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• fabian Araque

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Código Prestador: 200010179408 Dirección: Carrera 28 D No. 18-51 Teléfono: 5821867- Valledupar, Cesar E-mail: [email protected]

CLINICA NN NIT. 900.601.048-1 ADMINISTRADORA FAMISANAR EPS

FACTURA DE VENTA No.

NIT 817000250 CONVENIO FAMISANAR EPS FECHA INICIAL: 14 de ENE. de 2019 FECHA FINAL: 17 de ENE. de 2019 Admision No. 20146

AUTORIZACIÓN: FECHA DE EMISIÓN: FECHA DE VENCIMIENTO:

14 de enero del 2019

edad:5 AÑOS

RC 1064716027 ORIANA MARCELA PEÑALOZA MELO

Nivel: 1

CÓDIGO

NOMBRE

PROCEDIMIENTO DE DIAGNOSTICOS CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA PROTROMBINA TIEMPO (PT)

0718 24112381 26 de enero del 2019 29 2019 31 de deFebrero dic. de del 2015

Diagnostico: A90X Regimen: Contributivo (Beneficiario)

CANT

VR UNIT

VR ENT

3 3

0 0

TROMBOPLASTINA TIEMPO PARCIAL (PTT)

3

0

TRANSAMINASA OXALACETICA / ASA

1

0

TRANSAMINASA PIRÚVICA / ALAT HEMOCLASIFICACION (GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH)

1 1

0 0

DENGUE, ANTICUERPO IG M+

1

0

ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL.

1

0 0

ESTANCIAS HABITACION BIPERSONAL TERCER NIVEL

0

3

0 HONORARIOS ATENCION DIARIA INTRAHOSPITALARIA, POR EL ESPECIALISTA

0

4

RESOLUCION DIAN No. 240000033346 DEL 16 DE DICIEMBRE DE 2014 AUTORIZA DESDE LA No. 501 HASTA LA 1.501

0 MATERIALES E INSUMO JERINGA DESECHABLE 10 ML CATETER INTRAVENOSO N 22 EQUIPO BOMBA INFUSION BAXTER

5 1 1

0 0 0 0

3 6 2 1 1

0 0 0 0 0 0

MEDICAMENTOS SOLUCION SALINA 0,9% 50ML LACTACTO DE RINGER SOLUCION 500ML FITOMENADIONA 10 MG ACETAMINOFEN 150MG 5ML JARABE FCO CLORURO DE SODIO 11.7% 2 mEq/mL SOLUCIÓN INYECTABLE

VALOR SUBTOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS VALOR CUOTA DE RECUPERACIÓN VALOR ANTICIPO VALOR CUOTA DE RECUPERACIÓN RESPONSABILIDAD DEL USUARIO VALOR DESCUENTO VALOR TOTAL ORDEN DE SERVICIO IVA TOTAL: Favor consignar en la cuenta corriente No. 486020670 del Banco BBVA

-

-

-

Esta factura se asimila en sus efectos a una letra de cambio Art. 774 del código de comercio. Para los efectos del Art 774 del código de comercio el comprador y aceptante declara haber recibido los servicios y mercancía detalladas en este título de valor, obligándose a pagar su valor al prestador del servicio en la forma descrita en esta factura de venta, pago que se hará en moneda legal colombiana y causará intereses por mora mensual a tasa mínima

IMPRESO POR: PUNTO GRÁFICO VALLEDUPAR - CEL. 301 2016 7234

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Código Prestador: 200010179408 Dirección: Carrera 28 D No. 18-51 Teléfono: 5821867- Valledupar, Cesar E-mail: [email protected]

CLINICA NN

NIT. 900.601.048-1 ADMINISTRADORA ASOCIACION MUTUAL LA ESPERANZA ASMET FACTURA DE VENTA No. SALUD EPS S NIT 817000248 CONVENIO ASOCIACION MUTUAL FECHA INICIAL: 16 de ENE. de 2019 FECHA FINAL: 20 de ENE. de 2019 Admision No. 46

AUTORIZACIÓN: FECHA DE EMISIÓN: FECHA DE VENCIMIENTO:

02 de enero del 2019

edad:5 AÑOS

RC 1065908278 HENRY MAURICIO ROPERO CARREÑO

Nivel: 1

CÓDIGO

NOMBRE

PROCEDIMIENTO DE DIAGNOSTICOS CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA

0719 5108317 30 de ene. 2019 31 de 29 dic.dedefeb 2015 2019

Diagnostico: T252 Regimen: Subsidiado

CANT

VR UNIT

VR ENT

1

0

PROTROMBINA TIEMPO (PT)

1

0

TROMBOPLASTINA TIEMPO PARCIAL (PTT) PROTEÍNA C REACTIVA PCR, PRUEBA CUANTITATIVA DE ALTA PRECISIÓN HEMOCULTIVO AEROBIO POR MÉTODO AUTOMÁTICO (111)

1 1 2

0 0 0

CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS CLORURO POTASIO

1 1 1

0 0 0

SODIO

1

0

UREA

1

0 0

ESTANCIAS HABITACION BIPERSONAL TERCER NIVEL

4

0 0

ATENCION DIARIA INTRAHOSPITALARIA, POR EL ESPECIALISTA TRATANTE, DEL PACIENTE NO QUIRÚRGICO U OBSTÉTRICO

5

-

HONORARIOS

RESOLUCION DIAN No. 240000033346 DEL 16 DE DICIEMBRE DE 2014 AUTORIZA DESDE LA No. 501 HASTA LA 1.501

PROC. TERAPEUTICOS QUIRURGICOS 15264 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE QUEMADURAS PIE CIRUJANO O GINECOOBSTETRA GRUPO 05 PROFESIONALES DEL ANESTESIÓLOGO GRUPO 05 DERECHOS DE SALA DE CIRUGIA GRUPO 05 MATERIALES GRUPOS 0 15267 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE QUEMADURAS UNO A DOS DEDOS CIRUJANO O GINECOOBSTETRA GRUPO 05 PROFESIONALES DEL ANESTESIÓLOGO GRUPO 05 DERECHOS DE SALA DE CIRUGIA GRUPO 05 MATERIALES GRUPOS 0

