• Author / Uploaded
• ARTURO FERNANDO CANTOS VERA

Citation preview

ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL COMPLEJO PULPODENTINARIO ENDODONCIA I Dra. Dunia Abad Evelyn Herrera Teresa Matute Andrea Ulloa Ruben Zhingre

ZONAS MORFOLÓGICAS DE LA PULPA El complejo pulpodentinario La dentina no existiría de no ser producida por los odontoblastos y la pulpa dental depende de la protección ofrecida por la dentina y el esmalte, los impactos en la dentina pueden alterar los componentes pulpares, y las alteraciones de la pulpa pueden, a su vez, alterar la calidad y cantidad de dentina producida.

Capa odontoblástica Esta capa se localiza inmediatamente subyacente a la predentina; las proyecciones odontoblásticas, pasan a través de la predentina para llegar a la dentina. En consecuencia, la capa odontoblástica se compone de los cuerpos celulares de los odontoblastos. Además, entre estos últimos se pueden encontrar capilares, fibras nerviosas y células dendrit́ icas. La capa odontoblástica de la pulpa coronal contiene más células por unidad de área que la de la pulpa radicular. Mientras que los odontoblastos de la pulpa coronal madura suelen ser cilíndricos, los de la porción media de la pulpa radicular son más cúbicos, cerca del foramen apical, los odontoblastos aparecen como una capa escamosa de células planas. Existen varios tipos de uniones intercelulares:

Zona pobre en células Bajo la capa odontoblástica en la pulpa coronal, existe una zona estrecha, de un ancho aproximado de 40 um, relativamente libre de células denominada zona pobre en células o capa de Weil. Esa zona está formada por capilares sanguíneos, fibras nerviosas amieliń icas y las finas prolongaciones citoplasmáticas de los fibroblastos, la presencia o ausencia de la zona pobre en células depende del estado funcional de la pulpa.

Zona rica en células En el área subendoblástica existe un estrato, que contiene más fibroblastos, en comparación con la región más central de la pulpa, además puede contener un número variable de macrófagos, células dendríticas y células mesenquimatosas indiferenciadas o células madre. Esta capa es mucho más prominente en la pulpa coronal que en la radicular y se considera que esta zona posee una actividad mitótica represente el primer paso en la formación de una nueva capa odontoblástica.

Pulpa central La pulpa central es la masa central de la pulpa. Contiene los vasos sanguíneos y los nervios de mayor tamaño. La célula más destacada en esta zona es el fibroblasto.

CÉLULAS DE LA PULPA Célula

Funcion

Características

Odontoblastos

-causante de la dentinogénesis -los odontoblastos forman los túbulos durante el desarrollo dental y en el dentinarios, y su presencia dentro de envejecimiento. los túbulos convierte la dentina en un tejido vivo. -Los odontoblastos sintetizan sobre todo colágeno tipo I -los odontoblastos, los osteoblastos y los cementoblastos comparten muchas - los odontoblastos secretan características como la capacidad de sialoproteiń a de la dentina y producir matriz compuesta de fibras fosfoforina que es exclusiva de la colágenas, proteínas no colágenas y dentina, y no se encuentra en proteoglucanos capaces de ningún otro tipo de células mineralizarse. mesenquimatosas. -los osteoblastos y los cementoblastos - El odontoblasto secreta fosfatasa son poligonales o cuboides, el ácida y fosfatasa alcalina, una odontoblasto desarrollado por enzima íntimamente relacionada completo de la pulpa coronal es una con la mineralización. célula cilíndrica alta -El cuerpo celular del odontoblasto activo tiene un núcleo grande que puede contener hasta cuatro nucléolos.

Procesos odontoblásticos La proyección odontoblástica ocupa la mayor parte del espacio dentro del túbulo y de algún modo media la formación de dentina peritubular. Los microtúbulos y los microfilamentos representan los principales componentes ultraestructurales de los procesos odontoblásticos y de sus ramas laterales. La matriz de dentina peritubular que recubre el túbulo está circunscrita por una membrana limitante electrodensa llamada lamina limitans. Un estrecho espacio separa la membrana limitante de la membrana plasmática de la prolongación odontoblástica, excepto en áreas donde la prolongación está constreñida. Tiene una gran importancia clínica conocer la extensión exacta de los procesos odontoblásticos en los dientes humanos porque con este dato, el clínico podría estimar el impacto del procedimiento restaurador sobre los odontoblastos subyacentes, existen varios estudios que difieren mucho de hasta dónde llegan las prolongaciones citoplasmáticas en la dentina.

