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• Magaly Arzola

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA CON MEDICINA FAMILIAR No. 1

“LIC. IGNACIO GARCÍA TÉLLEZ”

DELEGACIÓN DURANGO

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO RESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR CICLO LECTIVO 2016-2017 “ESTUDIO DE SALUD FAMILIAR FAMILIA M.L.”

PROFESOR TITULAR: DRA ALINA RODARTE REVELES

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ESTUDIO DE SALUD FAMILIAR 1. Ficha de identificación: 1.1 Genograma estructural.

Bibliografía: Consejo Mexicano de Certificación de Medicina Familiar 2008.

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1.2 Zona geográfica de residencia familiar: Colonia Morga, Durango, Dgo. 1.3 Fecha de inicio del estudio: 05 Junio de 2017. 1.4 Fecha de presentación de terminación del estudio: 05 de febrero del 2018 1.5 Número de sesiones con la familia: 10 2. MOTIVO DE CONSULTA: Acude Olimpia a su cita de control mensual, con diagnóstico de Hipertensión arterial sistémica y depresión, acompañada por su hermana Carmina, Olimpia refiere que en el último mes ha presentado cefalea intensa por lo cual ha tenido que acudir en 5 ocasiones al servicio de urgencias, además refiere sentirse triste la mayor parte del día, ha perdido el interés por realizar las actividades que antes la hacían feliz, Carmina refiere que su hermana le habla llorando inconsolablemente casi todos los días, dice sentirse sola, que su marido no la apoya, se reprocha a si misma por la muerte de su hijo desearía haber tenido un mejor control prenatal, refiere disminución del apetito e insomnio. Al momento de la consulta Olimpia se encuentra triste y con llanto fácil. 3. JUSTIFICACION Olimpia con diagnostico establecido de hipertensión arterial sistémica y depresión, por los servicios de medicina familiar y psiquiatría respectivamente, actualmente en tratamiento con enalapril 1x0x1, fluoxetina 40mgx0x20mg, valproato de magnesio 200mg cada 12 hrs y terapia cognitivo conductual por parte del departamento de psicología.

A la exploración física: peso: 78 kg. Talla: 1.60 IMC: 30.4

FC: 80 FR: 16 T: 36.5 °C. TA:

140/90 Consciente, orientada en las tres esferas, cooperadora, con buena coloración de piel y tegumentos, mucosas hidratadas, cardiopulmonar con ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, campos pulmonares limpios bien ventilados abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, sin datos de irritación peritoneal. Extremidades superiores sin alteraciones, con buen llenado capilar, reflejos presentes. La necesidad del estudio se justifica por tratarse de un paciente con depresión, con mala respuesta al tratamiento, e hiperutilizacion de los servicios de salud. 4. HISTORIA DE LA FAMILIA

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Se trata de la familia M.L. integrada por Manuel y Olimpia, Manuel proviene de una familia Nuclear simple, moderna y de medios de subsistencia de servicios, de núcleo integrado, tiene 4 medios hermanos producto del matrimonio anterior de su padre. Originarios de Durango, Dgo. Olimpia, proviene de una familia nuclear numerosa, de servicios, tradicional y de núcleo integrado, Originarios de Durango, Dgo.