VALOR SUBTOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS VALOR CUOTA DE RECUPERACIÓN VALOR ANTICIPO VALOR CUOTA DE RECUPERACIÓN RESPONSABILIDAD DEL USUARIO VALOR DESCUENTO VALOR TOTAL ORDEN DE SERVICIO IVA TOTAL:

1

-

1/16/2019 1/16/2019 1/16/2019 1/16/2019 1 1/16/2019

-

-

1/16/2019

-

-

1/16/2019 1/16/2019

Favor consignar en la cuenta corriente No. 486020670 del Banco BBVA

Esta factura se asimila en sus efectos a una letra de cambio Art. 774 del código de comercio. Para los efectos del Art 774 del código de comercio el comprador y aceptante declara haber recibido los servicios y mercancía detalladas en este título de valor, obligándose a pagar su valor al prestador del servicio en la forma descrita en esta factura de venta, pago que se hará en moneda legal colombiana y causará intereses por mora mensual a tasa mínima Página 2/2

Código Prestador: 200010179401 Dirección: Carrera 18 D No. 28-41 Teléfono: 5821867- Valledupar, Cesar E-mail: [email protected] NIT. 900.601.052-7 ADMINISTRADORA ASOCIACION MUTUAL LA ESPERANZA ASMET FACTURA DE VENTA No. SALUD EPS S NIT 817000248 CONVENIO ASOCIACION MUTUAL FECHA INICIAL: 2 de ENE. de 2015 FECHA FINAL: 08 de ENE. de 2015 Admision No. 46

AUTORIZACIÓN: FECHA DE EMISIÓN: FECHA DE VENCIMIENTO:

15-ENE.-2015 04:37 AM

edad:5 AÑOS

0719 0531 0 734909 30 de ene. 2016 31 de 29 dic.dedefeb 2015 2016

Diagnostico: T252

RC 1065908278 HENRY MAURICIO ROPERO CARREÑO

UCION DIAN No. 240000033346 DEL 16 DE DICIEMBRE DE 2014 AUTORIZA DESDE LA No. 501 HASTA LA 1.501

CÓDIGO

NOMBRE

CANT

VR UNIT

VR ENT

15264 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE QUEMADURAS PIE CIRUJANO O GINECOOBSTETRA GRUPO 05 PROFESIONALES DEL ANESTESIÓLOGO GRUPO 05 DERECHOS DE SALA DE CIRUGIA GRUPO 05 MATERIALES GRUPOS 0

1 1/19/2019 1/19/2019 1/19/2019 1/19/2019

-

15267 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE QUEMADURAS UNO A DOS DEDOS CIRUJANO O GINECOOBSTETRA GRUPO 05 PROFESIONALES DEL ANESTESIÓLOGO GRUPO 05 DERECHOS DE SALA DE CIRUGIA GRUPO 05 MATERIALES GRUPOS 0

1 1/19/2019 1/19/2019 1/19/2019 1/19/2019

-

15 1 2 2 2 1 1 2 2

-

15 8 12 12 4 1 12

-

MATERIALES E INSUMO JERINGA DESECHABLE 10 ML CATETER INTRAVENOSO N 24 EQUIPO BOMBA INFUSION BAXTER EQUIPO MICROGOTEO CANULA DE OXIGENO PEDIATRICA VENDA ELASTICA 3X5 VENDA ELASTICA 4X5 VENDA DE ALGODON 3X5 JERINGAS DESECHABLES 5ML

MEDICAMENTOS CLORURO DE SODIO 11.7% 2 mEq/mL SOLUCIÓN INYECTABLE CLORURO DE POTASIO 14.9% 2 mEq/mL SOLUCIÓN INYECTABLE CLINDAMICINA 600 MG / 4 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DEXTROSA AL 5% USP SOLUCION INYECTABLE 500ML SOLUCION SALINA 500 ML SALBUTAMOL INHALADOR 100MCG/200 DOSIS X 10ML (AIRMAX) SOLUCION SALINA AL 0.9% 50ML SOLUCION INYECTABLE

VALOR SUBTOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS VALOR CUOTA DE RECUPERACIÓN VALOR ANTICIPO VALOR CUOTA DE RECUPERACIÓN RESPONSABILIDAD DEL USUARIO

RESOLUCION DIAN No. 240000

VALOR DESCUENTO VALOR TOTAL ORDEN DE SERVICIO IVA TOTAL:

-

-

Favor consignar en la cuenta corriente No. 486020670 del Banco BBVA

Esta factura se asimila en sus efectos a una letra de cambio Art. 774 del código de comercio. Para los efectos del Art 774 del código de comercio el comprador y aceptante declara haber recibido los servicios y mercancía detalladas en este título de valor, obligándose a pagar su valor al prestador del servicio en la forma descrita en esta factura de venta, pago que se hará en moneda legal colombiana y causará intereses por mora mensual a tasa mínima

IMPRESO POR: PUNTO GRÁFICO VALLEDUPAR - CEL. 301 2016 7234

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SO POR: PUNTO GRÁFICO VALLEDUPAR - CEL. 301 2016 7234

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