Célula

Características

Fibroblastos

-Estas células sintetizan colágeno tipos I y III, así como proteoglucanos y GAG.

de la pulpa -También son capaces de fagocitar y digerir el colágeno, los fibroblastos son los encargados de renovar el colágeno en la pulpa. -Los fibroblastos inmaduros se encuentran generalmente en una fase de desarrollo rudimentario, con un aparato de Golgi poco desarrollado, numerosos ribosomas libres y escaso RER. Conforme maduran, estas células se convierten en estrelladas, y el aparato de Golgi aumenta de tamaño, el RER prolifera, aparecen las vesículas secretoras -Muchos fibroblastos de la pulpa se caracterizan por ser relati- vamente indiferenciados. -La diferenciación de los odontoblastos de reemplazo parece tener lugar sobre todo entre los fibroblastos perivasculares. Macrófagos

-Los macrófagos son monocitos que han abandonado el torrente sanguiń eo, han entrado en los tejidos y se han diferenciado en varias subpoblaciones. -Debido a su movilidad y actividad fagocítica, estos elementos celulares son capaces de actuar como basureros (scavengers), que eliminan hematié s extravasados, células muertas y sustancias extrañas pre- sentes en los tejidos. -Otro subconjunto de macrófagos participa en reacciones inmunes mediante el procesamiento del antiǵ eno y su presentación posterior a las células T de memoria

Células dendríticas

-Las células dendrit́ icas se hallan sobre todo en los tejidos linfoides, pero también están ampliamente distribuidas por los tejidos conectivos, entre ellos el pulpar, tambien se denominan células presentadoras de antígeno, y se caracterizan por sus prolongaciones citoplásmicas dendríticas y la presencia de complejos del MHC de clase II en su superficie celular -En la pulpa normal, se localizan principalmente en la periferia de la pulpa coronal cerca de la predentina, pero migran centralmente en la pulpa después de un estímulo antigénico

Linfocitos

-Los linfocitos T8 (supresores) constituyen el subconjunto predominante de linfocitos T presentes en esas pulpas. También se han observado linfocitos en las pulpas de dientes impactados. La presencia de macrófagos, células dendrit́ icas y linfocitos T indican que la pulpa está bien equipada con las células necesarias para iniciar respuestas inmunes. Los linfocitos B son escasos en la pulpa sana.

Mastocitos

-Los mastocitos se encuentran ampliamente distribuidos por los tejidos conectivos, donde forman grupos pequeños en la contigüi- dad de los vasos sanguiń eos. En pocas ocasiones, los mastocitos se hallan en el tejido pulpar normal, mientras que se encuentran de forma sistemática en las pulpas con inflamación crónica Los gránulos de los mastocitos contienen heparina, un anticoagulante, e histamina, un importante mediador inflamatorio, así como otros muchos factores quim ́ icos.

METABOLISMO La actividad metabólica de la pulpa se ha estudiado midiendo la tasa de consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono o ácido láctico. Debido al escaso contenido celular de la pulpa, la tasa de consumo de oxígeno es baja comparada con la de la mayoriá de los tejidos. Durante la dentinogénesis activa, la actividad metabólica es mucho mayor que cuando se completa el desarrollo de la corona. La mayor actividad metabólica se encuentra en la región de la capa odontoblástica y la menor en la pulpa central, donde se localizan la mayoriá de nervios y vasos sanguiń eos. la pulpa tiene la capacidad de producir energía a través del metabolismo de los hidratos de carbono, utilizando la vía del shunt de los fosfogluconatos permitiendo que los tejidos funcionen en presencia de grados variables de isquemia. Esto podriá explicar el mecanismo mediante el cual la pulpa hace frente a los perió dos prolongados de hipoperfusión debida a vasoconstricción inducida por infiltración de anestesia con adrenalina. varias sustancias de uso común en odontología (p. ej., eugenol, óxido de cinc más eugenol, hidróxido cálcico, amalgama de plata) inhiben el consumo de oxígeno por el tejido pulpar, lo que indica que esos productos pueden deprimir la actividad metabólica de las células de la pulpa.

