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ENTRE VOCES Y SILENCIOS, LAS FAMILIAS POR DENTRO Guía para el trabajo con familias

Dra. Norma Armas Guerra Médica Familiar Profesora de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Directora del Centro de Medicina Familiar “Carcelén” Red HCJB Manos Globales. Ex Presidenta de la Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar.

Dr. Lenin Díaz Muñoz Médico Familiar Profesor Principal de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Director del Centro de Medicina Familiar “La Gasca” Red HCJB Manos Globales.

Hay familias que de tantos silencios olvidaron su voz, hay familias que de tanto bullicio olvidaron su canto, hay otras atrapadas en el ruido, las hay viviendo en oración, algunas tienen gritos escondidos y muchas, melodías de gorrión. Hay silencios tortuosos que presagian tormenta, hay silencios profundos que conectan con Dios, otros cuelgan de ventanas, algunos, más libres, silban al filo del viento o asoman en la ilusión.

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DEDICATORIA A nuestras hijas, quienes con sus alas prolongan nuestro vuelo.

A mi papá Vicente, por el abrazo eterno de su vida limpia. A mi mamá, por la ternura inagotable de sus manos.

A mis padres, por ser presencia entre silencios.

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ÍNDICE

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INTRODUCCIÓN

CAPÍTULO 1.- La presencia invisible LA FAMILIA - Objetivos e introducción - Definiciones de familia - La familia como sistema - Estructura y función de los sistemas - Propiedades de los sistemas - Funciones de la familia - Subsistemas familiares - Roles familiares - Devenir histórico de la familia en el Ecuador

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CAPÍTULO 2.- Un tejido de amor ESTRUCTURA DE LAS FAMILIAS - Objetivos e introducción - Tipología estructural de las familias - Caracterización general de las familias - Instrumentos para representar la estructura familiar - El familiograma estructural - El ecomapa - Cuestionario M.O.S. de apoyo social - Ideas clave - Ejercicios

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CAPÍTULO 3.- Las etapas CICLO VITAL INDIVIDUAL - Objetivos e introducción - Antecedentes - Las necesidades básicas de Maslow - Las ocho etapas del desarrollo individual según Erikson - Desarrollo cognitivo según Piaget - Teoría de los Clusters - Evaluación integral de la persona - Ideas clave - Ejercicios

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CAPÍTULO 4.- El milagro de Canaá CICLO VITAL DE LA PAREJA - Objetivos e introducción - El galanteo - El enamoramiento - Los tipos de amor

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- La elección de la pareja - La mochila del fracaso - El noviazgo - El matrimonio - Tareas internas de la pareja - Tareas externas de la pareja - Etapas de la relación de pareja - Tipos de pareja - Ideas clave - Ejercicios

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CAPÍTULO 5.- Un par de poemas EL CICLO VITAL DE LA FAMILIA - Objetivos e introducción - Procesos de la dinámica familiar - Etapas del ciclo vital familiar - Familia en formación - Familia con niños(as) pequeños - Familia con hijos(as) pre-escolares - Familia con hijos(as) escolares - Familia con hijos(as) adolescentes - Familia en plataforma de lanzamiento - Familia en nido vacío - Familia anciana - Ideas clave - Guías anticipadas - Ejercicios - Sesiones de familia

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CAPÍTULO 6.- Desde El Principito EVALUACIÓN DE LAS FAMILIAS MEDIANTE HERRAMIENTAS DE APOYO DIAGNÓSTICO - Objetivos e introducción - El familiograma funcional - El ecomapa - El círculo familiar - El APGAR familiar - Evaluación de la funcionalidad familiar: el FF-SIL - FACES: Escala de evaluación de cohesión y adaptabilidad familiar - El árbol familiar - La escultura familiar - Una propuesta integradora para evaluar familias - Evaluación de las condiciones materiales de la vida familiar - Indicador de hogares pobres - Clasificación del riesgo familiar

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CAPÍTULO 7.- Como granos de café CRISIS FAMILIARES - Objetivos e introducción - Crisis: conceptos - Tipos de crisis - Estructura funcional de la familia en crisis

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- Redes de apoyo - Etapas de una crisis - Papel del equipo de salud en las crisis familiares - Ideas clave - Ejercicios

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CAPÍTULO 8.- Dos historias, dos respuestas PAUTAS PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR - Objetivos e introducción - La salud integral de la familia - Los problemas de las familias - Familia funcional - Familia en crisis - Familia en duelo - Familia con disfunción leve - Familia con disfunción moderada - Familia con disfunción grave - Ideas clave - Ejercicios y tareas

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CAPÍTULO 9.- La cerca PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR - Objetivos e introducción - Definiciones necesarias - Tipos de violencia - Concepciones acerca de la violencia conyugal - Concepciones acerca de la violencia parento-filial - El círculo de la violencia - Conducta de la mujer agredida - Niños(as) en el proceso del maltrato intrafamiliar - Papel del equipo de APS en la violencia intrafamiliar - Promoción del buen trato y prevención de la violencia - Cultivo diario del amor - Reuniones familiares - Comunicación asertiva - Pelea limpia - Mensajes Yo - Comunicación empática - Saber perdonar - Los cinco lenguajes del amor - Trabajando con enfoque de género - Prevención secundaria de la violencia familiar - Ideas clave - Ejercicios y tareas - Test de detección de violencia conyugal

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CAPÍTULO 10.- El sabio y el rey LA COMUNICACIÓN HUMANA Y LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE-FAMILIA Y COMUNIDAD - Objetivos e introducción - Ideas y conceptos - El proceso de la comunicación

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- Niveles de la comunicación - Tipos de comunicación - Axiomas de la comunicación humana - Niveles de la relación médico-paciente-familia - La entrevista médica - La consulta interior - Escucha empática - Escucha activa - Entrevista motivacional - Guías para el trabajo con grupos comunitarios - Algunas técnicas para el trabajo con grupos - Planificando un taller con grupos comunitarios - Ideas clave

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BIBLIOGRAFÍA

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INTRODUCCIÓN Está corriendo ya la segunda década del siglo XXI y la humanidad sigue en deuda con la salud de las personas, particularmente con quienes viven en los países del tercer mundo. Los postulados acordados en Alma Ata en 1978 siguen vigentes y las metas aún se vislumbran lejanas. Estos hechos marcan un compromiso para todos quienes trabajamos en los equipos de Atención Primaria de Salud. Nuestro compromiso debe enfocarse en la atención integral a hombres y mujeres de toda edad, miembros de una familia e integrantes de una comunidad. Por lo tanto, asumimos un reto: estar preparados para resolver el 85% de los problemas comunes que afectan a nuestros pueblos y atender la promoción de la salud individual, familiar y comunitaria. Son veinte y cinco años de trabajar con pacientes y familias. Sabemos que en ellas se siembran las semillas de una sociedad más honesta. Por eso, queremos compartir estas páginas con los profesionales que conforman el equipo de Atención Primaria de Salud: médicos/as, enfermeras/os, psicólogos/as, auxiliares, consejeros y promotores comunitarios, quienes cotidianamente entregan sus conocimientos y esfuerzos en procura del bienestar de sus comunidades. A lo largo de esta etapa, hemos podido constatar la dificultad para acceder a libros que ubiquen a la familia como unidad de análisis. Hemos sentido la carencia de un texto que pueda equilibrar –con adecuación a nuestra realidad cultural- aquel volumen de conocimientos suficientes para una práctica integral de medicina con un enfoque familiar. Corremos el riesgo de proponerles una guía básica que oriente nuestro trabajo. No se trata de conceptos nuevos, no hemos inventado nada. Simplemente hemos organizado y compendiado una serie de conocimientos que nos permitan aproximarnos con solvencia a un abordaje integral del paciente en el marco de su familia. Considerando un Ecuador multiétnico y pluricultural, creemos que se torna indispensable profundizar estudios para una mejor comprensión de las familias, en el contexto de su particular cosmovisión. Con seguridad, en estas líneas se encontrarán algunas respuestas a las múltiples preguntas que nos formulamos día a día, pero será más enriquecedor que de ellas surjan nuevos interrogantes por develar, muchos conocimientos por profundizar y tareas personales por emprender. Es entonces cuando esta guía adquiere sentido, cuando ustedes la ponen en práctica y la multiplican en el trabajo con los pacientes y los grupos comunitarios.

LOS AUTORES.

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CAPÍTULO 1

La presencia invisible “Venimos de muy lejos, de fuera o de adentro de nosotros mismos, de idiomas contrapuestos, de países que se aman. Aquí nos encontramos en este punto, en esta noche central del mundo, y llegamos de la química, de los microscopios, de la cibernética, del álgebra, de los barómetros, de la poesía, para reunirnos. Venimos de la oscuridad de nuestros laboratorios a enfrentarnos con una luz que nos honra y que, por un momento, nos enceguece. Para nosotros, laureados, se trata de una alegría y de una agonía. Pero antes de contestar y antes de respirar tengo que concentrarme, perdón, vivo lejos de aquí, perdón, volver a mi tierra, perdón y muchas gracias. Vuelvo a las calles de mi infancia, al invierno del Sur de América, a los jardines lilas de la Araucanía, a la primera María que tuve en mis brazos, al barco de las calles que no conocían el pavimento, a los indios enlutados que nos dejó la conquista, a un país, a un continente que buscaba la luz… …. Yo pertenezco con orgullo a una multitud humana, no a unos pocos sino a unos muchos y estoy aquí rodeado por su presencia invisible”.

Pablo Neruda Fragmento del discurso para agradecer el Premio Nobel en nombre de todos los laureados del año 1971.

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Los seres humanos son criaturas sociales profundamente influenciadas por las condiciones familiares, culturales e históricas. Mark Bryan

CAPÍTULO 1 FAMILIA OBJETIVO GENERAL.- Trabajar con la familia como núcleo de las acciones de la Atención Primaria de Salud. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: -

Reconocer a la familia como célula básica de la sociedad. Conocer las definiciones de familia. Entender a la familia como un sistema. Conocer los subsistemas familiares y su función. Reconocer las interrelaciones entre el sistema familiar y el macrosistema social. Revisar los cambios de la estructura y funciones familiares a tono con los principales hechos históricos del Ecuador.

