INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN PARROQUIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRI
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INSTITUCIÓN DEL SISTEMA
UNIDAD OPERATIVA
COD. UO
COD. LOCALIZACIÓN PARROQUIA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE
CANTÓN
SEGUNDO NOMBRE
SERVICIO
SALA
CAMA
NUMERO DE
PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA
EDAD
CÉDULA DE CIUDADANIA
PRIORIDAD URGENTE
RUTINA
FECHA DE TOMA CONTROL
1 ESTUDIO SOLICITADO R-X CONVENCIONAL
TOMOGRAFÍA
RESONANCIA
ECOGRAFÍA
PROCEDIMIENTO
OTROS
DESCRIPCION
PUEDE MOVILIZARSE
PUEDE RETIRARSE VENDAS, APÓSITOS O YESOS
EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN
REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIÓN DE DIAGNOSTICO
2 MOTIVO DE LA SOLICITUD
3 RESUMEN CLÍNICO
TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA
4 DIAGNÓSTICOS CIE= CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO
CIE
PRE
DEF
1 2 3 4 5 CODIGO FECHA
HORA
SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008
NOMBRE DEL PROFESIONAL
FIRMA
NUMERO DE HOJA
IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA
UNIDAD OPERATIVA
COD. UO
COD. LOCALIZACIÓN PARROQUIA
HTMC
IESS
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
XIMENA PRIMER NOMBRE
CANTÓN
PROVINCIA
NUMERO DE
HISTORIA CLÍNICA
GUAYA GUAYAS QUIL
SEGUNDO NOMBRE
EDAD
CÉDULA DE CIUDADANIA
67 PERSONA QUE RECIBE
PROFESIONAL SOLICITANTE
DR IGNACIO ALCUVAR
SERVICIO
SALA
REUMATOLOGIA 55
CAMA
2
PRIORIDAD URGENTE
RUTINA
FECHA DE ENTREGA CONTROL
X
1 ESTUDIO DE IMAGENOLOGÍA REALIZADO R-X CONVENCIONAL DESCRIBIR
TOMOGRAFÍA
X
RESONANCIA
ECOGRAFÍA
PROCEDIMIENTO
OTROS
TAC DE ABDOMEN SIN CONTRASTE
2 INFORME DE IMAGENOLOGÍA
3 DATOS DE ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA MEDIDA
VALOR
EDAD GEST.
PLACENTA
4 DIAGNÓSTICOS DE IMAGENOLOGÍA
LIQUIDO AMNIOTICO
1
DIÁMETRO BIPARIETAL
FUNDICA
NORMAL
2
LONGITUD FEMUR
MARGINAL
AUMENTADO
3
PERÍMETRO ABDOMINAL
PREVIA
DISMINUIDO
4
UNICO
SEXO (M - F)
MULTIPLE*
G. MADUREZ PLACENTA
PESO FETAL
CIE
5 6
* EN CASO DE EMBARAZO MULTIPLE, DESCRIBIR LOS DATOS EN EL BLOQUE 2
5 RECOMENDACIONES
CODIGO FECHA
HORA
SNS-MSP / HCU-form.012B / 2008
NOMBRE DEL PROFESIONAL
FIRMA
NUMERO DE HOJA
IMAGENOLOGÍA - INFORME