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• Maluu Aguirre Medina

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

PSICOPATOLOGÍA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

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..................................................................................................................................... 6 ..................................................................................................... 7 MECANISMO DE ACCION, ......................................................................................................... 7 NEUROTRANSMISORES INVOLUCRADOS .................................................................................. 8 ZONAS ANATOMICAS AFECTADAS Y EFECTOS .......................................................................... 8 ......................................................................................... 9 ¿QUÉ ES LA PÉRDIDA DE CONTROL? ....................................................................................... 10 SE NECESITA CONSUMIR ALCOHOL EN AYUNAS, BEBER EN DIVERSOS MOMENTOS DEL DÍA Y HACERLO ANTE ACONTECIMIENTOS QUE GENERAN TENSIÓN. ............................................. 11 SE PRODUCE TOLERANCIA ANTE EL ALCOHOL ........................................................................ 11 APARECEN SÍNTOMAS DE ABSTINENCIA CUANDO SE DEJA DE BEBER ................................... 12 El síndrome de abstinencia ................................................................................................. 12 Síntomas del síndrome de abstinencia ............................................................................... 12 SE RECAE EN EL CONSUMO, A PESAR DE SUS CONSECUENCIAS NEGATIVAS ......................... 13 POCO A POCO, SE ABANDONAN OTRAS FUENTES DE SATISFACCIÓN. ................................... 14 ...................................................................................................... 17 ...................................................................................... 20 ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO .................................................... 21 PREVENCIÓN DE RECAÍDAS ..................................................................................................... 22 MANEJO DE CONTINGENCIAS ................................................................................................. 23 .................................................................................................................... 23 ............................................................................................ 26 ................................................................................................... 28 ................................................................................................... 30 ........................................................................................ 32 ............................... 34 TERAPIA FAMILIAR MULTIDIMENSIONAL ............................................................................... 34 TERAPIA FAMILIAR BREVE ESTRATÉGICA ................................................................................ 35 TERAPIA FAMILIAR MULTISISTÉMICA ..................................................................................... 35 TERAPIA CONDUCTUAL FAMILIAR Y DE PAREJA ..................................................................... 37 ................................................................................. 38

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.............................................................. 39 FÁRMACOS ANTIDIPSOTROPICOS ........................................................................................... 39 FÁRMACOS ANTICRAVING ...................................................................................................... 41 .................... 42 EL SÍNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHÓLICA AGUDA ........................................................... 43 DELIRIUM TREMENS ................................................................................................................ 45 ........................................ 48 ¿QUÉ ES LA RECAÍDA? ............................................................................................................. 48 MITOS ACERCA DE LAS RECAÍDAS. .......................................................................................... 48 REDUCIR LA VULNERABILIDAD A LAS RECAÍDAS. .................................................................... 49 ALGUNAS TERAPIAS PSICOLÓGICAS QUE HAN MOSTRADO EFICACIA EN LA PREVENCIÓN DE RECAÍDAS................................................................................................................................. 50 Aproximación de reforzamiento comunitario (ARC) ........................................................... 50 Entrenamiento en habilidades sociales. ............................................................................. 51 Prevención de recaídas ....................................................................................................... 52 ......................................................... 54 Sesión 1 ............................................................................................................................... 54 Sesión 2 ............................................................................................................................... 54 Sesión 3 ............................................................................................................................... 54 Sesión 4 ............................................................................................................................... 55 Sesión 5 ............................................................................................................................... 55 Sesión 6 ............................................................................................................................... 55 Sesión 7 ............................................................................................................................... 56 Sesión 8 ............................................................................................................................... 56 Sesión 9 ............................................................................................................................... 56 Sesión 10 ............................................................................................................................. 56 ........................................................................................................................... 58 .............................................................................................................................. 60

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INTRODUCCIÓN

El alcoholismo se caracteriza por la dificultad para controlar el consumo de bebidas alcohólicas. Cuando una persona ha desarrollado una grave dependencia del alcohol no podrá retornar a un consumo moderado. El etanol, es una sustancia que tiene la capacidad de inhibir el sistema nervioso central, daña áreas específicas del cerebro a través de mecanismos excitotóxicos, oxidativos, inmunológicos y neuroinflamatorios. Los primeros efectos que se sienten tras la ingesta de alcohol se deben a la inhibición de los centros cerebrales superiores, que luego se extiende a las zonas bajas del encéfalo y a los centros emocionales ubicados bajo la corteza, hasta el tronco cefálico y a las áreas más primitivas del cerebro. La pérdida de control frente al alcohol, es la incapacidad de parar una vez que se empieza a beber, apareciendo aquellos síntomas de Abstinencia cuando se deja de beber, es de los más duros y difíciles de pasar, sin embargo, dependiendo de los niveles de adicción de cada persona, los síntomas pueden cambiar y ser más o menos fuertes. Asi se desarrollaron la Entrevista Motivacional (EM), para personas con problemas con el consumo de alcohol, también las terapias cognitivo – conductuales que suponen el enfoque más comprensivo para tratar los problemas derivados del uso de sustancias y consisten básicamente en el desarrollo de estrategias destinadas a aumentar el control personal que la persona tiene sobre i misma, asi dentro de otras terapias encontramos el

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO entrenamiento

de

habilidades

terapéuticas, terapias

de

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA afrontamiento,

las

centradas en la familia, terapias

comunidades analíticas y

psicodinámicas, tratamiento farmacológico del alcoholismo, tratamiento de desintoxicación, tratamiento de prevención de recaida en el alcoholismo.

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1. describir los neurotransmisores que están ligados al alcohol 2. Determinar las características que influyen en el alcoholismo 3. Señalar

y

describir

los

fármacos

en

el

tratamiento

del

alcoholismo tanto en la compulsión como en la aversión. 4. Determinar que es el síndrome de abstinencia: 5. Desarrollar el tratamiento de prevención de recaída en el alcoholismo. 6. Desarrollo de tipos de tratamientos conductuales

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El alcoholismo se caracteriza por la dificultad para controlar el consumo de bebidas alcohólicas. El deterioro en la capacidad de controlar el consumo de alcohol puede ser intermitente y muy ligero, en las fases iniciales de la enfermedad, pero puede llegar a ser continuado e intenso, más adelante, y conducir a una “robotización” progresiva de la conducta de auto-administración de alcohol y a una pérdida

de

control

tan

grave

como

la

de

cualquier

otra

drogodependencia por vía intravenosa. Cuando una persona ha desarrollado una grave dependencia del alcohol no podrá retornar a un consumo moderado y cuando pruebe de tomar bebidas alcohólicas volverá a experimentar las mismas dificultades para controlar su consumo. Por este motivo, el objetivo ideal sería que el paciente alcohólico se mantuviera sin tomar bebidas alcohólicas, de manera continuada, sin embargo, lo más probable es que su actitud ante tal objetivo sea bastante ambivalente y ello puede contribuir a que su evolución curse con la alternancia de períodos de remisión de la enfermedad y períodos de recaída, en los que su vida se desorganiza y puede llegar a estar fuera de control.

MECANISMO DE ACCION, El etanol, es una sustancia que tiene la capacidad de inhibir el sistema nervioso central, por lo que puede ser clasificado como una droga que afecta a diversos procesos motores y mentales. Su consumo crónico y excesivo genera una tolerancia individual que aumenta

progresivamente,

generando

dependencia

física

y

psicológica en el individuo

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El alcohol daña áreas específicas del cerebro a través de mecanismos excitotóxicos,

oxidativos,

inmunológicos

y

neuroinflamatorios

mediados por los receptores TLR4. El alcohol también actúa sobre proteínas específicas de membrana, tales como receptores de neurotransmisores (especialmente el GABA-a), canales iónicos calciodependientes y vías de señalización como las proteinkinasas A y C, que podrían representar el sustrato biológico de la gran variedad de efectos conductuales que puede producir este neurotóxico.

NEUROTRANSMISORES INVOLUCRADOS La casi totalidad de las acciones del etanol en el sistema nervioso se relacionan con los receptores GABA (complejo receptor GABA a ionóforo Cl-) y NMDA (N-metil-D-aspartato) del glutamato. Aunque se pueden encontrar otros neurotransmisores que también se ven afectados por la acción del alcohol, el GABA, al ser el neurotransmisor más importante en el sistema nervioso central, presenta una mayor relevancia pues a partir de las neuronas que lo poseen se transmiten las señales a otras neuronas. En este punto es importante recordar que la propiedad de no selectividad del etanol, le confiere la capacidad de alterar la organización de la membrana, la enzimas presentes sobre la membrana, los canales iónicos, las proteínas y enzimas implicadas en la traducción y expresión de genes, las proteínas transportadoras, así como en los ionóforos acoplados

ZONAS ANATOMICAS AFECTADAS Y EFECTOS Los primeros efectos que se sienten tras la ingesta de alcohol se deben a la inhibición de los centros cerebrales superiores, que luego se extiende a las zonas bajas del encéfalo y a los centros emocionales ubicados bajo la corteza, hasta el tronco cefálico y a las áreas más

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primitivas del cerebro. Por ello el control de la coordinación motora, la inhibición social, el habla, la visión y el estado natural de alerta se pierden progresivamente, según se

van consumiendo mayores

cantidades de alcohol. Posteriormente hay efectos en las áreas de respiración y de control cardíaco, lo cual puede explicar los casos de muerte por intoxicación, al inhibirse el centro respiratorio localizado en la médula.

