PE RÚ M in is t e rio d e S a lu d Se guro Inte gra l de Sa lud FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN NÚMERO DE FORMATO 140 15
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PE RÚ
M in is t e rio d e S a lu d
Se guro Inte gra l de Sa lud
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN NÚMERO DE FORMATO
140
15
INSTITUCIÓN E
5235353536
INIC.
PRIM.
SEC.
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
RECONSIDERACIÓN
100102A302
cs carlos showing ferrari
N° de formato de atenci
PERSONAL QUE ATIENDE
x
DEL EE.SS.
ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN
ITINERANTE
INTRAMURAL
EQUIPO AISPED
EXTRAMURAL
x
AMBULATORIA
x
CÓD. RENAES DEL EE.SS./E. AISPED
NOMBRE DEL EE.SS. O EQU REFE
REFERENCIA EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN
ASEGURADO
CÓDIGO DE AFILIADO SIS
TDI
N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DISA/DIRESA/ OTROS
1
34567890
140
NÚMERO
2
INSTITUCIÓN
34567890
COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
APELLID
ZEGARRA
PO
PRIMER NOMBRE
OTROS
MARIA SEXO
EL
FECHA
MES
AÑO
N° DE HISTORIA CLÍNICA
FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO
MASCULINO
X
FEMENINO
DIA
SALUD MATERNA
55454
FECHA DE NACIMIENTO
1
4
1
0
2
0
1
4
GESTANTE
FECHA DE FALLECIMIENTO
PUERPERA
DNI DEL RN 1
CNV DEL
DNI DEL RN 2
CNV DEL
DNI DEL RN 3
CNV DEL
DE LA ATENCIÓN DIA
1
MES
3
HORA
CÓD. PRESTA.
UPS
AÑO
04
2
0
1
5
14
:
N° FUA A VINCULAR
COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA
001
10
CÓD. DE AUTORIZACIÓN
REPORTE VINCULADO
CÓD. PRESTACIÓN OPCIONALES
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
FEC
DE ING
DE A
DE C ADMINIS
CARTA DE GARANTIA
Nº Autorización
Nº Autorización
Monto S/.
Monto S/.
TRASLADO
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA
CITA
X
REFERIDO HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
CONSULTA EXTERNA
CONTRA RREFERIDO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS
60
PESO (Kg) DE LA GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
CPN (N°)
1
EDAD GEST
8
EDAD GEST RN (SEM)
APGAR ALTURA UTERINA
1°
0
PARTO VERTICAL
Corte Tardío de Cordón (2 a 3 min)
CONTROL PUERP (N°) ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
160
TALLA (cm)
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°
PAB (cm)
90/60 JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL
R.N. PREMATURO
EEDP/ TA / TEPSI
BAJO PESO AL NACER
CONSEJERIA NUTRICIONAL
VACAM
ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER
CONSEJERIA PP.FF.
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL
5°
ADM. SUPLEM. MICRONUTR. N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.
P.A. (mmHg)
X
ATENCIÓN INTEGRAL IMC (Kg/Mts2)
BCG DPT APO
ADULTO MAYOR
ASA SPR
PAT.
SR
NOR.
HVB
GRUPO DE RIESGO HVB
DIAGNÓSTICOS INGRESO
DESCRIPCIÓN
N°
TIPO DE DX
CIE - 10
P
X
R
2
P
D
R
3
P
D
R
4
P
D
R
5
P
D
R
1
SUPERVISION DE OTTROS EMBARAZOS
N° DE DNI
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
22986548
MARIA RIVERA LLANOS
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
5
ESPECIALIDAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 13. OTRO
Z348
N° RNE 10.NUTRICION
11. TECNICO ENFERMERIA 12. A
OBST MARIA RIVERA LLANOS COP 34567 FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO
FIRMA DEL AFILIADO O APODERAD
ÚNICO DE ATENCIÓN INSTITUCIÓN EDUCATIVA SEC.
CÓDIGO
SECCIÓN
TURNO
CIMIENTO DE SALUD RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración
NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ LA REFERENCIA
N° HOJA DE REFERENCIA
URADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS
APELLIDO MATERNO
PONCE OTROS NOMBRES
ELENA N° DE HISTORIA CLÍNICA
ETNIA
55454 CNV DEL RN 1 CNV DEL RN 2 CNV DEL RN 3
A ATENCIÓN FECHA
DIA
MES
AÑO
DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO
SEPELIO OBITO
OTRO
L ASEGURADO/USUARIO CONTRA RREFERIDO
FALLECIDO
REFIERE / CONTRARREFIERE
CORTE ADMINIS
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
VACUNAS N° DE DOSIS INFLUENZA
ANTIAMARILICA
PAROTID
ANTINEUMOC
RUBEOLA
ANTITETANICA
ROTAVIRUS
COMPLETAS PARA LA EDAD
DT ADULTO (N° DOSIS)
VACUNAS QUE FALTAN
IPV
…………………….
PENTAVAL
…………………….
SI
NO
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
GNÓSTICOS INGRESO
EGRESO CIE - 10 Z348
TIPO DE DX D
R
D
R
D
R
D
R
D
R
ONSABLE DE LA ATENCIÓN
N° DE COLEGIATURA
VERA LLANOS
TECNOLOGO MEDICO
CIE - 10
34567 EGRESADO 10.NUTRICION
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA
FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO
HUELLA DIGITAL Asegurado / Usuario / Apoderado
TERAPEUTICA, INSUMO
CÓDIGO SISMED
NOMBRE
00794
AMOXICILINA
05986
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
04582
MEBENDAZOL
05253
OXITOCINA
05309
PARACETAMOL
03513
ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
S0001
MULTIMICRONUTRIENTES
03519
SULFATO FERROSO
03536
SULFATO FERROSO
CÓDIGO
NOMBRE
15779
CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
26943
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO
NOMBRE
85018
DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015
REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411
ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403
CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172
TEST DE GRAHAM
87177
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROT MUESTRAS)
81005
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
CÓDIGO
NOM
Firma y Sello del Responsable de Procedimient
Firma y Sello del Responsable de Procedimient y/o Laboratorio
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformida
SUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIA
PROD FF
CONCENTR
FCO
SUS 250mg/5ml X 60 ml
FCO
200/40 mg x 60 ml
FCO
SUS 100mgx30 ml
AMP
10 UI
FCO
120 mg/5 ml x 60 ml
TAB
400Ug/60Mg
SB
12.5 MgHe
Fco
180 ml / 15 mg
Gta
30 ml / 25 mg
PRES
30
DE
DISPO PR
CARACT
Tbo
90g
PRES
OR FROTIS DIRECTO (3
PROCEDIMIEN IND
EJE
1
1
SUB COM NOMBRE
dimiento y/o Farmacia
conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al a
AL DIADNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS ENTR
DX
30
1
CÓD. SISMED
N
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS ENTR
DX
CÓDIGO
N
CEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORA DX
RES
1
12
CÓDIGO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS CARACT
IND/ PRES
OBSERVACIONES
Firma d
Firma d
torgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestac
FORMATO
CAMENTOS NOMBRE
FF
SANITARIOS NOMBRE
PR
NES/ LABORATORIO NOMBRE
OCEDIMIENTOS) IND/ PRES
EJE/ ENTR
DX
Firma del Afiliado o Apoderado
Firma del Afiliado o Apoderado
miento de la prestación Pago.
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
CONCENTR
PRES
ENTR
CARACT
PRES
ENTR
IND
EJE
DX
RES
Nª TICKET
PO
Huella Digital de
Huella Digital de Asegurado o Apode
Nº
DX
DX
RES
PO
Huella Digital del