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• Juan Carlos C Zambrano

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(Sello y Firma)

Municipalidad de:

FORMULARIO ÚNICO DE EDIFICACIÓN – FUE LICENCIA

Nª de Expediente:

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACION: 1.1 TIPO DE TRAMITE:

X

1.2 TIPO DE OBRA:

FECHA INICIO DE LA OBRA

ANTEPROYECTO EN CONSULTA

EDIFICACION NUEVA

ACONDICIONAMIENTO (*)

LICENCIA DE OBRA

AMPLIACION

PUERTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REGULARIZACIÓN DE LICENCIA

REMODELACION

CERCADO

REFACCION(*)

DEMOLICION

OTROS

(*)Sólo para obras que costituyen parte del Patrimonio Cultural de la nación - Art. 9° Ley N°29090

1.3 MODALIDAD DE APROBACION: A

C

B

APROBACION CON FIRMA DE PROFESIONALES

APROBACION CON EVALUACION PREVIA DE PROYECTOS POR REVISORES URBANOS O COMISIONES TECNICAS

D

REVISORES URBANOS

CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES

APROBACION CON EVALUACION PREVIA DE COMISIONES TECNICAS

COMISION TECNICA

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN: “A” DATOS CONDOMINOS – PERSONAS NATURALES

“C” PRE DECLARATORIA DE FABRICA

“B” DATOS CONDOMINOS – PERSONAS JURIDICAS

“D” AUTOLIQUIDACION

2. DEL SOLICITANTE (según Art. 8 de la Ley 29090)

PROPIETARIO

X

NO PROPIETARIO

2.1 PERSONA NATURAL (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Unico/Anexo A -Ley 29090)

DIAZ

YOVANI DEL PILAR

Apellido Materno

Nombres

LA LIBERTAD

TRUJILLO

LA ESPERANZA

Departamento

Provincia

CORDOVA Apellido Paterno

40008218

LE / DNI / CI / CE

Domicilio :

SECTOR JERUSALEN BARRIO 4

14

20

Urbanización / AA.HH / Otro

Mz

Lote

Distrito

CALLE SAN PEDRO Sub-lote

980 A

Av / Jr / Calle / Pasaje

Nº

Int.

Estado Civil :

X

Soltero (a)

Casado (a)

Viudo (a)

Divorciado (a)

Del (la) cónyuge: Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

LE / DNI / CI / CE

2.2 PERSONA JURÍDICA(Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Unico/Anexo B -Ley 29090)

Razón Social o Denominación

RUC

Domicilio : Departamento

Urbanización / AA.HH / Otro

Provincia

Mz

Lote

Sub-lote

Distrito

Av / Jr / Calle / Pasaje

Nº

Int.

FUE - Licencia (PAG 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:

PERSONA NATURAL

Apellido Paterno

PERSONA JURIDICA

Apellido Materno

Nombres

Provincia

Distrito

LE / DNI / CI / CE

Domicilio :

Departamento

Urbanización / AA.HH / Otro

Mz

Lote

Av / Jr / Calle / Pasaje

Sub-lote

Poder inscrito en :

Nº

Int.

o en: Asiento

Fojas

Registro de Mandatos

Tomo

Ficha

Registro Mercantil

Partida Electrónica

Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO 3.1 UBICACIÓN

LA LIBERTAD

TRUJILLO

LA ESPERANZA

Departamento

Provincia

Distrito

SECTOR JERUSALEN BARRIO 4

9

23

Urbanización / AA.HH / Otro

Mz

Lote

86.22

980 A

Av / Jr / Calle / Pasaje

Nº

(Las medidas se expresan con dos decimales. Observaciones)

3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS

5.00

Área total (m2)

CALLE SAN PEDRO UND

Si el perímetro es irregular, describirlo en rubro 8 -

17.25

Por el frente (ml)

Por la izquierda (ml)

5.00

17.25

Por el fondo (ml)

Por la derecha (ml)