Manuel y Olimpia, se conocieron en la escuela en la cual laboran, llevaron el cortejo durante 3 meses, el cortejo fue evolucionando hasta la relación de pareja iniciando su noviazgo el mismo duro 1 año, Olimpia tenía 2 meses de embarazo por lo que contraen matrimonio por el civil el 11 de noviembre del 2014, todos esperan con alegría al nuevo integrante de la familia excepto María madre de Manuel quien nunca ha simpatizado con Olimpia y la considera indigna de su hijo, pues lo considera un hombre demasiado guapo para ella, María insisten en que vivan en su casa, ya que ella y Bernardo se encuentran muy enfermos, por lo cual manipula a Manuel diciéndole que si algo les pasa el único culpable será el por abandonarlos, en contra de la voluntad de Olimpia, viven en la casa de sus suegros, María siempre se encontraba criticándola, y reclamándole que su trabajo no le daba el tiempo suficiente para atender como era debido a su hijo, además de exigirle dinero para los gastos del hogar, así como tomar productos de la despensa que Olimpia adquiría, Olimpia llevaba una buena relación con su suegro quien siempre fue gentil con ella y le decía que hiciera caso omiso a las agresiones de María, que pronto ella se daría cuenta que es una buena mujer para su hijo, Manuel discutía constantemente con Olimpia secundario a los comentarios de María, quien incluso en una ocasión acuso a Olimpia de serle infiel a su hijo, así como de ser una floja por no limpiar toda la casa y lavar toda la ropa incluida la de ella y Bernardo, Bernardo defendió a Olimpia y desmientio a María quien había inventado todo, pues ella deseaba que Manuel y Olimpia se divorciaran y se casara con la hija de su amiga Carmen. Olimpia acudió a sus citas de control prenatal, durante las cuales no detectaron ninguna anormalidad, y siempre le refirieron cifras de TA dentro de lo normal, sin embargo en el 29 de abril del 2015, mientras se encontraba en su trabajo presento Sangrado transvaginal, por lo cual llamo asustada a su hermana Carmina, quien la llevo inmediatamente al hospital donde al revisarla encontraron cifras altas de presión arterial, Olimpia negaba datos de encefalopatía hipertensiva, sin embargo es ingresada e inician tratamiento antihipertensivo así como protocolo de maduración pulmonar fetal de urgencia, Olimpia refiere que durante su internamiento, los médicos le comentaban que 4

no bajaban las cifras de presión arterial, realizándole cesárea de urgencia a las 35 sdg, naciendo su hijo Jesús quien falleció a las 12 hrs de nacido utilizando como método anticonceptivo el DIU, estos acontecimientos fueron muy difíciles para Olimpia quien sentía un profundo sentimiento de culpa por no haberse dado cuenta antes de que algo en su embarazo no estaba de acuerdo a lo esperado, por recomendación de su madre y hermana acude a terapia psicología, sin embargo ese mismo año la salud de su padre se deteriora rápidamente, y su madre sufre fractura de cadera lo que la mantiene brevemente postrada en la cama hasta su recuperación, motivo por el cual Olimpia ayuda a su hermana Carmina a cuidarlos cada tercer día por la noche quedándose dichos días en casa de sus padres, Manuel dice entender la situación, y le brinda su apoyo a Olimpia. Manuel y Olimpia deciden rentar una casa y mudarse a vivir solos, artos de la actitud de María, sin embargo, Manuel sigue visitando a sus padres diariamente, ayudándolos económicamente y durmiendo en la casa de los mismos, los días que Olimpia dormía en casa de sus padres, en octubre del 2015 le diagnostican cáncer de endometrio a la madre de Olimpia, hecho que deprimió profundamente a su padre Armando, quien falleció por complicaciones de DM el 30 de noviembre del mismo año, Olimpia se encontraba muy afectada y deprimida por lo que acude a su médico familiar quien inicio tratamiento con fluoxetina,

sin responder al tratamiento inicial, por lo cual es referida al servicio de

psiquiatría quien complementa el tratamiento con valproato, de magnesio, continuando con la terapia psicológica, además de encontrarse en tratamiento con enalapril con buen control de las cifras de TA. Manuel apoya en todo momento a Olimpia la acompaña a sus citas siempre que su trabajo se lo permite, cuando no le es posible es acompañada por su hermana Carmina, ambas llevaban a su Madre la Sra. Susana a sus radioterapias y la cuidaron durante su recuperación post histerectomía radical, al término de las sesiones de radioterapia la Sra. Susana refiere sentirse mejor sin embargo 2 meses después presenta ascitis, llevándola nuevamente al hospital donde tras varios estudios les dan la mala noticia de que el cáncer no respondió al tratamiento y detectan metástasis, deciden no darle la mala noticia a la Sra. Susana, para no asustarla, Olimpia visita diariamente a su mama, estando la mayor parte del día a su lado, junto con su hermana Carmina, hecho que comienza a molestar a Manuel pues aunque entiende la difícil situación por la que está pasando su esposa, se siente descuidado y solo, hecho que le expresa a Olimpia en múltiples ocasiones, ella le pide que la entienda su madre la necesita y desea pasar todo el tiempo que aún le sea posible a su lado, el 15 de noviembre del 2016 fallece la Sra. Susana. 5