Son los Siguientes 

Se pierde el control sobre la bebida.



Se necesita consumir alcohol en ayunas, beber en diversos momentos del día y hacerlo ante acontecimientos que generan tensión.



Se produce Tolerancia ante el alcohol.



Aparecen síntomas de Abstinencia cuando se deja de beber.



Se recae en el consumo, a pesar de sus consecuencias negativas.



Poco a poco, se abandonan otras fuentes de satisfacción.



Puede producirse pérdida del trabajo, de la familia o de los amigos por culpa de la bebida.



Pérdida de la memoria a corto plazo (olvidos y despistes).



Pérdida de

conciencia de

la realidad y negación

de

la

enfermedad

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¿QUÉ ES LA PÉRDIDA DE CONTROL? La pérdida de control frente al alcohol, es la incapacidad de parar una vez que se empieza a beber. Se suele explicar con la expresión de “cuando se me calienta la boca no soy capaz de parar “y lamentablemente

las

consecuencias

suelen

ser

bastante

problemáticas. Establece en el bebedor una reacción interna en el que éste siente como una necesidad física de alcohol. La dificultad de conceptualización de la “pérdida de control” se ha producido por el escaso interés en el estudio del “deseo” ocurrido durante las últimas décadas. Ya que el acento terapéutico se ponía más en la consecución de la abstinencia que en el afrontamiento del deseo. El

desarrollo

de

las

teorías

biológicas

y

cognitivistas

de

la

dependencia ha propiciado el estudio del deseo y el establecimiento de la equiparación entre el denominado fenómeno de la “pérdida de control” con el “priming”. Actualmente se prefiere hablar de deficiencia de control que sería la dificultad de controlar cuándo y cuánto se bebe. El fracaso total de controlar la ingesta se adquiere poco a poco y aparece siempre antes o después el sujeto alcohólico-dependiente.

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SE NECESITA CONSUMIR ALCOHOL EN AYUNAS, BEBER EN DIVERSOS MOMENTOS DEL DÍA Y HACERLO ANTE ACONTECIMIENTOS QUE GENERAN TENSIÓN. Las personas dependientes de alcohol

e suelen consumir

en estas

horas del dia .Las personas con una mutación genética que dificulta el consumo de alcohol tienen una presión sanguínea significativamente menor que quienes beben mucho o de forma habitual, descubrió el equipo. Las personas sin la mutación que tomaban unas tres bebidas al día tenían una presión arterial "sorprendentemente" superior que las personas con ese marcador genético, que tendían a beber sólo pequeñas cantidades o nada en absoluto.

SE PRODUCE TOLERANCIA ANTE EL ALCOHOL La tolerancia a los efectos de alcohol, hace parte de un mecanismo compensatorio que el cerebro desarrolla. Cuando el alcohol comienza a ejercer sus efectos en el organismo, el cerebro detecta la existencia de una alteración en su equilibrio u homeostasis. La respuesta principal del cerebro ante esta amenaza a su normal funcionamiento, es resistirse. Para ello, adapta los receptores y mecanismos celulares a la droga para que ésta no haga efecto. En definitiva, los receptores del cerebro se hacen insensibles a la sustancia adictiva. Así, la persona necesita consumir una dosis mayor de ésta para sentir de nuevo sus efectos.

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APARECEN SÍNTOMAS DE ABSTINENCIA CUANDO SE DEJA DE BEBER El síndrome de abstinencia Durante el síndrome de abstinencia se producen los efectos contrarios a los que provoca consumir alcohol, si éste es un elemento que inhibe los neurotransmisores y provoca un estado de sedación, cuando falta se sobre activa el sistema nervioso central, afectando de forma muy dolorosa y potencialmente mortal.

Síntomas del síndrome de abstinencia El síndrome de abstinencia del alcohol es de los más duros y difíciles de pasar, sin embargo, dependiendo de los niveles de adicción de cada persona, los síntomas pueden cambiar y ser más o menos fuertes en el cuerpo es: 

temblores



náuseas



dolor de cabeza



sudoración excesiva



alteraciones del ritmo cardíaco y de la presión arterial



ansiedad

Estos síntomas físicos vienen acompañados por otros de psicológicos, básicamente un gran deseo de consumir que hace muy complicado mantener firme la decisión de abstenerse del alcohol.

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SE RECAE EN EL CONSUMO, A PESAR DE SUS CONSECUENCIAS NEGATIVAS Para entender la recaída del consumidor primero hay que ver estos puntos: Uso: Se

considera

un

consumo

que

en

principio

no

tiene

consecuencias negativas. Es anterior al abuso. Abuso: Uso continuado y des adaptativo del alcohol a pesar de sufrir consecuencias negativas. Se entiende como tal cuando hay abandono de obligaciones, consumo aun cuando hay gran riesgo para la persona (cuando hay que conducir o trabajar con maquinaria peligrosa por ejemplo), repercusiones legales relacionadas con la sustancia, seguir consumiendo a pesar de que la droga cause importantes problemas interpersonales. La aparición de solo uno de estos aspectos durante 12 meses ya se considera abuso. El abuso es anterior a la dependencia. Dependencia: Uso excesivo con consecuencias negativas durante un largo periodo (12 meses o más). Deben cumplirse al menos 3 de las siguientes

7

características:

Hay

tolerancia,

hay

síndrome

de

abstinencia, se consume más cantidad o durante más tiempo (más frecuencia) de lo que inicialmente se pretendía, hay un fuerte deseo de consumo (craving) o fracasos en interrumpir o controlar el consumo, el consumo (así como la obtención de la droga o la recuperación después de tomarla) supone una importante pérdida de tiempo, se abandonan actividades (sociales, laborales o recreativas) para consumir, se sigue consumiendo a pesar de aparecer efectos negativos de los cuales se es consciente. Intoxicación: Trastorno inducido por la exposición reciente a una droga, es reversible y específico. Hay cambios psicológicos o de

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comportamiento des adaptativos debido al efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central (irritabilidad, deterioro del juicio…). Abstinencia: Se produce por el cese o reducción del consumo (que ha sido prolongado y en grandes cantidades normalmente). Se debe a la adaptación fisiológica a la droga, el cuerpo aprende a funcionar normalmente con ella (y se regula para adaptarse), cuando la droga no está, el cerebro sigue estando regulado para funcionar con ella y por ello aparecen síntomas de abstinencia, que son la causa de un mal funcionamiento por falta de la droga. No es permanente, es reversible y además es específico a cada droga (aunque hay drogas que producen síndromes de abstinencia similares por pertenecer a un grupo similar o actuar sobre las mismas zonas). El síndrome de abstinencia desaparece con el consumo de la droga. No todas las drogas producen síndrome de abstinencia, por ejemplo los alucinógenos, el cannabis (al menos no produce una abstinencia específica) o las sustancias volátiles (pegamentos etc…) no lo producen. Craving: Es el deseo fuerte de consumir, el ansia de iniciar el consumo. Es un impulso muy fuerte a drogarse.

POCO A POCO, SE ABANDONAN OTRAS FUENTES DE SATISFACCIÓN. Lo primero es aceptar que se tiene un problema y darse cuenta de todos los efectos negativos que el alcohol produce en nuestra vida, no debes culparte por tener un problema, lo cierto es que cualquier persona puede caer en una adicción y ello no implica ser débil ni tener menos fuerza de voluntad. Se debe asumir que es muy difícil salir de una situación así sin ayuda y lo mejor es buscar ayuda en PSICOPATOLOGÍA

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profesionales, más que nada porque la simple abstinencia puede requerir atención médica en algunos casos (supervisión), además te será mucho más fácil hacerlo si cuentas con consejos y apoyo en los momentos difíciles. Puede producirse pérdida del trabajo, de la familia o de los amigos por culpa de la bebida. El

alcoholismo,

es

una

enfermedad

crónica

y

habitualmente

progresiva producida por la ingestión excesiva de alcohol etílico, todo este proceso progresivo repercute en nuestra

vida manifestándose

con problemas con la familia, amistades, el trabajo pero nos trae más problemas con el entorno familiar por el comportamiento aprendido e inadaptado. El alcoholismo ha pasado a ser definido recientemente, y quizá de forma más acertada, como una enfermedad compleja en sí, con todas sus consecuencias. Se desarrolla a lo largo de años. 

