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Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud FORMATO N°:

FT-SS SG-SST

LISTA DE CHEQUEO MAQUINARIA PESADA

OBRA O CENTRO DE TRABAJO: FECHA INSPECCION: RESPONSABLE INSPECCION: MODELO:

MARCA:

NOMBRE DEL CONDUCTOR: CONVENCIONES: Bueno (B) ; Malo (M) ; No aplica (NA) ; Si Tiene (SI) ; No Tiene (No) DOCUMENTOS GENERALES 1

IDENTIFICACION DEL CONDUCTOR (Dejar Copia)

2

SOAT ( Dejar Copia)

3

REVISION TECNICOMECANICA (Dejar Copia)

4

LICENCIA DE CONDUCCION (Dejar Copia) VISTA GENERAL

5

ESTADO FISICO DE LAS LLANTAS

6

LUCES FRONTALES

7

LUCES TRASERAS

8

LUCES DE REVERSA

9

LUCES DE PARQUEO (Direccionales)

10 ESPEJO RETROVISORES (Panoramico Frontal y/o laterales) 11 CINTURONES DE SEGURIDAD

CUMPLE SI

B

Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud FORMATO N°:

FT-SS SG-SST

LISTA DE CHEQUEO MAQUINARIA PESADA

12 PITO DE REVERSA 13 PARA VEHICULOS TIPO DISEL TUBO DE ESCAPE 14 ESTADO DE LA CARPA 15 ESTADO DE LAS ESCALERAS DE ACCESO 16 ESTADO GENERAL DESGARRADOR (Balde) 17 FUGA DE LIQUIDOS (Aceite o gasolina) OTROS

SI

18 EXTINTOR 19 BOTIQUIN BASICO DE PRIMEROS AUXILIOS 20

KIT DE DERRAME( Pala de recoleccion, bolsa desechable roja y conos de señalizacion) CONTROL FECHAS

21 FECHA PROXIMA RECARGA DE EXTINTOR

DIA/

22 FECHA VENCIMIENTO SOAT

DIA/

FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCION

NOTA: El presente documento hace constar que el conductor ha sido enterado de la verificacion fisica qu

ema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo FORMATO N°:

FT-SST-137 SG-SST

RIA PESADA

Fecha :

Jun 2018

Versión :

001 Pagina 1 de 1

PLACA/SERIE:

Tiene (SI) ; No Tiene (No) CUMPLE NO

N/A

M

N/A

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES

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FT-SST-137 SG-SST

RIA PESADA

Fecha :

Jun 2018

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NO

N/A

OBSERVACIONES

CONTROL FECHAS DIA/

MES/

AÑO/

DIA/

MES/

AÑO/

FIRMA DEL CONDUCTOR ha sido enterado de la verificacion fisica que se le ha realizado al vehiculo.