Manuel y Olimpia se encuentran distanciados, ella no entiende porque el cambio en su actitud, aunque cuando Manuel se encuentra en casa él es cariñoso y le brinda palabras de aliento, pasa muy poco tiempo en el hogar argumentando que ahora son sus padres quien necesitan de el, en febrero María llama a Olimpia para decirle que Manuel tiene otra mujer y que si no le cree ella misma lo puede ver con sus propios ojos, le da indicaciones para encontrar a Manuel con su amante, Olimpia acude al lugar señalado y efectivamente lo vio con otra mujer en actitud cariñosa, ella decide regresar a su casa y esperar para confrontarlo, Olimpia lo corrió de la casa el le confeso que mantenía una relación extramarital desde hace 8 meses, pues se sentía solo, pero que la amaba a ella que lo perdonara y jamás volvería a ver a esa mujer. Estuvieron separados por 2 meses, Olimpia acepto que regresara al hogar, después de múltiples intentos de perdón por parte de Manuel, sin embargo Olimpia no confía en el, hablan poco, solo para dividir y organizar los gastos del hogar, frecuentemente tienen discusiones sin lograr acuerdos, a pesar de la insistencia de Manuel, Olimpia y el tienen relaciones sexuales esporádicamente, Olimpia ha acudido al servicio de urgencias en múltiples ocasiones al referir cefalea intensa, además de llorar diario antes de que Manuel regrese del trabajo.

5. ESTUDIO DE LA ESTRUCTURA FAMILIAR 5.1. TIPOLOGIA FAMILIAR 

Por conformación: se trata de una familia Nuclear simple, integrada por Manuel, Olimpia y su hijo fallecido Jesús.



Por desarrollo: Es una familia moderna, ya que Olimpia trabaja.



Por presencia física corresponde a una familia de núcleo integrado



Por ocupación: Se trata una familia de servicios, pues prestan un servicio y reciben remuneración económica por su desempeño laboral.



Por ubicación: Es una Familia urbana, al residir en la ciudad de Durango.

5.2 ETAPA ACTUAL DEL CICLO VITAL FAMILIAR De acuerdo al ciclo vital según Geyman, ésta familia se encuentra en etapa de expansión, según Duvall se encuentra en la etapa II, al Jesús fallecer antes de cumplir 30 meses. De acuerdo a la OMS se encuentran en etapa de extensión y de acuerdo a Huerta en etapa procreativa en fase de expansión.

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5.3 FUNCIONES FAMILIARES BÁSICAS 

Socialización: En este caso en particular no se cumple, ya que Olimpia tiene problemas con la familia de origen de Manuel.



Afecto: Considero que en esta familia no se cumple puesto que Manuel y Olimpia no se han demostrado el debido afecto, además de no sentirse amados y aceptados por el otro.



Cuidado: En este caso se cumple, ambos conyugues laboran, cuentan con seguridad social y no tienen necesidades materiales.



Estatus: es inadecuado pues Olimpia se embarazo previo al matrimonio, además de tener un sueldo superior a Manuel, además de que ambos conyugues se separaron aunque dicha separación fue reparada.



Reproducción: Se cumple, cuentan con un método de planificación, y previeron un nuevo miembro a la sociedad.

5.4 ROLES ESTRUCTURALES Manuel: 

Esposo colaborador: al Manuel al igual que Olimpia laborar fuera del hogar y ayudar con las labores dentro del mismo.

Olimpia: 

Proveedor: al ser mayor el sueldo de Olimpia, mismo que se destina íntegramente al hogar.



Esposa administradora: Olimpia se encarga de administrar.

ROLES DINAMICOS

Rol de Portavoz: Se identifica a Olimpia, debido a su sintomatología denuncia el acontecer de la problemática familiar. Rol de Líder: se identifica a Manuel, al tomar las decisiones dentro del núcleo familiar. 5.4 ESTUDIO DE LA DINÁMICA FAMILIAR

COMUNICACIÓN

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SUBSISTEMA CONYUGAL: ambos conyugues tiene una comunicación, clara, directa y afectiva, bidireccional, hablan sin intermediarios, expresando sus sentimientos de forma clara y precisa. LIMITES Se trata de una familia con límites externos difusos, debido a la constante intervención de la madre de Manuel, dejándose influenciar por ella. Encontramos límites internos claros, a nivel conyugal, la mayoría de las decisiones familiares la toman de mutuo acuerdo.

JERARQUIA Está depositada en Manuel, el toma la mayoría de las decisiones dentro de la familia. CENTRALIDAD Esta depositado en Olimpia quien ha enfrentado fuertes crisis personales, la muerte de su hijo de sus padres y la infidelidad de Manuel, lo que le ha condicionado depresión, además de padecer hipertensión arterial sistémica.

