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• Alejandro Arequipa Fernandez

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EVALUACION POSTURAL 1. Postura La postura se define como las posiciones del cuerpo en relación espacial entre las diferentes partes o segmentos que lo conforman. La postura no es solo una estructura estática y rígida; sino que, también puede ser un “balance” en el sentido de optimizar la relación entre el individuo y su entorno. 2. Modelo estándar de alineamiento postural La columna presenta una serie de curvas normales y los huesos de las extremidades se encuentran alineados, de forma que el peso se reparta adecuadamente. La posición neutral de la pelvis provoca un alineamiento correcto del abdomen y del tronco. La cabeza se encuentra erguida en una posición de equilibrio que minimiza la tensión de la musculatura cervical. 3. Evaluación Postural La evaluación de la postura en posición erecta no debe basarse tan solo en la observación del desequilibrio de la alineación, es necesario realizar pruebas musculares específicas, medir distancias, perímetros, analizar si hay retracciones, palpar el tono muscular, comparar, etc. Siempre tener presente que en la postura intervienen factores psíquicos y metabólicos, por consiguiente hay que realizar una evaluación integral. La evaluación de postura integral realizada con todos los pasos secuenciales constituye un diagnóstico postural. 3.1.

Pasos de la evaluación postural

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Motivo de consulta

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Anamnesis o interrogatorio



Observación o inspección



Palpación



Medición

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Reequilibración



Registro

3.1.1. Anamnesis o interrogatorio: Nos permite detectar los antecedentes que no hayan sido investigados en la consulta, se dirige a identificar los problemas anteriores al examen, sean estos de tipo traumatológico como luxaciones, fracturas, etc., antecedentes quirúrgicos, práctica de ejercicio físico y su frecuencia, práctica deportiva, actividades de la vida diaria, sueño, su ritmo, frecuencia, el desempeño laboral y sus tareas, hábitos y tiempo de conducción, etc. Esta investigación nos dará un indicador sobre el uso que tiene el sujeto de ciertos segmentos corporales, si adopta adecuados hábitos de postura, su práctica de la mecánica corporal, si tiene sobreuso de ciertos segmentos corporales en la actividad diaria o laboral. Observación o inspección: Tiene que realizarse en bipedestación en los tres planos: anterior, posterior, lateral izquierdo y lateral derecho. Se realiza un examen morfológico y estudio de la línea de Barré. La observación nos permite detectar de manera inicial las asimetrías, las posibles desviaciones siempre comparando el hemi-cuerpo de un lado con el lado contrario, tomando como referencia puntos anatómicos como la articulación acromio- clavicular, las espinas ilíacas antero y póstero superiores, las rótulas, los maléolos, etc. 3.1.2. Palpación: Puede realizarse en bipedestación o en decúbitos. Nos permite detectar si existen alteraciones del tono, espasmos o retracciones musculares, comprobar la presencia de dolor, establecer los límites de las deformaciones comprobables, al igual que el comportamiento segmental en relación al total normal que establece la artrocinemática. Se efectuará presionando e individualizando todas las apófisis espinosas accesibles al tacto. Este examen se hará desde la región cervical hasta el sacro. Al localizar una zona dolorosa se debe precisar su ubicación y comprobar si existe o no propagación del dolor.

3.1.3. Medición: Las mediciones se realizan desde puntos anatómicos definidos y estandarizados como el acromion, el ángulo infero-interno de la escápula, la espina ilíaca ántero superior, el borde inferior del maléolo interno, las apófisis estiloides y otros. Para obtener una mayor precisión es recomendable marcar el sitio. 3.1.4. Reequilibración: Maniobras consistentes en corregir los desarreglos o desequilibrios de la postura para poder observar que efectos produce en otros segmentos corporales y que ponen de manifiesto la relación que existe entre el problema que evaluamos con el resto de la estructura. 4. TECNICA PARA LA REALIZACION DE LA EVALUACION POSTURAL Se realiza un examen objetivo de las condiciones morfológicas y la línea de Barré en la posición ortostática ideal, con particular detalle en los tres planos: -

Anterior

-

Posterior

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Lateral izquierdo

-

Lateral derecho

Se toma como referencia las líneas de gravedad, las mismas que deben coincidir con los diferentes puntos anatómicos. Modalidades y condiciones para explorar al paciente: -

Paciente en ropa interior.

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Posición natural ortostática (pies ligeramente separados, los brazos deben estar relajados, colgando con las palmas de las manos hacia adentro).

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El examinador debe colocarse a una distancia de 1.50 a 2.00 m del paciente para obtener una visualización del conjunto corporal.

