomosis mecánica por vía supramesocólica. A. Enterotomía y gastrotomía enfrentadas. B. Confección de la anastomosis con pinza grapadora lineal cortante. C. Cierre del orificio de introducción de la pinza con una grapadora lineal.

manera longitudinal en el mismo sentido que la anastomosis o perpendicular, aunque esto tiene escasa importancia. Sin embargo, sí hay que tener cuidado de no colocar las grapas de forma oblicua y de que su cantidad en la pared del yeyuno no sea excesiva para evitar que provoquen una estenosis.

Variantes anastomóticas GEA anisoperistáltica (Fig. 6) El asa eferente no se sitúa verticalmente en relación con la curvatura menor del estómago, cerca del píloro, sino que se coloca al lado izquierdo de la anastomosis, que se realiza lo más cerca posible del ángulo duodenoyeyunal, acortando así la longitud del asa aferente.

GEA a través de una abertura distal del ligamento gastrocólico La técnica es la misma en lo que se refiere a la anastomosis propiamente dicha. Se diferencia, sin embargo, en que el acceso a la cavidad epiploica a través de la abertura del ligamento gastrocólico es más

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rápido y se hace en una zona poco vascularizada situada más allá de la arcada vascular de la curvatura mayor, con la consiguiente ventaja de que ésta se conserva.

GEA sobre enterotomía transversal (Fig. 7) Esta técnica, defendida por algunos autores pero poco difundida, consiste en efectuar una anastomosis sobre una enterotomía transversal que se realiza de un lado a otro del borde antimesentérico hasta alrededor de 1 cm del borde mesentérico, sin que su longitud sea mayor de un tercio de la circunferencia intestinal, para que el calibre de la anastomosis sea máximo y óptimo. La anastomosis se realiza de manera perpendicular, situando el estómago en el plano frontal y el asa de yeyuno en un plano sagital. El asa aferente se coloca por detrás del estómago y el asa eferente por delante de él. En esta intervención se lleva a cabo una anastomosis de doble luz en «cañón de escopeta». En comparación con la enterotomía longitudinal, esta técnica conserva las fibras musculares lisas circulares que tienen una función esencial en el peristaltismo intestinal, así como los vasos rectos intestinales. Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 6. Gastroenteroanastomosis anisoperistáltica.

Figura 8. Anastomosis precólica, preepiploica, anterior (montaje en omega). Obsérvese la anastomosis a pie del asa a causa de un asa aferente larga.

excluida en Y, como lo confirman los controles radiológicos, en los que se observa una notable ausencia de reflujo en el asa aferente [10, 11].

GEA precólica (Fig. 8) Puede recurrirse a estas variantes siempre que existan dificultades para acceder a la cara posterior del estómago o para el paso del mesocolon, bien debido a fenómenos inflamatorios o cicatrizales locales o bien por invasión tumoral. El asa yeyunal pasa por delante del colon transverso, por lo que debe ser más larga para no comprimir al colon ni ser comprimida por éste. La anastomosis precólica se efectúa bien sobre la cara posterior, bien sobre la cara anterior del estómago, elección que depende de las condiciones locales.

GEA sobre un asa excluida en Y Evita el reflujo biliar pero existe el riesgo de que se desarrolle una úlcera péptica anastomótica. Se reserva sólo para los casos en que el obstáculo se encuentra en la parte media del estómago, lo que obliga a hacer una derivación paliativa gástrica proximal alta que, por tanto, necesita un asa yeyunal de longitud suficiente. De realización a menudo difícil, la GEA «suspendida» (Fig. 9) ofrece unos resultados funcionales a menudo mediocres, por lo que suele preferirse la variante siguiente [11].

GEA paliativa con exclusión gástrica polar inferior (Fig. 10) Figura 7. Anastomosis gastroyeyunal sobre enterotomía transversal. A. Enterotomía transversal. B. Anastomosis sobre enterotomía transversal de doble luz.

De esta forma se obtiene un mejor vaciamiento gástrico, se evita el reflujo hacia el asa aferente y se reduce el riesgo del síndrome de vaciamiento rápido (dumping syndrome) ya que favorece que la anastomosis funcione a modo de esfínter. Desde el punto de vista funcional, la anastomosis se comporta como una terminoterminal sobre un asa Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

La técnica de exclusión polar inferior consiste en efectuar una transección gástrica proximal por encima del tumor con grapadora mecánica y a continuación una GEA sobre un bucle yeyunal o un asa excluida en Y. Entre los dos segmentos gástricos puede interponerse el epiplón mayor con objeto de retrasar la infiltración tumoral proximal o la repermeabilización de los dos segmentos del estómago. Esta técnica se describió inicialmente para el tratamiento de las úlceras duodenales difíciles, en las que se excluía el antro. Sin embargo, fue abandonada pronto para esta indicación debido al elevado porcentaje de úlceras anastomóticas; más tarde se recuperó para el tratamiento de los tumores gástricos

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Figura 9. Gastroenteroanastomosis por asa en Y.

no resecables. Tiene la ventaja de realizar una GEA en declive y a distancia del proceso tumoral. La exclusión del alimento y del ácido reduce los fenómenos hemorrágicos en el tumor [11, 12].