5.4.1 INTERPRETACION DEL GENOGRAMA ESTRUCTURAL 

ESTRUCTURA: Se trata de la familia M.l., nuclear simple, moderna, urbana, de servicios, por presencia física de núcleo integrado. Manuel proviene de una familia binuclear, moderna, urbana y de servicios, de núcleo integrado. Olimpia proviene de una familia nuclear extensa, tradicional, de servicios, urbana y de núcleo integrado.



CICLO VITAL: De acuerdo al ciclo vital según Geyman, esta familia se encuentra en etapa de expansión y según Duvall esta familia se encuentra en la etapa II. .



PATRONES DE REPETICIÓN: No existen patrones de repetición en esta familia.



EQUILIBRIOS Y DESEQUILIBRIOS: Equilibrios: ambos conyugues provienen de familias con núcleo integrado y que ambos conyugues tengan un empleo. Buen estado de salud. Desequilibrios: diferencia académica entre los conyugues y por 8

lo tanto que la mujer tenga un mejor ingreso económico siendo una familia moderna. 

EVENTOS VITALES: o

o



Normativas: 

Matrimonio



Embarazo



Nacimientos de Jesus

Paranormativas: 

Muerte de Jesús.



Infidelidad de Manuel

TRIANGULOS Y PATRONES DE RELACION: se encuentra un triángulo conformado por Manuel y su amante.

5.4.2 GENOGRAMA SOCIODINÁMICO.

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5.5. INSTRUMENTOS Se les aplico escala de APGAR ambos conyugues obtuvieron una puntuación de 4, por lo cual esta familia cuenta con una moderada disfunción familiar. Se aplicó la escala de FACES III al promediar ambos resultados, concluimos que se trata de una familia semirrelacionada – estructurada. Se aplicó la evaluación del subsistema conyugal Víctor Chávez, coincidiendo ambos conyugues en que se trata de una pareja con disfunción moderada. 6. ESTUDIO DE LOS FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD FAMILIAR Y DESCRIPCION DEL AMBITO SOCIAL. 6.1.Ámbito social. 6.1.1. Ingreso económico familiar y su distribución: Manuel gana $5,548 al mes, el 36% del mismo se lo entrega a su madre, 36% lo destina para sus gastos personales, el 28% restante se lo entrega a Olimpia para los gastos del hogar, Olimpia gana $8,706.00 al mes del total de su sueldo más el 28% del sueldo de Manuel, lo que asciende a $10,259.44 al mes Olimpia destina el 75% para las necesidades básicas (alimentos, calzado, servicios intradomiciliarios y de salud) aproximadamente $7,694 al mes y el 25% restante para el ahorro y la prevención. 6.1.2. Aspectos laborales:

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Desde el ingreso al trabajo ni Manuel ni Olimpia han sufrido algún tipo de accidente laboral, Olimpia gozo de 42 días de incapacidad postcesarea, siendo la única ocasión en que se ha incapacitado. 6.1.3 Vivienda: Habita en casa de renta cuentan con una casa de 1 piso de los cuales hay 3 recamaras, la cocina, sala y baño separados, cuenta con los servicios básicos intradomiciliarios y tienen un perro. 6.1.4. Alimentación y nutrición: Tienen la costumbre de realizar las tres comidas al día, desayunan juntos. La alimentación es alta en carbohidratos, grasas saturadas, acompañada de frutas y verduras. 6.1.5. Recreación: Ocasionalmente van al cine o al parque 6.1.6. Adicciones: En esta familia no hay adicciones. 6.1.7. Utilización de los Servicios de salud y sociales: El servicio de salud es usado mensualmente por Olimpia, para el control de HAS y depresión. 6.1.8. Participación Comunitaria: No tienen. 6.2 FACTORES DE RIESGO Y PROTECCION PARA LA SALUD FAMILIAR. FACTORES DE RIESGO Individual Manuel: carga genética para Diabetes Mellitus tipo 2. Olimpia: carga genética para Diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensión Arterial Sistémica, cáncer de endometrio, padece Hipertensión arterial sistémica y depresión. Factores de riesgo Familiar Deficiencia en la socialización, por la mala relación con la familia de origen de Manuel, deficiencia en afecto y estatus secundario a la infidelidad de Manuel y la breve separación de los conyugues, además de contar con limites difusos al exterior lo que permite la constante intervención de María madre de Manuel, originando conflictos entre los conyugues. Factores de protección: 1. Tener servicios de salud. 11