-

Es aconsejable e importante analizar la postura del sujeto cuando no lo están mirando.

5. Patologías 5.1.

Columna Cervical

La columna cervical, es una parte de la columna que pasa a través del área del cuello y que consiste en 7 vértebras y 8 pares de nervios raquídeos. Se pueden apreciar varios niveles. Un nivel o segmento superior cervicocefalico, lugar de sostén y de movimientos de la cabeza, el cual esta compuesto por el atlas y axis, que actuan como pivote cefálico; un segmento medio formado por las vértebras de C3 a C5 y un segmento inferior cervicodorsal constituido por las dos ultimas cervicales C6 y C7. Rectificación de la lordosis lumbar Es la perdida de la curvatura que se observa en un plano sagital, donde se ven las vértebras en forma rectificada por una ante pulsión de cabeza, perdiendo la lordosis o curva cervical normal. Las vértebras cervicales aguantan la carga del cráneo, mantener su centro de gravedad en equilibrio sobre los hombros, ayudando a amortiguar esa carga. Evaluación postural Cuando se evalúa la zona cervical se observa al paciente de pie, en una vista anterior lateral y posterior. La cervical está íntimamente relacionada con el funcionamiento mandibular, por lo que se debe incluir en la evaluación la oclusión dentaria, el ciclo masticatorio y el funcionamiento de las ATM. En vista anterior se presta atención a la presencia de desviaciones del mentón sin confundirlo con una asimetría o desviación de la mandíbula, se toma como referencia las apófisis mastoides; colocando los dedos índices sobre ambas mastoides evaluando cual esta más descendido, más adelantada etc. También se observa el plano interpupilar que debe ser paralelo al piso y la presencia de algún tipo de estrabismo. De perfil, se observa la relación cráneo-cérvico-torácica, que permite detectar la perdida de alineación cefálica y la relación de la cabeza con la horizontal, completando la observación con el plano de la mordida y el de la mirada, que normalmente deben ser paralelos entre sí. Como ejemplo, una antepulsión cefálica con plano de mordida normal, indica una compensación suboccipital en post-flexión.

En vista posterior se observa la presencia de una "nuca corta", que acompaña a la antepulsión cefálica y una disminución posterior del espacio entre los segmentos funcionales C0-C1, C1-C2; se busca la presencia de una escoliosis cervical o desviaciones laterales del raquis cervical inferior. Los puntos de referencia para seguir evaluando son: para el nivel C0-C1, las transversas del atlas en relación a las apófisis mastoides y para C0-C2 la espinosa de C2 en relación al occipital. La palpación debe ser estática y durante pequeños movimientos pasivos de la cabeza en flexión anterior y posterior, rotación e inclinación. 5.2.

Columna Dorsal o Torácica

Las 12 vértebras del tórax son las vértebras torácicas y forman la columna Dorsal. La vértebra D1 (primera dorsal) se articula con C7. Las diez primeras vértebras dorsales se articulan con sus respectivas costillas y con el esternón y conforman la caja torácica. Las vértebras D11 y D12, onceava y doceava vértebras dorsales, se articulan igualmente con las costillas, denominadas costillas falsas, porque no se articulan con el esternón. La columna dorsal o torácica permite movimientos de flexión, extensión, rotación y flexión lateral. Ejemplo caso clínico: Se trataba de un varón de 16 años, 42 kg de peso y 154 cm de talla, con antecedentes personales de hernia diafragmática congénita intervenida en el momento del nacimiento, con retraso del estado ponderal y psíquico e hidrocefalia, pero sin otras alteraciones. La radiología de columna revelaba escoliosis dorsal D1D11 derecha de 69°/26°, giba dorsal derecha y escoliosis lumbar izquierda D12-L5. La resonancia magnética puso de manifiesto “canal medular con diámetro normal y adaptación de la médula a morfología de la columna; se observaban varias hernias de Schmorl en diversos cuerpos vertebrales”. Fue propuesto para la corrección de la escoliosis, cirugía bilateral bajo anestesia general. La escoliosis propiamente tal es la desviación lateral de la columna vertebral, asociada a rotación de los cuerpos vertebrales y alteración estructural de ellos, esta desviación debe superar los 10º.

Evaluación postural Este se hace con el paciente en ropa interior, con el objeto que la observación sea completa. El examinador vera lo siguiente para constatar la presencia de curvas o asimetrías: -

Espalda

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Hombros

-

Pecho

-

Pelvis

-

Piernas

-

Pies

-

Piel

El examen se hace con el paciente de pie, sentado y acostado. Signos clínicos: Visión anterior del cuerpo: 

Horizontalidad de ojos y pabellones auriculares alterados.