INTRODUCCIÓN.- El enfoque de la Atención Primaria de Salud entiende al ser humano como individualidad y como parte de su núcleo inmediato: la familia. A la vez, asume a la familia como célula social básica. Cada hogar está integrado por varios seres humanos con intereses y problemas de índole personal, familiar y social. La salud del grupo es el reflejo de la salud de cada uno de sus miembros y de las relaciones armoniosas entre ellos. Las familias sanas forjarán poblaciones sanas, aptas para el desarrollo. “Sin salud no hay nada” repite frecuentemente una paciente de nuestros grupos de la tercera edad. Es indudable que los acontecimientos diarios que ocurren en la vida del país, dejan huellas en el bienestar de las familias. Esta constante interacción entre el ser humano, su familia y su medio ambiente provoca retroalimentaciones mutuas que inciden en la salud de todos.

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El equipo de Atención Primaria de Salud tiene como núcleo básico de su trabajo a la familia y, al mismo tiempo, se encarga de la salud de cada uno de sus integrantes, sin descuidar las acciones permanentes por el bienestar de la comunidad.

DEFINICIONES DE FAMILIA La Organización de las Naciones Unidas señala que familia es “el grupo de personas del hogar que tiene cierto grado de parentesco por sangre, adopción o matrimonio, limitado por lo general a los padres y a los hijos que viven con ellos”. En esta definición estamos reconociendo a la Familia Nuclear que vive en el mismo hogar, entendiendo como hogar el espacio físico donde cohabitan sus integrantes. El Manual Cubano de Intervención en Salud Familiar plantea la siguiente definición de familia: “grupo de personas que comparten vínculos de convivencia, consanguinidad, parentesco y afecto y que está condicionado por los valores socioculturales en los cuales se desarrolla”. Desde una dimensión social y afectiva se reconoce como familia a todas las personas unidas entre sí por grados de consanguinidad, adopción o lazos afectivos, sea que convivan en un mismo espacio físico o que sus integrantes vivan en distintas unidades habitacionales. Estamos hablando de la Familia Extensa o Extendida: padres e hijos como núcleo básico y todos los parientes. En esta definición se incluyen las personas con vínculo consanguíneo, independientemente de su grado de parentesco. Desde la perspectiva de las ciencias sociales, la familia podría ser definida como “la unidad social básica formada alrededor de dos o más adultos que viven juntos en la misma casa y cooperan en actividades económicas, sociales y protectoras en el cuidado de los hijos propios o adoptados”. El concepto de familia no exige que la pareja de cónyuges tenga entre sí lazos legales ni religiosos, probablemente el mayor nexo entre el hombre y la mujer que deciden vivir juntos es el amor entre los dos. Para fines estadísticos, se denomina familia al grupo de personas unidas por lazos de afecto, consanguinidad o adopción que comparten una olla común. La familia ha sido reconocida -sin controversia- como el grupo social básico de los pueblos. De hecho, el humano como innato ser gregario, ha necesitado desde los primeros tiempos sentirse parte de un grupo que lo acoja y le permita sobrevivir e -idealmente- vivir a plenitud. La familia es la institución social a la que debemos nuestra Humanidad. En toda sociedad, cada persona vive sumergida en una red de derechos y obligaciones familiares, la cual ha sido construida a través de un largo proceso de socialización, que comienza el mismo día de su nacimiento o, mejor aún, el mismo día de su concepción.

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LA FAMILIA COMO SISTEMA La Teoría General de Sistemas -propuesta por Ludwing Von Bertalannfy en 1947- introduce un nuevo paradigma científico, un modo nuevo de pensar, de analizar y comprender el mundo en que vivimos. Para esa época, el avance de las ciencias había acumulado tal cantidad de conocimientos que cada área generó una serie de sub-especialidades, fragmentando el enfoque integral de los problemas y atribuyéndoles una causalidad lineal. Hasta entonces, el enfoque de las ciencias -en general- y el de las ciencias médicas -en particularse había centrado en los microcosmos: la célula, las enzimas, los compuestos químicos, etc. y había olvidado mirar las interacciones de estos pequeños mundos con los otros pequeños y grandes que definitivamente permiten la Vida con mayúsculas. Dice Bertalannfy: “la ciencia clásica procuraba aislar los elementos del universo observado. Ahora hemos comprendido que para aprender no se requieren solo los elementos, sino las relaciones entre ellos”. Jorge Maldonado, terapeuta familiar, manifiesta: “ante el paradigma analítico, fragmentado, mecanicista y de causalidad lineal de las ciencias clásicas -basadas en las leyes ciegas de la naturaleza-, el esquema sistémico plantea la necesidad de la exploración científica de las totalidades, de las relaciones, de las dimensiones holísticas del mundo”. Y continúa explicando: “mirar el mundo con el enfoque de la Teoría General de Sistemas no significa -en absoluto- abandonar la profundización de un elemento o de un segmento específico de un todo. Al contrario, esta teoría plantea acoger los conocimientos más importantes sobre cada uno de los elementos del todo, enriquecerlos con las interrelaciones e interacciones entre ellos, para poder aprehender la dinámica del todo. No obstante el amplio desarrollo de la ciencia en todos los campos, que la ha llevado a fragmentaciones y sub-especializaciones, es posible buscar principios aplicables a Sistemas en general, sean estos de naturaleza física, biológica o sociológica”. El enfoque sistémico es aplicable a la conducta humana: “el hombre no solo vive en un mundo físico y fisiológico, también participa en un universo simbólico…la conducta humana no puede reducirse a conceptos fisiológicos; ahora deben comprenderse los desórdenes de la personalidad en términos de una quiebra de los sistemas de valores”. Luego de esta mirada a las nuevas lecturas que nos plantea el paradigma de la Teoría General de Sistemas, se hace necesario entender qué es un sistema. Bertalannfy propone la definición más simple: “los sistemas son conjuntos de elementos en interacción”. Jorge Maldonado plantea: “un sistema es una totalidad; un sistema no es una colección aleatoria de componentes, sino una organización interdependiente en la que cada elemento influye y es influido por otros del sistema. El carácter del sistema trasciende la suma de sus componentes y sus atributos y pertenece a un nivel de abstracción más alto”.

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Hay dos tipos de sistemas: cerrados, que son aquellos aislados del medio circundante (ejemplo: procesos químicos entre sustancias reactantes) y abiertos, los que se encuentran en constante interacción con su entorno. Por su propia naturaleza, los seres vivos y las organizaciones humanas son sistemas abiertos. Un sistema vivo es todo organismo con un número de integrantes motivados por un fin común y que se encuentran en permanente y dinámica interacción, expresada a través de su comunicación o conducta. Todo sistema está regulado por leyes y tiene límites que demarcan su propia individualidad con relación a otros sistemas similares. Así, el sistema familiar está constituido por seres humanos, en permanente interacción a través de la comunicación o conductas, las mismas que generan retroalimentaciones mutuas; esta comunicación les permite adaptarse a los inevitables cambios que corresponden al desarrollo familiar y a los generados desde el ambiente social y ecológico. Al mismo tiempo, las familias tienen tareas cuyo objetivo final es vivir en armonía interna y con el entorno. Para evitar el caos inmanente, las familias deben organizar una convivencia regulada por reglas, roles y funciones, los cuales son determinados ¨casa adentro¨, pero conllevan una notable influencia del entorno cultural.

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LOS SISTEMAS Para entender mejor el trabajo de los sistemas hay que reconocer los componentes de su dinámica: - Los integrantes son los elementos que conforman los sistemas. La ESTRUCTURA equivale al “orden de sus integrantes”. - Los procesos son la red de interacciones (reglas, roles, comunicación) que se dan entre los integrantes y que dinamizan y regulan permanentemente el sistema. La FUNCION equivale al “orden de los procesos”. - El juego o la dinamia entre estructura y función determinan la jerarquía y la FUNCIONALIDAD dentro del sistema. Al hablar de la salud del sistema familiar es vital comprender que tanto los integrantes como los procesos internos han de ser funcionales y saludables.

PROPIEDADES DE LOS SISTEMAS Todo sistema tiene propiedades, las cuales conforman el tejido que permite su funcionamiento. Son las siguientes: 1.- LÍMITES.- Es la línea demarcatoria que separa un sistema de otro. Esta línea no es absolutamente visible entre los sistemas vivos, pero debe existir porque cumple funciones importantes. Los límites definen la identidad de un

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sistema y les otorga a sus miembros un sentido de pertenencia. Identidad y pertenencia son pilares fundamentales de la convivencia social. En el caso de la familia, el constante flujo de interacciones con el mundo globalizado, le obliga a establecer una demarcación que evidentemente es permeable. No es una coraza protectora que la aísla del entorno, ni es una “tierra de nadie” sin letreros de identificación. Los límites permeables garantizan el contacto de la familia con la sociedad y su consecuente influencia, a veces, nutriente y otras veces enfermiza. Las “barreras” o límites son visibles en la familia a través de las regulaciones internas que va creando el propio núcleo familiar para demarcar su interacción con el resto de sistemas sociales. Para mirarlo mejor, hay un dicho popular que reza: “El casado, casa quiere”; significa que la pareja necesita un territorio propio, no solo un espacio geográfico, sino un límite de acción real con el resto del mundo. Esta individualización tiene que empezar con los grupos de contacto inmediato que rodearon previamente a cada miembro de la pareja: sus familias de origen, sus grupos de amigos. Si esto ocurre con la familia que recién empieza, es fácil entender la importancia del papel de los límites cuando la familia va creciendo. 2.- TOTALIDAD.- Hemos dicho que en los sistemas los integrantes interactúan entre sí minuto a minuto, constituyendo de esta forma una “complejidad organizada” (Bertalanffy) o una totalidad. No se trata de la suma de acciones de cada uno de sus miembros, sino de una conjugación vital entre ellos. Como ejemplo diremos que el cuerpo humano no es la suma de órganos, sino la comunicación perfecta entre los mismos. De igual modo, las familias funcionan como una totalidad: si un miembro de la familia tiene problemas todo el grupo familiar se afecta. Si un acontecimiento -positivo o negativo- incide en la familia, cada uno de sus integrantes lo sentirá. 3.- EQUIFINALIDAD.- Es el hecho de conseguir los mismos objetivos básicos partiendo de diferentes condiciones iniciales o por diferentes caminos. Para las familias los objetivos universales son: afecto, procreación, protección y socialización. A pesar de las condiciones difíciles que deben afrontar, tales como pobreza, falta de educación, desocupación, sus integrantes se esfuerzan por conseguir estas metas. 4.- RETROALIMENTACIÓN.- Esta propiedad indica que toda señal enviada desde un sistema a otro genera una respuesta o reacción, la cual retorna al emisor. De esta forma, los dos sistemas en interacción regulan sus respuestas. Es bien conocido el mecanismo de retroalimentación o “feedback” que regula el eje hipotálamo-hipofisario a través de hormonas. En las organizaciones humanas, el elemento que retroalimenta es la comunicación. 5.- HOMEOSTASIS.- Es la tendencia de cualquier sistema a mantener su constancia y estabilidad en medio de continuos eventos que le obligan a modificar sus pautas de comportamiento habituales. La homeostasis es el logro de un equilibrio dinámico, el equilibrio del malabarista que mientras camina por la cuerda floja no se cae sino que avanza. La familia debe lograr

