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EXAMEN VIII PAR Protocolo

MANUAL DE EVALUACIÓN

Manuel Gerardo Sáez Ojeda Interno Fonoaudiología 2018

EVALUACIÓN DE LOS PARES OCULOMOTORES

I. 1.

EVALUACIÓN MOTORA DEL SISTEMA OCULOMOTOR Objetivo

Se evalúa la estabilidad visual en circunstancias normales, buscando y manteniendo la agudeza visual, además se evalúa la integridad de los pares oculomotor, troclear y abducen. Podemos encontrar movimientos anormales, que los podemos clasificar según -

Velocidad o Lentos o Rápidos o Mixtos Génesis o Sacadas o Seguimiento visual o Nistagmo o Vergencias 2. Procedimiento e indicaciones al paciente

-

Se le pide al paciente que siga el dedo del examinador o un objeto que tenga él en la mano (lápiz o regla), en todas las direcciones, como arriba, abajo, derecha e izquierda para evaluar la musculatura. 3.

Consignación

Consignar en la tabla si el nervio evaluado está normal o alterado. II. 1.

EVALUACIÓN PARASIMPÁTICA DEL SISTEMA OCULOMOTOR Objetivo

Evaluación del nervio oculomotor, ya que este se encarga de la contracción del iris y la pupila. 2.

Procedimiento e indicaciones al paciente

Se le pide al paciente que mire al frente, sin cerrar los ojos ni pestañar, mientras el examinador, dirige una luz hacia la pupila para observar la contracción muscular. 3.

Consignación

Consignar si el nervio oculomotor se encuentra normal o alterado.

2

EVALUACIÓN VESTIBULO-OCULAR

I. 1.

SEGUIMIENTO OCULAR LENTO Objetivo

Evaluar el sistema vestibular a través de la aparición de: a) Seguimiento de tipo sacádico: Movimientos de búsqueda de un objetivo que se mueve de un lado a otro, pudiendo ser de dos tipos: o Patrón de escalera: Misma dirección que el seguimiento. o Patrón de dientes de sierra: Dirección opuesta al seguimiento. b) Seguimiento atáxico: Movimientos groseros y de gran amplitud que no logran realizar una búsqueda. c) Seguimiento abolido: Ausencia de seguimiento, el ojo no sigue al objetivo visual, aunque se le pide al paciente, este no lo logra realizar. 2. Procedimiento e indicaciones al paciente Con el paciente sentado, se le pide que siga con la mirada un objetivo visual, sólo con la mirada, sin mover la cabeza, debiendo estar a un metro de distancia, cambiando la velocidad del movimiento. II. 1.

SEGUIMIENTO DE SACADAS Objetivo

Evaluar la latencia (tiempo que tarda en iniciar las sacadas), la velocidad y la precisión (metría del movimiento). Las alteraciones son signos de patología central. 2.

Procedimiento e indicaciones al paciente

Con el paciente sentado, se le pide que fije la mirada entre dos puntos, debiendo realizar movimientos cortos y rápidos. III. 1.

VOR LENTO Objetivo

Buscar las fases lentas del nistagmo, en los planos que se realizan los movimientos (horizontal, vertical y torsional). Se realizan rotaciones cefálicas donde los ojos del paciente deben extorsionar frente a la órbita y el examinador debe mirar como el paciente tiene la imagen fija. Pueden aparecer sacadas de corrección, siendo signo de anormalidad. 2.

Procedimiento e indicaciones al paciente

El paciente estando sentado, se le pide que mire fijamente la nariz del examinador, y se le dice que realice rotaciones de la cabeza en distintos sentidos

3

IV. 1.

VOR DE CANCELACIÓN Objetivo

Mantener la imagen fija en la retina, frente a un objetivo móvil, en donde el paciente debe realizar movimientos oculares y cefálicos en conjunto con la cabeza. Si hay diferencia entre estos dos movimientos, estaremos frente una alteración. 2.

