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• Nelson Rafael Ocampo Quiroz

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UEF

JORGE ICAZA CORONEL FICHA DE DATOS DEL ESTUDIANTE 2019-2020 DOCENTE TUTOR: __________________________________________ JORNADA: _____________ CURSO/PARARLELO: ________________________________________

DATOS DEL ESTUDIANTE APELLIDOS Y NOMBRES: ______________________________________________________________________________________ LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _______________________________________ VIVE CON: _______________________ DIRECCION DOMICILIARIA: ___________________________________________________________________________________ CEDULA DEL ESTUDIANTE: _________________________________________ ESTADO CIVIL: _______________________ N° TELEF COVENCIONAL: _________________________________ N° CEULAR: _____________________________________ INSTITUCION EDUCATIVA DONDE PROVIENE: _______________________________________________________________ TIENE DISCAPACIDAD: _________ TIPO DE DISCAPACIDAD: ___________________________________________________

DATOS INFORMATIVOS DE LOS PADRES APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADRE: ____________________________________________________________________________________ N° CÉDULA: ______________________________ ESTADO CIVIL: __________________________ OCUPACIÓN: ________________________ DIRECCION DOMICILIARIA: _______________________________________________ N° TELEF/CEL: _______________________________ LUGAR DE TRABAJO: _______________________________________________________ N° TELEF/CEL: ______________________________ CORREO ELECTRÓNICO: ____________________________________________________________________________________________________ APELLIDOS Y NOMBRES DE LA MADRE: _________________________________________________________________________________ N° CÉDULA: ______________________________ ESTADO CIVIL: __________________________ OCUPACIÓN: ________________________ DIRECCION DOMICILIARIA: _______________________________________________ N° TELEF/CEL: _______________________________ LUGAR DE TRABAJO: _______________________________________________________ N° TELEF/CEL: ______________________________ CORREO ELECTRÓNICO: ____________________________________________________________________________________________________

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRSENTANTE: _______________________________________________________ RELACION O PARENTESCO DEL ESTUDIANTE CON EL REPRSENTANTE: _____________________________ N° CÉDULA: ___________________________ ESTADO CIVIL: ___________________ OCUPACIÓN: __________________ DIRECCION DOMICILIARIA: ________________________________________ N° TELEF/CEL: _____________________ LUGAR DE TRABAJO: _______________________________________________________ N° TELEF/CEL: ______________________________ CORREO ELECTRÓNICO: ____________________________________________________________________________________________________

DATOS DEL REPRESENTANTE ALTERNO NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRSENTANTE: _______________________________________________________________________ RELACION O PARENTESCO DEL ESTUDIANTE CON EL REPRSENTANTE: ______________________________________________ N° CÉDULA: _____________________________ ESTADO CIVIL: ________________________ OCUPACIÓN: ___________________________ DIRECCION DOMICILIARIA: ____________________________________________ N° TELEF/CEL: _________________________________ LUGAR DE TRABAJO: _______________________________________________________ N° TELEF/CEL: ______________________________ CORREO ELECTRÓNICO: ____________________________________________________________________________________________________ EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: _______________________________________TELEF: ________________________ FIRMA DEL REPRESENTANTE: ____________________________________________ Dirección: Calle 24ava y Calle “Q” – Teléfono: 042057471 Correo: [email protected]