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un estado de equilibrio mientras recorre en medio de crisis y de cambios sociales. Este equilibrio dinámico es necesario para dar estabilidad a sus miembros, mientras van moviéndose hacia el logro de sus propias metas sin descuidar la equifinalidad del conjunto familiar. 6.- CALIBRACIÓN O ADAPTACIÓN.- El término “calibración” fue introducido por Bateson en 1961, para explicar los mecanismos que pone en juego el sistema familiar con el fin de lograr la homeostasis, a pesar de enfrentar sucesos que requieren movimientos o cambios. Imaginemos al equilibrista atravesando una cuerda y haciendo malabares. Su entrenamiento previo le permite tales acrobacias; sin embargo, si sopla un viento imprevisto o la cuerda se afloja inesperadamente, tendrá que hacer uso de toda su habilidad, sus reflejos y sus conocimientos previos para lograr salir ileso de esta situación. De la misma forma, las familias realizan diarias adaptaciones a los múltiples sucesos que la afectan. Los procesos de calibración son acciones reflejas -cambios de roles, cambios en su comunicación- que les permiten mantenerse casi incólumes. Sin embargo, si la familia enfrenta una crisis mayor -la muerte inesperada, el despido intempestivo, la cárcel-, todo el sistema familiar deberá hacer acopio de sus recursos, habilidades y posibilidades para salir adelante, equilibrando la carga entre todos sus integrantes. Si uno de los miembros del grupo se recarga con el peso del problema, la familia se habrá adaptado erróneamente al suceso y comenzará una serie de eventos inequitativos que la llevarán a la disfuncionalidad. 7.- ENTROPÍA.- La entropía es una tendencia al desorden. Esta ley sostiene que los sistemas desatendidos avanzan implacablemente hacia el caos. Se requiere anular la entropía para poder subsistir. Los grupos sociales ejercen entropía negativa a través de regulaciones o legislaciones que organizan la vida en sociedad. Para que una familia anule la tendencia al caos requiere un conjunto de reglas, unas implícitas, algunas casi secretas y otras explícitas, que permitan una convivencia respetuosa. Las reglas son acuerdos que limitan los comportamientos individuales organizando la interacción para que un sistema se mantenga razonablemente estable. Además de estas reglas, cada miembro debe cumplir a cabalidad su rol o función. Estos roles deben ser equitativos. No debemos desconocer que muchos de ellos -como los de género- son construcciones sociales no equitativas que se reflejan en la vida familiar. Hasta aquí hemos revisado las propiedades de los sistemas tomando como ejemplo lo que ocurre en las familias. Cerremos las ideas con la propuesta de Jorge Maldonado: “La familia es un sistema vivo que forma parte del macro-sistema social con el cual debe mantener límites permeables; es un sistema que tiene objetivos comunes, que se integra con seres humanos en continua comunicación y retroalimentación entre ellos, que vive a diario múltiples sucesos los cuales le obligan a calibrarse y adaptarse permanentemente haciendo uso de sus experiencias previas, que requiere regulaciones internas claras y roles justos que permitan el desarrollo armónico de todo el sistema y de cada uno de sus miembros. La familia es parte del macro-sistema social. Dentro de él, interacciona con otros actores sociales como: sistema educativo, sistema de salud, sistema

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económico, etc. y recibe influencia de la cultura, los valores morales, la religión, la moda,...en fin, de todo aquello que hace parte de los procesos de convivencia social”. Al conocer estos conceptos entendemos la inmensa tarea que deben cumplir las familias y la responsabilidad del equipo de atención primaria como elemento de apoyo para la consecución de una auténtica salud familiar integral.

FUNCIONES DE LAS FAMILIAS

Muchos han cuestionado el papel de la familia en la sociedad. A pesar de todo, la familia es un sistema que apareció junto con la humanidad y finalizará con ella. Muchos han intentado suplir su papel -de diferentes maneras- pero han sido experiencias parciales y transitorias. ¿Cuál es el papel que cumplen las familias en la sociedad? Existen tareas que son inherentes a las familias en cualquier sistema social y en cualquier lugar del planeta. Estas Funciones Universales de las familias son: -

Función Reproductora.- La existencia de la familia garantiza la existencia de la humanidad en términos biológicos, pues la reproducción de la vida humana se inicia con la pareja y se mantiene luego con la función que asumen los padres para el cuidado de sus pequeños hijos e hijas.

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Función Protectora.- La familia protegerá a sus miembros hasta que el logro de las habilidades individuales le permitan a cada uno ir logrando independencia y seguridad en su desenvolvimiento dentro del macrosistema social.

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Función Afectiva.- El amor y los afectos son los puntales de la relación al interior de la familia. Para su desarrollo, el ser humano requiere no solo la satisfacción de sus necesidades orgánicas (alimento, vestido, etc.), sino también la satisfacción de sus necesidades afectivas.Todo ser humano necesita validarse a si mismo y es la familia quien, en primera instancia, provee dicha validación.

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Función Socializadora.- La familia tiene un papel fundamental en la formación de valores, actitudes y conductas de los seres humanos. Es el primer núcleo de contacto social en que se desenvuelven hombres y mujeres. La familia es capaz de reproducir en su núcleo lo que sucede en el macro-sistema social, pero también es capaz de ser la generadora de los cambios que las comunidades y las sociedades requieren. Los roles de género pueden aprenderse o desaprenderse en el interior de la familia. Los líderes y los seres sumisos se forjaron dentro de sus propias familias y sociedades.

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Estas son las funciones básicas y universales que cumple la familia en respuesta a los requerimientos de la sociedad. Al mismo tiempo, la familia cumple tareas internas en respuesta a su propia dinámica de desarrollo. De la Revilla, propuso en 1994, las siguientes funciones familiares: -

Comunicación.- Una caricia comunica, un grito comunica, el silencio también comunica. Toda conducta comunica. Esta función es el eje que permite el cumplimiento de las demás tareas.

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Afectividad.- La familia es el principal reducto de amor que rodea al ser humano. Los afectos se comunican.

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Apoyo.- La solidaridad familiar permite el desarrollo de todos sus miembros.

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Adaptabilidad.- Como todo sistema, la familia debe adaptarse a los permanentes acontecimientos que la movilizan.

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Autonomía.- Si bien la familia provee un sentido de pertenencia a un núcleo humano, así mismo debe ser capaz de promover el respeto y la autonomía a cada uno de sus integrantes.

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Reglas y normas.- Todo equipo humano requiere regulaciones para su organización, roles claros para cada miembro y niveles de jerarquía para moldear su funcionamiento.

LOS SUBSISTEMAS FAMILIARES Así como la familia nuclear es en sí misma un sistema, entendemos que forma parte de otro que la engloba: el macro-sistema social. A la vez, las familias están integradas por varios seres humanos: padre, madre, hijos. Cada persona forma un sistema particular, constituido por muchos sistemas orgánicos (respiratorio, cardiovascular, etc.) y microscópicamente por una unidad funcional que también trabaja como un sistema: la célula. En fin, de su estudio se encargarán otros tratados. Nosotros estamos empeñados en entender mejor a la familia, como nuestra unidad de acción. A decir de Salvador Minuchín, reconocido terapeuta, las familias están compuestas por varios subsistemas u holones. Minuchín acuñó la palabra holón, al tratar de encontrar un término que signifique, al mismo tiempo, “un todo y una parte de”. Holón viene de “hol” que indica todo, y, “ón” que hace referencia a una parte. La propia familia es un todo en sí misma y constituye una pequeña parte del gran sistema social. Lo mismo ocurre al interior de la familia. Este destacado terapeuta señala la existencia de varios holones familiares: -

Holón Conyugal Holón Parental Holón Fraterno

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Holón Individual.