Pérdida de la memoria a corto plazo (olvidos y despistes). Efectos Dañinos del Alcohol en el Cerebro Dificultad al caminar, visión borrosa, arrastrar las palabras al hablar, reacciones lentas, memoria deteriorada: Claramente el alcohol afecta al cerebro. Algunas de estos deterioros se detectan después de haber bebido solamente uno o dos tragos y se resuelven rápidamente cuando se deja de beber. Por otro lado, una persona que bebe grandes cantidades durante un largo período de tiempo podría tener alguna deficiencia que persiste mucho después de conseguir sobriedad. Exactamente cómo el alcohol afecta el cerebro y la posibilidad de hacer reversible el impacto en el cerebro por beber grandes cantidades son todavía temas álgidos dentro de la investigación del alcohol hoy en día. Sí sabemos que beber grandes cantidades podría tener efectos extensos y de gran alcance en el cerebro, desde simples “lagunas” en la memoria hasta condiciones permanentes y debilitantes que requieren una vida

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entera bajo tutela. Y aun beber moderadamente conlleva a una limitación de corto plazo, tal como lo demuestra la investigación extensa sobre el impacto que causa la bebida al conducir un vehículo. Pérdida de conciencia de la realidad y negación de la enfermedad La pérdida de conocimiento se produce cuando el nivel de alcohol en sangre

de

un

individuo

se

vuelve

excesivamente

alto. El hipocampo es una región muy sensible al alcohol y como recordaremos es la responsable de la formación de nuevos recuerdos. Por ello, ante una ingesta elevada de alcohol, la capacidad del hipocampo se ve mermada. No es que hayamos “olvidado” lo que ha sucedido,

sino

que

directamente

esos

recuerdos

jamás

se

almacenaron en nuestro cerebro. “Técnicamente, un individuo borracho puede perder o no perder la conciencia por un breve tiempo, pero lo cierto es que no se forman recuerdos de eventos durante largos períodos de tiempo durante la embriaguez”, afirma Ausim Azizi, líder del trabajo. Aparte de este extremo, el estudio también expone que durante esta pérdida de conocimiento podemos causar un daño significativo a nuestra salud física y mental: por un lado, podemos caernos y rompernos un hueso sin ser conscientes de ello; por otro, estos “apagones” cerebrales también pueden provocar un daño psicológico importante, por estar vinculados a anomalías neurobiológicas y síntomas psiquiátricos a largo plazo

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Miller y Rollnick (1991) desarrollaron la Entrevista Motivacional (EM), para personas con problemas con el consumo de alcohol, tras investigar los elementos terapéuticos que mejoraban los resultados de la intervención. Posteriormente, generalizaron su aplicación incluyendo a consumidores de otras sustancias, al cambio de hábitos (dietas, uso de preservativos, etc.), a las enfermedades crónicas (hipercolesterolemia, diabetes) y al fomento de nuevos estilos de vida. Este enfoque terapéutico integra aspectos de la “terapia centrada en el cliente” propuesta por Rogers (1951) con estrategias cognitivoconductuales

dirigidas

a

los

diferentes

estadios

de

cambio.

Concretamente, la Entrevista Motivacional se basa en el respeto al paciente, a sus creencias y escala de valores, intentando estimular su motivación y favorecer su posicionamiento hacia hábitos sanos, enfatizando su propio punto de vista y su libertad de escoger. Su principio fundamental es que todo proceso de cambio supone costes y que es preciso que la persona esté motivada para afrontar esos costes iniciales para alcanzar metas fina- les. No es posible motivar a nadie a sacrificarse si no ve muy claro su posible beneficio. Tampoco se empieza un cambio si no se tiene claro que se podrá con él, siendo muy subjetiva la percepción de la magnitud de esta tarea. El conocimiento de la dinámica intrínseca a los procesos de cambio, pro- puesta por Prochaska y DiClemente, permite conocer qué elementos son más frágiles en cada punto del proceso y qué tipo de estrategias son más útiles para incrementar la motivación en cada una de las etapas. Hay dos principios básicos que centran este planteamiento:

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1. Evitar la confrontación con el paciente, situación frecuente cuando se persigue informar a alguien que no está seguro de querer cambiar. 2. Facilitar que el paciente verbalice motivos de preocupación por su conducta. Se opone a enfoques más directivos, proponiendo frente a ellos la identificación de problemas, la estimulación de la motivación, la colaboración con el paciente en la búsqueda de soluciones, la aceptación de la ambivalencia y la asunción de los puntos de vista del paciente, el respeto por las opiniones y decisiones del paciente, y un curso lento y progresivo al hilo del ritmo de cambio del propio paciente. La Entrevista Motivacional plantea que el terapeuta sepa discriminar el estadio de cambio en que se encuentra cada paciente y seleccione las estrategias más adecuadas en función del estadio de cambio inicial. La clave de su utilidad y eficacia, según el modelo, es que el propio paciente se proponga el abandono de la conducta-problema y mantenga la motivación para hacerlo, avanzando con ayuda del terapeuta por los diferentes estadios de cambio. La mayor parte de terapias que se autodenominan como entrevista motivacional y siguen sus principios y estrategias terapéuticas, no están recogidas en un manual y el número, duración y contenido de las sesiones es flexible. Existen adaptaciones de la Entrevista Motivacional en formato muy breve (5-15 minutos) y otras más estandarizadas y evaluadas en proyectos de investigación, como: Terapia de aumento motivacional. Entrevista motivacional breve, basada en una única sesión de 40 minutos. Terapia de estimulación motivacional y cognitivo-conductual para adolescentes adictos a marihuana de que utiliza la entrevista motivacional junto con terapia cognitivo-conductual. PSICOPATOLOGÍA

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Homogeneizar la formación de los terapeutas y valorar el peso de la formación en los resultados del tratamiento.

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Las terapias cognitivo-conductuales representan la integración de los principios derivados de la teoría del comportamiento, la teoría del aprendizaje social y la terapia cognitiva. Suponen el enfoque más comprensivo

para

tratar

los problemas derivados del uso

de

sustancias y consisten básicamente en el desarrollo de estrategias destina- das a aumentar el control personal que la persona tiene sobre sí misma. La filosofía de la intervención está basada en la consideración del paciente como un científico, en el sentido de que se le anima a recurrir al método científico para contrastar empíricamente sus ideas o creencias. Entre las características generales de las terapias cognitivo-conductuales se incluyen: centrarse en el abordaje de los problemas actuales, establecer metas realistas y consensuadas con el paciente, buscar resultados rápidos para los problemas más urgentes,

utilizar

técnicas

empíricamente

contrastadas

para

incrementar la capacidad de los pacientes para manejar sus propios problemas. Entre las técnicas cognitivo conductuales aplicadas a los problemas asociados al abuso de sustancia se incluyen: 

Entrenamiento en habilidades de afrontamiento



Prevención de recaídas



Entrenamiento en manejo del estrés



Entrenamiento en relajación



Entrenamiento en habilidades sociales



Entrenamiento en habilidades de comunicación



Entrenamiento en habilidades para la vida



Ejercicio aeróbico

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

Biofeedback



Entrenamiento en asertividad



Entrenamiento en manejo de la ira



Seguidamente se presenta una descripción de las técnicas que gozan de mayor grado de apoyo empírico.

ENTRENAMIENTO AFRONTAMIENTO

EN

HABILIDADES

DE

Los procedimientos de entrenamiento en habilidades sociales y en estrategias de afrontamiento están basados en el entrenamiento de determinadas habilidades consideradas como complicadas en los sujetos con adicción, porque no son capaces de ponerlas en práctica debido a los mecanismos inhibitorios relacionados con la elevada activación de sus niveles de ansiedad ante situaciones de posible consumo. En

personas

dependientes

al

alcohol

describen

que

en

el

entrenamiento en habilidades (CSST) y en trabajos realizados en formato grupal, es conveniente trabajar los siguientes módulos: rechazo de bebida, ofrecer respuestas positivas, realizar críticas, recibir críticas acerca del uso de alcohol, habilidades de escucha y de conversación, apoyos a la abstinencia, resolución de problemas, comunicación no verbal, expresión de sentimientos, asertividad, rechazo de peticiones y manejo de críticas en general. Sugieren que un amplio espectro de pacientes podría retrasar significativamente el primer episodio de recaída post-tratamiento y doblar el número de días que permanecen abstinentes respecto al grupo control, aunque no parecen conseguir la abstinencia total ni reducir la intensidad de la recaída.

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PREVENCIÓN DE RECAÍDAS La recaída se produce cuando el sujeto se expone a una situación de riesgo

y

no

es

capaz

de

responder

con

las

estrategias

de

afrontamiento adecuadas para garantizar el mantenimiento de su abstinencia. Si ante una situación de riesgo el sujeto puede emitir una respuesta de afrontamiento adecuada, la probabilidad de recaída disminuirá significativamente, ya que el afrontamiento satisfactorio a la situación de riesgo se percibe por el sujeto como una sensación de control que incrementa la autoeficacia percibida. A medida que aumente la duración de la abstinencia y el individuo pueda afrontar eficazmente cada vez más situaciones de riesgo, la percepción de control se incrementará de forma acumulativa y la probabilidad de recaída disminuirá. Pero, si por el contrario, el sujeto no es capaz de afrontar con éxito una situación de alto riesgo, la probabilidad de recaer en posteriores situaciones aumentará, por una parte porque disminuirá su percepción de autoeficacia y, por otra, por- que le será mucho más sencillo, por su experiencia previa y por su patrón de conducta habitual, anticipar la expectativa positiva derivada del consumo de la sustancia que el anticipar las consecuencias negativas derivadas de la conducta de consumo. A partir de este planteamiento teórico, que ofrece un referente para que cualquier persona pueda comprender y analizar su conducta de consumo, se identifican algunas claves importantes a tener en cuenta en la intervención: 

Aprender a identificar qué situaciones, pensamientos y/o estados emocionales pueden acercar al consumo y cómo afrontarlos adecuada- mente utilizando determinadas técnicas.



