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FORMULARIO 012 División :      

Caso Nº:       FORMULARIO DE ENTREVISTA

EN RELACIÓN A LOS SIGUIENTES HECHOS: Naturaleza del hecho:       Lugar del hecho:       Fecha:      

Hora:      

EN EL MARCO DE LAS INVESTIGACIONES SE ENTREVISTA A: Nombres y Apellidos:       Fecha de Nacimiento:       Estado Civil       Domicilio:       Teléfonos:       Lugar de Trabajo:       Dirección del Trabajo:      

CI Natural de

Croquis del Domicilio

- RUN

- PAS

Firma: Investigador      

      Sexo M

      Zona:       Profesión/Ocupación:       Teléfonos:      

Croquis del Lugar de Trabajo

QUIEN ACERCA DE LOS HECHOS DENUNCIADOS MANIFIESTA:      

Nº:

F