Cada uno de estos subsistemas debe tener las mismas características que hemos descrito a propósito de los sistemas familiares. Es decir, entre los subsistemas existirán límites permeables para el vital intercambio entre ellos, tendrán reglas, existirán internamente mecanismos de retroalimentación y adaptación, los cuales se cumplirán mediante la comunicación permanente y cada subsistema tendrá su propia finalidad particular. Es común escuchar este comentario de una mujer de 40 años: “A veces me pierdo yo misma entre tanto papel que debo cumplir: soy madre de mis hijos adolescentes, soy esposa de mi marido, soy hija de mis padres ancianos, soy maestra de mis alumnos escolares,… ¿dónde estoy yo misma?” Estas palabras nos permiten advertir que una misma persona es parte de varios subsistemas y que cada vez debe cumplir un rol diferente. ¿Cómo atender tantos roles, sin descuidar el propio enriquecimiento individual? Probablemente la respuesta sea que, al cumplir a satisfacción cada rol se nutre el yo individual, siempre y cuando se encuentre a gusto con lo que se está llevando adelante y cumpla con sus expectativas y valores personales. Si no está satisfecha con uno de sus roles, seguramente este hecho repercutirá en el cumplimiento de las demás funciones. Al interior de las familias hay al menos cuatro subsistemas de reconocimiento universal: 1.– HOLÓN CONYUGAL.- Es el subsistema que se establece entre la pareja, en sus interrelaciones como esposos. El subsistema conyugal debe marcar un límite que lo proteja de las exigencias y necesidades de los otros subsistemas. Particularmente al inicio del matrimonio, este holón debe diferenciarse apropiadamente sin desvincularse de sus familias de origen y de los amigos mutuos. Cuando nacen y crecen los hijos, la pareja deberá trazar un límite permeable que permita el acceso del niño/a a ambos padres, pero que al mismo tiempo, proteja la relación conyugal. 2.– HOLÓN PARENTAL.- Es el subsistema que se establece entre los dos padres en la relación con sus hijos y viceversa. Este holón aparece cuando nacen los hijos y el subsistema conyugal tiene que diferenciar y asumir su nuevo rol paterno. Aunque la pareja se desintegre, el rol parental debe mantenerse. 3.– HOLÓN FRATERNO.- Es el subsistema que se establece en la relación entre hermanos. Al inicio -si el niño(a) no fue preparado para el encuentro- la llegada del hermano puede generar conflicto al hijo mayor. Superado este momento, la relación fraterna es una de las más enriquecedoras para cada hermano en su proceso de socialización: con sus pares aprende a jugar, negociar y compartir. Aprende a “pelear”, en el mejor sentido de esta palabra; su vida futura requerirá de saludables experiencias de “pelea limpia”. Es importante apoyar a las familias para el establecimiento de límites claros entre padres e hijos. Los límites del subsistema fraterno deben proteger a los niños

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de la interferencia adulta, para que puedan ejercer su derecho a la privacidad, a tener sus propios espacios y áreas de interés, a jugar y negociar entre iguales. 4.– HOLÓN INDIVIDUAL.- Es el subsistema que permite individualizar a cada miembro de la familia, con el fin de no perder de vista su propio desarrollo personal en medio de los roles que le demandan tanto los otros subsistemas como la familia misma y el macrosistema social. OTROS SUBSISTEMAS.- Al interior del grupo familiar pueden formarse otros subsistemas como aquellos integrados solo por los hombres o solo por las mujeres. También pueden constituirse las llamadas alianzas y coaliciones. Alianza es la unión de dos personas que se brindan apoyo mutuo. Coalición es la unión de dos o más personas en contra de otras; la coalición implica disfuncionalidad.

ROLES AL INTERIOR DE LA FAMILIA Hasta ahora, hemos mencionado por varias ocasiones el término rol y lo estamos entendiendo como la función que debe cumplir una persona cuando asume una determinada posición dentro de un sistema social. Se puede advertir entonces, que el rol de una mujer de 40 años será uno al interior del subsistema conyugal, será otro en su papel de madre, será diferente como hija y obviamente será distinto en su rol laboral y/o en su grupo de amigas, y/o en su grupo religioso. Es importante que revisemos los roles de los miembros de la familia en sus distintas ubicaciones dentro de los subsistemas familiares. Estos roles no son estáticos, al contrario, son muy dinámicos y tendrán que reajustarse conforme la familia avance en su propio desarrollo ,es decir, conforme avance en las etapas del Ciclo Vital Familiar, que ya estudiaremos más adelante. De todas maneras, hay roles que no deben descuidarse con el pretexto de que se están cumpliendo los demás. Por lo mismo, es importante que siempre los tengamos en cuenta en el estudio de la salud integral de las familias. Un rol se define en función de la posición de un miembro dentro del sistema y se construye en función de los roles de las otras personas. Un padre cumple el rol de padre en correlación con sus hijos e hijas y cumple otro rol como esposo en interacción con su pareja. A la vez, las funciones dentro de cada rol están enmarcadas bajo un conjunto de reglas y expectativas determinadas por la propia familia y por la sociedad. Muchas veces los roles que la sociedad ha mantenido no son equitativos: roles de género que ponen en desventaja a la mujer. De forma general, es sano mantener a cada miembro dentro de las funciones que le competen. Como ejemplo, el hijo mayor debe cumplir las funciones de un hijo y de ninguna manera debería ser “quien reemplace” al padre ausente físicamente -padre que migró, murió o se separó- o ausente funcionalmente padre alcohólico-.

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ROL DE ESPOSOS.- El subsistema conyugal se establece en el momento en que dos adultos, basados en sentimientos de amor, deciden juntar sus vidas para caminar juntos como pareja. Los esposos deben construir un mundo de “lo nuestro” que permita la unidad afectiva de la pareja y el compañerismo en el proceso de la formación de la familia. Esta intimidad exige el respeto al espacio propio de cada uno de los miembros de la pareja para permitirles su realización personal, la cual contribuirá necesariamente a enriquecer el sistema conyugal. El desarrollo armónico de este subsistema conyugal requiere una tarea permanente en el sentido de conseguir dos logros: complementariedad y acomodación mutua, dentro de una relación de respeto. La complementariedad se refiere al hecho de que cada esposo debe ceder parte de su individualidad para construir el “mundo de lo nuestro” como lo califica Gilbert Brenson. La acomodación se refiere al proceso por el cual los esposos logran entenderse y aceptarse plenamente, logran apuntalar sus rasgos positivos y trabajar juntos para suprimir los rasgos susceptibles de modificar. El rol de esposos no debe perderse dentro del trajín de la familia. Es muy común que la pareja solo entable conversación en función de los pequeños o grandes problemas de los hijos, pero olvide comunicarse como pareja. Conversa día a día para solucionar los problemas económicos, pero descuida comunicarse para abordar y solucionar los problemas propios de su mutua interacción. Los dos deben esforzarse por enfocar la mirada a su relación para nutrirla de pequeños detalles que la fortalecerán. ROL PARENTAL.- Este rol y el subsistema parental se establecen el mismo momento que la pareja debuta como padres con el nacimiento o la adopción del primer hijo y se mantiene en adelante. Es fácil entender como el rol irá modificándose permanentemente a medida que los hijos crecen, se casan y dejan el hogar. Las figuras paterna y materna -cuando los hijos son pequeñostienen que cumplir más claramente funciones de protección y guía. Esta guía tiene que darse a través del ejemplo (los padres son los modelos para los hijos) y a través del uso de reglas bien explicadas a los hijos, por más pequeños que sean. Más adelante, la familia con hijos adolescentes tendrá que “negociar” con ellos las reglas que han de respetarse al interior de la familia. Siguiendo la propuesta de Diana Baumrind, los padres de la actualidad deben ser “autoritativos” que sería el equilibrio entre el extremo de los padres autoritarios y la inconsistencia de los padres permisivos. Los padres autoritativos forjarán familias democráticas, combinarán armoniosamente la firmeza con la cordialidad, establecerán reglas flexibles a tono con el desarrollo individual de sus hijos y ellos crecerán seguros y socialmente competentes. Ser padres es un proceso extremadamente difícil. No debemos olvidar que la familia ideal debe funcionar como un sistema democrático, pero precisamente por ello, este sistema requiere jerarquías y reglas. Los padres tienen funciones ejecutivas pero no podrán ejercerlas si no tienen el poder jerárquico suficiente. El funcionamiento eficaz de la familia requiere que tanto padres como hijos acepten el buen y necesario uso de jerarquías y de reglas. Es un hecho, que un sistema parental débil genera un control inapropiado. En

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las familias la jerarquía más alta debe ser compartida -de manera flexible- por los dos padres. Con relación a las reglas familiares, a medida que los hijos van ganando identidad y autonomía, las reglas se irán negociando y reacomodando a través de una comunicación que nutra las relaciones. ROL DE HERMANOS.- Va de la mano con el holón fraterno. Con los hermanos se aprenden las primeras reglas de socialización entre pares. A los hermanos se imita, con ellos se juega, se comparte y se negocia, se coopera y se compite, se aprende a ser amigos, aliados y compañeros. También se aprende a plantear puntos de vista diferentes y a pelear por ellos. Este subsistema es un verdadero laboratorio que prepara para la convivencia entre iguales. Los padres deben entender y respetar las interrelaciones entre los hermanos y deben equilibrar los afectos y las tareas para ellos. Han de cuidar igualmente que los hijos no asuman tareas que corresponden a los padres. Las pautas de interacción de los hijos cuando contactan con otros sistemas similares reflejan de alguna manera- lo que acontece en el subsistema fraterno.

DEVENIR HISTÓRICO DE LA FAMILIA EN EL ECUADOR Es casi imposible entender la estructura y las funciones de las familias sin repasar la historia de los pueblos. Las funciones que cumplen los diversos subsistemas sociales dentro del contexto de los suprasistemas mayores, dependen de la estructura y tipo de sociedad en que están inmersos. De ahí que, la estructura y funciones de la familia como sistema social hayan cambiado a través del tiempo y de una cultura a otra. El médico(a) familiar pretende trabajar con las familias aquí y ahora, por tanto es necesario que tenga un cuerpo de conocimientos acorde con nuestra realidad y con nuestra memoria histórica. No podemos entender a la familia latinoamericana actual sin conocer su proceso histórico. Se conoce que el Ecuador fue poblado por cazadores nómadas hace aproximadamente 27.000 años, pero solo desde hace 10.000 años existen vestigios de la vida del hombre en sociedad. La organización social de esta época, surgida como una respuesta ante las inclemencias del medio y el peligro de los animales salvajes, fue de carácter comunitario, en hordas nómadas. Los productos de la caza y la recolección eran repartidos igualitariamente entre los miembros de la horda. Con el advenimiento de la agricultura -verdadera revolución en la sociedad de ese entonces- se implantó una nueva forma de organización social: el ayllu. Aquiles Pérez señala: “todos los ascendientes, sean padres, abuelos o bisabuelos; los descendientes llamados hijos, nietos; los colaterales conocidos como hermanos, primos, sobrinos, todos formaban un grupo familiar que llamaban ayllu, que se distinguía de otro por su nombre. El nombre del ayllu era -generalmente- el mismo del jefe o curaca. Entre todos los miembros del ayllu se consideraban como hermanos”. Se puede considerar al ayllu como la célula de la sociedad primitiva, que agrupa en su interior a personas unidas por lazos de consanguinidad, consolidados por el trabajo común, la comunidad de intereses, el lenguaje, las costumbres, las

