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FORMULARIO ÚNICO DE PRESENTACIÓN TRIMESTRAL DE PLANILLAS DE SUELDOS Y SALARIOS Y ACCIDENTES DE TRABAJO DECLARACIÓN JURADA CORRESPONDIENTE AL MES DE ........................................ DE 200…. 1.- DATOS GENERALES DE LA EMPRESA O INSTITUCIÓN Nº PATRONAL SEGURO SOCIAL

Nº EMPLEADOR MINISTERIO DE

N° de RUC N° de NIT

TRABAJO NOMBRE O RAZON SOCIAL

ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL

DIRECCION

N°

TELEFONO (S)

FAX

ZONA

CORREO ELECTRONICO

2.- PERSONAL ASEGURADO Y APORTES

N° DE ASEGURADOS CAJA NACIONAL DE SALUD

MONTO APORTADO (Bs.)

N° DE ASEGURADOS OTRAS CAJAS

MONTO APORTADO (Bs.)

N° DE AFILIADOS AFP PREVISIÓN

MONTO APORTADO (Bs.)

N° DE AFILIADOS AFP FUTURO BOLIVIA

MONTO APORTADO (Bs.)

3.- COMPOSICIÓN SALARIAL

4.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES DE TRABAJO

CONCEPTO

MONTO PAGADO (En Bolivianos)

NÚMERO DE ACCIDENTES EN EL TRIMESTRE

HABER BÁSICO (A) BONO DE ANTIGÜEDAD (B) PAGO POR HORAS EXTRAORDINARIAS (C)

N° DE TRABAJADORES POR TIPO DE LESIÓN INCAPACIDAD

OTROS BONOS (D+E+F) TEMPORAL TOTAL GANADO (G)

PERMANENTE PARCIAL

PERMANENTE TOTAL

A.F.P. (H) N° DE ENFERMEDADES

R.C. - I.V.A. (I)

DE TRABAJO

OTROS DESCUENTOS (J) N° DE TURNOS DE TRABAJO

TOTAL DESCUENTOS (K) LIQUIDO PAGABLE (L)

5.- PERSONAL OCUPADO N° TOTAL DE PERSONAS EVENTUALES

6. PERSONAL CONTRATADO Y RETIRADO EN EL TRIMESTRE PERMANENTES

OCUPADAS

N° DE PERSONAS CONTRATADAS

N° DE PERSONAS RETIRADAS

EN EL TRIMESTRE

EN EL TRIMESTRE

NOTA: En mi condición de empleador y/o representante legal de acuerdo al Art. 1322 del Código Civil, declaro expresamente que los datos incluidos en el presente formulario son verídicos y fidedignos; por lo cual el Ministerio de Trabajo en uso de sus específicas funciones y atribuciones establecidas por Ley, pueda proceder a las inspecciones, verificaciones y otras medidas necesarias para precautelar el cumplimiento de las normas en materia laboral.

NOMBRE DEL EMPLEADOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL

FIRMA DEL EMPLEDOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD ..............................................

LUGAR DE PRESENTACIÓN........................................................................... , ........................DE.............................................................200.............

MUERTE