Aprender a identificar las claves y señales que anuncian la posibilidad de una recaída.



Aprender a enfrentarse a una recaída antes y después de que se produzca un consumo.

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

En líneas generales en la PR se combina:



El entrenamiento en habilidades de afrontamiento (cognitivas y conductuales)



La reestructuración cognitiva



El reequilibrio del estilo de vida

Se enfatizara más acerca de la prevención de recaídas más adelante en tratamiento de prevención de recaídas en el alcoholismo.

MANEJO DE CONTINGENCIAS El MC se basa en la aplicación sistemática de reforzadores o castigos contingentes a la ocurrencia de la conducta objetivo o a la ausencia de la misma, que compiten con los efectos reforzantes de las drogas. Este tipo de intervenciones requieren, por tanto, seleccionar y monitorizar frecuentemente y de forma muy precisa, la conducta objetivo. Los programas de MC han sido empleados sobre todo para reforzar la abstinencia, pero también, otros objetivos terapéuticos, como por ejemplo, la retención y la asistencia a las sesiones de tratamiento o el incremento de la adherencia a la medicación. La intervención mediante la cual los pacientes ganan incentivos en forma de vouchers (vales) canjeables por bienes o servicios, contingentes a la ausencia de consumo de drogas (normalmente evaluada mediante pruebas bioquímicas) es la que ha recibido mayor atención de los investigadores.

La terapia cognitiva sostiene que la percepción y la estructura de las experiencias del individuo determinan sus sentimientos y conducta. El PSICOPATOLOGÍA

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concepto de estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de esquema cognitivo y en el ámbito clínico el de supuestos personales, términos que se refieren a la estructura del pensamiento de cada persona (valores, creencias y metas personales, de las que podemos, o no, ser conscientes), a los patrones cognitivos estables mediante los que conceptualizamos de forma idiosincrásica nuestra experiencia. Los esquemas pueden permanecer inactivos a lo largo del tiempo y ante situaciones desencadenantes o precipitantes (de orden físico, biológico o social), activarse y actuar a través de situaciones

concretas,

(procesamiento

cognitivo

produciendo de

la

distorsiones

información

cognitivas

distorsionado)

y

cogniciones automáticas (o pensamientos negativos, que serían los contenidos

de

las

distorsiones

cognitivas).

Los

pensamientos

automáticos se suelen recoger de tres fuentes principales: 1. informes orales del mismo paciente al expresar las cogniciones, emociones y conductas que experimenta entre las sesiones y referidos a de- terminadas áreas problemáticas; 2. los pensamientos, sentimientos y conductas experimentados durante la terapia; 3. el material introspectivo o de autorregistro escrito por el paciente como parte de las tareas terapéuticas asignadas entre las sesiones. Una vez recogidos estos datos básicos, el terapeuta

en

colaboración

con

el

paciente,

pueden

conceptualizarlo en tres niveles de abstracción: 

El significado que el paciente da a su experiencia de los hechos pasados, relacionados con sus áreas problemáticas.



Los significados dados por el paciente a su experiencia son agrupados por el terapeuta en patrones cognitivos.



La articulación, a modo de hipótesis, de los patrones cognitivos. En significados personales o esquemas cognitivos subyacentes y tácitos. Esta articulación permitirá formular el

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núcleo cognitivo que se encuentra a la base de los problemas

del

paciente

y

permitirá

su

contrastación

empírica. Una vez conceptualizados los problemas del paciente se podrá generar un plan de tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y los supuestos personales. Para ello el terapeuta puede valerse tanto de técnicas cognitivas como conductuales. Estas técnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedback de su entendimiento, se ensayan en consulta y se asigna, como tarea para casa, su aplicación a un área problema determinada. Entre las técnicas cognitivas utilizadas en la terapia cognitiva pueden mencionarse: 

Detección de pensamientos automáticos,



Clasificación de las distorsiones cognitivas,



Búsqueda de evidencia para comprobar la validez de los pensamientos automáticos,



Concretar las hipótesis,



Reatribución, descentramiento,



Descatastrofización,



Uso de imágenes,



Manejo de supuestos personales.

Entre las técnicas conductuales se encuentran la programación de actividades incompatibles, escala de dominio/placer, asignación de tareas

graduadas,

entrenamiento

asertivo,

entrenamiento

en

relajación, ensayo conductual, rol playing, exposición en vivo, etc.

PSICOPATOLOGÍA

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La comunidad terapéutica (CT) es una modalidad de tratamiento de carácter residencial, muy estructurado y con límites precisos, que tiene como objetivo principal el cambio global en el estilo de vida del individuo

(abstinencia

de

drogas,

eliminación

de

la

conducta

antisocial, mejora de la situación de empleo e incremento de valores y actitudes prosociales). El componente de cambio fundamental es la propia comunidad, a través de modelos adaptativos, entrenamiento en habilidades y manejo de contingencias, durante 24 horas al día. Pero,

más

allá

de

esta

definición

general,

las

Comunidades

Terapéuticas (CCTT) no emplean los mismos modelos sociales o psicológicos de tratamiento, y tampoco existe una homogeneidad en los procedimientos terapéuticos utilizados (muchas veces ni se explicitan), ni en los métodos y parámetros (variables objeto de análisis, períodos de seguimiento, tipo de grupo control, etc.) que utilizan los distintos estudios. En general, estos programas se encuentran en contextos alejados de los entornos de riesgo de consumo de drogas, en lo que supone una eficaz estrategia de control estimular (de evitación de situaciones de riesgo). En este contexto, los residentes se adhieren a normas estrictas y explícitas de conducta, que son reforzadas de forma sistemática por contingencias específicas (refuerzo y/o castigos), con el objetivo de desarrollar el autocontrol y la responsabilidad individual. Las actividades rutinarias altamente estructuradas pretenden contrarrestar el estilo de vida desordenado,

característico

de

los

residentes

y

enseñarles

a

planificar, a establecer objetivos y a adquirir responsabilidades. Otro de los componentes activos de las CCTT es el cambio de los patrones de pensamiento y comportamiento negativos a través de las terapias individuales y de grupo. La participación en este tipo de actividades está diseñada para adquirir valores positivos, y para identificar y PSICOPATOLOGÍA

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manejar las emociones y las situaciones de riesgo para el consumo. Todos estos cambios se ponen a prueba en las salidas programadas, que sirven de verificación, feedback y reforzamiento de los progresos adquiridos a lo largo del proceso de recuperación.

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Un elemento clave es la duración del tratamiento: ¿cuánto debe durar éste para alcanzar la efectividad?

 La terapia cognitivo-conductual breve (2-4 sesiones) ha mostrado eficacia en la probabilidad de alcanzar abstinencia en el consumo, avance en los estadios de cambio, uso de benzodiazepinas, tabaco y otras drogas, conductas de riesgo (inyección), actividades criminales,

malestar

psicológico

y

depresión.



Las intervenciones breves son más e caces en los bebedores menos severos pero existen diferencias significativas entre los resultados obtenidos por intervenciones breves y los de intervenciones más extensas en bebedores más severos que no buscan tratamiento



La prevención de recaídas en dependientes de alcohol se asoció a corto plazo con mayores niveles de autoeficacia, mayor probabilidad de alcanzar la abstinencia total y mayor tiempo hasta la primera recaída, aunque a los 12 meses los logros se redujeron significativamente.



La alianza paciente-terapeuta, establecida desde las primeras sesiones, es mejor predictor de resultados que la modalidad de terapia o la duración de la terapia cognitivo-conductual.



En el caso de las comunidades terapéuticas, tal y como antes se

ha señalado,

la permanencia en el programa (y la

finalización del trata- miento) es el predictor más consistente del éxito del tratamiento, de tal forma que los sujetos que completan seis meses de tratamiento tienen significativamente mejores resultados que aquellos que permanecen menos

PSICOPATOLOGÍA

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tiempo, y aquellos que finalizan el tratamiento obtienen mejores resultados que los que lo abandonan prematuramente.

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Otra cuestión de enorme interés es la posible potenciación de efectos que pueden esperarse si se combinan técnicas que, por separado, han mostrado su eficacia. En este sentido, se ha estudiado el efecto conjunto de la terapia cognitivo-conductual con otras terapias psicológicas y con intervenciones farmacológicas. El NIDA (1999, 2004) recomienda la utilización de las terapias psicológicas en combinación con los tratamientos farmacológicos, formando parte del modelo de tratamiento en el que se realiza el abordaje global de los problemas que presenta una persona con problemas de dependencia. Su fundamentación se centra en el potencial de su complementariedad y en su capacidad para producir efectos acumulativos. Los objetivos de la terapia farmacológica estarían centrados

en la desintoxicación,

síntomas

específicos,

estabilización y mantenimiento y tratamiento de las patologías concomitantes. La terapia psicológica abarca a los objetivos de motivación

al

tratamiento,

entrenamiento

en

habilidades,

modificación de contingencias de refuerzo, mejora del funcionamiento personal y sociofamiliar y apoyo al tratamiento farmacoterapéutico. En la práctica clínica, los enfoques combinados en la mayoría de los casos son la estrategia adecuada en el abordaje de los trastornos por dependencia a sustancias. Los

tratamientos

psicosociales

administrados

junto

con

los

tratamientos de desintoxicación farmacológica resultan efectivos en cuanto a la finalización del tratamiento, los resultados durante el seguimiento y el cumplimiento.

