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• Daniel Hernandez Revoreda

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DATOS DE FILIACIÓN APELLIDOS HERNANDEZ TOLENTINO SEXO : MASCULINO

NOMBRE: JESUS

NACIONALIDAD: MEXICANO

ESTADO CIVIL:CASADO

Nº DE HIJOS 2

LOCALIDAD: PLATON SANCHEZ VER

TELÉFONO: 7891076266

DATOS LABORALES EMPRESA : COCA COLA FECHA DE ALTA: 20/02/2009 PUESTO DE TRABAJO: GERENTE DE RECURSOS H. FECHA DE ALTA: 15/01/2011 Descripción de tareas: encargado del área de recursos humanos Riesgos laborales: supervisar el área de producción cada mes Medidas de protección: guantes, casco y zapatos cerrados. Tareas Extralaborales con los mismos riesgos: supervisar la maquinaria mensualmente Trabajos anteriores (puesto de trabajo/riesgos/tiempo): gerente de recursos humanos.

ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES Padece o ha padecido ENFERMEDAD CONGENITA/ HEREDITARIAS DEFORMIDAD CONGENITA ENFERMEDADES INFANTILES IMPORTANTES

NO

SI

NO

SI

NO

SI

ALERGIAS ENFERMEDADES DE LOS OJOS ¿USTED USA LENTES?

NO

SI

ENFERMEDADES DE LOS OIDOS ¿OYE USTED BIEN? ENFERMEDADES DENTALES

NO

SI

NO

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NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

ENFERMEDADES DEL TIROIDE ENFERMEDADES DE LOS PULMONES

ENFERMEDADES DEL CORAZON

ALTERACION DE LA TENSION ARTERIAL ENFERMEDADES DIGESTIVAS

ENFERMEDADES DEL HIGADO

Meningitis Epilepsia Otros Miopía cataratas Hipermetropía presbicia Astigmatismo cirugía por… ¿Usa audífonos? Si no Caries Gingivitis otros Hipotiroidismo Hipertiroidismo Otros Tuberculosis asma Neumonía neumotórax Bronquitis otros Arritmia soplo Valvulopatia otros Coronariopatía infarto TA baja, hipotensión TA alta, hipertensión Gastritis estreñimiento Ulcera sangre en heces Diarrea otros.. Hepatitis

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

DIABETES/AZUCAR

ALTERACIONES METABOLICAS ENFERMEDADES RENALES UROLÓGICAS

ENFERMEDADES NEUROLÓGICA

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS ENFERMEDADES OSTEMUSCULARES

Otros Control con dieta bajas de azúcar Antiabéticos orales insulina Otros Elevación del colesterol Triglicéridos Ácido úrico Infecciones de orina Cólico renal Orinar sangre Cefaleas Temblores, convulsiones Epilepsia Pérdida del conocimiento Otros Ansiedad Depresión Fobias Otros Artritis Artrosis Enfermedades reumáticas Fracturas óseas Síndrome túnel carpiano Otros

ENFERMEDADES DE LA PIEL ENFERMEDADES INFECCIOSAS NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

Paludismo VIH – SIDA Hepatitis A Hepatitis C

Tuberculosis Meningitis Hepatitis B

INGRESO HOSPITALARIO OPERACIONES DE CIRUGÍA

Amígdalas Otros

Apendicitis

ACCIDENTES GRAVES

HÁBITOS TABACO Nunca | Exfumador desde años MEDICAMENTOS Esporádicamente | Últimas dos semanas ALCOHOL Nunca | Esporádico DROGAS Nunca | Esporádico | Fines de semana TAREAS DOMÉSTICAS Sí SECUELAS NO ¿Padece enfermedad crónica? NO

| Habitual desde hace ........ años | Actualmente toma | Fines de semana | Habitual No SI SI

| Tipo de droga

Diabetes Hipertensión

APELLIDOS: HERNANDEZ TOLENTINO

NOMBRE: JESUS

Otorga consentimiento al área médica del Servicio de Prevención de su empresa a los efectos de los que solicite a los centros sanitarios en los que ha recibido asistencia médica, y cuyos datos facilitará el abajo firmante, la información médica que obre en los mismos con el fin de valorar su estado de salud, sirviendo el presente documento a los efectos de acreditar la expresada autorización. Y declara haber contestado sinceramente a las preguntas efectuadas y no ocultar ninguna enfermedad o defecto psíquico - físico que hubiera padecido o padeciese en la actualidad RELLENAR AL FINALIZAR EL EXAMEN MÉDICO He recibido información sobre mi salud atendiendo a los riesgos de mi puesto de trabajo facilitada por el personal sanitario del Servicio de Prevención que me ha atendido durante el examen médico de salud laboral, así como acerca del contenido de los resultados, que en el momento actual están disponibles, de las pruebas y exploraciones complementarias realizadas con motivo de dicho examen de salud; y han respondido y aclarado mis dudas al respecto. En

Mexico D.F

a

20 de

nov

de 2012

Firma: ______________________________ Y me han hecho entrega de los resultados del examen de salud laboral En Veracruz

a 03

de mayo

de 2013

Firma: ______________________________ La Sociedad de Prevención de Mutua Balear PREVIS, S.L.U quiere agradecerle la confianza depositada en nosotros. Esperamos que el servicio recibido sea de su agrado.