4. DE LA TITULACIÓN DEL PREDIO 4.1 TERRENO (Llenar los datos siguientes solo si el terreno esta registrado a nombre de (l) (los) propietario(s) solicitante (s)) Régimen de la Propiedad: Propiedad Individual

En Copropiedad

Propiedad Conyugal

x

Nº de Condóminos

ZONA REGISTRAL N° V - SEDE TRUJILLO

a) Inscrito en Registro de Predios :

P14196422

Con el :

Codigo del Predio

P14196422

o en: Asiento

Fojas

Ficha

Tomo Licencia de Obra por regularizar

4.2 EDIFICACIÓN EXISTENTE

Partida Electronica Licencia de Obra anterior

X

Declaratoria de Fábrica

Nº de Licencia de Obra anterior: Inscrito en el Registro de la Predios de :

P14196442

Con el :

Codigo del Predio

Ó inscrita en

P14196422

o en: Asiento Fojas

Tomo

Ficha

Partida Electrónica

FUE - Licencia (PAG 3 de 7)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda) Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Jurídicas Registro de Predios Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( )

X

X

)

Documento que acredite derecho a edificar

X

Planos de Ubicación y Localización Planos ( 2 ) de estructuras

Planos ( 2 ) de Arquitectura Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones y memoria descriptiva

Planos ( 2 ) de instalaciones sanitarias

Planos ( 2 ) de Instalaciones Eléctricas

Planos (

Planos ( ) de Instalaciones Electromecánicas

Plano de seguridad y evacuación amoblado (para Anteproyecto)

Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista)

Memorias Descriptivas de cada especialidad

Póliza de Responsabilidad Civil

Estudio de impacto ambienta

Carta de Seguridad de Obra

X

) de Instalaciones de Gas

Estudio de impacto Vial

Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación

Comprobante de pago porlos Derechos correspondientes

Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos unitarios de mercado publicados

Estudio de Mecánica de Suelos

Autorización de la junta de propietarios (para propiedad exclusiva y bienes de propiead común)

Informe Técnico favorable emitido por los Revisores Urbanos

Autorizacines para uso de explosivos Discamec ( ) Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( )

Plano de cerramiento del predio para Demolicion Total

Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

Poliza de Seguro contra todo riesgo para Terceros en caso de uso de explosivos

X Otros:

DECLRACION JURADA DEL PROFESIONAL, MEMORIA DESCRIPTIVA ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………

VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS:

Fecha:

Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

FUE - Licencia (PAG 4 de 7)

6. DEL PROYECTO: 6.1 CUADRO DE ÁREAS POR USOS (m2): PISO

EXISTENTE (m2)

DEMOLICIÓN (m2)

NUEVA (m2)

REGULAR. (m2)

SUB-TOTAL (m2)

-

-

-

79.29

79.29

-

-

79.29

79.29

PRIMER PISO SEGUNDO PISO TERCER PISO

-

-

-

79.29

79.29

CUARTO PISO

-

-

-

-

-

TERRAZA

-

-

-

-

-

Pisos superiores (*) Techo de Eternit

-

AREA TECHADA PARCIAL

237.87

237.87

AREA TECHADA TOTAL (*) Area acumulada, detallar en rubro 8 - Observaciones

6.2 PROYECTISTAS 1. ARQUITECTURA

JOE JAIR LOZANO CORTEZ

78396

Nombres y apellidos

4

Nº CAP Cantidad Planos

2. ESTRUCTURAS

Sello y Firma

Nombres y apellidos

Nº CiP

Cantidad Planos

3. INSTALACIONES SANITARIAS

Sello y Firma

Nombres y apellidos

Nº CiP

Cantidad Planos

4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS

Sello y Firma

Nombres y apellidos

Nº CiP

Cantidad Planos

5. OTRAS _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nombres y apellidos

Sello y Firma

Nº CiP

Cantidad Planos Sello y Firma

7. DE LA OBRA 7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando exista más de un Tipo de Obra, llenar los que correspondan) El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificación, actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación, reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. La Municipalidad entregará, junto con el Formulario Único, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado. TIPO DE OBRA

UNID

ÁREA

VALOR UNITARIO (S/.)