INTERSTICIO PULPAR Y SUSTANCIA FUNDAMENTAL El principal componente estructural del intersticio es el colágeno. La red de fibras colágenas sirve de sostén a los demás componentes del intersticio: proteoglucanos, hialuronato y fibras elásticas. Por su contenido en polisacáridos polianiónicos, el intersticio es responsable de las propiedades de retención de agua de los tejidos conjuntivos y actúa como «tamiz» molecular en la regulación de la difusión de sustratos a través de este espacio. Casi todas las proteínas de la MEC son glucoproteínas. Los proteoglucanos representan una subclase importante de glucoprotein ́ as. Los principales proteoglucanos de la pulpa incluyen ácido hialurónico, dermatán sulfato, heparán sulfato y condroitin ́ sulfato. El contenido de proteoglucanos del tejido pulpar disminuye aproximadamente un 50% con la erupción del diente. Durante la dentinogénesis activa, el condroitiń sulfato es el principal proteoglucano, sobre todo en la capa de odontoblastos y predentina,

donde participa de algún modo en la mineralización; al erupcionar el diente aumentan el ácido hialurónico y el dermatán sulfato, mientras que disminuye mucho el condroitín sulfato. El contenido hid́ rico de la pulpa es muy elevado (alrededor del 90%); así pues, la sustancia fundamental forma un almohadillado capaz de proteger los componentes celulares y vasculares del diente. los proteoglucanos pueden regular la dispersión de los solutos de la matriz intersticial, los coloides y el agua. La degradación de la sustancia fundamental puede producirse en ciertas lesiones inflamatorias, caracterizadas por una concen- tración elevada de enzimas lisosómicas.

COMPONENTES DE LA SUSTANCIA FUNDAMENTAL Hialuronato

Tiene una alta viscosidad incluso a baja concentración, propiedades de exclusión y una fuerte afinidad por el agua.

Fibras elásticas

Constan de un núcleo de elastina y una red micro fibrilar circundante y aportan elasticidad al tejido,

El intersticio Durante la infección y la inflamación, las propiedades físicas del tejido pulpar pueden alterarse por la producción de enzimas como hialuronidasas y condroitiń inflamado sulfatasas de origen lisosómico y bacteriano. Además de su propio efecto lesivo, también pueden tener efectos perjudiciales las toxinas bacterianas, aumentando la magnitud del daño.

SISTEMA DEL TRIGÉMINO Inervación

Dolor

Fénomeno

Respuestas fisiológicas sentitivas

Aspectos emocionales

Aspectos conceptuales y motivacionales del comportamiento

Las neuronas sensitivas «nociceptivas » periféricas (detectan el dolor) son inducidas por activación de los nervios intradentales que inervan los dientes. En los dientes los estímulos nocivos se transmiten:

Desde neuronas aferentes primarias que se localizan en el ganglio trigémino .

A través de neuronas de segundo orden del tronco encefálico.

Hasta el cerebro

La transmisión de la informacion sensitiva consiste en una cascada de acontencimientos : entrada , procesado y percepción. El control del dolor dental debe basarse en el conomiento del origen de las señales de dolor y la compleja modulación ( local y en niveles superiores ) .

Inervación del diente

Axones miélinicos

Axones amiélinicos

El número de axones que entran en un premolar es 2.000 o más , y cada axón puede ramificarse y dar lugar a múltiples puntos de inervación. Independientemente de la naturaleza del estimulo sensorial , casi todos los impulsos aferentes generados a partir del tejido pulpar dan lugar a sensación de dolor. En condiciones experimentales , se estimula débilmente la pulpa con un pulpómetro , se ha referido sensación no dolorosa ( es decir , predolorosa ) . No todas las neuronas aferentes que inervan la pulpa son nociceptivas .

La inervación de la pulpa incluye :

Neuronas aferentes

Neuronas eferentes o autónomas

Conducen impulsos sensitivos

Permiten la modulación neurógena de la microcirculación , reacciones inflamatorias y además de regular la dentinogenia.

La inervación simpática de los dientes deriva del ganglio cervical superior ( GCS ) . Los nervios simpáticos posganglionares discurren junto con el nervio carotídeo interno , se unen al nervio trigémino en el ganglio e inervan los dientes y las estructuras de sostén mediante las ramas maxilar y mandibular del nervio trigémino.