2. El aporte económico para las necesidades básicas del hogar. 3. La recreación individual de los integrantes.

7. DIAGNOSTICO FAMILIAR BIOPSICOSOCIAL INTEGRAL

Se trata de una familia moderadamente disfuncional de acuerdo al test de APGAR, mientras que Manuel solo encuentra una ligera deficiencia en el tiempo que pasan juntos como pareja, Olimpia además de percibir de igual manera que les hace falta pasar mas tiempo juntos, se siente poco apoyada, escuchada, siente que en algunas ocasiones no se respetan sus decisiones individuales, ni su marido le expresa el suficiente afecto. Se trata de una familia semirelacionada estructurada de acuerdo a la escala de FACES III, se concluye que ambos perciben que los limites son difusos principalmente los externos, no se encuentran bien definidas las reglas, sin embargo solucionan de forma adecuada la mayoría de los problemas, toman decisiones de forma compartida. Esta pareja presenta una disfunción moderada de acuerdo a la evaluación del subsistema conyugal Víctor Chávez, los principales problemas detectados por parte de Manuel se encuentran en la claridad ocasional en la comunicación conyugal, en la asignación e intercambio de roles, se encuentra moderadamente satisfecho con la sexualidad, y aunque se siente amado, no siente que su pareja le exprese adecuadamente su afecto, además de ser consciente de las deficiencias de el para la expresión del mismo. Olimpia se encuentra moderadamente satisfecha con la comunicación, la adjudicación de roles, la sexualidad y la toma de decisiones de pareja, pero siente que el tiempo que pasan como pareja es insatisfactorio. 8. PRONOSTICO. Individual: Para Manuel a corto plazo es regular, debe recuperar la confianza de su esposa y establecer límites claros con su madre, para mejorar la relación intrafamiliar. Se fomenta las alianzas y redes de apoyo. Para Olimpia a corto plazo es regular, ya que ella, está pasando aun por una etapa de duelo y al no sentir el apoyo de su pareja exacerba su depresión, aunado a que ella y el tienen que trabajar para reconstruir la confianza perdida, se recomienda fomentar las redes de apoyo y las alianzas. A nivel Familiar es bueno, si ambos conyugues trabajan en conjunto es posible recuperar su relación. 9. PLAN INTEGRAL

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El manejo farmacológico, ya establecido, además de inculcar conductas saludables para la familia, como el fomento de redes de apoyo y fortalecimiento de las alianzas. De acuerdo a los instrumentos aplicados, las principales disfunciones en la dinámica familiar son los limites, de carácter difuso, sobre todo los externos, además de la adecuada asignación de roles, así como la insatisfacción en el tiempo que pasan juntos, por lo que se plantea el siguiente esquema de manejo; ofrecer orientación familiar, explicar la importancia de definir adecuadamente los límites y roles para la adecuada funcionalidad familiar.

10. EVOLUCION Y SEGUIMIENTO. a. Primera sesión (8 de junio 2017). Se reúne la familia en su casa donde asisten Manuel y Olimpia, se les entregan los resultados de los instrumentos realizados y los puntajes obtenidos, planteándoles la importancia de realizar el estudio de salud familiar, así como la finalidad de las sesiones que se llevaran a cabo, haciendo énfasis en la importancia de que ambos asistan a dichas sesiones. b. Segunda sesión (24 de junio 2017). Se reúne la familia en su casa donde asisten Manuel y Olimpia, se comienza con la orientación sobre la tipología y funciones familiares básicas, con la finalidad de hacer más interactiva la intervención posterior a la introducción se les solicita que identifiquen las funciones que se cumplen dentro de esta familia, así como los motivos por los cuales consideran se están o no cumpliendo las mismas. c. Tercera sesión ( 20 de julio 2017) Se reúne a la familia se encuentra presentes Manuel y Olimpia, se habla acerca de la cita previa, para conocer sus impresiones al respecto, se procede a explicar los roles, así como dar información de comunicación familiar y sus tres niveles, dejándoles como tarea que identifiquen para la próxima sesión que tipo de comunicación existe entre ellos. d. Cuarta sesión (22 de agosto 2017) Se reúne a la familia se encuentra presentes Manuel y Olimpia se habla acerca de la cita previa, para conocer sus impresiones al respecto, se analiza la tarea previa, ambos coinciden en que la comunicación actual entre ambos es de tipo clara directa y afectiva la mayoría del tiempo, se realiza un repaso sobre este tema.

e. Quinta sesión (27 de septiembre 2017) Solo acude Olimpia, en esta ocasión, la misma alega que Manuel tuvo que trabajar tiempo extra, en esta sesión estaba programado hablar de los limites sin embargo 13

por considerarse importante la presencia de ambos conyugues para tratar dicho tema, esta sesión es destinada para hablar con Olimpia sobre su estado de salud, quien dice sentirse con mas ánimos, y contenta porque Manuel desea acudir a terapia con ella. f.