Procedimiento e indicaciones al paciente

Se le pide al paciente que extienda los brazos, con las manos juntas, con los pulgares hacia arriba, debiendo mirar los pulgares, mientras se mueve en su propio eje. El examinador debe mirar la visión del paciente durante el movimiento. 3.

Consignación

Se debe anotar en la tabla, si existe anormalidad o no en las pruebas vestíbulo-oculomotoras.



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EVALUACIÓN DEL NISTAGMO ESPONTÁNEO

1.

Objetivo

Se evalúa el movimiento conjugado de ambos ojos, evocando el nistagmo de forma espontánea. La fase rápida del nistagmo define la dirección. El nistagmo es un signo neurológico de patología y manifestación de desequilibrio vestibular. 2. a) b) 3. a) b) 4.



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Procedimiento e indicaciones al paciente Con fijación ocular: Se le pide al paciente que fije la mirada en distintos puntos (arriba, abajo, frente, derecha e izquierda) manteniendo la mirada 30 segundos en cada posición. Sin fijación ocular: Se le pide al paciente que mire en distintos puntos, pero que suprima la fijación ocular, manteniendo la mirada 30 segundos en cada posición. Consignación Características del nistagmo Asociación: Conjugado o no Fases: Pendular o de resorte Dirección: Hacia qué lado bate la fase rápida Movimiento: Horizontal, vertical o rotatorio o mixto Velocidad: Constante, creciente o decreciente Ley de Alexander Grado I Nistagmo aparece sólo cuando el paciente mira hacia la fase rápida. Grado II Aparece cuando el paciente mira hacia la fase rápida y hacia al frente. Grado III Aparece cuando el paciente mira hacia la fase rápida, hacia la fase lenta y también con mirada hacia al frente. Interpretación Central: Nistagmo disminuye o desaparece al evaluar sin fijación ocular. Periférico: Nistagmo aumenta o se intensifica al evaluar sin fijación ocular.

EVALUACIÓN DE EQUILIBRIO ESTÁTICO

I. 1.

ÍNDICE DE BARÁNY Objetivo

Evalúa las desviaciones segmentarias del cuerpo y miembros superiores. Las desviaciones serán representación de daño a nivel vestibular, con hipofunción en el lado de la desviación. 2.

Procedimientos e indicación al paciente.

Al paciente que está sentado, idealmente en una silla sin respaldo o en la orilla de ella, se le pide que extienda los brazos y los dedos en frente a los dedos del evaluador, debiendo estar con los ojos cerrados en todo momento. Se debe mantener la posición por un minuto. 3.

Consignación Positivo (+) : Negativo (-) : Interpretación Central: Periférico:

4. -

II. 1.

Cuando existe desviación de 2 o 3 cm en menos de 10 s. No existen desviaciones antes de los 20 s.

Cuando no existe sistematización en las desviaciones o movimientos. Existe sistematizaciones en las desviaciones o movimientos.



INDICACIÓN DE BARÁNY Objetivo

Es una prueba sensibilizada de la prueba de índice de Barany, en donde se buscan desviaciones en el plano horizontal y sagital, mostrando la simetría del tono laberíntico, a través de los haces vestíbulo espinales. Se busca demás lesiones utriculares o hipotonía muscular. 2.

Procedimientos e indicaciones al paciente

Paciente sentado en una silla sin respaldo idealmente, o en la orilla, con los pies y las rodillas juntas, debe extender los brazos y tocar sus rodillas alternando el movimiento de los brazos al tocar las rodillas. 3. -

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Consignación Positivo: Asimetría en los movimientos Negativo: Movimientos simétricos

III. 1.

PRUEBA DE ROMBERG Objetivo

Se evalúa la estabilidad del paciente en bipedestación, buscando alteración a nivel vestibular o central, informando sobre el estado funcional de las vías propioceptivas y cerebelosas. 2.