Maniobras asociadas a la GEA Vagotomía troncular La realización de una vagotomía asociada a una GEA es, y sin duda seguirá siendo durante mucho tiempo, motivo de discusión. Su objetivo es evitar la aparición de una úlcera péptica anastomótica. Tiene el inconveniente de provocar en un cierto número de casos una gastroplejía a veces prolongada. En la actualidad puede sustituirse con ventaja por la administración postoperatoria de inhibidores de la bomba de protones, sobre todo si se considera que la mayoría de las GEA se practican por obstáculos neoplásicos no resecables, con un fin paliativo y en pacientes con una esperanza de vida corta. No obstante, sigue estando indicada cuando se asocia a una GEA que se efectúa para tratar una lesión benigna. Desde un punto de vista práctico, es más fácil efectuar la vagotomía antes que la GEA, ya que la tracción sobre el cuerpo gástrico permite identificar con mayor facilidad los nervios vagos, sometiéndolos a tensión a lo largo de la parte inferior del esófago. Anastomosis yeyunoyeyunal al pie del asa Puede ser útil si el asa aferente es larga, para facilitar su vaciamiento y evitar el reflujo hacia el asa aferente. Se realiza de forma laterolateral con dos suturas continuas extramucosas, anterior y posterior. Exclusión duodenal Cada vez que se realiza una GEA preventiva por encima de una estenosis duodenal poco apretada o aún no constituida, situación que se observa en la mayoría de los casos de cáncer de la cabeza del páncreas, puede plantearse la exclusión duodenal inicial. Con ella se evita la creación de circuitos aberrantes.

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Figura 10. Gastroenteroanastomosis con exclusión gástrica polar inferior. A. Gastroenteroanastomosis sobre asa excluida en Y. B. Gastroenteroanastomosis anisoperistáltica.

■ Complicaciones Complicaciones postoperatorias precoces Trastornos funcionales de la evacuación gástrica Corresponden, en general a una gastroplejía relacionada con una dilatación gástrica preoperatoria prolongada o con una vagotomía asociada. Habitualmente ceden tras una aspiración prolongada a través de una sonda nasogástrica.

Oclusiones altas de tipo mecánico Se deben en general a un defecto técnico y puede tratarse de: • una hernia interna retro y lateroanastomótica, llamada de Petersen, favorecida por un asa demasiado Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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■ Técnica quirúrgica por laparoscopia Colocación del paciente

(Fig. 12A)

La intervención se realiza bajo anestesia general y con una sonda nasogástrica colocada. Cuando se inicia la inducción de la anestesia se hace también una profilaxis antibiótica. El paciente se coloca con los miembros inferiores separados y los muslos flexionados. La mesa del quirófano se inclina 20° en sentido craneal. El cirujano se coloca entre las piernas con un ayudante a cada lado si es posible. La columna de laparoscopia se sitúa junto al hombro izquierdo del paciente.

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Figura 11. Síndrome del asa aferente (estasis). Tratamiento por anastomosis laterolateral al pie del asa.

larga, que no debería verse, en situación transmesocólica, a través de una abertura mal fijada o no fijada sobre las paredes del estómago; • una anastomosis demasiado estrecha, una acodadura yeyunal a la altura del asa eferente debida a una anastomosis no descendida al plano inframesocólico o a una tracción excesiva sobre el mesenterio, o un asa aferente demasiado corta; • un circuito aberrante o un círculo vicioso secundario a la acodadura del asa eferente, o una estenosis incompleta con persistencia de vaciamiento a través de la unión piloroduodenal.

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Hemorragia anastomótica

A

Es más frecuente en las anastomosis mecánicas. Hay que controlar y obtener una hemostasia perfecta durante la operación evertiendo las líneas de sutura. Los trastornos de la coagulación, frecuentes en los casos de ictericia colestásica grave, favorecen el desarrollo de esta complicación.