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Los pacientes que recibían naltrexona para sus problemas de alcohol, y además recibían terapia cognitivo conductual presentaban una mejoría que se mantenía una vez finalizado el tratamiento, en tanto que quienes habían recibido otras formas de terapia psicológica mostraban una progresiva reducción de los logros. Diversos estudios han

mostrado

consistentemente

que,

en

el

tratamiento

del

alcoholismo, la combinación de terapia cognitivo conductual con fármacos

como

la

naltrexona,

diversos

ISRSs,

rintanserín

u

ondansetrón, incrementa sistemáticamente los resultados.

PSICOPATOLOGÍA

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Se ha considerado la Terapia Familiar y de Pareja como uno de los avances más destacados del área de la psicoterapia del alcoholismo. La familia es el escenario en el que se presentan los problemas relacionados con el consumo de alcohol y otras sustancias a lo largo de todos los momentos evolutivos de sus miembros. De este modo, las

dinámicas

familiares

pueden

apoyar

y

mantener

los

comportamientos desadaptados de uso de alcohol por lo que, hacer frente a la unidad familiar en su conjunto es más productivo que centrarse de forma aislada en la conducta individual del sujeto. Estudios recopilatorios de trabajos sobre esta terapia concluyen lo siguiente: 

La evaluación de la eficacia de las terapias basadas en la familia resulta especialmente difícil por dos razones: (a) dentro de lo que se han denominado abordajes sistémicos relacionales se incluyen diferentes técnicas de intervención que, aunque basados en un paradigma teórico común, enfatizan distintos aspectos del modelo; y (b) en muchas patologías, se utilizan los tratamientos basados en la familia junto a otros recursos terapéuticos,

como

los

farmacológicos,

o

las

terapias

individuales, grupales o los grupos de familiares. 

Aun contando con estas dificultades, los ensayos clínicos efectuados hasta este momento, comparando los abordajes basados en la familia frente a otros tipos de intervención terapéutica, han demostrado su eficacia al igualar al menos los resultados conseguidos con otros tipos de técnicas. Además,

PSICOPATOLOGÍA

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confirman su superioridad al añadirlos a otros tratamientos en las drogodependencias. 

En drogodependencias, las terapias basadas en la familia han mostrado su eficacia para conseguir aumentar el compromiso de

los

pacientes

tratamiento,

así

y

sus

como

familias

para

con

aumentar

los

programas

de

la

adherencia

al

tratamiento (incrementar la retención) y disminuir el uso de sustancias postratamiento, mejorar el funciona- miento familiar y facilitar la normalización de los pacientes en cuanto a su incorporación social.

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Hay que

destacar

tratamiento

en

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

primer lugar

que

los

modelos de

que expondremos a continuación se centran, los tres

primeros, en el tratamiento de adolescentes y jóvenes con abuso de sustancias y conductas asociadas y, el último, en la terapia familiar conductual y de pareja. La razón de ello es la importancia que los investigadores han otorgado a la familia en estos momentos evolutivos. Cabe considerar que la familia sigue siendo el escenario en el que se representan las adicciones también en otras etapas de la vida, y que no sólo es la familia de origen, sino también las modalidades familiares que se conforman en la fase adulta, las que soportan, mantienen o padecen los problemas asociados a la adicción. Existen también modelos de intervención familiar en sentido amplio que, sin embargo, no cuentan con estudios de evaluación que atestigüe su efectividad, pero que son de enorme interés en la clínica. Nos centraremos, como es el objetivo del presente trabajo, en aquellas que cuentan con trabajos de evaluación.

TERAPIA FAMILIAR MULTIDIMENSIONAL La Terapia Familiar

Multidimensional para

adolescentes es un

tratamiento para el abuso de drogas ambulatorio centrado en la familia. La MDFT examina el uso de drogas de los adolescentes en términos de una red de influencias (es decir, del propio individuo, de la familia, de compañeros, de la comunidad) y sugiere que la reducción

del

PSICOPATOLOGÍA

comportamiento

no

deseado

y

el

aumento

del

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comportamiento deseado ocurren en múltiples maneras en ambientes diferentes. Desde esta perspectiva la conducta individual se considera contextualizada dentro de una red de interconexiones de sistemas sociales, incluyendo el propio individuo, la familia, la escuela, el vecindario, los pares, la comunidad y el ámbito cultural. Todos estos sistemas

sociales

de

referencia

pueden,

potencialmente,

tener

impacto sobre el uso de drogas de los adolescentes y también sobre otras conductas problemáticas relacionadas, y por tanto, bien guiados, también pueden convertirse en factores protectores. El tratamiento incluye sesiones individuales y de toda la familia que tienen lugar en la clínica, en la casa, en la escuela u otros lugares comunitarios.

TERAPIA FAMILIAR BREVE ESTRATÉGICA En el ámbito de las adicciones, el principal campo de aplicación de este modelo ha sido la población adolescente. La importancia del contexto familiar en esta etapa del desarrollo ha favorecido la aplicación de programas basados en el entorno familiar como elemento generador y regenerador de la problemática adictiva. Es una intervención breve que se utiliza con adolescentes que consumen drogas y que presentan otros problemas de conducta. La terapia se centra en la función que tiene el uso de drogas que se interpreta como señal del malestar del funcionamiento familiar. El tratamiento dura 8-24 sesiones, dependiendo de la severidad del problema.

TERAPIA FAMILIAR MULTISISTÉMICA La MSFT es un modelo de trabajo dirigido especialmente a jóvenes agresores violentos y crónicos cuyo objetivo es prevenir o atenuar la PSICOPATOLOGÍA

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actividad delictiva como un medio para afectar favorablemente a sus vidas, a sus familias y a sus comunidades. Para lograrlo, parten de un enfoque social y ecológico de la conducta humana que considera la delincuencia como conducta multideterminada: el comportamiento delictivo

se

une

directa

o

indirectamente

con

características

importantes de los jóvenes y la familia, amigos y escuela. De este modo, toda intervención que pretenda ser eficaz deberá ser flexible, integradora y multifacética, para poder ocuparse de los múltiples determinantes de la conducta antisocial. La MSFT es un enfoque terapéutico altamente personalizado en la familia y basado en la comunidad y es consistente con los modelos de conducta social ecológicos, los cuales consideran la conducta como el resultado de las interacciones recíprocas entre los individuos y los sistemas interconectados en los que se construye y consolida su propio self. Ya que la MSFT trata de identificar factores que pueden promover o atenuar la conducta irresponsable por parte del joven y la familia, todo plan de intervención se desarrolla en colaboración con los mismos, e integra intervenciones dentro y entre la familia, los amigos, la escuela y la comunidad. La MSFT ha sido implementada usando el modelo de preservación familiar. Este modelo enfatiza la condición de que los servicios basados en el hogar y enfocados hacia la familia sean intensivos, con un tiempo limitado, pragmáticos, y orientados hacia una meta principal: capacitar a los padres mediante el aprendizaje de las habilidades y recursos para dirigir las in- evitables dificultades que surgen en la crianza de los adolescentes, y relacionarse de forma efectiva e independiente con el entorno. Con este fin, los servicios son realizados en entornos del mundo real (casa, escuela, centros recreativos) con la intención, por una parte, de mantener a los

PSICOPATOLOGÍA

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jóvenes en sus ambientes naturales, y por otra, de desarrollar una red social de apoyo duradera entre los padres y el entorno social. En la terapia multisistémica se utilizan estrategias enfocadas en el presente y orientadas hacia la acción, incluyendo técnicas derivadas de la terapia de conducta y la terapia cognitivo-conductual, pero todo esto dentro de un marco integrador y ecológico. Dado que el conjunto de factores de riesgo y protección son únicos para cada familia, el terapeuta desarrolla planes de tratamiento individualizados que se utilizan para mejorar las debilidades específicas de cada caso.

TERAPIA CONDUCTUAL FAMILIAR Y DE PAREJA La

terapia

conductual

familiar

y

de

pareja

se

centra

en

el

entrenamiento en habilidades de comunicación y en el incremento de la tasa de

reforzamiento positivo en las relaciones familiares. Los

candidatos para recibir Este tipo de tratamiento son pacientes que están casados o que conviven con parejas no consumidoras de drogas. Se trata, en realidad, de programas multicomponentes que incluyen técnicas como el análisis funcional, la identificación de relaciones cognitivas que provocan el consumo de drogas, el incremento de la tasa de reforzamiento positivo en las relaciones familiares, la asignación de tareas, el control estimular, el contrato conductual, el manejo de contingencias y el entrenamiento en habilidades de comunicación y de solución de problemas.