Procedimiento e indicación al paciente

Se le pide al paciente que se pare de forma normal con los ojos cerrados y manos cruzadas en el pecho. 3.

Consignación - Positivo (+): Cuando existen pulsiones o desviaciones corporales. - Negativo (-): Estabilidad normal del paciente 4. Interpretación - Central: Pulsiones o desviaciones corporales no sistemáticas - Tabético: Caída del paciente inmediatamente después de cerrar los ojos. - Periférico: Pulsiones o desviaciones corporales al lado de la lesión, existiendo latencia entre la pulsión y el cierre de los ojos. Se visualizan de manera sistematizada. IV. PRUEBA DE ROMBERG SENSIBILIZADA 1. Objetivo Consiste en la exploración con la prueba de Romberg, pero con mayor dificultad para el paciente. 2.

Procedimiento e indicaciones al paciente

Manteniendo la misma postura que en Romberg, el paciente deberá: 3. 4. -

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Tomarse las manos y estirar la cadena con fuerza Cruzar los brazos y con las manos poder tocar los hombros, poniendo los pies uno delante del otro, al mismo tiempo. Resistir a pequeños empujones que el evaluador le realizará al paciente. Pedirle al paciente que apoye sobre un pie por a lo menos 30 segundos. Consignación Positivo (+): Existen lateropulsiones, retropulsiones o anteropulsiones. Negativo (-): No existen movimientos o el paciente resiste a todo tipo de contrafuerza. Interpretación Periférica: Latencia entre el inicio de las pulsiones y caída hacia la lesión, son sistematizadas. Central: Latencia igual o inferior a la periférica, pero las pulsiones no son sistematizadas. Tabético: Caída al suelo inmediatamente después de cerrar los ojos, por lesiones en los cordones posteriores.

EVALUACIÓN DE EQUILIBRIO DINÁMICO

I. PRUEBA DE FUKUDA 1. Objetivo



Evaluar las desviaciones corporales segmentarias de manera dinámica en un espacio de 50 cm x 50 cm. 2. Procedimiento e indicaciones al paciente El paciente estando de pie, se le pide que estire los brazos, con los ojos cerrados, deberá realizar el movimiento de marcha, dentro del lugar delimitado, se debe procurar que el paciente levante lo suficientemente las rodillas, para realizar un buen ejercicio de la prueba. Se debe realizar a lo menos 50 pasos en el lugar. 3. Consignación - Positivo (+): Desvío corporal y pulsiones - Negativo (-): Sin desviaciones ni pulsiones 4. Interpretación - Periféricas: Son con movimientos segmentarios con pulsiones hacia el lado de la lesión - Centrales: No son segmentarios los movimientos.



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II. 1.

PRUEBA DE BABINSKY WEIL Objetivo

Evaluar la marcha del paciente, para la búsqueda de desviaciones de origen periférico o cerebeloso. 2.

Procedimientos e indicaciones al paciente

Se le solicita al paciente que camine de forma normal en línea recta, con los ojos cerrados, dando cinco pasos hacia adelante y cinco pasos hacia atrás, de forma rápida, realizando al menos cinco repeticiones. 3. 4. -

Consignación Positivo: Pulsiones o desviaciones de la marcha, aumento de la base de sustentación, marcha insegura. Negativo: Paciente camina de forma correcta sin desviaciones. Interpretación Periférico: Latero pulsiones y desvío de la marcha hacia el lado de la lesión, podemos encontrar distintos tipos de marcha.

-

Central: Aumento de la base de sustentación, de extremidades inferiores como de extremidades superiores, disinergia, marcha ebriosa o atáxica, con lateropulsiones no sistematizadas.





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EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN CEREBELOSA

I. 1.

METRÍA Objetivo

Evaluar la metría y la capacidad de realizar movimientos, pasando de un punto a otro, en un espacio, de forma adecuada. 2.

