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MINISTERIO DE DESARROLLO SOSTENIBLE Y MEDIO AMBIENTE SECRETARIA NACIONAL DE RECURSOS NATURALES Y MEDIO AMBIENTE SUBSECRETARIA DE MEDIO AMBIENTE DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE IMPACTO AMBIENTAL

FORMULARIO: FICHA AMBIENTAL Nro. .............. 1.

INFORMACIÓN GENERAL FECHA DE LLENADO: LUGAR: PROMOTOR: RESPONSABLE DEL LLENADO DE FICHA: Nombre y apellidos: Profesión: Cargo: No Reg. Consultor: Departamento: Ciudad: Domicilio: Tel.: Casilla:

2.

.

DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA EMPRESA O INSTITUCIÓN:. PERSONERO (S) LEGAL (ES): ACTIVIDAD PRINCIPAL: CÁMARA O ASOCIACIÓN A LA QUE PERTENECE: _____________________________ N°. DE REGISTRO: ________ FECHA/INGRESO: _______________ N°. RUC.: _________ DOMICILIO PRINCIPAL. Ciudad y/o Localidad: Cantón: ______________ Provincia: Depto.: Calle: Nro. Zona: Teléfono: Fax: _______ Casilla: ____ Domicilio legal a objeto de notificación y/o citación: Nota: En caso de personas colectivas acompañar Testimonio de Constitución

3.

IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO NOMBRE DEL PROYECTO: UBICACIÓN FÍSICA DEL PROYECTO. Ciudad y/o Localidad: Cantón: Provincia: Depto.: Latitud: Longitud: Altitud: Código Catastral del Predio: N° Reg. Cat.: Registro en Derechos Reales: Ptda. Fs. Libro Año Depto. COLINDANTES DEL PREDIO Y ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN: Norte: Sur: Este: Oeste: USO DE SUELO. Uso Actual: Uso potencial: Certificado de Uso de suelo: N°. Expedido por: En fecha: / /

Nota. Anexar plano de ubicación del predio, certificado de uso de suelo, derecho propietario de inmueble y fotografías panorámicas del lugar

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4.

DESCRIPCIÓN DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO DEL PROYECTO. SUPERFICIE A OCUPAR: Total del predio: DESCRIPCIÓN DEL TERRENO: Topografía y pendientes: Profundidad de napa freática: Calidad del agua: Vegetación predominante: Red de drenaje natural: Medio humano:

5.

Ocupada por el proyecto:

DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO ACTIVIDAD:

Sector: Subsector: Actividad Específica: (CIIU: ) NATURALEZA DEL PROYECTO: Nuevo ( ) Ampliatorio ( ) Otros ( ) Especificar otros: ETAPA DEL PROYECTO: Exploración ( ) Ejecución ( ) Operación ( ) Mantenimiento ( ) Futuro Inducido ( ) Abandono ( ) ÁMBITO DE ACCIÓN DEL PROYECTO: Urbano ( ) Rural ( ) OBJETIVO GENERAL DEL PROYECTO:

OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL PROYECTO:

RELACIÓN CON OTROS PROYECTOS. Forma parte de: Un Plan ( ) Programa ( ) Proyecto aislado ( ) Descripción del plan o programa: VIDA ÚTIL ESTIMADA DEL PROYECTO. TIEMPO: Años: Meses: ( ) Sólo para uso del Ministerio de Desarrollo Sostenible y Medio Ambiente.

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6.

ALTERNATIVAS Y TECNOLOGÍAS. Se consideró o están consideradas alternativas de localización?

Si ( )

No ( )

Si la respuesta es afirmativa, indique cuales y porqué fueron desestimadas las otras alternativas. Describir las tecnologías (maquinaria, equipo, etc.) y los procesos que se aplicarán. EL PROYECTO CONSISTE EN LA CONSTRUCCION DE:

. Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos, anexar hoja de acuerdo a formato.

7.

INVERSIÓN TOTAL FASE DEL PROYECTO: Prefactibilidad ( ) INVERSIÓN DEL PROYECTO: Costo total ($us). FUENTE DE FINANCIAMIENTO: Crédito FNDR $US. Aporte Local $US.

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Factibilidad ( )

Diseño Final (

)

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8.

ACTIVIDADES En este sector se debe señalar las actividades previstas en cada etapa del Proyecto. EJECUCION: ACTIVIDAD

OPERACIÓN: ACTIVIDAD

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCIÓN

DURACION

DURACION

NOTA: Los tiempos señalados corresponden a la construcción de la Plaza Fátima, las otras variaran en función de las cantidades de obra.

9.

10.

RECURSOS HUMANOS (mano de obra) Permanente No permanente Calificada

No Calificada

Permanente No permanente

RECURSOS NATURALES DEL ÁREA, QUE SERÁN APROVECHADOS Nro. DESCRIPCIÓN VOLUMEN O CANTIDAD

NOTA:

Las cantidades corresponden a la construcción de la Plaza Fátima, las otras variaran en función al tamaño del proyecto, que serán menores a esta plaza.

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11.

MATERIA PRIMA, INSUMOS y PRODUCCIÓN DEL PROYECTO a) MATERIA PRIMA E INSUMOS NOMBRE

CANTIDAD

UNID.