GANGLIO CERVICAL SUPERIOR

En la pulpa del diente adulto , las fibras simpáticas forman plexos alrededor de las arteriolas pulpares. La estimulación de las fibras simpáticas provoca vasoconstricción de las arteriolas y disminución del flujo sanguíneo. Estas fibras suelen localizarse en partes más profundas de la pulpa , aunque se han encontrado también fibras en estrecha relación con los odontoblastos.

Las terminaciones de las neuronas simpáticas contienen :

Neuropéptido Y

Noradrenalina

( NPY )

( NA )

Se sintetiza en las neuronas simpáticas y llega a las terminaciones por transporte axónico.

Se produce a nivel local en las terminaciones.

Neurotransmisor clásico

Fibras nerviosas sensitivas se clasifican en función de : •

Diámetro

•

Velocidad de conduccion

•

Función

miélinicas ( Fibras A ) La pulpa contiene dos tipos de fibras nerviosas sensitivas : amiélinicas ( Fibras C )

Las fibras Aβ son ligeramente más sensibles a las estimulación que las fibras Aδ , desde el punto de vista funcional estas fibras estan agrupadas juntas en la pulpa dentaria , debido a que ambas inervan los túbulos dentinarios y ambos estan estimulados por el movimiento del líquido dentinario. Aproximadamente el 90 % de las fibras A de la pulpa dentaria son Aδ.

Durante la etapa de campana del desarrollo del diente , las fibras nerviosas «pioneras» entran en la papila dental siguiendo el camino de los vasos sanguíneos. En la papila dental solo se observan fibras amielínicas , es probable que partes de estas fibras sean fibras A que han perdido o no han desarrollado su vaina de mielina. Las fibras mielínicas son las últimas estructuras que aparecen en la pulpa dental en desarrollo. El número de fibras aumenta gradualmente y se produce su ramificación a medida que se acerca a la dentina. En la etapa de campana , muy pocas fibras entran en la predentina.

Los nervios sensitivos de la pulpa parten del nervio trigémino

Entran en la pulpa radicular en forma de haces

por el foramen o agujero apical.

en estrecha asociación con arteriolas y vénulas.

Cada uno de los nervios que penetra en la pulpa está rodeado por células de Schawnn , y las fibras A adquieren su vaina de mielina a partir de estas células.

Al completarse el desarrollo de la raíz , las fibras mielínicas se agrupan en la región central de la pulpa . Las fibras C amielínicas que entran en la pulpa se localizan dentro de estos haces de fibras ; el resto se encuentra hacia la periferia de la pulpa.

Estudios en animales , se han observado neuronas que inervan la pulpa de múltiples dientes , este hallazgo podría explicar por qué a muchos pacientes les cuesta localizar el dolor pulpar en un diente concreto. Otra explicación podría ser que la pulpa presenta una densidad baja de propioceptores y , por tanto los pacientes tienen dificultad para identificar el diente inflamado hasta que la inflamación alcanza el tejido perirradicular. En los premolares , el número de axones amielínicos que entran en el diente por el ápice alcanzan su valor máximo despúes de la erupción del diente . Se encontraron 1.800 axones amielínicos y más de 400 mielínicos , aunque en algunos dientes había menos mielínicos. A los 5 años de la erupción , el número de fibras A aumenta gradualmente hasta más de 700. La aparición tardía de fibras A puede explicar la razón por la que la prueba eléctrica con pulpómetro suele ser poco fiable en dientes jóvenes. Las fibras A se estimulan electricamente con mayor facilidad que las fibras C .

Los haces nerviosos discurren hacia arriba por la pulpa radicular junto con los vasos sanguíneos.

Alcanzan la pulpa coronal , se abren en abanico por debajo de la zona rica en células , se ramifican en haces más pequeños y finalmente en un plexo de axones conocido como plexo de Raschkow.

Cada axón que entra en la pulpa envía al menos ocho ramas al plexo de Raschkow .

El pleno desarrollo de este plexo no se produce hasta la fase final de formacion de la raíz.

En el plexo , las fibras A emergen de las células de Schwann que las rodean y se ramifican repetidamente para formar el plexo subodontoblástico. Los axones terminales pasan entre los odontoblastos como terminaciones nerviosas libres.