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tradiciones y otros rasgos culturales. En esta etapa agro-alfarera, se desarrolló en la Península de Santa Elena la Cultura de Valdivia. Son de estos tiempos las estatuillas conocidas como “Venus de Valdivia”. Emilio Estrada les atribuye ser una manifestación de una organización social basada en el matriarcado, debido al importante papel jugado por la mujer en esta época. En cambio, en la Cultura Machalilla (Manabí, Guayas, El Oro) predominan las figurillas de cerámica de sexo masculino, lo cual ha sido interpretado como el reflejo de una organización social basada en el patriarcado. Más adelante, en el período minero-metalúrgico, a la par del perfeccionamiento de técnicas productivas, se perfecciona también la organización social. Surge entonces, la tribu como resultado de la ampliación del ayllu o por la fusión de ayllus con intereses comunes. A pesar de las diferencias arquitectónicas de las viviendas de la Costa y de la Sierra, tenían una característica común: no se construían para matrimonios sino para un grupo de parientes, pues el sentido de la vida colectiva y de solidaridad se imponía fuertemente. Con el transcurso del tiempo, las tribus se unen como Confederaciones. Al parecer, en las aldeas y ciudades se establece un nuevo tipo de organización social, puesto que sus miembros no mantenían necesariamente lazos de parentesco. La conquista incásica no llegó a significar despojo ni expulsión de sus tierras para las comunidades conquistadas. Si bien, la tierra pasó a poder del estado, cada familia tenía para sí la parcela que necesitaba para su manutención. El “tupu” era la unidad de tierra necesaria para alimentar a un hombre casado sin hijos, incrementándose en su extensión según el número de hijos que llegaba a tener. El Incario podría ser caracterizado por la cooperación de un sinnúmero de ayllus en la producción de bienes y servicios y en la ejecución de trabajos de interés común, dirigidos por un “estado” en formación. Cuando los españoles llegaron a lo que hoy es América Latina encontraron civilizaciones admirablemente organizadas y culturas muy desarrolladas como la Inca, Maya, Azteca y otras. En todas ellas, la institución familiar existía como elemento importante de su estructura social. Aunque las prácticas matrimoniales y familiares diferían en una u otra, la familia era respetada y reconocida, tanto a nivel social como religioso. La conquista trató de suplantar en forma violenta los patrones culturales de nuestros pueblos aborígenes. La población indígena fue encuadrada en un conjunto de leyes y normas que fueron acumulando restricciones y prohibiciones a lo largo de tres siglos de colonización. En la época colonial, -dentro del marco de una sociedad preindustrial- los españoles implantaron un modelo de familia patriarcal derivado del feudalismo, en el cual el jefe del grupo familiar desempeñaba una función económica, educativa, social y hasta política. A la par, nació la familia mestiza, casi siempre bajo la pauta del abuso y la bastardía. Paralela a esta sobrevivió la familia indígena, sojuzgada y explotada. La independencia política no significó cambios para la familia latinoamericana en general. La revolución industrial ha sido quizás el factor que más ha influenciado en la estructura y funciones de la familia a nivel universal.

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En el siglo XX, es a partir de la segunda guerra mundial cuando se genera en América Latina un proceso de cambios sociales acelerados. Dos hechos significativos afectaron a la familia latinoamericana: la industrialización y la urbanización. En primer lugar, el proceso de industrialización trajo a Latinoamérica un flujo de capitales norteamericanos que desplazó a los capitales europeos. De esta manera, en nuestros pueblos se insertan en el orden capitalista mundial, pero en forma dependiente. Por industrialización se entiende el proceso de cambio de una economía agraria y de manufactura a otra dominada por la máquina. Paralelamente a este hecho, se experimenta también en toda Latinoamérica un acelerado proceso de urbanización, es decir, la población se concentra cada vez más en las ciudades y abandona los campos. Las industrias apostadas en las ciudades y la expansión del sector de la construcción se perfilan como fuentes de trabajo que atraen a las familias rurales, en busca de mejora en sus condiciones de vida. La mala distribución de la tierra con la persistencia del minifundio, el incremento poblacional, la falta de incentivos en el campo, la tecnificación de las haciendas que ocasionó el desplazamiento de la mano de obra campesina, son algunos de los factores que empujaron la corriente migratoria desde el campo a la ciudad. En nuestro país, en julio de 1964, se aplicó la Ley de Reforma Agraria, la cual no logró superar los problemas de tenencia de la tierra en el campo, puesto que no estuvo acompañada de medidas complementarias que permitan al campesino acceder a asistencia técnica, capacitación, préstamos de capital de operación, comercialización justa. A ello se suma el crecimiento demográfico en el campo que con cada generación familiar iba subdividiendo el minifundio, volviéndolo cada vez más insuficiente para sostener económicamente a la familia campesina. Estos factores van expulsando al campesino hacia la ciudad; al inicio era el varón quien se arriesgaba y lo hacía de forma temporal en una suerte de ir y venir desde el campo a la ciudad. Esta situación determinó que la mujer campesina adquiera nuevos roles que se sumaron a los que ya ejercía casa adentro. Estos nuevos roles fueron: asumir la responsabilidad parental total, el trabajo en la parcela, el cuidado de los animales, el acarreo del agua, entre otros. En la década de los 70, el Ecuador vive el conocido auge petrolero que permite aumentar el número de empleados públicos creando un estado obeso y al mismo tiempo se opera un aumento en los salarios que percibían. La bonanza petrolera dio lugar a una expansión de la economía urbana, al crecimiento de la industria y del sector de la construcción y a la modernización de ciertas áreas, pero también trajo aparejado un proceso inflacionario que castigó a los sectores más empobrecidos. Teniendo como aval la explotación petrolera, los gobiernos solicitaron créditos externos, los cuales llegaban sin mucho trámite pero a la larga provocaron un endeudamiento cada vez más agresivo. Con la llegada de estos capitales se generó un falso desarrollo que favoreció a los sectores cercanos a los gobiernos y a los estratos económicos más pudientes, pero que no se revirtió en obra social para los más pobres. Los polos de este proceso de “desarrollismo” fueron Quito y Guayaquil: ciudades que fueron creciendo desorganizadamente, sin planificación, sin infraestructura sanitaria básica y sin

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asistencia social para quienes llegaban desde el campo. Los emigrantes con niveles de preparación académica adecuados y con holgura económica, se integraron fácilmente a la vida citadina. En cambio, quienes llegaban sin recursos económicos y sin ninguna capacitación técnica tuvieron que sufrir largos procesos de explotación y acostumbrarse a duros trabajos en el sector de la construcción, en subempleos ocasionales o en el desempleo. De todas formas, la migración que al inicio era temporal se fue transformando en migración definitiva y fue incorporando paulatinamente a los demás miembros de la familia. En medio de otra cultura, sin amigos, sin recursos económicos, las familias pobres tuvieron que vivir en tugurios localizados en las zonas centrales de las ciudades o en los barrios urbano-marginales. Sobrevivieron y siguen sobreviviendo sin servicios básicos, en condiciones infrahumanas y sumidas en proceso de aculturación que borra poco a poco su identidad. De esta forma se rompió la anterior familia campesina extendida y patriarcal, para dar paso a familias nucleares con hijos numerosos por la falta de familiar. Cambiaron los roles y las figuras paternas: el padre fuerte en el campo, no era más que un ser explotado en la ciudad; la madre que en la casa campesina estaba junto a sus hijos, en la ciudad tenía que abandonarlos para encontrar un trabajo generalmente como empleada doméstica, lavandera, subempleada en los mercados o comerciante informal. Los hijos -en el mejor de los casosquedaban en guarderías o al cuidado de alguno pariente o vecina. Esta vivencia no fue un proceso social aislado que afectó únicamente al Ecuador. Al contrario, situaciones similares han vivido todos los países y familias latinoamericanas. En términos generales, se dice que “la migración es el resultado de una perturbación entre el hombre y su ambiente, sea social o físico”. Al parecer esta perturbación se ha dado en todas las ciudades de Latinoamérica pues tienen características comunes: están rodeadas de cinturones de miseria, carecen de infraestructura sanitaria básica, están habitadas por emigrantes pobres. Se llaman suburbios en Ecuador, barriadas en Perú, ranchos en Venezuela, callampas en Chile, favelas en Brasil, villas miseria en Argentina, cantegriles en Uruguay. Quienes viven en estos cordones de miseria son parte de la marginalidad. La marginalidad se define por tres hechos concomitantes: pobreza, origen rural y residencia en barriadas. Para Joan Nelson: “la esencia de la marginalidad es su incapacidad de ganar acceso a las instituciones y procesos urbanos: educación, empleo adecuado, servicios, vivienda, bienes de consumo, estatus social, contactos con organizaciones e influencia política”. Algunos estudiosos de estos sectores poblacionales y particularmente Oscar Lewis han recopilado una serie de conductas que comparten los hombres, las mujeres y las familias de las barriadas y las han denominado Cultura de la Pobreza. Entre otras características, Lewis señala las siguientes: “lucha constante por la vida, períodos de desocupación y de subocupación, bajos salarios, trabajo infantil, vivir incómodos y apretados, sentido gregario, alta incidencia de alcoholismo, uso frecuente de la violencia física, temprana iniciación en la vida sexual, uniones libres o matrimonios no legalizados, incidencia elevada de madres e hijos abandonados por el padre, machismo,