Procedimiento e indicaciones al paciente

Se le pide al paciente que con su índice toque distintas partes de su cuerpo, como: -

Índice – Nariz Índice – Rodilla Índice – Índice 3. Consignación - Positivo: Presencia de dismetría - Negativo: Normal II. DIADOCOCINESCIA 1. Objetivo Evaluar la capacidad de realizar movimientos sucesivos con las extremidades en pronosupinación. 2.

Procedimiento e indicaciones al paciente

Se le solicita al paciente a realizar movimientos como atornillar una ampolleta, pronosupinación con la mano, tocar cada uno de sus dedos de forma sucesiva con el pulgar de la misma mano. 3.

Consignación - Positivo: Presencia de disdiadocoscinecia o adiadocoscinecia. - Negativo: Normal III. SINERGIA 1. Objetivo Evaluación de los músculos agonistas y antagonistas, durante un movimiento, de forma coordinada y alternada, el temblor es un signo de alteración. 2.

Procedimientos e indicaciones al paciente

Pedir al paciente que realice movimientos de flexión y extensión de sus miembros superiores e inferiores, de forma coordinada. 3. -

Consignación Positivo: Presencia de disinergia o asinergia. Negativo: Normal.

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EVALUACIÓN DEL NISTAGMO POSTURAL

I. 1.



DIX-HALLPIKE TEST Objetivo

Evaluación de los canales semicirculares verticales (anterior y posterior), con sus pares homólogos, a través de cambios de posición postural cefálico – cervical. El origen del nistagmo postural, puede ser, central, periférico o mixto. Anterior derecho - Posterior izquierdo /Anterior izquierdo - Posterior derecho 2.

Procedimientos e indicaciones al paciente

Se comienza con el paciente sentado en una camilla con la cabecera recta. El paciente sentado, se le gira la cabeza 45º hacia un lado, luego se acuesta al paciente manteniendo la cabeza en la posición inicial. Finalmente se vuelve a sentar al paciente. Se le gira la cabeza al paciente hacia el otro lado, para evaluar el otro oído, igualmente en 45º, repitiendo los procedimientos anteriores. En cada posición, se debe mantener al paciente alrededor de 30 segundos. 3.

Consignación a) Plano LARP: Al girar la cabeza hacia derecha - Canal semicircular anterior izquierdo o Componente torsional geotrópico en sentido horario o Componente vertical hacia abajo - Canal semicircular posterior derecho o Componente torsional geotrópico en sentido anti horario o Componente vertical hacia arriba b) Plano RALP: Al girar la cabeza hacia izquierda - Canal semicircular anterior derecho o Componente torsional geotrópico en sentido anti horario o Componente vertical hacia abajo - Canal semicircular posterior izquierdo o Componente torsional geotrópico en sentido horario o Componente vertical hacia arriba 4. Interpretación - Central: Nistagmo sin latencia, persistente, sin paroxismo, sin vértigo, sin fatiga, horizontal o vertical o rotatorio y con duración mayor a 1 minuto. - Periférico: De dirección cambiante, con latencia, transitorio, fatigable, paroxístico, horizontal o rotatorio y con vértigo. - Mixto: Nistagmo de dirección cambiante, con características centrales y periféricas o podría deberse a una cupulolitiasis, porque no tendría ni latencia ni paroxismo.

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II. 1.

ROLL TEST Objetivo





Evaluar el plano de los canales semicirculares horizontales, para ver si se desencadena nistagmo postural. Se utiliza posición de Mc Clure (inclinación de la cabeza en antero flexión 30º). 2.

Procedimiento e indicaciones al paciente

Paciente en posición supina en una camilla con la cabecera recta, se mantiene la cabeza del paciente con un antero flexión de 30º. Se lleva hacia atrás al paciente acostándolo, y se gira la cabeza del paciente en 90º hacia derecha, luego al centro, y luego hacia izquierda. Se debe mantener al paciente mínimo 30 segundos en cada posición. 3.