La mayor parte de la dentina está desprovista de fibras nerviosas sensitivas , esto explica el por qué agentes que producen dolor ( ej : cloruro potásico ) no siempre provocan dolor cuando se aplican en la dentina expuesta. Del mismo modo , la aplicación sobre la dentina de soluciones anestésicas tópicas no reduce su sensibilidad. Se necesita una elevada concentración de solución de lidocaína para bloquear la respuesta de los nervios intradentales a la estimulación mecánica de la dentina. Un investigador estudió la distribución y la organización de las fibras nerviosas en la zona límite entre la dentina y la pulpa de dientes. Se encontraron algunas fibras que discurren desde el plexo subodontoblástico hasta la capa de odontoblastos . Sin embargo , estas fibras no llegan a la predentina ; terminan en los espacios extracelulares de la zona rica en células , la zona pobre en células o la capa de odontoblastos . Las terminaciones nerviosas intratubulares son más numerosas en la zona de los cuernos pulpares , donde hasta el 40 % de los túbulos contienen fibras.

El número de fibras intratubulares disminuye en otras partes de la dentina ,

y en la dentina radicular solo alrededor del 1 % de los túbulos dentinarios contienen fibras.

Esta idea fue cuestionada en un estudio que tiñeron pulpas para el producto del gen de proteína 9.5 , un marcador específico de nervios . En este estudio la dentina radicular parecía estar inervada como la dentina coronal . Con respecto a la la membrana de los odontoblastos se ha referido que posee un potencial bajo ( - 24 a – 30 mV ) y que la célula no responde a estímulos eléctricos. Parece que el odontoblasto no posee las propiedades de una célula excitable. Es posible que los odontoblastos modulen la función neuronal a través de la alteración de la actividad del canal de sodio o de la liberación de factores paracrinos que se difunden a la termianción nerviosa en estrecha proximidad.

Otro estudio mostró que una reducción del flujo sanguíneo pulpar , inducida por estimulación de las fibras simpáticas que conducen la pulpa , da lugar a disminución de la excitibilidad de las fibras A de la pulpa.

La excitabilidad de las fibras C se ve menos afectada que la de las fibras A por la reducción del flujo sanguíneo .

Los haces nerviosos son más resistentes a la autólisis que otros elementos tisulares , incluso en pulpas en degeneración , las fibras C podrían ser aún capaces de responder a estímulos nocivos. Es posible quer las fibras C sigan siendo excitables incluso despúes de verse afectado el flujo sanguíneo en la pulpa enferma , a menudo , las fibras C son capaces de funcionar en presencia de hipoxia . Esto podría explicar

por que la instrumentación de los conductos radiculares de dientes no vitales provoca aveces dolor. Los estudios histológicos sobre dientes no vitales no demostraron altos niveles de inervación , lo cual vendría a indicar que el dolor puede deberse a la transferencia de sustancias químicas nocivas hasta las terminaciones situadas en los tejidos periapicales .

A : Las fibras van desde el plexo subodontoblástico hasta la capa odontoblástica. D: dentina; Fb: fibroblasto; CO: capa odontoblástica; PO: prolongación odontoblástica; PD: predentina. B : Fibras que se extienden en los túbulos dentinarios en la predentina. C : Fibras complejas que se ramifican extensamente en la predentina. D: Fibras intratubulares que se extienden por la dentina

Pasos y Mecanismos en la Percepción del Dolor

Cuando son activadas por un estímulo suficiente para causar daño tisular o para liberar mediadores inflamatorios , las terminaciones nerviosas presentes en la pulpa y los tejidos perirradiculares comienzan a enviar ráfagas de mensajes al sistema nervioso central ( SNC ) , que son percibidas como dolor.

Los investigadores se han dado cuenta de que el sistema de dolor es un sistema complejo , con múltiples niveles , que comienza con la detección de estímulos que dañan los tejidos en la periferia y continúa con el procesado de esos impulsos en la médula espinal y la percepción de lo que se siente como dolor en regiones superiores del cerebro , como es la corteza cerebral.

Despúes de la detección de un estímulo nocivo en la periferia , existen oportunidades de modificación endógena y exógena del mensajes antes de su percepción final.

Detección : El primer paso en la Percepción del Dolor

sistema trigeminal : neuronas periféricas

Aα

Aβ y Aδ

Gran diámetro e intensamente mielinizadas , asociadas a funciones motoras , de propiocepción , tacto , presión y estiramiento del huso muscular.

Pero son Las fibras Aδ , más pequeñas y menos mielínicas , y las fibras C , aún más pequeñas y amielínicas , las que conducen la información que probablemente será percibida como dolor.