EDIFICACIÓN NUEVA

m2

AMPLIACIÓN

m2

REMODELACION

m2

(no corresponde)

(no corresponde)

REFACCION

m2

(no corresponde)

(no corresponde)

ACONDICIONAMIENTO

m2

(no corresponde)

(no corresponde)

PUESTA EN VALOR

m2

(no corresponde)

(no corresponde)

CERCADO

m2

(no corresponde)

(no corresponde)

DEMOLICIÓN

m2

OTROS

m2

237.87

583.09

VALOR TOTAL (*)

(*) No aplicable para calcular tasas y derechos

S/.

PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)

138,699.62 138,699.62

FUE - Licencia (PAG 5 de 7)

7.2 RESPONSABLE DE OBRA

Arquitecto

LOZANO Apellido Paterno

X

Ingeniero Civil

CORTEZ

JOE JAIR

Apellido Materno

Nombres

40944790

78396

DNI /CE

Nº de Registro CAP / CIP

Teléfono

Celular

Correo Electrónico

Domicilio :

LA LIBERTAD

TRUJILLO

Departamento

TRUJILLO

Provincia

URB. MONSERRATE 5° ETAPA

Y'

7

Urbanización / AA.HH / Otro

Mz

Lote

Distrito

S/N Av / Jr / Calle / Pasaje

Sub-lote

Nº

Int.

8. OBSERVACIONES INDICAR LAS LETRAS DE LAS CATEGORÍAS CORRESPONDIENTES SEGÚN CUADRO DE VALORES UNITARIOS OFICIALES DE EDIFICACIÓN

PARTIDA

ESPECIFICACIONES

VALOR por m2

MUROS Y COLUMNAS

PLACAS DE CONCRETO (e=10 a 15 cm), ALBAÑILERIA ARMADA, LADRILLO O SIMILAR CON COLUMNAS Y VIGAS DE AMARRE DE CONCRETO ARMADO

TECHOS

C

212.06

ALIGERADO O LOSAS DE CONCRETO ARMADO HORIZONTALES

C

156.42

PISOS

CEMENTO PULIDO, LADRILLO CORRIENTE, ENTABLADO CORRIENTE

E

59.76

PUERTAS Y VENTANAS

VENTANAS DE FIERRO O ALUMINIO INDUSTRIAL PUERTAS CONTRAPLACADASDE MADERA (CEDRO O SIMILAR) PUERTAS MATERIAL MDF O HDF

F

49.71

REVESTIMIENTO

TARRJEO FROTACHADO Y/O YESO MOLDURADO PINTURA LAVABLE

F

58.45

BAÑOS

BAÑOS CON MAYOLICA BLANCA PARCIAL

E

15.61

AGUA FRIA, CORRIENTE MONOFASICA, TELEFONO

G

31.08

ESTRUCTURA

ACABADOS

INSTALACIONES

ELECT. Y SANITARIAS

VALOR TOTAL por m2 (S/.)

9. DE LA DECLARACIÓN Y FIRMAS

583.09

DIA

30

###MES

11

AÑO 2017

Los suscritos declaramos que la información y documentación que presentamos se presumen ciertas y verdaderas , en aplicación del numeral 1.7 del Articulo IV de la ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General . Responsable de Obra/Constatador

Firma y Sello LOS FIRMANTES DEBEN VISAR CADA UNA DE LAS HOJAS ANTERIORES DE ESTE FORMULARIO, AL PIE DE SU ANVERSO

Solicitante

Firma

FUE - Licencia (PAG 6 de 7)

10. AMPLIACIÓN DE VIGENCIA, REVALIDACIÓN DE LICENCIA Y NUMERACIÓN:

RESOLUCIÓN DE AMPLIACIÓN DE VIGENCIA DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

Fecha de Emision: Fecha de Caducidad

RESOLUCIÓN DE REVALIDACIÓN DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

Fecha de Emision: Fecha de Caducidad

NUMERACIÓN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha:

Sello y Firma del Funcionario Municipal que Autoriza