Fístula anastomótica 2

Es muy infrecuente y, en general, secundaria a un defecto técnico. No debe producirse. 1

Trastornos funcionales tardíos Consisten en: • diarreas posprandiales graves y síndrome de vaciamiento gástrico rápido; • diarreas motrices relacionadas con la vagotomía; • síndrome del asa aferente relacionado con la ectasia en un asa aferente demasiado larga; en estos casos, puede ser necesaria una reintervención, bien con una anastomosis al pie del asa entre el asa aferente demasiado larga y dilatada y el asa eferente (Fig. 11) o bien una degastrogastrectomía con creación de una nueva anastomosis gastroyeyunal. Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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B Figura 12. A. Paciente en decúbito dorsal, con inclinación craneal de 20°. 1. Cirujano; 2. ayudante; 3. cámara; 4. monitores. B. Posición de los trocares. 1. Cámara; 2. trocar de 5 mm; 3, 4. trocares de 10-12 mm; 5. trocar de 5 mm adicional.

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A

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Figura 13.

Corte del epiplón mayor con Ultracision.

Posición de los trocares y procedimiento (Fig. 12B) Antes de la incisión se infiltran con 7,5 mg/ml de ropivacaína todos los lugares por donde se van a introducir los trocares. Con la técnica llamada «abierta», un trocar óptico de 10 mm se coloca 1 cm por encima del ombligo. El neumoperitoneo se efectúa con una presión de insuflación media de 12 mmHg. La óptica que se utiliza es de 0°. Con visión directa se coloca un trocar de 5 mm bajo la apófisis xifoide para poder rechazar el hígado si es necesario. Se introducen dos trocares quirúrgicos de 10-12 mm en los hipocondrios derecho e izquierdo, en las líneas medioclaviculares y a unos 3 cm por encima del ombligo. Como casi todos los equipos, el nuestro efectúa una anastomosis precólica isoperistáltica debido a su sencillez y reproducibilidad [13-16]. Si el mesocolon no está invadido, también puede optarse por la técnica transmesocólica habitual con anastomosis sobre la vertiente posterior del estómago. Sin embargo, aunque sus resultados son similares a los de la vía precólica, técnicamente es más difícil. La intervención comienza cortando en dos partes el epiplón mayor con unas tijeras ultrasónicas, desde su borde libre hasta la cara anterior y media del colon transverso. Esta maniobra permite subir el asa del yeyuno sin producir tensión sobre el estómago (Fig. 13). Se inclina el colon transverso hacia arriba con una pinza fenestrada, lo que permite identificar el ángulo de Treitz en la raíz del mesocolon transverso. El asa de yeyuno elegida (en general la segunda) debe ser lo más corta posible, aunque con una longitud suficiente para que llegue con facilidad a la altura del antro gástrico. En la vertiente gástrica, la zona anastomótica debe ser lo más declive posible, es decir, debe estar situada en la curvatura mayor antral, a 1-2 cm del píloro. Con el Ultracision pueden cortarse 2 o 3 ramas arteriales procedentes de la arteria gastroepiploica derecha para liberar esta región (Fig. 14A).

Realización de la anastomosis El asa del yeyuno se fija horizontalmente sobre el estómago en un trayecto de 6 cm con dos puntos de

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B Figura 14. A, B. Asa yeyunal dispuesta delante del colon y de manera isoperistáltica.

poliglactina 910 2/0 con el fin de mantener las dos estructuras en tensión. Los nudos pueden hacerse de forma intra o extracorporal según la costumbre del cirujano (Fig. 14B). Se realiza una corta enterotomía antimesentérica y una corta gastrostomía de 5 mm, ambas con el Ultracision (Fig. 15). En el trocar del hipocondrio derecho se coloca una grapadora lineal cortante endoscópica articulada de 45 mm de longitud y se utiliza una carga verde (4,1 mm de grosor). Las dos ramas de la pinza se introducen en la luz gástrica y yeyunal. Antes de cerrar la pinza, hay que tener cuidado de colocar la rama yeyunal en el eje del intestino con la superficie de las grapas sobre el borde antimesentérico para evitar la rotación y la presa sobre el mesenterio (Fig. 16). Tras colocar las grapas, se deja la pinza quieta durante 2 minutos para favorecer la hemostasia en la línea de grapado. Para que el calibre de la anastomosis sea suficiente se precisan dos aplicaciones. Una vez retirada la pinza, se introduce el laparoscopio a través del orificio residual para controlar la Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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T4 T3 T4

A Figura 15.

Gastrotomía (1) y enterotomía (2) con Ultracision.