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inmediatismo y una alta insistencia en la solidaridad familiar”. Larissa Lomnitz señala que tales características de comportamiento de los marginados no son intrínsecas a ellos, sino que son consecuencia directa de la inseguridad crónica en que se debaten diariamente. Esta situación de los barrios urbanomarginales persiste sin solución hasta la actualidad, pese a los esfuerzos que han realizado -particularmente los gobiernos locales- para superarlos. Desde la década de los 80, la crisis económica del país ha estado gravitando alrededor de las altas tasas de inflación, estancamiento productivo y una deuda externa cada más grande e impagable. Las medidas de los gobiernos para superar estos problemas se han basado en la reducción del gasto público, en la elevación del precio de los combustibles y en medidas de ajuste que han afectado -sobre todo- a la clase más desposeída. En 1999, la crisis de la “bancocracia” determinó que el gobierno congele el dinero de los ecuatorianos, entregue millones de dólares al sistema bancario y finalmente adopte la dolarización de la economía. Esta inestabilidad económica generó también una inestabilidad política que determinó sucesivos cambios de gobiernos. Alberto Acosta, en su libro Breve Historia Económica del Ecuador, realiza el siguiente análisis: “Entre el año 1995 y el año 2000, el número de pobres se duplicó de 3.9 a 9.1 millones, en términos porcentuales creció de 34 a 71%; la pobreza extrema también dobló su número de 2.1 a 4.5 millones, en términos porcentuales el salto fue de 12 a 35%. El porcentaje de niños viviendo en hogares pobres aumentó de 37 a 75%. El gasto social per cápita disminuyó en un 22” en educación y un 26% en salud”. Estos hechos han determinado una situación económica aún más insoportable, un estancamiento del área productiva y una cada vez más notoria falta de esperanza en el país, por lo cual se calcula que un millón y medio de ecuatorianos han migrando hacia el primer mundo. El destino de los emigrantes ecuatorianos desde hace varios lustros ha sido Estados Unidos, pero en los últimos años se ha abierto a países europeos como España, donde se calcula que viven 500.000 compatriotas de los cuales 150.000 son ilegales. Uno de los mayores problemas de los inmigrantes es la ilegalidad de su documentación. Al no tener en regla sus papeles se someten a muchos peligros en el camino, inclusive mueren en el viaje. Y los que logran llegar a su destino son explotados y viven ocultándose de la Ley. Aún quienes han llegado legalmente sufren por el choque cultural y muchas veces por el racismo. Indudablemente que estos cambios han afectado la estructura y la identidad de la familia ecuatoriana. Los emigrantes son adultos hombres y mujeres, en franca etapa productiva y son las cabezas de hogar que han dejado a sus familias, para buscar nuevos horizontes en lejanos países. Estas familias han perdido la figura paterna o materna, quien queda debe asumir roles que antes eran compartidos con la pareja y el sentimiento de pérdida no ha sido debidamente procesado. Los años de ausencia han roto definitivamente muchos hogares. La situación se agrava cuando emigran los dos padres de familia; en estos casos, su rol parental ha sido encargado a los abuelos que no están preparados para tal función por la brecha generacional existente con sus nietos y porque es difícil que los abuelos marquen reglas satisfactorias para la

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buena funcionalidad familiar; por otro lado, deberíamos considerar que ellos años atrás- ya cumplieron su función como padres y actualmente en lugar de un descanso merecido están sobrecargados con tareas que les debe corresponder a sus hijos. En otros casos, el rol parental ha debido ser asumido por el hijo o hija mayor, quienes tampoco deberían cumplir esa función cuando aún no ha completado su propio desarrollo y porque es imposible ser padre y hermano al mismo tiempo. Si bien el problema de la migración es muy evidente en Ecuador, todos los países de la región lo están viviendo. “Cada hora, 58 habitantes de América Latina y el Caribe -casi uno por minuto- salen de sus países de origen con la intención de no regresar, esto es, de convertirse en emigrantes”, según el último informe de la División de Población de la O.N.U. A pesar de las difíciles condiciones que deben afrontar los emigrantes, ellos envían considerables recursos económicos a sus familias y, por consiguiente, a sus países de origen. En el Ecuador, el dinero enviado se ha convertido en el segundo ingreso económico más importante, al cual tan solo supera el ingreso petrolero. En adelante habrá que sopesar si el ingreso de divisas justifica la desmembración de las familias y sus fatales consecuencias. Los grupos de inmigrantes exigen al gobierno nacional trabajar por el desarrollo económico para evitar que más ecuatorianos se alejen de sus familias y de su Patria. Dentro de estas condiciones generales, las familias pobres del país que viven en barriadas en las ciudades o en las comunidades rurales, han sobrevivido gracias a su propio esfuerzo y a la construcción solidaria y no programada de redes de apoyo entre parientes, amigos y vecinos. Estas redes han logrado hacer más llevadera la falta de seguridad social y las carencias nacidas de la pobreza. Entre amigos se comparten las tristezas, las alegrías, la taza de azúcar, la ropa de los hijos que quedó nueva todavía, el cuidado de la casa cuando sale el vecino, el cuidado de los niños cuando la amiga sale a su trabajo. En resumen, estas redes de apoyo entretejen en los barrios marginales un modo de subsistencia basado en sus propios recursos y van conformando un nicho que les permite su supervivencia como núcleo humano. Con el advenimiento de un nuevo gobierno, apoyado por el pueblo, surgen esperanzas de un futuro mejor para la mayoría de la población ecuatoriana.

IDEAS CLAVE:

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La familia funciona como un sistema vivo con todos sus atributos y características. La familia es parte de un sistema mayor que es la sociedad y se constituye en su unidad fundamental. Lo que ocurre en la sociedad incide en la dinámica familiar. El equipo de salud debe aprender a mirar todos los ángulos que conforman la salud de la familia, entendida como el bienestar bio-psicosocial del núcleo familiar. El equipo de salud aprenderá a evaluar la funcionalidad de la familia. El compromiso del equipo de atención primaria de salud se centra en cada persona ubicándola dentro de su núcleo familiar y de su contexto comunitario.

EJERCICIOS Podemos entender de mejor manera los conceptos mencionados en este capítulo si nosotros mismos -como parte del equipo de salud- participamos activamente realizando estos ejercicios. 1. - UN TEJIDO EN MOVIMIENTO.OBJETIVO.- Entender de forma práctica la definición y propiedades de un sistema. TÉCNICA: Deben intervenir al menos seis personas directamente y dos observadores. Se requiere un espacio amplio. - Las seis personas se colocan en círculo. - Una de ellas tiene un ovillo de lana. Sujeta la punta del ovillo y lo pasa a cualquiera de los otros participantes. Esta persona hace lo mismo: sujeta una punta de la lana y lanza el ovillo a otro participante, hasta conseguir que todos tengan una punta de la lana. Se construirá entonces un tejido: las personas son los actores o integrantes del sistema y el tejido que se ha formado es interpretado como las relaciones entre ellos (los procesos). - El facilitador(a) pide al grupo caminar hacia un objetivo a varios metros de distancia, manteniendo el tejido tal y como está en ese momento, con la misma figura y tensión del hilo. Lo harán sin utilizar comunicación verbal. - Cuando el grupo avance, el facilitador(a) coloca una dificultad como una silla o una mesa en algún tramo del camino. Los observadores anotan los movimientos o cambios que debe realizar el grupo para mantener intacto el tejido. - Luego, el facilitador sujeta a uno de los participantes impidiéndole que avance junto con el grupo. Facilitando el Análisis.- Los participantes compartirán cómo se sintieron durante el ejercicio. Se espera la ronda de respuestas. - Luego, se les pregunta: cómo se organizaron para cumplir el objetivo. Se espera la ronda de respuestas. - Los observadores también hacen comentarios con relación a lo que sucedió. - El facilitador dirige una reunión participativa puntualizando los conceptos de sistema y sus propiedades. Se buscará cada una de las propiedades:

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¿Trabajó el grupo como un sistema?. ¿Por qué razones?. ¿Tuvieron un fin u objetivo común?. (Equifinalidad) ¿Trabajaron como un conjunto?. ¿Mantuvieron el equilibrio dinámico?. ¿Caminaron manteniendo el tejido inicial?. ¿Cómo se retroalimentaron?. ¿Qué tipos de comunicación usaron?. ¿Qué anulaba la entropía en este grupo?. (Reglas) 2. - JUGANDO AL GATO Y AL RATÓN.OBJETIVO: Descubrir la importancia de los límites de un sistema Analizar los límites: permeables, rígidos y lábiles. TÉCNICA.- Seguramente todos en algún momento, intervenimos en este juego infantil. Si alguien del grupo no lo recuerda, es preciso recordar: las frases, los roles del ratón, del gato y del círculo de personas y las reglas de juego. Se requiere un espacio amplio. Se forma un círculo con las personas tomadas de la mano a prudente distancia. Dentro del círculo se coloca el ratón y por fuera el gato. El gato intenta atrapar al ratón, entrando en el círculo u obligando al ratón a salir fuera de él. Las personas del círculo se moverán sin soltar sus manos, tratando de impedir que el gato atrape al ratón. El facilitador separa el juego en tres momentos: - En el primero: el juego se dará con normalidad, cumpliendo las reglas y roles. - Segundo momento: El círculo protegerá excesivamente al ratón, impidiendo todo acercamiento del gato. - Tercer momento: Las personas del círculo están tomadas de las manos pero tan separadas entre ellos, que dejarán grandes espacios para que el gato entre o salga fácilmente del círculo en su intento de atrapar al ratón. Luego de estos tres momentos del juego, se pide al grupo responder a la pregunta: ¿Cómo se sintió cada uno en las tres etapas del juego?. Finalmente se solicita un análisis comparando este juego con los límites en las familias: límites normales, límites rígidos y límites ambiguos. Con este mismo esquema se analizará la satisfacción o insatisfacción que los participantes lograron en cada momento del juego.

3.- EL GUIÓN DE LA HISTORIA FAMILIAR.- Todas las familias tienen historias para contar. Cada participante deberá constituirse en el historiador de su propia familia: quiénes han sido los protagonistas, cuáles son los hitos importantes de la familia, dónde se ubican los escenarios, qué fortalezas y cualidades tiene la familia, cuáles han sido sus defectos, sus “secretos a voces”, sus mitos, sus comidas favoritas, las especialidades de la casa, las glorias y las desdichas,…tantos detalles permitirán a cada participante descubrir a su familia y descubrirse a sí mismo. Finalmente, debe colocar un título a la historia familiar. Adelante, ¡buen viaje al interior de su familia!

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4.- EL GUIÓN DE LA HISTORIA COMUNITARIA.- Así como las familias, los barrios y los pueblos tienen muchas historias guardadas. Acérquese donde los ancianos y ancianas del barrio, pídales que cuenten las historias que recuerden. Será muy grato para ellos y para los más jóvenes. Armen juntos una noche de historias compartidas, incluya a los niños y niñas. Será como revivir cuentos donde cada persona del barrio y cada sitio del pueblo, son los protagonistas y constructores de su propia historia.