Estas dos clases de fibras nerviosas sensibles al dolor, o nociceptivas , se encuentran ambas en la pulpa del diente , pero hay entre tres y ochos veces más fibras C amielínicas que fibras Aδ. Otras clases de fibras C pulpares son las eferentes simpáticas posganglionares que se localizan asociadas a los vasos sanguíneos , donde regulan el flujo sanguíneo pulpar y también puede influir en la actividad de los nociceptores periféricos. Una vez que la inflamación se ha extendido al ligamento periodontal , que está dotado de recepetores táctiles Aβ , la localización del dolor es más predecible mediante ligeros estímulos mecánicos , como la prueba de percusión. En los tejidos perirradiculares y pulpares normales no inflamados , un estímulo nocivo provoca una despolarización de los nociceptores para generar potenciales de acción mediante la apertura de los canales de sodio dependientes de voltaje .

Despúes de generarse un potencial de acción , la información es enviada al SNC , pero también viaja de manera antidrómica ( dirección inversa al impulso )

neuropéptidos proinflamatorios como la sustancia P , el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP ) , neurocininas y el neurotransmisor clásico glutamato

son liberados a partir de las terminaciones aferentes presentes en la pulpa y los tejidos perirradiculares.

Neuropéptidos Las fibras nerviosas pulpares contienen neuropéptidos, como péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), sustancia P (SP), NPY , neurocinina A (NKA) y péptido intestinal vasoactivo ( VIP ) . Algunas de esas fibras contienen también otros péptidos, como SP y NKA .

La liberación de esos péptidos puede desencadenarse por :

lesión tisular

activación del complemento, reacciones antígenoanticuerpo

estimulación antidrómica del nervio alveolar inferior.

Una vez liberados, los péptidos vasoactivos producen cambios vasculares similares a los provocados por la histamina y la bradicinina (es decir, vasodilatación). Además de sus propiedades neurovasculares, la SP y el CGRP contribuyen a la inflamación y favorecen la cicatrización de las heridas . La liberación de CGRP se puede modificar por agonistas y antagonistas simpáticos , lo que ofrece la posibilidad de utilizar estos agonistas para tratar el dolor dental. Los vasoconstrictores de las soluciones anestésicas locales pueden actuar directamente inhibiendo la actividad de los nervios dentales. Por tanto, la reducción del dolor por la anestesia local se puede deber tanto a la acción del anestésico local como a la del vasoconstrictor. En los gatos, la capsaicina activa agudamente y bloquea crónicamente las clases de nociceptores C y Aδ de expresión TRPV1 en la pulpa . Además, la aplicación prolongada de pomada de capsaicina en la piel alivia el dolor, lo que confirma el valor de los ensayos clínicos que evalúan la aplicación continuada de capsaicina para tratar el dolor pulpar y perirradicular.

La estimulación antidrómica de los nervios (es decir, hacia las terminaciones periféricas) significa que la descarga aferente va en sentido contrario a la estimulación ortógrada (hacia el SNC).

Normalmente, los nervios sensitivos se estimulan en sus terminaciones periféricas, y sus potenciales de acción viajan hacia el cerebro.

En la estimulación nerviosa antidrómica, el nervio sensitivo suele estar cortado y, en esta situación, el extremo periférico del nervio se estimula eléctricamente.

Esto causa un potencial de acción que viaja hacia atrás, hacia la periferia, lo que provoca una liberación de neuropéptidos en la pulpa.

También se despolarizan todas las ramas del nervio y se liberan neuropéptidos (es el llamado reflejo axónico).

La estimulación mecánica de la dentina produce vasodilatación dentro de la pulpa, por inducir la liberación de neuropéptidos desde las fibras sensoriales intradentales (inflamación neurógena). Las concentraciones de CGRP, SP y NKA en la pulpa están elevadas en los dientes humanos dolorosos en

comparación con los dientes sanos control extraídos por motivos de ortodoncia. Estos péptidos también están elevados en pulpas bajo caries avanzadas.

Pruebas pulpares

El pulpómetro eléctrico aplica una corriente de intensidad suficiente para superar la resistencia del esmalte y la dentina y estimular las fibras A sensoriales en la zona limite ente la dentina y la pulpa.

