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MANTENIMIENTO INDUSTRIAL Y COMERCIAL SAC.

FORMATO DE PRUEBA DE ALCOTEST EN CAMPO

Código: F-EHS-01 /versión 01

Fecha de aprob.: 01/05/2016 Responsable de la Prueba:

Fecha:

Lugar de Evaluación :

Hora:

Equipo de Alcotest utilizado:

N°

APELLIDOS Y NOMBRES DE TRABAJADORES QUE SON SOMETIDOS A LA PRUEBA DE CAMPO DE ALCOTEST

Fecha prox. Calibración:

N°FOTOCHECK

AREA

CARGO

% ALCOHOL

FIRMA TRABAJADOR

SUPERVISOR

FIRMA DE SUPERVISOR

OBSERVACIONES

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

# de Trabajadores evaluados: ________________________

------------------------------------------------------------

# de Trabajadores que dieron positivo:__________________

Responsable: N° Fotocheck:

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