T3 T4

Figura 16. Anastomosis mecánica con grapadora lineal cortante articulada.

calidad de la hemostasia, que en caso necesario puede completarse con ayuda de una pinza de coagulación bipolar. La gastroenterotomía se cierra con una sutura continua de polipropileno 2/0 o poliglactina 910 2/0 (Fig. 17A, B). También puede cerrarse el orificio de introducción de la pinza con una grapadora lineal endoscópica, con cuidado de que el asa del yeyuno no quede prendida de forma oblicua (riesgo de estenosis) [17]. La estanqueidad de la anastomosis se controla introduciendo azul de metileno por la sonda nasogástrica. No es necesario dejar un drenaje. Los orificios de los trocares de 10 mm se cierran con poliglactina 910 1. La sonda nasogástrica se retira el segundo día y se instaura una alimentación progresiva a partir del tercero, tras comprobar con contraste radiológico el tránsito a través de la anastomosis. Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 17. A. Cierre del orificio de introducción de la pinza con sutura mecánica. B. Anastomosis terminada.

■ Maniobras asociadas a la gastroenteroanastomosis laparoscópica Si se trata de una lesión benigna, efectuamos una vagotomía troncular para evitar el desarrollo de una úlcera anastomótica. Aunque la maniobra podría aumentar el riesgo de gastroplejía postoperatoria, nunca ha sucedido en la experiencia de los autores. El lóbulo izquierdo del hígado se rechaza con un separador colocado a través del trocar subxifoideo de 5 mm. El estómago se desplaza hacia abajo y a la izquierda con una pinza de prensión de tipo Babcock colocada en la curvatura mayor. Esta maniobra facilita la exposición de la región hiatal. La membrana frenoesofágica se corta con el Ultracision. Con disección atraumática se expone la cara anterior y el borde derecho del esófago. Una vez identificados los nervios vagos anteriores y posteriores, se cortan entre dos grapas. Esta

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resecables. Si se espera una supervivencia prolongada suele asociarse a una vagotomía troncular. En caso contrario, se propone la prescripción de inhibidores de la bomba de protones. En las derivaciones por cáncer gástrico no extirpable, la técnica de bipartición gástrica evita los inconvenientes de una GEA «suspendida». Si la estenosis piloroduodenal es moderada, la exclusión duodenal con grapas disminuye los riesgos de creación de un círculo vicioso. La técnica laparoscópica puede efectuarse con escasa morbimortalidad y permite reducir la duración de la hospitalización. Esta técnica mínimamente invasiva junto con los progresos en los procedimientos percutáneos o endoscópicos de colocación de endoprótesis biliares y la mejor tolerancia de los nuevos protocolos de quimioterapia han permitido aumentar el bienestar y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, para llevar a cabo esta intervención es necesaria una gran experiencia en técnicas de laparoscopia.

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■ Bibliografìa T5

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Figura 18. Vagotomía troncular.

[2] sección debe hacerse lo más alta posible en el orificio hiatal. Los dos segmentos de nervio se envían para confirmación mediante estudio anatomopatológico (Fig. 18). Si se trata de una intervención paliativa por un obstáculo neoplásico no resecable, con una esperanza de vida media de 7-9 meses [18-20], se prescribe un inhibidor de la bomba de protones para reducir el riesgo de úlcera anastomótica.

■ Complicaciones El porcentaje de conversión varía entre el 0 y el 20% y depende sobre todo de la experiencia del equipo quirúrgico, de la localización del tumor y del estado evolutivo de la lesión [13, 20, 21]. Los trastornos funcionales de evacuación gástrica aparecen en el 12-65% de los casos [14, 22-24], porcentajes comparables a los recogidos en la laparotomía, y se deben en general a una gastroplejía secundaria a la distensión crónica del estómago o a una desnervación vegetativa por infiltración del nervio por el tumor [20]. Cuando la intervención tiene un objetivo profiláctico y la estenosis del segmento piloroduodenal es incompleta, existe el peligro de crear un círculo vicioso con retorno de los alimentos al estómago desde el asa aferente. Esta complicación puede evitarse cerrando el píloro con grapas. La hemorragia de la anastomosis es rara y una hemostasia perfecta de la línea de grapas durante la intervención evita esta posibilidad. La fístula anastomótica suele ser secundaria a un defecto técnico. Como la intervención laparoscópica es compleja, sólo deben practicarla equipos experimentados.

■ Conclusión La GEA es sobre todo una técnica de derivación cuando existen obstáculos gástricos o duodenales no

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F. Reche, Chef de clinique-assistant des Hôpitaux. C. Brigand, Praticien des Hôpitaux. C. Meyer, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux ([email protected]). Service de chirurgie générale et digestive, Pôle des pathologies digestives-hépatiques et de la transplantation, Hôpitaux universitaires de Strasbourg, 1, avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Reche F., Brigand C., Meyer C. Gastro-entéro-anastomoses. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-285, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es Algoritmos

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