ORIGEN

CANTIDAD

UNID.

ORIGEN

b) ENERGÍA NOMBRE

Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos anexar hoja de acuerdo a formato.

c) PRODUCCIÓN ANUAL ESTIMADA DEL PRODUCTO FINAL 12.

PRODUCCIÓN DE DESHECHOS EJECUCIÓN: TIPO

DESCRIPCIÓN

FUENTE

CANTIDAD

DISPOSICIÓN FINAL O RECEPTOR

DESCRIPCIÓN

FUENTE

CANTIDAD

DISPOSICIÓN FINAL O RECEPTOR

Sólidos a) b) c) Líquidos a) b) c) Gaseosos a) b) c) OPERACIÓN TIPO Sólidos a) b) c) Líquidos a) b) c) Gaseosos a) b) c)

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13.

PRODUCCIÓN DE RUIDO (Indicar fuente y niveles) Fuente Nivel Min.:

14.

Obras civiles – durante la construcción db.

.

Nivel Máx. :

db.

.

INDICAR COMO Y DONDE SE ALMACENA LOS INSUMOS

15.

INDICAR LOS PROCESOS DE TRANSPORTE Y MANIPULACIÓN DE INSUMOS.

16.

POSIBLES ACCIDENTES Y/O CONTINGENCIAS.

Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos anexar hoja de acuerdo a formato.

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17. CONSIDERACIONES AMBIENTALES. FASE DE CONSTRUCCION: IMPACTO

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MITIGACIÓN

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FASE DE OPERACIÓN: IMPACTO

18.

MITIGACIÓN

DECLARACIÓN JURADA Los suscritos; en calidad de Promotor, En calidad de Responsable técnico de la elaboración de la ficha ambiental y el En calidad de , damos fé, de la veracidad de la información detallada en el presente documento, y asumimos la responsabilidad en caso de no ser evidente el tenor de esta declaración que tiene calidad de Confesión Voluntaria

Firmas:

---------------------------PROMOTOR

-----------------------------------RESPONSABLE TÉCNICO

Nombres: C.I.: Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos anexar hoja de acuerdo a formato. La Presente no tiene validez sin nombres y firmas.

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MINISTERIO DE DESARROLLO SOSTENIBLE Y MEDIO AMBIENTE SECRETARIA NACIONAL DE RECURSOS NATURALES Y MEDIO AMBIENTE SUBSECRETARIA DE MEDIO AMBIENTE DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE IMPACTO AMBIENTAL

M1: MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE IMPACTOS

PROYECTO :

Factores Ambientales AIRE ATRIBUTOS F P AMBIENTALES A A C R T T O I R C U D L E A S D I S S U P S E P R E S N I D Ó I N D A S

ACTIVIDADES DEL PROYECTO

O X I D O S D E A Z U F R E

O X I D O S

M O N O X I D D O E D N E I T C R A O R G B E O N N O O

AGUA O X I D A N T E S F O T O Q U I M I C O S

T O X I C O S P E L I G R O S O S

O L O R E S

P R O D U C C I Ó N

V A R I A C I O N E S

D E D E A C C U A I U F D E A R L O S

A C E I T E S

S O L I D O S

T E M P E R A T Y S U U R G S A R P A E S N A D S I D O S

A D O S N C P C B X O U O O I O I LI T M L D G D R P I E E O I U F Z N S E E O O N S R Y D T T M A D I E O E L I S S S S C S U A U E T F L E L O E I L T X C N T O I A I O S C L D O E A S S D

SUELO S A L I N I D A D

C O M P A C T A C I Y O N A L C A L I N I D A D

N U T R I E N T E S

E R O S I O N

R I E S G O S

ECOLOGIA U F A F S A V A O U E U N S N D A A E T A S E C U R U E R A L E T O S I S T C R A E

F L O R A

V E G E T A C I O N

C O S E C H A

T E R A R G E R S Y I T C R F O E L L O A R A A C U A T I C A

EJECUCION MOVIMIENTO DE TIERRA OBRAS CIVILES INSTALACION DE AGUA POTABLE DESAGUES Y DRENAJE INSTALACION ELECTRICA FUENTE DE AGUA BANCOS DE PLAZAS AREAS VERDES OPERACIÓN USO PLAZAS Y JARDINERAS

NOTA: La presente matriz debe utilizarse para las fases de exploración, ejecución, operación, mantenimiento, futuro inducido y abandono ESCALA DE PONDERACIÓN: POSITIVO +1 = BAJO +2 MODERADO +3 = ALTO NEGATIVO -1 = BAJO -2 MODERADO -3 = ALTO

RUIDO V E C T O R E S

A R E A S V E R D E S U R B A N A S

P A I S A J I S M O

E F E C T O S

C O M U N I C A F C I I S O I N O L O G I C O S

R E N D I M I E N T O

C M P O R T A M I E N T L O A B S O O R C A I L A L

SOCIOÉCONÓMICO E S T I L O

S I S T E M A D S E F V I I S D I A O L O G I C O S

N E C E S I D A D E S C O M U N A L E S

E M P L E O

I N G R E S O S S E C T O R P U B L I C O

I N G R E S O

P R O P I E D A P D E R P C U A B P L I I T C A A

P R O P I E D A D P R I V A D A