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Dentro de las terapias de base dinámica o analítica existen varias modalidades de tratamiento que se clasifican en: psicoanálisis clásico, psicoterapia

dinámica o

analítica

(breve, focal o

estándar)

y

psicoterapia analítica de grupo. En la actualidad existen algunas terapias publicadas por clínicos con formación analítica, en general focalizadas en la adicción y de tiempo limitado, como la Terapia de Soporte Expresivo de Luborsky. Se basa en que los trastornos psicopatológicos, incluidas las adicciones, están relacionados con trastornos en el funcionamiento interpersonal. Enmarcada en el campo de las terapias dinámicas breves, esta aproximación terapéutica presta especial atención al análisis de la relación entre sentimientos-conducta y drogas. La terapia tiene dos componentes principales: técnicas de apoyo para ayudar a los pacientes a sentirse cómodos cuando hablan de sus experiencias personales y técnicas expresivas para ayudar a los pacientes a identificar y a resolver cuestiones de relaciones interpersonales. Se presta atención especial al papel que desempeñan las drogas con relación a los sentimientos y comportamientos problemáticos, y cómo se

pueden resolver

los problemas sin recurrir

a las drogas,

promoviendo cambios duraderos en el estilo de vida. Se ha mostrado de especial interés en el ámbito del tratamiento de mantenimiento con metadona, singularmente con pacientes que presentan problemas de salud mental combinados con el patrón adictivo.

PSICOPATOLOGÍA

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En

todo

tratamiento

contra

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la

dependencia

alcohólica

es

imprescindible la intervención psicosocial, ya que el paciente debe tener la voluntad de desintoxicarse. En los bebedores habituales se da un fenómeno denominado tolerancia que aparece debido a la desregulación

de

los

neurotransmisores

y

sus

receptores,

adaptándose al consumo de alcohol. De esta forma cada vez se requieren mayores cantidades de sustancia para lograr los mismos efectos.

FÁRMACOS ANTIDIPSOTROPICOS Son de gran ayuda para aquellas personas que tienen la voluntad de mantenerse

sin

tomar

bebidas

alcohólicas,

siempre

que

se

administren bajo la supervisión de la enfermera o de algún familiar que se responsabilice del tratamiento. Se utilizan tanto el Disulfiram, como la Carbimida cálcica (tabla 1). Son medicamentos aversivos: si se ingiere alcohol cuando se han tomado, se produce una reacción altamente desagradable, cuya perspectiva disuade al paciente de probar a consumir alcohol. Su mecanismo de acción es la inhibición del aldehído deshidrogenasa (ALDH), bloqueando así la metabolización del etanol, esto provoca síndrome acetaldehídico, a esto también se le denomina efecto antabuz

que

taquicardia,

clínicamente palpitaciones,

se

caracteriza

mareo-vértigo,

por:

vasodilatación,

sudoración,

dolor

precordial, rubefacción facial, náuseas, vómitos, diplopía o visión borrosa, alteraciones de PSICOPATOLOGÍA

la presión

arterial, cefalea,

dificultad Página 39

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respiratoria y sudoración. Dichos síntomas pueden aparecer 10-20 minutos después del inicio del consumo de alcohol. En los casos más graves se puede producir depresión respiratoria, arritmia, infarto de miocardio,

colapso

cardiovascular,

pérdida

de

conciencia,

convulsiones e incluso la muerte.

DOSIS Disulfiram: vía oral, 250 – 500 mg/24 hrs, 1 o 2 comprimidos/24 horas el efecto puede seguir disuadiendo al paciente sobre la posibilidad de beber alcohol durante los días siguientes a la suspensión del fármaco. Cuando se toma todos los días su efecto puede persistir durante 7 días o más. Cianamida cálcica: vía oral de 36 – 75 mg/día, es decir 12 – 25 gotas/día, (repartido en dos tomas) se debe tener en cuenta que una gota equivale a 3 mg. Su efecto puede persistir durante las 12 horas siguiente a la toma del fármaco.

Tabla 1 Disulfiram EFECTO

Carbimida

Prolongado (hasta 15 Reversible (24horas) días)

INICIO DE EFECTO

12 horas después

1-2 horas después

POTENCIAL

+

+++

HEPATOTOXICO DOSIS DIARIA

250 – 500 mg (1 o 2 75 comprimidos,

mg

(12

o

25

gotas)

monodosis) PSICOPATOLOGÍA

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REQUIERE

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

si

No

TRATAMIENTO CONTINUADO PARA PASAR DE UN Esperar 10 dias MEDICAMENTO

Esperar 24 horas

AL

OTRO CONVIENE Diferencias entre disulfiram y carbimida. (Serecigni J. Jimenez M. et al. Alcoholismo Guias Clinicas Basadas en la Evidencia Cientifica. 2ª ed. SOCIDROGALCOHOL.)

FÁRMACOS ANTICRAVING La utilización de fármacos que disminuyen el deseo o ansia por el consumo de bebidas (craving) reduce el número de recaídas y, si estas aparecen, ayudan a recuperar la abstinencia más fácilmente. Es por ello que estos fármacos deben mantenerse aunque surjan recaídas. Se considera que debe mantenerse por un periodo comprendido entre 6 a 12 meses. La evaluación de la eficacia de estos fármacos debe realizarse por criterios que consideren aspectos como la disminución del consumo, la calidad de vida del propio paciente y/o la de sus familiares o las disminución de conductas descontroladas y

no sólo por conseguir el nivel de abstinencia

absoluta Naltrexona: Antagonista puro de los receptores opiáceos, con relativa selectividad frente al receptor μ a bajas dosis. Regula la acción de la dopamina de forma indirecta, actuando en el sistema límbico y en el núcleo accumbens. Mediante el bloqueo de los receptores opioides los consumos iniciales de alcohol pierden su capacidad de refuerzo

PSICOPATOLOGÍA

Dosis recomendad es de 50 mg/dia. en

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pacientes con deseo recurrente, puede elevarse a 100 mg/dia. Se programa para los primeros tres a seis meses aunque se puede prolongar hasta 12 meses. Los efectos secundarios más frecuentes son náuseas y cefalea, adicionalmente puede presentarse mareo, astenia, inquietud, insomnio o ansiedad, estos síntomas pueden aparecer durante los primeros días de tratamiento y tienden a desaparecer a los pocos días. Acamprosato: es un antagonista glutamatérgico que actúa en los canales NMDA a través de un agonismo parcial en el sitio de unión de la espermidina. Además se cree que también actúa incrementando la actividad del GABA, debido a su semejanza con el neurotransmisor. De esta forma se restaura el equilibrio entre ambos sistemas, disminuyendo el craving. La acetilación le confiere la capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica con mayor facilidad. Dosis de una a dos tabletas de 333 mg/ 8 horas. Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales (nauseas, vómitos, diarrea) y exantema. No debe administrarse en pacientes con alteración grave de la función renal.

La dependencia alcohólica es una forma grave del trastorno por consumo de alcohol. Cuando por circunstancias diversas un paciente alcohólico

deja

de

consumir,

puede

manifestar

síntomas

por

abstinencia, con activación autonómica, alucinaciones, convulsiones y delirium tremens (DT). Debido a que numerosas personas subestiman o minimizan su conducta de consumo, suelen presentar síntomas de abstinencia

PSICOPATOLOGÍA

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cuando dejan de tomar alcohol por situaciones inesperadas, como una hospitalización por otros problemas de salud.

EL SÍNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHÓLICA AGUDA El síndrome de abstinencia alcohólica es la expresión clínica de la interrupción brusca o disminución de la ingesta de alcohol en un paciente que ha desarrollado una dependencia física al mismo. Se manifiesta típicamente tras 6-24 horas de abstinencia, de forma involuntaria si ésta viene dada por enfermedades o lesiones, o voluntaria

tras

una

abstinencia

forzada

en

el

curso

de

una

desintoxicación programada. En ell síndrome de abstinencia alcohólica se deben tener en cuenta los siguientes criterios diagnosticos de acuerdo al DSM – 5:

Criterios diagnosticos A. Cese (o reducción) de un consumo de alcohol que ha sido muy intenso y prolongadoB. Aparecen

dos

(o

más)

de

los

signos

o

síntomas

siguientes a las pocas horas o pocos días de cesar (o reducir) el consumo de alcohol descrito en el criterio A: 1. Hiperactividad del sistema autónomo (p. Ejm. Sudoración o ritmo del pulso superior a 100 lpm). 2. Incremento del temblor de las manos. 3. Insomnio. 4. Nauseas o vómitos. 5. Alucinaciones

o

ilusiones

transitorias

visuales,

táctiles o auditivas. 6. Agitación psicomotora.

PSICOPATOLOGÍA

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7. Ansiedad. 8. Convulsiones tónico – clónicas generalizadas C. Los signos o síntomas del criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,

laboral

u

otras

áreas

importantes

del

funcionamiento. D. Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra afección medica y no se explica mejor por otro trastorno mental, incluida la intoxicación o abstinencia por otra sustancia. Especificar si: Con alteraciones de la percepción: este especificador se aplica en raras circunstancias en las que aparecen alucinaciones (habitualmente visuales o táctiles) con un juicio

en

realidad

alterado,

o

aparecen

ilusiones

auditivas, visuales o táctiles, en ausencia de delirium.

El diagnóstico requiere conocer los antecedentes sobre la cantidad y la frecuencia de consumo de alcohol, y la relación temporal entre el abandono o la reducción de la ingesta y la aparición de los síntomas. Si el intervalo entre el cese del consumo de alcohol y los síntomas supera las 2 semanas, el diagnóstico se torna improbable, aunque exista un consumo frecuente o excesivo de alcohol.