Consigna a) Si aparece la variante geotrópico - Nistagmo que fase rápida bate hacia la tierra - Aparece en el 75% de los casos - Nistagmo que aparece con mayor intensidad o bate más fuerte en el lado afectado. b) Si aparece la variante apogeo trópica - Nistagmo que fase rápida bate contra la tierra o hacia arriba - Aparece en el 25% de los casos - Nistagmo que aparece con menos intensidad o bate más débil en el lado afectado. 4. Interpretación - Central: Nistagmo sin latencia, persistente, sin paroxismo, sin vértigo, sin fatiga, horizontal o vertical o rotatorio y con duración mayor a 1 minuto. - Periférico: De dirección cambiante, con latencia, transitorio, fatigable, paroxístico, horizontal o rotatorio y con vértigo. - Mixto: Nistagmo de dirección cambiante, con características centrales y periféricas o podría deberse a una cupulolitiasis, porque no tendría ni latencia ni paroxismo.

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PRUEBAS ADICIONALES I. 1.

HEAD THRUST TEST Objetivo

Evaluar el mantenimiento visual normal mediante un movimiento cefálico brusco y de alta frecuencia, en donde se informa sobre la musculatura, extra ocular para mover los ojos en el momento, a una dirección determinada y velocidad adecuada. Evalúa además el reflejo vestíbulo – ocular. 2.

Procedimientos e indicación al paciente

Situados frente al paciente, nos colocamos a la altura de la línea de la visión y le pedimos al paciente que mire hacia nuestra nariz. El paciente no debe parpadear ni cerrar los ojos. El evaluador coloca las manos en la cabeza del paciente, imprimiendo un movimiento rotatorio suave de unos 20º de amplitud, la cabeza debe tener una antero flexión de 30º aproximado, para alinear los canales semicirculares. 3.

Consignación - Alterado: En una disfunción vestibular, el reflejo se encuentra disminuido. Se visualiza una desviación del ojo. Representa hipofunción vestibular. Al girar la cabeza al lado afectado, el ojo pierde el objetivo. - Normal: Sin movimientos de reacomodación. II. HEAD SHAKING TEST 1. Objetivo Se evalúa el balance o simetría del sistema vestibular, a través de movimientos de nistagmos. 2.

Procedimientos e indicaciones al paciente

El paciente debe estar sentado y se le deberá agitar la cabeza vigorosamente, en el plano horizontal uno 45º de amplitud de derecha a izquierda con una inclinación de 30º hacia abajo. Se debe realizar a lo menos unas 30 repeticiones por 15 segundos aproximadamente. 3. -

Consignación Alterado: Aparece nistagmo con fase lenta hacia el lado de la lesión. Normal: Se acepta hasta 2 a 3 nistagmos como normal.



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EVALUACIÓN VESTIBULAR CUANTITATIVA I. 1.

PRUEBA CALÓRICA CONVENCIONAL Objetivo

Estimular los canales semicirculares horizontales de cada lado a distintas temperaturas, lo que generará respuestas nistagmicas en variadas direcciones, lo que nos permitirá evaluar la actividad vestibular de casa oído evaluado, y cuantificar su funcionalidad. 2.

Procedimientos e indicaciones al paciente

El paciente se debe encontrar en decúbito supino, con la cabeza elevada en 30º, con los ojos abiertos y manteniendo un estado de alerta. Se deben realizar cuatro irrigaciones, dos por cada oído, primero con agua a 44º y luego con agua a 30º, con intervalos de 5 minutos entre cada estimulación. Para ello se debe utilizar 250 ml de agua para la irrigación. • -

Línea de tiempo/ejecución El paciente estando con los ojos cerrados, se comienza irrigando por 40 segundos con agua a 44º. A los 60 segundos de evaluación se le pide al paciente que abra los ojos. Se comienza a contar los nistagmos que aparecen por 60 segundos (se puede contar los primeros 15 segundos y multiplicarlo por 4). Desde 90 segundos de evaluación se espera a que desaparezca la totalidad de los nistagmos, y se debe registrar el tiempo que se demoró en desaparecer. Se debe hacer el mismo procedimiento con todas las temperaturas a evaluar.

