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• Solita Gonzales Arevalo

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FORMATO N° 07 DECLARACIÓN UNILATERAL DEL BENEFICIARIO PARA AUTORIZAR LA INSTALACIÓN INTRADOMICILIARIA DE LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y UNIDAD BASICA DE SANEAMINTO (UBS)

Por el documento, yo, Sr(a). ………………………………………………………….…………………., con DNI N°……………………, propietaria(o) del Lote N° ……….., Sector ……………….., de la localidad y/o Centro Poblado de ……………………………………………….., Distrito de …………………………, Provincia de …………………………………………… Departamento de ……………………………; manifiesto ser el Propietario de la vivienda ubicado en dicho lote y DECLARO lo siguiente: 1. Que, previamente a la suscripción del presente documento, recibí información pertinente del Programa Nacional de Saneamiento Rural – PNSR, a quienes AUTORIZO PARA QUE REALICEN LA INSTALACIÓN AL INTERIOR DE MI DOMICILIO (INTRADOMICILIARIA) DE LA UNIDAD BÁSICA DE SANEAMIENTO (UBS), tipo ………………………………………………, en el marco del proyecto "Mejoramiento y Ampliación Del Servicio de Agua Potable e Instalación del Servicio de Saneamiento Básico en el Centro Poblado La Esperanza del Ojecillo, Distrito de Shamboyacu-Picota-San Martín" con Código SNIP N° 292915, brindándole la facilidades necesarias para tal fin, de acuerdo al croquis adjunto. 2. Declaro que la UBS es una iniciativa del Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento, para que cada familia tenga Unidad Básica de Saneamiento (UBS). La misma que permitirá mejorar sus condiciones de salud y calidad de vida; así mismo, que la instalación de la UBS se realizara con fondos del Estado Peruano. 3. Que estoy plenamente informado de las características y beneficios de la Unidad Básica de Saneamiento (UBS) a instalarse en mi domicilio, comprometiéndome a darle el uso adecuado y mantenimiento respectivo, así como participar en las actividades de capacitación, comunicación y educación sanitaria realizadas por el Programa de Saneamiento Rural – PNSR, cuando sea convocado en calidad de usuario por la JASS del Centro Poblado de la localidad de………………………………… 4. Me comprometo a PERMITIR LA ISNTALACION DE LA SREDES DE DISTRIBUCION DE AGUA POTABLE, LA CONEXIÓN INTRADOMICILIARIA DE AGUA Y SANEMAIENTO, de ser el caso al interior de mi propiedad y no efectuar ninguna modificación de la misma, garantizando su adecuado uso de tal forma que no perjudique a los beneficiarios del servicio. 5. La presente DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN DE SERVIDUMBRE DE PASO PARA LAS REDES DE DISTRIBUCIÓN DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO AL INTERIOR DE MI PROPIEDAD, tiene una vigencia indefinida, el mismo que si decido venderla, es mi deber comunicar al nuevo propietario los compromisos asumidos con la Comunidad y la JASS. 6. Me comprometo a no levantar ninguna edificación en el área donde se va a construir la UBS y sus componentes, por ser de interés de mi familia. 7. De presentarse la necesidad de efectuar el mantenimiento o reparación en las REDES DE DISTRIBUCIÓN que hubiera al interior de mi vivienda, acepto el ingreso del personal calificado, debidamente acreditado y autorizado por la Junta Administradora de Servicios de Saneamiento – JASS del Centro Poblado. 8. Que autorizo a la Junta Administradora de Servicios de Saneamiento – JASS de mi localidad, a visitar mi domicilio para que efectúen las verificaciones del uso adecuado de los servicios de agua y saneamiento instalados. 9. Que me comprometo a usar y mantener en buen estado los servicios de agua y saneamiento instalado. 10.Me comprometo a pagar la cuota familiar en el monto que cubra los costos de Administración, operación y manteamiento (AOM) del servicio de agua potable y saneamiento.

En conformidad con todo lo señalado, acepto los trazos e instalaciones que han sido indicados por el equipo técnico responsable, así como la constitución de las servidumbres donde se proyecta las instalaciones de línea y redes, por lo que si decido venderla, es mi deber comunicar al nuevo propietario los compromisos asumidos ante el PNSR y la JASS. Dando fe de su contenido y con conocimiento de las penalidades dispuestas en los artículos 411°, 426° y 427° del Código Penal Vigente, a los cuales me someto en caso de Incurrir en falsedad o fraude al suscribir la presente DECLARACION JURADA con mi firma y huella digital, legalizado el …….. De………………….. De 2019

____________________________________ EL PROPIETARIO Nombres y Apellidos: …………………………………………………………………….

HUELLA DIGITAL

DNI : ……………………………………………..

____________________________________ PRESIDENTE DE LA JASS

____________________________________ FISCAL DE LA JASS

Nombres y Apellidos: …………………………………………………………………….

Nombres y Apellidos: …………………………………………………………………….

DNI : ……………………………………………..

DNI : ……………………………………………..

____________________________________ Teniente Gobernador Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………………. DNI : ……………………………………………..