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DELIRIUM TREMENS El delirio es un síndrome clínico de aparición aguda, en la mayoría de los casos, es consecuencia de una condición clínica que provoca perturbaciones en las funciones básicas del cerebro, debido a causas infecciosas, tóxicas, metabólicas, endocrinas o por traumatismos. El DT se asocia típicamente con agitación psicomotriz (delirio hiperactivo). En los casos de delirio hipoactivo deben descartarse comorbilidades, como encefalopatía hepática o hiponatremia, entre otras. La presencia de comorbilidades clínicas o quirúrgicas, los antecedentes de episodios de DT o convulsiones por abstinencia de alcohol o, en el episodio actual, los síntomas graves en la evaluación inicial a pesar de tener niveles de alcohol en sangre. También deben considerarse la deshidratación, los niveles de sodio o potasio en sangre bajos, las transaminasas elevadas, las plaquetas disminuidas y la presencia de lesiones cerebrales estructurales. La duración y la cantidad de consumo diario no se comportarían como predictores de la gravedad de los síntomas de abstinencia. La desintoxicación se describe como un proceso de retiro de una sustancia psicoactiva de manera segura y eficaz, disminuyendo gradualmente la sustancia productora de dependencia. Se recomienda realizar el tratamiento en una habitación tranquila, con iluminación tenue y manteniendo una estimulación mínima del enfermo. En pacientes con convulsiones o delirium tremens se deben tener acceso inmediato intravenoso para la administración de fármacos y reposición de líquidos según sea necesario Para prevención de convulsiones, delirium tremens y casos crónicos en pacientes con abstinencia de alcohol usar: PSICOPATOLOGÍA

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

Farmacos

de

primera

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

línea

:

Benzodiazepinas

(

clordiazepoxido) 

Farmacos de segunda línea : Clorpromazina, Hidroxizina , tiamina o un placebo



Para casos leves de albstinencia de alcohol: Anticonvulsivantes

La dosis diaria de benzodiazepinas se calcula según el promedio de consumo diario de alcohol. Una fórmula para estimar el consumo de alcohol es: alcohol (en g) = volumen de licor (ml) x 0.008 x contenido (%) de etanol en el licor. Los regímenes de tratamiento utilizados en el síndrome de abstinencia de alcohol pueden ser de dosis fija, de carga, según los síntomas y de carga rápida con monitorización. En el primer caso se administra una dosis diaria fija de una benzodiazepina dividida en cuatro tomas. La dosis diaria se calcula utilizando la fórmula mencionada. Debe basarse en la gravedad de la abstinencia y el tiempo desde el último consumo de alcohol. Por ejemplo, una persona en el quinto día de abstinencia, cuando ya pasó la etapa de mayor intensidad de los síntomas, puede requerir una dosis más baja que un paciente que se encuentra en el segundo día de su síndrome de abstinencia. El clordiazepóxido y el diazepam son

los

fármacos

de

elección. Sin

embargo, en

presencia

de

comorbilidades se recomiendan fármacos de acción más corta, como el

oxazepam

y

el

lorazepam. La dosis

límite

máxima

diaria

aconsejada es de 60 mg de diazepam o 125 mg de clordiazepóxido. Después de 2 a 3 días de estabilización del síndrome de abstinencia, la dosis se disminuye gradualmente durante un período de 7 a 10 días. Los pacientes deben ser asesorados acerca de los riesgos de la medicación, y es necesario reducir la dosis en caso de somnolencia excesiva.

PSICOPATOLOGÍA

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Ha sido comprobada la eficacia de una dosis de carga oral de 20 mg de diazepam administrado cada 2 h para el tratamiento de la abstinencia de alcohol.

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¿QUÉ ES LA RECAÍDA? La definición de recaída más aceptada, es la de Marlatt (1985), quien entiende la recaída como el retorno a la conducta dependiente que se había intentado cambiar, recuperando o no los niveles de la línea base anterior al tratamiento. Una de las ideas más importantes que hay que tener en cuenta para prevenir las recaídas es la siguiente: La abstinencia no es sinónimo de recuperación.

MITOS ACERCA DE LAS RECAÍDAS. Siguiendo el libro Querer no es poder y el testimonio de ex pacientes, presentamos aquí una serie de creencias falsas que se tienen en relación a las recaídas y que contribuyen a que sucedan. 

La recaída es señal del fracaso de la recuperación: tener una recaída no implica que todo lo que se ha hecho no ha servido de nada y que se está irremediablemente condenado a recaer una y otra vez.



La recaída es un indicio de una falta de motivación: la tendencia a reincidir es muy común.



La recaída es impredecible e inevitable, ataca sin previo aviso: las recaídas avisan.

PSICOPATOLOGÍA

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

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La recaída solo implica el uso de la droga habitual: esto es falso también. Dejar un tóxico que se utilizaba de manera adictiva y reemplazarlo por otro es recaer del mismo modo.



Una recaída cancela todo el progreso realizado: tener una recaída, como hemos dicho, no cancela todo lo hecho hasta el momento.



Si una recaída no es el fin de la recuperación, entonces está bien tener alguna: esta es otra falsa idea para justificar el deseo de volver a consumir. Una recaída es algo muy serio, no es solo un pequeño contratiempo. Una recaída puede ser un momento delicado en donde las cosas se ponen a prueba y del que se puede salir adelante, pero también puede ser todo lo contrario, una recaída puede ser parte de un reinicio del consumo en todo regla.

REDUCIR LA VULNERABILIDAD A LAS RECAÍDAS. factores que aumentan las posibilidades de una recaída. Aquí puntuamos algunos ejemplos: 

Ciertos estados físicos: agotamientos, hambre, dolor o enfermedad.



Acontecimientos

o

momentos

angustiosos: presiones

laborales, problemas de relación, problemas de pareja, crisis económicas. 

Estados de ánimo: cólera, vergüenza, culpa, ansiedad, depresión, euforia.



Personas, lugares y cosas: situaciones en donde el acceso a la droga es sencillo.

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Estas son algunas claves para poder fortalecerse frente a una situación de riesgo. 

No se esconda: afrontar los problemas y resistir la tentación de escapar de ellos.



Ponga sus problemas en perspectiva: intentar pensar en la verdadera consecuencia de un problema puede ayudar a quitarle importancia.



Hable

al

respecto

de

sus

problemas: compartir

las

inquietudes con las personas de confianza es una gran herramienta para redefinir las dificultades. 

Hágase responsable: los problemas pueden ser causados por otras personas, pero si nos afectan directamente, no podremos obviarlos y algo tendremos que hacer. Culpar a los otros no soluciona nada.

ALGUNAS TERAPIAS PSICOLÓGICAS QUE HAN MOSTRADO EFICACIA EN LA PREVENCIÓN DE RECAÍDAS Algunas de las terapias que en la actualidad cuentan con mayor soporte empírico son la aproximación de reforzamiento comunitario (CRA), el entrenamiento en habilidades sociales, la prevención de recaídas (PR) y la terapia conductual familiar y de pareja.

Aproximación

de

reforzamiento

comunitario

(ARC) El programa conductual que cuenta con mejor soporte empírico es la Aproximación

de

Reforzamiento

Comunitario

(community

reinforcement approach). Se trata de un programa pionero en el tratamiento de alcohólicos severos mediante métodos operantes, que PSICOPATOLOGÍA

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tiene como objetivo reducir el consumo de alcohol e incrementar el comportamiento

funcional.

La

ARC

incluye

los

siguientes

componentes: 1. Uso

del

disulfiram,

facilitado

por

una

persona

de

comunicación,

cercana al paciente. 2. Entrenamiento

en

habilidades

incluyendo terapia conductual familiar y de pareja: se

entrena

a

familiares

y

amigos

para

que

promuevan actividades sociales reforzantes para el alcohólico. La intoxicación conlleva la pérdida de estos reforzadores. 3. Establecimiento de un club social abstemio. El club ofrece actividades sociales a los pacientes. Además, a las personas sin trabajo se les instruye en habilidades de búsqueda de empleo. 4. Actividades

recreativas

no

relacionadas

con

el

alcohol. 5. Entrenamiento para enfrentarse a las urgencias y deseos de beber, y para resistir la presión social.

Entrenamiento en habilidades sociales. El entrenamiento en habilidades sociales es otro procedimiento cognitivo-conductual de amplio espectro que cuenta con gran arraigo en el tratamiento del alcoholismo. Los aspectos centrales de este procedimiento incluyen: habilidades interpersonales, afrontamiento de estados cognitivo emocionales, afrontamiento de eventos vitales estresantes y afrontamiento de situaciones de uso de sustancias.

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Prevención de recaídas Los programas cognitivo-conductuales (fundamentalmente basados en el entrenamiento de habilidades) y, en particular, el modelo de prevención de recaídas (PR) de Marlatt y Gordon (1985), se pueden considerar hoy en día tratamientos de primera elección. La PR es un paquete de tratamiento que incluye diferentes técnicas cognitivo conductuales: 

Identificación de situaciones de alto riesgo para la recaída.



Entrenamiento

en

habilidades

de

afrontamiento

ante

situaciones de riesgo. 

Autorregistro y análisis funcional del uso de drogas.



Estrategias

para

afrontar

el

craving

y

los

pensamientos

asociados al uso de sustancias. 

Afrontamiento de las caídas o consumos aislados (lapsos).