CAPÍTULO 2

Un tejido de amor 29

He mirado a mi madre tejer cada tarde un pedazo de esperanza: siempre utilizaba el mismo color blanco y el mejor de los hilos, pero cada día tenía un diseño o una forma distinta que se repetía cada cierto trecho. Acomodada bajo una lámpara o aprovechando el sol de cada tarde, la puntada inicial de cada trozo no era una rutina sino el comienzo de un nuevo reto pautado con amor. Solo ella dibujaba en su mente el diseño final. Con paciencia y perseverancia iba guardando muchos pedazos, tejidos punto por punto. Cada retazo era ya una verdadera inspiración. Cuando reunía un número mágico, los juntaba con cuidado, hilvanando con trazos suaves pero firmes los puentes que juntarían los logros de cada día. Al final, surgía su obra: a veces un camino de mesa para dar alegría a los convidados, otras veces una colcha para abrigar los sueños del algunos soñadores o quizá un tapete para cubrir las heridas de una vieja poltrona de madera adormecida en un rincón.

“Hay dos legados para dejar a los hijos: el primero, raíces; el segundo, alas”. Miguel de Unamuno

CAPÍTULO 2 30

ESTRUCTURA DE LAS FAMILIAS OBJETIVO GENERAL.- Caracterizar a las familias según su estructura como base para una clasificación demográfica en el país. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: -

Conocer la clasificación de las familias según su estructura. Clasificar a las familias que atendemos diariamente según características específicas. Conocer instrumentos para la representación gráfica e identificación rápida de las familias en Atención Primaria de Salud.

INTRODUCCIÓN.- En el trabajo directo con familias ubicadas dentro de un espacio geográfico determinado, como es el que se realiza en Atención Primaria de Salud, es fundamental partir de un diagnóstico integral de la comunidad. Dentro de este diagnóstico se requiere un conocimiento del tipo de familias que existen en la zona y de sus principales problemas sanitarios. En el país es necesario contar con una clasificación de las familias, clasificación que nos permita conocernos y reconocernos en nuestra realidad.

TIPOLOGÍA DE LAS FAMILIAS SEGÚN SU ESTRUCTURA Aunque todo ser humano, por haber crecido en este núcleo básico, tiene una idea más o menos clara de qué es y cómo está constituida la familia es difícil acordar una clasificación universal que considere su composición o estructura. Como ya lo mencionamos antes, desde la perspectiva de las ciencias sociales, la familia puede ser definida como “la unidad social básica formada alrededor de dos o más adultos que viven juntos en la misma casa y cooperan en actividades económicas, sociales y protectoras, en el cuidado de los hijos propios o adoptados”. El concepto de familia no exige que la pareja tenga entre sí lazos legales ni religiosos, probablemente el mayor nexo entre ellos es el amor. La pareja que recién se junta, la gran familia campesina que convive en la misma casa con abuelos, hijos y nietos, así como también el abuelo viudo que vive solo o la madre soltera que vive con sus hijos, todas estas son formas de familia que deben ser ubicadas en base de alguna clasificación estructural y demográfica de fácil manejo. Con este fin, nos atenemos a la clasificación propuesta por el grupo cubano: 1.- Familia extensa 2.- Familia nuclear 3.- Personas sin familia 4.- Equivalentes familiares 5.- Familia corporativa 6.- Familia ampliada

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1.- FAMILIA EXTENSA. - Es aquella en la que conviven en el mismo hogar más de dos generaciones. Es conocida también como “familia extendida”. Ejemplo: familias campesinas formadas por abuelos más alguno o algunos de los hijos con sus esposas y /o sus nietos, que comparten la misma vivienda y la misma olla. En nuestro país, cuando un hijo se casa, sus padres le permiten por una temporada inicial, en calidad de apoyo económico, seguir compartiendo dentro de su casa con su pareja y aún con sus hijos. A veces estas familias prolongan su estadía en la casa de los padres, debido a las condiciones económicas que le impiden a la nueva pareja tener un sitio propio de vivienda. Se considera en este tipo, a los abuelos que viven con sus nietos; esta es una forma de familia muy frecuente en nuestro medio, cuando los padres que emigraron dejan a sus hijos al cuidado de los abuelos. Esta forma familiar incluye, por tanto: 1.1.- Abuelos/as con su/sus hijo/a (s) casados junto con su (s) pareja (s). 1.2.- Abuelos/as con su/sus hijo/a (s) casados junto con sus parejas y /o sus hijos. 1.3.- Abuelos con sus nietos. 2.- FAMILIA NUCLEAR. - Es aquella familia formada por dos individuos adultos que ejercen el papel de padres y sus hijos. Según determinadas particularidades la familia nuclear es susceptible de una sub-clasificación: 2.1.- POR LA CERCANÍA DE OTROS PARIENTES: 2.1.1.- Familia nuclear con parientes próximos.- Se trata de la familia nuclear que tiene a otros miembros familiares cercanos viviendo en el mismo pueblo o en el mismo barrio. Es interesante como los matrimonios jóvenes escogen vivir en áreas cercanas a sus hermanos o a sus padres; de esta forma, han marcado límites con la familia de origen pero, al mismo tiempo, la mantienen cerca en el afán de rodearse de una red de apoyo que le ayude en ciertas circunstancias: encargar al hijo pequeño mientras trabajan o salen, pedir prestado algún utensilio que aún no han podido comprar, etc. 2.1.2.- Familia nuclear sin parientes próximos. Se trata de una familia nuclear sin parientes viviendo cerca en la misma parroquia o ciudad. Estas familias no cuentan con una red familiar cercana para apoyarse en alguna necesida 2.2.- POR LOS NUCLEOS DE HIJOS: 2.2.1.- Pareja sola.- Constituida por la pareja que empieza y no tiene hijos todavía, o por la pareja sin hijos dentro del hogar. Ej: pareja anciana cuyos hijos viven lejos en sus propios hogares. 2.2.2.- Familia nuclear o Mononuclear.- Es la familia constituida por los padres y sus hijos. Se denomina Familia nuclear numerosa la que tiene más de cuatro hijos. En nuestros países latinoamericanos la falta de preparación en temas de planificación familiar, determina la existencia de familias con numerosos hijos a pesar de la pobreza o quizá como causa de ella.

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2.2.3.- Familia binuclear.- Se denomina también Familia Reconstituida. El término binuclear se refiere a la presencia de dos núcleos de hijos. Se conforma cuando después de una situación de divorcio o viudez, uno de los cónyuges se ha vuelto a juntar con otra pareja y conviven en la misma casa los hijos de distinto progenitor. 2.2.4.- Familia trinuclear.- Se denomina a la familia Reconstituida que tiene un núcleo de hijos del padre, otro de la madre y otro de los dos: “tus hijos, mis hijos y nuestros hijos”. 2.3.- POR LA PRESENCIA DE LOS PADRES: 2.3.1.- Familia con padres ausentes.- Familia integrada por los hijos, es decir, conviven los hermanos y sus padres viven lejos. 2.3.2.- Familia monoparental.- Es la constituida por el padre o la madre solo/a junto con sus hijos. Ej. : padre viudo con sus hijos; madre soltera con sus hijos. En este caso deberíamos denominarla: Familia monoparental uninuclear. Si una madre soltera vive con hijos de dos distintos padres, esta se denomina Familia monoparental binuclear. 2.3.3- Familia biparental.- Familia formada por los dos padres con su núcleo común de hijos. 3.- PERSONAS SIN FAMILIA.- Se incluye en esta denominación a: adultos solteros que viven solos; divorciados o viudos que viven solos; ancianos viviendo solos. 4.- EQUIVALENTES FAMILIARES.- Individuos adultos que conviven en el mismo hogar sin constituir un núcleo familiar. Ej.: amigos que viven juntos compartiendo el espacio físico y la comida. 5.- FAMILIA CORPORATIVA.- Son grupos de individuos que viven bajo el mismo techo y están organizados alrededor de actividades importantes desarrolladas en común: comunidades religiosas, los kibbutz en Israel, las familias agrarias en los Andes. 6.- FAMILIA AMPLIADA.- Cualquiera de las formas de familia mencionadas anteriormente puede ampliarse con la presencia de un pariente con lazos de consanguinidad más lejanos. Ej.: familia nuclear que ha recibido en su casa a una tía abuela y vive con ellos. También se consideran bajo este concepto, aquellas familias que incluyen en su seno a otra persona sin lazos de consanguinidad. Ej.: familia nuclear más la ayudante doméstica puertas adentro, familia nuclear más algún amigo/a que está viviendo con ellos por alguna situación. Muchos denominan: “familia agregada”, cuando quien convive con la familia nuclear no tiene con ellos vínculos consanguíneos, como en los dos casos anteriores.

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CLASIFICACIÓN DE LAS FAMILIAS POR SU ESTRUCTURA UNA CLASIFICACIÓN DEMOGRÁFICA

1.- FAMILIA EXTENSA: 1.1.- Abuelos con su/sus hijo/a (s) casados junto con su (s) pareja (s). 1.2.- Abuelos con su/sus hijo/a (s) casados junto con sus parejas y sus hijos. 1.3.- Abuelos con sus nietos. 2.- FAMILIA NUCLEAR (Clásicamente: familia biparental uninuclear) 2.1.- POR LA CERCANÍA DE OTROS FAMILIARES 2.1.1.- Familia nuclear con parientes próximos. 2.1.2.- Familia nuclear sin parientes próximos. 2.2.- POR LA PRESENCIA DE LOS HIJOS 2.2.1.- Pareja sola. 2.2.2.- Familia nuclear. Si hay más de cuatro hijos se denomina: numerosa. 2.2.3.- Familia binuclear o trinuclear. 2.3.- POR LA PRESENCIA DE LOS PADRES 2.3.1.- Familia con padres ausentes. 2.3.2.- Familia monoparental. 2.3.3.- Familia biparental. 3.- PERSONAS SIN FAMILIA 4.- EQUIVALENTES FAMILIARES 5.- FAMILIAS CORPORATIVAS 6.- FAMILIAS AMPLIADAS

CARACTERIZACIÓN GENERAL DE LAS FAMILIAS Junto con el conocimiento del tipo estructural de familias se vuelve necesario reconocer en ellas ciertas características que nos permitan un acercamiento más próximo a su realidad funcional. Se propone caracterizar a las familias sobre la base de algunos parámetros, como los siguientes: - POR LA ZONA DONDE RESIDE - Familia urbana. - Familia urbano-marginal.