3.

-

Consignación • Efecto de la estimulación calórica Agua a 44º en oído derecho aparece nistagmo con fase rápida hacia derecha/fase lenta a izquierda Agua a 44º en oído izquierdo aparece nistagmo con fase rápida hacia izquierda/fase lenta a derecha Agua a 30º en oído derecho aparece nistagmo con fase rápida hacia izquierda/fase lenta a derecha Agua a 30º en oído izquierdo aparece nistagmo con fase rápida a derecha/fase lenta a izquierda



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4.

5.

Resultados cuantitativos a. Normal: Resultados normales, con valores de asimetría vestibular de un 0 a 5% entre ambos oídos, según valores de duración del nistagmo en cálculo de Valor Laberíntico Global. b. Paresia canicular o hipofunción vestibular: Daño a nivel periférico que se puede encontrar en cualquier lugar, desde el hasta la raíz nerviosa en la zona de entrada del tronco cerebral o Hipofunción vestibular leve o no significativa: Asimetría vestibular que va desde 6 a 15% de diferencia entre ambos oídos, según valores de duración de nistagmos en cálculo de Valor Laberíntico Global. o Hipofunción vestibular marcada o significativa: Asimetría vestibular que va sobre el 16% de diferencia entre ambos oídos, según valores de duración de nistagmos en cálculo de Valor Laberíntico Global. c. Arreflexia vestibular: Es el término para describir la paresia vestibular de un 100%, en donde no se encuentran nistagmos al momento de evaluar el oído en estudio. Se debe realizar la Prueba calórica mínima. d. Preponderancia direccional: Representa la diferencia de las respuestas caracterizadas por la dirección del nistagmo que baten hacia derecha o hacia izquierda. Se define en función al nistagmo dominante. Es producido por lesiones periféricas que van desde el órgano sensorial hasta el nervio vestibular. e. Disociación térmica o lesión combinada: Respuesta parética o nuca a 30º con respuesta anormal a 44º en un oído y viceversa. f. Paresia canicular bilateral o hipofunción vestibular unilateral simétrica: Indicativo de lesiones bilaterales o Arreflexia bilateral, Los resultados están simétricamente disminuidos. Se debe realizar Prueba calórica mínima. g. Hiperreflexia vestibular: Son respuestas hiperactivas, superando los parámetros de normalidad de la prueba. Si el resultado aparece en las cuatro estimulaciones en ambos oídos, o en las dos estimulaciones en un solo oído, se debe sospechar de daño a nivel central cerebeloso. Resultados cualitativos a. Desviación tónica de la componente lenta del nistagmo post-calórico: El nistagmo bate de forma lenta, por lo que podemos distinguir solo la fase lenta del nistagmo, por lo que no existe la fase rápida, es irregular o no se logra distinguir por completo. Además, este resultado carece de valor diagnóstico por sí sólo. Se debe sospechar de una lesión en la región de la sustancia reticular pontina paramediana. b. Disritmia del nistagmo post-calórico: Es la aparición de un nistagmo irregular en intensidad y frecuencia, en donde se pueden apreciar nistagmos con sacudidas amplias y sacudidas pequeñas, con diferencias en las frecuencias. Se debe sospechar de una lesión central cerebelosa en vermis o hemisferios cerebelosas. c. Nistagmo pervertido: Respuestas nistagmicas no esperables, con características de lesiones centrales. d. Disociación del nistagmo: Prueba calórica normal, sin sensaciones vegetativas (sin mareo, no vértigo ni nauseas). Es característicos de lesiones centrales, en especial en pacientes expuestos a movimientos rotatorios constantes.



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