Asimetría del cuello.

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Altura de los hombros, uno más alto que otro.



Asimetría del tronco.



Altura crestas ilíacas asimétricas.

Visión posterior del cuerpo: 

Presencia de giba costal.



Asimetría del tronco.



Altura escápulas asimétrica.



Triángulo de la talla asimétrico.



Descompensación del tronco.



Altura crestas ilíacas asimétrica.



Línea de apófisis

Signos radiológicos: El examen radiológico es fundamental. Basándose en él, se puede confirmar el diagnóstico clínico y averiguar qué tipo de escoliosis es, desde el punto de vista etiológico, la gravedad y tipo de curvas, la ubicación anatómica y la flexibilidad de la curva, entre otros. Hipercifosis Corresponde al aumento de la curvatura de la región dorsal, o sea, el aumento de la convexidad posterior en el plano sagital, pudiendo ser flexible o estructural. Examen físico Este se hace con el paciente en ropa interior, con el objeto que la observación sea completa. Habitualmente, la hipercifosis puede observarse directamente. Una radiografía permite confirmarla y determinar sus causas. A veces, con este último objetivo es necesario hacer una gammagrafia ósea. Se observa al paciente en posición erguida en el plano anterior, lateral y posterior. En el plano anterior, se observa la posición de la cabeza, la simetría de los hombros, el tórax, la simetría de las caderas, las rodillas (genu valgo-varo) y los pies. En el plano lateral se observan la posición de la cabeza, los hombros, el tronco (hipercifosis-hiperlordosis), el abdomen (abdomen prominente), las rodillas (genu recurvatum) y los pies (pie plano-pie cavo). Y en el plano posterior se observan la posición de la cabeza, la simetría de las escápulas, la columna vertebral (escoliosis), la altura de las crestas iliacas, las rodillas (valgo-varo) y los pies. La detección temprana de la hipercifosis es fundamental para un tratamiento exitoso. El tratamiento específico de la hipercifosis está indicado por la edad, el estado general de salud y la historia médica. Así como por lo avanzado que esté la hipercifosis, la tolerancia a los medicamentos, los procedimientos y las terapias. 5.3.

Columna Lumbar

Zona muy móvil, que es sometida a cargas constantes y que además permite proyectar el tronco en 3 planos. El ángulo normal de la lordosis lumbar, varia entre los 35º a 45º dependiendo del autor y de que sector de la vértebra lo está midiendo. Una vez que el niño comienza a gatear, aparece esta curva como consecuencia del mantenimiento del equilibrio pélvico, dando lugar, en ocasiones, a actitudes

hiperlordóticas, sobre todo en niñas, pero estas toleran de mejor forma debido a su gran flexibilidad ligamentosa. Esta curva es de las denominadas, curvas secundarias junto a la lordosis cervical. Hiperlordosis lumbar La hiperlordosis lumbar consiste en el aumento de la concavidad posterior de la columna vertebral a nivel lumbar con un ángulo lumbosacro de 30º aproximadamente Examen físico La historia y el examen clínico, así como la evaluación postural permite identificar la existencia de desequilibrios pélvicos y evaluar la tonicidad y flexibilidad muscular y articular tanto de la columna lumbar como de la pelvis y extremidades inferiores. Habitualmente la hiperlordosis puede observarse a simple vista. La radiografía se utiliza para confirmar y descartar la existencia de lesiones o patologías asociadas, como discopatías, listesis vertebrales (desplazamientos de una vértebra sobre otra), artrosis, etc. Aparte de este método radiológico también existen otros métodos como: En posición decúbito supino, al elevar las piernas juntas y extendidas, la fuerza será insuficiente, cuando en los primeros 30 grados de elevación, la curva lumbar se lordotiza excesivamente y puede aparecer también a nivel abdominal una clara separación de los rectos. En bipedestación correcta, en contacto y de espaldas a la pared, si contacta solo la región glútea tendremos la pelvis en anteversión. En el caso en que el contacto sea de la columna dorsal y el sacro, tendremos una pelvis en antepulsión. En bipedestación también, si se contraen los glúteos y abdominales deberá enderezarse la región lumbar. 6. Conclusión. El realizar una buena evaluación postural nos ayudara a detectar rápidamente el problema que padece el paciente y por consiguiente dar o recomendar un tratamiento adecuado que ayude a mejorar su condición y que así logre corregir el problema postural que presenta.