Las fibras C más pequeñas de la pulpa no responden al pulpómetro convencional debido a que se necesita significativamente más corriente para estimularlas. Las pruebas con frío, usando nieve de dióxido de carbono (CO2) o refrigerantes líquidos, y las pruebas de calor, con gutapercha o agua caliente, activan fuerzas hidrodinámicas dentro de los túbulos dentinarios, lo que a su vez excita a las fibras A intradentales. Las fibras C no se activan con estas pruebas, a menos que el estímulo aplicado llegue a lesionar la pulpa. Se ha demostrado que las pruebas con frío no lesionan la pulpa. Las pruebas con calor conllevan un mayor riesgo de lesión, si estas pruebas se realizan de forma adecuada, no es probable que produzcan lesiones.

Sensibilidad de la dentina

¿Cómo se transmiten los estímulos desde la dentina periférica hasta los receptores sensoriales, localizados en la zona limítrofe pulpodentinaria?

Datos indican que el movimiento de fluido en los túbulos dentinarios es el motivo básico para que se produzca el desencadenamiento del dolor .

Estímulos causantes de dolor, como calor, frío, chorro de aire y sondaje con la punta de un explorador, tienen capacidad para inducir el desplazamiento de fluido en los túbulos . Esto se conoce como mecanismo hidrodinámico de sensibilidad dentinaria.

El movimiento de fluido en los túbulos dentinarios se traduce en señales eléctricas por receptores localizados en las terminaciones axonales que inervan los túbulos dentinarios.

En experimentos con humanos, la aplicación breve de calor o frío a la superficie externa de dientes premolares provocó una respuesta dolorosa antes de que la aplicación de calor o frío hubiese producido cambios de temperatura capaces de activar los receptores sensoriales en la pulpa subyacente . El dolor provocado fue de corto plazo: 1 o 2 s.

La difusión térmica de la dentina es relativamente lenta; sin embargo, la respuesta del diente a la estimulación térmica es rápida, y con frecuencia aparece antes de 1s.

La estimulación térmica del diente provoca un movimiento rápido de líquido en los túbulos dentinarios. Esto conduce a la activación del terminal nervioso sensorial en la pulpa subyacente.

Probablemente, el calor expande el líquido dentro de los túbulos y hace que fluya hacia la pulpa, mientras que el frío hace que el fluido se contraiga y se desplace más rápidamente hacia fuera.

Todas las terminaciones axonales tienen canales de membrana por los que pasan iones cargados y esta corriente inicial de receptores, si es suficiente, puede hacer que los canales de sodio dependientes del voltaje despolaricen la célula y provoquen una descarga de impulsos al cerebro. Algunos conductos iónicos se activan por voltaje, otros por sustancias químicas y algunos por presión mecánica . En el caso de las fibras nerviosas pulpares activadas por fuerzas hidrodinámicas, la presión podría aumentar el flujo de iones de sodio, iniciando así la generación de potenciales. El túbulo dentinario es un capilar con diámetro muy pequeño . Por tanto, los efectos de la capilaridad son significativos, puesto que cuanto menor es el calibre de un tubo capilar mayor es la fuerza de la capilaridad. Además del chorro de aire, las soluciones deshidratantes que contienen concentraciones hiperosmóticas de sacarosa o cloruro cálcico pueden producir dolor si se aplican directamente a la dentina expuesta. Los investigadores han demostrado que son las fibras A, y no las C, las activadas por los estímulos hidrodinámicos (p. ej., calor, frío y chorro de aire) aplicados a la dentina expuesta. Sin embargo, si el calor se aplica durante tiempo suficiente para elevar la temperatura de la frontera pulpodentinaria, las fibras C pueden responder, en particular si el calor llega a producir una lesión tisular.

Parece que las fibras A se activan principalmente por el desplazamiento rápido del contenido tubular .

La capsaicina es el ingrediente activo picante de las guindillas, y se sabe que estimula las fibras C.

El calentamiento lento del diente no produce respuesta al hasta que la temperatura llega a 43,8°C, se activan las fibras C, debido a una lesión de la pulpa inducida por el calor.

Estas fibras C se llaman nociceptores polimodales contienen numerosos receptores con capacidad para detectar y responder a muchos tipos de estímulos diferentes .

La capsaicina activa el potencial del receptor transitorio, valinoide 1 (TRPV1). El receptor TRPV1 se expresa en una subclase de nociceptores y responde al calor (>43°C), a algunos mediadores inflamatorios y al ácido (pH