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- Familia rural. - POR SU INTEGRACIÓN - Familia integrada. - Familia semi-integrada: cónyuges viven juntos pero no cumplen sus funciones. - Familia desintegrada: por separación, divorcio, migración. - POR LA OCUPACIÓN O PROFESIÓN DE LOS PADRES - Familia profesional. - Familia obrera. - Familia campesina. - Otras: Familia desempleada, subempleada, etc. - POR SU DESARROLLO - Moderna: cuando la mujer trabaja y recibe remuneración. - Tradicional: cuando la mujer trabaja dentro de su hogar en tareas domésticas y es el esposo el proveedor económico. - Otras: familias indígenas con su propia organización familiar y social. - POR SU FUNCIONALIDAD - Familia Funcional. - Familia Disfuncional.

EJERCICIO: Acude a control de embarazo la Sra. Lucía de 25 años de edad. Ella está casada con Juan de 28 años y ha tenido 3 hijos: Juan Carlos de 9 años quién cursa el cuarto grado de básica, Carolina de 7 años quién está en segundo grado y Esteban de 3 años. Lucía y Juan han estudiado hasta la primaria y trabajan como empleados agrícolas en una hacienda florícola de la parroquia Ayora, cantón Cayambe. Son mestizos. Viven en una casa pequeña propia y no cuentan con servicios de agua potable ni alcantarillado. A pocas cuadras, viven los padres de Lucía quienes cuidan a Esteban mientras sus padres trabajan.

Familia: Escribir los apellidos de la familia Fecha: Número de Historia clínica familiar: Caracterización de la familia: - Familia rural (Ayora, Cayambe), mestiza, integrada, moderna, campesina dedicada a tareas agrícolas (floricultura). - Familia nuclear con parientes próximos. Caracterización de la comunidad: - Área rural que no cuenta con servicios de agua potable ni alcantarillado.

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INSTRUMENTOS PARA REPRESENTAR LA ESTRUCTURA FAMILIAR Y LA RELACIÓN FAMILIA-COMUNIDAD Cuando atendemos a un(a) paciente en una consulta médica o en tareas de promoción y prevención de la salud es necesario recoger los datos sobre el consultante, la familia y sobre la comunidad. En atención primaria de salud (APS) se requiere contar con instrumentos fáciles de utilizar y que mediante un rápido vistazo nos permitan reconocer todos los elementos importantes que tienen relación con nuestros pacientes y su entorno. A continuación hablaremos cuatro instrumentos de utilidad diaria: -El Familiograma Estructural.- Que nos permite reconocer la composición familiar. -El familiograma Funcional.- Sobre el familiograma o genograma anterior se añade la simbología que permite visualizar las relaciones entre los miembros de la familia. -El Ecomapa.- Grafica el contacto de la familia con el macrosistema social inmediato. -Cuestionario M.O.S. de apoyo social.

1.- El FAMILIOGRAMA ESTRUCTURAL.Básicamente es la representación gráfica de la familia. Es como una foto familiar tomada en un momento determinado. La fotografía nos permite identificar a los integrantes de la familia, pero no nos demuestra sus interacciones mutuas en el día a día. Para ello necesitaríamos una filmadora permanente por todos los sitios de la casa. Por lo mismo, los estudiosos de familias han propuesto una serie de símbolos que nos permitan visualizar algunos detalles de sus relaciones dinámicas. Por el momento, solo revisaremos la fotografía familiar, es decir, el Familiograma Estructural.

Para realizar el Familiograma, seguiremos los siguientes pasos: · En primer lugar hay que identificar la familia según sus apellidos. Ej.: Familia Toapanta - Vega · Enseguida, anotaremos la fecha de elaboración del familiograma. · Luego, es preciso señalar el domicilio de la familia.

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· A continuación tenemos que aprender la simbología utilizada para representar a los diferentes miembros de la familia. De forma general, los círculos representan a las mujeres y los cuadrados a los hombres. Las líneas que los van uniendo representan las “relaciones” entre ellos.

Hombres:

Mujeres:

Matrimonio: línea continua. Sobre ella se anota el año del matrimonio:

Unión libre, discontinua.

relación extra-marital, equivalente familiar: línea Se añade la fecha de inicio de esta relación. Así:

La separación de la pareja se señala por una barra inclinada cortando la línea previa de matrimonio o unión libre Sobre la barra inclinada se anota la fecha de la separación.

El divorcio de la pareja se señala por dos barras inclinadas cortando la línea previa de matrimonio o unión libre. Sobre las barras inclinadas se anota la fecha del divorcio:

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El embarazo se simboliza con un triángulo.

Aborto: se representa con un triángulo sombreado. Si el aborto fue provocado: se añade una X en la línea correspondiente.

Mortinato: cuadrado o círculo, según el sexo del mortinato, sombreado.

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Embarazo gemelar:

Familia nuclear numerosa: se anota de izquierda a derecha primero los hijos mayores y sucesivamente los siguientes. En nuestro medio, existen todavía familias con ocho y más hijos e hijas; en este caso, puede hacerse un solo cuadrado para los varones anotando el número que corresponda dentro de él y puede dibujarse un solo círculo que represente a todas las mujeres, anotando el número que corresponda dentro del círculo.

Paciente que consulta o paciente con algún problema: para identificar a él / la paciente que consulta, se añadirá una flecha con dirección a él / ella.

Para señalar que algún miembro de la familia ha fallecido, dentro de su círculo o cuadrado se dibujará una X o un /

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Una vez que tenemos la representación gráfica de la estructura básica, se pueden añadir otros datos importantes para la evaluación de la salud familiar. Estos parámetros tienen que ver con datos demográficos: nombres, fechas de nacimiento, fechas de fallecimiento.

Datos sobre la salud de los miembros de la familia: HTA, DM, ACV, Asma o cualquier otra enfermedad o problema. Ejemplo:

-

2.- FAMILIOGRAMA FUNCIONAL.- Sobre el genograma estructural se añade ciertos símbolos referentes a la funcionalidad del grupo familiar. Relación distante: una línea entrecortada entre dos miembros. Sobre ella se puede anotar la causa. Relación conflictiva: una línea en zigzag. Si además se añade una flecha en el extremo significa violencia y señala al agredido. 40

-

Buena relación: una línea con saetas en los extremos. Sobre–involucramiento: se resalta la línea de unión (más gruesa o doble) entre los miembros implicados.

· Finalmente, enmarcamos a nuestra familia de estudio con un trazado de línea discontinua para señalar sus límites. Si sus límites son rígidos, se usa la línea continua. El límite encierra al grupo familiar que vive en el mismo hogar y comparte la misma mesa (olla común). Se traza una línea discontinua por el hecho de ser un sistema social abierto con límites semipermeables.

3.- EL ECOMAPA.Es un valioso instrumento que permite graficar las relaciones de la familia con el macro-sistema social en el que se desenvuelve y con el cual tiene un contacto directo que afecta positiva o negativamente al sistema familiar. Fue

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propuesto por Hartman en 1979 para evaluar las relaciones de cada miembro de la familia con su entorno social más cercano. Hartman señala: “El ecomapa representa un panorama de la familia y su situación; grafica conexiones importantes que nutren las relaciones, la carga conflictiva entre la familia y su mundo; muestra el flujo de recursos y las pérdidas por deprivaciones. Este procedimiento de dibujar el mapa destaca la naturaleza de las interfases y puntos de conflicto que se pueden mediar, los puentes que hay que construir y los recursos que se deben buscar y modificar”. Hemos de recordar que la familia, al ser un sistema en sí misma y a la vez parte de una macrosistema social, está en contacto permanente con las organizaciones e instituciones que le rodean. Se establece una suerte permanente de interacciones, es decir, un flujo de energía de ida y de vuelta, que debe permitir no solo la supervivencia sino el equilibrio ecológico entre la familia, la sociedad y el medio ambiente. Los distintos miembros de la familia crean contactos con diferentes instituciones de la sociedad. Así, el padre y la madre tienen interacciones con su ambiente laboral, con grupos de amigos, con sus parientes, con organizaciones sociales (clubes, comités barriales), con organizaciones religiosas, etc. Los hijos pequeños mantienen contactos con: la escuela y dentro de ella con sus pares y con sus maestros, con los amigos del barrio, con sus abuelos o familia extendida más cercana. Los adolescentes tienen vínculos con su colegio, sus amigos, sus grupos afines de música, deportes, etc. Es preciso graficar los contactos sociales más cercanos y la profundidad de esa relación. Los núcleos cerrados sin contactos con su comunidad son tan vulnerables como las familias excesivamente abiertas a los contactos. El equipo de salud debe advertir estas situaciones para ayudar a la familia a encontrar el equilibrio que permita una relación armoniosa entre la familia y el sistema social más próximo en el que desenvuelve su vida diaria. Al logro de este objetivo nos ayuda el Ecomapa. Para la realización del Ecomapa se tiene hojas impresas con un círculo central que representa a la familia, rodeado por otros círculos más pequeños que pertenecen a instituciones u organizaciones del macrosistema social. En el círculo central se grafica el familiograma. Dentro de los círculos que representan a los sistemas sociales, se escribirá a qué subsistema corresponden: trabajo, escuela, vecindario, amigos, familia extensa, grupo religioso, club deportivo, etc. Estos círculos pueden ser de diferentes tamaños según la influencia que tengan para toda la familia o para alguno de sus miembros, así como ubicarse a diferente distancia del círculo central para representar el nivel de cercanía.

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Una vez identificados los actores sociales que influyen en la familia, debemos graficar las relaciones existentes entre ellos. Usamos la siguiente simbología: Contacto fuerte: =============== Contacto débil: - - - - - - - - - - - - - - Contacto estresante: Flujo de recursos o energía:

==>==>==>==>==>==>

- Si la flecha se dirige familia recibe esos macrosistema social.

hacia la familia: significa que la recursos o energía desde el

- Si la flecha apunta a determinada organización o institución del suprasistema social indica que la familia aporta o provee esos recursos o esa energía para dicho subsistema social.

- Si el flujo de recursos es de ida y vuelta puede graficarse así: -->-->-->-->-->-->--> --