Sexta sesión (31 de octubre 2017) Se reúne a la familia se encuentra presentes Manuel y Olimpia, ambos comentan con entusiasmo que ya están en terapia inicialmente de manera individual pero que se plantea al cabo de 4 semanas iniciar con terapia de pareja, en esta sesión se habla de los limites externos e internos y cada una de sus modalidades, se les pide que identifiquen da manera individual como creen que se encuentran los límites en la familia.

g. Séptima sesión (28 noviembre 2017) Se reúne a la familia se encuentra presentes Manuel y Olimpia, ambos coinciden en que los limites externos son difusos, se plantean estrategias en conjunto para modificar dicha situación.

h. Octava sesión (15 de diciembre 2017) Se reúne a la familia se encuentra presentes Manuel y Olimpia, quienes se muestran entusiastas por los avances que han presentado en terapia de pareja, incluso planeando salir de vacaciones juntos, en esta ocasión se habla sobre la jerarquía y la centralidad, y se analizan brevemente los eventos de vida que han afectado su vida en pareja. i.

Novena sesión (8 de enero 2018) Se reúne a la familia se encuentra presentes Manuel y Olimpia, hablaron sobre los eventos de vida identificados en la sesión anterior, durante la sesión de terapia de pareja, se encuentran buscando la forma de cerrar de forma adecuada con su duelo, ambos son mas expresivos en cuanto a sus sentimientos, se muestran interesados en tener una mejor relacion de pareja para ambos tener un adecuado crecimiento individual.

j.

Decima sesión (5 de febrero 2018) Se reúne a la familia se encuentra presentes Manuel y Olimpia en esta sesión se les pide a ambos hacer una breve retrospección sobre como las sesiones anteriores los han afectado y que les han dejado de enseñanza, se hace énfasis en el hecho de que aún quedan muchas cosas que resolver, que este es solo un pequeño paso para la recuperación de su relación y la salud mental de Olimpia, se les recomienda continuar acudiendo a terapia y aplicar lo aprendido en las lecciones anteriores.

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ANEXOS

APGAR Nombre: Manuel

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Fecha: 05/06/2017

Nombre: Olimpia

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Fecha: 05/06/2017

FACES III Nombre: Manuel

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Fecha: 05/06/2017

Nombre: Olimpia

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Fecha: 05/06/2017

EVALUCION DEL SUBSISTEMA CONYUGAL VICTOR CHAVEZ Nombre: Manuel

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Fecha: 05/06/2017

Nombre: Olimpia

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Fecha: 05/06/2017

BIBLIOGRAFIA

1.- Archivos en Medicina Familiar. Conceptos básicos para el estudio de las familias. Vol 7 supl.1 2005 pp 15-19 2.- Guía de entrevista para el abordaje familiar y estudio de salud familiar. Aten Fam 2008; 15(5):117-121 3.- Irigoyen Coria Arnulfo E., Nuevos Fundamentos de Medicina Familiar. Genogramas instrumentos útiles para los médicos familiares. Cap 4 pp 55. 4.- Membrillo Luna, Apolinar et al. Familia. Introducción al estudio de sus elementos. Cap.5 Funciones de la familia. Pp83, cap 6 ciclos evolutivos pag. 100 5.- Irigoyen Coria, Arnulfo E. Nuevos Fundamentos de Medicina Familiar. Editorial Medicina Familiar Mexicana. Capitulo 12.Pag. 188 6.- Membrillo Luna, Apolinar et al. Familia: Introducción al estudio de sus elementos. Roles familiares, capitulo 12pag 201. Dinámica familiar. Pág. 198. 7.- Huerta Glz, José Luis et al. Medicina Familiar: La Familia en el proceso Saludenfermedad: La familia como unidad de estudio. Cap 2, pp 32-34

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