Entrenamiento en solución de problemas.

Los objetivos generales del programa son: Proporcionar un modelo a los pacientes con el que puedan comprender y analizar su problema de drogodependencia. Aprender a identificar qué situaciones, pensamientos y/o estados emocionales pueden acercarles al consumo y cómo afrontarlos adecuadamente. Aprender a identificar las claves y señales que anuncian la posibilidad de recaída. Aprender a enfrentarse a una recaída antes y después de que esta se produzca. Aumentar la percepción de autoeficacia.

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El terapeuta que lleva a cabo este tipo de intervención debe tener claros una serie de conceptos relacionados con la prevención de recaídas: 1. Recaída. La recaída debe entenderse como una vuelta al patrón de conducta previo al cambio, es decir, como una vuelta al consumo previo al inicio de la abstinencia. 2. Situación de alto riesgo (SAR). Esta puede definirse como cualquier situación que amenaza la autoeficacia del individuo (en cuanto a consumir o no) e incrementa el riesgo potencial de recaída. 3. Respuesta

de

afrontamiento.

Se

trata

de

afrontar

las

situaciones de riesgo de forma adecuada para la prevención de la recaída 4. Autoeficiencia. Los estudios realizados en conductas adictivas han demostrado que las expectativas de eficacia y la seguridad ante al afrontamiento de situaciones de alto riesgo suelen ser predictivas de las recaídas. 5. Efecto de violación de la abstinencia (EVA). Es un patrón de pensamiento que aparece tras el consumo de la droga.

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Se realiza habitualmente en forma grupal, si bien el contenido se puede trabajar en sesiones individualizadas de terapia. Habitualmente se ofrecen un número de sesiones fijas, en torno a 10, y en cada una de ellas pueden utilizarse distintas técnicas, tales como el “torbellino de ideas”, la relajación, el juego de roles, etc. Cada sesión tiene unos objetivos predefinidos tal como se muestra a continuación.

Sesión 1 

Explicar el esquema de antecedentes-conducta-consecuencias del consumo.



Describir los efectos positivos y negativos, a corto y largo plazo, del consumo.



Explicar en qué consiste el balance decisional de la conducta.

Sesión 2 

Proporcionar un conocimiento básico sobre la ansiedad y las formas de afrontarla.



Identificar

los

diferentes

componentes

de

la

ansiedad:

cognitivos, físicos y conductuales. 

Describir las diferentes formas de afrontar los componentes de la ansiedad.

Sesión 3 

Definir las situaciones de alto riesgo y cómo enfrentarse a ellas.

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

Conceptualizar lo que son las situaciones de alto riesgo.



Identificar, en cada caso, las situaciones de alto riesgo por orden de importancia.



Revisar cómo se han enfrentado a este tipo de situaciones en el pasado y explicar otras alternativas.

Sesión 4 

Reconocer los principales errores de pensamiento.



Describir cómo se realizan los procesos de pensamiento.



Describir

los

pensamientos

irracionales

y

los

tipos

más

frecuentes. 

Identificar las formas por las que se aumenta la objetividad, especialmente en situaciones sociales.

Sesión 5 

Describir las principales trampas psicológicas en el



proceso terapéutico.



Qué es el efecto de violación de la abstinencia y cómo ocurre.



Qué son las decisiones aparentemente irrelevantes y cómo pueden descubrirse.

Sesión 6 

Importancia de la asertividad para rechazar una copa.



Qué es la asertividad. Identificar los componentes de una conducta asertiva: pensamientos, sentimientos, conductas.



Cómo utilizar la asertividad para rechazar una copa.



Identificar situaciones en las que sean necesarias dotes extra de asertividad.



Escenificar situaciones en las que se rechace una copa.

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Sesión 7 

Aumentar el conocimiento en “toma de decisiones” y en resolución de problemas.



Explicar los procesos que están involucrados en la toma de decisiones y en la resolución de problemas.



Describir un balance decisional.



Identificar los propios patrones de toma de decisiones y de resolución de problemas.



Enseñar nuevas habilidades para resolver problemas.

Sesión 8 

Aprender en qué consiste el estilo de vida y las consecuencias



del mismo sobre el consumo de alcohol.

Sesión 9 

Aprender a reconocer los componentes de la “depresión” y cómo afrontarlos.



Explicar qué es la “depresión” y sus componentes cognitivos, físicos y conductuales.



Identificar situaciones en las que se sientan “deprimidos”.



Explicar formas de afrontar las situaciones en las que te sientes “deprimido”.

Sesión 10 

Identificar estados emocionales que pueden llevar al consumo o a la recaída.



Ayudarles a que utilicen las estrategias aprendidas en el programa para afrontar situaciones de riesgo.



Reforzar la utilización de lo aprendido en el programa.



Conocer la opinión del grupo sobre el programa.

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

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Evaluación individual del programa de prevención de recaídas.

En la actualidad, se dispone de suficiente evidencia empírica que certifica la eficacia de la PR en el tratamiento del alcoholismo, en comparación con el no tratamiento, con el control placebo o con el consejo médico tradicional. Asimismo, varios estudios meta analíticos recientes sitúan la PR como tratamiento psicológico de elección para el alcoholismo. En cuanto al formato del tratamiento, los diferentes estudios

muestran

que

las

diferencias

entre

las

modalidades

individuales y de grupo no alcanzan diferencias significativas. Resulta de interés destacar también que estudios recientes que comparan la PR con terapia motivacional y el programa de los doce pasos, muestran una mayor una mayor eficiencia de los programas de PR, sobre todo con los pacientes de peor pronóstico (alcoholismo severo, psicopatología asociada y escaso apoyo social)

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1. Los neurotransmisores

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del alcohol en el sistema nervioso se

relacionan con los receptores GABA (complejo receptor GABA a ionóforo Cl-) y NMDA (N-metil-D-aspartato) del glutamato. Aunque se pueden encontrar otros neurotransmisores que también se ven afectados por la acción del alcohol, el GABA, al ser el neurotransmisor más importante en el sistema nervioso central, presenta una mayor relevancia pues a partir de las neuronas que lo poseen se transmiten las señales a otras neuronas. 2. Las características que más influyen en el alcoholismo son la Tolerancia que es la necesidad de aumentar la cantidad o dosis de alcohol

consumida

para

lograr

los

mismos

efectos

que

se

experimentaban antes de que el organismo entrase en contacto de forma repetida con el alcohol. La tolerancia aparece porque el organismo se habitúa a la presencia del alcohol en los tejidos. Abstinencia: La abstinencia se refiere a una reacción que se produce tanto en el cuerpo, como en la capacidad mental cuando se interrumpe o disminuye el consumo. 3. De acuerdo a la revisión de guías de tratamiento y estudios relacionados al trastorno de dependencia al alcoholismo concluimos que los fármacos más usados y que demuestran mayor eficacia con psicoterapia, son el disulfiram y la cianamida calsica, estos para la aversion, y la naltrexona y el acamprosato para el tratamiento contra la compulsión. 4. El síndrome de abstinencia es una forma grave del trastorno por consumo de alcohol. Cuando por circunstancias diversas un paciente alcohólico

deja

PSICOPATOLOGÍA

de

consumir,

puede

manifestar

síntomas

por

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abstinencia, con activación autonómica, alucinaciones, convulsiones y delirium tremens (DT). 5. El tratamiento de prevención de recaída en el alcoholismo realiza

habitualmente se realiza en forma grupal, si bien el contenido se puede trabajar en sesiones individualizadas de terapia. Habitualmente se ofrecen un número de sesiones fijas, en torno a 10, y en cada una de ellas pueden utilizarse distintas técnicas, tales como el “torbellino de ideas”, la relajación, el juego de roles, etc. 6. Las terapias que se usan para el tratamiento de alcohólicos son las siguientes 

Terapia cognitiva conductual::Esta forma de terapia se concentra en identificar las sensaciones y las situaciones (denominadas “pistas” o “indicios”) que lo llevan a beber en exceso y en manejar el estrés que puede llevarlo a una recaída.



Terapia de estímulo motivacional (MET, por sus siglas en inglés): Se desarrolla durante un breve período de tiempo para forjar y reforzar la motivación que le permita modificar su comportamiento respecto del consumo de alcohol.



Consejería marital y familiar: Los estudios realizados demuestran que un fuerte apoyo familiar a través de la terapia de familia aumenta las probabilidades de perseverar en la abstinencia (detener el consumo de alcohol), en comparación con aquellos pacientes que reciben asesoramiento individual.



Intervenciones breves: Se trata de sesiones de consejerías cortas, individuales o en pequeños grupos, limitadas en el tiempo.

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 Varo Ramon. Tratamiento farmacológico de la dependencia del alcohol. Bit; 2001. Vol. 9(5)  Garcia C. Trabajo de fin de Grado abordaje terapéutico del alcoholismo. Facultad de Farmacia. Universidad Complutense. 2015  Pastor

F.

Guardia

J.

Monografía

sobre

el

alcoholismo.

SOCIDROGALCOHOL. BARCELONA; 2012  Katzung B. Masters S. Trevor A. Farmacología básica y clínica 12ª ed. Mexico; 2012.  Monte F. Rabuña R. Guía de práctica clínica: Tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica. Galicia Clin 2011; 72 (2): 51-64

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