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ACTA DE INSTALACIÓN DEL MEDIDOR DE AGUA POTABLE Siendo las ….. : ……. horas del día /0 /2016, la EPS EMAPA-HUANCAVELICA S.A., ha procedido a instalar un medido nuevo en la conexión domiciliaria de Agua Potable con la que usted actualmente cuenta

Empresa Prestadora: Empresa Municipal de Agua Potable y Alcantarillado Huancavelica S.A. Localidad o Centro de Servicio: Huancavelica Información del Usuarios Nombres y Apellidos: Dirección del Domicilio: N° del Suministro: Información del Medidor: Diámetro: Clase metrológica Capacidad del CHORRO MULTIPLE Medidor

N° de Medidor: Marca del Medidor: Modelo del Medidor: Estado de Registro: El medidor registra un Volumen de Para el traslado se colocó en un bolsa cerrada con precinto de seguridad:

1/2" B Q3 = 2.5 M3/HORA M3

SI

NO

Reporte visual del Medidor del Agua Medidor con precinto de seguridad medidor con filtro En filtro está en buen estado de conservación

SI SI

NO NO

SI

NO

motivos de cambio de Medidor Por Renovación Por Robo

Por primera vez Otros

Situación en la que se Retira el Medidor Numero de Medidor retirado : Lectura del medidor a la hora de retirar: Observaciones: …………………………………………………………………... ……………………………………………………………………...…. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………..

Firma Trabajador que coloca el Medidor

Nombre: …………………………………… ……. D.N.I.: …………………………………… …………

Firma de la EPS Nombre: ………………………… … D.N.I: ………………………… ……..

Firma del Usuario Nombre: ………………………… …. D.N.I.: ………………………… …….