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Forma: 15-30-B REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

DIRECCION GENERAL DE SALUD

HOJA DE:

 CONSULTA  REFERENCIA

HAGASE POR DUPLICADO SI VA FUERA DEL ESTABLECIMIENTO

CENTRO ASISTENCIAL:

SERVICIO:

CENTRO ASISTENCIAL:

SERVICIO:

1. PARA EL: 2. DEL: APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE:

Nº DE HISTORIA:

SEXO:

EDAD:

FEMENINO  MASCULINO 

PISO:

ALA:

SALA O CUARTO:

CAMA: (SI ESTA HOSPITALIZADO)

3. REFERENCIA: DIRECCION: (SI ES PARA EL SERVICIO DOM. PROGRAMADO)

REPOSO: (FUERA HOSP.) _______ DIAS

4. DATOS: MOTIVO DE CONSULTA O HISTORIA / HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS / DIAGNOSTICO / TRATAMIENTO, EVOLUCION Y RECOMENDACIONES:

FECHA:

F-15-30-B DOS/03.05

NOMBRE DEL MEDICO:

REGISTRO MSDS Nº:

FIRMA:

COD.: